Projectgroep. Willemijn Faber, RA Joke Boerrigter, MW Lonny Mulder, PS Arjan van den Bosch, ET Ruth Sijsma, FT Marjo Butter, VP Renate Korse, QF

Transcriptie

1 Heliomare Relweg EC Wijk aan Zee T E Info-revalidatie@heliomare.nl Behandelprogramma Multiple Sclerose kliniek, team 2 Doel van dit document: Betreft de diagnosegroep(en): Richtinggevend Multiple Sclerose Addendum 1 december 2012 Dit behandelprogramma beschrijft alleen de behandeling van MS op team 2. De behandeling van MS patiënten waarbij de cognitieve problematiek op de voorgrond staat is wordt op korte termijn toegevoegd. Deze patiënten zullen op team 3 behandeld worden. Projectgroep Willemijn Faber, RA Joke Boerrigter, MW Lonny Mulder, PS Arjan van den Bosch, ET Ruth Sijsma, FT Marjo Butter, VP Renate Korse, QF Behandelprogramma Multiple Sclerose kliniek team 2 1

2 Inhoudsopgave Dit is een automatische inhoudsopgave. Schrijf eerst het gehele behandelprogramma. Als het behandelprogramma klaar is controleer dan de opmaak van de kopteksten. (klik op Opmaak, kies opmaakprofielen en opmaak )1 algemeen is kop 1, 1.1 doelgroep is kop 2 enz. Klik vervolgens op de inhoudsopgave, (deze wordt grijs), klik op de rechtermuisknop; veld bijwerken. De inhoudsopgave is dan bijgewerkt. 1. Algemeen Doelgroep Marktoriëntatie In- en exclusiecriteria Mogelijke gewenste uitkomsten Behandelvisie Organisatie Specifieke deskundigheid Randvoorwaarden Risico inventarisatie Het patiënten proces Fasering specifiek voor de doelgroep Acties per fase (zoals beschreven in het primair proces) Resultaten Klinimetrie Zorgpad Kenmerken instroom in de zorgpaden Zorgpaden Verwijzing naar relevante documenten Informatie aan patiënt Verwijzing naar relevante documenten Literatuur Overzicht behandeling... 9 Behandelprogramma Multiple Sclerose kliniek team 2 2

3 1. Algemeen 1.1 Doelgroep Voor klinische revalidatiebehandeling in Heliomare worden 2 groepen MS patiënten opgenomen. Groep 1. Patiënten met multiple sclerose met een hulpvraag op het gebied van mobiliteit, conditie, spasticiteit, continentie, voorzieningen, ADL, transfers, slaap, slikken, grenshantering en/of cognitie, werk/vrijetijd besteding en relaties. Patiënten worden vanuit de thuissituatie opgenomen. Groep 2. Patiënten met multiple sclerose, na een schub, die vanuit het ziekenhuis worden opgenomen. Deze doelgroep heeft hele specifieke individuele problematiek. De behandeling vraagt een individuele benadering. Ook kan de tijdsduur van de behandeling per persoon heel verschillend zijn. 1.2 Marktoriëntatie Patiënten komen uit heel Noord-Holland. Er wordt verwezen door huisartsen en medisch specialisten. Er zijn keten afspraken met omliggende ziekenhuizen, ( RKZ, MCA, Spaarneziekenhuis ) en een gespecialiseerd verpleeghuis (Nieuw Unicum). In Noord Holland zijn wij de revalidatie setting waar klinische, intensieve, revalidatiebehandeling wordt geboden aan MS patiënten. 1.3 In- en exclusiecriteria Groep 1. MS observatie: Inclusie criteria: patiënten met multiple sclerose, revalideerbaar, die na 6 weken terug naar huis gaan, met een hulpvraag waarvoor een multidisciplinaire aanpak gewenst is Exclusie criterium: cognitieve en psychiatrische stoornissen staan op de voorgrond. Groep 2. MS kort: Inclusie criteria: patiënten met multiple sclerose opgenomen in het ziekenhuis na een schub, revalideerbaar, met een hulpvraag waarvoor een multidisciplinaire aanpak gewenst is. Het streven is dat patiënten maximaal 2 maanden in Heliomare verblijven. Exclusie criterium: cognitieve stoornissen en psychiatrische stoornissen staan op de voorgrond. Groep 2. MS lang: Inclusie criteria: patiënten met multiple sclerose opgenomen in het ziekenhuis na een schub, revalideerbaar, met een hulpvraag waarvoor een multidisciplinaire aanpak gewenst is. Het streven is dat patiënten maximaal 3 maanden in Heliomare verblijven. Exclusie criterium: cognitieve en psychiatrische stoornissen staan op de voorgrond. Wij nemen maximaal 4 MS patiënten per behandelteam (2A & 2B, inclusief 1B & 1C) tegelijk op. Behandelprogramma Multiple Sclerose kliniek team 2 3

4 1.4 Mogelijke gewenste uitkomsten ADL zo zelfstandig mogelijk Conditie, transferfunctie en mobiliteit optimaal Mictie en defaecatie gereguleerd Zo min mogelijk pijn/spasme Kennis ten aanzien van timemanagement Omgaan met, en optimaal behandeld zijn van, vermoeidheid (symmetrel, cool pack) Kennis ten aanzien aanpassingen en hulpmiddelen thuis Mogelijkheden buitenvervoer geïnventariseerd Sociaal netwerk en mantelzorg geïnventariseerd. Benodigde professionele hulp is in kaart gebracht. Inventarisatie van cognitieve mogelijkheden en beperkingen. (NPO overwegen) Inventarisatie en begeleiding bij stemmingsstoornissen Screening op slikstoornissen, slikstoornissen optimaal behandeld Screening op spraak- en taalstoornissen en deze zijn optimaal behandeld Zo nodig therapie thuis gerealiseerd Screenen op slaap apneu, slaapstoornissen optimaal behandeld Inventarisatie en begeleiding werk, dagbesteding, vrijetijd besteding en sport 1.5 Behandelvisie In het beleidsplan revalidatie wordt de algemene behandelvisie van Heliomare beschreven. MS is een chronische, invaliderende ziekte waarbij patiënten (doorlopend) te maken krijgen met achteruitgang in hun functioneren. Middels kortdurende, intensieve revalidatie willen wij dat patiënten zo zelfstandig en optimaal mogelijk, functioneren. Wij werken hierbij volgens de relevante richtlijnen*. Door op verschillende gebieden, met specifieke expertise, patiënten te observeren en behandelen, kunnen wij er mede voor zorgen, dat zij langer, met een hogere kwaliteit van leven, kunnen functioneren. *Richtlijn neurogene blaas *Richtlijn Multiple Sclerose *Richtlijn NVDG neurogene darm 2. Organisatie 2.1 Specifieke deskundigheid Landelijke MS dag vanuit de VRA, multidisciplinair Structureel interne scholing voor alle direct betrokken behandelaren. Georganiseerd door de revalidatie arts en MS expert. Behandelprogramma Multiple Sclerose kliniek team 2 4

5 1.2 Randvoorwaarden - Voor groep 1 geldt: er moet therapie mogelijk zijn om het zorgpad goed te doorlopen. - Overzicht aanwezigheid van alle disciplines, gedurende de opname periode dit is tijdig bekend bij planning en opname bureau informeert bij opname bureau of er voldoende formatie is voor opname. 1.3 Risico inventarisatie Bij het primair proces is een risico inventarisatie gemaakt deze richt zich voornamelijk op organisatorische aspecten. In het behandelprogramma gaat het om inhoudelijke aspecten. Kritische factoren Hoe evalueren? Verantwoordelijk MS observatie Eerste week te veel combitherapieën, zijn de combi s mogelijk Starten op dinsdag eindigen op donderdag Voldoende aanwezigheid disciplines Lengte zorgpad adequaat MS kort en MS lang Verkeerd bed problematiek tgv moeilijkheden met uitplaatsing Twee zorgpaden noodzakelijk? Lengte zorgpad adequaat en vooraf te bepalen? Planning houdt knelpunten bij, geeft deze door aan teammanager opname bureau houdt knelpunten bij, geeft deze door aan teammanager Opname plant opname in overleg met de planning is de wachtlijst voor opname? opnamebureau Welk percentage volgt het zorgpad VK bed getallen Welk percentage volgt het zorgpad Teammanager Teammanager Teammanager i.s.m. vakgroep coördinatoren RA Teammanager Teammanager Behandelprogramma Multiple Sclerose kliniek team 2 5

6 3. Het patiënten proces 3.1 Fasering specifiek voor de doelgroep Acties per fase (zoals beschreven in het primair proces) In het Primair Proces Kliniek worden de acties per fase beschreven die gelden voor alle behandelingen. Hieronder worden de acties beschreven die specifiek gelden voor dit behandelprogramma. MS observatie 1. Aanmelden: De verwijzer is een revalidatiearts van team 2, met aandachtsgebied Multiple Sclerose. De voorkeur voor opnamedag is de dinsdag. 2. Opnemen (dag 1) Maatschappelijk werk heeft een afspraak op 1 e dag zodat zij de familie kan spreken Ergotherapie en Fysiotherapie hebben een gezamenlijke intake. 3. Onderzoeken en behandelen Week 1: Petit Comité Week 2: Team Week 5: uitgebreide patiënten bespreking (UPB) met patiënt Tweede week een thuisbehandeling door Ergotherapie om knelpunten thuis te inventariseren MS kort en MS lang 1. Aanmelden Aanmelding gebeurt door RA, vanuit de ziekenhuizen in de regio. De aanmelding wordt gedaan bij het opname bureau. In overleg met de opname arts in Heliomare wordt gekeken of de patiënt in team 2 of team 3 wordt opgenomen. 2. Opnemen Zie beschrijving in primair proces kliniek. 2. Onderzoeken en behandelen Start volgens beschreven startprogramma MS. Eerste UPB wordt gepland in de derde week. Tijdens dit UPB beslissen of het zorgpad MS kort (8 weken) dan wel MS lang (3 maanden) wordt. Bij MS kort wordt tijdens eerste UPB besloten of, en zo nodig wanneer, een tweede UPB zou moeten plaats vinden. Bij MS lang vindt tweede UPB na 9 weken plaats. Criteria kort: thuissituatie goed geregeld: mantelzorgers betrokken en belastbaar, huis toegankelijk; lopende patiënt Criteria lang: matig herstel na schub, matig belastbare thuissituatie, huis niet goed toegankelijk, uitgebreide voorzieningen noodzakelijk Zie voor uitgebreide beschrijving hoofdstuk 4.4 Overzicht inhoud behandeling Behandelprogramma Multiple Sclerose kliniek team 2 6

7 3.1.2 Resultaten 1. aanmelden beslissing is genomen of iemand in aanmerking komt voor zorgpad MS observatie & aanmelding is gedaan 2. opnemen opname afgerond opname dag 3. Onderzoeken en behandelen inventarisatie hulpvragen afgerond middels: - PC (MS observatie) - eerste UPB ( MS kort en MS lang) definitieve keuze zorgpad is bepaald (MS kort en MS lang) - eerste UPB - interventies uitgeprobeerd, adviezen afgerond en nabehandeling is geregeld o eerste UPB (MS observatie) o tweede UPB (MS kort en MS lang) 3.2 Klinimetrie Bij opname en ontslag (in alle zorgpaden): User: meet de ADL, stemming, cognitie, pijn Stratify: valgevaar Bij opname, MS observatie bij opname en ontslag, MS kort en MS lang FAC: lopen MFIS: Vermoeidheid Caregiver Strain Index: belasting mantelzorgers EDSS: de graad van invaliditeit door neurologische aantasting bij MS Verpleging Verpleging Fysiotherapie Ergotherapie Maatschappelijk werk Arts Op indicatie: AMPS Ergotherapie 10 meter looptest Fysiotherapie HADS Psychologie NPO Psychologie Residu & flow meting Verpleegkundige MSNQ (MS neuropsych questionnaire) Patiënt en partner (te beoordelen door RA) Behandelprogramma Multiple Sclerose kliniek team 2 7

8 3.3 Zorgpad In het zorgpad wordt het logistieke, communicatieve en klinimetrische proces van de gehele revalidatieperiode beschreven. Het wordt beschreven voor een omschreven doelgroep behorende bij een specifieke diagnosegroep Kenmerken instroom in de zorgpaden Binnen het behandelprogramma MS zijn 3 zorgpaden: MS observatie: - vanuit huis - multidisciplinaire hulpvraag, niet poliklinisch te beantwoorden - ontslag naar huis na 6 weken mogelijk MS kort - na plotselinge achteruitgang/schub - multidisciplinaire hulpvraag, niet poliklinisch te beantwoorden - ontslag naar huis is in 8 weken mogelijk - EDSS 0 t/m 6 MS lang - na ernstige schub /opname uit het ziekenhuis - multidisciplinaire hulpvraag, niet poliklinisch te beantwoorden - EDSS 7, 8 & 9 EDSS indeling Zorgpaden Zie document Zorgpaden Multiple Sclerose kliniek. Is gepubliceerd op intranet. Behandelprogramma Multiple Sclerose kliniek team 2 8

9 4. Verwijzing naar relevante documenten 4.1 Informatie aan patiënt Bij het schrijven van dit behandelprogramma is er nog geen uniforme informatievoorziening aan de patiënt. Een specifieke folder is in ontwikkeling. 4.2 Verwijzing naar relevante documenten - zorgpad MS kliniek - Groepenboek Sport 4.3 Literatuur - Promotie onderzoek, V. de Groot 2007 Fysieke beperkingen multiple sclerose voorspelbaar - Richtlijn neurogene blaas - Richtlijn Multiple Sclerose in ontwikkeling - Richtlijn NVDG neurogene darm in ontwikkeling 4.4 Overzicht behandeling In de teammap N:\revalidatie\UPB\Team 2\07 Projecten\Multiple Sclerose\MS kliniek is een excel document waar de inhoud van de behandeling kort en bondig is beschreven. In de bijlage is een PDF weergave toegevoegd. Behandelprogramma Multiple Sclerose kliniek team 2 9

10 Behandelprogramma Multiple Sclerose kliniek team 2 10

11 Behandelprogramma Multiple Sclerose kliniek team 2 11

12 Behandelprogramma Multiple Sclerose kliniek team 2 12