Transthoracale Echocardiografie

Transcriptie

1 Onderwerpen Transthracale Echcardigrafie 1 Basis fysica en functinaliteiten 2 Scanvlakken en anatmie 3 Systlische LVF en RVF 4 Diastlische LVF 5 Metingen en klepdisfuncties J.A.VAN DEN DOOL DIAKONESSENHUIS UTRECHT He ntstaat een echbeeld? 1 Basis Fysica Ultrageluid Hz - >10 MHz Niet waarneembaar vr menselijk gehr ( Hz) Echgrafie: 1-25 MHz Cardilgie: 2,5-5 MHz Transducer bevat piëz-elektrische kristallen Activatie kristallen dr elektriciteit > vervrming > druk > trilling > geluid Geluid reist dr weefsel > weerkaatst > reist terug naar transducer Kristallen gaan trillen dr teruggekaatst geluid > vrmen elektrische pulsen/signalen > verwerking tt beeld Diepte = geleidingssnelheid en verstreken tijd Pulsgewijze uitzending geluid: zenden > ntvangen > beeld Maar invleden! Frequentie transducer Type weefsel (zacht weefsel, bt, lng, metaal > artefacten) Omvang, evt. littekens en lngprbleem patiënt Uiteraard instellingen echapparaat 1

2 Transducerfrequentie Enkele artefacten Hge frequentie (bijv. 10 MHz) = krte glflengte Meer geluidsglven in dezelfde tijd Krte afstand tussen glven > raken meer weefsel: Shadwing/shielding zien meer > hgere reslutie/beeldkwaliteit verliezen meer energie > kmen niet diep Dus: geschikt kinderen, structuren niet te diep gelegen, vereiste hge beeldkwaliteit Sterk reflecterend ppervlak kaatst geluid terug, geluid kan er niet dr Achtergelegen structuur niet zichtbaar Mechanische kunstklep (insufficiëntie?), clsure device Reverberatie Lage frequentie (bijv. 1 MHz) = lange glflengte Minder geluidsglven in dezelfde tijd Langere afstand tussen glven > raken minder weefsel: zien minder > lagere reslutie Verliezen minder energie > kmen dieper Dus: geschikt vr vlwassenen en dieper gelegen structuren Teruggekaatst ultrageluid van een sterk reflecterend ppervlak wrdt dr ander reflecterend ppervlak uitgeznden De eerste reflectr wrdt p afstand ngmaals afgebeeld Kan zich meerdere keren herhalen > geluid btst heen en weer Spiegeling Geluid wrdt letterlijk dr glad ppervlak (pericard, diafragma) gespiegeld. Cardilgie: schipperen 2,5 5 MHz (TEE 7 MHz) Srten dppler Basis functinaliteiten Dppler effect Cntinuus wave dppler CW 1842 J.C. Dppler ntdekt dppler shift - licht Geluid cntinue uitzenden en ntvangen dr verschillende kristallen ++ Hge snelheden bledstrm Buys Ballt test dppler shift - geluid Dppler shift licht: - - Diepte ntvangen signaal nbekend Gebruik bij.a.: AS, AI, TI Lichtbrn richting bservant > lichtglven cmprimeren > blauw Lichtbrn weg van bservant > lichtglven wijken uiteen > rd NB Bij echcardigrafie wrden de kleuren andersm gebruikt! Pulsed dppler PW Dppler shift geluid: Geluidsbrn richting ntvanger > glven cmprimeren > hge tn Geluidsbrn weg van ntvanger > glven wijken uiteen > lage tn Wanneer de geluidsbrn en ntvanger niet bewegen t..v. elkaar, dan is er geen shift waarneembaar. Pulsgewijze uitzending ultrageluid ++ Ontvangst geluid na vertraging > diepte nauwkeurig bepaald - - Meten hge snelheden bledstrm p bepaalde diepte beperkt Gebruik bij.a.: transmitraalflw, LVOT, pulmnaal vene flw Dus: beweging richting transducer > psitief, rd beweging weg van transducer > negatief, blauw 2

3 Srten dppler Clr dppler Vrm van pulsed dppler > in sectr vele spikkels Kleur = richting dpplershift, helderheid = grtte dpplershift Rd = psitief = richting transducer, blauw = negatief = weg van transducer Dnker = lage strmsnelheid, helder = hge strmsnelheid M-mde M-mde is ntstaan uit: A-mde (amplitude): ech weergegeven als reflectie van basislijn, B-mde (brightness): ech weergegeven als punten, > ech = > amplitude > ech = > helderheid punt ++ Diepte riëntering - - Hge snelheden wrden niet nauwkeurig weergegeven > mslag in kleur (aliasing) Gebruik bij: visualisering (para-)valvulaire klepinsufficiënties, shunts, veneus/arterieel, trmbus, RIP Tissue dppler imaging TDI: tissue dppler imaging: 2D beeld richting en snelheid wandbewegingen mycard TVI: tissue velcity imaging: registratie snelheid wandbewegingen mycard M-mde (mtin): alsf strk lichtgevelig papier nder de punten drgetrkken wrdt > lijnen die beweging van ieder punt weergeven Vrdelen en gebruik: Hge tijdsreslutie ( Hz t..v Hz) Hge spatiële reslutie (beeldkwaliteit langs de lijn) ++ Nauwkeurige plaatsbepaling - - Mgelijk verschatting plaatselijke snelheid bij passieve beweging Nauwkeurige plaatsbepaling Gebruik bij: vreg diastlische snelheid, piek systlische RV snelheid, dissynchrnie Berdeling beweging kleppen en mycard Bepaling dikte en grtte structuren en lumen 2 Scanvlakken en anatmie PLAX parasternal lng axis 3

4 PLAX PLAX diastle PLAX PLAX systle PSAX PSAX parasternal shrt axis A: AV - TV - PV PV en art. pulmnalis 4

5 PSAX PSAX AV - TV - PV B: MV C: mid-ventriculair, pappilairspierniveau PSAX MV PSAX pappilairspierniveau 5

6 AP4CH apical 4 chamber AP4CH AP4CH AP5CH apical 5 chamber 6

7 AP5CH AP2CH apical 2 chamber AP5CH AP2CH 7

8 AP2CH AP3CH apical 3 chamber AP3CH Subcstaal/subxiphïdaal subc4ch 8

9 Subcstaal/subxiphïdaal VCI VCI Subcstaal/subxiphïdaal VCI Subcstaal/subxiphïdaal subc4ch M-mde VCI subc4ch 9

10 Suprasternaal Suprasternaal Suprasternaal 3 Systlische LVF Glbale syst. LV functie FS: fractinal shrtening LV dimensies en SV, CO, EF Simpsn vs. Teichlz Eyeballing Reginale syst. LV functie (crnairlijden) WMSI: wall mtin scre index 10

11 Fractinal shrtening LV dimensies en SV, CO, EF LVEDD LVESD / LVEDD x 100% = FS (N = 25-45%) NB: niet gebruiken bij WMA en aneurysma! SV = ppervlakte LVOT* x VTI LVOT óf LVEDV LVESV (zie Teichlz) CO = SV x HR EF = SV / LVEDV x 100%* (N= 55% f meer) *Oppervlakte LVOT = ppervlakte cirkel = ² = 3,14 x r² = 3,14 x (D/2)² = 0,785 x D² Simpsn vs. Teichlz Simpsn: Biplane trace (ap4ch en ap2ch) Summated disks (20) Opp. LVOT ft = 0,785 x (2x2) = 3,14 cm² SV ft = 3,14 x 19 = 60 ml Eyeballing visuele schatting EF NB intra-bserver, inter-bserver ++ nauwkeurig: weinig aannames gemetrie LV - - nder vrbehud freshrtening en matige beeldkwaliteit Teichlz: Aanname: LV ellipsvrmig M-mde f 2D, NB: één lijn = uitkmst EF - - hudt geen rekening met evt. remdelling, WMA, aneurysma, asymmetrische hypertrfie 11

12 WMSI: wall mtin scre index Systlische RVF reginale berdeling kinesie mycard bij crnairlijden TAPSE = tricuspid annular plane systlic excursin Verdeling lengteas: Basaal ventriculair Ap4ch: M-mde dr TV annulus Mid ventriculair Meet de systlische excursie van de TV annulus Apicale delen ++ geznd hart, ischemie, DCM (verkrting lengteas) (bij 17 segmentsmdel k apical cap) - - drukbelaste RV (verkrting krte as) Indeling naar crnair: (zie plaatje) NB vlume belaste RV (znder drukbelasting in VG, bijv. ASD): hgere EF, dus verwacht hgere excursie/tapse NB pstperatieve verklevingen: mgelijk < TAPSE, maar gede RVF Relatie WMSI/EF Indeling naar kinesie: nrmale LVF, EF 55% f hger < 10 mm = slechte RVF 1 nrm (f hyper) kinesie WMSI 1: 2 hypkinesie WMSI 1-1,5: redelijke LVF, EF 45-55% mm = matige RVF 3 akinesie WMSI 1,5-2: matige LVF, EF 30-45% mm = redelijke RVF 4 dyskinesie WMSI 2: EF 30% f lager 5 aneurysma slechte LVF, mm = nrmale RVF > 20 mm = gede RVF 4 Diastlische LVF Systlische RVF TDI: S-tp Meet systlische snelheid mycard vlak nder TV annulus, dus lengteas ++ geznd hart, mycardinfarct - - drukbelaste RV NB hekafhankelijk >14 cm/s = gede RVF <11,5 cm/s = RVF < 45% Nrmale diastlische functie: Nrmale vulling LV tijdens rust en inspanning, znder hge druk ndig te hebben. Diastlische disfunctie: Vertraagde relaxatie > LV vulling bemeilijkt > vermindering early filling > cmpensatie dr eind diastlische vulling/atrial filling > mycard wrdt stijver etc. Orzaken disfunctie.a.: Vullingscapaciteit afhankelijk van: Crnairlijden * vermgen van LV tt aanzuigen bled LVH (HT, CMP) * mycardiale relaxatie (inactivatie mycyten kst energie) Kleplijden * cmpliantie LV (rekbaarheid) Cardimypathieën * LA druk DM * prelad en afterlad Systeemziekten (bijv. stapelingsziekten) * leeftijd Lngziekten * ademhaling (inspiratie: RV vulling minder > ruimte vr LV m aan te zuigen) 12

13 Fasen diastle Parameters diastlische functie Transmitraalflw: 1 IVRT: isvlumetrische relaxatietijd PW vlak nder MV (ap4ch) (LV net leeg, LA aan het vullen, hart dus leeg, aan het ntspannen en E en A tp (early en atrial filling) vullen) Meet max. snelheid E en A tp Meet deceleratietijd E tp Deel E/A (N = afhankelijk van leeftijd, zie verder) Evt. PW in ap5ch f ap3ch t.b.v. IVRT 2 snelle vullingsfase/early filling (E-tp) (druk LA > LV, MV pent) 3 diastase/trage vulling (krtdurende gelijke drukken LA en LV, MV gaat stukje dicht) (tijd tussen sluiting AV en pening MV, tename LA druk > 4 einddiastlische vullingsfase/atrial filling (A-tp) MV pent eerder > krtere IVRT) (druk LA > LV, MV pent pnieuw) >110 msec: licht gestrd msec: pseudnrmaal <60 msec: Parameters diastlische functie restrictief Parameters diastlische functie TDI LV mycard: Pulmnaalveneflw: TDI PW thv MV annulus aan inferseptum (k lateraal aanbevlen) Geeft systlische bewegingssnelheid mycard weer PW net in/nder inmnding rechter bvenste lngvene ++ minder vullingsafhankelijk dan mitralisinstrm Bi- f trifasisch patrn - - minder betruwbaar bij WMA (dan inferseptum, lateraal, anterir en psterir middelen) Meet max. snelheid e tp N = 8 cm/s f meer (lager = diastlische dysfunctie) Dan: E/e (maat vr capillaire wiggedruk/la druk/einddiast. LV druk) N = E/e = 8 f lager Trifasisch: S1, S2 en D (S1: relaxatie LA, S2: systlische beweging MV annulus) Tevens Ar S = LV cntraheert, LA is leeg en wrdt gevuld Ok te gebruiken bij atriumfibrilleren, niet bij significante MV insufficiëntie! Bifasisch: S en D 8-15: meet k LA vlume, IVRT, lngveneflw 15 f hger: verhgde LV vullingsdruk D = tijdens early filling/e-tp, transmitraalflw, LA wrdt gevuld Ar = tijdens atriumcntractie, pen verbinding lngvenen/la/lv (N = afhankelijk van leeftijd, zie verder) 13

14 Parameters diastlische functie LA vlume: Parameters diastlische functie Clr dppler M-mde Trace het LA (ap4ch en ap2ch) wanneer deze 2D + clr dppler gevuld is en MV ng net dicht is. M-mde ver transmitraalflw (ap4ch f ap2ch) Meet hellingslijn langs isvelcitylijn N = ca. 30 ml/m2 (dus BSA!) > 40 ml/m2 > belangrijke aanwijzing diastlische disfunctie (mits geen andere rzaak) Overzicht getallen bij parameters Tnt bledverplaatsingssnelheid van LA naar LV NB alleen wanneer TDI en pulmnaalveneflw niet lukken N = 40 cm/s f meer (lager is afwijkend, maar niet specifiek) Overzicht diastlische patrnen 14

15 Opmerkingen bij diastlische patrnen 5 Metingen en klepdisfuncties 1 Dimensies LV, RV, LA en RA Impaired relaxatin (graad 1) E/A < 0,5 = sterk abnrmaal, ernstig vertraagde f verlengde ventrikelcntractie, a-synchrnie Hypvlemie, verminderde transmitraalflw, cmpensatie dr LA 2 Dimensies artawrtel, - ascendens, - bg, - descendens,vci 3 AV: nrmaal, AS, AI 4 MV: nrmaal MS, MI Pseudnrmal relaxatin (graad II) 5 PV: PI Valsalva (vermindering veneuze instrm links) kan pseudnrmal veranderen in impaired 6 TV: TI Restrictive relaxatin (graad III en IV) Sterk verhgde LA druk dr stijve LV > hge diastlische druk > mgelijk diastlische MI Bij Valsalva (f vasdilatatie) verandering in pseudnrmal = graad III, geen verandering = waarschijnlijk graad IV 7 PE en pleuravcht 1 Dimensies LV IVSd N = 6-11 mm 1 Dimensies RV RV grtte visueel p ap4ch: > 11 mm = hypertrfisch N = max. 2/3 van LV* (* mits geen LV dilatatie) < 6 mm = verlies wanddikte LVPWd N = 6-11 mm RVD1 N = max. 35 mm (±4 mm) > 11 mm = hypertrfisch RVD2 N = max. 30 mm (±5 mm) < 6 mm = verlies wanddikte RVD3 N = max. 71 mm (±8 mm) LVIDd N = mm > 55 mm = dilatatie* (*vb van sprthart, hg BSA, dan max. ca. 57 mm) RVOT prx. N = max. 30 mm < 39 mm = laag BSA, ndervulling* (* wanden raken elkaar bijna + hyperkinesie) RVOT dist. N = max. 23 mm PA N = max. 21 mm LVEDV N = ml > 150 ml = dilatatie* (* vb van sprthart, hg BSA) < 60 ml = laag BSA, ndervulling* (* wanden raken elkaar bijna + hyperkinesie) 15

16 1 Dimensies LA en RA 2 Dimensies artawrtel, ascendens, -bg en -descendens 1 LVOT/klepring Vlumemeting meest aanbevlen! N = max. 26 mm 2 artawrtel/sinus v. Valsalva N = max mm 3 sinutubulaire vergang LA vlume N = max. 28 ml/m² (ap4ch en ap2ch) 4 arta ascendens N = max. 33 mm Artabg N = max. 30 mm Arta descendens N = max. 30 mm VCI N = max. 25 mm VCI cllaps N = min. 40% RA vlume N = max. 28 ml/m² (ap4ch) 3 AS 3 AV: nrmaal en AS Metingen artaklepstense: Geznde, tricuspide AV Stentische, tricuspide AV 1 meet max. snelheid in LVOT (vr de klep,v1) (PW in LVOT ap5ch) 2 meet max. snelheid dr AV (dr de klep, V2) (CW dr AV ap5ch) 3 meet diameter LVOT V2 (zm PLAX) AV sclerse Geringe AS Matige AS Ernstige AS <2,5 m/s >4 m/s 2,6-2,9 m/s 3-4 m/s Mean grad. <30 mmhg mmhg >50 mmhg AVA >1,5 cm² 1-1,5 cm² <1cm² AVA/BSA cm²/m² >0,85 0,60-0,85 <0,6 DI >0,50 0,25-0,50 <0,25 (Hamer en Pieper 2009) NB: LVH, LV dilatatie, gestrde diastlgie/vullingsdruk, AI, afname LVF! 16

17 3 AI 3 AI Berdeling AI AI ap5ch AI ap3ch AI PLAX 1 visuele berdeling AI-jet m.b.v. clr dppler (lengte, breedte, richting) 2 breedte vena cntracta 3 p½t van AI-jet (maar zegt meer ver LV dan AI!) Geringe AI Matige AI Ernstige AI VC max. 3mm 3-6 mm >6mm p½t min. 500 msec msec <200 msec (Hamer en Pieper,2009) NB: bij vermeden significante AI > clr dppler + CW in arta descendens! NB: LV dilatatie, gestrde diastlgie/vullingsdruk, afname LVF 4 MV nrmaal 4 MS (karakter meting zelfde als AS: vr en dr de klep + LVOT diameter) Overzicht ernst MS (Eur. Sciety f Cardilgy) MS p PSAX MS p PLAX (hckeystick) Severity f mitral stensis Severity mild mderate severe Mitral valve area <1 Pressure Half time (msec) >220 Mean Pressure Gradient < TR velcity <2.7 Pulmnary artery pressure <30 >10 >3 >50 17

18 4 MI 4 MI Berdeling MI: MI ap3ch MI ap4ch 1 visuele berdeling MI-jet (lengte, breedte, richting) 2 vena cntracta >7 mm = ernstige MI 3 CW dr MI-jet >signaaldensiteit = >MI 4 PW vlak nder MV E >1,2 m/s = significante MI E<A significante MI 5 PW in lngvene (backflw lngvene?) systlisch k negatief signaal = significante MI 6 PISA prximal isvelcity surface area radius >10 mm = significante MI ( blletje nder de MV) <4 mm = milde MI 7 ERO: effective regurgitant rifice > 4 mm² = significante MI (het effectief lekkende gat ) 4 MI < 2 mm² = milde MI 5 PI Berdeling PI: PISA PW in lngvene 1 visuele berdeling PI jet (lengte, breedte) NB: weinig specifieke f gevalideerde parameters ter berdeling ernst PI (zals CW, vena cntracta, PISA en ERO) 18

19 6 TI 6 TI Berdeling TI: TI ap4ch Syst. retrgrade flw levervene 1 visuele berdeling TI-jet (lengte, breedte, richting) 2 CW dr TI-jet >signaaldensiteit = >TI 3 vena cntracta >7 mm = significante TI 4 clr dppler in levervene syst. rd signaal = backflw in levervene bij sign. TI NB: ca. 75% van de bevlking heeft geringe, fysilgische TI 7 PE en pleuravcht 7 PE en pleuravcht PLAX PE en pleuravcht PSAX PE en pleuravcht ap4ch - PE subc4ch - PE 19

20 7 PE en pleuravcht 7 PE en pleuravcht -Systle: PE nrmaal (40-50 ml), PSAX swinging heart Ap4ch swinging heart -Diastle: PE abnrmaal -NB: RV; pericardvet f tumrweefsel? -NB: gepcketteerd vcht vs. vals aneurysma -NB: fibrine f tumrweefsel? -veel vcht altijd tampnade -tekenen instrmbelemmering: IVS inspiratir naar links (pulsus paradxus!) > 25% respiratire variatie E-tppen Syst. Cllaps RA (en LA) (diast. Cllaps RV) (diameter en respiratire cllaps VCI) Dank vr uw aandacht 20