EEN EXPLORATIEF ONDERZOEK NAAR PLASPROBLEMEN BIJ 6- TOT 7-JARIGEN EN NAAR HET SANITAIR EN DE DRANKVOORZIENINGEN OP DE BASISSCHOOL

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT GENEESKUNDE Medische Sociale Wetenschappen Academiejaar EEN EXPLORATIEF ONDERZOEK NAAR PLASPROBLEMEN BIJ 6- TOT 7-JARIGEN EN NAAR HET SANITAIR EN DE DRANKVOORZIENINGEN OP DE BASISSCHOOL Promotor: Prof. Dr. Oosterlinck Prof. Dr. Hoebeke Co-promotor: Carine Vereecke Scriptie voorgelegd tot het behalen van de graad van Licentiaat in de Medische Sociale Wetenschappen. door VEERLE SCHEPENS Dienst Urologie, De Pintelaan Gent

2 EEN EXPLORATIEF ONDERZOEK NAAR PLASPROBLEMEN BIJ 6- TOT 7-JARIGEN EN NAAR HET SANITAIR EN DE DRANKVOORZIENINGEN OP DE BASISSCHOOL

3 Ondergetekende (auteur van de scriptie) bevestigt hierbij dat onderhavige verhandeling mag worden geraadpleegd en vrij mag worden gefotokopieerd. Bij het citeren moet steeds de titel en de auteur van de verhandeling worden vermeld.

4 INHOUDSTAFEL WOORD VOORAF P. 5 Inleiding p. 6 Literatuuroverzicht p De normale blaasfunctie: het twee-fasen-concept p Incontinentie p De ontwikkeling van de zindelijkheid p Oorzaken van niet zindelijk worden p Prevalentie p Psychologische aspecten van het droog worden p De zindelijkheidstraining p. 29 Onderzoeksopzet p. 38 Discussie p. 43 Conclusie p. 56 Literatuurlijst p. 60 Appendices p. 64 Appendix I: Gebruikte instrumenten Appendix II: Aangepaste instrumenten Appendix III: Verklarende woordenlijst

5 WOORD VOORAF Via deze weg wens ik mijn dank en erkentelijkheid te betuigen aan mijn promotors Prof. Dr. Oosterlinck en Prof. Dr. Hoebeke en co-promotor Carine Vereecke, voor de richtlijnen die zij verstrekten bij het tot stand komen van deze scriptie. Mijn dank gaat eveneens uit naar de scholen, de kinderen en hun ouders, voor hun medewerking.

6 INLEIDING Ondanks het feit dat zindelijkheid een spontaan ontwikkelingsproces is, verloopt deze ont-wikkeling bij heel wat jongens en meisjes niet vlekkeloos. Uit prevalentie onderzoek in Nederland bleek dat ongeveer 11 % van de 5- tot 12 jarige jongens en 5,6 % van de 5- tot 12 jarige meisjes te kampen hadden met enuresis nocturna. Zij spraken van enuresis nocturna wanneer het kind minimum 1 keer per week in bed plaste. [16] Dit is een vrij hoge frequentie. Kinderen die maar 1 of 2 keer per maand in bed plassen ervaren dit ook als een probleem en zijn in deze cijfers niet opgenomen. Swithinbank constateerde dat urineverlies tijdens de dag bij 7,2 % van de 11- tot 12 jarige jongens voorkwam en bij 16,6 % van de 11- tot 12 jarige meisjes. In deze cijfers zijn zowel kinderen met occasioneel urineverlies, als kinderen met dagelijks urineverlies opgenomen. [39] Ondanks de jaarlijkse spontane genezing van 14 % bij 5- tot 9 jarigen en 16 % bij 10- tot 18 jarigen, [11] blijft 1 tot 2 % van de adolescenten en 0,5 % van de volwassenen bedplassen. Men kan dus niet met zekerheid zeggen dat het kind het bedplassen zal ontgroeien. [17] In de literatuur werden geen prevalentiegegevens voor België teruggevonden. De enige be-schikbare gegevens werden voorgesteld op de studiedag Preventieve Gezondheidszorg: een begeleidingsdomein van de CLB, het lagere schoolkind. die op 23 maart 2000 werd georga-niseerd door de Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg. Uit een enquête bij 4344 kinderen van 10 tot 12 jaar blijkt dat 17 % symptomen van plasproblemen vertonen.[2] Aandacht voor dit probleem lijkt ons gerechtvaardigd niet alleen op basis van de prevalentie-gegevens, maar ook omdat kinderen met enuresis risico lopen op psychosociale problemen, die intenser worden naarmate het kind ouder wordt. [35] Zowel kinderen die niet frequent bedplassen als zij die frequent bedplassen hebben een verhoogd risico op gedragsproblemen. [6] Enuresis vormt ook een sterke belemmering voor vele sociale activiteiten. Dit kan de positie van het kind in de groep negatief beïnvloeden, wat tot sociaal isolement kan leiden. Naast deze relationele problemen tussen het kind en de samenleving kunnen ook relatie-problemen optreden tussen het kind en de andere leden van het gezin.[41]

7 Hirasing en Reus peilden naar de beleving van het probleem door de kinderen en de ouders. 65 % van de kinderen vond het erg dat zijzelf nog in bed plasten en 36 % van de ouders vond het erg dat hun kind nog in bed plaste. Hirasing en Reus stelden ook vast dat 72 % het probleem tracht te verbergen voor de omgeving. Dit wijst op het taboe dat nog steeds rond het probleem bestaat en wat op zijn beurt de weg naar een adequate hulpverlening kan belemmeren. [16] Onze keuze voor dit onderwerp kwam er na advies ingewonnen te hebben bij Prof. Dr. Vande Walle 1 en Prof. Dr. Hoebeke 2. Zij hadden een sterk vermoeden dat kinderen op school te weinig drinken en dat de sanitaire voorzieningen niet altijd voldoen aan de behoeften van de kinderen. Kinderen kunnen vanaf 2,5 jaar naar school. Vaak wordt ervan uitgegaan door de school en door de ouders, dat de kinderen zindelijk zijn op deze leeftijd. Biologisch gezien worden kinderen echter zindelijk overdag tussen de leeftijd van 3 tot 4 jaar en s nachts tussen de leeftijd van 5 tot 7 jaar. Men kan niet eisen dat het kind zindelijk moet zijn op de leeftijd van 2,5 jaar, daar dit zou betekenen dat het kind zindelijk moet zijn voordat het er rijp voor is. [43] Prof. Dr. Vande Walle en Prof. Dr. Hoebeke beklemtonen dat de leeftijd van 2 jaar een gevaarlijke leeftijd is om een kind zindelijk te trainen. Indien de zindelijkheid op deze leeftijd niet spontaan optreedt, maar aangeleerd wordt door een geforceerde zindelijkheidstraining, loopt het kind een ernstig risico op verkeerde mictie. Largo en Stutzle stelden vast dat kinderen met enuresis vaak op vroege leeftijd werden zinde-lijk getraind. [29] Uit onderzoek met betrekking tot het optreden van zindelijkheid blijkt dat 90 % van de kinde-ren pas volledig urinecontinent is op 5 jarige leeftijd en 75 % van de 3 jarigen voor 95 % droog is zowel overdag als s nachts. [28] Uit wat voorafgaat blijkt dat ook de basisschool aandacht moet hebben voor deze problemathiek en dat ze over de nodige kennis en infra-structuur moeten kunnen beschikken opdat kinderen gezonde drink en plasgewoonten zouden kunnen aannemen. Een onderzoek met betrekking tot de drink en plasgewoonten van de kinderen op school hebben we niet kunnen terugvinden. Het vermoeden dat het sanitair op scholen niet altijd aan-gepast is aan de behoeften van de kinderen wordt bevestigd door een onderzoek waarvan de resultaten gepubliceerd werden in het tijdschrift Klasse.[26] Het artikel is gebaseerd op een enquête die werd uitgevoerd door de European Association for the Promotion of Hand Hygiene (EAPH) en een bevraging van de ouders 1 Kindernefroloog van het PUNC team van het Universitair Ziekenhuis Gent. 2 Kinderuroloog van het PUNC team van het Universitair Ziekenhuis Gent.

8 van een aantal schoolgaande kinderen. Volgens de EAPH verbetert de hygiëne in ondernemingen en overheidsdiensten zienderogen. Alleen de school, de plaats waar kinderen hygiënische gewoonten zouden moeten aanleren blijft achter. Kleuters en lagere schoolkinderen weigeren soms naar het toilet te gaan omdat ze het er vies vinden en houden bijgevolg hun plas de hele dag op. [26] Bloom, e.a. deden reeds onderzoek naar de toiletgewoonten van kinderen met betrekking tot de mictiefrequentie. Kinderen van 6 tot en met 12 jaar plassen gemiddeld 5,3 keer per dag. Er waren geen significante verschillen tussen jongens en meisjes. [4] Het bela ng van voldoende vochtinname vormt één van de vier basiselementen van de structured behavioral endpoint oriented training van Azrin en Foxx. Vande Walle, e.a. be-klemtonen eveneens de noodzaak aan een goede vochtinname. De vochtinname en de tijdstip-pen waarop het kind plast moeten gelijk verdeeld zijn over de dag. Wanneer men minder gaat drinken resulteert dit in minder urinelozingen en training van het blaasvolume. [43] Vermits kinderen de hele dag op school doorbrengen, is het belangrijk dat zij op school de mogelijk-heid hebben om met regelmaat iets te drinken. Opdat de kinderen met regelmaat naar het toilet zouden kunnen gaan moet de school over vol-doende toiletten beschikken die aangepast zijn aan de leeftijd van de kinderen. Het toilet mag maximum 30 cm. hoog zijn en de opening in de toiletbril mag niet te groot zijn zodat het kind confortabel kan zitten. [12] Een goede houding van het kind op het toilet is een belangrijke vereiste voor goed plasgedrag. Enkel op een aangepast toilet kunnen de kinderen een stabiele houding aannemen en zich ontspannen. [43] MacKeith beschrijft in zijn verschillende ontwikkelingsstappen met betrekking tot het zinde-lijk worden dat kinderen vanaf vier jaar ook behoefte hebben aan privacy. [3, 5] Het lijkt ons ook belangrijk om met deze behoefte rekening te houden. Gezien de literatuur met betrekking tot het probleem van gebrekkige sanitaire voorzieningen en de prevalentie van enuresis in België beperkt is, werd er besloten om in de eerste plaats bruikbare vragenlijsten op te stellen en om een eerste exploratief onderzoek uit te voeren op basis van een gelegenheidssteekproef. Onze interesse gaat uit naar het voorkomen van plasproblemen in een gezonde populatie van 6- tot 7- jarigen. Het soort problemen, de verdeling volgens het geslacht en de relatie met de vochtinname en de plasfrequentie werd hierbij nagegaan.. Vervolgens gaan we het sanitair en de drinkvoorzieningen na in enkele scholen en de omgang van de school met niet-zindelijke kinderen. Alvorens het onderzoeksopzet en de resultaten te beschrijven volgt eerst een literatuur-overzicht.

9 LITERATUUROVERZICHT Een kind is zindelijk wanneer het zijn urine kan ophouden en kan wachten met de lozing tot hiervoor een gepast moment is aangebroken en het op een passende plaats is aangekomen. [22, 24, 43] Zindelijkheidsproblemen ontstaan wanneer een kind hierin niet slaagt op de leeftijd waarop de omgeving eist dat dit moet gebeuren. De maatschappij vraagt van kinderen dat zij zindelijk zijn tegen de leeftijd van 2,5 jaar, daar dit de leeftijd is waarop zij naar school kunnen. Dit is dus een maatschappelijke en geen biologisch-wetenschappelijke definitie. Zindelijkheid is hier cultuur en tijdgebonden. Biologisch gezien worden kinderen zindelijk overdag tussen de leeftijd van 3 tot 4 jaar en s nachts tussen de leeftijd van 5 tot 7 jaar. [43] Men kan niet eisen dat het kind zindelijk moet zijn op de leeftijd van 2,5 jaar. Dit zou betekenen dat het kind zindelijk moet zijn voordat het er rijp voor is. [43] 1. De normale blaasfunctie: het twee-fasen-concept De normale blaasfunctie verloopt in twee fasen. De eerste fase is de vullingsfase. De urine, afkomstig van de nieren, loopt via de ureters in de blaas. Wanneer de blaas gevuld wordt, relaxeert de blaasspier, zodat de druk in de blaas niet te groot wordt en de blaas kan vollopen. De bekkenbodemspieren moeten over een bepaalde rusttonus beschikken om urineverlies tegen te gaan. Deze tegengestelde functies gebeuren gelijkmatig en staan niet onder vrijwillige controle. Als de blaas het maximale vulniveau nadert, wordt de druk groter en deze drukverhoging wordt gevoeld als aandrang.

10 De tweede fase is de ledigingsfase. Tijdens deze fase gaat terzelfdertijd de blaasspier samentrekken en de sluitspier ontspannen. Het uitstellen van het plassen en het plassen zelf staan onder vrijwillige controle. De coördinatie tussen de blaasspier en de bekkenbodem is essentieel voor een normale blaasfunctie. De willekeurige bekkenbodem is de enige spier waarmee we met onze wil de blaasfunctie kunnen beïnvloeden. [15, 22] 2. Incontinentie Incontinentie bij kinderen is een veel bestudeerde pathologie. In de literatuur wordt nogal willekeurig omgesprongen met de definities m.b.t. de vormen van incontinentie. In wat volgt wordt getracht om een overzicht te geven van de terminologie Incontinentie Lekkage van minstens 1 cc urine, minstens 1 keer per week bij een kind van 5 jaar en ouder.[18, 22, 24] Meadow onderscheidt drie graden; graad 1: vochtig ondergoed, maar geen bevochtiging van de bovenkledij, graad 2: vochtig ondergoed en bovenkledij, en graad 3: vochtige plekken op de bekleding van stoel, zetel of vloer. [19] 2.2. Enuresis diurna en nocturna Onvrijwillig urineverlies bij een kind van 5 jaar of ouder, dat niet veroorzaakt wordt door een organische oorzaak, met een frequentie van 2 keer per maand bij kinderen onder de 7 jaar en 1 keer per maand boven de 7 jaar ( WHO).[44] Urineverlies volgens het normale ledigingsmechanisme van de blaas, zonder blaasdysfunctie en op een sociaal onaanvaardbare plaats en tijd. Er is een normaal gecoördineerde blaassfincter-functie en het kind verliest een volledige plas. Enuresis diurna staat voor enuresis die overdag optreedt en enuresis nocturna is enuresis die s nachts optreedt. [22, 24, 44] Bij een primaire stoornis was er voor het continentieprobleem geen continentieperiode. [19, 44] Bij een secundaire stoornis is er voor het continentieprobleem een continentieperiode van 1,3, 6 of 12 maanden.. [19, 44] 2.3. Urine-incontinentie overdag en s nachts.

11 Urineverlies niet volgens het normale lozingsmechanisme van de blaas. Er is geen gecoördineerde blaas-sfincter-functie en het kind verliest meestal geen volledige plas. [22, 24, 44] Uropathie Urine-incontinentie veroorzaakt door structureel, organische oorzaken. Er is een structureel defect aan de blaas en/of de sfincter. [18, 19, 22, 24, 44] Een belangrijke vorm van urine incontinentie veroorzaakt door een structurele oorzaak is sfincter incontinentie. Sfincter-incontinentie wordt meestal stress incontinentie genoemd. De blaas is niet in staat om urine te stapelen t.g.v. een inadequate afsluiting van de blaas. Deze vorm van incontinentie doet zich voor wanneer de abdominale druk stijgt en geeft een lekkage van een weinig urine waarbij nooit de volledige blaas wordt geledigd. [19, 44] Neurogene blaas Urine-incontinentie veroorzaakt door neurogeen, organische oorzaken. [18, 19, 22, 24, 44] Er is een defect aan de bezenuwing van de blaas en/of sfincter; bv. spina bifida, paraplegie, Niet neuropathe blaas sfincterstoornis (NNBSS): Urine-incontinentie die niet veroorzaakt is door een ziekte, verwonding of congenitale afwijking. [18, 19, 22, 24, 44] De NNBSS omvat het urgesyndroom, detrusor-sfincter discoördinatie met staccato en gefractioneerd plassen, en de luie blaas. De NNBSS wordt ook omschreven als een stoornis die start met een urgesyndroom, vervolgens overgaat in detrusor-sfincter discoördinatie met eerst staccato en vervolgens gefractioneerd plassen, om tenslotte te eindigen in het luie blaassyndroom. [23] Urge syndroom. De blaas is niet in staat om urine te stapelen t.g.v. detrusorinstabiliteit. Tijdens de vullingsfase treden ongecontroleerde detrusorcontracties op. Deze vorm van incontinentie wordt gekenmerkt door een plotse lekkage van een kleine hoeveelheid urine, afgewisseld met perioden van continentie met frequente micties. De blaas is praktisch nooit volledig geledigd tijdens de incontinente periode. De kinderen trachten het urineverlies tegen te gaan door de bekkenbodem op te spannen. Veel voorkomende signalen hiervan zijn het samenpersen van de benen, springen van het éne been op het andere en het Vincents curtey sign. [19, 23, 44]

12 Tot deze categorie behoort ook de giechel-incontinentie: een onvrijwillige, volledige lediging van de blaas veroorzaakt door lachen. [44] Detrusor-sfincter discoördinatie, staccato en gefractioneerd plassen Detrusor-sfincter discoördinatie ontstaat doordat het kind het urineverlies tracht tegen te gaan door de bekkenbodem op te spannen. De overactiviteit van de sfincter en de bekkenbodem zorgt ervoor dat deze spier een te sterke activiteit krijgt. Na het langdurig overtrainen van de sfincter kan discoördinatie ontstaan tussen de detrusor en de sfincter tijdens het plassen. Dit betekent dat de sluitspier tijdens het plassen niet volledig blijft openstaan, maar regelmatig afsluit. [22, 23] Bij staccato plassen veroorzaken golven van sluitspieractiviteit pieken in blaasdruk die samenvallen met een verminderde tot afwezige urinestroom. Het is de snelle urinestroom op zichzelf die de sluitspiercontractie activeert waarna bij vermindering van de stroom de sluitspier opnieuw relaxeert. Na het plassen blijft er een residu achter in de blaas. [22, 23] Bij gefractioneerd plassen verloopt de mictie in verschillende kleine fracties. Dit wordt veroorzaakt door detrusordecompensatie. De blaas kan nog wel samentrekken, maar onvoldoende voor een volledige mictie. Elke urineportie wordt door een verzwakte en een verkorte detrusorcontractie geëvacueerd. Om de mictie te versnellen gaan de kinderen de buikpers gebruiken. Na de mictie blijft residu achter in de blaas. Detrusorinstabiliteit is nog steeds aanwezig, maar kan nu gemakkelijk onder controle worden gehouden. De urine incontinentie is meer een vorm van overloopincontinentie. [22, 23] Een luie blaas Dit is de totaal gedecompenseerde blaas die enkel door de buikpers kan worden geledigd. De detrusor kan niet meer samentrekken en het normale blaasgevoel is verdwenen. De kinderen gaan de mictie steeds langer uitstellen. Deze kinderen hebben last van overloopincontinentie. Er blijft een residu achter in de blaas. Dit geeft risico op infecties. [19, 22, 23, 44] De niet neurogene neurogene blaas ( Hinman s syndrome) Dit is de extreme variant van detrusor-sfincter-discoördinatie al dan niet gecombineerd met een luie blaas, die alle klinische symptomen heeft van een echte neurogene blaas maar het niet

13 is. Het is een functionele blaasstoornis. Het kind is incontinent. Na het plassen blijft er een residu achter. Er is ook de aanwezigheid van een urinaire infectie en vesico ureteraal reflux die schade veroorzaakt aan de nieren. [19, 44] De meest voorkomende vorm van urineverlies overdag is urine-incontinentie. Enuresis diurna komt maar weinig voor. De frequentste oorzaak van urine-incontinentie is urge-incontinentie. Urine-incontinentie overdag gaat vaak gepaard met urinaire infecties, voornamelijk bij meisjes. Een viciueze cirkel kan ontstaan vermits incontinentie aanleiding geeft tot urinaire infecties en vice versa. Urine-incontinentie overdag kan gepaard gaan met encopresis al dan niet samen met constipatie. Dit komt doordat de externe urethrale sfincter, de anale sfincter en de bekkenbodemspieren één fysiologische eenheid vormen. [44] De meest voorkomende vorm van urineverlies s nachts is enuresis nocturna. In de etiologie van enuresis nocturna spelen factoren m.b.t. het ontwaken, endocrinologische en genetische factoren een belangrijke rol. [44] 3. De ontwikkeling van de zindelijkheid Eerst wordt het kind zindelijk voor stoelgang s nachts en daarna overdag. Vervolgens wordt het zindelijk voor urine, eerst overdag en daarna s nachts. [22] De urine-continentie overdag en s nachts kan gelijktijdig optreden met de continentie voor stoelgang. Het is ongewoon dat een kind eerst urine-continent is overdag of s nachts alvorens stoelgang-continent te zijn. [28] De blaasfunctie start in de 6 de foetale maand. De blaasspier werkt los van het zenuwstelsel. Zij krijgt impulsen van een primitieve zenuwreflex die niet wordt gestuurd vanuit het ruggemerg. De bekkenbodem heeft reeds een afsluitfunctie. Er zijn aanwijzingen dat deze functie mogelijk totaal verschillend is van de functie in de uitgerijpte blaas. De bekkenbodem zou namelijk niet volledig ontspannen tijdens de mictie. [22] Bij de zuigeling kent de blaas een reflectoire werking, d.w.z. niet gestuurd door de wil. Zij werkt o.i.v. een signaal uit het ruggemerg. De hersenen komen hier niet aan te pas. De blaasinhoud bedraagt 20 cc. De zuigeling ledigt de blaas ongeveer 20 keer per dag. [22, 24]

14 Recente onderzoeken tonen aan dat nogal wat zuigelingen een onvolledige coördinatie tussen detrusor en sfincter vertonen. De urine-stroom wordt onderbroken door de bekkenbodemactiviteit. Mogelijk bestaat de normale uitrijping van de blaas uit het verwerven van een normale coördinatie. Een vertraagde maturatie zou dus kunnen verklaren waarom sommige kinderen een dysfunctionele mictie blijven vertonen. [22] Op de leeftijd van 1 jaar werkt de blaas nog steeds reflectoir. Er is nog geen blaascontrole. Het blaasvolume is nu 80 cc. Het aantal micties neemt af. [22] Tussen de leeftijd van 1 en 2 jaar volgroeit het onwillekeurig zenuwstelsel en de controlecentra in de frontale en pariëtale hersenlobben. Het kind kan zich bewust beginnen worden van het gevoel van een volle blaas en van het ledigen van de blaas. [15, 22, 24] Op de leeftijd van 2 jaar leert het kind gebruik te maken van de willekeurige spieren van sfincter en bekkenbodem. Het kind leert de plas uitstellen door de sluitspier aan te spannen en de blaasspier te ontspannen op het moment van de plasdrang. De blaas kan zich verder vullen. Dit is het begin van de zindelijkheid, die gepaard gaat met nog vele ongelukjes. [15, 22, 24] Dit is een gevaarlijke periode om een kind zindelijk te maken. Een geforceerde zindelijkheidstraining bij een kind dat alleen nog maar de urethrale sfincter kan aanspannen en de reflexactiviteit van de detrusor nog niet kan inhiberen, kan leiden tot detrusor-sfincterdiscoördinatie. Als het kind leert om de sfincter aan te spannen bij detrusorcontractie zal het normale mechanisme van sfincter- loslating gevolgd door detrusorcontractie niet worden verworven. Het kind probeert droog te blijven enkel door de sluitspier aan te spannen, ook wanneer de detrusor gaat contraheren. Dit leidt tot een overontwikkelde sfincter die door het kind niet meer volledig, willekeurig kan worden gerelaxeerd. [24] Tussen de leeftijd van 3,5 jaar en 6 jaar volgroeit de blaas en bereikt het kind volledige zindelijkheid. Het kind kan plassen op elk gewenst moment en bij elke blaasvulling. Het kan de sluitspier actief openen zodat er urine in de urethra loopt, waardoor de blaas begint samen te trekken. [15, 22, 24] Zindelijk worden is een spontaan ontwikkelingsproces, waarbij zindelijkheidstraining niet noodzakelijk is. Het is een ontwikkelingsproces dat sneller verloopt bij meisjes dan bij jongens, en sneller bij de één dan bij de ander. [4, 5, 28, 36, 43]

15 Het zindelijk worden voor urine overdag kan niet worden losgekoppeld van het zindelijk worden voor stoelgang, omdat heel wat spieren en controlemechanismen gemeenschappelijk zijn. [43] 3.1. Maturatieproces van de nachtelijke diurese: ontwikkeling van een dag- en nachtritme in het urineproduktiepatroon. Aanvankelijk is de urineproduktie s nachts even groot als overdag. Op de leeftijd van 2 jaar beginnen de hersenen het anti-diuretisch hormoon (ADH) te produceren. Dit hormoon zorgt voor een afname van de urineproduktie t.h.v. de nier. Daar de hypofyse meer ADH produceren s nachts dan overdag, wordt de urineproduktie s nachts lager dan overdag ( = dag en nachtritme in de urineproduktie). [43] 3.2. Uitrijping van de blaas. Het jonge kind heeft een onrijpe blaas en blaasbezenuwing. Dit impliceert een klein blaasvolume en frequente, ongecontroleerde urinelozingen bij het kind. Aanvankelijk is de nachtelijke urineproduktie groter dan het normale blaasvolume voor de leeftijd. De uitrijping van de blaas gecombineerd met de ontwikkeling van het dag en nachtritme maakt het mogelijk dat de blaas de nachtelijke urine kan bevatten. [43] 3.3. Maturatieproces van de sfincter-detrusor-coördinatie: de bezenuwing en coördinatie tussen sluitspier en blaasspier. De blaasspier is een gladde spier die onwillekeurig wordt bezenuwd. Men kan ze niet beïnvloeden door de wil. De sluitspier is een dwarsgestreepte spier die willekeurig wordt bezenuwd. Men kan ze beïnvloeden door de wil. Wanneer men de urine wil ophouden dan moet de blaasspier zich ontspannen en de sluitspier opspannen. Wil men plassen dan moet de sluitspier zich ontspannen en de blaasspier opspannen, dit tot het einde van de mictie. De coördinatie gebeurt in de coördinatiecentra t.h.v. het lage ruggemerg, ter hoogte van de lumbosacrale overgang en de voorhoofdskwab in de hersenen. Het centrum in het ruggemerg is een primitief centrum dat spontaan actief is en dat gecontroleerd wordt door het centrum in de hersenen. Urine wordt verzameld en geloosd onder lage druk (< 40 cm waterdruk) zodat de nieren beschermd blijven tegen reflux en beschadiging. [43]

16 3.4. Maturatie van de cognitieve controle: ontwikkeling van de bewuste controle vanuit de hersenen op het functioneren van de blaas. De deelvaardigheden die door het kind moeten worden ingestudeerd zijn; het ontspannen en opspannen van de sluitspier, het correct gebruik van de bekkenbodemspieren, het ervaren van een vullingsgevoel en het leren leegplassen. Dit alles wordt zo ingestudeerd tot ze bij het kind in het onderbewustzijn zijn ingegrift, zodat de beheersing van de blaas ook tijdens de slaap blijft bestaan en het kind droog blijft zodra de urineproduktie s nachts kleiner is dan het verworven normale blaasvolume voor de leeftijd. Zindelijkheidstraining speelt in op deze bewustwording, maar kan pas als de blaas voldoende ontwikkeld is. [43] 4. Oorzaken van niet zindelijk worden Een kind wordt niet zindelijk omwille van verscheidene, vaak complexe redenen. Vande Walle, Hoebeke, e.a. onderscheiden op basis van theoretische gronden vier primaire oorzaken, die ook d.m.v. klinische feiten kunnen worden hard gemaakt. Naast de eigenlijke oorzaken bestaan er ook nog secundaire verdedigingsmechanismen. Dit zijn mechanismen die het reeds bestaande probleem nog gaan versterken en onderhouden. [43] De genetische predispositie speelt in sommige families een belangrijke rol. De wijze waarop het genotype echter tot uiting komt in het fenotype is zeer complex en vraagt nog verder onderzoek. [20] Ook wordt er in vele artikels verwezen naar de ontwaakdrempel die een rol zou spelen bij enuresis nocturna. Onderzoek hiernaar levert soms tegenstrijdige resultaten op. Dit gegeven is nog niet ten gronde verklaard, maar speelt onmiskenbaar een rol in de pathogenese van de nachtelijke incontinentie Primaire oorzaken Een eerste groep van primaire oorzaken zijn stoornissen in het dag- en nachtritme van de urineproduktie, waardoor de nachtelijke urineproduktie groter is dan de normale blaascapaciteit.

17 Kinderen hebben normaal een dag- en nachtritme in urineproduktie. Zij produceren s nachts meer geconcentreerde urine. [20, 21, 42, 43] Onderzoek heeft uitgewezen dat de nachtelijke produktie van het anti-diuretisch hormoon niet toeneemt bij sommige kinderen met enuresis in vergelijking met kinderen zonder enuresis. Dit resulteert in nachtelijke polyurie. [20, 21, 44] Men vermoedt dat de verminderde secretie van het anti-diuretisch hormoon een gevolg is van een vertraagde rijping van het centrale zenuwstelsel. Dit verklaart de polyurie, maar niet het feit dat het kind niet wakker wordt om te plassen. [44] De geproduceerde hoeveelheid van het anti-diuretisch hormoon stabiliseert zich tijdens de adolescentie zodat de nachtelijke polyurie bij adolescenten niet langer veroorzaakt wordt door een verminderde toename van anti-diuretisch hormoon. Er zijn nieuwe inzichten dat er een afwijkend transport is van electrolieten in de niertubuli en dat er communicatie bestaat tussen de blaas en de nieren. De volle blaas zou in staat zijn om aan de nieren een teken te geven zodat deze de urineproduktie gaan reduceren. [20] Men kent nu ook het bestaan van het proteïne aquaporin 2 dat o.i.v. het ADH waterkanalen vormt t.h.v. de niertubuli zodat het water uit de urine terug naar de bloedbaan kan. Dit alles kan ook implicaties hebben voor de pathofysiologie van enuresis. [20, 21] Blaas- en blaasfunctiestoornissen tijdens de vullingsfase en/of ledigingsfase kunnen ook oorzaak zijn van het niet zindelijk worden. [42, 43] Incontinentie veroorzaakt door primair psychologische of psychiatrische oorzaken, zoals karakterstoornissen en gedragsproblemen wordt gekenmerkt door grote micties, ontlastingsverlies en de afwezigheid van een stoornis van blaas en nachtelijke urineproduktie. [43] Een stoornis in het cognitieve leerproces le idt tot een vertraagde ontwikkeling van het zenuwstelsel [42] of verstoord leerproces waardoor ze het op latere leeftijd moeilijk hebben om s nachts zindelijk te worden. Men noemt ze in de literatuur monosymptomatische bedplassers. ( geen stoornis in de blaasfunctie of ADH, geen organische of primair psychologische oorzaak) [43] Er is evidentie dat een te kleine blaascapaciteit, ook bij kinderen met monosymptomatisch bedplassen, een rol kan spelen. Deze gereduceerde blaascapaciteit is te wijten aan een onvoldoende relaxatie van de blaas t.g.v. de immaturiteit van de bezenuwing. Kinderen kun-

18 nen in staat zijn om overdag de blaas voldoende te relaxeren terwijl zij s nacht deze controle verliezen en daardoor de reservoirfunctie van de blaas beperkt wordt. [21] 4.2. Secundaire verdedigingsmechanismen Het niet zindelijk worden kan aanleiding geven tot een verminderde vochtinname en verkeerd plasgedrag, wat kan resulteren in een blaasstoornis of het instandhouden van de reeds bestaande blaasstoornis. Een gedaalde vochtinname gaat gepaard met minder urinelozingen en minder training van het blaasvolume. Het verkeerde plasgedrag bestaat erin dat men zich gaat inspannen om de urine op te houden. Dit leidt tot een verhoogde bekkenbodemtonus en een verstoorde samenwerking tussen de blaas- en sluitspier. Men gaat plassen door te persen. De kinderen kunnen ook hun probleem ontwijken door het negeren van een natte broek. Ze worden zich hierdoor minder bewust van het gevoel van een volle blaas of van een natte broek. [43] 4.3. Genetische factoren Zowel primaire als secundaire enuresis nocturna, enuresis diurna en enuresis diurna gecombineerd met enuresis nocturna kunnen genetisch bepaald zijn. [44] Er werden 3 genloci aangetoond, nl. op de chromosomen 8q, 12q [1] en 13q [9].[8, 21, 42, 43] Vermoedelijk zijn er nog andere genen die aan de basis liggen vermits alle drie de genloci konden worden uitgesloten bij gezinnen waar enuresis toch duidelijk familiaal voorkwam. [44] 4.4. Een hoge ontwaakdrempel Kinderen met enuresis nocturna ontwaken niet wanneer zij s nachts een volle blaas hebben. [20, 42] De oorzaak hiervan kon nog niet ten gronde worden verklaard. [44] Verschillende EEG studies hebben niet veel verschillen gevonden tussen het slaappatroon van kinderen met en zonder enuresis nocturna. Watanabe kon enkel vaststellen dat het kind een oppervlakkig slaapstadium bereikt net voor de nachtelijke mictie en dat het neurologisch proces van lichte slaap naar ontwaken verstoord is. [20, 21, 44] Nørgaard stelde vast dat enuresis voorkomt in alle stadia van de slaap en dat de kinderen meer bedplassen in de eerste uren van de slaap. [44, 46]

19 Onderzoek naar de ontwaakdrempel gaf weer dat kinderen met enuresis moeilijker ontwaakten bij een auditieve stimulus dan kinderen die niet bedplasten. [20, 44] Onderzoek hiernaar is echter moeilijk daar de wekdrempel tijdelijk kan wijzigen in een veranderd milieu. [46] Opmerkelijk is ook dat nycturie evenveel voorkomt als enuresis nocturna. Meer dan 10% en 4% van 7 tot 15 jarigen hebben respectievelijk occasionele en habituele nocturia. Bij nycturie vertoont het kind s nachts ook polyurie, maar hier wordt het kind wakker en gaat het plassen op het toilet. [20, 21] 5. Prevalentie Er zijn reeds verschillende onderzoeken gebeurd naar de prevalentie van enuresis nocturna en diurna. De resultaten van deze onderzoeken zijn vaak moeilijk met elkaar te vergelijken omdat de onderzoekers een verschillende definitie hanteren voor enuresis en omdat zij gebruik maken van verschillende onderzoeksstrategieën. Hierna volgen enkele cijfers m.b.t. de prevalentie bij Nederlandse kinderen, de verschillen tussen autochtonen en allochtonen, de verschillen tussen kinderen uit bijzonder en gewoon onderwijs, en enuresis bij volwassenen. Hirasing en Reus deden een onderzoek naar de prevalentie van enuresis nocturna. Zij spraken pas van enuresis nocturna wanneer het kind minimum 1 keer per week in bed plaste. De resultaten staan in tabel 1. Acht percent van de onderzochte kinderen tussen 5 en 12 jaar plasten nog in bed. Enuresis nocturna kwam twee keer zo vaak voor bij jongens dan bij meisjes. De verhouding secundaire versus primaire vorm was 1:3. De secundaire vorm kwam bij de jongens in 28 % van de gevallen voor en bij de meisjes in 19 % van de gevallen. Tabel 1: Prevalentie van enuresis nocturna bij 5- tot 12-jarigen Geslacht Leeftijd

20 5 tot 6 jaar 7 tot 8 jaar 10 tot 12 jaar 5 tot 12 jaar Jongen 18 % 8 % 7 % 11 % Meisje 10 % 4 % 3 % 5,6 % Jongens en meisjes 14 % 6 % 5 % 8 % 56 % van de kinderen had een ouder met enuresis nocturna in de jeugd. Dit wijst op een genetische predispositie. Het spontaan herstel is groter bij de 5- en 6-jarigen, terwijl deze kans sterk afneemt bij de 7- en 8-jarigen. Hirasing en Reus peilden ook naar de beleving van het probleem door de kinderen en de ouders. 65 % van de kinderen en 36 % van de ouders vonden het erg dat zijzelf of hun kind nog in bed plasten. 72 % hield het probleem voor zich, wat wijst op het taboe dat nog steeds rond het probleem bestaat. [16] Swithinbank, e.a. onderzochten het voorkomen van zowel enuresis nocturna als diurna bij 11- en 12-jarigen. Bij enuresis nocturna maakten zij een onderscheid tussen meer dan 1 keer per 3 maand, 1 tot 3 keer per week en meer dan 3 keer per week bedplassen. Bij enuresis diurna maakten zij een onderscheid tussen occasioneel, meer dan 1 keer per week en dagelijks urineverlies. Tabel 2 geeft de totale percentages weer van het voorkomen van enuresis nocturna en enuresis diurna bij jongens en meisjes van 11 tot 12 jaar. Uit deze resultaten blijkt dat enuresis nocturna 2 keer zo vaak voorkomt bij jongens als bij meisjes. Voor incontinentie overdag geldt het omgekeerde. [39] Tabel 2: Prevalentie van enuresis nocturna en diurna bij 11- tot 12-jarigen Enuresis nocturna Enuresis diurna Jongens van 11 tot 12 jaar 6,2 % 7,2 % Meisjes van 11 tot 12 jaar 3,6 % 16,6 % Van Der Wal, e.a. vergeleken de prevalentie van enuresis nocturna bij autochtonen met deze bij allochtonen. De criteria voor enuresis nocturna waren een natte luier bij 3-4-jarigen, 2 keer per maand bedplassen bij 5-6-jarigen en 1 keer per maand bedplassen bij jarigen. De etnische afkomst van het kind werd bepaald a.d.h.v. het geboorteland van de moeder. De cijfers zijn weergegeven in tabel 3.

21 Tabel 3: Prevalentie van enuresis nocturna bij autochtonen versus allochtonen Geboorteland moeder Leeftijd 3 4 jaar 5 6 jaar jaar Nederland 26,1 % 9,8 % 3,8 % Suriname/Antillen/Aruba 18,1 % 16,6 % 5,2 % Marokko/Tunesië/Algerije 27,7 % 31,4 % 10,7 % Turkije 27,3 % 26,0 % 7,6 % Overige landen 23,0 % 13,4 % 3,6 % Totaal 24,6 % 15,7 % 5,4 % Op de leeftijd van 3 tot 4 jaar doen zich geen opmerkelijke verschillen voor tussen de autochtone en allochtone kinderen. Het is pas bij de schoolgaande kinderen van 5 tot 12 jaar dat opmerkelijk meer allochtone kinderen bedplassen dan autochtone kinderen. Deze verschillen kunnen eventueel het gevolg zijn van culturele verschillen in zindelijkheidstraining en omgang met het probleem door de ouders, verschillen in behandeling en genetische predispositie. Dit moet echter nog onderzocht worden. Wel stelde Van Der Wal vast dat allochtone ouders het vaker vervelend vonden dat hun kind bedplaste dan autochtonen. Allochtone ouders gaan ook meer door straffen hun kinderen trachten droog te krijgen. Een mogelijke oorzaak hiervan is misschien dat Turkse en Marokaanse moslims urine onrein vinden en dat zij het bedplassen zien als het niet gehoorzamen van het kind. [40] Spee-van-der-Wekke, e.a. deden eveneens onderzoek naar het voorkomen van enuresis nocturna en gingen het verband na met variabelen als etnische afkomst, intelectueel niveau van de ouders en onderwijsniveau van het kind. De resultaten van dit onderzoek waren in overeenstemming met onderzoeksresultaten uit eerder verschenen literatuur. Het onderzoek naar het voorkomen van enuresis nocturna in normaal onderwijs en bijzonder onderwijs was nieuw. In het algemeen bleek dat de prevalentie van bedplassen hoger was bij kinderen uit het bijzonder onderwijs in vergelijking met kinderen uit het gewoon onderwijs. Vermits het verkrijgen van blaascontrole een proces van maturatie is, zullen deze mentaal geretardeerde kinderen ook trager zijn in het verwerven van deze blaascontrole. [37]

22 Weinig onderzoek is verricht naar het voorkomen van enuresis bij volwassenen. Hirasing, e.a. stelden vast dat 0,5 % van de onderzochte volwassenen tussen 18 en 64 jaar 1 keer per maand in bed plasten. Uit eerder onderzoek bleek dit bij adolescenten nog 1 tot 2 % te zijn. Ongeveer ¼ van de volwassenen met enuresis plast dagelijks in bed. Van de mannen en de vrouwen die aan enuresis nocturna lijden, gaat het respectievelijk in 50 % en 81 % van de gevallen om een secundaire vorm. Deze percentages zijn hoger dan bij kinderen. De percentages van het voorkomen van enuresis nocturna (EN) en enuresis diurna (ED) bij volwassenen zijn weergegeven in tabel 4. Tabel 4: Prevalentie van enuresis nocturna en diurna bij volwassenen met enuresis Geïsoleerde EN EN + soms ED EN + altijd ED Mannen 50 % 38 % 12 % Vrouwen 25 % 46 % 29 % Hirasing ging ook na hoe dit probleem ervaren werd door deze volwassenen. 30 % was bezorgd, 40 % vond het vreselijk, 37 % was zwaarmoedig, 32 % zei dat het een invloed had op hun leven, 33 % zei dat het hen belette om op vakantie te gaan en bij 23 % bemoeilijkte het probleem hun relaties. [17] Forsythe, e.a. stelden vast dat de jaarlijkse spontane genezing bij kinderen tussen 5 en 9 jaar 14 % is en 16 % bij tieners tussen 10 en 18 jaar. [11] De jaarlijkse spontane genezing bij volwassenen is echter zeer laag. Het is niet gerechtvaardigd om kinderen te zeggen dat ze het bedplassen zullen ontgroeien. Er zullen altijd kinderen zijn die het niet zullen ontgroeien zonder behandeling. [17] In de literatuur hebben we geen prevalentiegegevens kunnen terugvinden voor België. Het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Louis Pasteur meldt dat we op dit gebied inderdaad nog een belangrijke achterstand hebben in te lopen t.a.v. bijvoorbeeld onze noorderburen. De enige prevalentiegegevens die werden teruggevonden, werden voorgesteld op de studiedag Preventieve Gezondheidszorg: een begeleidingsdomein van de CLB, het lagere schoolkind. die georganiseerd werd door de Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg, maar deze gegevens zijn nog niet gepubliceerd. Els Bakker heeft een onderzoek gedaan naar de invloed van de zindelijkheidstraining op plasproblemen. Zij stelt vast dat het aantal plasproblemen bij kinderen in de laatste jaren is toege-

23 nomen, maar weet niet of dit te wijten is aan een echte verhoging van de epidemiologie of aan het feit dat meer mensen nu consulteren dan vroeger. Uit de enquête blijkt dat 245 kinderen van 10- tot 12-jarige leeftijd één keer per week een natte broek hebben op een totaal van 4344 kinderen (5,6 %). Het aantal kinderen met symptomen van plasproblemen bedraagt 748 (17 %). Als symptomen werden beschouwd; een natte broek (of een vlekje) minstens 1 keer per week, een nat bed minstens 1 keer per maand en herhaalde infecties (minstens 2 keer). Zij besluit ook dat deze symptomen weinig aanleiding geven tot ongerustheid bij de ouders, daar weinigen gaan consulteren. [2] 6. Psychologische aspecten van het droog worden: In de jaren 1950 en 1960 geloofde men sterk dat enuresis een symptoom was van een psychiatrische aandoening. Indien dit het geval zou zijn dan zou men bij de behandeling van het bedplassen, zonder de behandeling van de onderliggende psychopathologie, andere psychiatrische symptomen zien optreden. Dit bleek niet vaak het geval te zijn, integendeel, vaak ziet men een verbetering van gedrag, persoonlijkheid en zelfbeeld. [30, 35] Men gelooft dat enuresis nocturna hoofdzakelijk een vertraging in maturatie of een genetische predispositie als oorzaak heeft. Het wordt maar zelden veroorzaakt door een psychopathologische oorzaak. Wel vertonen deze kinderen psychologische en gedragsproblemen als een reactie op het probleem. [30, 35] Fergusson, e.a. stelden vast dat er kleine, maar significante associaties waren tussen een toename in gedragsproblemen in de adolescentie en het niet bereiken van de zindelijkheid na de leeftijd van 10 jaar of secundaire enuresis. [10] Byrd, e.a. voegen hier nog aan toe dat zowel kinderen die weinig frequent bedplassen als zij die frequent bedplassen een verhoogd risisco hebben op gedragsproblemen. [6] Gedragsproblemen uiten zich o.a. in de vorm van angst, woede, onverschilligheid, schaamte, koppigheid, introvert gedrag, depressie, apathie en agressie. Kinderen kunnen ook kleine criminele feiten gaan plegen om de aandacht voor hun plasprobleem te gaan verschuiven naar hun ander problematisch gedrag. [41] Er is een wisselwerking tussen psychologische en fysiologische verschijnselen. Enerzijds mag de arts het plasprobleem niet enkel zien als een blaas en haar spieren die niet goed werken.

24 Anderzijds mag de psycholoog het hele probleem niet reduceren tot een uiting van psychosociale problemen bij het kind. Naast een medische screening moet het kind eventueel ook een psychologische screening ondergaan om hoofd- en bijproblemen van elkaar te onderscheiden. [41] Het verwerven van zindelijkheid is voor een kind één van de grote mijlpalen in zijn ontwikkeling. Het verkrijgen van het vermogen tot het reguleren van de ontlastingsfuncties levert een belangrijke bijdrage aan zijn zelfstandigheid en zijn nog broze zelfgevoel. Ook al moet de bibs nog worden afgeveegd door moeder en de broek nog worden opgehesen en vastgemaakt, het kind heeft een nieuwe egofunctie verworven die met gepaste trots wordt beleefd. Deze toename van zelfstandigheid van het jonge kind binnen de beschermde afhankelijkheid van de ouders levert belangrijke impulsen tot verdere stappen in de psychosociale ontwikkeling van de opgroeiende peuter. Zowel het taboe opgebouwd rond plasproblemen door de maatschappij, als de ontkenning van het probleem door het kind en zijn omgeving, kunnen ertoe leiden dat het kind een gestoorde lichaamsperceptie gaat opbouwen. Een positieve zelfwaardering blijkt samen te hangen met een positieve aanvaarding van het eigen lichaam. [32] Vele kinderen schamen zich voor hun plasprobleem en hebben een minderwaardig zelfbeeld dat hun dagelijks functioneren gaat beïnvloeden. Het kind heeft het gevoel dat het anders is dan de anderen en de schrik dat anderen het probleem ontdekken doet zijn zelfwaarde nog meer dalen. [35] Hägglöf, e.a. toonden aan dat kinderen met enuresis nocturna en / of enuresis diurna een laag zelfbeeld hadden. Na succesvolle behandeling normaliseerde het zelfbeeld zich. [14, 30] Een aanhoudende beschadiging van het zelfbeeld over jaren kan aanleiding geven tot psychologische problemen op oudere leeftijd. [14] De consequenties van het bedplassen die het meest doorwegen zijn de sociale implicaties. Veel kinderen zijn bezorgd over hun onmogelijkheid om deel te nemen aan sociale activiteiten zoals het blijven slapen bij vriendjes. Ze schamen er zich zo voor dat ze niet willen dat anderen dan de eigen familieleden het te weten komen. [35] In de sociale relaties vormt enuresis een sterke belemmering voor vele sociale activiteiten. Dit kan de positie van het kind in de groep sterk negatief beïnvloeden, wat tot sociaal isolement kan leiden. [41]

25 Kinderen die zowel enuresis nocturna als diurna hebben, ondervinden nog meer stress en hebben nog een lager zelfbeeld dan kinderen die enkel enuresis nocturna hebben. Naarmate kinderen ouder worden, worden zij zich nog meer bewust van de sociale impact van het probleem en lijden zij er nog meer onder. Bij adolescenten kan het een invloed hebben op hun beroepskeuze, hun carrière en het leren kennen van een partner. [35] Enuresis heeft ook een impact op het gezin. Relatieproblemen ziet men zowel tussen het kind en de ouder, als tussen de beide ouders en tussen het kind en de samenleving. Vader en moeder kunnen met elkaar in conflict liggen doordat beide ouders een verschillende houding aannemen t.o.v. het kind en het probleem. [41] Vaak onderschat men de financiële kost die het met zich meebrengt en soms bepaalt het of het gezin al dan niet op vakantie gaat. Ouders kunnen daardoor negatieve gevoelens ontwikkelen t.o.v. het kind, broers of zussen kunnen het kind pesten en zo ontstaan spanningen tussen de leden van het gezin. In zeldzame gevallen kan ook fysieke kindermishandeling voorkomen. [35] Ondanks het feit dat kinderen spontaan kunnen genezen is het toch zinvol om hen te behandelen van zodra dit kan, ter preventie van het psychologische leed voor het kind en om het gezin te ontlasten.[35] 6.1. Attitude van de ouders. De attitude van ouders t.o.v. hun kind met enuresis wordt bepaald door een viertal determinanten; (1) of de ouders het bedplassen zien als eigen aan of niet passend voor de leeftijd van het kind, (2) de mate waarin het bedplassen leidt tot bezorgdheid bij de ouders, (3) het geloof van de ouders dat het kind in staat is om het bedplassen onder controle te houden, (4) het geloof van de ouders dat zij zelf in staat zijn om de situatie te beïnvloeden nu en in de toekomst. De attitude van ouders kan men onderverdelen in drie categorieën; (1) aanvaarding en tolerantie, (2) ambivalentie en (3) afwijzing en intolerantie. De attitude kan wijzigen in korte tijd. Zij blijven niet noodzakelijk steeds dezelfde gevoelens hebben t.o.v. het kind. Ouders die het bedplassen van hun kind tolereren en accepteren geloven dat het kind nog niet in staat is om zijn blaasfunctie te controleren. Ze beschouwen het bedplassen niet als ongepast voor de leeftijd. Ze zijn momenteel niet in staat om de situatie te beïnvloeden, maar denken dit wel te kunnen doen in de toekomst, zodat de situatie hen niet verontrust.

26 Ouders met ambivalente gevoelens t.o.v. het bedplassen hebben gemengde gevoelens t.o.v. een situatie waarvan zij denken dat die waarschijnlijk enkel door het kind kan worden gewijzigd. Het bedplassen is volgens hen niet gepast voor de leeftijd en het verontrust hen. Ze geloven dat het kind meer controle kan hebben over de situatie dan dat het eigenlijk toont, maar ze begrijpen niet waarom het kind niet meer zijn best doet om de negatieve gevolgen, die gepaard gaan met het bedplassen, te bestrijden. Ze twijfelen aan hun eigen invloed op het probleem. Ouders die het bedplassen van hun kind niet accepteren vinden dat het niet gepast is voor de leeftijd van het kind en zij geloven dat het kind wel in staat is om het bed droog te houden, maar dat het er onvoldoende moeite voor doet. Ze kennen gevoelens van frustratie en kwaadheid. Deze gevoelens zijn het sterkst aanwezig bij ouders die het minst van al denken de situatie nu of in de toekomst te kunnen beïnvloeden. Ze geven het kind de schuld van het probleem en ondersteunen het kind niet. Desondanks zijn zij wel bezorgd. In deze categorie onderscheiden we twee subcategorieën nl.: de situatie-specifieke intolerantie, waarbij de intolerantie enkel geuit wordt t.o.v. het bedplassen en het kind verder volledig geaccepteerd wordt, en een vorm van intolerantie t.o.v. kind in het algemeen. [31] 6.2. Attitude van het kind. De attitude van het kind t.o.v. het bedplassen wordt eveneens bepaald door een viertal determinanten nl.: (1) hun bezorgdheid m.b.t. het probleem, (2) hun verlangen om droog te zijn, (3) hun geloof in hun eigen capaciteiten om de situatie nu te beïnvloeden, (4) hun optimisme. De attitude van het kind kan worden ingedeeld in de categorieën; (1) aanvaarding en tolerantie, (2) ambivalentie, (3) verwerping en intolerantie en (4) hulpeloosheid en hopeloosheid. Kindereren die de situatie aanvaarden kunnen daarbij een verschillende gemoedstoestand hebben. Het kan zijn dat zij niet bezorgd zijn omdat zij het bedplassen niet als een probleem zien. Desondanks beseffen ze dat ze niet beschikken over de capaciteiten om de situatie te beïnvloeden en dat ze nooit droog zullen zijn. Anderen zijn niet bezorgd omdat ze weten dat ze in de toekomst de situatie zullen kunnen beïnvloeden en dat ze dan in de toekomst droog zullen zijn. Het bedplassen verontrust hen niet, ze voelen zich niet beschaamd en nemen dan ook geen enkele verantwoordelijkheid op zich om aan het probleem iets te doen.

27 Er zijn kinderen die het bedplassen accepteren en die wel degelijk bezorgd zijn. Onder hen heb je de optimisten die ondanks hun bezorgdheid geloven dat ze de situatie zullen kunnen beïnvloeden en dat ze in de toekomst droog zullen zijn. Enkel zij nemen de volle verantwoordelijkheid op om aan het probleem wat te doen, ondanks het feit dat zij zich soms ook zwaarmoedig en beschaamd voelen. Pessimistisch ingestelde kinderen geloven niet dat zij ook maar over enige capaciteiten beschikken om de situatie te veranderen en zij zien de toekomst dan ook somber in. Ze voelen zich zwaarmoedig en beschaamd en nemen geen verantwoordelijkheid op zich om aan het probleem iets te doen. [31] Met het interpreteren van de gemoedstoestand moet men echter voorzichtig zijn. Ontkenning betekent niet dat het kind niet begaan is met zijn probleem. Het kind zit er weliswaar erg ongeïnteresseerd bij, maar dit is voor hem / haar de enige manier waarop het met dit probleem heeft leren omgaan. [41] Ambivalente gevoelens doen het kind twijfelen of het het probleem al dan niet het hoofd zal kunnen bieden, of het in de toekomst al dan niet droog zal zijn en of het zich hierover zorgen moet maken. Het kind voelt zich beschaamd en zijn gemoedstoestand is zeer wisselvallig. Kinderen die de situatie niet tolereren voelen zich niet enkel beschaamd, maar ook boos. Zij zullen doorzetten om iets aan de situatie te doen. Ze zijn bezorgd, maar geloven dat ze de situatie kunnen veranderen en dat ze weldra droog zullen zijn. Hulpeloosheid wordt door de kinderen vaak gedefinieerd als; herhaalde mislukte pogingen om droog te worden, negatieve reacties uit de omgeving en het besef dat een 3-jarige wel in staat is om droog te blijven; waaruit zij concluderen dat de taak toch eenvoudig is. Na een tijd gaan zij geloven dat er niets aan het probleem te doen is en dat ze er voor altijd zullen moeten leren mee leven. Deze houding wordt medebepaald door de idee die ze hebben over hun eigen competentie. Ze voelen zich beschaamd, zwaarmoedig en het gevoel van hulpeloosheid zorgt ervoor dat ze zich niet ten volle inzetten bij een volgende behandelingspoging. Ze zijn vlug ontmoedigd en elke mislukte poging versterkt het gevoel van hulpeloosheid. Hun apathische houding kan leiden tot conflicten met de ouders. [31] 7. De zindelijkheidstraining