Kosten & Kwaliteit. Kosten & Kwaliteit. Werken aan de Zorg

Transcriptie

1 Werken aan de Zorg

2 1 Voorwoord Voor u ligt de inventarisatie van kwaliteit en kosten van de Nederlandse zorg in het kader van het project Werken aan de Zorg. Onder invloed van beleid is de Nederlandse zorg onderweg van een aanbodgericht stelsel naar een vraaggericht stelsel dat inspeelt op de behoefte van de patiënt. Deze inventarisatie brengt in kaart wat de kwaliteit en kostenontwikkeling is van de Nederlandse zorg in het licht van het nieuwe beleid. Naast de algemene trends lichten we best practices eruit: mooie voorbeelden die laten zien dat hoge kwaliteit en lage kosten hand in hand kunnen gaan. Deze inventarisatie is één van de zes inventarisaties van het traject Werken aan de zorg. Het komende jaar volgen er andere deelonderzoeken die de effecten van het beleid inzichtelijk maken rond de thema s bouw, administratieve lasten, de aantrekkelijkheid van de arbeidsmarkt, de rol van de zorgvrager en tot slot waardecreatie. Graag bediscussiëren wij onze bevindingen uit deze eerste inventarisatie kwaliteit en kosten met u tijdens de landelijke debatdag in april. Wij wensen u veel leesplezier toe en hopelijk tot ziens op de debatdag! Plexus en BKB Breukelen, mei Werken aan de Zorg

3 Inhoud 7 Leeswijzer 8 2 Management samenvatting 62 5 Fysiotherapie Inhoud nieuwe beleid 2.2 Vraagstelling rapportage: hoe ontwikkelen de kwaliteit en kosten van de Nederlandse zorg? 2.3 Aanpak om vraagstelling te beantwoorden 2.4 Opmerkingen vooraf ter interpretatie bevindingen 2.5 De Nederlandse zorg prestereert goed in vergelijking met buitenland 2.6 Behoefte aan vasthouden van ingezette koers 2.7 Best practices laten zien wat mogelijk is: hoge kwaliteit én lage kosten 2.8 Resultaten en aanbevelingen van inventarisatie Directe toegang fysiotherapie geïntroduceerd 5.2 Samenvatting fysiotherapie: patiënten zijn tevreden, paramedische kwaliteit onbekend, macrokosten basispakket stijgen 5.3 Aanbevelingen fysiotherapie: ga verder met (functionele) uitkomstmetingen 5.4 Kwaliteit: patiënten tevreden over fysiotherapie 5.5 Kosten fysiotherapie stijgen 5.6 Referenties Nieuw beleid in de Nederlandse zorg 3.1 De reden voor nieuw beleid in de zorg 3.2 Vraagstelling rapportage: hoe ontwikkelen de kwaliteit en kosten van de Nederlandse zorg? 3.3 Aanpak om vraagstelling te beantwoorden 3.4 Opmerkingen vooraf noodzakelijk ter interpretatie bevindingen 3.5 De Nederlandse zorg kent een goede verhouding tussen kwaliteit en kosten 3.6 Kwaliteit Nederlandse zorg is goed 3.7 Kosten Nederlandse zorg bovengemiddeld, stijging vlakt af 3.8 Verdere opbouw van de rapportage 3.9 Referenties De Geestelijke Gezondheidszorg 6.1 Curatieve GGZ: van AWBZ naar ZVW 6.2 Samenvatting GGZ: kwaliteit wordt zichtbaar, kosten stijgen door grotere vraag. Innovatieve initiatieven laten zien dat lage kosten en hoge kwaliteit samengaan 6.3 Aanbevelingen GGZ: ga verder met het invoeren van vraaggerichte bekostiging 6.4 Hoge kwaliteit en lage kosten lijken hand in hand te kunnen gaan in de geestelijke gezondheidszorg 6.5 Kwaliteit GGZ wordt inzichtelijk 6.6 Kosten GGZ stijgen 6.7 Referenties De Huisartsenzorg 4.1 Een andere bekostiging en ondersteuning in de huisartsenpraktijk 4.2 Samenvatting huisartsenzorg: kwaliteit nog beperkt transparant, macrokosten stijgen. COPD casus en PreventZorg laten zien dat lage kosten en hoge kwaliteit samen kunnen gaan 4.3 Aanbevelingen huisartsenzorg: ga door met integrale financiering 4.4 Kwaliteit huisartsenzorg nog niet transparant, patiënten hebben groot vertrouwen in huisarts 4.5 Stijging macrokosten: veroorzaakt door volumestijging 4.6 Referenties Verpleging en Verzorging 7.1 Beleid V&V: van instellingsgericht naar functiegericht 7.2 Samenvatting V&V: prevalentie zorgproblemen neemt af. Kosten V&V dalen, extramuralisering brengt kwaliteitstijging en kostendaling 7.3 Aanbevelingen verpleging en verzorging: zet in op (verdere) extramuralisering 7.4 Kwaliteit V&V neemt toe 7.5 Kosten V&V dalen 7.6 Referenties 4 Werken aan de Zorg 5 Werken aan de Zorg

4 Leeswijzer Thuiszorg 8.1 Huishoudelijke zorg uit AWBZ naar WMO 8.2 Samenvatting thuiszorg: kwaliteit verbetert licht, kosten stabiel. Buurtzorg laat zien dat lage kosten en hoge kwaliteit samen kunnen gaan 8.3 Aanbevelingen thuiszorg: ga verder met extramuralisering van V&V door in te zetten op goede thuiszorg 8.4 Kwaliteit thuiszorg: medische kwaliteit neemt toe 8.5 Kosten thuiszorg stabiel 8.6 WMO thuiszorg: kwaliteit beperkt transparant, 201 miljoen budgetoverschot in Referenties In deze leeswijzer beschrijven we hoe deze rapportage is opgebouwd. De rapportage begint met de management samenvatting. In de management samenvatting zijn de belangrijkste conclusies, best practices en aanbevelingen aan het veld en beleidsmakers opgenomen om de kwaliteit en kostenverhouding (verder) te verbeteren. In de hoofdstukken na de management samenvatting wordt per zorgsector de kwaliteit en de kostenontwikkeling in relatie tot het gevoerde beleid besproken. We beginnen elk hoofdstuk met het beschrijven van het gevoerde beleid van de afgelopen jaren. Vervolgens staat de conclusie van de kwaliteit en kostenontwikkeling per zorgsector beschreven en de bijbehorende aanbevelingen aan het veld en beleidsmakers om de kwaliteit en kostenverhouding (verder) te verbeteren. De onderbouwing van deze conclusies is te vinden in de daarna volgende paragrafen. We beginnen met het beschrijven van de kwaliteitontwikkeling en daarna volgt de kostenontwikkeling van de betreffende zorgsector De Ziekenhuiszorg Het rapport is als volgt ingedeeld: Van FB systematiek naar DBC s 9.2 Samenvatting ziekenhuiszorg: kwaliteit stijgt, kosten stabiel. Lage kosten en hoge kwaliteit kunnen samen gaan 9.3 Aanbevelingen ziekenhuis: ga verder op ingeslagen weg van gereguleerde marktwerking 9.4 Kwaliteit en kosten: analyse DIS gegevens A vs. B-segment 9.5 Verhouding kwaliteit en kosten wisselt per instelling 9.6 Kwaliteit ziekenhuiszorg stijgt 9.7 Kosten ziekenhuiszorg constant 9.8 Referenties Hoofdstuk 2 is de management samenvatting; Hoofdstuk 3 gaat in op de Nederlandse zorg ten opzichte van het buitenland; Hoofdstuk 4 gaat in op de huisartsenzorg; Hoofdstuk 5 gaat in op de geestelijke gezondheidszorg; Hoofdstuk 6 gaat in op de fysiotherapie; Hoofdstuk 7 gaat in op de verpleging en verzorging; Hoofdstuk 8 gaat in op de thuiszorg; Bijlage I: korte geschiedenis zorgstelsel Bijlage II: bestuurdersonderzoek Bijlage III: samenvattingen focusgroepen Hoofdstuk 9 gaat in op de ziekenhuiszorg. Tot slot zijn er een drietal bijlagen opgenomen in deze rapportage: 179 Colofon Bijlage I beschrijft kort de geschiedenis van het Nederlands zorgstelsel; Bijlage II bestaat uit een samenvatting van een vragenlijst onderzoek onder bestuurders van zorginstellingen; Bijlage III bevat een samenvatting van de bevindingen uit de focusgroepen. 6 Werken aan de Zorg 7 Werken aan de Zorg

5 2 Management samenvatting 2.1 Inhoud nieuwe beleid In deze paragraaf bespreken we op hoofdlijnen de doelen en uitgangspunten van het nieuwe beleid Doelen en uitgangspunten nieuwe beleid Vanaf 1 januari 2006 is de Zorgverzekeringswet (ZVW) van kracht en hiermee heeft Nederland het nieuwe zorgstelsel. In het nieuwe zorgstelsel is het onderscheid tussen ziekenfonds en particulier verzekerden verdwenen. De drie belangrijkste doelstellingen van het nieuwe systeem zijn: In deze inventarisatie maken we inzichtelijk wat de invloed is van het gevoerde beleid in de periode tot 2009 op de kwaliteit- en kostenontwikkeling van Meer zorg die aansluit bij de wensen van de patiënt 2 ; Een toename van de kwaliteit van zorg; Een verhoging van doelmatigheid van zorg. de Nederlandse zorg. We beginnen met het beschrijven van het nieuwe beleid en de vraagstelling die deze Figuur 1 De drie deelmarkten in de zorg rapportage beantwoordt. Vervolgens vergelijken we de prestaties van het Nederlandse zorgstelsel met die van het buitenland. Daarna brengen we de kwaliteit en kostenontwikkeling per zorgsector in kaart en de relatie met het gevoerde beleid. Tot slot brengen we per zorgsector de gerealiseerde kwaliteit en kostenontwikkeling in beeld. 1 } In deze inventarisatie wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van bestaand onderzoek. Dit houdt in dat niet altijd de volledige periode van 2000 tot het heden beschreven wordt, maar soms alleen de meest relevante periode in het kader van de beleidsveranderingen. 2 } In dit rapport spreken we over patiënten. Desgewenst kan men hier ook cliënten, consumenten of verzekerden voor lezen. 8 Werken aan de Zorg 9 Werken aan de Zorg

6 Onderscheidende uitgangspunten in het nieuwe beleid zijn: Zorg moet niet worden bekostigd via bestaande arrangementen van aanbieders of aanbod-gerelateerde parameters ( de huisarts, de GGZ instelling resp. consulten, ligdagen ), maar door middel van het bekostigen van een integraal (functioneel omschreven) aanbod op de zorgvraag van een patiënt (productfinanciering of patiëntvolgende financiering); De kwaliteit van het zorgaanbod moet transparant zijn; Patiënten moeten zoveel mogelijk in staat worden gesteld te kiezen voor zorgaanbieders, daar waar zij dat willen en kunnen; Inkopers (verzekeraars, gemeentes, zorgkantoren) kunnen door inzicht in de prijs/ kwaliteit verhouding van het aanbod optimaal zorg inkopen. Ook kunnen zij door samenwerking met de zorgaanbieders een verbetering van de kwaliteit en kostenverhouding realiseren. In de ZVW is geregeld dat iedereen die in Nederland woont en/of loonbelasting betaalt, verplicht een basisverzekering moet afsluiten. Elke zorgverzekeraar biedt een basispolis aan en zorgverzekeraars zijn verplicht verzekerden hiervoor te accepteren. Voor aanvullende verzekeringen geldt geen acceptatieplicht. Doel van de nieuwe rol van zorgverzekeraars is hen te laten concurreren op de prijs van de zorgpremie en de kwaliteit van de zorginkoop Vraagstelling rapportage: hoe ontwikkelen de kwaliteit en kosten van de Nederlandse zorg? Het nieuwe beleid in de zorg heeft de verhoudingen tussen patiënten, professionals, zorginstellingen en verzekeraars in de zorg veranderd. Van een aanbodgericht stelsel, is de zorg op weg naar een vraaggericht stelsel, dat probeert een hogere kwaliteit en kostenverhouding te realiseren. In deze rapportage beantwoorden we de vragen: hoe verhouden de kwaliteit en kosten van de Nederlandse zorg zich tot elkaar? Hoe ontwikkelt deze verhouding zich na de introductie van het nieuwe beleid en wat zijn manieren om deze verhouding te verbeteren? En, hoe presteren individuele instellingen rondom zorgvragen van patiënten, wat zijn de best practices? Aanpak om vraagstelling te beantwoorden Om deze vraagstelling te beantwoorden hebben we allereerst de literatuur en databases geraadpleegd. Aan de hand van relevante zoektermen is er per zorgsector gezocht naar documenten en databases aangaande kwaliteit en kostenontwikkelingen in de periode Veranderingen in de AWBZ: functie gerichte omschrijving In de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) is het uitgangspunt van functionele omschrijvingen (waarbij dus niet meer vaststaat wie de zorg levert, maar alleen wat er zorginhoudelijk geleverd dient te worden) in 2003 geïntroduceerd. Tot 1 april 2003 waren de aanspraken in de AWBZ instellingsgericht omschreven. Na de aanpassing van de AWBZ in 2003 zijn de aanspraken functiegericht met zeven functies waarvoor iemand een indicatie kan krijgen. De WMO laat gemeenten een rol spelen Om de kwaliteitontwikkeling te analyseren zijn de volgende kwaliteitsdomeinen zo systematisch mogelijk in kaart gebracht: (medische) kwaliteit; patiëntervaringen; patiëntvertrouwen; wachttijden. Om de kostenontwikkeling in kaart te brengen zijn de volgende kostendomeinen zo systematisch mogelijk in kaart gebracht: In 2007 treedt de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) in werking, waar dezelfde uitgangspunten in terugkomen. Deze wet maakt gemeenten verantwoordelijk voor ondermeer de volgende taken: welzijnswerk, maatschappelijke opvang, voorzieningen voor mensen met een beperking, informatie en advies, huishoudelijke verzorging, vrijwilligerswerk en mantelzorg. Deze verandering is vooral ingegeven door de overtuiging dat gemeenten betere mogelijkheden hebben om aan patiënten maatwerk te bieden, omdat zij daarin rekening kunnen houden met de samenhang met andere vormen van ondersteuning op het gebied van wonen, zorg, welzijn en dienstverlening. macrokosten; volume; prijsontwikkelingen; operationele ontwikkelingen. Vervolgens is alle bestuurders uit de sectoren geestelijke gezondheidszorg (GGZ), verpleging en verzorging (V&V), thuiszorg en ziekenhuis een online vragenlijst toegestuurd, waarin zij vragen hebben beantwoord over de prioriteiten en barrières van hun instelling aangaande kwaliteit en kostenontwikkeling (zie bijlage II voor samenvatting bestuurdersonderzoek). Zo konden bestuurders aangeven welke zorg uit hun instelling aantoonbaar onder hoge kwaliteit tegen lage kosten wordt geproduceerd. Na selectie uit de ruim 200 inzendingen zijn de meest aansprekende voorbeelden 10 Werken aan de Zorg 11 Werken aan de Zorg

7 2.4 van zorg met hoge kwaliteit en lage kosten als best practices uitgewerkt, aan de hand van een interview en een focusgroep met de best practices per zorgsector. Centrale vraag in deze uitwerking was of de best practice dankzij of ondanks het gevoerde beleid tot stand is gekomen. Verder is in een drietal focusgroepen gesproken over de kwaliteit en kostenontwikkeling in de afzonderlijke zorgsectoren en de relatie hiervan met het gevoerde beleid (zie bijlage III voor verslag focusgroepen). De bevindingen vanuit de vragenlijst onder bestuurders, de best practices en focusgroepen zijn gebruikt bij de interpretatie van de resultaten van de kwaliteit en kostenontwikkeling in de verschillende sectoren. Aanbevelingen in dit rapport zijn hier stevig op gebaseerd. Opmerkingen vooraf ter interpretatie bevindingen Bevindingen in deze rapportage zijn geen waardeoordeel In deze rapportage objectiveren we de ontwikkelingen in de kwaliteit en kostenverhouding in het licht van de ingezette beleidsveranderingen. Aan een eventuele daling of stijging van de kwaliteit of kostenverhouding per sector hangt geen waardeoordeel voor de personen die werkzaam zijn in deze sector. Zo kan het zijn dat de ontwikkelingen in de ene zorgsector leiden tot kostenstijgingen in de andere sector (zie bijvoorbeeld de extramuralisatie in de V&V-sector). Daarnaast kunnen andere factoren een rol spelen in de kwaliteit en kostenontwikkeling per zorgsector zoals: de uitgangssituatie van de sector voor de ingezette beleidswijzigingen, demografische ontwikkelingen, technologische ontwikkelingen, volumestijgingen zonder kostenstijgingen van zorgproducten, etcetera. We maken in deze rapportage dan ook geen lijstjes van goed of slecht presterende zorgsectoren dan wel instellingen Voordat we beginnen met het inhoudelijk beantwoorden van de vraagstelling, maken we in deze paragraaf een aantal opmerkingen die noodzakelijk zijn bij de interpretatie van de bevindingen. Uitgangspunt van vraaggerichte bekostiging komt nog niet terug in de kwaliteit- en kostenregistraties Gelet op het eerder genoemde onderscheidende beleidsuitgangspunt van bekostiging via zorgvraag in plaats van zorgaanbod, beantwoorden we deze vragen idealiter aan de hand van de zorgvragen van verschillende patiëntengroepen Beleidsintensieve versus beleidsarme zorgsectoren In deze rapportage objectiveren we de kwaliteit en kostenontwikkeling per zorgsector aan de hand van het gevoerde beleid. In dit kader spreken we over beleidsintensieve zorgsectoren en beleidsarme zorgsectoren. Hiermee refereren we aan in hoeverre de onderscheidende uitgangspunten van het beleid (zie paragraaf 2.1.1) al gerealiseerd zijn in de betreffende zorgsector. De termen intensief en arm refereren dus niet aan de inspanningen van veld en beleidsmakers in deze sectoren. Immers, ook hier kunnen uitgangsituaties per zorgsector verschillend zijn en wagen we ons dus niet aan het maken van een ranking. 3 } De huidige manier van zowel kosten- als kwaliteitregistraties laat dat echter niet toe: deze zijn allen nog gecategoriseerd naar klassieke aanbodsectoren (huisartsen, fysiotherapie, geestelijke gezondheidszorg, verpleging en verzorging, thuiszorg en ziekenhuis). De huidige manier van registeren leidt ertoe dat het beperkt inzichtelijk is in hoeverre kostenstijgingen in de ene sector wellicht leiden tot kostendalingen in een andere sector. Daarom brengen we enigszins noodgedwongen - de kwaliteit en kostenontwikkeling per zorgsector in beeld in relatie tot het gevoerde beleid. Daar waar mogelijk, bijvoorbeeld in een aantal Agis-casussen, kijken we naar de kwaliteit en kostenontwikkeling over de sectoren heen. 1 Agis zorgverzekeringen heeft voor deze rapportage een aantal casussen aangeleverd uit verschillende zorgsectoren, waarin de kwaliteit en kosten van zorg bestudeerd zijn Inventarisatie heeft perspectief van patiënt Deze inventarisatie is opgesteld vanuit het perspectief van de patiënt die de kwaliteit van zorg ervaart en uiteindelijk ook de kosten van zorg moet dragen via zorgpremies. Uiteraard hebben kwaliteit en kostenontwikkelingen van zorg ook interacties met bijvoorbeeld de arbeidsmarkt en vice versa. Dit en andere perspectieven komen later terug bij volgende inventarisaties (zie ook het voorwoord) en worden niet belicht in deze rapportage. Bevindingen zijn te duiden als trends In deze rapportage brengen we de kwaliteit en kostenontwikkeling van de verschillende zorgsectoren in kaart in het licht van het gevoerde beleid. Gelet op het feit dat het beleid slechts enkele jaren van toepassing duiden we onze bevindingen als trends. Daarnaast zijn de kwaliteitsmetingen (prestatie-indicatoren, metingen van patiëntervaringen, etc.) in alle sectoren nog in ontwikkeling en voor verbetering vatbaar. De toekomst moet uitwijzen in hoeverre de geconstateerde trends duurzaam blijken te zijn. 12 Werken aan de Zorg 13 Werken aan de Zorg

8 2.4.6 Causaliteit van bevindingen en gevoerd beleid Onze analyses en bevindingen uit de literatuur hebben we in verband gebracht met het gevoerd beleid. Om het effect van het beleid zoveel mogelijk te separeren van andere invloeden (zoals technologische ontwikkelingen, demografie, intrinsieke motivatie, etc.) hebben we verschillende (delen van) zorgsectoren onderzocht waarin een ander type beleid is gevoerd en deze verschillende (delen van) zorgsectoren vergeleken op het gebied van kwaliteit en kostenontwikkeling (zie bijvoorbeeld ziekenhuiszorg A- vs. B-DBC s 4 ). Daarnaast hebben we de relatie tussen beleid en kwaliteit en kostenontwikkeling ook kwalitatief onderzocht door middel van interviews en focusgroepen met verschillende veldpartijen. Gelet op deze (grotendeels) kwalitatieve onderzoeksmethoden dienen de resultaten met enige voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd, aangezien we de causale relatie tussen het gevoerd beleid en kwaliteit en kostenontwikkeling aannemelijk maken, maar niet kunnen bewijzen Figuur 2 Beleidsintensieve sectoren laten trend van stijging van kwaliteit- en kostenverhouding zien De sectoren verpleging en verzorging, ziekenhuis en WMO thuiszorg kennen een relatief hoge kwaliteit en kostenontwikkeling de afgelopen jaren. Juist in deze sectoren zijn de uitgangspunten van het nieuwe beleid ver doorgevoerd (zogenaamde beleidsintensieve sectoren). In sectoren waar de uitgangspunten van het nieuwe beleid slechts beperkt zijn gerealiseerd, zoals in de huisartsenzorg, de fysiotherapie en GGZ-sector, is er sprake van relatief lage ontwikkeling in de kwaliteit en kostenverhouding (zie Figuur 2). In deze paragraaf gaan we kort in op de kwaliteit en kostenontwikkeling per sector en de relatie met het gevoerde beleid. Kwaliteit en kostenontwikkeling per sector in relatie tot gevoerd beleid Na deze kanttekeningen gaan we graag verder met het daadwerkelijk beantwoorden van de vraagstellingen. We beginnen met de vergelijking van de Nederlandse zorg met het buitenland. 2.5 De Nederlandse zorg presteert goed in vergelijking met buitenland De Nederlandse zorg presteert internationaal gezien gemiddeld tot bovengemiddeld op het gebied van kwaliteit en kosten. De kwaliteit ligt boven het gemiddelde van andere Europese landen: de levensverwachting is gemiddeld en Nederland scoort hoog bij internationale vergelijkingen van zorgstelsels. Zwakke plekken die genoemd worden zijn de wachtlijsten en de relatief hoge zuigelingensterfte. De uitgaven aan zorg zijn licht bovengemiddeld t.o.v. andere Europese landen en deze uitgaven houden gelijke trend met de ontwikkeling van het bruto binnenlands product (BBP) 5 sinds Behoefte aan vasthouden van ingezette koers De belangrijkste bevinding in deze inventarisatie is dat het beleid zijn vruchten begint af te werpen. Sectoren waar meer uitgangspunten van het beleid gerealiseerd zijn, laten een stijging van de kwaliteit kostenverhouding zien. Uit gesprekken met het veld 6 tijdens de focusgroepen blijkt dat het veld zich kan vinden in de uitgezette beleidskoers richting een vraaggericht zorgstelsel met veel transparantie van kwaliteit. Het veld geeft aan dat het vasthouden aan de ingezette koers wenselijk is, omdat deze duidelijkheid het mogelijk maakt verbeteringen (blijvend) door te voeren. 4 } 5 } 6 } DBC staat voor Diagnose Behandel Combinatie. BBP is het totale bruto binnenlands product, niet gecorrigeerd voor prijsstijgingen. Tijdens interviews en focusgroepen (zie bijlage III) 14 Werken aan de Zorg 15 Werken aan de Zorg

9 2.6.2 Beleidsintensieve sectoren V&V, ziekenhuis en WMO thuiszorg laten trend van stijging kwaliteit en kostenverhouding zien In de V&V sector is de functiegerichte AWBZ-bekostiging al in 2003 ingevoerd en met het kwaliteitkader VV&T en de CQ metingen zijn stappen in de richting van transparantie gezet. Tevens sluit de gecreëerde transparantie goed aan bij de uitkomsten van zorg: in de care zijn patiëntervaringen van groot belang. De selectieve zorginkoop is nog beperkt in de V&V, door het invoeren hiervan kan de kwaliteit en kostenverhouding verder verhoogd worden. De ziekenhuissector laat een stijgende trend in de kwaliteit en kostenverhouding zien. De B-DBC s en daarmee gepaard gaande concurrentie tussen aanbieders is een drijvende kracht geweest achter de operationele verbeteringen in de sector. Het is wenselijk om het uitgangspunt van vraaggerichte bekostiging verder in te voeren: momenteel zijn de DBC s namelijk specialisme specifiek ingedeeld in plaats van diagnosespecifiek. Met het kwaliteitskader van Zichtbare Zorg is transparantie in de ziekenhuissector gerealiseerd, zij het voor een beperkt aantal diagnosen. Helaas worden momenteel voornamelijk nog procesuitkomsten gemeten. Die laten wel allen een verbetering zien in de loop der jaren. Zorgverzekeraars zetten zich steeds meer in voor selectieve zorginkoop, maar het blijkt dat zij nog beperkte instrumenten in handen hebben om daadwerkelijk aan zorgsturing te doen, juist omdat de transparantie nog beperkt is. Daarnaast is het vertrouwen van zorgaanbieders dat via zorgverzekeraars de kwaliteit en kostenverhouding verbeterd kan worden nog beperkt productstructuur in lijn met de uitgangspunten van het nieuwe beleid - beter gaan aansluiten op de zorgvraag en is het wenselijk dat de transparantie van prestaties van thuiszorgorganisaties groter wordt. Daarnaast verdient het aanbeveling om zorgverzekeraars selectief in te laten kopen, zodat goed presterende instellingen sneller kunnen groeien dan nu het geval is. Voor sectoren huisartsen, fysiotherapie en GGZ lijkt behoefte aan verdere invoering van nieuw beleid In de sectoren huisartsenzorg, fysiotherapeutische zorg en GGZ is er sprake van een dalende trend van de kwaliteit kostenverhouding. In deze sectoren zijn de uitgangspunten van het nieuwe beleid nog beperkt gerealiseerd. Gelet op de positieve effecten van het nieuwe beleid in de eerder genoemde sectoren, liggen hier dus kansen om de kwaliteit en kostenverhouding te verhogen door het (verder) invoeren van de uitgangspunten van het nieuwe beleid. De kostenstijgingen bij de huisartsen zijn in belangrijke mate het gevolg van de introductie van fee-for-service componenten in de huisartsenbekostiging (het consulttarief, maar ook de introductie van diagnostische en therapeutische verrichtingen waarvoor per stuk wordt betaald). Dit heeft voorspelbare volume- en dus kostenstijgingen tot gevolg. Een trend in de kwaliteit is niet waarneembaar vanwege het gebrek aan transparantie. Onderzoek laat zien dat verbeteringen mogelijk zijn in het richtlijnconform voorschrijven van huisartsen en de patiëntveiligheid Opvallend zijn de kostendalingen in de WMO thuiszorg. Onder druk van concurrentie en tussen zorgaanbieders en inkoopbeleid van gemeenten zijn de tarieven van de huishoudelijke zorg gedaald. De toekomst moet uitwijzen in hoeverre deze prijsdalingen duurzaam zijn, aangezien een deel van de aanbieders momenteel onder de kostprijs thuiszorgdiensten verleent. Hierbij is de positie van het personeel van thuiszorgorganisaties onder druk komen te staan. Kwaliteitsmetingen laten zien dat het overgrote deel van de patiënten tevreden is met de geleverde zorg. Wel blijkt dat gemeenten nog beperkt gebruik maken van kwaliteitsmetingen bij de inkoop van WMO thuiszorg. AWBZ thuiszorg: trend van kwaliteit en kostenverhouding verhoging, kansen om uitgangspunten van het nieuwe beleid verder in te voeren Een vergelijkbare trend is zichtbaar bij de fysiotherapie. In de sector fysiotherapie zijn de prijzen vrijgegeven. Dat geeft de suggestie dat dit een beleidsintensieve sector is. Echter, bij de fysiotherapie is er sprake van een fee-for-service systeem met een beperkte aansluiting op de zorgvraag. Dit heeft geleid tot kostenstijgingen van de fysiotherapie uit het basispakket. Daarnaast is de transparantie van kwaliteit nog zeer beperkt. Werk maken van meer transparantie en meer integrale bekostigingsmethodieken is hier een vereiste om tot een hogere kwaliteit en kostenverhouding te komen. Agis casuïstiek (zie bijvoorbeeld het hoofdstuk huisartsen) maakt duidelijk dat het toepassen van het nieuwe beleid in de vorm van samenhangende, integrale zorg kan leiden tot een hogere kwaliteit kostenverhouding. Ook de AWBZ thuiszorg laat een stijgende trend van de kwaliteit en kostenverhouding zien. De transparantie in de sector heeft het mogelijk gemaakt de kwaliteitverbetering te objectiveren. Kostenstabilisatie is voornamelijk gerealiseerd door een strengere indicatiestelling, nog niet zozeer door het invoeren van vraaggerichte bekostiging. Hierin ligt een kans om de kwaliteit en kostenverhouding verder te verbeteren. Zo blijkt uit de best practice van Buurtzorg (zie hoofdstuk thuiszorg) dat de huidige bekostiging stimuleert tot indicatie maximalisatie in plaats van optimalisatie en bijdraagt aan het leveren van versnipperde zorg. Om dit te veranderen moet de In de GGZ werkt men aan het transparant maken van kwaliteit. Dit is positief, maar deze ontwikkeling is nog in de beginfase. In de GGZ worden DBC s geregistreerd, maar volgens de huidige planning worden instellingen pas per 1 januari 2011 ook daadwerkelijk bekostigd via de DBC s. Deze DBC-systematiek (met een vergoeding per minuten categorie) heeft echter veel eigenschappen van een fee-for-service systeem. Dit is (nog) niet in lijn met de uitgangspunten van het nieuwe beleid. Bij introductie zal dit vermoedelijk leiden tot kostenstijgingen zonder direct aantoonbare kwaliteitswinst net zoals we hebben gezien bij de huisartsen en fysiotherapie. 16 Werken aan de Zorg 17 Werken aan de Zorg

10 Indien binnen de GGZ de DBC-systematiek nog een stap verder wordt ontwikkeld en daarin rekening wordt gehouden met echte vraaggerichte bekostiging, is het aannemelijk dat in combinatie met (reeds ingezette) transparantie op DBC-niveau de kwaliteit en kostenverhouding wordt verhoogd. Beleid van ontschotting laat zien: ontschotting stimuleert innovatie. Creëer één financieringskader Terugkerend thema in alle sectoren is de vraag om een ontschotting van financiering. De verschillende financiële kaders (AWBZ, WMO en ZVW) maken het moeilijk om het beleidsuitgangspunt van vraaggerichte bekostiging volledig te realiseren en werken daarmee remmend op innovatie en verhogen de administratieve lasten. Hetzelfde geldt vaak ook nog voor de bekostigingskaders binnen de AWBZ of ZVW. Een eerste stap om de ontschotting aan te pakken is het samenvoegen van alle AWBZ en ZVW-zorg in een nieuw financieringskader. Dit is noodzakelijk om recht te doen aan het beleidsuitgangspunt van vraaggerichte bekostiging van zorg. De eerste beleidsinitiatieven van ontschotting (zie paragraaf ) laten zien wat voor winst hiermee te behalen valt. Eén macrobudget voor alle zorgkosten: totale kostendalingen worden aantrekkelijk voor beheerders van budgetten In de huidige situatie sturen beheerders (zorgverzekeraars, zorgkantoren) van de verschillende budgetten (begrijpelijkerwijs) op hun budget. Totale (macro)kostenbesparingen die gepaard gaan met kostenverschuivingen (van AWBZ naar ZVW of andersom) zijn dan niet aantrekkelijk voor de beheerders van één van beide budgetten. Wanneer er sprake is van één budget zijn totale kostendalingen wel degelijk aantrekkelijk. In dat geval heeft het perspectief van de beheerder van het budget ook het perspectief van de totale zorgkosten. Een logische stap volgend uit de ontschotting is het risicodragend maken van zorgverzekeraars over het gehele financieringskader(zie verder onderdeel aanbevelingen). Het creëren van één financieringskader lost niet meteen alle problemen op. De bekostiging (van bijvoorbeeld de DBC s en ZZP s) sluit niet meteen naadloos op elkaar aan, maar is dus wel een belangrijke eerste stap en in lijn met de uitgangpunten van het nieuwe beleid Figuur 3 Schotten in de GGZ remmen innovatie Een voorbeeld van hoe knellend schotten in de financiering kunnen werken is de relatieve ambulantisering van de GGZ. GGZ-instellingen hebben de afgelopen jaren veel meer ambulante contacten geproduceerd, echter zonder dat het aantal klinische verpleegdagen gedaald is. Dit is in tegenstelling tot bijvoorbeeld de Engelse GGZ waar een absolute ambulantisering heeft plaatsgevonden, net als in de Nederlandse ziekenhuissector. Deze ontwikkeling is simpelweg te verklaren doordat de beide financieringskaders (de AWBZ en de ZVW) strikt gescheiden zijn. Hierdoor ervaren de GGZ-instellingen enerzijds via de ZVW prikkels om meer ambulante contacten te realiseren en worden anderzijds via de AWBZ tegelijkertijd aangezet tot het in stand houden van het aantal verpleegdagen. Tevens bemoeilijkt het schot tussen de AWBZ en ZVW het inkopen en organiseren van ketenzorg. Best practices laten zien wat mogelijk is: hoge kwaliteit én lage kosten De best practices uit de verschillende sectoren laten zien dat hoge kwaliteit en lage kosten van zorg hand in hand kunnen gaan. Alhoewel steeds moet worden gekeken welke specifieke best practices voor een zorginstelling toepasbaar zijn, kan snelle diffussie van best practices de kwaliteit en kostenverhouding aanzienlijk verhogen. Dit is schematisch weergegeven in Figuur 3. In deze rapportage zijn verschillende best practices opgenomen die Figuur 3 levendig onderschrijven. Grafische weergave potentieel vanuit de best practices Een mooi voorbeeld van al gerealiseerd ontschottingsbeleid: de inzet van POH-ers Een mooi voorbeeld van hoe ontschotting kan werken is de inzet van POH-ers in de eerstelijn. Het blijkt dat de inzet van POH-ers en de samenwerking tussen hen en huisartsen een van de succesfactoren is bij het realiseren van hoge kwaliteit en lage kosten COPD-zorg. Deze samenwerking is mogelijk gemaakt door het gezamenlijk bekostigen c.q. ontschotten van huisarts en POH-er. Deze samenwerking was veel moeilijker geweest, wanneer de POH-ers een aparte beroepsgroep in de eerstelijn met aparte bekostiging waren. 18 Werken aan de Zorg 19 Werken aan de Zorg

11 2.8 7 } Resultaten en aanbevelingen van inventarisatie Het vervolg van deze inventarisatie gaat in op de vraag hoe Nederland op weg kan naar een zorgstelsel wat een hogere kwaliteit en kostenverhouding kan realiseren. We doen dit door een inventarisatie van verschillende best practices en een analyse van de kwaliteit- en kostenontwikkeling in het licht van het gevoerde beleid per zorgsector. Aan de hand van deze inventarisatie doen we aanbevelingen aan het veld en beleidsmakers om de kwaliteit en kostenverhouding (verder) te verhogen. Belangrijk om te vermelden is dat deze aanbevelingen in het verlengde liggen van de uitgangspunten van het beleid en in feite dus een verdere precisering zijn van reeds genomen (beleids)initiatieven. 7 Zie bijvoorbeeld de nota Vraag aan bod, VWS, Huisartsenzorg: kwaliteit nog beperkt transparant, macrokosten stijgen. COPD casus en PreventZorg laten zien dat lage kosten en hoge kwaliteit samen kunnen gaan De kwaliteit kostenverhouding van huisartsenzorg laat de laatste jaren een dalende trend zien. Op dit moment is de kwaliteit van huisartsenzorg nog niet inzichtelijk, door een gebrek aan gestructureerde, openbare prestatie-indicatoren. Wel zijn er positieve ontwikkelingen zichtbaar: bijvoorbeeld de prestatie-indicatoren voor de chronische zorg. Wat betreft de financiering laat het nieuwe bekostigingsysteem met betaling per consulten en verrichtingen een kostenstijging zien van 0,30% van het BBP in 2002 naar 0,35% van het BBP in 2008 ( 2,5 miljard op jaarbasis). Het is niet inzichtelijk of deze kostenstijging heeft geleid tot kostenbesparingen elders in de zorg. Best practices zoals de COPD-casus en PreventZorg laten zien dat aantoonbare verbetering van de kwaliteit en kosten verhouding mogelijk is. Aanbevelingen huisartsenzorg: ga door met integrale financiering BEST PRACTICE In lijn met uitgangspunten van het nieuwe beleid doen we op grond van onze bevindingen de onderstaande aanbevelingen om de kwaliteit en kostenverhouding van de huisartsenzorg te verhogen. VVT Zorgverleners Aan huisartsen: Ons valpreventie project is financieel niet meteen aantrekkelijk (winst is namelijk haast niet te meten) maar de maatschappelijke winst is groot. Ook zijn de ontwikkelingskansen voor ons personeel belangrijk. VVT Zorgverleners is een thuis- en kraamzorgorganisatie in Overijssel en Gelderland en Drenthe. Opgericht in 1988 en is inmiddels uitgegroeid tot een professionele zorgaanbieder met ruim 350 medewerkers in loondienst. De zorgdiensten zijn voor iedereen. In nam VVT Zorgverleners deel aan het Zorg voor Beter programma. Daaruit is het Project Valpreventie ontstaan. Doormiddel van interne bewustwordingsacties, cliëntvoorlichting, checklisten praktische workshops etc. is de het aantal gemelde valpartijen teruggebracht van 10% naar 4%. Door de kennis en kunde aangegeven binnen Zorg voor Beter was het opzetten van het project Valpreventie slechts een kwestie van tijd en energie. Ik denk dat marktwerking in de zorg mede een stimulans is voor vernieuwingen en ook een rol speelt in de wil van organisaties om zich te onderscheiden. Ik ben niet cynisch over de politiek, ook al denk ik wel dat politieke invloeden grillig kunnen zijn. De inzet van POH-ers en werken volgens de NHG- en zorgstandaarden maken geïntegreerde, multidisciplinaire ketenzorg mogelijk. Huisartsen die hier nog niet mee werken, moeten hiermee gaan starten. Maak kwaliteit van de huisartsenzorg transparant door middel van prestatie-indicatoren. Hanteer bij het opstellen van deze uitkomstindicatoren het integrale zorgperspectief, bijvoorbeeld: leidt de geleverde eerstelijns diabeteszorg tot minder complicaties (amputaties, hartinfarcten, etc.) in de tweedelijn (als aanvulling op de HbA1c waarde)? Verbeter de patiëntveiligheid en kwaliteit onder andere door meer richtlijnconform te behandelen. Aan beleidsmakers/zorgverzekeraars: De kosten voor de huisartsenzorg zijn de laatste jaren gestegen, zonder dat direct duidelijk is dat deze kostenstijgingen (volledig) vertaald zijn naar kwaliteitswinst. Stimuleer huisartsen de geleverde kwaliteit inzichtelijk te maken. Ga door met het integraal bekostigen van zorg, aangezien dit multidisciplinair werken stimuleert, wat een verbetering van de kwaliteit en kostenverhouding oplevert. Stimuleer samenwerking tussen zorgverzekeraars en huisartsen door het uitwisselen van informatie over totale kosten en kwaliteitsuitkomsten in de zorgketen. 20 Werken aan de Zorg 21 Werken aan de Zorg

12 2.8.3 Fysiotherapie: patiënten zijn tevreden, paramedische kwaliteit onbekend, macrokosten basispakket stijgen De kwaliteit en kostenverhouding van fysiotherapeutische zorg laat de laatste jaren een dalende trend zien. Patiënten zijn tevreden over fysiotherapie: in onderzoek waarderen ze de fysiotherapeut met het cijfer 8,4. Ook is het vertrouwen in de fysiotherapeut hoog in de periode : 80% van de Nederlanders heeft vertrouwen in de fysiotherapeut. Transparantie van de paramedische kwaliteit in de fysiotherapie is nog beperkt, maar er zijn positieve ontwikkelingen gaande (zie Agis casus). De nieuwe bekostiging van de fysiotherapie is nog niet vraaggericht en leidt tot een stijging van de macrokosten. De kosten van de fysiotherapie uit het basispakket zijn de afgelopen jaren gestegen van 0,065% van BBP ( 315 miljoen) in 2004 tot 0,078% van BBP ( 465 miljoen) in Het is niet duidelijk of deze stijgingen leiden tot kostendalingen elders in de zorg. BEST PRACTICE PreventZorg In 2004 werd voor het eerst een aanbestedingsprocedure gestart voor de diabeteszorg. Uit angst voor versnipperde hulp is PreventZorg daar toen op ingegaan. PreventZorg is een huisartsencoöperatie voor en door huisartsen. Er zijn momenteel 141 leden waarbij de kwaliteit leidend is, niet de postcode. De doelstelling van PreventZorg in 2004 was de gehele zorg voor de diabetespatiënten waar mogelijk bij huisartsenpraktijken te houden. Hierbij speelde het zelfstandig behandelcentrum (ZBC) dat het ziekenhuis toentertijd op wilde richten een grote rol. Inmiddels geldt dezelfde ambitie voor COPD-zorg en onderzoekt men de mogelijkheden om daar de CVR-zorg aan toe te voegen. Waar de gemiddelde zorggroep alleen de organisatie van de gecontracteerde zorg regelt, heeft PreventZorg echt een speerpunt gemaakt van (onderlinge) kwaliteitsverbetering. Dit gebeurt door middel van het formuleren van een protocol/handboek alsmede onderlinge visitaties, het vergaren van spiegelinformatie en nascholing. Het is dus niet simpelweg join the club, oude jongens krentenbrood: je mag erbij, maar dan moet je wel committeren aan de doelstellingen. De lol moet dan ook zijn dat de spin-off van de extra activiteiten naast je drukke werk bij de patiënt liggen. Doordat alle taken door de huisartsbestuursleden worden uitgevoerd spaart men veel kosten uit, hoewel het wel druk op de betreffende huisartsen legt. De verzekeraar bespaart zeker kosten als de diabeteszorg binnen de huisartsenpraktijk wordt uitgevoerd. Bij betere instelling van de diabetespatiënt treden er bovendien minder complicaties op. Deze kwaliteit van zorg heeft binnen PreventZorg een enorme stimulans gekregen. Dit is terug te zien in de visitatieverslagen, in de vergaarde spiegelinformatie, maar ook in de CQ index. Hierin behoorde PreventZorg de afgelopen jaren steeds tot de top Aanbevelingen fysiotherapie: ga verder met (functionele) uitkomstmetingen In lijn met uitgangspunten van het nieuwe beleid doen we op grond van onze bevindingen de onderstaande aanbevelingen om de kwaliteit en kostenverhouding van fysiotherapeutische zorg te verhogen. Aan fysiotherapeuten: Ga door met transparant maken van kwaliteit en kosten door middel van uitkomstmetingen. Meet bij deze uitkomstmetingen niet alleen de effecten van monodisciplinaire fysiotherapeutische behandelingen, maar ook de effecten van fysiotherapie in bijvoorbeeld ketenzorg en ziekenhuiszorg verband. Meet bijvoorbeeld in hoeverre de inzet van de fysiotherapeut leidt tot betere uitkomsten van ketenzorg, of van behandelingen in het ziekenhuis. Kwaliteitsmetingen in de fysiotherapie moeten zich onder andere richten op de functionele verbeteringen die de patiënt ervaart. Bijvoorbeeld: hoeveel sneller herstelt een patiënt van een heupoperatie door de inzet van een fysiotherapeut? En, leidt de inzet van de fysiotherapeut tot minder arbeidsverzuim? Aan beleidsmakers/zorgverzekeraars: Ga verder met de ontschotting van de eerstelijn: bekostig fysiotherapie zoveel mogelijk in multidisciplinair ketenverband. Ontwerp voor de monodisciplinaire fysiotherapeutische behandelingen zorgproducten die aansluiten op de zorgvraag. Meet vervolgens de kwaliteit van deze zorgproducten. Koop vervolgens selectief in aan de hand van kwaliteitscriteria. Een goed voorbeeld hiervan is de Agiscasus. Kwaliteit GGZ wordt zichtbaar, kosten stijgen door grotere vraag. Innovatieve initiatieven laten zien dat lage kosten en hoge kwaliteit samengaan De GGZ sector werkt de laatste jaren aan het inzichtelijk maken van de behandelresultaten. Het programma van Zichtbare Zorg met prestatie-indicatoren en de introductie van routinematige uitkomst metingen zijn hier voorbeelden van. Het patiëntver- 22 Werken aan de Zorg 23 Werken aan de Zorg

13 trouwen is afgenomen van 30% in 2002 naar 20% in De eerstelijn verwees in 2007 bijna 90% meer patiënten naar de tweedelijns GGZ ten opzichte van Deze stijgende zorgvraag leidt ertoe dat de macrokosten van GGZ zorg van 0,6% BBP ( 2,5 miljard) in 2000 naar 0,8% BBP ( 4,7 miljard) in 2008 gestegen zijn. BEST PRACTICE Swinhove Groep Aanbevelingen GGZ: ga verder met het invoeren van vraaggerichte bekostiging In lijn met de uitgangspunten van het nieuwe beleid doen we op grond van onze bevindingen de onderstaande aanbevelingen om de kwaliteit en kostenverhouding van de GGZ te verhogen. Aan GGZ-instellingen: Ga door met het transparant maken van kwaliteit en uitkomsten van behandelingen. Nadenken over algemene veranderstructuren in de zorg is zeer interessant. Je innoveert en je wordt door collega s onderuitgehaald. De onderlinge ethiek in onze branche is bedroevend. Betrek bij uitkomstmetingen ook functionele verbeteringen in de gezondheidstoestand van de patiënt. Een voorbeeld: hoe snel na start behandeling kan een depressieve patiënt zijn normale werkzaamheden weer hervatten? Zwijndrecht is een van de meest vergrijsde gemeenten van Nederland en daarmee representatief voor de toekomst van ons land. Na de sloop van het oude verzorgingshuis werd besloten niet zomaar over te gaan op nieuwbouw maar samen met welzijnsorganisaties en woningcorporaties in kaart te brengen waar voorzieningen (decentraal) nodig waren. Hieruit kwam het verzorgd wonen concept voort. Op 6 plaatsen in Zwijndrecht wordt verpleeghuiszorg en verzorgingshuiszorg thuis aangeboden in wooncomplexen met 24-uurs zorgteams. Ook zijn er altijd ontmoetingsruimtes aanwezig die worden geëxploiteerd door welzijnsorganisaties. Verzorgd wonen is daarmee een volwaardig alternatief voor verpleeghuiszorg en verzorgingshuiszorg. Circa 200 mensen worden nu extramuraal verzorgd die anders intramuraal zouden zitten. Dat is ongeveer 25% minder intramurale zorg dan gemiddeld in Nederland gelet op het aantal 65+. Dit scheelt ruim 150 plaatsen ofwel een geschatte besparing van ruim 7 miljoen. Deze projecten zijn echter slechts te financieren bij een bepaald aantal patiënten, dit aantal mag tegelijkertijd niet te groot worden. Daarmee worden het namelijk de facto verzorgingstehuizen. Licht dementerende mensen worden meegenomen door de andere bewoners naar de ontmoetingsruimtes. Mantelzorg komt dan behalve van de familie ook uit de buurt. Swinhove introduceert met haar nieuwe woonvorm dus een vergaande verandering in de ouderenzorgstructuur in Nederland. Ondanks dat de kwaliteit daarin wordt gekoppeld aan kostenbesparingen wordt Swinhove behalve met interesse ook met argus ogen gade geslagen door collega s uit het veld. Openstaan voor elkaars successen zou grote winst kunnen opleveren in de sector. Inmiddels is het concept verzorgd wonen verder ontwikkeld in de Corona Woonzorgalliantie en wordt het op een groot aantal plaatsen in Nederland gerealiseerd. en Aan beleidsmakers/zorgverzekeraars: De DBC-bekostiging is een goede ontwikkeling wat in lijn is met het vraaggericht bekostigen van zorg. Het huidige ontwerp van de DBC-bekostiging is echter suboptimaal omdat er fee-for-service componenten in aanwezig zijn, door de indeling van DBC s per aantal minuten. Het aanpassen van de DBC s biedt kansen om de kwaliteit kostenverhouding (verder) te verhogen. Suggesties voor een andere indeling zijn: De DBC s voor de curatieve GGZ kunnen (deels) ingericht worden via het DSM-IV systeem. Wel kan het nodig zijn om DBC s te maken van bundelingen van DSM-IV diagnosen, als deze bundeling beter aansluit op de zorgvraag van patiënten Breng per DBC een (objectieve) onderverdeling aan in bijvoorbeeld licht, middel en zware patiënten op basis van bijvoorbeeld de DSM IV classificatie, of een andere objectieve methodiek. Zie ook de Agis casus. Breng geen onderscheid aan naar aantal minuten, klinische of ambulante behandeling: dit stimuleert innovatie en ambulantisering. Om doelmatigheid verder te verhogen is het raadzaam indirecte tijd niet apart te bekostigen (zie ook NZa uitvoeringstoets van februari 2009). Ook capaciteiten zoals het aantal bedden kunnen beter niet apart bekostigd worden om doelmatigheid te bevorderen. Maak zorgverzekeraars risicodragend voor de gehele GGZ en stimuleer hen selectief in te kopen op basis van kwaliteit en kosten. 24 Werken aan de Zorg 25 Werken aan de Zorg

14 AGIS CASUS COPD Zorg: hoge kwaliteit gaat gepaard met 20% reductie van kosten Resultaten Uiteindelijk werden verzekerden meegenomen in het onderzoek. De relatieve risico s lieten zien dat er een significant verschil was tussen de interventiegroep en de referentiegroepen bij alle drie de uitkomstmaten (zie tabel 1, 2 en 3). Inleiding We onderzochten verschillen in COPD zorggebruik van ruim Agis verzekerden in Amsterdam tussen verschillende groepen verzekerden. Deze drie groepen verzekerden bestaan uit: verzekerden ingeschreven bij een huisartsengroep met de kaderhuisarts astma COPD (de interventiegroep); verzekerden ingeschreven bij de overige huisartsen in hetzelfde stadsdeel (eerste referentiegroep); verzekerden ingeschreven bij de overige huisartsen in Amsterdam (tweede referentiegroep). De aanpak van de kaderhuisartsen is gestructureerd aan de hand van de NHG standaard, er is een centrale rol in de organisatie weggelegd voor de POH-ers die de regie over het proces voeren. Longfunctiemetingen worden in eigen beheer gedaan en de resultaten worden zodanig elektronisch bijgehouden dat periodiek een overzicht van de uitkomsten van zorg aan de hulpverleners kan worden teruggekoppeld. De vraag die deze casus beantwoordt is: Is er verschil in zorggebruik tussen deze drie groepen op het gebied van kwaliteit en doelmatigheid van de geleverde zorg? Tabel 1: interventie groep vs. referentiegroepen ziekenhuisopnamen Tabel 2: interventie groep vs. referentiegroepen antibioticagebruik Tabel 3: interventie groep vs. referentiegroepen prednisongebruik Methoden Wij hanteerden het design van een retrospectief cohort onderzoek. Alle AGIS verzekerden die aan de volgende eigenschappen voldoen, werden meegenomen: verzekerde is 40 jaar of ouder verzekerde was bij AGIS verzekerd in de periode verzekerde gebruikte in 2001 en op 1 januari 2002 geen COPD medicatie of medicatie die wijst op comorbiditeit van diabetes mellitus of hart- en vaatziekten. De interventie werd gedefinieerd als zorg geleverd door een kaderhuisarts groep. Deze interventiegroep is vergeleken met de twee andere huisartsengroepen. Tussen de groepen is gecorrigeerd voor factoren die ook worden gebruikt bij de zogenaamde risicoverevening (budgettering van zorgverzekeraars). De uitkomstmaten zijn in kaart gebracht over het jaar 2006 en bestaan uit: de hoeveelheid ziekenhuisopnamen voor COPD per patiënt; de hoeveelheid antibiotica per patiënt; de hoeveelheid prednison per patiënt. * Discussie en conclusie Patiënten met gestructureerde COPD zorg hebben een ruim twee keer zo kleine kans om te worden opgenomen met de diagnose COPD als patiënten die niet gestructureerde zorg krijgen. Ook gebruiken ze bijna anderhalf keer minder antibiotica en prednison. Dit vertaalt zich in een kostenbesparing van 200 per patiënt, ten opzichte van de reguliere COPD zorg. Concluderend, gestructureerde COPD zorg via NHG-standaarden met behulp van POH-ers leidt tot aanzienlijke kosten en kwaliteit verbeteringen. Als alle huisartsen in Nederland op deze manier gaan werken komt dit neer op een kostenbesparing ongeveer 50-70* miljoen op jaarbasis voor COPD zorg. Tegelijkertijd neemt ook nog eens de kwaliteit van COPD zorg toe. Kortom een win-win situatie voor alle betrokkenen! Uitgaande van 2%, ongeveer mensen in Nederland met COPD. Bron: astmafonds 26 Werken aan de Zorg 27 Werken aan de Zorg

15 2.8.7 Prevalentie zorgproblemen neemt af. Kosten V&V dalen. Extramuralisering brengt kwaliteitstijging en kostendaling Aanbevelingen verpleging en verzorging: zet in op (verdere) extramuralisering De kwaliteit kostenverhouding van de sector V&V laat de laatste jaren een stijgende trend zien. De kosten van de V&V sector zijn gedaald van 1,5% van het BBP in 2002 naar 1,3% van het BBP in 2008 en komen daarmee uit op 7,8 miljard per jaar in Tegelijkertijd is de prevalentie van zorgproblemen (decubitus, ondervoeding en urine-incontinentie) afgenomen. De scores op de verschillende thema s van de CQ index is stabiel rond de 3,5 (op een schaal van 1 tot 4). Opvallend is het afnemende patiëntvertrouwen in de tijd van 50% in 2000 naar 30% 2008, mogelijk ten gevolg van toenemende verwachtingen ten aanzien van V&V-zorg. De spreiding van de scores op CQ-thema s tussen instellingen neemt af. Voornamelijk minder presterende instellingen presteren beter in de loop van de tijd. De best practice van de Swinhove Groep laat zien dat het extramuraliseren van V&V-zorg gepaard gaat met kwaliteitswinst en intramurale kostendalingen. Deze intramurale besparingen moeten voor ongeveer 55% besteed worden aan extra thuiszorg en verzorgd wonen concepten, waardoor per saldo 45% bespaard wordt. BEST PRACTICE Interapy De online behandelmethode van Interapy heeft bewezen effectief te zijn. Verdere marktwerking in de zorg zal het ontwikkelen van e-health behandelmethoden aantrekkelijker maken. In lijn met de uitgangspunten van het nieuwe beleid doen we op grond van onze bevindingen de onderstaande aanbevelingen om de kwaliteit en kostenverhouding van de V&V-zorg (verder) te verhogen. Aan V&V-instellingen: Meet het voorkomen van zorgproblemen zoals medicatiefouten en valincidenten. Onderneem verbeteracties op basis van deze cijfers. Zorg voor de alternatieve aanwendbaarheid van het vastgoed van verpleeg- en verzorgingshuizen. Dit voorkomt dat verzorging- en verpleeghuizen in financiële problemen komen door grootschalige extramuralisering. Aan beleidsmakers/zorgverzekeraars: Stimuleer de extramuralisering van V&V zorg. Dit kan de kwaliteit van leven verhogen als mensen zelf langer thuis willen wonen en verlaagt de intramurale kosten. Deze besparingen kunnen gebruikt worden voor thuiszorg en verzorgd wonen concepten. Monitor de regionale verschillen in intramuraal zorggebruik, betrek hierin ook de kosten van de langdurige GGZ en relateer dit aan het thuiszorggebruik. Aan de hand van deze cijfers kan regionaal beleid gericht op extramuralisering worden ingezet. Doelmatigheid van V&V instellingen kan gestimuleerd worden door het risicodragend maken van zorgverzekeraars en hen selectief in te laten kopen. Om zorgverzekeraars selectief te kunnen laten inkopen, dient transparantie van kwaliteit op het niveau van ZZP s plaats te vinden. Interapy is een GGZ instelling voor online psychologische behandeling. Veelvoorkomende psychische klachten, zoals depressie, post traumatische stress en paniekstoornis, worden door Interapy effectief en in korte tijd behandeld. Alle behandelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. De behandelduur varieert van 8 tot 20 weken, afhankelijk van de indicatie. Een cliënt kan bij Interapy meteen starten, er is geen wachtlijst. Door een resultaatgericht behandelprotocol, lagere huisvestingkosten en onbeperkt geografisch bereik, zijn de kosten van online therapie 10 tot 30% lager dan bij faceto-face behandelingen. Interapy heeft bewezen even effectief te zijn als face-toface cognitieve gedragstherapie. Pluspunt is ook dat de drempel voor moeilijk bereikbare groepen, zoals seksueel getraumatiseerde jongeren, lager ligt bij online behandeling. Uit onderzoek blijkt dat cliënten zeer tevreden zijn over de Interapy behandeling Thuiszorg: kwaliteit verbetert licht, kosten stabiel. Buurtzorg laat zien dat lage kosten en hoge kwaliteit samen kunnen gaan De kwaliteit kostenverhouding in de thuiszorg laat de laatste jaren een licht stijgende trend zien. De kosten zijn de laatste jaren stabiel gebleven rond de 0,7% van BBP ( 4 miljard per jaar), terwijl de dalende prevalentie van zorgproblemen een indicatie voor kwaliteitsverbetering is. De CQ index laat een licht dalende trend zien: in 2004 geven patiënten de thuiszorg het cijfer 8,4 terwijl dit in 2006 het cijfer 8,0 is. Het patiëntvertrouwen laat een dalende trend zien van 50% in 2000 naar 40% in De WMO thuiszorg laat een daling van kosten zien, terwijl patiënten aangeven over het algemeen tevreden te zijn over de huishoudelijke zorg; zij geven de huishoudelijke zorg het cijfer 8, Werken aan de Zorg 29 Werken aan de Zorg

16 BEST PRACTICE Buurtzorg Nederland Hoe moeten maatschappelijke (zorg)-organisaties zich positioneren: gaat het om maatschappelijke winst of winst voor de aandeelhouders? Daar moet de overheid zich over uit spreken! Uit ergernis over de vermeende perversiteit van het zorgsysteem waarin de relatie tussen de cliënt en de professional niet langer centraal stond gooide Buurtzorg Nederland het twee jaar geleden over een andere boeg. Wijkverpleegkundigen met grote vakkennis en hart voor hun patiënten organiseren hun werk zelf. Wat doen ze anders? Volgens Jos de Blok is dat moeilijk uit te leggen aan mensen zonder (wijk) verpleegkundige achtergrond. Maar: door een goed beeld te vormen van de situatie van de cliënt en de context, door in te spelen op alternatieve mogelijkheden/hulpbronnen in de omgeving van de cliënt (formeel en informele mogelijkheden) en door sterk te focussen op de zelfstandigheid van cliënten ontstaan er andere oplossingen voor problemen van cliënten. Kleine teams (max. 12 medewerkers) bestaande uit hoogopgeleide wijkverpleegkundigen en ziekenverzorgenden richten zich op een buurt (ca inwoners) en zorgen ervoor dat er zo weinig mogelijk zorgverleners over de vloer komen. In twee jaar tijd hebben 2000 verpleegkundigen zich aangesloten bij Buurtzorg Nederland. Ook is de omzet explosief gestegen van 1 naar 40 miljoen. Slechts 40% van de indicatie wordt ingezet en de doorloop tijd is korter (de helft van alle cliënten is korter dan 3 maanden in zorg). Het zorgaanbod scoort daarmee 30% boven het landelijk gemiddelde als het gaat om tevredenheid en normen voor verantwoorde zorg. Professionals werken vanuit hun vakmanschap en intrinsieke motivatie. Zij richten zich daarbij op effectieve oplossingen. Dit vraagt ook andere kwaliteitssystemen: hierbij wordt gekeken naar internationale ideeën die in Nederland vaak uit beeld zijn verdwenen Aanbevelingen thuiszorg: ga verder met extramuralisering van V&V door in te zetten op goede thuiszorg In lijn met de uitgangspunten van het nieuwe beleid doen we op grond van onze bevindingen de onderstaande aanbevelingen om de kwaliteit en kostenverhouding van de thuiszorg (verder) te verhogen. Aan thuiszorginstellingen: Ga door met het terugbrengen van de prevalentie van zorgproblemen als decubitus en ondervoeding. Heb aandacht voor het zorgprobleem urine-incontinentie, want hier is de laatste jaren nog geen verbetering opgetreden. Breng de intramurale zorgconsumptie van (voormalige) thuiszorgpatiënten in kaart. Dit is een belangrijke maat voor succes van thuiszorginstellingen: immers goede thuiszorg zorgt ervoor dat mensen langer thuis kunnen wonen en dat heropnamen in het ziekenhuis voorkomen worden. Aan beleidsmakers/zorgverzekeraars: Geef goed presterende instellingen de ruimte om te groeien. Dit kan bijvoorbeeld door het introduceren van een inkooprecht voor patiënten en de budgettering van thuiszorginstellingen via zorgkantoren los te laten. Er blijken verschillen te zijn in de doelmatigheid van thuiszorginstellingen. Stimuleer thuiszorginstellingen om best practices te implementeren. Dit kan door: Zorgverzekeraars risicodragend te maken voor de AWBZ thuiszorg. Dit stimuleert hen om selectief in te kopen, wat de kwaliteit en kostenverhouding kan verbeteren. Bekijk de consumptie van thuiszorg in relatie met de consumptie van intramurale zorg/% heropnamen in ziekenhuizen. Investeringen in extra thuiszorg en/of verzorgd wonen concepten kunnen in de toekomst de extramuralisatie stimuleren. Doe onderzoek naar een goede productstructuur voor thuiszorg. Bekijk of het mogelijk is om deze productstructuur te integreren met andere producten zoals de keten-dbc s, of met ziekenhuisopnamen. Zo kan men komen tot echt vraaggerichte bekostiging van thuiszorg. Gemeenten doen er verstandig aan het oordeel van patiënten te betrekken bij aanbestedingen. Zo kunnen zij gericht inkopen op basis van de kwaliteit en kostenverhouding van huishoudelijke zorg Werken aan de Zorg 31 Werken aan de Zorg

17 BEST PRACTICE Sint Maartenskliniek Waarom heeft niemand dit eigenlijk eerder bedacht? Het is voor alle partijen beter. Simpel doch doeltreffend. De Sint Maartenskliniek is een ziekenhuis dat als enige in Nederland volledig gespecialiseerd is in houding en beweging. Eenvoudige tot zeer complexe aandoeningen op het gebied van orthopedie, reumatologie en revalidatiegeneeskunde worden er behandeld. Doordat we ons volledig richten op drie specialisaties is onze ervaring en kennis groot. Ook ontwikkelen we nieuwe behandelmethoden en doen we onderzoek naar het effect ervan. Reumapatienten krijgen dure medicatie. De medicatie wordt verstrekt in ampullen van 100 mg; veel te veel voor één patiënt alleen. De ampullen kunnen geopend niet lang bewaard worden. Door patiënten per groep te behandelen, kan niet alleen een besparing van medicijnkosten worden gerealiseerd van ongeveer 15%, maar het levert ook een bijkomend voordeel dat er een sociaal component aan vast zit: mensen ervaren de groepsbehandeling als plezierig. Daarnaast gebeurt er nog iets interessants: als een middel niet aanslaat, moet er worden opgeschaald in de dosering. Als de ziekte weer wat tot rust is gekomen, wordt er zelden teruggeschaald. Als je het echter maar slim doet, en goed in de gaten houdt, kan je terugschalen, of beslissen voor andere middelen te kiezen. Dit is prettiger voor de patiënt en ook nog eens vele malen goedkoper. DBC s hebben ons geholpen om in samenhang naar kwaliteit en kosten te kijken. Het helpt enorm als je naar het hele proces kijkt. Als je ziet wat het effect is van je eigen handelen, dan kan je dat ook direct aanpassen Ziekenhuizen: kwaliteit stijgt, kosten constant. Lage kosten en hoge kwaliteit kunnen samen gaan De kwaliteit kostenverhouding van ziekenhuiszorg laat een licht stijgende trend zien de laatste jaren. De kosten zijn constant met 2,9% van het BBP in 2004 ( 14,0 miljard) ten opzichte van 2008 ( 17,4 miljard). De resultaten van verschillende kwaliteitmetingen (prestatie-indicatoren, HSMR 8, prevalentie zorgproblemen) laten een verbetering zien. Agis casuïstiek laat zien dat hoge kwaliteit en lage kosten van heup- en knievervangingsoperaties samen kunnen gaan. Aanbevelingen ziekenhuis: ga verder op ingeslagen weg van gereguleerde marktwerking In lijn met de uitgangspunten van het nieuwe beleid doen we op grond van onze bevindingen de onderstaande aanbevelingen om de kwaliteit en kostenverhouding van ziekenhuiszorg (verder) te verhogen. Aan ziekenhuizen: Start met het werken in teams in plaats van het werken per afdeling/specialisme. Multidisciplinaire zorgteams bereiken betere resultaten op het gebied van kwaliteit en kosten dan de klassieke monodisciplinaire aanpak, zo blijkt bijvoorbeeld uit COPD casus en de best practice van PreventZorg. Ga verder met het meten en openbaren van echte uitkomstmetingen. Bijvoorbeeld met het publiceren van de 5-jaars overleving van de verschillende kankersoorten per tumorstadium. Aan beleidsmakers/zorgverzekeraars: Ga verder met de uitbreiding van het B-segment. Dit stimuleert innovatie en de arbeidsproductiviteit. Daarnaast is de prijsontwikkeling gunstiger in het B-segment dan in het A-segment. De kwaliteitsontwikkeling in het B-segment is gelijkwaardig aan die van het A-segment, voor zover te beoordelen bij de huidige beperkte transparantie. Ontwerp de nieuwe DBC s meer vraaggericht rondom ziektebeelden. Dit stimuleert ziekenhuizen te werken in multidisciplinaire teams. Stimuleer samenwerking tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen door het uitwisselen van informatie over totale kosten in een zorgketen en kwaliteitsuitkomsten. Om innovatie van ziekenhuizen verder te stimuleren is het raadzaam het onderscheid tussen poliklinisch, dagbehandeling en klinisch af te schaffen in de DBC s. Dit stimuleert innovatie van ziekenhuizen. 8 } HSMR staat voor Hospital Standardised Mortality Ratio 32 Werken aan de Zorg 33 Werken aan de Zorg

18 AGIS CASUS Kosten: utiliteitsanalyse voor totale heup- en knievervanging Inleiding Uit het bestuurdersonderzoek en de focusgroep komt naar voren dat in de huidige DBC-bekostiging de (financiële) belangen van medisch specialisten en ziekenhuizen niet overeenkomen. De hieruit volgende aanbevelingen zijn: Ontschot de financiering van ziekenhuis en specialist. Betaal één DBC-prijs aan het ziekenhuis. Hoe het bedrag achter de voordeur verdeeld is dan zaak van het ziekenhuis en specialist. Zo kunnen zorgverzekeraars en ziekenhuizen ook gaan onderhandelen over de honorariumprijs. Deze integrale prijs stimuleert doelmatigheid. Om de positieve effecten van het B-segment ook in de toekomst te behouden is het verstandig instrumenten te ontwikkelen om praktijkvariatie te beperken. In dit verkennende onderzoek is de kwaliteit en kostenverhouding voor totale heupen knievervanging van zestien Agis kernziekenhuizen bestudeerd. Ziekenhuizen zijn uitsluitend in dit onderzoek meegenomen als de volgende (medische) uitkomsten beschikbaar waren: Percentage postoperatieve wondinfecties; Percentage operaties waar de patiënt een bloedtransfusie heeft gekregen; CQ-index. Zeven van zestien ziekenhuizen voldeden aan de inclusiecriteria. Hieronder doen we een aantal aanbevelingen hoe dit kan: Start met het verder onderzoeken van praktijkvariatie om het (verder) te objectiveren. Normeer met beroepsgroepen wat het te verwachten aantal interventies per regio is, gegeven demografische en andere kernmerken. Ontwikkel hierbij ook harde indicatoren voor indicatiestelling. Ontwikkel in samenwerking met professionals richtlijnen over de indicatiestelling van behandelingen die gevoelig zijn voor praktijkvariatie. Stimuleer de filterfunctie van de eerstelijn: breng de hoeveelheid verwijzingen naar de tweedelijn per huisarts in kaart en meet de functionele gezondheidswinst die patiënten behalen. Bijvoorbeeld: Meet de ervaren verbetering in lopen door patiënten na een heupvervangingsoperatie. Als de indicatiestelling namelijk te ruim is (er wordt dus te snel geopereerd), dan is waarschijnlijk ook de ervaren verbetering in lopen na een heupvervangingsoperatie beperkt. Deze informatie kunnen zorgverzekeraars dan gebruiken bij de zorginkoop. Tevens moet de professional deze informatie tijdens het spreekuur delen met de patiënt. Door deze informatie-uitwisseling wordt shared decision making van patiënt en professional mogelijk. Hierdoor kan ook de patiënt de ongemakken van de ingreep rationeel afwegen tegen de kans op functieverbetering. Kwaliteit Kwaliteit van geleverde zorg voor totale heup- en knievervanging is vertaald naar totale utiliteit(nut)score voor totale heup- en knievervanging per ziekenhuis. Dit hebben we gedaan op basis van literatuuronderzoek naar de kwaliteit van leven voor en na de behandeling. Vervolgens hebben we een kwaliteit en kostenverhouding model ontwikkeld om de utiliteit van totale heup- en knievervanging te onderzoeken. Voor elk ziekenhuis is getoetst of het significant beter presteert op de medische uitkomsten. Ook de verschillen in CQ-index zijn getoetst. Die resultaten zijn gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, opleiding en ervaren gezondheid van de populatie. Een ziekenhuis krijgt de lage utiliteitscore van 0,6 als het niet significant beter presteert op de medische uitkomsten en 0,8 als het ziekenhuis significant beter presteert. Daarnaast krijgt elk ziekenhuis een utiliteitscore afhankelijk van aanbeveling op basis van de CQ-uitslag: een slechter dan verwacht score krijgt 0,6 en een gelijk/ beter dan verwacht krijgt een score van 0,8. DBC-kosten De DBC-prijzen voor totale heup- en knievervanging van elk van de ziekenhuizen zijn uit Agis declaratiebestanden gehaald. Deze prijzen waren in onderhandeling met het ziekenhuis tot stand gekomen. Trajectkosten Naast de DBC-kosten van ziekenhuizen, hebben we ook de relevante trajectkosten (ziekenhuiskosten, gerelateerde farmaciekosten, fysiotherapiekosten, hulpmiddelenkosten en huisartskosten) van één jaar voor en één jaar na de behandeling geanalyseerd (de jaren 2006, 2007 en 2008). 34 Werken aan de Zorg 35 Werken aan de Zorg

19 Resultaten: kosten en kwaliteit gematched Alle zeven ziekenhuizen die op de CQ-index scoorden zoals verwacht (gecorrigeerde resultaten niet afwijkend van het landelijk gemiddelde) en krijgen dus de maximale utiliteitscore van 0,80. Voor de medische uitkomsten presteren twee ziekenhuizen als beste voor totale heup- en knie vervanging. Figuur 1 laat zien dat voor heupvervanging, ziekenhuis 5 de hoogste kwaliteit (QALY s) levert voor de laagste DBC-kosten. Voor totale knievervanging is ziekenhuis 2 het best presterende ziekenhuis (figuur 2). Figuur A: Kwaliteit en kostenverhouding voor totale heup vervanging van ziekenhuizen Figuur B: Kwaliteit en kostenverhouding voor totale knie vervanging van ziekenhuizen Met een verdiepingsanalyse is nagegaan hoe de gemiddelde DBC-kosten van heupen knievervanging zich verhouden tot de gemiddelde trajectkosten van patiënten met een heup- of knievervanging. Zoals figuur 3 laat zien, hebben patiënten van ziekenhuis vijf en twee niet alleen de laagste DBC-kosten, maar ook de laagste trajectkosten. Deze analyse bevestigt dat deze twee ziekenhuizen relatief efficiënte zorg leveren voor totale heup- en knievervangingen. Er zijn geen aanwijzingen dat elders in de zorgketen extra kosten gemaakt worden. In figuur 4 zijn de gemiddelde totale kosten (DBC-kosten + trajectkosten) uitgezet tegen de gemiddelde kwaliteit. Hieruit blijkt dat ziekenhuis twee en vijf opnieuw de beste zorg leveren tegen de laagste (totale) kosten. Conclusies Op basis van deze studie waarin zeven ziekenhuizen vergeleken worden, kunnen we het volgende concluderen: Figuur C: Gemiddelde DBC-kosten heup- knievervanging vs. gemiddelde trajectkosten/consument Figuur D: relatie tussen kwaliteit (QALY s) en totale kosten heupknie vervanging Met deze verkennende analyse wordt aangetoond dat goede kwaliteit samen kan gaan. Ziekenhuis 2 en 5 leveren kwalitatief hoogwaardige zorg voor relatief lage DBC-kosten en lage trajectkosten. Gemiddeld zijn deze kosten ongeveer 10% lager en is de utiliteit van deze behandeling in QALY s 15% hoger. De kwaliteit kostenverhouding is (1,15/0,9) = 1,3 = 30% beter dan die van de andere ziekenhuizen. Een goede kwaliteit kostenverhouding in het ziekenhuis gaat samen met lagere trajectkosten buiten het ziekenhuis. 36 Werken aan de Zorg 37 Werken aan de Zorg

20 3 Nieuw beleid in de Nederlandse zorg Figuur 4 Tijdlijn beleid gezondheidszorg De zorg is momenteel in transitie van een aanbod 3.1 De reden voor nieuw beleid in de zorg naar een vraaggestuurd stelsel. De belangrijkste ontwikkelingen en uitgangspunten van dit beleid beschrijven we in dit hoofdstuk. 9 In de nota Vraag aan Bod uit het jaar 2001 staat omschreven wat de belangrijkste reden is voor nieuw beleid in de zorg volgens de visie van het (toenmalige) kabinet (VWS, 2001): Een belangrijke tekortkoming in het huidige zorgstelsel is dat het onvoldoende aan de vraag van patiënten tegemoetkomt. Deze tekortkoming uit zich in een aantal knelpunten, zoals beperkte keuzemogelijkheden, onvoldoende samenhang en gebrekkige aansluiting van aanbod op vraag (kwalitatief en kwantitatief). Deze knelpunten nemen in ernst toe door maatschappelijke en zorginhoudelijke ontwikkelingen, zoals de veroudering van de bevolking, de verandering van het zorgaanbod, de toename van goed geïnformeerde patiënten en het beschikbaar komen van voorspellend medische informatie. Daarom is vernieuwing van het zorgstelsel noodzakelijk. Deze vernieuwing zal een oplossing moeten bieden voor ( ) de belangrijkste problemen: 9 } Een meer uitgebreide geschiedenis van het Nederlandse zorgstelsel is opgenomen in bijlage I. Op het vlak van de sturing van de zorg leidt de dominante, centrale aanbodsturing in zowel het eerste als het tweede verzekeringscompartiment tot onvoldoende ruimte en prikkels bij partijen voor een kwalitatief hoogwaardig en doelmatig functioneren. 38 Werken aan de Zorg 39 Werken aan de Zorg