What about Dippity Pig Syndrome?

Transcriptie

1 Departement Landbouwhuisdieren What about Dippity Pig Syndrome? Maaike Dijkhorst, Suzanne Stolte, Femke Meijer, Sarona Berkouwer, Janny Kers Begeleider: Dr. B. Swildens 24 augustus 2017, Utrecht

2 Abstract (NL) Onder hobbyhouders van minivarkens lijkt het Dippity Pig Syndrome (DPS) redelijk bekend. Maar er is veel onduidelijk over dit ziektebeeld. Er wordt van het Dippity Pig Syndrome gesproken bij het volgende beeld: Vocaal geuite pijn en tijdelijke parese/paralyse posterior met huidlaesies in de lumbale regio. Het doel van dit artikel is om DPS inzichtelijker te maken wat betreft symptomen, mogelijke oorzaken en nuttige behandelingen. Om zoveel mogelijk inzicht te verkrijgen is een literatuuronderzoek gedaan en is gebruik gemaakt van de expertise van kenners op het gebied van minivarkens. Ook zijn er interviews gehouden met 14 eigenaren van varkentjes die vermoedelijk aan het DPS syndroom hebben geleden. Tijdens deze interviews werd een beeld geschetst van het varkentje voor, tijdens en na de DPS episodes en van de therapeutische actie van de eigenaar. Een overzicht van symptomen uit de literatuur wordt gegeven, hieronder vallen neurologische verschijnselen als parese in de achterhand en nervositeit. Dit gaat vaak gepaard met pijn en aanraakgevoeligheid in de lumbale en dorsale regio. Ook zijn er dermatologische verschijnselen als oppervlakkige laesies waar vocht uit lekt, over de precieze naam en vorm van de laesies bestaat discussie. In alle literatuur komt terug dat de verschijnselen zeer variabel zijn. De gemiddelde duur van een episode is 24 tot 72 uur waarna de verschijnselen spontaan verdwijnen. Uit verkregen informatie van 7 beren/borgjes en 7 via geïnterviewde eigenaren blijkt dat plotselinge en tijdelijke paralyse posterior, laesies op de rug en vocale pijnuitingen belangrijke symptomen zijn. 100% van de ondervraagde eigenaren gaf aan dat het varken plotseling door de achterpoten zakte. Het slepen van de achterpoten als neurologisch verschijnsel werd gemeld bij 6 van de 14 varkens. 13 van de 14 eigenaren gaf expliciet aan dat de laesies op de rug pas na de neurologische verschijnselen ontstonden. Ook valt het op dat het symptomenbeeld vaak maar één of enkele dagen aanwezig is alhoewel de laesies nog wel maanden aanwezig kunnen zijn. Als mogelijke oorzaken worden in de literatuur genoemd: de ziekte van Aujeszky, fotosensibilisatie, urticaria, ulceratieve dermatitis, een inadequaat immuunrespons tegen infectieuze agentia/ medicijnen of neoplasieën, herpesinfectie, allergieën, zonnebrand en/of stress. Stress wordt consequent als luxerende factor genoemd en pijnstilling als effectieve behandeling. Dit komt overeen met de ervaringen van geïnterviewde eigenaren. Door hen wordt ook een rustige, donkere omgeving creëren en de kop omlaag houden genoemd als effectieve maatregel. De literatuur die beschikbaar is, staat laag in de bewijspiramide, dit geeft een lage betrouwbaarheid. In het geval van DPS is dit echter de enige informatie voorhanden Met dit onderzoek is de op dit moment bekende informatie rond DPS bij elkaar gebracht. Er kleven uiteraard wel enkele onzekerheden aan de resultaten. Slechts veertien eigenaren van minivarkens zijn geïnterviewd. Zij hebben vragen moeten beantwoorden over gebeurtenissen uit het verleden, soms tot wel meerdere jaren terug. Dit heeft zonder twijfel geleid tot recall-bias. Bovendien zijn de diergeneeskundestudenten onervaren in het opstellen en afnemen van interviews. Dit heeft het gevaar van interviewer-bias in zich. Bij beoordeling van de effectiviteit van behandelingen was geen controlegroep aanwezig. Verder was er geen materiaal voorhanden voor pathohistologisch onderzoek. Ondanks de weinige wetenschappelijke informatie die beschikbaar is lijkt het DPS wel te kunnen worden beschreven met de volgende probleemdefinitie: Minivarken met een tijdelijke, één tot vier dagen durende, parese posterior en dwars verlopende laesies op de rug die tegelijkertijd optreden. Het geven van pijnstilling is een geschikte behandeling is, vooral paracetamol geeft een verlichtend resultaat. Rust geven in een donkere kamer met de kop omlaag kan helpen, maar hier is vooralsnog geen wetenschappelijke verklaring voor. De gedetailleerde etiologie, pathofysiologie en EVBM-behandelingsplan voor het Dippity Pig Syndrome is vooralsnog onzeker. Verder onderzoek naar individuele patiënt casuïstieken is hiervoor nodig. 2

3 Abstract (EN) Among the owners of minipigs, the Dippity Pig Syndrome is quite well-known. But there is a lot of indistinctness about the Dippity Pig Syndrome (DPS). There s being spoken of the Dippity Pig Syndrome with the following symptoms: Vocalized pain and a temporary paresis/paralysis posterior with skin lesions in the lumbal region. The purpose of this article is to provide more insight about DPS symptoms, etiology and effective therapy. To collect as much information as possible, data was collected in literature and via the expertise of professionals in the field of minipigs. Also, interviews were held with 14 owners of pigs who presumably suffered from DPS. During these interviews an overall image was sketched of the pig before, during and after the DPS episodes and of the therapeutic treatment by the owner. An overview of symptoms in literature is given, which include neurological signs like paresis in the lumbal region and nervosity, often accompanied by pain and touch sensitivity in de lumbal and dorsal region. Also described are dermatological signs like superficial lesions with leaking fluid. How to define the origin and shape of those lesions scientifically is still under debate. Literature is unanimous in their verdict that all symptoms are highly variable. De average duration of an episode DPS is 24 to 72 hours and afterwards the symptoms suddenly disappear. In the conducted interviews with owners of pigs (7 sows and 7 boars) it became apparent that a sudden and temporarily paralysis posterior, lesions on the back and vocalized pain are important symptoms. 100% of the requested owners confirmed that their pigs sacked through their hind limbs. The dragging of hind limbs as a neurological feature was reported in 6 of 14 pigs. 13 of the 14 owners explicitly noted that the lesions on the back only appeared after the neurological symptoms. And remarkably, the symptoms mostly only last for 1 or a few days though lesions can stay for multiple months afterwards. Possible causes derived from literature are Aujeszky s disease, photo sensibility, urticaria, ulcerative dermatitis, an inadequate immune response to infectious agentia/ medicine or neoplasias, herpes infection, allergies, sunburn and/or stress. In literature stress is consequently highlighted as a luxation factor and rest and pain medication as an effective therapy. This is consistent with the experiences of interviewed owners. They also recommend a quiet, dark environment, keeping the head of the pig low and giving paracetamol as pain medication as an effective intervention. Literature available has a low score of scientific value but it s the only available source of information for DPS. In this study all information known so far concerning DPS is has been brought together. Of course there are uncertainties to those results. Only fourteen owners of minipigs have been interviewed. They had to answer questions about events in the past which lead without a doubt to recall-bias. Besides veterinary medicine students are not experienced in composing or conducting interviews which risks interview-bias. Furthermore, in evaluating treatment there was no control group which makes the reported results less reliable. Plus, there was no material available for pathohistological research. Despite the little scientific information available the DPS appears to exist with the following problem definition: Minipigs with a temporary, one to four day paresis posterior and transversal running lesions which occur simultaneously. Giving pain medication is an effective therapy, especially paracetamol. Furthermore, rest in a dark room and keeping the head of the pig low seems to comfort it although there is no scientific explanation for this yet. Detailed etiology, pathophysiology and EVBM therapy plan for DPS is for now uncertain. The authors recommend further research into individual patient cases. 3

4 Inleiding Het Dippity Pig Syndrome (DPS) is een vrij onbekend ziektebeeld dat voorkomt bij minivarkens. Er wordt van het Dippity Pig Syndrome gesproken bij het volgende beeld: Vocaal geuite pijn en tijdelijke parese/paralyse posterior met laesies in de lumbale regio. De laesies lijken vaak als dwarse strepen over de rug te lopen (zie afbeelding 1). Dit beeld is gebaseerd op enkele waarnemingen die vastgelegd zijn met foto s of video s en te vinden zijn op internet. Er is helaas geen universeel beeld van de symptomen bekend. Er is vrijwel niets bekend over de etiologie en pathogenese van het syndroom en daardoor is er ook nog veel onduidelijkheid over een geschikte behandeling. In dit artikel wordt het Dippity Pig Syndrome beter in kaart gebracht met behulp van literatuuronderzoek en interviews met eigenaren van biggetjes die vermoedelijk aan het DPS hebben geleden. Afbeelding 1- Ruglaesies Dit artikel geeft antwoord op de volgende vragen: bestaat het Dippity Pig Syndrome eigenlijk wel? Wat zijn de symptomen van het Dippity Pig Syndrome? Welke behandeling kan het best worden toegepast bij het Dippity Pig Syndrome? Ook zal er kort in worden gegaan op de etiologie van het DPS. 4

5 Materiaal & Methode Tijdens dit onderzoek is er gebruik gemaakt van literatuur en de expertise van kenners op het gebied van minivarkens. De experts die benaderd zijn, zijn Dierenarts Jasper Tijms; dierenarts van Stad & Land Dierenklinieken en Peter Klaver; Dierenarts en expert op het gebied van het (onder)houden van hobbyvarkens. Beiden zijn gevraagd naar hun ervaringen met en ideeën over het Dippity Pig Syndrome. Daarnaast is er gezocht naar reeds bestaande literatuur over het Dippity Pig Syndrome met de zoektermen Dippity Pig Syndrome, Dippity Pig, Dippity, Erythema Multiforma, Parese posterior, swine & skin lesions/lesions in de volgende zoekmachines: Google, Google scholar & Pubmed. Ten slotte is er gebruik gemaakt van 2 boeken genaamd ''Atlas of porcine dermatology'' (J.M Gourreau et al., 2015) & ''The minipig in biomedical research'' (McAnulty P. A. et al., 2011). Met behulp van de verworven literatuur is getracht een probleemdefinitie op te stellen voor het Dippity Pig Syndrome en daarnaast een interview te formuleren om de ontbrekende informatie over het ziektebeeld van het Dippity Pig Syndrome te vergaren. I. Literatuurbeoordeling Figuur 1- De Piramide van Bewijs Lefkowitz & Jefferson, (2014) De resultaten van de zoekacties zijn aan de hand van de titel en abstract in- ofwel uitgesloten als bruikbare bron waarna is bepaald wat de positie is in de bewijspiramide (figuur 1). De bewijspiramide wordt in de humane en veterinaire geneeskunde gebruikt om de betrouwbaarheid en bruikbaarheid van bronnen weer te geven. Hierbij worden bronnen (onderzoeken, boeken, reviews etc.) ingedeeld in de opeenvolgende lagen van de piramide. Dit gebeurt op basis van bepaalde criteria, zoals: het gebruik van controlegroepen, de duur van onderzoeken en het aantal metingen (per meetmoment), het gebruik van randomisatie en de gebruikte literatuur. Na indeling van de bronnen omvat de basis van de piramide meningen waardoor de bronnen in deze laag als het meest onbetrouwbare bewijs worden gezien. De top omvat systematische reviews en meta-analyses, de bronnen in deze laag worden als meest betrouwbaar en bruikbaar beschouwd. De meest bruikbare en betrouwbare bronnen zijn dus gelokaliseerd in de top van de piramide terwijl men bij het afdalen in de piramide steeds minder betrouwbare bronnen treft. 5

6 II. Telefonische interviews patiënteigenaren Naast het raadplegen van experts en reeds bekende literatuur zijn er tijdens dit onderzoek eigenaren geïnterviewd waarvan een minivarken zou hebben geleden aan het Dippity Pig Syndrome. De lijst van eigenaren is verkregen via het forum: Een website bedoeld voor eigenaren van minivarkens. Op dit forum kon een korte vragenlijst over het Dippity Pig Syndrome ingevuld worden door eigenaren die van mening zijn dat hun varken lijdt aan het Dippity Pig Syndrome. De resultaten van de interviews zijn vervolgens ingedeeld aan de hand van twee criteria op deze vragenlijst, namelijk (1) of het varkentje last had van laesies op de rug en (2) de duur van de episode. Deze twee criteria zijn gekozen omdat het Dippity Pig Syndrome in de geraadpleegde literatuur wordt beschreven als een ziektebeeld met neurologische en dermatologische verschijnselen, in de vorm van laesies op de rug, met een acuut ziekteverloop van 24 tot 72 uur waarna de verschijnselen spontaan verdwijnen (Gourreau, 2015; McAnulty, 2011; Tynes, v.d.; Mini Pig Info, 2015; Hobbyvarken Vereniging, 2015.) Met behulp van de twee bovenstaande criteria is onderstaande indeling ontstaan (graad 1-4) waarbij de laagste gradatie een ziektebeeld beschrijft wat meer passend is bij de reeds vergaarde beschrijving van het Dippity Pig Sydrome in de literatuur. 1. Episode duurt 2-3 dagen, laesies op de rug 2. Episode duurt langer dan 2-3 dagen, laesies op de rug 3. Episode duurt 2-3 dagen, geen laesies op de rug 4. Episode duurt langer dan 2-3 dagen, geen laesies op de rug Hierbij werd aangetekend of de eigenaar tijdens de episode contact had gehad met een dierenarts of specialist. Dit omdat zij wellicht meer informatie kunnen verstrekken over eventuele onderzoeken, bevindingen en therapeutische interventies tijdens de DPS episoden. Met behulp van bovenstaande indeling, kan er onderscheid gemaakt worden tussen casussen waarbij de verschijnselen sterk op DPS symptomen lijken (graad 1 en 2) en casussen waarbij de verschijnselen minder overeenkomen met de DPS symptomen (graad 3 en 4). De eigenaren met een 1 en 2 gradering zijn vervolgens benaderd voor een telefonisch interview omdat deze dus het meeste overeenkwamen met het 'typische' DPS symptomen beeld uit de literatuur. In het interview werd gevraagd een beeld te schetsen van het varken voor, tijdens en na de DPS episoden en het effect van de therapeutische actie van de eigenaar. De vragen van dit telefonische interview zijn globaal in te delen als: Ziektegeschiedenis & Signalement, algemeen functioneren/algemene indruk en omgevingsfactoren van het varken voor, tijdens en na de episode en bijbehorende verschijnselen, de therapeutische actie van de eigenaar (al dan niet na contact met een dierenarts/ specialist) en ten slotte vragen over de voorspelbaarheid, toedracht en familiaire verbanden van de DPS episoden. Ook is de eigenaren gevraagd of er beeldmateriaal van de episoden is gemaakt en of deze documentaties ter beschikking van dit onderzoek gesteld mochten worden. Zie voor de gehele vragenlijst bijlage 1. 6

7 Resultaten I. Beschrijvingen van DPS in de literatuur In de literatuur zijn verschillende omschrijvingen van de verschijnselen passend bij DPS te vinden. Deze zullen eerst besproken worden. Allereerst wordt geschreven dat DPS gepaard gaat met neurologische verschijnselen. Deze neurologische verschijnselen worden omschreven als parese in de achterhand wat leidt tot slepen en omvallen van de achterhand (Gourreau, 2015; Tynes, v.d.; Mini Pig Info, 2015; Hobbyvarken Vereniging, 2015), nervositeit (Gourreau, 2015; Mini Pig Info, 2015) en lordosis (Gourreau, 2015; McAnulty, 2011). Deze verschijnselen gaan ook gepaard met pijn (McAnulty, 2015; Tynes, v.d.; Hobbyvarken Vereniging, 2015), mogelijk ook door aanraakgevoeligheid in de lumbale en dorsale regio (Gourreau, 2015; Mini Pig Info, 2015). Deze pijn kan geuit worden in de vorm van vocalisatie. Naast de neurologische verschijnselen, zullen bij DPS ook dermatologische verschijnselen te zien zijn. De dermatologische beschrijvingen uit de literatuur geven aan dat er oppervlakkige laesies ontstaan waar exsudaat aanwezig is (Gourreau, 2015; McAnulty, Tynes, v.d.; Mini Pig Info, 2015; Hobbyvarken Vereniging, 2015.). Deze laesies kunnen over de gehele lengte van de wervelkolom tot aan de nek lopen. De omschrijving van deze laesies is verder nog betwistbaar: sommige bronnen geven aan dat het gaat om zweren (Tynes, v.d.; Mini Pig Info, 2015), andere geven aan dat het gaat om erythema van de huid (Gourreau, 2015). Over het voorkomen van DPS zijn ook wisselende beelden beschreven. In de Atlas of Porcine Dermatology (Gourreau, 2015) is te vinden dat Dippity Pig Syndrome vaker voor lijkt te komen in de lente en zomer, vooral bij dieren met een bovenste luchtweg probleem. Ook is hier te lezen dat varkentjes die samenleven vaak tegelijkertijd klinische verschijnselen kunnen vertonen en dat jonge dieren gevoeliger zijn. Mini Pig Info (2015) ondersteunt het statement dat DPS het vaak voorkomt in de lente, maar voegt daaraan toe dat het syndroom het vaakst voorkomt bij varkens jonger dan twee jaar. Verder is ook te vinden dat DPS alleen voor komt bij Vietnamese hangbuikzwijntjes (McAnulty, 2011). Verder is het ziekteverloop van DPS acuut (Gourreau, 2015; McAnulty, 2011, Tynes, v.d.; Mini Pig Info, 2015; Hobbyvarken Vereniging, 2015). De duur van een dergelijke episode zou 24 tot 72 uur zijn, waarna de verschijnselen spontaan verdwijnen (Gourreau, 2015; Hobbyvarken Vereniging, 2015). Er is onenigheid over de volgorde van de verschijnselen, waarbij te vinden is dat de dermatologische verschijnselen eerst komen (McAnulty, 2011), maar ook dat de neurologische verschijnselen inleidend zijn (Gourreau, 2015). Als laatste wordt in veel bronnen beschreven dat er veel variëteit kan voorkomen in de verschijnselen bij varkens met DPS (Gourreau, 2015; Tynes, v.d.; Mini Pig Info, 2015; Hobbyvarken Vereniging, 2015). Dit kan per episode of per varken verschillen, waarbij soms de neurologische of dermatologische verschijnselen zelfs kunnen uitblijven (Tynes, v.d.; Mini Pig Info, 2015; Hobbyvarken Vereniging, 2015) 7

8 II. Beschrijvingen van DPS door geïnterviewde eigenaren Van de ondervraagde veertien eigenaren, was de verhouding tussen de zeugen en beren/borgen gelijk: er waren zeven zeugen en zeven beren/borgen. Verschijnselen Plotselinge parese/paralyse posterior 14 Laesies Voorkomen van laesies na neurologische verschijnselen Exsudaat Roodgekleurd; Krijsen 8 Slepen van achterpoten 6 Weglopen van pijn 5 Pijnlijke rug voor aanraking 2 Angst Agressief Respiratieproblemen Figuur 2- Verschijnselen gerapporteerd door eigenaren Figuur 2 beschrijft het voorkomen van de verschillende, door eigenaren genoemde, verschijnselen. Omdat de varkens waren geselecteerd op het wel of niet vertonen van neurologische verschijnselen in combinatie met laesies, zijn laesies aanwezig geweest bij alle varkens. De klinische verschijnselen, zoals ze door de eigenaren beschreven waren, waren niet altijd makkelijk in medische termen te formuleren. De neurologische verschijnselen was niet op geselecteerd, waarbij 100% van de ondervraagde eigenaren aangaf dat het varken plotseling parese/paralyse posterior vertoonde. 13 van de 14 eigenaren gaf expliciet aan dat deze laesies pas na de neurologische verschijnselen ontstonden. Daarnaast werd bij 10 varkens het lekken van vloeistof uit de laesies gezien. Bij 6 varkens werd hierbij gemeld dat de lekkende vloeistof rood van kleur was. Daarnaast waren bij 8 varkens vocale uitingen aanwezig tijdens de episode van het DPS. Het slepen van de achterpoten als neurologisch verschijnsel werd gemeld bij 6 van de 14 varkens. In tabel 1 wordt de duur van het DPS uiteengezet. De duur wordt uitgedrukt in de tijd dat het varken de neurologische verschijnselen in combinatie met de laesies vertoont. Zoals te zien is in de tabel zagen de eigenaren de episoden meestal gedurende één dag. De huidlaesies konden daarna nog dagen tot maanden aanwezig zijn in verschillende stadia van het genezigsproces. Tabel 1- Gerapporteerde duur DPS Duur van episode Aantal patiënten 1 dag dagen 2 2 dagen dagen 1 3 dagen dagen 1 8

9 III. Behandeling In de literatuur wordt aangegeven dat er geen causale therapie bestaat voor een dier met het Dippity Pig Syndrome. Wel wordt aangeraden pijnstillers te geven (McAnulty, Tynes, v.d.. Mini Pig Info, Hobbyvarken Vereniging, 2015.). Voorgestelde pijnstillers zijn: meloxicam of temgesic (McAnulty, 2011), aspirine (Tynes, v.d.; Mini Pig Info, 2015), tylenol (Mini Pig Info, 2015), paracetamol (Hobbyvarken Vereniging, 2015), cortisone of butorphanol (Tynes, v.d.). De effectiviteit van antibiotica (McAnulty, 2011; Tynes, v.d.) en antihistamines (Tynes, v.d.) is vooralsnog onduidelijk. Sommige bronnen beschrijven dat het belangrijkste is om het varken rustig te houden. Dit kan door het in een rustige, aangepaste omgeving te plaatsen (Mini Pig Info, 2015; Hobbyvarken Vereniging, 2015). Ook zou het hoofd omlaag houden helpen (Hobbyvarken Vereniging, 2015) Pijnstiller Effectieve therapie In bench Hoofd laaghouden In donker Gevallen Figuur 3- Door eigenaren als nuttig beoordeelde behandelingen Figuur 3 geeft weer welke behandelingen eigenaren als nuttig hebben ervaren. Na het uitvoeren van deze behandelingen hadden eigenaren het idee dat de verschijnselen verminderden ten gevolgde van de behandeling. Pijnstillers zijn als effectieve behandeling ervaren en het vaakst geprobeerd: in 8 gevallen heeft de eigenaar dit geprobeerd en leek het varken er minder verschijnselen door te vertonen. Vaak werd het in de bench doen gecombineerd met het dier in het donker houden. Ook gaven meerdere eigenaren aan de bench te kiezen vanwege de rust die de bench het dier kon bieden. Tabel 2 geeft de gebruikte pijnstillers weer van de 8 gevallen waarbij de pijnstiller als effectief werd ervaren. Hier blijkt paracetamol het meest te zijn gebruikt. In 50% van de gevallen is er gekozen voor paracetamol als middel tegen de pijn. Pijnstiller Gevallen Tabel 2- Gebruikte pijnstillers Novacam 1 Paracetamol 4 Valium 1 Aspirine 1 Norocarp 1 9

10 IV. Etiologie en differentiaaldiagnoses De oorzaak van het Dippity Pig Syndrome lijkt vooralsnog onbekend. Er zijn ook geen publicaties bekend van histologische studies met betrekking tot het DPS, wat het moeilijk maakt om dit syndroom polymorfe erythema te noemen (Gourreau, 2015). Erythema Multiforme bij het Göttingen minivarken heeft veel overeenkomsten met het DPS bij Vietnamese hangbuikzwijntjes ( McAnulty, 2011). Daarbij lijkt het syndroom gerelateerd te zijn aan een inadequaat immuunrespons op een infectieus agens, medicijn, neoplasie of bepaalde contacten. Het vertoont ook klinische analogie met het humane syndroom bij een herpesinfectie (Gourreau, 2015). De Atlas of Porcine Dermatology omschreef een differentiaaldiagnose met de volgende aandoeningen: ziekte van Aujeszky, fotosensibilisatie, urticaria, ulceratieve dermatitis, allergieën. Ook het artikel door Valerie Tynes (v.d.) omvatte een differentiaaldiagnose, die als volgt was opgesteld: fotosensitisatie, lichaamsplooidermatitis, zonnebrand. In de literatuur werden verschillende predisponerende factoren genoemd. Stress was een meermaals genoemde factor (McAnulty, 2011; Mini Pig Info, 2015; Hobbyvarken Vereniging, 2015). Ook zonlicht werd genoemd (Mini Pig Info, 2015) en er werd een link gemaakt met de lente (Hobbyvarken Vereniging, 2015). 10

11 Discussie Zoals eerder aangegeven zijn er in dit onderzoek in totaal veertien eigenaren geïnterviewd welke zijn geselecteerd met behulp van criteria zoals beschreven in Materiaal & Methode. Alleen gradering 1 en 2 zijn benaderd voor een gesprek, omdat deze twee graderingen het dichtst bij de probleemdefinitie komen van Dippity Pig Syndrome; minivarkentjes met een tijdelijke, één tot vier dagen durende, parese posterior en dwars verlopende laesies op de rug die tegelijkertijd optreden. De andere eigenaren die zich hebben gemeld beschreven een dusdanig onvolledig beeld dat deze casus niet betrouwbaar bleken om mee te nemen naar het onderzoek naar Dippity Pig Syndrome. Ondanks dit kleine aantal casus is er voldoende grond om te spreken van het Dippity Pig Syndrome waarbij de neurologische verschijnselen en de laesies op de rug kern van de probleemomschrijving vormen. De Atlas of Porcine Dermatology (J.M Gourreau et al., 2015) en The Minipig in Biomedical Research (McAnulty P. A. et al., 2011) zijn handboeken. Dit type informatiebron bevat al snel informatie die gedateerd is, omdat het een tijd duurt om een boek te schrijven en te laten publiceren. In het geval van Dippity Pig Syndrome kan deze literatuur toch als waardevol worden beschouwd, omdat het een van de weinige bronnen is die er te vinden zijn. Het artikel Dippity Pig is geschreven door een Amerikaanse dierenarts (Valerie Tynes) met interesse in o.a. hobbyvarkens. Zij beschrijft in deze bron haar ervaringen met Dippity Pig Syndrome en de diagnostiek en behandelplannen die zijn uitgevoerd. Helaas is de beschrijving zo beperkt dat de validiteit niet te achterhalen valt. De websites Minipig info; Dippity Pig Syndrome en Hobbyvarken vereniging; ziek zijn bevatten algemene informatie voor minivarkens eigenaren met een forum waarop lezers hun bevindingen kunnen achterlaten. Beide zijn gebaseerd op first-hand experiences en staan hierdoor laag in de bewijspiramide (L4-5). In het boek The Minipig in Biomedical Research (McAnulty P. A. et al. 2011) wordt gesuggereerd dat pijnstillers de conditie van het minivarken lijken te verbeteren. Ook in onze interviews zijn een aantal toegepaste behandelingen door eigenaren naar voren gekomen, namelijk het toedienen van een pijnstiller, rust in de bench houden, hoofd omlaaghouden door wat lekkers op de grond en varkens in het donker houden. Veel van deze eigenaren hebben contact gehad met de beheerder van het forum als hun minivarken een episode kreeg en de beheerder heeft dan advies gegeven wat te doen. Dit geeft een grote selectie-bias. Bovendien is het wetenschappelijk bewijs voor een behandeling er niet. Er is nooit een controlegroep aanwezig geweest. Daarentegen lijkt de werking van een pijnstiller in het algemeen wel aannemelijk, omdat de varkens hoogstwaarschijnlijk pijn hebben aan de laesies op de rug. Voorgestelde pijnstillers zijn meloxicam, temgesic, aspirine, tylenol, paracetamol, cortison of butorphanol. Meloxicam en aspirine zijn NSAID s en hebben een ontstekingsremmend en pijnstillend effect. Temgesic en butorphanol vallen onder de opioïden analgetica en zullen dan ook goede pijnstilling geven. Tylenol/paracetamol geven vooral op centraal niveau pijnstilling, maar deze farmaca hebben geen ontstekingsremmend effect. Cortisone is een corticosteroid en heeft een ontstekingsremmend en pijnstillend effect. Stress in elke vorm is vaak betrokken als een van de ogenschijnlijke predisponerende factoren bij het ontstaan van DPS. Het dier in een bench en donkere ruimte houden, kan het dier helpen te kalmeren en zo het stressniveau te reduceren, waardoor de toestand lijkt te verbeteren. Aan de andere kant kan de aandoening op zichzelf ook leiden tot stress bij het varken. 11

12 De gevonden bronnen zijn zoals hierboven beschreven niet erg betrouwbaar maar in het geval van het DPS zijn dit de enige bronnen die beschikbaar zijn. Binnen de bronnen bestaat nogal wat controverse betreffende de oorzaak van DPS. Door de Atlas of Dorcine Dermatology (J.M Gourreau et al., 2015) dat er geen verband kan worden aangetoond tussen het Dippity Pig Syndrome en Erythema Multiforme. Daarentegen wordt in The Minipig in Biomedical Research (McAnulty P. A. et al., 2011) beweerd dat Erythema Multiforme veel overeenkomsten vertoond met het DPS. Eerder in dit artikel is aangegeven dat het DPS gedefinieerd moet worden als het tegelijkertijd optreden van de neurologische verschijnselen en de laesies op de rug. De neurologische verschijnselen hebben geen plek binnen Erythema Multiforme. De interviews zijn afgenomen door tweedejaars Honours Bachelor Diergeneeskundestudenten die niet zijn getraind in het opstellen en afnemen van interviews. Hiermee moet rekening gehouden worden bij de interpretatie van de antwoorden die door de eigenaren zijn gegeven in verband met dit interviewer-bias. Daarnaast hebben de eigenaren vragen moeten beantwoorden over gebeurtenissen uit het verleden, soms tot wel meerdere jaren terug. Hierdoor is het onbetwistbaar dat er bepaalde feiten of details zijn weggelaten of juist uitvergroot waardoor de informatie ook als minder betrouwbaar moet worden aangemerkt ook wel recall-bias genoemd. Er heeft geen nadere diagnostiek zoals histologisch onderzoek van huidbiopten kunnen plaatsvinden omdat er in de onderzoeksperiode geen meldingen van DPS bij de betrokken dierenarts en het minipig forum zijn binnengekomen. In het artikel Dippity Pig, geschreven door Valerie Tynes, wordt aangegeven dat er radiografieën van het ruggenmerg zijn gemaakt, huidbiopsies zijn genomen en culturen opgezet. Onduidelijk is op welk materiaal deze culturen zijn ingezet en bacteriologische resultaten hiervan zijn niet bekend. Achteraf is hieruit de diagnose moist dermatitis of unknown cause gegeven, oftewel er is geen oorzaak gevonden. Verder zijn er geen andere bronnen waarin gesproken is over nadere diagnostiek. 12

13 Conclusie Concluderend kan gesteld worden dat de gevonden bronnen volgens de bewijspiramide niet de meest betrouwbare bronnen zijn, maar in het geval van DPS de enige die er zijn. In combinatie met de afgenomen interviews is geprobeerd om een zo duidelijk mogelijk beeld van DPS te schetsen. Uit de verzamelde gegevens is de volgende probleemdefinitie opgesteld: Minivarkens met een tijdelijke, één tot vier dagen durende, parese posterior en dwars verlopende laesies op de rug die tegelijkertijd optreden. Geen enkel artikel beschrijft klinisch diagnostisch onderzoek naar een waarschijnlijkheidsdiagnose. Ten aanzien van een behandelplan is er enige overeenstemming dat het geven van pijnstilling een geschikte behandeling is, vooral paracetamol geeft een pijnverlichtend resultaat. Verder is uit de interviews gebleken dat rust geven in een donkere kamer met de kop omlaag kan helpen, maar hier is vooralsnog geen wetenschappelijke verklaring voor. In navolging van beschikbare niet wetenschappelijke bronnen geeft ook dit inventariserende artikel te weinig informatie om vanuit een goede patiëntbeschrijving een Evidence Based waarschijnlijkheidsdiagnose en behandelplan voor het Dippity Pig Syndrome te beschrijven. Verder onderzoek naar individuele patiënt casuïstieken is hiervoor nodig. 13

14 Literatuurlijst Gourreau, J. M., Drolet, R., Martineau, G. P., Morvan, H., Pastoret, P. P., Pin, D., & Scott, D. W. (2015). Atlas of porcine dermatology. OIE (World Organisation for Animal Health). Hobbyvarken vereniging. (2015). Ziek zijn; Dippity Pig Syndrome, streptokokken meningitis, epilepsie, hernia. Geraadpleegd op 20 maart 2017 van Lefkowitz, W., & Jefferson, T. C. (2014). Medicine at the limits of evidence: the fundamental limitation of the randomized clinical trial and the end of equipoise. Journal of Perinatology, 34(4), 249. McAnulty, P. A., Dayan, A. D., Ganderup, N. C., & Hastings, K. L. (Eds.). (2011). The minipig in biomedical research. CRC press. Mini Pig Info. (2015). Dippity Pig Syndrome. Geraadpleegd op 20 maart 2017 van Tynes, V. (z.d.). Dippity Pig Syndrome. Geraadpleegd op 20 maart 2017 van 14

15 Bijlage 1 Vragenlijst eigenaren hangbuikzwijntje Goede.., met, studente diergeneeskunde aan de Universiteit Utrecht. Wij doen onderzoek naar het Dippity Pig Syndrome en hebben begrepen dat u een varkentje heeft die hier soms episoden van heeft. Wij willen met ons groepje studenten proberen de oorzaken van het syndroom te achterhalen. Er is weinig over bekend en daarom beginnen we met het goed omschrijven van het ziektebeeld. Wij zouden graag een paar vragen aan u stellen, om zo meer duidelijkheid te krijgen over de episoden en gezondheidsstatus van varkentjes met het dippity pig syndrome. Zouden wij u een paar vragen mogen stellen, het duurt ongeveer 25 minuten ALGEMEEN Wat is de geboortedatum van het varkentje? Wat is het geslacht van het varkentje? Wat is het ras van het varkentje? Waar heeft u het varkentje gekocht? Bekende fokker? Hoe huisvest u het varkentje? Wat krijgt het varkentje te eten/drinken en in welke hoeveelheden? Krijg het varkentje medicijnen? (zo ja, welke?) (Ook vragen naar pijnstillers! -> paracetamol) Is hij/zij ingeënt? En ook ontwormd? Zo ja wanneer, met welk middel? Heeft het varkentje zelf eerder ziektes of medicijnen gehad los van het Dippity Syndrome? SPECIFIEK DPS Wat was de leeftijd van het varkentje ten tijde van de eerste episode? Wat is de laatste keer dat uw varkentje een episode heeft gehad? Datum noteren Kunt u beschrijven wat u zag tijdens de episode? doorvragen (orgaansysteem/ locatie) Kunt u mij vertellen in welke volgorde de gebeurtenissen plaatsvinden tijdens de episode? Hoelang duurt de episode? o Is u opgevallen dat de episode op een bepaald moment plaatsvindt? U kunt hierbij denken aan een bepaald seizoen, een bepaald dagdeel, na een bepaalde inspanning of bij een bepaald stressniveau. Seizoen Dagdeel Inspanningsniveau Stressniveau o Kunt u de episoden voorspellen? Zo ja, waar aan? o Merkt u dan ook iets aan het eet/drink gedrag van hem/haar? Verandert dat? o En hoe zit dan op dat moment met het plassen en poepen? o Hoe is het dier na de episode? Heeft hij/zij bijvoorbeeld nog last van naweeën? Zo ja, hoelang duren deze verschijnselen? o Drinkt en eet hij/zij normaal na de episode? Hoe zit dat met plassen en poepen? o Heeft u iets gedaan om de pijn/ongemak te verlichten? Stabiliseren (pijnstiller) Curatief Preventief Welk middel? Hoeveel/hoe vaak? Effect? o Heeft u er een dierenarts bijgehaald? 15

16 o o o o o o Zo ja, Welke? Mogelijk AI/AO opgeslagen bij dierenarts. Vragen of wij hierover mogen beschikken (!) Wat heeft hij/zij gedaan? Wat was het effect hiervan? Heeft u zelf een idee waar de episoden door zou kunnen komen? Heeft uw varkentje opnieuw een episode gehad? Hoe lang zit er (ongeveer) tussen 2 episoden (uren/dagen/weken/maanden)? Heeft u andere varkentjes? Hebben deze varkentjes dezelfde problemen? Ook op in dezelfde periode? Heeft u zelf maatregelen genomen om episoden in de toekomst te voorkomen? Door u of de dierenarts? Wat zijn de effecten daarvan geweest? Heeft u filmpjes/foto s van het aangedane varkentje? Zo ja, zouden wij die mogen hebben als naslagwerk? (Privacy uiteraard gewaarborgd) 16