Wanneer is cognitieve gedragstherapie bij rugklachten geïndiceerd?

Transcriptie

1 Wervelkolom 4 punten kennistoets Wanneer is cognitieve gedragstherapie bij rugklachten geïndiceerd? Marjet Blokhorst Mevr. dr. M.G.B.G. Blokhorst, GZ-psycholoog, cognitief gedragstherapeut, directeur Pijnrevalidatie.nu Samenvatting Het ontstaan en voortbestaan van rugklachten wordt significant beïnvloed door verschillende psychologische risicofactoren. Om die reden is een screening door fysiotherapeuten op de aanwezigheid van deze factoren cruciaal wanneer het beloop van de rugklachten afwijkend is (diagnostiek van de gele vlaggen ). Wanneer blijkt dat er gele vlaggen aanwezig zijn die leiden tot een behoorlijke lijdensdruk en disfunctioneel (pijn)copinggedrag, is het een logische stap om een intake uit te laten voeren door een psycholoog, aangezien deze gespecialiseerd is in de analyse van relevante factoren die bijdragen aan de pijnproblematiek. Als er sprake is van complexe pijnproblematiek, is een multidisciplinaire samenwerking van psycholoog en fysiotherapeut geïndiceerd. Alleen door kennis te nemen van elkaars werkwijzen kan een effectieve samenwerking in de eerste lijn ontstaan, uitgaande van het principe van stepped care, dat wil zeggen dat de patiënt die behandeling ontvangt die nodig is, maar ook niet meer dan dat. Leerdoelen Na het lezen van dit artikel: weet u wat de cognitieve gedragstherapie beoogt en wat therapeutische aangrijpingspunten zijn; kent u het verschil tussen kernopvattingen, intermediaire opvattingen en automatische gedachten; begrijpt u de termen enkelvoudige en complexe pijnproblematiek; weet u wanneer een cognitief-gedragsmatige interventie door een psycholoog, in aanvulling op een fysiotherapiebehandeling, geïndiceerd is. Inleiding In de laatste twee decennia heeft wetenschappelijk onderzoek overtuigend aangetoond dat verschillende psychologische factoren een significante en zelfs sterkere risicofactor vormen voor het ontwikkelen en in stand houden van chronische rugklachten dan biomedische of biomechanische factoren. 1,2 De volgende psychologische risicofactoren zijn geïdentificeerd als gele vlaggen voor een slechter functioneren op de lange termijn: lage herstelverwachting, hoog spanningsniveau (distress), depressie, (bewegings)angst, somatisatie, catastroferende pijncognities, passieve copingstrategieën en geringe self-efficacy Inmiddels is er voldoende evidentie dat een behandeling van de psychologische risicofactoren (met name wanneer deze risicofactoren in bovengemiddelde mate aanwezig zijn) in het chronische stadium tot een beter herstel van functioneren leidt, dan wanneer deze genegeerd worden. 1,13 Voor rugklachten in het subacute stadium zijn de resultaten niet eenduidig, hoewel ook dan geadviseerd wordt om een specifieke psychologische behandeling in te zetten indien deze risicofactoren aanwezig zijn. 1,13 Het belang van psychologische factoren bij het ontstaan en voortbestaan van chronische pijn is algemeen bekend onder fysiotherapeuten (zie onder meer de richtlijn Lage-rugpijn van de KNFG). 14 Ook de werkgroep die de vorig jaar verschenen ketenzorgrichtlijn 24 nummer 4 december

2 Aspecifieke Lage Rugklachten heeft ontwikkeld, wijst op het belang om alert te zijn op de aanwezigheid van psychosociale factoren die het beloop van de rugklachten negatief kunnen beïnvloeden. 15 Verder schrijft deze werkgroep: de verwachting is dat eerdere inzet van een multidisciplinair team zal leiden tot reductie van het aantal patiënten dat langdurige chronische klachten heeft. Bovendien raadt deze werkgroep fysiotherapeuten aan om aanvullende diagnostiek met betrekking tot de gele vlaggen uit te voeren als sprake is van een afwijkend beloop en als de rugklachten na drie weken nog onverminderd aanwezig zijn. De vraag is wanneer een psychologische behandeling zou moeten worden ingezet in combinatie met fysiotherapie als er psychologische risicofactoren zijn vastgesteld, en ook de richtlijn geeft hier geen duidelijk antwoord op. Nicolas en collega s omschrijven dit probleem als volgt: Psychological risk factors for poor prognosis can be identified clinically and addressed within interventions, but questions remain in relation to issues such as timing, necessary skills, content of treatments, and context. 1 De meeste behandelprotocollen die door eerstelijnspsychologen worden gebruikt, zijn gestoeld op de cognitieve gedragstherapie (CGT). 16 Cognitief gedragstherapeutische behandelprotocollen zijn niet alleen effectief gebleken, maar zijn vaak ook efficiënter dan andere psychotherapeutische behandelprotocollen aangezien hetzelfde effect vaak in kortere tijd wordt bereikt. 16 In dit artikel wordt uiteengezet wat de cognitieve gedragstherapie beoogt en wat de therapeutische aangrijpingspunten zijn, om vervolgens een antwoord te formuleren op de vraag bij welke patiënten met rugklachten een multidisciplinair traject zou moeten worden uitgevoerd. Wat is cognitieve gedragstherapie? Cognitieve gedragstherapie is een vorm van psychotherapie. Korrelboom en Ten Broeke omschrijven psychotherapie als volgt: Psychotherapie is een proces waarbij een therapeut op transparante en met de patiënt op vooraf overeengekomen wijze, zoveel mogelijk in de wetenschappelijke psychologie verankerde methodes toepast om de emotionele en/of gedragsproblemen van de patiënt zo goed mogelijk, duurzaam en relevant te reduceren. 16 De nadruk op emotionele en/of gedragsproblemen impliceert dat er bij de patiënt sprake moet zijn van lijden. Bij mensen met chronische pijn bestaat dit lijden veelal uit het niet accepteren of kunnen verdragen van klachten en beperkingen, waardoor emoties zoals angst, boosheid, frustratie en somberheid overheersen op momenten dat de klachten intens aanwezig zijn of wanneer zij tegen beperkingen aanlopen. 17,18 Zoals de naam al suggereert, staan cognities binnen de cognitieve gedragstherapie centraal. Cognitieve gedragstherapie gaat ervan uit dat psychische klachten ( nare gevoelens, problematisch gedrag) verband houden met de gedachten die mensen hebben in de situatie waarin ze verkeren. Binnen de cognitieve gedragstherapie wordt de mens beschouwd als een informatieverwerkend systeem. 16 Psychische problemen treden op wanneer er een systematische vertekening is ontstaan in de informatieverwerkingsprocessen of als er fouten zitten in het proces van redeneren. Stelt u zich eens voor dat u op straat een grote hond tegenkomt. Wat denkt u in zo n situatie? Misschien denkt u: Wat een mooi beest. Dan voelt u zich rustig en loopt gewoon verder. Het kan ook zijn dat u denkt: O jee, die gaat me bijten. In dat geval voelt u zich gespannen of angstig en vlucht u misschien weg. Deze tweede gedachte wordt een disfunctioneel denkpatroon genoemd. Dit eenvoudige voorbeeld laat zien dat niet zozeer de situatie, maar veeleer uw interpretatie van die situatie bepaalt hoe u zich voelt en gedraagt. Dit betekent dat als iemand de interpretatie van situaties leert veranderen, ook zijn gevoel en gedrag zullen veranderen. Cognitie: drie niveaus van opvattingen Disfunctionele denkpatronen hebben betrekking op de persoon zelf, de ander of de wereld om hem heen. De cognitieve gedragstherapie stelt zich ten doel om deze disfunctionele denkpatronen op te heffen. 19 Kennis over zichzelf, de ander en de wereld kan worden onderverdeeld in drie niveaus: kernopvattingen, intermediaire opvattingen en automatische gedachten. Kernopvattingen Kernopvattingen zijn vaste denkpatronen die een persoon heeft over zichzelf, anderen en de wereld. 16 Het gaat om uitspraken in de vorm van: Ik ben (bijv. kwetsbaar), Anderen zijn (bijv. niet te vertrouwen) en De wereld is (bijv. slecht). Deze patronen zijn in de jeugd ontstaan, vaak door verschillende leerervaringen. Een kernopvatting is het meest abstracte niveau waarop kennis gerepresenteerd is en dat nog in nummer 4 december

3 Gewrichten Wervelkolom taal kan worden beschreven. 16 Het gaat om absoluut geformuleerde, onvoorwaardelijke, algemeen geldige en rigide opvattingen. Ze hangen dan ook niet af van de omstandigheden waarin de persoon zich bevindt. Ze zijn altijd aanwezig, maar de mate waarin ze actief zijn kan variëren. Bij mensen met een ernstige persoonlijkheidsstoornis zijn negatieve kernopvattingen voortdurend actief en beïnvloeden dan ook continu de manier waarop de persoon omgaat met zichzelf, met anderen en met de wereld. Bij niet-complexe psychische problematiek kan het zijn dat een negatieve kernopvatting wisselend actief is of dat er überhaupt geen negatieve kernopvatting aanwezig is. 16,19 Intermediaire opvattingen en leefregels Intermediaire opvattingen zijn afgeleid van kernopvattingen en vormen het tweede, minder fundamentele kennisniveau. Uit de kernopvatting ik ben kwetsbaar bijvoorbeeld kan de volgende overtuiging ontstaan: Als ik mij kwetsbaar opstel, maken anderen misbruik van mij. Intermediaire opvattingen liggen op hun beurt ten grondslag aan leefregels: dit zijn min of meer dwingende gedragsinstructies. 19 Leefregels die voortvloeien uit de zojuist genoemde intermediaire opvatting zijn bijvoorbeeld: Wees altijd op je hoede, of: Houd anderen op afstand. Door te leven volgens deze regel(s) probeert iemand de pijnlijke overtuiging het hoofd te bieden. Het zijn dus compenserende strategieën waar mensen met psychische problemen overmatig gebruik van maken, ten koste van gezonde leefregels. 20 Automatische gedachten Automatische gedachten maken geen deel uit van kernopvattingen, maar komen er wel uit voort. 16 Automatische gedachten zijn gedachten of beelden die door het hoofd gaan in bepaalde omstandigheden. Ze beïnvloeden het gevoel en gedrag in specifieke situaties. Deze gedachten kunnen positief, neutraal of negatief zijn. En ze kunnen uiteraard meer of minder waar zijn, hoewel ze meestal vanzelfsprekend voor waar worden aangenomen. Ze zijn aangeleerd en hebben een bijna reflexmatig karakter, 16 vandaar de term automatisch. En vanwege deze vanzelfsprekendheid en het automatisme waarmee deze gedachten geactiveerd worden, is de persoon zich vaak niet van de aanwezigheid van deze gedachten bewust. Maar automatische gedachten zijn goed op te sporen, hoewel iemand daar aanvankelijk Voorbeelden van negatieve kernopvattingen over de persoon zelf Ik ben waardeloos. Ik ben machteloos. Ik ben slecht. Ik ben verantwoordelijk. Ik ben dom. vaak enige begeleiding van een psycholoog bij nodig heeft. 19 Omdat deze automatische gedachten toegankelijk zijn voor innerlijke zelfwaarneming (ofwel introspectie), richt de cognitieve gedragstherapie zich allereerst op het leren herkennen van deze automatische gedachten. Meer specifiek gaat het bij psychische problematiek om negatieve interpretaties van interne en externe stimuli. Wanneer iemand een tijd lang deze automatische gedachten opspoort en registreert, komen intermediaire opvattingen en kernopvattingen aan het licht, en ook de eventueel aanwezige onderliggende psychische problematiek. 16,21 Gedrag en onderhoudende factoren Cognities leiden tot (problematisch) gedrag. Wat betreft de gedragsproblemen zijn er verschillende vormen van disfunctioneel (pijn)copinggedrag te onderscheiden. 16 Vermijdingsgedrag: zorgen dat je niet in bepaalde problematische situaties terechtkomt. Bij chronische pijn heeft dit gedrag onder meer betrekking op het vermijden van situaties waarin iemand verwacht veel pijn te krijgen. Maar het kan ook gaan om meer lichamelijk gericht vermijdingsgedrag zoals het niet belasten van bepaalde lichaamsdelen of spiergroepen. Vluchten: je terugtrekken uit problematische situaties. Het kan bij chronische pijn dan bijvoorbeeld gaan om het stoppen met een activiteit wanneer de pijn toeneemt. Veiligheidsgedrag: trucs waarmee je probeert de rampen waarvoor je bang bent niet te laten gebeuren of de gevolgen ervan te neutraliseren. Het (ongewenst) gebruik van hulpmiddelen valt in deze categorie. 26 nummer 4 december

4 Voorbeelden van leefregels Maak geen fouten. Houd mensen op afstand. Niet klagen, maar dragen. Vertrouw niemand. Ledige handen doen niets dan ondeugd. Gedragstekorten (bijvoorbeeld subassertief gedrag of passief gedrag) of gedragsexcessen (bijvoorbeeld patiënten die hoog actief zijn, of middelengebruik zoals excessief gebruik van pijnmedicatie). Zoals ons gedrag beïnvloed wordt door gedachten en opvattingen die wij hebben over onszelf, anderen en de wereld, zo wordt ons toekomstige gedrag ook beïnvloed door de uitkomsten die dit gedrag heeft op de korte en de lange termijn. Er zijn twee soorten bekrachtigers of factoren die het gedrag beïnvloeden: positieve en negatieve bekrachtigers. Van positieve bekrachtigers wordt gesproken wanneer gedrag een positief gevolg heeft. Er gebeurt dan iets positiefs of iets negatiefs gebeurt niet. Gedrag dat positief wordt bekrachtigd, zal in de toekomst toenemen. 16,21 Wanneer gedrag een negatief effect heeft, wordt gesproken van een negatieve bekrachtiger. Er verdwijnt iets aangenaams of er treedt iets onaangenaams op. Gedrag dat negatief wordt bekrachtigd, zal in de toekomst afnemen of verdwijnen. Voorbeelden van negatieve automatische gedachten Ik raak mijn baan kwijt als ik een fout maak. Deze pijn is een teken dat het helemaal mis is met mijn lichaam. Ze vinden me vast een aansteller. Kom op, even doorzetten. Als ik dit artikel niet begrijp, kan ik net zo goed ophouden met werken. Cognitieve gedragstherapie voor chronische pijn De psychologische theorieën die in de loop der jaren zijn ontwikkeld ter verklaring van chronische pijn, volgen de ontwikkeling van de cognitieve gedragstherapie. In de jaren zeventig ontwikkelde Fordyce een model ter verklaring van chronische pijn. 22 Dit model beschrijft de bekrachtigende gevolgen van het waarneembare pijngedrag, waarbij vooral de rol van bekrachtiging uit de omgeving (familie, vrienden, collega s en hulpverleners) van belang is. Met waarneembaar (of overt) pijngedrag wordt bedoeld het voor anderen zichtbare gedrag dat iemand vertoont en waaruit anderen kunnen afleiden dat die persoon pijn ervaart, bijvoorbeeld het aantal malen dat iemand over zijn rug wrijft, kreunt, een pijnlijk gezicht trekt of verbaal aangeeft pijn te hebben. Ook het vermijden van activiteiten, (overmatig) rusten en medisch shoppen zijn vormen van overt pijngedrag. In de loop der jaren ontstond steeds meer kritiek op de operante zienswijze. Die was te beperkt en had bijvoorbeeld geen aandacht voor cognities en emoties van een patiënt. Een nieuwe ontwikkeling in de jaren tachtig was het cognitieve model van Turk. 23,24,25 Turk heeft de ontwikkelingen op het vlak van de cognitieve therapie geïntroduceerd bij de behandeling van patiënten met chronisch pijn, met als doel stressreductie en een snelle, effectieve psychologische adaptatie aan de pijn. Een belangrijk kenmerk van deze cognitieve therapieën is dat ze een beroep doen op de self-efficacy van patiënten, dat wil zeggen het vermogen dat mensen hebben om hun eigen klachten en gezondheid in positieve zin te beïnvloeden in plaats van afhankelijk te worden van een therapeut. Geleidelijk ontstonden uit deze visie allerlei vormen van zelfmanagementtherapieën. 26 Enkele cognitief-gedragsmatige technieken die daarbij werden toegepast, zijn systematische desensitisatie, cognitieve herstructurering, zelfcontroletechnieken en progressieve spierrelaxatie. In de jaren negentig werden de theorieën van Fordyce en Turk geïntegreerd en zo ontstond het fear avoidanceendurance-model (zie figuur 1). Dit model wordt tot op heden toegepast bij de psychologische behandeling van chronische pijn. 17,18,27,28 Het model maakt duidelijk dat klachten en beperkingen elkaar versterken. In de cirkels wordt weergegeven hoe mensen hierop kunnen reageren. In het model wordt duidelijk dat (interne en externe) stimuli, cognities, emoties, gedrag en de gevolgen van dit gedrag met elkaar interacteren en kunnen leiden tot een neerwaartse spiraal van functioneren, waarin het ten eerste het disfunctionele gedrag nummer 4 december

5 Gewrichten Wervelkolom Diagnostiek door de psycholoog De psycholoog relateert de klachten en problemen van de patiënt aan diens leergeschiedenis, die een samenspel is van vroege relevante (negatieve) leerervaringen of life-events, modelgedrag van de ouders, erfelijke factoren, en de eventuele aanwezigheid van specifieke negatieve kernopvattingen, intermediaire opvattingen en leefregels. Tevens worden de klachten en problemen beschouwd in relatie tot de context of het systeem waarin de patiënt leeft. Aldus ontstaat een cognitieve theorie die de psycholoog therapeutische aangrijpingspunten biedt (zie figuur 2). 19 Op basis van deze cognitieve theorie stelt de psycholoog een behandelonderbelasting/ beperkingen letsel overbelasting/ beperkingen gedrag vermijding hypervigilantie emotie vrees cognities catastroferen pijnervaring reële inschatting flexibele afwisseling van normale belasting en ontspanning cognities minimaliserend emotie opgewekt woede gedrag overactiviteit negeren lichaamssignalen herstel Figuur 1 Het fear avoidance-endurance-model. 18 toeneemt en ten tweede de disfunctionele cognities en negatieve emoties een steeds grotere rol gaan spelen. Dit model is ook geschikt om individuele problematiek in kaart te brengen. De laatste jaren wordt de zogenaamde cognitieve gedragstherapie van de derde generatie steeds populairder. De technieken van acceptance and commitment therapy (ACT) en mindfulness worden steeds vaker toegepast bij de behandeling van chronische pijn, al dan niet in combinatie met bestaande cognitief-gedragsmatige interventies. ACT is niet gericht op medische, psychologische of sociale oorzaken van pijnklachten, maar heeft als focus het accepteren van onvermijdelijke en oncontroleerbare chronische pijn, in combinatie met het ontwikkelen van gedrag dat in overeenstemming is met wat iemand echt belangrijk vindt in het leven. 29,30,31 Multidisciplinaire diagnostiek bij rugklachten Ondanks de wetenschappelijke evidentie dat een vroegtijdige psychosociale interventie in combinatie met fysiotherapie bij patiënten met een verhoogd risico op chronische rugklachten een positief effect heeft op het herstel, wordt de psycholoog nog al te vaak pas in een laat stadium bij de behandeling betrokken. Het blijven speuren naar biomedische oorzaken en/of een effectieve somatische interventie kan het functioneren en herstel van de patiënt belemmeren. Volgens Hullegie & Van Cingel kan deze eindeloze speurtocht naar het zoeken van weefselschade of functiestoornissen, in de hoop op pijnreductie, ertoe leiden dat de patiënt hierdoor juist vaster in zijn ziekteopvatting wordt gezet. 32 Signaleren van gele vlaggen Gezien de wetenschappelijke bevindingen, ligt het voor de hand dat fysiotherapeuten bij patiënten met chronische (rug)klachten standaard screenen op de aanwezigheid van zogenoemde gele vlaggen. Hiervoor bestaan verschillende instrumenten, namelijk: de 4-DKL (Vierdimensionale klachtenlijst); 33 de PCS (Pain Catastrophizing Scale), 34,35 zie bijlage 1 en bijlage 2 op de specifiek voor rugklachten ontwikkelde vragenlijst ALBPSQ (Acute Low Back Pain Screenings Questionnaire). 36 Wanneer blijkt dat er gele vlaggen aanwezig zijn die leiden tot een behoorlijke lijdensdruk en disfunctioneel (pijn)copinggedrag, is het een logische stap om een intake uit te laten voeren door een psycholoog, aangezien deze gespecialiseerd is in de analyse van relevante factoren die bijdragen aan de pijnproblematiek. 28 nummer 4 december

6 Aanleg en (vroege) ervaring Vorming opvattingen Kernopvattingen: zelf/anderen + wereld/toekomst Intermediaire opvatting Lichamelijke reacties Strategie/leefregels Kritieke gebeurtenis(sen) Activering disfunctionele opvattingen Automatische gedachte(n) Gevolgen Gevoel en gedrag Figuur 2 Cognitief model ter verklaring van emotionele en gedragsproblemen. plan op, waarin de behandeldoelen gekoppeld worden aan verschillende therapeutische interventies. Het behandelen van psychologische risicofactoren is natuurlijk niet alleen een zaak van psychologen. Cognities en emoties zijn onlosmakelijk verbonden met gedrag in de breedste zin van het woord en een effectieve fysiotherapeutische behandeling integreert alle factoren die van invloed zijn op het herstel van bewegingsprocessen. Dat werpt de vraag op wanneer een psychologische behandeling noodzakelijk is. Deze vraag is te beantwoorden door een onderscheid te maken tussen enkelvoudige en complexe pijnproblematiek. Het begrip pijnproblematiek omvat zowel de emotionele als de gedragsproblemen. Uiteraard is er geen strikte grens tussen enkelvoudige en complexe pijnproblematiek, maar kan de pijnproblematiek ingedeeld worden op een continuüm van enkelvoudig naar complex. Enkelvoudige pijnproblematiek Bij enkelvoudige pijnproblematiek zijn er disfunctionele automatische gedachten aanwezig. Deze cognities verdwijnen met een paar geruststellende en motiverende gesprekken en een adequate begeleiding tijdens het oefenen. Zij hangen niet of nauwelijks samen (en dat is cruciaal) met geactiveerde negatieve kernopvattingen. Een voorbeeld van de aanwezigheid van enkelvoudige pijnproblematiek is een patiënt met bewegingsangst, veroorzaakt door de cognitie dat pijn een teken is van lichamelijk letsel. De zorgen die deze patiënt heeft omtrent de klachten en beperkingen, kunnen met een (monodisciplinaire) fysiotherapeutische behandeling worden verminderd, waarna het bewegingspatroon kan worden genormaliseerd. Bij enkelvoudige pijnproblematiek is er ook niet of nauwelijks sprake van onderhoudende of bekrachtigende factoren vanuit de denkwereld en leefomgeving van de patiënt. Complexe pijnproblematiek Van complexe pijnproblematiek is sprake wanneer de klachten en problemen (mede) worden veroorzaakt door een of meer geactiveerde negatieve kernopvattingen van de patiënt en/of samenhangen met sterk bekrachtigende factoren in de omgeving. Een voorbeeld hiervan is een patiënt met chronische rugpijn bij wie de voorheen latent aanwezige kernopvatting ik ben de moeite niet waard geactiveerd is doordat de compenserende strategie van volmaakt willen zijn door de pijn en het wegvallen van werk niet meer in stand te houden is. Dit leidt tot een sterke toename van de pijn en de beperkingen. In een dergelijk geval worden negatieve kerncognities dus manifest en compliceren het pijnprobleem. In dat geval is een cognitief-gedragsmatige behandeling door een GZ-psycholoog geïndiceerd. Gebeurt dit niet en ontvangt de patiënt met complexe pijnproblematiek alleen een monodisciplinaire behandeling van een fysiotherapeut, dan is de kans groot dat de patiënt in zijn disfunctionele gewoontes volhardt of dat het emotionele lijden (angst, depressie) blijft bestaan, waardoor de rugklachten en beperkingen toenemen of telkens terugkeren (recidiverende klachten). Zo zal de hiervoor geschetste patiënt tijdens een graded activity-programma door zijn leefregel volmaakt willen zijn, zichzelf telkens overbelasten. 37 Hetzelfde geldt bijvoorbeeld voor de patiënt die leeft naar de regel maak het anderen altijd naar de zin. Een ander voorbeeld is de patiënt met bewegingsangst op grond van complexe pijnproblematiek ten gevolge van de kernopvatting ik ben zwak en machteloos en de hieruit voortvloeiende leefregel wees voorzichtig. Die zal steeds opnieuw den- nummer 4 december

7 Gewrichten Wervelkolom Stappenplan multidisciplinair diagnostisch proces bij rugklachten Begin direct bij stap 2 bij patiënten met chronische rugklachten (langer dan 3 maanden). Stap 1: Is er sprake van een afwijkend beloop van de acute rugklachten? Aanwijzingen voor een afwijkend beloop zijn gerelateerd aan (lage) rugpijn, een klachtenperiode van drie weken en aan de ondernomen activiteiten van de patiënt: de klachten blijven gelijk of nemen toe; het aantal rustmomenten op een dag neemt toe; het gebruik van analgetica houdt aan of neemt toe; activiteiten en/of participatie worden niet hervat; patiënt vraagt nadrukkelijk om medisch-specialistisch onderzoek en behandeling. Indien één of meerdere aanwijzingen van toepassing zijn, volgt stap 2. Stap 2: Bij een afwijkend beloop: zijn er aanwijzingen voor de aanwezigheid van psychosociale factoren die de klachten in stand houden of verergeren? (gele vlaggen) Maak gebruik van één van de volgende vragenlijsten. Vier dimensionale klachtenlijst (4-DKL) Pain Catastrophizing Scale (PCS) Acute Low Back Pain Screenings Questionnaire (ALBPSQ) Als de patiënt bovengemiddeld scoort op één van de volgende factoren: distress (4-DKL), depressie (4-DKL), angst (4-DKL), somatisatie (4-DKL), piekeren over pijn (PCS), uitvergroten van pijn (PCS), hulpeloosheid ten aanzien van pijn (PCS) of negatieve herstelverwachting (ALBPSQ), psychologische factoren (ALBPSQ), bewegingsangst (ALBPSQ), volgt stap 3: nader onderzoek door een psycholoog. Stap 3: Intake door een psycholoog: analyse van de mate van complexiteit van de pijnproblematiek op basis van de opgestelde cognitieve theorie. De pijnproblematiek wordt gerelateerd aan de leergeschiedenis van de patiënt, zijnde een samenspel van: vroege relevante (negatieve) leerervaringen of life-events; modelgedrag van de ouders; erfelijke factoren; negatieve kernopvattingen; intermediaire overtuigingen; leefregels; context of systeemfactoren. Indien de pijnproblematiek enkelvoudig is, volstaat een mono - disci plinaire fysiotherapiebehandeling. Indien de pijnproblematiek complex is, is een multidisciplinaire behandeling geïndiceerd, waarbij de fysiotherapeut en de psycholoog samenwerken. ken dat er iets grondig mis is met zijn lichaam, ondanks geruststellende woorden van de (para) medicus. En de patiënt die zich onzeker voelt op zijn werk door de kernopvatting ik ben dom zal zijn ziekteverlof zo lang mogelijk proberen te rekken (ziektewinst als onderhoudende factor). Tot slot Patiënten met complexe pijnproblematiek komen in aanmerking voor een multidisciplinaire behandeling, waarbij de fysiotherapeut en de psycholoog samenwerken. De fysiotherapeut kan bij een afwijkend beloop met gevalideerde vragenlijsten kijken of er psychologische risicofactoren bestaan. Bij aanwezigheid van psychologische risicofactoren kan de psycholoog vervolgens de pijnproblematiek nader analyseren op een continuüm van enkelvoudig tot complex en zo nodig een psychotherapeutisch behandelplan opstellen. Om de eventueel aanwezige weerstand te overwinnen die patiënten met chronische pijn kunnen hebben ten aanzien van een psychologische intake of behandeling (vanwege het idee dat de klachten als psychisch worden geduid), is het van belang dat de fysiotherapeut de patiënt informeert over de werking van het pijnsysteem waardoor duidelijk wordt dat lichaam en geest één zijn. Een goede verwijzing en effectieve samenwerking vereist wederzijdse kennis van de toegepaste analyse- en behandelmethoden, waarbij het principe van stepped care als uitgangspunt dient te worden genomen. Dat wil zeggen dat de patiënt die behandeling ontvangt die nodig is, maar ook niet meer dan dat. XXBijlage 1: De PCS XXBijlage 2: PCS-scoringsformulier XXLiteratuurverwijzingen zijn te vinden op 30 nummer 4 december