Methodiek van het geneeskundig onderzoek

Transcriptie

1 De 2 bovenste teksten en meerkeuzevragen zijn mij toegestuurd door een student. De onderste tekst komt uit volgend document: def.pdf De teksten op het examen (ongeveer 6) zijn nooit langer dan 1 A4-bladzijde. Gemiddeld worden er 5 vragen per tekst gesteld. Methodiek van het geneeskundig onderzoek Longaandoeningen ontsnappen niet aan de algemene geneeskundige regel dat een zorgvuldige en grondige anamnese of ondervraging van essentieel belang, en vaak richtinggevend is voor de uiteindelijke diagnose, en de daaruit voortvloeiende behandeling. Een nauwkeurige anamnese met een nauwkeurige beschrijving van de symptomen en ziektetekens waarmee een patiënt naar de raadpleging komt of in het ziekenhuis wordt opgenomen, is, evenals een zorgvuldig en volledig lichamelijk onderzoek, van primordiaal belang om een exacte diagnose te stellen. Na het opnemen van de medische en heelkundige voorgeschiedenis of antecedenten van de patiënt, het noteren van relevante leef-, beroeps-, en vrije tijdsgewoonten, met inbegrip van gebruik van medicatie en genotsmiddelen (tabak, alcohol, drugs), het relaas van de huidige ziekteverschijnselen, een systematische ondervraging van alle lichamelijke systemen, en het verrichten van het lichamelijk onderzoek dient uit de daaruit voortvloeiende mogelijke differentiële diagnoses een waarschijnlijkheidsdiagnose naar voren te worden gebracht. Pas daarna wordt een reeks aanvullende onderzoeken aangevraagd (b.v. radiografie van de thorax, bloedonderzoeken,...). Deze aanvullende onderzoeken dienen om de waarschijnlijkheidsdiagnose, gefundeerd op de anamnese en het lichamelijk onderzoek, te staven, te vervolledigen of zo nodig te corrigeren. De aard en tevens de sekwentie (de gewenste volgorde) van de aanvullende onderzoeken worden gekozen naar gelang de vooropgestelde voorlopige diagnose. Deze aanvullende onderzoeken bestaan veelal uit een reeks biochemische (bloedonderzoek voor bepalen van nierfunctie, ionogram, leverfunctie, gasuitwisseling,...), functionele (longfunctieonderzoek), röntgenologische (radiografie van de thorax, CT-scan van de thorax,...) en andere technische onderzoeken (b.v. EKG, longventilatie perfusiescintigrafie, bronchoscopie,...). T.g.v. de belangrijke technologische evolutie, lijkt de laatste jaren het evenwicht dikwijls verstoord: de waarde gehecht aan het klinisch onderzoek (anamnese en lichamelijk onderzoek) enerzijds, en de aanvullende onderzoeken anderzijds. Men zou de neiging kunnen hebben het rechtstreeks contact met de patiënt te bekorten, de anamnese en het lichamelijk onderzoek te verwaarlozen en meer of alleen vertrouwen te stellen in objectieve laboratoriumgegevens, röntgendocumenten of andere technische gegevens. Men dient echter steeds in ogenschouw te nemen dat deze technische onderzoeken niet onfeilbaar zijn (een aanvullend onderzoek zal slechts zelden een 100 % accuraatheid vertonen, d.w.z. een 100 % gevoeligheid en 100 % specificiteit voor het aantonen of verwerpen van een diagnose). Zij veroorzaken dikwijls hinder of zelfs gevaar voor de patiënt, en zijn, zeker rekening houdende met de recente budgetaire evoluties, economisch soms moeilijk te verantwoorden. Tevens dient men beducht te zijn voor modetrends in het aanvragen van bepaalde onderzoeken : men dient steeds het directe klinische nut en relevantie voor elke individuele patiënt opnieuw te bepalen. Een nauwkeurige anamnese, een zorgvuldig lichamelijk

2 onderzoek en een logisch doordachte sekwens van aanvullende onderzoeken zijn nog steeds de hoekstenen van correct medisch handelen. Het spreekt vanzelf dat het correct verrichten van deze medische handelingen, slechts zal bereikt worden na langdurige oefening en ervaring. De thans commercieel voor handen zijnde medische software met ingebouwde algoritmes en waarschijnlijkheids-berekeningen van bepaalde diagnoses zijn vooral in de Angelsaksische landen populair, maar breken hier alsnog niet door. Het is echter niet ondenkbaar dat naarmate men meer en meer zal overgaan naar evidence based medecine, dergelijke algoritmes aan belang zullen winnen, mogelijk zelfs op medico-legaal vlak. Eenmaal een probabiliteitsdiagnose wordt gesteld, kan een adequate therapie worden voorgesteld waarbij de klinikus tevens rekening zal houden met de leeftijd van de patiënt, de ernst en uitgebreidheid van klachten en aandoening, de eventuele complicaties van de behandeling en, last but not least, de economische impact van de therapie (cost-benefit verhouding). Bij het voorschrijven zal tevens aandacht worden geschonken aan de correcte dosering, de wijze van toediening (nuchter, tijdens of ver van de maaltijden, gefractioneerd over de dag of éénmalig toegediend, toedieningsvorm) terwijl men tevens de patiënt zal verwittigen van het optreden van eventuele nevenwerkingen, en de te nemen voorzorgs- of controlemaatregelen. Standaardschema s zullen voorzichtig gehanteerd worden, en steeds aangepast worden aan de individuele patiënt.

3 Meerkeuzevragen: Methodiek van het geneeskundig onderzoek 1. De waarschijnlijkheidsdiagnose leidt de arts naar : a. Een aangepaste behandeling b. De differentieel diagnose c. Evidence based medicine d. Het aanvragen van aanvullende onderzoeken 2. Functionele onderzoeken worden aangevraagd na het stellen van : a. De uiteindelijke diagnose b. De voorlopige diagnose c. De differentieel diagnose d. De waarschijnlijkheidsdiagnose 3. Welk van de volgende begrippen past niet in het kader van het klinisch onderzoek : a. De antecedenten b. Het lichamelijk onderzoek c. Het ionogram d. De leefgewoontes van de patiënt 4. Voor een adequate therapie, houdt de arts onder andere rekening met a. De leefgewoontes van de patiënt b. Standaardschema s c. De mogelijke verwikkelingen d. De aanbevelingen door medische software 5. De enige maatstaf die de bijkomende onderzoeken bepaalt, is : a. De niet onfeilbaarheid van het onderzoek b. De voorlopige diagnose c. Kosten-baten aspecten d. De klachten van de patiënte

4 II.3 EXPECTORATIE Normale luchtwegen produceren per 24 uur ongeveer 100 ml slijmerig secreet. Deze kleine hoeveelheid wordt continu opgeschraapt en ingeslikt. Het gaat hier om een fysiologisch fenomeen, waarbij de beschermende mucuslaag door het trilhaarepitheel naar de glottis wordt geborsteld, waarna het gewoon wordt ingeslikt. Het ophoesten van grotere hoeveelheden sputum is vrijwel steeds pathologisch. Het wijst vrijwel steeds op een acuut of chronisch ontstekingsproces t.h.v. de luchtwegen. Kenmerken en kwantiteit van opgehoest materiaal worden het best beoordeeld door het te verzamelen in kleurloze sputumbekers. Naargelang het aspect van het sputum onderscheidt men : 1) mucoïd sputum : helderdun, grijs tot kleurloos en taai. 2) purulent sputum : geel of groen, etterachtig, meestal visceuzer en minder uitrekbaar. De geelgroene kleur wordt veroorzaakt door myeloperoxydase, een enzym dat vrijkomt bij afbraak van de leucocyten. Deze kleur wijst dikwijls, maar niet noodzakelijk op een aanwezige bacteriële (sur)infectie. 3) mucopurulent sputum : mengeling van mucoïd en purulent sputum. Andere, zeldzamer aspecten van sputum zijn : melanoptysie, of het ophalen van zwarte sputa, b.v. bij mijnwerkers met een pseudotumorale vorm van pneumoconiose; sputa rufa of gelatineus, roestachtig sputum dat kan opgehoest worden bij patiënten met pneumokokkenpneumonie. Bruine plugs of afgietsels van bronchi (bronchial casts), stampvol met Aspergillus fumingatus, worden geëxpectoreerd door patiënten met een allergische bronchopulmonale aspergillose. Soms worden kalkbrokjes opgehoest door patiënten met een tuberculeuze klierperforatie in een hoofdbronchus : deze zogenaamde broncholieten komen in bepaalde streken van de Verenigde Staten ook voor bij patiënten lijdend aan histoplasmose en coccidioidomycose. Eenvoudige bruine stipjes in de sputa zijn een gewoon verschijnsel in het sputum van stadsbewoners en rokers. Roze, licht schuimend sputum kan worden opgehoest bij patiënten met longoedeem. Per ziektebeeld bekeken : 1. Bij acute virusinfecties van de luchtwegen (de meest frequente oorzaak van hoest en expectoratie) is het sputum echter gering in volume of zelfs helemaal afwezig. Meestal gaat het om zuiver mucoïd sputum, waarvan de kleur na enige dagen geelgroen kan evolueren b.v. ten gevolge van secundaire bacteriële kolonisatie/surinfectie. 2. Patiënten met astma of chronisch astmatiforme bronchitis expectoreren wisselende hoeveelheden vrij taaie, mucoïde sputa. Ter gelegenheid van acute exacerbaties kan het sputum dikwijls mucopurulent worden, slechts zelden echter zal een bacteriële infectie hiervan de oorzaak zijn. Bij zuiver astma kan het sputum het aspect hebben van glazige, zeer visceuze bolletjes. 3. Bij patiënten met COPD of chronisch obstructief longlijden (chronische bronchitis en/of emfyseem) heeft het sputum vrijwel chronisch een mucoïd of mucopurulent aspect. Bij acute exacerbaties van chronische bronchitis wordt het sputum veelal geelgroen. Wanneer de sputa bij deze patiënten vrijwel continu mucopurulent of purulent zijn, kan dit wijzen op de aanwezigheid van bronchiëctasieën.

5 4. Bij patiënten met een longabces kunnen plots grote hoeveelheden etterig sputum worden opgehoest : de zogenaamde vomica. Dit gebeurt wanneer het longabces plots doorbreekt in een luchtweg, en zich ledigt. Bij patiënten met bronchuscarcinoom kan eveneens een toegenomen mucopurulent of purulent sputum optreden, omdat achter de vernauwing in de luchtweg een zogenaamde retro-obstructieve infectie kan ontstaan. 5. Bij broncho-alveolair celcarcinoom hoest een patiënt typisch grote hoeveelheden waterig sputum op, de zgn. Bronchorree. Dit vrij specifieke teken wordt echter slechts bij ongeveer 20 % van deze carcinomen teruggevonden. 6. Het ophoesten van sputum met een foetide, walgelijke geur wijst dikwijls op infectie door anaërobe bacterieën, zoals het geval kan zijn bij aspiratiepneumonieën, langbestaande abcessen of bronchiëctasieën. II.4 HEMOPTOE Hemoptoe is ophoesten van bloed. Deze hoeveelheid bloed kan zeer sterk wisselen, van 1 enkel streepje bloed in mucoïd of mucopurulent sputum, tot een massale alarmerende en soms levensbedreigende bloeding. Hemoptoe dient dus steeds kwantitatief te worden beschreven : gering, matig ernstig of massief. Men stelt dat ophoesten van 200 ml bloed of meer per 24 uur massief is. Hemoptoe (zoals andere verschijningen van bloed in lichaamexcreties) is steeds een alarmerend verschijnsel. Vrijwel steeds zal hiervoor verder aanvullend onderzoek noodzakelijk zijn. Aangezien de oorzaken van de hemoptoe multipel zijn, zal in de differentieeldiagnose steeds rekening worden houden met leeftijd, geslacht, rookgewoonten en andere anamnestische gegevens. De meest gevreesde oorzaak van hemoptoe (typisch bij rokers) is bronchuscarcinoom. Dikwijls begint deze aandoening met het verschijnen van enkele streepjes bloed in mucopurulente sputa, gevolgd door een verergering van de hemoptoe met ophoesten van macroscopisch bloederige fluimen. Massieve hemoptoe is eerder zeldzaam. Het optreden van hemoptoe bij een roker is dus steeds een alarmteken, en de diagnose van bronchuscarcinoom is waarschijnlijk, tot het tegendeel is bewezen. Rokers lijden echter dikwijls ook aan COPD, en deze patiënten vertonen niet zelden enkele streepjes bloed in hun mucopurulente fluimen, dikwijls t.g.v. hevige hoestbuien (capillaire scheurtjes), of t.g.v. acute surinfecties. Vroeger was longtuberculose de belangrijkse oorzaak van hemoptoe. Thans kan dit nog worden gezien bij patiënten lijdend aan een postprimaire longtuberculose met caverneuze afwijkingen. Patiënten met bronchiëctasieën vertonen eveneens vrij regelmatig hemoptoeïsch sputum t.g.v. aantasting van de bronchiale vasculatuur in de wand van de bronchiëctasieën. Longembolie is eveneens een frequente oorzaak van hemoptoe : bloedfluimen, tezamen met pleurale pijn en acute dyspnoe vormen de klassieke trias van het longinfarct. Bij patiënten met hartdecompensatie, met name t.g.v. mitralisklepstenose, kan hemoptoe optreden t.g.v. stuwing in de longcirculatie : dikwijls gaat het om schuimig, roze sputum. Pneumonieën kunnen eveneens aanleiding geven tot hemoptoeïsch sputum. Uiteraard kan hemoptoe ook optreden bij thoraxtrauma (longcontusie). Zeldzame oorzaken van hemoptoe zijn aanwezigheid van arterioveneuze aneurysmata in de long (ziekte van Rendu-Ossler-Weber of telangiëctasia hereditaria), vasculitis zoals bij

6 Wegener granulomatose, het syndroom van Goodpasture (haemorraghische alveolitis en glomerulonefritis), idiopathische pulmonale hemosiderose, en bij stoornissen in het stollingsmechanisme als gevolg van behandeling met anticoagulantia b.v. Soms is het onderscheid tussen hemoptoe en hematemesis (bloedbraken) problematisch. Haematemesis gaat echter meestal gepaard met het ophoesten van een eerder donker, door maagzuur gealtereerd bloed. De aanwezigheid van voedselresten vormt eveneens een aanduiding voor haematemese, net als de aanwezigheid van een zure ph. Haematemese wordt dikwijls ook gevolgd door melena (zwarte, slecht ruikende stoelgang). Tenslotte zal men soms ook het onderscheid moeten maken tussen hemoptoe, en het ophoesten van bloed uit de KNO-sfeer.

7 Meerkeuzevragen 1.Bronchorree is typisch voor : a. Longabces b. Emfyseem c. Infectie door anaërobe bacterieën d. Broncho-alveolair celcarcinoom 2. Welke van de volgende beweringen is juist? Het ophoesten van grotere hoeveelheden sputum wijst meestal op... a. Longoedeem e. Een chronisch ontstekingsproces f. Allergische oorsprong g. Sputum van stadsbewoners en rokers 3. Het ophoesten van zwart sputum wordt in de medische terminologie omschreven als : a. Purulent sputum b. Melanoptysie c. Sputa rufa d. Bronchial casts 4. Welk van de volgende beweringen is onjuist: a. Longembolie is eveneens een frequente oorzaak van hemoptoe b. Vroeger was longtuberculose de belangrijkse oorzaak van hemoptoe c. Idiopathische pulmonale hemosiderose is een belangrijke oorzaak van hemoptoe d. Bij patiënten met hartdecompensatie, met name t.g.v. mitralisklepstenose, kan hemoptoe optreden t.g.v. stuwing in de longcirculatie 5. Melena volgt meestal op a. Een acuut ontstekingsproces b. Broncho-alveolair celcarcinoom c. Haematemese d. Chronisch obstructief longlijden 6. Welke van de volgende beweringen is juist? Bloedbraken gaat meestal gepaard met a. Het ophoesten van donker gealtereerd bloed b. Pleurale pijn c. Mucopurulent sputum d. Hemoptoe

8 Hoesten is nooit een ziekte op zich, maar een symptoom. Als arts moet men eerst vooraleer te behandelen - op zoek gaan naar de oorzaak. Bij acute hoest is dit doorgaans eenvoudig: de oorzaak is bijna altijd een virale infectie van de bovenste luchtwegen (verkoudheid) en geneest spontaan. Een behandeling is niet nodig. Bij chronische hoest is dit moeilijker, maar ook belangrijker want er kunnen levensbedreigende aandoeningen achter schuilgaan. Roken is de belangrijkste oorzaak van chronisch hoesten: vooral het roken van sigaretten (meer dan sigaar of pijp) werkt rechtstreeks prikkelend op de hoestreceptoren. Er bestaat een duidelijk verband tussen het hoesten en het aantal sigaretten. Stoppen met roken doet bij 77% van de rokers de hoest verdwijnen. Bij kinderen kan hoest veroorzaakt worden door passief inademen van sigarettenrook afkomstig van rokende ouders. Roken veroorzaakt - naast prikkelhoest - ook chronische bronchitis met een productieve, voornamelijk ochtendlijke, hoest. De gevaarlijkste consequentie van roken is ongetwijfeld longkanker. Zeventig tot 90% van patiënten met longkanker klagen van hoest. Vaak zijn er ook andere symptomen zoals vermagering of bloed in het opgehoeste slijm. Ook 8 tot 14% van niet-rokers heeft last van chronische hoest. De belangrijkste oorzaken zijn post nasale drip (zie verder) en astma. Post nasale drip ontstaat door overproductie van slijm in de neus, wat vervolgens naar achter geëvacueerd wordt («post nasaal») naar de keel en daar een hoestprikkel veroorzaakt. Dergelijke overproductie kan ontstaan door een verkoudheid, door acute of chronische sinusitis of door allergie en overprikkelbaarheid van de neus. Patiënten voelen het taai slijm afzakken in de keel, of moeten vaak de keel schrapen. Bovendien gaat dit frequent gepaard met neusklachten zoals verstopte neus, neusloop en/of niezen. De typische symptomen van astma zijn kortademigheid, piepende ademhaling en hoest. Soms is hoesten het enige symptoom. Astma kan veroorzaakt worden door een allergie of overprikkelbaarheid van de onderste luchtwegen. Vaak vermelden patiënten ook het optreden van hoestaanvallen bij contact met zogenaamde aspecifieke prikkels zoals temperatuursveranderingen, lachen, inspanning, mist enz. Dergelijke «overprikkelbaarheid» kan ook voorkomen gedurende enige tijd na een luchtweginfectie om dan spontaan weer te verdwijnen. In dit geval spreekt men van «postinfectieuze hyperreactiviteit». De oorzaak van chronische hoest ligt niet altijd in de luchtwegen. Bij gastrooesofagale reflux stijgt maagzuur op in de slokdarm waardoor patiënten meestal last krijgen van zure oprispingen, vooral bij vooroverbukken of neerliggen. Hoest kan echter ook het enige symptoom zijn. Bepaalde bloeddrukverlagende medicijnen hebben als nevenwerking prikkelhoest. Bij linkerhartfalen mist het hart de kracht om het bloed in voldoende mate weg te pompen vanuit de longcirculatie naar de grote bloedsomloop. De longen worden overvuld. Dit leidt tot hoest, vooral bij neerliggen. Vaak moeten deze patiënten s nachts gaan rechtzitten om beter te kunnen ademhalen. Elk van bovenstaande ziektebeelden vereist een eigen aanpak (zie schema). Meestal zijn medicijnen niet aan de orde en bestaat de taak van de arts er vooral in om de patiënt te motiveren en te ondersteunen bij het stoppen met roken. Medicamenteus onderdrukken van het symptoom «hoest» zonder de oorzaak te kennen is volstrekt af te raden omdat men hierdoor belangrijke pathologie kan miskennen en de patiënt tevens de kans ontzegt op een adequate behandeling. In bepaalde omstandigheden kunnen hoestremmers wel nuttig zijn. Een acute prikkelhoest kan voor de patiënt overdag erg hinderlijk zijn of s nachts de nachtrust verstoren. Hoesten op zich kan schadelijk zijn wegens een voorafbestaande ziekte of ongeval (bijvoorbeeld een gebroken rib). Soms slaagt een oorzakelijke behandeling er niet in de hoest volledig onder controle te brengen. De keuze in hoestremmers is bijzonder groot. (Zo stonden in het geneesmiddelenrepertorium verschillende merknamen vermeld.) Men kan ze indelen in twee grote groepen: enerzijds middelen die de hoestprikkels

9 proberen te verminderen door ofwel het hoestcentrum in de hersenen te beïnvloeden ofwel de receptoren in de luchtwegen minder gevoelig te maken en anderzijds producten die het evacueren van het slijm proberen te vergemakkelijken waardoor de patiënt ook minder zal hoesten. In zo geheten hoestflessen worden deze producten vaak gecombineerd. De voorkeur van de arts zal vanzelfsprekend gaan naar producten waarvan de werkzaamheid in wetenschappelijke studies is aangetoond. Het is niet eenvoudig om te bewijzen dat een hoestmiddel echt hoestprikkels dempt: verandering of vermindering in hoesten kan immers ook optreden als gevolg van het verloop van de aandoening zelf. De hoestprikkeldempende werking van verschillende producten werd o.a. bestudeerd door proefpersonen prikkelende stoffen te laten inademen en vervolgens de intensiteit en frequentie van de optredende hoest te meten. Het is ook moeilijk om aan te tonen of er daadwerkelijk een verandering optreedt in de slijmevacuatie ten gevolge van het gebruik van een geneesmiddel. De hoeveelheid opgehoest slijm is hiervoor een onbetrouwbare maat want opgehoest slijm is een mengsel van slijm uit de luchtwegen met speeksel uit de mond, en vaak wordt een deel onbewust ingeslikt. Bovendien moet men zich steeds realiseren dat een product in laboratoriumomstandigheden wel een bepaalde werking kan hebben, maar dat het enige wat echt telt de reële toestand van de patiënt is: voelt hij zich door het gebruik van deze producten beter? Heeft hij inderdaad het gevoel minder te moeten hoesten? Kan hij beter ademen? Geneest hij sneller? Daarenboven moeten werking en nevenwerkingen altijd tegen elkaar afgewogen worden. Laten we die lange lijst van hoestmiddelen toetsen aan bovenstaande criteria. Wat betreft prikkeldemping, is er slechts één klasse van producten waarvan onomstotelijk vaststaat dat zij inderdaad hoestprikkels onderdrukt, namelijk de «narcotische analgetica». Dit is de groep van pijnstillers waartoe o.a. ook morfine behoort. De meer krachtige producten uit deze klasse worden niet bij hoest gebruikt, omdat de nevenwerkingen (slaperigheid en verstopping) en het gevaar op verslaving te groot zijn. Codeïne en afgeleiden zijn daarentegen wel geschikt : zij remmen effectief de prikkelhoest, hebben weinig nevenwerkingen en het gevaar op verslaving is zeer gering. De balans tussen voordeel en ongewenste effecten valt positief uit. Voor farmaca uit andere klassen is er ofwel helemaal geen werkzaamheid aangetoond, ofwel zijn de resultaten van verschillende onderzoeken tegenstrijdig. Qua slijmoplossende middelen: er bestaan producten die in laboratoriumomstandigheden het slijm vloeibaarder maken of die het trilhaartransport stimuleren. Het is echter niet op overtuigende wijze aangetoond dat deze middelen in gebruikelijke dosissen bij patiënten effecten hebben zoals veranderingen in volume van het opgehoeste slijm, verandering in de werking van de longen of de gaswisseling. Op dit ogenblik bestaat er dan ook geen argument om deze producten voor te schrijven bij hoest. Tot besluit: hoest is een verdedigingsreflex van het lichaam en wordt best niet onderdrukt. De beste behandeling bij hoest is ongetwijfeld de oorzakelijke. Wanneer omwille van comfort voor de patiënt of bij verwikkelingen toch een hoestremmer wordt voorgeschreven, is de beste keuze codeïne of één van zijn afgeleiden.

10 Meerkeuzevragen hoesten 1. Uw collega heeft sinds enkele dagen last van hoest. Wat raadt u hem aan? <A> Hoestsiroop nemen. <C> Zijn hart laten nakijken. Snel een arts raadplegen. <D> Stoppen met roken. 2. Wat blijkt geen gevolg van hoesten? <A> Astma. Medicatie nemen. <C> Slapeloosheid. <D> Werkverlet. 3. Indien een patiënt u zou consulteren naar aanleiding van een aanslepende hoest, bij welk verschijnsel zou u dan onmiddellijk aan het ergste denken? <A> Aanwezigheid van een virus. <C> Tranende ogen. Postnasale drip. <D> Vermagering. 4. Hoestremmers zijn af te raden bij een <A> hinderlijke rokershoest. verkoudheid met hinderlijke prikkelhoest. <C> verkoudheid bij een patiënt met een gebroken rib. <D> verkoudheid met hoest met slapeloosheid tot gevolg. 5. Een farmaceutische firma brengt een nieuwe hoestsiroop op de markt. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat bij patiënten die dit middel namen, het aantal keren dat zij moesten hoesten na twee dagen met de helft verminderd was. Wat concludeert u? <A> Dit is een goede hoestremmer. Dit onderzoeksresultaat zegt niets over de waarde van deze hoestremmer. <C> Dit is een goede hoestremmer op voorwaarde dat er geen nevenwerkingen zijn. <D> Dit is een slechte hoestremmer.