Overdracht cliënt van arts naar diabetesverpleegkundige

Transcriptie

1 Overdracht cliënt van arts naar diabetesverpleegkundige Algemene gegevens cliënt Ponskaartje: Hr / Mw Tel-nummer Adres Postcode en plaats 06-nummer Geb. datum Datum verwijzing: Naam (huis) arts: Adres (huis) arts: Telnr Naam apotheek Adres apotheek Tel nr Naam reguliere Telnr Naam reguliere diëtist Telnr diabetes- / praktijkverpleegkundige Adres: Adres: Nederlandssprekend ja nee Tolk noodzakelijk ja nee Analfabeet ja nee Taal: Medische gegevens, huidige waarden en datum van bepaling Datum Uitslag Datum Uitslag Jaar diagnose diabetes/ duur van de diabetes Cholesterol mmol/l Gewicht kg HDL- cholesterol mmol/l Lengte m LDL-cholesterol mmol/l Quetelet / BMR Totaal / HDL cholesterol ratio Ratio Hba1c % Triglyceriden mmol/l Bloeddruk mmhg Kreatinine micromol/l Roken ja Microalbuminurie Ratio nee albumine / kreatinine ratio Gemeten in ochtendurine, Aanwezigheid medische problemen, ook aankruisen indien medicatie inmiddels is voorgeschreven 1. neuropathie ja nee? 7. angina pectoris/ hartinfarct/cva ja nee? 2. voetafwijkingen ja nee? 8. hypertriglyceridemie ja nee? 3. retinopathie ja nee? 9. hypercholesterolaemie ja nee? 4. nefropathie ja nee? 10. overgewicht ja nee? 5. hypertensie ja nee? 11. Impotentie ja nee? 6. perifere door- ja nee? 12. andere medische problemen ja nee? bloedingsstoornis zo ja, welke: diabeteszorg A4 1

2 Medicatie Gebruikt cliënt bloedglucoseverlagende medicatie ja nee Zo ja, welk soort tabletten worden op dit moment voorgeschreven, hoeveel per dag en sinds welk jaar? Soort Dosering Jaar Bijzonderheden... per dag sinds... Medicatie Gebruikt cliënt insuline ja nee Zo ja, welk soort insuline is voorgeschreven op dit moment, hoeveel per dag en sinds wanneer? Soort Aantal eenheden / Sinds Bijzonderheden spuitschema Jaar Is er nog andere medicatie dan voor de diabetes voorgeschreven ja nee Zo ja, welk soort medicatie, hoeveel per dag en sinds wanneer? Soort Dosering / per dag Sinds Bijzonderheden Jaar Reden van verwijzing en aandachtspunten Problemen ervaren bij behandeling door verwijzer(s), psychosociale problematiek of andere aandachtspunten diabeteszorg A4 2

3 Vragenlijst diabetesverpleegkundige voor de probleemanalyse Samen met overdracht van de arts geven deze gegevens een totaalbeeld van de cliënt Check de gegevens van de overdracht arts en vraag zonodig aanvullende informatie aan cliënt. De geformuleerde vragen zijn een leidraad voor het gesprek. Het is de bedoeling dat de diabetesverpleegkundige open vragen stelt om zoveel mogelijk informatie te verzamelen. Datum intake dag maand Jaar Dossiernummer cliënt Burgerlijke staat ongehuwd Woonsituatie alleen wonend gehuwd/samenwonend samenwonend weduwe of weduwnaar duurzaam gescheiden anders, nl... aantal personen in huishouden... Hoogste afgeronde Geen onderwijsopleiding Werksituatie Betaald / vrijwilligers werk... Lager onderwijs (1-3 jaar) uren per week Lager onderwijs (> 3 jaar) Huisvrouw / huisman LBO (huishoudschool/lts) Werkloos MAVO Arbeidsongeschikt voor. % HAVO, VWO Pensioen / VUT HBO Anders, nl... Universiteit Anders, nl... Land van herkomst Nederland Marokko, 1e generatie Nederlandse Antillen Marokko, 2e generatie Suriname Turkije, 1e generatie Overige: Turkije, 2e generatie nl... Met welke hulpverleners is het laatste jaar contact geweest? Naam hulpverlener 1. diabetesverpleegkundige. 2. praktijkverpleegkundige. 3. diëtist. 4. pedicure. 5. podotherapeut. 6. maatschappelijk werk. 7. 1e lijns psycholoog. 8. Riagg / Parnassia. 9. andere, nl.... Bijzonderheden (frequentie op jaarbasis) maand 10. oogarts (laatste bezoek) Jaar Algemene kennis over diabetes 1. Kan de cliënt uitleggen wat er met de glucose aan de hand is bij het bestaan van diabetes? goed voldoende onvoldoende (te hoog door onvoldoende insuline) 2. Kan de cliënt vertellen wat een hypo is en kan hij twee voorbeelden noemen hoe een hypo kan ontstaan en wat hij eraan goed voldoende onvoldoende kan doen? 3. Kan de cliënt vertellen waarom voetverzorging belangrijk is bij diabetes? goed voldoende onvoldoende (invloed diabetes bloeddoorstroming, voorkomen complicaties) 4. Kan de cliënt vertellen waarom het belangrijk is 1 x per jaar naar de oogarts te gaan? goed voldoende onvoldoende (ontdekken netvliesschade, voorkomen complicaties) diabeteszorg A4 3

4 5. Aandachtspunten: Medicatie gebruik (insuline en orale medicatie) 1. Kan de cliënt de verschillende soorten medicatie uit elkaar houden? goed voldoende onvoldoende 2. Weet de cliënt waarvoor hij/zij de medicijnen slikt / toedient? goed voldoende onvoldoende 3. Zijn de tijdstippen waarop medicatie ingenomen / toegediend goed voldoende onvoldoende moeten worden duidelijk voor de client? 4. Dient de cliënt de insuline op de juiste wijze toe? goed voldoende onvoldoende 5. Aandachtspunten: Zelfcontrole 1. Heeft de cliënt zelfcontrole instructie gehad? 2. Zo ja, gebruikt de cliënt de glucosemeter op de juiste wijze? (Maak een inschatting, eventuele uitgebreide check in een goed voldoende onvoldoende vervolgconsult) 3. Heeft de cliënt inzicht in het belang van de zelfcontrole goed voldoende onvoldoende en weet hij wat te doen bij afwijkende bloedglucosewaarden? 4. Prikt de cliënt bloedglucoses / dagcurves? goed voldoende onvoldoende lukt het de cliënt het in te passen in het dagelijks leven? 5. Aandachtspunten: Voeding / dieet Welk dieet heeft de cliënt in het verleden voorgeschreven gekregen (met of zonder dieetlijst) Datum: Gewicht: Quetelet / BMI: Datum: Lengte : Gebruikte weegschaal:. 1. Kan de cliënt uitleggen waarom voeding belangrijk is bij diabetes? (invloed voeding op glucosestofwisseling) goed voldoende onvoldoende 2. Kan de cliënt uitleggen waar hij rekening mee moet houden bij de voeding? (verdeling over de dag, hoeveelheid koolhydraten) goed voldoende onvoldoende 3. Kan de cliënt uitleggen waar hij op moet letten met vetgebruik? (soort vetten en mate van gebruik) goed voldoende onvoldoende 4. Kan de cliënt uitleggen in welke voedingsmiddelen koolhydraten voorkomen? (brood, fruit, melk, suiker) goed voldoende onvoldoende 5. Aandachtspunten Lichaamsbeweging 1. Kan de cliënt vertellen waarom lichaamsbeweging belangrijk goed voldoende onvoldoende is? (positieve invloed diabetes, conditie, lichaamsgewicht) 2. Kan de cliënt vertellen hoe lang en hoe vaak per week goed voldoende onvoldoende bewegen gezond is? (aantal keren en hoe lang per keer) 3. Hoe vaak en hoe lang per keer doet de cliënt aan lichaamsbeweging? 4. Waar bestond de lichaamsbeweging uit? (bv wandelen, fietsen, zwemmen, hometrainer) 5. Behaalt de cliënt de norm van een half uur bewegen per dag op gemiddeld 5 dagen in de week? 6. Hoe vaak heeft de cliënt lichamelijke klachten gedurende of ten gevolge van de lichaamsbeweging? 7. Zo ja, welke klachten treden dan op: diabeteszorg A4 4

5 8. Zijn er andere belemmeringen waardoor men niet tot bewegen komt? (financiële, past niet in levenstijl, geen gewoonte binnen cultuur) 9. Aandachtspunten (Psycho)sociale en aspecten 1. Zijn er naast de diabetes mellitus andere grote veranderingen in het leven van de cliënt geweest gedurende de afgelopen 10 jaar? (denk aan verlies van naasten, ziekten, ontslag, finananciële zorgen, relationele problemen ed) 2. Zo ja, kan de cliënt in t kort vertellen hoe dat is verlopen? (denk aan op signalen van verwerking, acceptatie, gestagneerde rouw) 3. Hoe vaak maakt de cliënt zich daar nog zorgen over / speelt het een belemmerende rol in het huidige dagelijkse leven? 4. Hoe is het voor de cliënt om Diabetes te hebben? (denk aan schuldgevoel, boosheid,angst, ontkennend gedrag, schaamte) 5. Begrijpt de omgeving (familie en vrienden) wat het is om diabetes te hebben? (steun van de omgeving, alleen voor staan) 6. Als de cliënt een probleem heeft of iets héél moeilijk vindt, wat doet hij dan het liefst? (denk aan: er over praten, rustig nadenken, iets leuks gaan doen) 7. Andere bijzonderheden Indien de cliënt hulp heeft gehad van Maatschappelijk werk / 1e lijns psycholoog / Riagg / Parnassia 1. Kan de cliënt vertellen wat de reden voor de hulp was en waaruit die hulp bestond? 2. Is de cliënt ooit opgenomen geweest in een ja nee psychiatrisch ziekenhuis? 3. Zo ja, hoelang heeft de cliënt hulp gehad / is hij opgenomen geweest? diabeteszorg A4 5

6 Samenvatting Probleemanalyse tbv MDO Dit formulier wordt gecombineerd met: 1. Overdrachtsformulier reguliere hulpverlener 2. Advies apotheek n.a.v. medicatiecheck Samenvatting probleemanalyse tbv MDO Ponskaartje: Dossiernummer: Datum probleemanalyse: Geslacht: Leeftijd: man / vrouw jaar Land van herkomst: Tolk noodzakelijk: Spreektaal / dialect: Knelpunten op het gebied van Afwijkende bloedwaarden (tov streefwaarden): Aanwezigheid medische problemen: Bloeddruk: Gewicht / lengte: Quetelet: Overige knelpunten: (psycho)sociale / financiële: (bij probleemanalyse) Medicatie advies apotheek Knelpunten op het vlak van de medicatie: Advies aanbod modules / behandeling Module aanbod: Prioriteiten: Specifieke afspraken (o.a. taakverdeling): Geplande (Tussen) evaluatie: diabeteszorg A4 6

7 Toestemmingsverklaring voor de Medicatiecheck. Aan: Betreft: Toestemming Medicatiecheck Geachte heer/mevrouw, Om u zo goed mogelijk te kunnen helpen kan het belangrijk zijn dat wij informatie over uw medicatiegebruik opvragen bij uw apotheek. Wij hebben uw toestemming nodig om (schriftelijk /mondeling) deze informatie in te winnen. Daarom vragen wij u onderstaand strookje te ondertekenen. Hierbij geef ik toestemming voor het opvragen van mijn medicatie gegevens. Datum : Naam : Geboortedatum : Handtekening : diabeteszorg A4 7

8 Aanvraag formulier Medicatie-check Diabeteszorg Aan: Betreft: Datum: Aanvraag medicatie-check Geachte apotheker, In verband met de begeleiding van één van mijn cliënten met diabetes mellitus, wil ik graag een uitdraai ontvangen van het medicatiegebruik van de volgende cliënt: Naam : Adres : Postcode : Woonplaats : Geboortedatum : Ik stuur u tevens hierbij de toestemmingverklaring toe en een overzicht van de door mij geïnventariseerde medicatie. Ik wil u vragen om beoordeling op en advies over: Ongewenste interactie Gebruikersvoorschrift Soort medicatie en mogelijke alternatieven Medicatiehistorie van de afgelopen 6 maanden Graag bijgevoegd formulier terugzenden met behulp van bijgevoegde antwoordenveloppe voor dd:... in verband met een gepland multidisciplinaire overleg. Hopende u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Hartelijk dank voor uw medewerking en met vriendelijke groet, (naam: diabetesverpleegkundige) (adres, tel nr, bereikbaarheid) diabeteszorg A4 8

9 Naam cliënt Adres Woonplaats Geboortedatum Huidige diabetesmedicatie bekend bij diabetesverpleegkundige Soort Dosering Bijzonderheden, vragen mbt medicatie Overige voorgeschreven medicatie Soort Dosering Bijzonderheden, vragen mbt medicatie Uw opmerkingen/ advies mbt ongewenste interactie / gebruiksvoorschrift Gaarne formulier terugzenden m.b.v. bijgevoegde antwoordenveloppe of in enveloppe met het volgende adres: diabeteszorg A4 9

10 6 MINUTEN WANDELTEST Gebruikershandleiding Doel Ervaring simpele valide meting voor cardiovasculaire fitheid opgedaan met hart/long patiënten in een matige conditie Benodigd afgesloten gang van minimaal 30 meter (geen passanten) 3 stoelen (begin/midden/eind) stopwatch hartslagmeter meetlint (30m) voor eenmalig gebruik, waarna markering met sporttape invulformulier: NAW, afgelegde afstand, aantal stops, hartslag in rust en einde test Uitvoering zo snel mogelijk wandelen in 6 minuten tijd rust hartslag voor begin test noteren hartslag aan einde test noteren deelnemer motiveren om door te zetten rusten mag, tijd l oopt door!!, wel aantal zitmomenten registreren. maximaal aantal meters noteren (aantal keerpunten x 30 meter) Referenties 30 meter =1 ml zuurstofopname/kg afgelegde lichaamsgewicht NYHA klasse I = > 500 meter NYHA klasse II = 400 meter NYHA klasse III/IV = 300 meter NB individueel vervolgen voor resultaat parameter diabeteszorg A4 10