Tweede Kamer der Staten-Generaal

Transcriptie

1 Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar Rijksbegroting voor het jaar Hoofdstuk XVI Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur Nr. 163 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN WELZIJN, VOLKSGE ZONDHEID EN CULTUUR Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Rijswijk, 13 juli 1989 Hierbij doe ik u het Regeringsstandpunt Verloskunde toekomen, naar aanleiding van het eindrapport van de Adviescommissie Verloskunde «Verloskundige Organisatie in Nederland: Uniek, bewonderd en verguisd», dat op 8 september 1987 aan mij is aangeboden. De Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, D. J. D. Dees F SDU uitgeverij 's-gravenhage 1989 Tweede Kamer, vergaderjaar , hfdst. XVI, nr

2 REGERINGSSTANDPUNT ADVIESCOMMISSIE KLOOSTERMAN De adviesaanvrage Op 3 september 1984 heeft de toenmalige Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, drs. J.P. van der Reijden, voor de duur van 1 jaar de Adviescommissie Verloskunde ingesteld. Tot voorzitter van deze Adviescommissie, tevens lid, werd prof.dr. G.J. Kloosterman benoemd, terwijl tot leden diverse deskundigen uit de kring der verloskundigen, uit de kring der huisartsen en uit de kring der gynaecologen werden benoemd. Aanleiding voor de instelling van deze Adviescommissie was onder meer het standpunt van de Staatssecretaris, dat het verantwoord is en ook de voorkeur geniet dat een bevalling die naar verwachting normaal zal verlopen, thuis zal plaatshebben. Te constateren is evenwel, dat de laatste twee decennia een verschuiving heeft plaatsgehad van thuisbevalling naar klinische c.q. poliklinische bevalling en van verloskundige zorg, verleend door huisarts en verloskundige naar verloskundige zorg, verleend door gynaecoloog. Het vorenstaande in aanmerking nemende, heeft de Staatssecretaris de Adviescommissie ingesteld, die tot taak kreeg de bewindsman te adviseren over: a. de wijze waarop de samenwerking tussen verloskundigen, huisartsen, gynaecologen, kinderartsen en kraamcentra kan worden bevorderd; b. de wijze waarop bij het publiek en bij de beroepsbeoefenaren een herwaardering kan worden bevorderd van de thuisbevalling en de bevalling onder leiding van verloskundige of huisarts; c. de wijze waarop een verantwoorde verschuiving kan worden teweeggebracht van klinische en poliklinische bevallingen naar thuisbevallingen; d. de wijze waarop een verantwoorde verschuiving kan worden teweeggebracht in het aandeel verloskundige zorg vas tweedelijns- naar eerstelijnsberoepsbeoefenaren. De commissie werd voorts gevraagd in haar advies aan te geven wat de financiële consequenties zijn van de door haar voor te stellen maatregelen. Op 18 juni 1985 heeft de Staatssecretaris op verzoek van de LHV de taakopdracht van de commissie verruimd en haar gevraagd hem tevens van advies te willen dienen over het vraagstuk van de bestaande beperking van de «vrije keuze» tussen huisarts en verloskundige voor ziekenfondsverzekerden en de wijze waarop de met deze beperking samenhangende problemen in het kader van het streven naar een optimale verloskundige voorziening tot een oplossing kunnen worden gebracht. Met deze taakuitbreiding werd tegelijkertijd de duur van de insteling van de commissie verlengd, aanvankelijk tot 1 juni 1986, later tot 1 januari Het uitbrengen van het advies vergde evenwel meer tijd dan aanvankelijk was voorzien. Uiteindelijk is op 8 september 1987 het eindrapport van de Adviescommissie ten departemente aangeboden. Standpunt van de regering t.o.v. het advies Allereerst betuig ik mijn erkentelijkheid jegens de commissie voor de grondige en uitvoerige wijze waarop zij zich van haar taak heeft gekweten. Hoewel het, blijkens het eindrapport van de Adviescommissie, op sommige punten bijzonder moeilijk was consensus te bereiken is de Tweede Kamer, vergaderjaar , hfdst. XVI, nr

3 commissie er in geslaagd op vrijwel alle onderdelen met een eenstemmig oordeel te komen. 1. De centrale aanbevelingen De commissie komt in haar advies tot een groot aantal aanbevelingen. Sommige daarvan nemen in het advies een centrale plaats in; andere hebben deels het karaktervan nadere, soms technische, uitwerkingen. Bij de weergave van mijn standpunt zal in eerste instantie aansluiting gezocht worden bij de aanbevelingen zoals verwoord in de samenvatting van het rapport, waarbij overigens ook aandacht besteed zal worden aan de onderbouwing en de nadere uitwerking van de aanbevelingen in de daarop volgende hoofdstukken. De commissie heeft in haar advies de eerste vier vragen waarover advies gevraagd werd als één samenhangend geheel behandeld, en de later toegevoegde problematiek van de «vrije keuze» daarvan tot op zekere hoogte onderscheiden. Uit deze benadering vloeien de vier centrale aanbevelingen van de commissie voort: 1. stimulering van verloskundige samenwerkingsverbanden; 2. handhaving van kwantitatief en kwalitatief voldoende toegeruste kraamzorg; 3. invoering van een (verplichte) eenvormige registratie van perinatale gegevens; 4. handhaving van de financiële beperkingen inzake de «vrije keuze» tussen huisarts en verloskundige. De verloskundige organisatie die de commissie voor ogen staat, en waarin ik haar volg, benadrukt enerzijds het «natuurlijke» karakter van de normaal verlopende bevalling (wat betekent dat de thuisbevalling in principe als het «normale» geval beschouwd dient te worden), en garandeert anderzijds dat in alle gevallen maximale veiligheid bestaat voor de aanstaande moeder en haar kind door uiterst zorgvuldige selektie in de zwangerschap en de mogelijkheid te allen tijde, ook tijdens de bevalling, de hulpverlening tijdig over te dragen aan de voor de situatie meest aangewezen hulpverlener. Het is welhaast vanzelfsprekend, en ook in die zin volg ik de commissie, dat samenwerking tussen allen die bij baring en kraambed betrokken zijn een essentiële voorwaarde is voor handhaving en, waar nodig, verbetering van dit systeem. Daarbij dient gedacht te worden aan samenwerking rond een concrete casus, waardoor de zwangere in kwestie de hulpverlening krijgt die het meest is aangepast aan haar behoeften, terwijl er tevens een geïnstitutionaliseerde samenwerking tussen de verschillende hulpverleners tot stand wordt gebracht. Een goede risico-selectie, een noodzakelijke voorwaarde wil de verloskundige organisatie inderdaad de noodzakelijke veiligheid garanderen, zal daardoor zonder twijfel bevorderd kunnen worden. De resultaten van de reeds bestaande samenwerkingsverbanden wijzen naar het oordeel van de commissie duidelijk in deze richting. De commissie heeft de problematiek van de vrije keuze tussen huisarts en verloskundige voor een deel behandeld in het kader van deze samenwerkingsverbanden. Zij pleit ervoor dat in een verloskundige organisatie die geheel gebaseerd is op geïnstitutionaliseerde samenwerkingsverbanden een vrije keuze voor de zwangere zal bestaan. Meer in het algemeen meent de commissie dat maatregelen die een verbetering van de kwaliteit van de zorg beogen, maar die door een beroepsgroep als een aantasting van de eigen positie gezien (kunnen) worden, gemakkelijker geaccepteerd zullen worden indien de verschillende beoefenaren samenwerken in een geïnstitutionaliseerd samenwerkingsverband. Een honoreringssysteem waarbij de inkomsten van het team verdeeld worden volgens een vaste sleutel zou dit naar de mening van de commissie kunnen bevorderen. Tweede Kamer, vergaderjaar , hfdst. XVI, nr

4 Ik onderschrijf deze gedachtengang, (waarbij ik zijdelings opmerk dat het laatstgenoemde honoreringssysteem op macro-niveau wel budgettair neutraal dient te zijn) maar meen dat het bereiken van een verloskundig systeem dat geheel gestoeld is op dergelijke samenwerkingsverbanden nog geruime tijd zal vergen. De zorginhoudelijke argumenten ten gunste van de verloskundige samenwerkingsverbanden zijn op zichzelf reeds zwaarwegend genoeg om op dit moment op experimentele basis stimulering van deze organisatievorm te rechtvaardigen. Deze stimulering zal, conform het advies van de commissie, bestaan uit het dekken van de kosten van de noodzakelijke administratieve ondersteuning van het samenwerkingsverband. De minimumvoorwaarden ten aanzien van geregeld contact tussen huisartsen, verloskundigen en obstetrici, bespreking van alle geboorten (met bijzondere nadruk op de bevallingen waarbij zich problemen hebben voorgedaan bij moeder en/of kind), schriftelijke verslaglegging van alle zwangerschappen en een omvang van bevallingen per jaar worden onderschreven. Hoewel de thans bekende resultaten van de bestaande samenwerkingsverbanden gunstig lijken te zijn, moeten de te stimuleren samenwerkingsverbanden nadrukkelijk gezien worden als experimenten, die geëvalueerd zullen worden. Het ontwerpen van een stimuleringsregeling, zoals van kracht voor samenwerkingsverbanden in de eerste lijn, ligt dan ook niet in de bedoeling. Vooralsnog zou het aantal samenwerkingsverbanden dat van rijkswege een financiële ondersteuning krijgt beperkt kunnen blijven tot de bestaande en een aantal nieuwe, waarbij gedacht wordt aan totaal tien samenwerkingsverbanden voor een periode van vijf jaar. Vanzelfsprekend kan deelname aan een dergelijk experiment uitsluitend op basis van vrijwilligheid geschieden. Voor de begeleiding van dit experiment wordt een begeleidingscommissie in het leven geroepen. In overleg met deze commissie kunnen de aan het samenwerkingsverband te stellen voorwaarden nader geconcretiseerd worden (onder andere ten aanzien van de relatie met kinderartsen en kraamcentra). De adviescommissie heeft, zoals gezegd, de eerste vier vragen waarover zij diende te adviseren grotendeels als één geheel behandeld. Zij komt dan ook tot de conclusie dat met het stimuleren van verloskundige samenwerkingsverbanden tevens een herwaardering bij het publiek en onder de beroepsbeoefenaren zal plaatsvinden van de thuisbevalling en de bevalling onder leiding van een verloskundige of huisarts, namelijk door ruime publicatie van de naar verwachting gunstige resultaten. Voorts meent de commissie dat het stimuleren van samenwerkingsverbanden eveneens het antwoord is op de vragen op welke wijze een verantwoorde verschuiving teweeggebracht kan worden van klinische en poliklinische bevallingen naar thuisbevallingen, en hoe een verantwoorde verschuiving teweeggebracht kan worden van hei aandeel in de verloskundige zorg van tweedelijns- naar eerstelijnsberoepsbeoefenaren. Hoewel het bij de commissie bestaande optimisme over de «uitstraling», die de samenwerkingsverbanden bij gunstige resultaten zouden kunnen hebben, mij niet ongegrond voorkomt, dient toch voorkomen te worden dat het misverstand zou ontstaan dat het creëren van samenwerkingsverbanden het enige antwoord op de gestelde vragen zou vormen, met uitsluiting van enig alternatief. Ik heb de door de commissie bepleite stimulering van samenwerkingsverbanden dan ook opgevat als een middel tot het bereiken van een bepaalde verloskundige organisatie op langere termijn, die stapsgewijs (onder andere door experimenten ter zake) bereikt kan worden, wat echter onverlet laat dat intussen ook andere maatregelen genomen worden. Eén daarvan is het invoeren van een Landelijk Verloskundig Registratiesysteem, zoals door de commissie voorgestaan. De commissie constateert dat geen eenstenv Tweede Kamer, vergaderjaar , hfdst. XVI, nr

5 migheid bestaat over de vraag of het Nederlandse systeem wel een maximum aan veiligheid biedt voor de aanstaande moeder en haar kind, en dat de Vereniging voor Gynaecologie en Obstetrie negatief gereageerd heeft op de «Nieuwe verloskundige indicatielijst», waaruit blijkt dat bij een belangrijke beroepsgroep twijfel bestaat over de wenselijkheid van de door mij gewenste verschuivingen van de tweede naar de eerste lijn. Voorts lijkt de positie die Nederland inneemt wat betreft de perinatale sterfte, hoewel nog steeds gunstig, ten opzichte van de Scandinavische landen en Zwitserland minder gunstig te zijn geworden. Bij het vergelijken van perinatale sterftecijfers van verschillende landen moet naar mijn mening bedacht worden, dat niet overal duidelijk is welke criteria gehanteerd worden. De indruk bestaat dat men in het buitenland minder geneigd is zwangerschappen die eindigen met een dode, zeer vroege geboorte in de statistieken op te nemen dan in ons land; de cijfers komen daardoor voor het buitenland uiteraard gunstiger te liggen. Daarnaast moet nog bedacht worden dat perinatale sterfte, door de geringe frequentie ervan, een minder goede indicatie van de kwaliteit van de verloskundige zorg is; perinatale morbiditeit is in een aantal opzichten als indicator te prefereren. De commissie meent dat, ook al omdat de discussies over de meest wenselijke plaats van de bevalling vaak een emotioneel karakter hebben, alleen zorgvuldig verzamelde epidemiologische gegevens deze verschillen van mening kunnen oplossen. Dezelfde gegevens zouden naar het oordeel van de commissie kunnen dienen om het functioneren van de samenwerkingsverbanden te evalueren. Het door de commissie voorgestelde registratiesysteem zou niet alleen eenvormig moeten zijn maar ook verplicht voor alle huisartsen die bevallingen doen, verloskundigen en gynaecologen/obstetrici. Ik onderschrijf de wenselijkheid van een dergelijke registratie. Hoewel het wellicht wat optimistisch is om te verwachten dat de gegevens die deze registratie oplevert de discussies definitief zullen beslechten kunnen zij, zeker als de gegevens snel ter beschikking komen, een belangrijke monitoringfunctie hebben en richting geven aan het proces van risicoselectie, taakafbakening, etc. Dat de commissie pleit voor een verplichte registratie is begrijpelijk. Immers, registratie van het professionele handelen kan tot op zekere hoogte bedreigend zijn voor een beroepsgroep; gaat met de registratie ook een element van (onderlinge) toetsing gepaard dan kan daarvan ook voor de individuele hulpverlener een zekere bedreiging uitgaan. Is vrijwilligheid de basis van deelname aan de registratie, dan bestaat een gerede kans dat de «zwakke broeders» bij de niet-deelncmers zijn oververtegenwoordigd; in onbekende mate echter, zodat het trekken van conclusies een moeilijke zaak wordt. Een wettelijke basis voor de door de commissie voorgestelde verplichting ontbreekt echter; het is ook niet mijn voornemen deze te creëren. Dit betekent dat deelname uitsluitend vrijwillig kan zijn. (Een stimulans door middel van een financiële vergoeding bij deelname komt niet in aanmerking: terecht stelt de adviescommissie dat registratie als zodanig reeds deel uitmaakt van het normale takenpakket van de betrokken beroepsbeoefenaren.) Het moet echter niet uitgesloten geacht worden dat de deelname aan de nu reeds bestaande registraties (gynaecologen en verloskundigen 70%, huisartsen hebben geen algemeen systeem) nog aanzienlijk is op te voeren, zodat de 100% dicht benaderd wordt. De betrokken beroepsverenigingen zouden hierbij een belangrijke rol kunnen spelen. Vanzelfsprekend kan aan de te subsidiëren samenwerkingsverbanden wèl de eis gesteld worden van een adequate registratie. Een centrale aanbeveling van de commissie betreft voorts de kraamzorg, door de commissie aangeduid als «hoeksteen van ons verloskundig organisatiebestel». Naast de belangrijke aanbeveling om deze Tweede Kamer, vergaderjaar , hfdst. XVI, nr

6 vooziening kwantitatief en kwalitatief op peil te houden (aanbeveling 2), doet de commissie de aanbeveling dat de kraamverzorgende, uit een oogpunt van continuïteit van zorg, assisteert bij een poliklinische bevalling (aanbeveling 9), en dat kraamcentra voldoende toegerust zijn en ook in financiële zin in de gelegenheid gesteld worden om MDGVO-VZ opgeleiden in te werken (aanbeveling 10). Ik deel het standpunt van de commissie dat de kraamzorg van essentieel belang is voor het Nederlandse Verloskundige stelsel. Zonder een kwantitatief en kwalitatief voldoende toegeruste kraamzorg is de thuisbevalling in feite niet goed denkbaar. De gemiddelde duur van een volledige dagkraamzorg van 64 uur over gemiddeld 8 dagen zal dan ook niet verder worden teruggebracht. In moeilijke gevallen kan maximaal 10 dagen kraamzorg verleend worden wat echter, om het gemiddelde op 8 dagen te houden, gecompenseerd dient te worden met een zekere hoeveelheid «kortere» kraamzorg aan de andere kant. Het creëren van zogeheten «flexibele kraamzorg» maakt dit mogelijk. Deze flexibele kraamzorg past in het bredere en door de regering bij haar beleid ten aanzien van de gezondheidszorg centraal gestelde «zorg op maat» concept. Ik heb dan ook met instemming kennis genomen van het in principe positieve oordeel van de Adviescommissie over deze vorm van zorg; zij erkent anderzijds dat voortdurende alertheid geboden is om mogelijke nadelen van dit systeem snel op het spoor te komen. Het standpunt van de commissie dat uit oogpunt van continuïteit van zorg, en satisfactie van zowel kraamverzorgende als kraamvrouw, een kraamverzorging in principe door één kraamverzorgende geschiedt, wordt onderschreven. Hetzelfde geldt voor de aanwezigheid en assistentie van de kraamverzorgende bij de poliklinische bevalling; ik kom hierop later nog terug. De problematiek van de «vrije keuze» tussen huisarts en verloskundige heeft de commissie voor de nodige problemen geplaatst. De commissie stelt dat in de uiteindelijk te bereiken organisatie van de verloskundige hulp in Nederland, te weten een intense en geïnstitutionaliseerde samenwerking tussen de drie beroepsgroepen, vrije keuze binnen het samenwerkingsverband zou moeten zijn. Dit standpunt heeft de huisarts-leden van de commissie ertoe gebracht zich tenslotte te conformeren aan het standpunt van de commissie dat de huidige situatie waarbij de verloskundige de eerst-aangewezene is voor de verloskundige zorg, gehandhaafd dient te blijven. De commissie hanteert voor deze stelling drie argumenten. In de eerste plaats wijst zij erop dat vrije keus feitelijk voor een groot deel van de bevolking een illusie is, nu vele huisartsen geen bevallingen (meer) doen. Ik onderschrijf dit argument, waarbij ik erop wijs dat verwacht moet worden dat ook in een situatie waarin verloskundige samenwerkingsverbanden op grote schaal tot stand zijn gekomen de vrije keuze voor grote delen van de bevolking in feite niet bestaat: ook in deze situatie zal immers niet iedere huisarts zich beschikbaar stellen voor het verrichten van bevallingen. Een tweede argument noemt de commissie het gevaar van rivaliteit tussen de beroepsgroepen als vrije keuze wordt ingevoerd, en een derde is de problematiek van de bestaanszekerheid van verloskundigen, die door dikwijls snel wisselende bereidheid van artsen in hun directe omgeving om wel of geen bevallingen te doen bedreigd kunnen worden. Ik heb er kennis van genomen dat in dit verband door de Landelijke Huisartsen Vereniging geopteerd wordt voor een verloskundige organisatie waarbij zodanige samenwerkingsverbanden tussen huisartsen en verloskundigen worden gecreëerd dat zowel de keuzevrijheid van de zwangere als ook het economisch kunnen voortbestaan van de betrokken verloskundige wordt gegarandeerd. Ik meen dat de levensvatbaarheid van een dergelijk systeem vooral bepaald zal worden door de mate waarin betrokkenen erin slagen over deze, potentieel strijdige, Tweede Kamer, vergaderjaar , hfdst. XVI, nr

7 doeleinden werkbare afspraken te maken. De beroepsverenigingen dienen daarin het voortouw te nemen; iets wat tot op heden niet gebeurd is. Ik meen dan ook dat deze optie, hoewel zeker van belang voor de gedachtenvorming over de verloskundige organisatie, vooralsnog van weinig praktische betekenis is. De door de Adviescommissie gehanteerde argumentatie is naar mijn mening voldoende om, conform het advies van de commissie, de huidige situatie, die gekenmerkt wordt door het primaat van de verloskundige, te handhaven. Ik meen overigens dat, hoe de verloskundige organisatie er op langere termijn ook uit zal zien, zowel huisartsen als verloskundigen daarin een essentiële rol moeten spelen, wil het systeem waarbij de thuisbevalling zo'n belangrijke rol speelt althans in stand blijven. Het feitelijke gegeven dat veel huisartsen zich niet beschikbaar stellen voor bevallingen (c.q. hier na verloop van tijd mee wensen te stoppen omdat de fysieke belasting te zwaar gaat wegen, of doordat het aantal bevallingen te sterk terugloopt) betekent dat de verloskundigen onmisbaar zijn; de onmogelijkheid voor een verloskundige om in een dun bevolkt gebied een praktijk van in economisch opzicht voldoende omvang te realiseren impliceert dat in ieder geval in dergelijke gebieden het systeem niet zonder de inbreng van de huisarts kan. Dat beide beroepsgroepen in staat en bereid zijn de kwaliteit van de zorgverlening op peil te houden, door onder andere toetsing en (her-)registratie, en als zodanig kwalitatief eikaars gelijken zijn, staat voor mij eveneens vast. Voorts moet bedacht worden dat na realisering van de veranderingen in structuur en financiering van de gezondheidszorg, zoals aangeduid in de nota «Verandering Verzekerd», van een van overheidswege toegekend primaat van een bepaalde beroepsgroep om te voorzien in een funktie waartoe ook één of meer andere beroepsgroepen bevoegd zijn, in principe geen sprake meer zal zijn. In dat stelsel zal de vraag welke beroepsbeoefenaars de verloskundige zorg in een bepaald gebied gaan leveren worden beantwoord in onderhandelingen tussen aanbieders en verzekeraars, waarbij de consumenten door het kenbaar maken van hun preferenties in zekere mate een sturende rol kunnen spelen. Tussen huisartsen en verloskundigen zal derhalve een vorm van concurrentie kunnen ontstaan, die echter niet zo ver mag gaan dat de ene partij de andere geheel uit de markt zou drukken. De verantwoordelijkheid voor het bereiken van de optimale situatie ligt in eerste instantie bij aanbieders en verzekeraars c.q. hun overkoepelende organisaties. Afhankelijk van de mate waarin zij hierin slagen zal nader bezien worden of regelgeving van overheidswege te zijner tijd noodzakelijk is. De Ziekenfondsraad heeft inmiddels een werkgroep in het leven geroepen die zich met deze materie bezighoudt. 2. De overige aanbevelingen Naast Je thans behandelde vier centrale aanbevelingen heeft de Adviescommissie een aantal andere aanbevelingen gedaan. In de onderling samenhangende aanbevelingen 5 en 6 pleit de commissie voor opneming van de niet-medisch geïndiceerde poliklinische bevalling in het ziekenfondspakket, en een regeling van de openstelling van zowel algemene als academische ziekenhuizen ten behoeve van eerstelijns verloskundige hulpverleners. De aanbeveling (nr. 9) dat de kraamverzorgende bij een poliklinische bevalling dient te assisteren kan mede hierbij worden betrokken. Over onder andere deze materie heeft de Ziekenfondsraad mij op 28 april 1988 spontaan advies uitgebracht. In vergelijking met de omstandigheden waaronder door de Raad eerdere adviezen terzake zijn uitgebracht zijn naar de mening van de Raad het totstandkomen van de «Verloskundige Indicatielijst» (de bijgestelde «Kloostermanlijst») én de Tweede Kamer, vergaderjaar , hfdst. XVI, nr

8 daarvan (op wat langere termijn) te verwachten substitutie-effecten van tweede- naar eerstelijns verloskundige zorg reden om deze kwestie nogmaals aan de orde te stellen. Over deze materie merk ik eerst, in het algemeen, het volgende op. Uit de ter beschikking staande cijfers blijkt dat het aandeel van de poliklinische bevallingen op het totaal een continue stijging te zien geeft. Hoewel daarbij enerzijds een verschuiving te zien is van klinisch naar poliklinisch, is anderzijds onmiskenbaar dat aanvankelijk de stijging van het aantal poliklinische bevallingen evenzeer ten koste is gegaan van het aantal thuisbevallingen. Van sommige kanten worden tegen deze ontwikkeling bezwaren ingebracht. Gevreesd wordt dat de (juiste) opvatting dat een normaal verlopende bevalling een fysiologisch gebeuren is te weinig aandacht krijgt, en dat er onnodige medicalisering zal optreden. Op zichzelf kan ik voor deze gedachtengang begrip opbrengen. Mijn beleid is in zijn algemeenheid ook op het voorkomen van onnodige medicalisering gericht (o.a. door het bevorderen van zelfzorg en het stimuleren van de thuiszorg). Daar staat echter de vraag tegenover of het niet noodzakelijk is de zwangere een vrije keuze te laten (niet beïnvloed door financiële overwegingen) ten aanzien van de plaats waar zij wil bevallen. Dit vanuit de gedachte dat een goed verloop van een bevalling het meest gediend wordt als de vrouw daar bevalt, waar zij zich het veiligst en het meest geborgen voelt. Ik meen dat deze vraag in principe positief beantwoord moet worden. Geconstateerd moet derhalve worden dat hier sprake is van twee conflicterende principes: wanneer het principe van de vrije keuze voor de plaats van bevallen betekent dat grote groepen zwangeren (objectief gezien wellicht ten onrechte) kiezen voor een poliklinische bevalling loopt het principe van het voorkómen van onnodige medicalisering (wellicht) gevaar. Ik wijs er daarbij echter op dat dit gevaar niet overschat moet worden. Sinds 1978 heeft immers het percentage thuisbevallingen zich gestabiliseerd op circa 35, terwijl in die periode het aandeel van de poliklinische bevallingen nog steeg van circa 17 tot 36%. De groei van de poliklinische bevallingen is dus de laatste 10 jaar niet meer ten koste gegaan van de thuisbevallingen. De Ziekenfondsraad wijst in zijn genoemd advies in de richting van een oplossing waarbij wordt aangesloten bij de indeling in risico-situaties conform de Verloskundige indicatielijst. Daarbij zou naar het oordeel van de Raad de poliklinische bevalling in de medium-situatie onder leiding v,jn de eerstelijns verloskundige zorgverlener als verstrekking in het ziekenfondspakket moeten worden opgenomen; betreft het een niet-medische geïndiceerde poliklinische bevalling, dan dient het honorarium van verloskundige of huisarts, alsmede de kraamzorg na thuiskomst vergoed te worden via respectievelijk de Beschikking verloskundige hulp ziekenfondsverzekering en het Besluit kraamzorg ziekenfondsverzekering, doch komen de kosten die het ziekenhuis in rekening brengt (inclusief de noodzakelijke verpleging) en een eventueel honorarium van de specialist voor rekening van de verzekerde. Ik acht deze koppeling aan de risico-indeling een gelukkige oplossing, die zoveel als mogelijk is aan beide bovengenoemde principes recht doet. Gelet op de relatief geringe kosten waarmee één en ander gepaard gaat, (f 0,3 min) zie ik thans geen financiële belemmeringen om deze regeling tot stand te brengen. Parallel met een wijziging van de Beschikking verloskundige hulp ziekenfondsverzekering dient echter gerealiseerd te worden dat huisartsen en verloskundigen toegelaten worden tot alle algemene ziekenhuizen (aanbeveling 6). Vooralsnog ga ik ervan uit dat deze materie op bevredigende wijze geregeld kan worden bij overeenkomst. Daarbij ware tevens aandacht te besteden aan de aanwezigheid van de kraamverzorgende bij de poliklinische bevalling. Tweede Kamer, vergaderjaar , hfdst. XVI, nr

9 In aanbeveling 7 pleit de commissie, ten behoeve van de versterking van de inbreng van de eerstelijn in de verloskundige hulpverlening, voor uitbreiding van zowel theoretisch als praktisch onderwijs in dit deel van de geneeskunde. Voorts constateert zij, in aanbeveling 8, financiële knelpunten bij de vergoeding van verloskundige hulp in het kader van het praktisch verloskundig onderwijs in opleidingsklinieken, waarvoor door de opleidingsklinieken en de ziekenfondsen in onderling overleg een oplossing moet worden gevonden. Op 25 september 1987 heb ik de Commissie Herziening Curriculum Opleiding Verloskunde ingesteld. Deze commissie heeft tot taak mij binnen een termijn van twee jaar voorstellen te doen met betrekking tot wenselijke wijzigingen in het curriculum van de opleiding tot verloskundige, zoals dit in 1974 is vastgesteld. Het doel is het curriculum aan de eisen van de tijd aan te passen; heirmede is echter nog niet gezegd dat dit zal kunnen leiden tot een uitbreiding van de huidige opleidingsduur van drie jaar. In de verlengde beroepsopleiding van de huisarts wordt nadrukkelijk aandacht besteed aan zijn verloskundige taak. Hoewel niet elke huisarts de specifieke verloskundige taak regelmatig zal uitvoeren, dient hij toch te beschikken over basisvaardigheden met betrekking tot de praktische verloskunde. In het curriculum voor de beroepsopleiding zijn een aantal doelstellingen opgenomen, die zich zowel richten op algemene (begeleiding en medische verzorging van zwangeren, kraamvrouwen en pasgeborenen) als specifieke verloskundige taken (diagnostiek van zwangerschap(scomplicaties), feitelijk kunnen verrichten van bevallingen) van de huisarts. De beroepsopleiding biedt door middel van regelmatige en gestandaardiseerde evaluatiemomenten en methodieken garanties dat de nieuw opgeleide huisarts na afloop aan de in de doelstellingen vervatte eisen voldoet. Wat betreft aanbeveling 10, waarin de commissie uitspreekt dat kraamcentra voldoende toegerust dienen te zijn en ook in financiële zin in de gelegenheid gesteld moeten worden om MDGO-VZ opgeleiden in te werken, wijs ik erop dat de Ziekenfondsraad in juli 1987 is verzocht te adviseren over een wijziging van de erkenningsnormen voor kraamcentra. In dit voorstel tot wijziging van het Besluit normen en voorwaarden kraamcentra (Stcrt. 1973, 200) is ondermeer opgenomen dat het aantal formatieplaatsen per kraamcentrum niet langer uitsluitend bepaald wordt door het aantal verzorgingen, doch eveneens door het aantal leerlingen dan wel stagiaires dat door kraamcentra wordt begeleid. Het gaat hier mede om MDGO-VZ opgeleiden. Inmiddels heeft de Ziekenfondsraad zijn advies uitgebracht en daarbij uitgesproken dat de voorstellen langs de weg van de Wet Tarieven Gezondheidszorg gerealiseerd dienen te worden en niet door middel van een wijziging van de erkenningsnormen voor kraamcentra. Ik onderschrijf dit advies en zal partijen, te weten de Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen, Kontaktorgaan Landelijke Organisaties van Ziektekostenverzekeraars en de Kontaktcommissie Publiekrechtelijke Ziektekostenregelingen voor Ambtenaren enerzijds en de Nationale Kruisvereniging anderzijds verzoeken één en ander in het kader van de overeenkomst te regelen. In aanbeveling 1 1 stelt de commissie dat de verloskundige en de huisarts zonder tussenkomst van de gynaecoloog toegang dienen te krijgen tot het doen verrichten van echoscopisch onderzoek in een obstetrische afdeling voor een beperkt aantal goed omschreven indicaties. Deze aanbeveling past op zichzelf in mijn beleid gericht op het versterken van de positie van de eerstelijnshulpverleners in het verloskundig bestel. Wel dient bij deze diagnostische procedure de garantie te bestaan dat hij deskundig wordt uitgevoerd. Het rechtstreeks doen verrichten van echoscopie door de eerste lijn is Tweede Kamer, vergaderjaar , hfdst. XVI, nr

10 niet wenselijk. Voorts bestaat thans nog onvoldoende inzicht in de verhouding tussen enerzijds een substitutie-effect met besparingen door vermindering van het aantal verwijzingen, en anderzijds een kostentoename als gevolg van een te verwachten toename van deze diagnostische verrichtingen. Ik ben voornemens over deze materie een adviesaanvrage aan de Ziekenfondsraad te richten. In aanbeveling 12 beveelt de meerderheid van de commissie aan dat de verloskundige zonder tussenkomst van de huisarts rechtstreeks naar de gynaecoloog moet kunnen verwijzen c.q. hem moet kunnen consulteren. Hiertoe dient, aldus de commissie, de verloskundige de beschikking te krijgen over eigen verwijs- en consultkaarten. De Ziekenfondsraad heeft, in reeds genoemd advies, blijk gegeven van dezelfde opvatting. Ook in het rapport van de Werkgroep Bijstelling Kloostermanlijst wordt een dergelijke beleidsaanbeveling gedaan. Budgettaire gevolgen zullen volgens de Ziekenfondsraad niet optreden. Vanuit een oogpunt van gelijkwaardigheid van de posities van verloskundige en huisarts in het verloskundig bestel ligt een rechtstreekse verwijzing van de verloskundige naar de gynaecoloog, voorzover het zuiver verloskundige kwesties betreft, naar mijn mening voor de hand. De opleiding van de verloskundige stelt deze ook in staat adequaat te beoordelen of er in casu sprake is van een «zuiver verloskundige kwestie» of niet. Betreft het andere pathologie of verdenking daarop, dan zal verwijzing via de huisarts dienen te verlopen. In alle gevallen dient de verloskundige de huisarts van de verwijzing op de hoogte te stellen. De rechtstreekse verwijzing van de verloskundige naar de gynaecoloog impliceert uiteraard niet, dat er in casu geen redenen zouden kunnen zijn waarom niet ook de huisarts bij de zorg betrokken wordt, bij voorbeeld vanuit een oogpunt van continuïteit van zorg. Het is mijn voornemen het Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering conform het advies van de commissie te wijzigen. In de aanbevelingen 13 en 15 spreekt de Adviescommissie zich uit voor verlaging van de normpraktijk van verloskundigen, voor een minimum- en een maximumpraktijk, en voor zodanige beperkingen aan de omvang van het praktijkgebied dat de verloskundige binnen 15 minuten na een oproep «advies kan geven c.q. aanwezig kan zijn». Ik ga ervan uit dat met «advies geven» niet een telefonisch advies wordt bedoeld (dat is immers vrijwel altijd mogelijk, waar de verloskundige zich ook bevindt), maar dat de commissie het wenselijk acht dat de verloskundige die niet binnen 15 minuten zelf ter plaatse kan zijn ervoor zorgt dat in ieder geval adequate hulp geboden wordt. Wat betreft de minimum- en maximumpraktijk deel ik het standpunt van de Adviescommissie dat het wenselijk is dat er op dit punt normen komen. Het komt mij overigens evenzeer wenselijk voor dat het aantall bevallingen dat een huisarts per jaar doet niet onder een zeker minimum blijft. Aangezien minimum- en maximumnormen ten doel hebben de kwaliteit van de zorg te garanderen (wat evenzeer geldt voor het genoemde «15-minuten-vereiste») meen ik dat de beroepsgroep(en) zelve in eerste instantie in aanmerking komen om hierop toe te zien. Ik zal de Nederlandse Organisatie van Verloskundigen verzoeken, met advisering door de Geneeskundige Hoofdinspectie, de ontwikkeling van normgetallen ter hand te nemen. Het vaststellen van een normpraktijk is een zaak van partijen en het COTG. Daarbij wil ik opmerken dat een eventuele wijziging van de normpraktijk in principe geen financiële consequenties zou mogen hebben. Wel ben ik bereid een onderzoek te laten verrichten naar de optimale praktijkgrootte vanuit een oogpunt van werkbelasting, kwaliteit van de zorg en het voorkomen van onnodige verwijzingen naar de tweede lijn. Een vestigingsbeleid voor verloskundigen wordt door de commissie voorgesteld in aanbeveling 20, dit ter bescherming van die Tweede Kamer, vergaderjaar , hfdst. XVI, nr

11 huisartsen die wel praktische verloskunde bedrijven. Ik onderschrijf de wenselijkheid van een goed overleg tussen een verloskundige die zich wil vestigen en de «zittende» huisartsen, en ben mij ervan bewust dat het daaraan thans nogal eens ontbreekt, wat de noodzakelijke samenwerking tussen deze hulpverleners niet ten goede komt. Een vestigingsbeleid voor verloskundigen overweeg ik echter niet; ik meen dat deze materie bevredigend geregeld kan worden in de modelovereenkomst tussen de verlos kundigen en de ziekenfondsen. Ik acht het dienstig dat ook de huisartsen hierbij betrokken worden; ik zal de NOV, de LHV en de VNZ verzoeken terzake een overleg te starten. In aanbeveling 14 geeft de commissie aan het onwenselijk te vinden als een verloskundige, die na 28 weken de begeleiding van de zwangerschap overdraagt aan de gynaecoloog op grond van gegevens die voor dat tijdstip reeds bekend waren of hadden moeten zijn, en daarna niet verder betrokken blijft bij het vervolg van zwangerschap, baring en kraambed, het volledige honorarium ontvangt. Ik stem daarmee volledig in. Ik heb begrepen dat door partijen inmiddels de bereidheid is uitgesproken de modelovereenkomst zodanig aan te passen dat deze handelwijze zich niet zal kunnen herhalen. De aanbevelingen 17 en 18 handelen over de rol van de huisarts, als gezinsarts, in de gevallen waarin hij zelf niet de bevalling verricht. Ik ben met de commissie van mening dat de betrokkenheid van de huisarts bij zwangerschap, bevalling en kraambed, waar zinvol, gestimuleerd moet worden. Een protocollair onderzoek door de huisarts van iedere zwangere aan het begin van de zwangerschap acht ik echter niet noodzakelijk. De vraag hoe en onder welke voorwaarden de inbreng van de huisarts gesti muleerd zou kunnen worden door maatregelen in de honoreringssfeer zal worden meegenomen in de gedachtenvorming over een nieuwe honoreringsstructuur van de huisarts. Tweede Kamer, vergaderjaar , hfdst. XVI, nr