Reactie op NZa rapport: Zorgverzekeraars hebben controles en fraudebestrijding geïntensiveerd

Transcriptie

1 Zorgverzekeraars Nederland nr 09 / 26 februari 2014 Reactie op NZa rapport: Zorgverzekeraars hebben controles en fraudebestrijding geïntensiveerd Zorgverzekeraars werken, in samenwerking met alle betrokken partijen, intensief aan correcte declaraties, het bevorderen van gepast gebruik van zorg en het tegengaan van fraude in de zorg. In reactie op het NZa-rapport Rechtmatige uitvoering Zvw over 2012 geven de zorgverzekeraars aan dat het door de NZa geschetste beeld niet meer actueel is. Zorgverzekeraars hebben inmiddels, zoals de NZa zelf ook aangeeft, zowel individueel als collectief de controle en fraudebestrijding geïntensiveerd en verbeterd. Collectief via het in 2013 gestarte gezamenlijke programma Zinnige zorg, Zuivere rekening. Individueel door bijvoorbeeld steeds meer menskracht in te zetten. De effecten daarvan zijn al zichtbaar. Daarnaast onderstrepen de zorgverzekeraars dat een aantal eerdere aanbevelingen van de NZa, om de positie van zorgverzekeraars te versterken, moet worden opgevolgd. Met de NZa vinden zorgverzekeraars dat de eerste verantwoordelijkheid voor correct declareren bij de zorgaanbieders zelf ligt. Vervolgens is het de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraars om te controleren of de ontvangen declaraties inderdaad correct zijn. Zij doen dat risicogericht: jaarlijks passeren bij zorgverzekeraars zo n 750 miljoen declaraties. Aan de hand van risicoanalyses wordt bepaald welke controles het meest zinvol zijn om uit te voeren. Het is overigens de vraag of de manier waarop de NZa het onderzoek heeft uitgevoerd ook altijd een juist en volledig beeld geeft. Zorgverzekeraars zijn zelf het beste in staat om te beoordelen op welke terreinen en met welke instrumenten de controles worden vormgegeven. Bovendien zijn ze (vrijwel) volledig risicodragend en staan ze dicht bij de praktijk. Zodoende kan de aanpak tussen zorgverzekeraars ook verschillen. Programma Zinnige zorg, zuivere rekening Het programma Zinnige zorg, Zuivere rekening heeft betrekking op de keten en is erop gericht dat elke euro in de zorg goed besteed wordt. Het begint bij heldere en concrete wet- en regelgeving. Bij de zorginkoop maken zorgverzekeraars met zorgaanbieders afspraken over zaken als gepast gebruik, declaraties en toezicht. Wat betreft ongepast en oneigenlijk gebruik van zorg kijken de zorgverzekeraars dit jaar vooral naar de ziekenhuiszorg en de geestelijke gezondheidszorg. Ook werken zorgverzekeraars samen bij controles, worden signalen t.a.v. controle gedeeld en wordt screening van zorgaanbieders gezamenlijk opgepakt. Verder wordt hard gewerkt om medio dit jaar verzekerden een compleet en begrijpelijk overzicht van de geleverde zorg en ontvangen declaraties te kunnen geven. Tot slot onderzoeken zorgverzekeraars welke instrumenten ze aanvullend kunnen inzetten om ervoor te zorgen dat zorgaanbieders worden geprikkeld alleen gepaste zorg te leveren en deze vervolgens correct te declareren Aanbevelingen Op basis van de eerder verschenen NZa-rapportage naar de aard en omvang van onjuistheden in de zorg, kwam de NZa met een aantal belangrijke aanbevelingen. Hierbij gaat het om het versterken van de positie van de zorgverzekeraar. Door de mogelijkheden voor steekproefsgewijze controle te verruimen, door het mogelijk te maken dat zorgverzekeraars aanbieders uitsluiten van vergoeding, door de regelgeving duidelijker te maken en door ervoor te zorgen dat zorgverzekeraars daadwerkelijk beloond worden voor hun controle- en fraudebestrijdingsinspanningen. Zorgverzekeraars juichen al deze maatregelen van harte toe omdat deze hen helpen om, met de andere partijen in de keten, te zorgen voor correcte declaraties.

2 ZN: Vrijwel alle ziekenhuizen houden spoedzorg De concentratie van complexe spoedeisende zorg zal gevolgen hebben voor het profiel van de spoedzorg (SEH), maar vrijwel ieder ziekenhuis houdt spoedzorg. Alleen in stedelijk gebied, met veel ziekenhuizen relatief dicht bij elkaar, kan het zijn dat niet meer ieder ziekenhuis spoedzorg aanbiedt. Maar ook dan is de goede en snelle bereikbaarheid van spoedzorg in alle gevallen gewaarborgd. Dat zegt Marianne Lensink, directeur Zorg bij Zorgverzekeraars Nederland, in reactie op recente publiciteit. In het hoofdlijnenakkoord van 2011 hebben zorgaanbieders, zorgverzekeraars en het ministerie van VWS met elkaar afgesproken dat ze werken aan concentratie en spreiding van zorg, wanneer dat de kwaliteit en doelmatigheid ten goede komt. Zorgverzekeraars bespreken nu overal in Nederland met ziekenhuizen en andere betrokken partijen hun ideeën over de concentratie van de complexe spoedzorg. De plannen hebben nog nergens een definitief karakter. Wij realiseren ons dat concentratie ingrijpende gevolgen kan hebben voor afzonderlijke ziekenhuizen, maar wij zetten de kwaliteit van de zorg voorop, aldus Lensink. Zorgverzekeraars kiezen daarbij voor een zorgvuldige aanpak. Ze zijn onlangs per regio gesprekken gestart met ziekenhuizen om tot een gezamenlijk plan te komen om de kwaliteit van de spoedzorg in de regio te verbeteren. We staan dus aan het begin van een proces, dat ongetwijfeld nog tijd zal vragen. Onrust Ik begrijp de onrust die ontstaat, zeker als informatie verbrokkeld en onvolledig naar buiten komt. Maar laat ik voorop stellen: zorgverzekeraars willen de spoedeisende zorg niet slechter, maar juist beter maken. En het gaat ook niet om een bezuinigingsoperatie. We verwachten wel dat het op termijn besparingen kan opleveren, juist doordat de kwaliteit van zorg verbetert, aldus Lensink. Door complexe spoedeisende zorg te concentreren ontstaan er verschillende profielen van spoedeisende zorgposten. De profielen lopen uiteen van basis SEH s tot complete SEH s met alle bijbehorende voorzieningen, met of zonder vormen van complexe zorg. Ook wordt de samenwerking met huisartsenposten (HAP s), die ook nu al veel spoedeisende zorg bieden, meegenomen om te voorkomen dat onnodig beroep moet worden gedaan op ziekenhuiszorg. Verschillen Veel mensen zijn nog gewend automatisch naar het ziekenhuis dichtbij te gaan als ze zorg nodig hebben. Maar de praktijk is al aan het veranderen en dat zal alleen maar sterker worden. Bij brandwonden of traumazorg vinden mensen het al vanzelfsprekend dat je daarvoor naar gespecialiseerde centra gaat. We weten allemaal dat de zorg in ons land over het algemeen goed is, maar dat er wel verschillen zijn. Zorgverzekeraars willen die verschillen zichtbaar maken en vervolgens de beste zorg voor hun verzekerden inkopen. Dat is misschien even wennen, maar dat is wel de toekomst, ook voor complexe spoedzorg, zegt Lensink. Je kunt écht beter iets langer onderweg zijn, maar dan ook verzekerd zijn van de beste zorg in jouw situatie. 10% meer ziekenhuizen op weg naar telemonitoring hartfalen Het aantal ziekenhuizen dat telemonitoring hartfalen aanbiedt of voorbereidt is effectief met meer dan 10% gegroeid ten opzichte van voorjaar Dat blijkt uit een tweede inventarisatie van De Hart&Vaatgroep in samenwerking met TNO. In april 2013 werd voor het eerst de beschikbaarheid van telemonitoring voor chronisch hartfalenpatiënten in de Nederlandse ziekenhuizen onderzocht. Toen bood bijna 35% telemonitoring aan. Uit deze tweede inventarisatie blijkt dat er nieuwe ziekenhuizen zijn bijgekomen die telemonitoring aanbieden en dat meer ziekenhuizen in 2014 telemonitoring gaan aanbieden of voorbereidende stappen zetten. De Hart&Vaatgroep is blij met deze positieve ontwikkeling. De gegevens zijn op in kaart gebracht.

3 De Hart&Vaatgroep vindt het belangrijk dat telemonitoring in alle ziekenhuizen beschikbaar is voor hartfalenpatiënten. Telemonitoring is een essentiële ontwikkeling in de zorg, die kan bijdragen aan onafhankelijkheid, zelfmanagement en veiligheid voor de patiënt. 80% van de ziekenhuizen heeft meegewerkt aan de inventarisatie. De opschaling van telemonitoring bij hartfalen is een speerpunt in de Nationale Implementatie Agenda ehealth (NIA). De inventarisatie van De Hart&Vaatgroep en TNO wordt breed gesteund door de NIApartners: artsenfederatie KNMG, patiëntenfederatie NPCF en Zorgverzekeraars Nederland. De Hart&Vaatgroep blijft de doorontwikkeling en implementatie van telemonitoring bevorderen. Zo brengt De Hart&Vaatgroep ook in 2014 het patiëntenperspectief in bij de ontwikkeling van telemonitoring als zelfmanagementinstrument. Veel partijen in het zorgveld delen de mening dat de meerwaarde van telemonitoring niet alleen in medische uitkomstmaten, maar juist ook in zelfmanagement door de patiënt gezocht moet worden. De Hart&Vaatgroep De Hart&Vaatgroep is de patiëntenvereniging van en voor mensen met een hart- of vaataandoening en hun naasten. De vereniging richt zich zowel landelijk als regionaal op belangenbehartiging, informatievoorziening, lotgenotencontact en leefstijlmanagement. Bijeenkomst over identificatie van onbekende doden De vereniging voor artsen, tandartsen en apothekers werkzaam bij (zorg)verzekeraars (VAGZ) organiseert 13 maart een bijeenkomst met als thema: identificatie van onbekende doden. Het komt steeds vaker voor dat lijken worden aangetroffen van onbekende personen. Uit humanitaire overwegingen maar ook vanwege juridische en verzekeringstechnische belangen, spant men zich steeds tot het uiterste in om de identiteit van een overledene te achterhalen. Het programma begint met een uiteenzetting de identificatie van onbekende doden in een breder perspectief. Een ander onderdeel van de bijeenkomst gaat over forensische odontologie. Bij de identificatie speelt het gebit geregeld een belangrijke rol. Een forensisch odontoloog is een tandarts of tandarts-specialist (kaakchirurg, orthodontist) die zich op dit gebied heeft bekwaamd. De bijeenkomst is bedoeld voor: - VAGZ-leden - NVAG-leden en overige bij de KAMG aangesloten verenigingen, indien er nog plaats is. Download Meer informatie over het programma inclusief aanmelden. ZN-weblog Aanbevolen: vakkennis Op verjaardagen en in het café moet ik elke keer weer vaststellen dat er veel misverstanden zijn over zorgverzekeraars en hun rol in het stelsel. Populair zijn natuurlijk de verhalen over de macht en de dikke winsten. Maar ook hele basale kennis over de rol en verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars ontbreekt vaak. Ik kom regelmatig mensen tegen die denken dat zorgverzekeraars de hoogte van het eigen risico en de inhoud van het pakket bepalen, terwijl dat toch echt de verantwoordelijkheid van de overheid is. En omgekeerd: mensen die vinden dat de concentratie van complexe spoedzorg een overheidstaak is, terwijl dat nu juist op het bordje van de zorgverzekeraars ligt. Zo n misverstand is op zich vervelend, maar geen ramp: er zijn tal van sectoren waarvan ik ook niet weet hoe ze georganiseerd zijn en wie waarover gaat. Ernstiger wordt het, als dergelijke misverstanden ook blijken te bestaan

4 bij mensen die zelf in de zorg werken. Tijdens een congres dat ZN vorig jaar organiseerde bleek bijvoorbeeld dat het sommige artsen of fysiotherapeuten ontbreekt aan de meest basale kennis over het stelsel. Dat zou toch onderdeel moeten zijn van de diverse wetenschappelijke en beroepsopleidingen in de zorg? Helaas: dat blijkt vaak niet het geval. Vorige week mocht ik samen met onze voorzitter André Rouvoet twee vertegenwoordigers ontvangen van de Stichting Medical Masterclass. Deze stichting is in 2013 opgericht door een groep zesdejaars geneeskunde studenten die zich zorgen maakten over het gebrek aan aandacht voor economische en bestuurlijke aspecten van de zorg binnen het huidige geneeskundecurriculum en de vervolgopleidingen. De stichting organiseert een aantal activiteiten: een jaarlijkse masterclass, gesprekken met het onderwijs en een taskforce kostenbesparing. André Rouvoet gaat graag in op de uitnodiging zitting te nemen in het comité van aanbeveling; ook levert hij dit jaar een bijdrage aan de masterclass. ZN is namelijk erg blij met dit initiatief: in het curriculum van de opleidingen in de zorg verdienen de financiële, bestuurlijke en organisatorische aspecten een belangrijke plaats. Want net zoals zorgverzekeraars hun werk niet kunnen doen zonder kennis van de zorg, kunnen zorgaanbieders hun rol en verantwoordelijkheid niet goed invullen zonder elementaire kennis van het stelsel. En misschien kan die kennis dan ook nog bijdragen aan het wederzijds begrip voor elkaars rol? Loek Caubo, manager Communicatie en Bestuursondersteuning bij ZN Skipr blog Pieter Hasekamp, algemeen directeur ZN, behoort tot de vaste groep bloggers op Skipr.nl. Deze keer gaat zijn blog over de vermeende macht van de zorgverzekeraars. We rule this country? De vermeende macht van zorgverzekeraars vormt momenteel een dankbaar onderwerp in het publieke debat. Voorbeelden te over van de wethouder in Zoetermeer die zich opwindt over de mogelijke sluiting van de spoedeisende hulp tot de NPCF die stelt dat zorgverzekeraars data geheim houden. "Wie in de landelijke politiek gaat de oneindige macht van de zorgverzekeraars aan de orde stellen? vraagt Hans Feenstra zich af, al heeft hij het van horen zeggen want het Martini en het UMCG kunnen wel tegenwicht bieden. Maar hij wordt op zijn wenken bediend, want de Tweede Kamer stelt voortdurend vragen waarin zorgverzekeraars als bron van alle kwaad worden gezien. Ik weet niet waarom ze het doen, maar kennis is macht zegt Lea Bouwmeester, refererend aan een database met alle informatie over kwaliteit. Daarna gaat ze over tot de orde van de dag door vragen te stellen over het feit dat ZN eenzijdig beslist over het niet contracteren van protonentherapie. Ach lieve Lea, was het maar waar. Ik zou graag willen beslissen welke spoedpost moet sluiten en welke protonenbunker gebouwd mag worden, ik zou graag met een druk op de knop kunnen zien welke aanbieder voor een willekeurige aandoening de beste behandeling biedt. Ik zou ook graag het inkomen van de dokter en het salaris van de bestuurder willen bepalen, maar dan had ik Kamerlid moeten worden en dan nog. We leven gelukkig in een democratische rechtsstaat, waar grondrechten geborgd zijn en niemand het alleenrecht heeft om te bepalen wat er gebeurt. De suggestie dat zorgverzekeraars over oneindige macht beschikken is bespottelijk. Om alles in perspectief te plaatsen moeten we terug naar de ontstaansgeschiedenis van het huidige zorgstelsel. Sinds de beleidsnota Vraag aan bod uit 2000 één van de grote verdiensten van Els Borst is aanbodregulering geleidelijk vervangen door vraagsturing. Het is nu bijna niet meer voor te stellen, maar in de jaren 90 werd het politieke debat over gezondheidszorg volledig gedomineerd door de problematiek van de wachtlijsten. De overheid trad op als verdeler van de schaarste, met de patiënt als lijdend voorwerp en verzekeraars en ziekenfondsen als administratiekantoor. Niet dat daarmee alle budgettaire problemen waren opgelost: de farmaciekosten stegen in

5 die tijd met 10% per jaar en zorgden voor permanente overschrijdingen van het uitgavenkader. Dat is allemaal radicaal veranderd. De wachtlijsten zijn verdwenen, er is veel meer inzicht gekomen in kwaliteit en kosten van zorg, en alle Nederlanders kunnen kiezen bij wie ze verzekerd willen zijn en bij welke zorgaanbieders ze terecht kunnen. En sinds enige jaren is ook de ogenschijnlijk onbeheersbare groei van de zorguitgaven omgebogen. Waar vroeger elk zorgdebat eindigde in een pleidooi voor het afschaffen van het budgettair kader zorg, gaat het nu over de macht van de zorgverzekeraars. Hoe zit het dan met die macht? Wat vooral opvalt, is dat er nog veel onbekendheid is met de rol van zorgverzekeraars. Een mooie illustratie daarvan vormen de gesprekken met gemeenten in het kader van de herziening van de langdurige zorg. Gemeenten zijn gewend om op hun domein ruimtelijke ordening, welzijn en ondersteuning vrij precies te bepalen wat er moet gebeuren, en daar dan uitvoerders bij te zoeken. En zijn dan verbaasd als zorgverzekeraars aangeven dat het bij de verzekerde zorg vaak precies andersom werkt: de aanbieders van zorg zijn er al, en zorgverzekeraars zijn allang blij als ze via hun inkoopbeleid en polisvoorwaarden het gedrag van aanbieders enigszins kunnen beïnvloeden. De samenwerking met gemeenten zal wat zorgverzekeraars betreft dan ook vooral via zorgaanbieders invulling moeten krijgen: door het participeren van wijkverpleegkundigen in de gemeentelijke wijkteams, bijvoorbeeld, en niet via gedetailleerde plannenmakerij van bovenaf. De rol van de zorgverzekeraar vraagt dus om veel uitleg. Natuurlijk zijn zorgverzekeraars er niet op uit om bij zoveel mogelijk ziekenhuizen de spoedeisende hulp te sluiten: verzekerden, en dus zorgverzekeraars zelf, hechten immers veel belang aan de beschikbaarheid van acute zorg in de buurt maar dat dan wel kwalitatief goede zorg zijn. Natuurlijk willen zorgverzekeraars informatie over kwaliteit delen met verzekerden het probleem is dat de data die we hebben nauwelijks iets zeggen over kwaliteit (wél over praktijkvariatie). En zo kan ik nog wel even doorgaan. De communicatie van zorgverzekeraars over hun beleid kan en moet beter. Maar de kern is: zorgverzekeraars ontlenen hun legitimering uiteindelijk aan hun verzekerden en het mandaat dat door de politiek is verleend. Ik denk dat ons stelsel van gereguleerde concurrentie juist door de mogelijkheid van lokaal maatwerk en keuzevrijheid binnen maatschappelijke kaders de beste garantie biedt op een evenwichtige borging van de publieke belangen in de zorg. Internationaal onderzoek bevestigt keer op keer dat toegankelijkheid, kwaliteit én betaalbaarheid van de curatieve zorg in Nederland dik in orde zijn. Het debat daarover, en over de vraag of zorgverzekeraars hun rol op de goede manier invullen, mag best gevoerd worden. Maar laten we dan wel de toon in de gaten houden en geen karikatuur maken van elkaars positie. We rule this country? Not.