Jaarverslag Centrale Incidenten Melding-commissie

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Jaarverslag 2010. Centrale Incidenten Melding-commissie"

Transcriptie

1 Jaarverslag 2010 Centrale Incidenten Melding-commissie

2 Jaarverslag 2010 Centrale Incidenten Melding-commissie Universitair Medisch Centrum Groningen Mei 2011 CIM

3 Inhoudsopgave 1 Samenvatting Inleiding en Visie Rollen en verantwoordelijkheden binnen het VMS-IMS Incidenten: meldingen en maatregelen (decentraal) Overzicht UMCG in getallen Incidenten naar type Medicatie-incidenten Valincidenten Incidenten met medische hulpmiddelen Overige incidenten Hoeveel gevallen nader onderzoek? Maatregelen voorgesteld door DIM s Algemeen Aandacht voor (veilig) melden Opleiding Medische Middelen Communicatie en overdracht Medicatie Medische Apparatuur / Pompen Vallen Activiteiten CIM en UMCG-brede verbetervoorstellen CIM-DIM bijeenkomsten Aciviteiten CIM op gebied van ICT Activiteiten CIM op gebied van medicatie Activiteiten CIM op gebied van medische middelen Conclusies en aanbevelingen...20 Bijlagen: Bijlage 1: Leden van de CIM-commissie Bijlage 2: Kengetallen per functiefamilie Pagina 2 van 24

4 1 Samenvatting Dit is het tweede jaarverslag van de Centrale Incidenten Melding-commissie (CIM) van het UMCG. Na een inleiding over de visie van de CIM (hoofdstuk 2) wordt ingegaan op de analyse van meldingen in het incident meldsysteem (IMS) en wat daar op decentraal niveau (DIM, hoofdstuk 3) en centraal niveau (CIM, hoofdstuk 4) mee gedaan is. Tot slot wordt aangegeven welke specifieke veranderingen de CIM voorstaat in het jaar 2011 (hoofdstuk 5). Bij de invoering van het Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) in het UMCG is de CIM ingesteld: eerst in oprichting als vervanging van de FONA-commissie (mei 2008), later in de geleding zoals opgenomen in het reglement (oktober 2008). In 2010 is de vertegenwoordiging van de verpleging in de CIM uitgebreid met een vertegenwoordiger voor volwassenen (IC) verpleging, waardoor een completer beeld ontstaat van behandeling en verzorging in het UMCG. Daarnaast heeft in 2010 een wisseling van voorzitter plaatsgevonden. In 2009 was het motto verbeteren begint bij melden. In 2010 is een cultuur ontstaan van melden is beter dan niet melden, maar het werkelijk nut kan duidelijker gemaakt worden. Het aantal meldingen stagneert vergeleken met voorgaande jaren en continue aandacht voor veilig incident melden blijft nodig. In dit kader moet zowel op centraal als decentraal niveau beter zichtbaar gemaakt worden wat resultaten zijn van verbeteracties. Het kost veel tijd om meldingen af te handelen voor DIM s. Zeker in tijden van bezuiniging zoals 2010 en 2011 heeft dat zijn weerslag op het functioneren van het VMS-IMS systeem en de DIM- CIM organisatie. In 2010 zijn in het UMCG in totaal zo'n 3450 incidenten gemeld, waarvan bijna 1400 medicatie incidenten, ofwel ruim 40% van het totaal aantal incident meldingen. De CIM, de afdeling Klinische Farmacie & Apotheek en Expertgroep Kwaliteit willen het aantal medicatie incidenten de komende jaren flink terugdringen door te kiezen voor een ziekenhuisbrede aanpak. De CIM heeft in 2010 de meer ingewikkelde vraagstukken van DIM s opgepakt met grondige analyse en soms langdurige communicatie trajecten. De CIM wil meer proactief optreden door onder andere op de deskundigheidsgebieden in de CIM trendanalyses te doen en spiegelinformatie te verzamelen. De visie van de CIM hierop is gepresenteerd tijdens de CIM-DIM bijeenkomsten in juni en november. Pagina 3 van 24

5 2 Inleiding en Visie Beroepsbeoefenaren in de zorg zijn wettelijk verplicht incidenten en calamiteiten te melden. Het Ministerie van Volksgezondheid heeft de ziekenhuizen in verband daarmee een aantal verplichtingen opgelegd, met als doel het inzichtelijk maken van de resultaten van een zorginstelling (op het gebied van patiëntveiligheid). Aannames daarbij zijn dat: de veiligheid van de patiëntenzorg gewaarborgd moet zijn, mensen fouten kunnen maken, structurele aandacht voor (bijna) incidenten de kwaliteit van de gezondheidszorg verbetert. Sinds 1 januari 2009 is de afspraak dat: - de Centrale Incidenten Melding-commissie (CIM) rapporteert over ontwikkelingen ziekenhuisbreed en afdelingsoverstijgende - of sectoroverstijgende aspecten van meldingen die te maken hebben met risico s voor de patiëntveiligheid in het UMCG; - de Decentrale Incidenten Melding-commissies (DIM) rapportages maken voor hun afdeling (en sector) en deze tevens sturen naar de CIM. De CIM vergadert elke veertien dagen en behandelt diverse onderwerpen zoals in het CIM reglement 1 staat aangegeven. Samenstelling van de commissie in 2010 is weergegeven in bijlage 1. In het verslagjaar heeft een wisseling plaatsgevonden van voorzitter. Cees van Minnen heeft tijdens de CIM-DIM bijeenkomst in juni 2010 afscheid genomen van de CIM, CIM-lid Martin Grapengeter heeft hem opgevolgd als voorzitter. Daarmee is een vacature ontstaat voor een medisch specialist. In overleg met het CdC overleg wordt gezocht naar invulling van de vacature; de vacature is tot op heden niet ingevuld. De vacature voor een lid, deskundige medische hulpmiddelen ontstaan in 2009 is per 1 juni 2010 ingevuld door Jintiene Zeilstra, stafadviseur medische hulpmiddelen. De vertegenwoordiging van de verpleging in de CIM is eveneens per 1 juni 2010 uitgebreid met een vertegenwoordiger voor volwassenen (IC) verpleging, ingevuld door Herman Wever, regieverpleegkundige ICV. Visie van de CIM is dat het melden van incidenten organisatiebreed een vanzelfsprekendheid is. Dit veronderstelt dat de medewerkers in het UMCG de positieve effecten van het melden ook in de praktijk terug zien en vertrouwen op de veiligheid van niet-anoniem melden. Het behandelen van de incident meldingen en doorvoeren van verbeteringen is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van alle medewerkers van een afdeling. Dit kan alleen als er een bijbehorende cultuuromslag plaatsvindt. In september is begonnen met het evalueren van de werkwijze van de CIM en de wijzigingen die nodig zijn om meer proactief te werken in Het document Visie CIM is uitgekomen in december 2010 met als ondertitel: DE VRIJBLIJVENDHEID VOORBIJ. De Visie van de CIM wordt meegenomen in de evaluatie van het VMS-IMS en de rol van DIM en CIM daarin. 1 CIM reglement RvB/ Pagina 4 van 24

6 2.1 Rollen en verantwoordelijkheden binnen het VMS-IMS Vrijblijvendheid voorbij betekent dat iedereen zijn of haar eigen verantwoordelijkheid neemt. De figuur laat zien dat iedere incident melding aandacht vraagt op verschillende niveaus binnen de organisatie. Verschillende niveaus, die ieder een eigen verantwoordelijkheid hebben in het gehele proces. Figuur 1: Lijn-kwaliteit versus de kwaliteitssignalering Op het niveau van de medewerker is het belangrijk dat er altijd een melding wordt gedaan van een incident of bijna incident. In 2010 lijkt de stijging van incidenten af te nemen. Als het aantal incidenten feitelijk daalt, is dit een goede ontwikkeling. Als 'meldingstrouw' afneemt zullen we hier aandacht aan moeten geven. Het onderzoek naar de werkelijke aantallen en de meldingstrouw per afdeling zal in 2011 aandacht krijgen bij de ontwikkeling van spiegelinformatie voor afdelingen, sectoren en op niveau van UMCG. Op afdelingsniveau is een open cultuur rond incidentmeldingen essentieel. Hier moet het adagium zijn dat we allen, zowel organisatie als professional van incidenten kunnen/ moeten leren. Dit om beter te worden en erger te voorkomen. Binnen afdelingen moet aandacht zijn voor incidentmeldingen en moeten DIM commissies de ruimte hebben om hun werkzaamheden te doen en de verantwoordelijkheid nemen incidenten en bijna incidenten op professionele wijze te behandelen. Afdelingen dienen structureel aandacht te besteden aan veiligheidsmanagement. Op het niveau van de sectoren en de Raad van Bestuur vindt het bestuur en beheer plaats. De Raad van Bestuur formuleert het beleid mede op grond van externe wet -en regelgeving. Hier moet de uitstraling zijn dat het melden van incidenten en bijna incidenten serieus genomen wordt en wezenlijk kan bijdragen tot een beter functioneren van de organisatie en het functioneren van medewerkers, en daarmee aan patiëntveiligheid in het UMCG. De CIM heeft vanuit haar positie contacten met de verschillende partijen en wil daar verbindend in zijn. Doel moet zijn dat incident management in het UMCG één geheel is, gedragen door de organisatie en ingevuld door de medewerker. Aanbevelingen om de cultuur zo te veranderen dat hiervoor meer bewustzijn ontstaat zijn verwoord in hoofdstuk 5 van dit jaarverslag. Pagina 5 van 24

7 Intermezzo 1: Best Practice DIM Interne Geneeskunde, DIM-CIM bijeenkomst 24 nov Patiëntveiligheid 2 en de rol van de patiënt? 3 2 Willems, R. (2004). Hier werk je veilig, of hier werk je niet. Sneller Beter - De veiligheid in de zorg. Eindrapportage Shell Nederland. Den Haag: Shell Nederland. 3 Pagina 6 van 24

8 3 Incidenten: meldingen en maatregelen (decentraal) De CIM haalt voor de kwantitatieve -en kwalitatieve analyse op ziekenhuisniveau, de basisgegevens aantal meldingen, type incidenten, ernst en oorzaken, uit het digitaal IMS. Daarnaast is zicht op decentraal genomen verbetermaatregelen via de kwartaalrapportages van de verschillende DIM s. Ook worden in de CIM afdelingsoverstijgende meldingen behandeld. De CIM adviseert vervolgens de RvB, de (sector)directeuren en de afdelingshoofden over het nemen van sectorbrede en ziekenhuisbrede corrigerende- of verbetermaatregelen die de patiëntveiligheid aangaan. De CIM ziet tevens als taak te signaleren welke verbetervoorstellen centraal gecoördineerd kunnen worden, om ziekenhuisbreed invoering te vergemakkelijken en te voorkomen dat op decentraal niveau elke afdeling zelf het wiel uitvindt. 3.1 Overzicht UMCG in getallen In 2010 zijn in totaal 3452 digitale meldingen gedaan (tabel 1). Het aantal meldingen neemt steeds minder toe in vergelijking met voorgaande jaren. De CIM denkt daarom dat er zowel op decentraal niveau als centraal niveau meer aandacht nodig is voor communicatie rondom implementatie van verbetermaatregelen: melden is verbeteren, maar meer melden vraagt zichtbaar resultaat in verbetervoorstel en aantal meldingen. In 2010 is de categorie agressie incidenten gerelateerd aan patiëntenzorg geïntroduceerd voor het Universitair Centrum Psychiatrie. Tabel 1: Meldingen in IMS Medicatie incidenten Valincidenten Agressie incidenten Psychatrie Overige incidenten Totaal Figuur 2 geeft weer hoe de meldingen zijn verdeeld naar risico inschatting door de melder. Ervaring is wel dat de risico-inschatting van de melding regelmatig aangepast wordt na analyse door de DIM. Het aantal calamiteiten gemeld in het IMS is laag. Reden hiervoor is dat calamiteiten in het UMCG een andere route volgen, doordat ze vallen onder de meldingsplicht naar de Inspectie Gezondheidszorg (IGZ) en daarmee niet vallen onder 'veilig melden'-systematiek. Figuur 2: Meldingen naar risico per sector in percentages Pagina 7 van 24

9 Figuur 3: Meldingen naar functie per maand 2010 De meeste meldingen worden door verpleegkundigen gedaan (zie figuur 3). Van het totaal aantal meldingen is 14% van de meldingen gedaan door artsen. Ook als dit percentage gecorrigeerd wordt naar het aantal medewerkers in de functie arts of verpleegkundige (zie bijlage 2) betekent het nog steeds dat meer meldingen komen van verpleegkundigen dan van artsen. De CIM is van mening dat het goed zou zijn te onderzoeken waarom artsen minder incidenten lijken te melden en te bekijken hoe artsen gestimuleerd kunnen worden meer te melden Incidenten naar type De meldingen worden in het IMS onderverdeeld in vier categorieën namelijk val-, medicatie-, agressie- en overige incidenten. Het totaalbeeld is vergelijkbaar met De categorie agressie, gebruikt door de afdeling UCP, is in 2010 nieuw toegevoegd en komt op 1,5% van het totaal. Het aantal meldingen in de categorie overig vormt 48% van het totaal van de meldingen. Meldingen met betrekking tot medicatie nemen 42% van het totaal aantal in. Ongeveer 8% van de meldingen gaat over een valincident. Onder de categorie overig vallen o.a. de incidenten met medische hulpmiddelen, ongeveer 10% van het totaal. Figuur 4: Meldingen naar categorie 2009 versus 2010 Hieronder wordt meer in detail ingegaan op de verschillende typen incidentmeldingen. Pagina 8 van 24

10 Medicatie-incidenten Het grootste deel van alle meldingen in het IMS betreft net als in 2009 incidenten met betrekking tot medicatie (42%). Veel patiënten in het UMCG gebruiken diverse soorten geneesmiddelen. Tussen het voorschrijven van een recept en het toepassen van een geneesmiddel zitten veel stappen en in elke stap kan onbedoeld iets verkeerd gaan. Uit nadere analyse van gegevens uit het IMS blijkt dat de meeste incidenten plaatsvinden tijdens het proces van voorschrijven en tijdens het toedienen van geneesmiddelen, zoals ook te zien is in onderstaande figuur. De medicatieopdrachten zijn onjuist of onvolledig, de medicatie wordt toegediend aan de verkeerde patiënt of er wordt een verkeerde dosering gegeven. Op de meeste afdelingen is de problematiek vergelijkbaar. Om het aantal medicatiegerelateerde incidenten flink terug te kunnen brengen in de komende jaren is de CIM van mening dat er een UMCG brede aanpak noodzakelijk is. Te beginnen met de risicoprocessen voorschrijven en toedienen van medicatie (zie figuur 5). Deze aanpak is besproken in de Expertgroep Kwaliteit, hetgeen resulteert in een UMCG brede werkgroep medicatieveiligheid, zoals aangegeven in aanbeveling 5 in hoofdstuk 5. 30,0 25,0 25,5 20,0 % 15,0 14,6 13,0 13,6 10,0 5,0 0,0 bestelling niet, verkeerd of onvolledig gedaan verkeerde opslag niet of verkeerd uitgezet voor toediening niet, te laat of verkeerd geleverd opdracht ontbreekt, verkeerd, onvolledig of onduidelijk Figuur 5: Medicatie incidenten naar processtap opdracht verkeerd uitgewerkt toediening aan verkeerde patiënt geneesmiddel meerdere keren toegediend geneesmiddel niet toegediend geneesmiddel op verkeerde tijd toegediend geneesmiddel te snel/langzaam per infuus toegediend verkeerd geneesmiddel toegediend verkeerde dosis toegediend verkeerde toedieningsweg gebruikt extravasatie overig, nl Als oorzaak van een medicatie incident wordt door de melders in de meeste gevallen de factor vergissing of vergeten genoemd, gevolgd door afspraak/protocol niet gevolgd (zie figuur 6). Pagina 9 van 24

11 Figuur 6: Oorzaak medicatiefout aangegeven door melders Omdat vergissen of vergeten ervaren wordt als een uitvlucht en protocol niet nageleefd een aparte vraag is, wordt in 2011 bij de nieuwe release hieraan aandacht besteed. Medicatieveiligheid krijgt steeds breder aandacht. Door de verschillende DIM s is een groot aantal verbetervoorstellen geformuleerd rondom medicatieprocessen (zie hoofdstuk 3.3). Met name rondom de risicoprocessen voorschrijven, klaarmaken en toedienen van medicatie, en de controle stappen daarin door een tweede persoon, lopen diverse initiatieven. De week van de Patiëntveiligheid had in 2010 als thema Medicatieveiligheid. Tijdens de DIM-CIM bijeenkomst in dezelfde week is aandacht besteed aan Best Practices op dit gebied (zie verder hoofdstuk 4) Valincidenten De tweede groep meldingen (8%) betreft valincidenten. Het betreft nagenoeg alleen klinische opnames. De meeste valincidenten hebben geen of weinig gevolgen voor de patiënt. Wanneer er wel gevolgen zijn betreft het een valincident bij het gebruik van hulpmiddelen, bij het lopen of bij een val uit bed (in figuur 7 oranje en rood). Door de DIM s zijn verbetervoorstellen gedaan om valincidenten te beperken (zie hoofdstuk 3.3). Pagina 10 van 24

12 Figuur 7: Valincidenten naar type en gevolg Incidenten met medische hulpmiddelen In 2010 zijn in het IMS 316 meldingen met apparatuur en medische hulpmiddelen gedaan, bijna 10% van het totaal aantal meldingen. Naast het IMS bestaat ook een papieren systeem waardoor het totaal aantal meldingen over materialen en apparatuur lastig te achterhalen is. In 2011 wordt bekeken hoe een integratie van beide systemen mogelijk is. Door de melders worden vaak factoren als gebrek aan standaardisatie, gebrek aan deskundigheid met betrekking tot gebruik, gebrek aan onderhoud en borging genoemd als oorzaak van een (bijna) incident. In reactie hierop zijn op het gebied van medische hulpmiddelen meerdere standaardisatieprojecten in gang gezet (zie ook hoofdstuk 4). Hierbij zijn borging in de organisatie met betrekking tot onderhoud, opleidingen en protocollering de belangrijkste aandachtspunten Overige incidenten De derde groep meldingen betreft de categorie overig, dit is over 2010 niet anders dan in het voorgaande jaar ( % versus %). In onderstaande grafiek zijn de overige incidenten uitgesplitst naar type. De meldingen met betrekking tot materialen, instrumenten, apparatuur en ICT en problemen met betrekking tot afstemming en communicatie vormen bijna de helft van het aantal meldingen in deze categorie. In de release van 2011 van het IMS is het onderdeel overig aangepast naar ondercategorieën. Pagina 11 van 24

13 Figuur 8: Overige incidenten naar type 2009 versus Hoeveel gevallen nader onderzoek? In het geval van een calamiteit wordt deze gemeld bij de IGZ door de dienstdoend directeur. Daarop wordt onderzoek gedaan met PRISMA-methodiek, waarna verbeterpunten worden besproken met de afdeling en de IGZ. De PRISMA-boom wordt in het IMS gezet als overeenstemming is bereikt met IGZ. Als het gaat om een ernstig (bijna) incident, kan het afdelingshoofd of de DIM opdracht geven tot een PRISMA. De PRISMA-boom wordt in het IMS gebracht bij de melding, waarna in overleg verbetermaatregelen worden genomen. In 2010 zijn 13 calamiteit in het systeem aangegeven, waarvan twee een complicatie bleken. Van deze calamiteiten is geen PRISMA-boom in het IMS terug te vinden. In september is er een brief van de RvB verstuurd aan afdelingshoofden om aandacht te vragen voor het aantal artsen dat een PRISMA kan uitvoeren. Er hebben zich 14 artsen voor de tweedaagse PRISMA cursus aangemeld; er zijn 13 ondersteuners, verdeeld over UMC-staf en sectoren, opgeleid in Maatregelen voorgesteld door DIM s De kwartaalrapportages van de DIM s vormen voor de CIM essentiële input. De CIM is daarom blij te constateren dat de kwartaalrapportages in 2010 vaker aangeleverd zijn dan in 2009, mede doordat de sectordirecteuren in hun kwartaaloverleg met afdelingshoofden in 2010 de kwartaalrapportage van de DIM s bespreken. In de 4 kwartaalrapportages staan vele verbetervoorstellen, welke door de CIM bewust meegenomen genoemd zijn in haar eigen kwartaalrapportages. Vooral als informatie voor elkaar (niet het wiel opnieuw uitvinden) en het delen van successen of Best Practices. Het past tevens goed in de visie van de CIM ten aanzien van het zichtbaar maken van verbeterresultaten. De diversiteit aan verbetervoorstellen maakt echter ook dat het nu belangrijk is op verschillende gebieden te komen tot een ziekenhuisbrede aanpak en een Best Practice te beschrijven voor het UMCG. In dit jaarverslag is geprobeerd een overall samenvatting te geven van de verschillende verbetervoorstellen en adviezen. Onderverdeling is aangebracht in categorieën algemeen, aandacht voor veilig melden, opleiding, medicatie, medische hulpmiddelen, ICT en vallen. De maatregelen en adviezen die hier genoemd zijn, worden meegenomen door de deskundigen in de CIM, de staf kwaliteit en de IMS gebruikersgroep Algemeen - Een aantal DIM's meldt dat er niet voldoende tijd is om naast reguliere werkzaamheden tijd te vinden om meldingen in de DIM te bespreken. Dit moet worden meegenomen in de evaluatie van het incidentmelding systeem (incl. DIM-CIM structuur). Pagina 12 van 24

14 - Het is belangrijk aandacht te besteden aan de terugkoppeling van de meldingsafhandeling naar de melder (via het IMS, mail of brief). - Het volgen van de PRISMA-training door artsen en verpleging is nuttig om beter inzicht te hebben bij het nadenken over verbetermaatregelen bij incidenten. - In het IMS is een actielijst met verbetermaatregelen aan te maken die door de DIM opgevolgd kunnen worden. - Hoeveel waarde wordt er binnen het UMCG gehecht aan de classificatie in ernst van de meldingen? Als hier veel waarde aan wordt gehecht en er statistische berekeningen op worden toegepast lijkt het zinvol om de classificatie door de melder uit het systeem te halen en te proberen dit objectiever te beoordelen. Doel: bewustwording van risicofactoren bij de melder Aandacht voor (veilig) melden Bij de meeste DIM s zijn maatregelen om de aandacht voor melden te blijven houden of te vergroten, terugkerend. Dit is onder andere gedaan door middel van klinische lessen, (bij- en na)scholing, aandacht in werkoverleg, terugkoppelen van verbeteracties en dus zichtbaar maken dat melden ook leidt tot verbeteringen in het proces, /nieuwsbrief vanuit afdelingsleiding en/of DIM. Ook op centraal niveau moet er aandacht blijven voor veilig melden (zie aanbeveling 3, hoofdstuk 5) Opleiding Oorzaak van veel incidenten is het niet bekend zijn met of het ontbreken van protocollen, en het niet deskundig gebruik van diverse (computer)applicaties. Veel verbetervoorstellen zijn dan ook gericht op het gestructureerd inwerken en scholen van medewerkers en het vastleggen ervan. Met name het gebruik van computerapplicaties als Poliplus, Sharepoint, EVS, complicatieregistratie, DBC-registratie, X-Care aanvragen, incidentmelden, DocPortal etc. vraagt een (verplicht) inwerktraject Medische Middelen - Tijdens werkbesprekingen komt regelmatig aan de orde hoe belangrijk het is om instrumentarium van te voren te controleren en ook na afloop van de ingreep goed aan te vullen of te vervangen. - Op diverse plekken wordt een lijst bijgehouden van defecte antidecubitus-matrassen en gecommuniceerd met afdeling Inkoop, onderdeel medische hulpmiddelen Communicatie en overdracht Tien tot vijftien procent van de incidentmeldingen betreft afstemming en communicatie. Op verschillende afdelingen (en zorgtrajecten) zijn daarom voor bepaalde processen checklists en protocollen ontwikkeld, met name voor processen waarbij sprake is van informatieoverdracht. Helderheid over hoofd- en medebehandelaarschap is van belang, net als het maken van duidelijke afspraken en deze schriftelijk vast te leggen en te bespreken in een (werk)overleg. Ook korte lijnen kunnen communicatie verbeteren. Pagina 13 van 24

15 Medicatie Rondom de risicoprocessen voorschrijven, klaarmaken en toedienen van medicatie en de controle stappen daarin door een tweede persoon lopen diverse initiatieven. Daarnaast zijn op veel afdelingen werkgroepen ingesteld die kijken naar verschillende processen rondom medicatie. Van belang is nu echter een UMCG brede werkwijze te formuleren. Voorstellen van DIM s ingedeeld naar de medicatieprocessen: Proces voorschrijven: - Aandacht voor voorschrijven (van op- en afbouwschema s) in het EVS. Proces overschrijven/overdracht/logistiek - Controle van de medicatie verantwoordingskaart aan de hand van een uitdraai van het actueel medicatieoverzicht. Proces afleveren/uitzetten - Aandacht besteden aan afspraken rondom medicatie in eigen beheer bij opgenomen patiënten. Proces bereiden/klaarmaken - Voor medicatie in spoedeisende gevallen direct beschikbaar hebben van oplossingsschema op de CSO. Proces toedienen - Medicatie en opdrachten altijd laten controleren door 2 e verpleegkundige. - Paraferen voor daadwerkelijk toedienen aan de patiënt. - Uniformeren van toedienetiketten met ruimte voor voldoende parafen. - Niet geven of te laat geven van medicatie: een controleronde instellen na de late ronde voor uitdelen van medicijnen, zodat gegarandeerd wordt dat de geneesmiddelen daadwerkelijk worden toegediend. - Toedienregistratie elektronisch in combinatie met barcodering Pagina 14 van 24

16 Transmuraal proces: - De mogelijkheid creëren een actueel medicatieoverzicht uit het EVS mee te geven bij ontslag van de patiënt. Het valt op dat relatief weinig maatregelen zijn voorgesteld met betrekking tot de processen voorschrijven en uitwerken van medicatie terwijl uit de figuur in hoofdstuk 3.1 blijkt dat bijna 30% van de incidenten betrekking heeft op deze processen. Maatregelen met betrekking tot toedienen van medicatie richten zich met name op tweede controle en vastleggen van de controlemomenten. Toedienen van high risk medicatie is onderdeel van VMS thema 8. Zoals eerder aangegeven is de CIM met betrekking tot medicatie incidenten van mening dat er een UMCG brede aanpak moet komen, waarbij informatie uit incidentanalyse, (prospectieve) risicoinventarisaties, en de VMS thema s bij elkaar moet komen Medische Apparatuur / Pompen - Er zijn meldingen gedaan betreffende de nieuwe PCEA pompen: er is een discrepantie tussen wat de display aangeeft en wat de pomp doet of de hoeveelheid infusievloeistof die er nog is. Voorstel om voorlichting te krijgen over deze pompen via de coördinator APS Anesthesiologie is gehonoreerd in De plek van een OPG-analyse apparaat is van belang mee te nemen in verhuis- en verbouwplannen. OPG apparaat kon na verhuizing niet worden gebruikt voor een patiënt, omdat het apparaat in de reanimatiekamer stond. - Ontwikkelen van een richtlijn samenwerking röntgen en regieverpleegkundigen m.b.t. aanpluggen van apparatuur. Naar aanleiding van deze en andere meldingen is, door de CIM geadviseerd om scholing omtrent Medische Middelen meer in de organisatiestructuur van het UMCG te borgen. Daarop is in samenwerking met het Wenckebach Instituut, een scholingscarrousel Medische Hulpmiddelen opgezet. Deze regelmatig terugkerende training is geaccrediteerd door de Accreditatiecommissie van het Kwaliteitsregister Verpleegkundigen & Verzorgenden (zie ook hoofdstuk 5) Vallen - Het is belangrijk vanuit het management blijvend aandacht te besteden aan vrijheidsbeperkende middelen. - Het aantal meldingen over verkeerd gebruik van fixatiemateriaal kan verminderd worden door instructielessen te geven over vrijheidsbeperkende maatregelen. - Door het bed op de laagste stand te zetten kunnen ernstige valpartijen worden voorkomen. - Daar waar valpartijen vaker voorkomen of het risico groter is, is het verstandig deze problematiek binnen de teams te bespreken. - Door de fysiotherapeuten van de betreffende diagnosegroep is besloten een badklapper te gaan hanteren waarin aandachtspunten worden genoteerd van elke patiënt die gaat deelnemen aan een zwemsessie. Pagina 15 van 24

17 4 Activiteiten CIM en UMCG-brede verbetervoorstellen In de tweewekelijkse vergaderingen van de CIM zijn diverse afdelingsoverstijgende onderwerpen behandeld. De onderwerpen komen binnen als rechtstreekse vraag aan de CIM, als incidentmelding opengezet voor de CIM en als meldingen op Elders in het IMS. Deze meldingen worden genummerd en opgevolgd. Voor een aantal meldingen is de doorlooptijd van de afhandeling bij de CIM langer dan 6 maanden, dit heeft te maken met het afdelingsoverstijgende karakter, uitgebreide analyse van de situatie en het zoeken naar oplossingen in samenwerking met diverse afdelingen en directeuren, alvorens te komen tot een gedragen verbetervoorstel. Daarnaast bekijkt de CIM de kwartaalrapportages van de DIM s, en ook kan naar aanleiding van een melding/onderwerp gericht gezocht worden in het IMS op trefwoord om te kijken of dergelijke meldingen breder optreden. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de voortgang en uitkomsten van in de CIM behandelde onderwerpen. 4.1 CIM-DIM bijeenkomsten De CIM heeft het verslagjaar tweemaal een CIM-DIM bijeenkomst georganiseerd. Op 11 juni 2010 was het thema CIM reloaded en is de Visie van de CIM gedeeld met DIM s. Daarnaast is op deze bijeenkomst gesproken over de samenwerking tussen DIM s onderling en de ondersteuning van de CIM daarbij. De CIM-DIM bijeenkomst in november tijdens de week van de Patiëntveiligheid stond net als de week van de Patiëntveiligheid zelf in het teken van Medicatieveiligheid. De DIM s is gevraagd hun Best Practices op dit gebied te delen. De Best Practices zijn op posters gezet, waarna aan de hand van de posters gediscussieerd is. Opvallend was het aantal onderwerpen dat te maken had met proces voorschrijven van medicatie (via het elektronisch voorschrijfsysteem). Daarnaast was opvallend dat veel DIM s met dezelfde problematiek worstelen. De CIM vindt dat met betrekking tot medicatie(veiligheid) ziekenhuisbrede afspraken gemaakt moeten worden. Zie ook activiteiten CIM op gebied van Medicatie. Foto: Discussie tijdens de CIM-DIM bijeenkomst op 24 november 2010 Pagina 16 van 24

18 4.2 Aciviteiten CIM op gebied van ICT Patiënt met MRSA zichtbaar bij aanvraag in X-Care (2009-2) Melding dat het een MRSA patiënt betreft zou ook zichtbaar moeten worden bij een aanvraag gedaan in X-Care; hierbij is een mogelijke oplossing het melden van MRSA in het ingangsscherm van Poliplus vergelijkbaar met de banner voor allergieën in het kern-epd. Via ICT en FGB wordt uitgezocht wat hiervoor wordt geregeld in (in februari 2011 ingevoerde) de banner van Poliplus, waarin ook allergieën worden opgenomen. Meerdere UMCG-nummers voor een patiënt (2009-3) Elke patiënt heeft een uniek UMCG nummer. Op basis van dit nummer worden in verschillende informatiesystemen zoals Poliplus en X-Care (zorg)gegevens van de patiënt vastgelegd en gekoppeld. In de praktijk blijkt dat een aantal patiënten niet één maar twee (of zelfs nog meer) UMCG-nummers heeft. Door één van de DIM s is hierover eind 2009 een vraag gesteld aan de CIM. Vanuit de CIM is een grondige analyse uitgevoerd. Op basis van deze analyse is aan de directeur Medische Zaken, Kwaliteit en Veiligheid en de directeur ICT een brief gestuurd met verbetervoorstellen, te weten: - Zorgen dat centrale- en decentrale applicaties patiëntinformatie volgens de juiste procedures gegevens uit het ZIS (Zorg Informatie Systeem) halen. - Waar dit niet mogelijk is dit borgen met organisatorisch procedures. - Zorgen dat het vraagstuk binnen selectie trajecten extra aandacht krijgt zodat dit probleem naar de toekomst toe wordt verkleind. Intermezzo 2: Best Practices DIM Chirurgie, ochtendrapport Gemelde medicatie-incidenten worden door de leiding van een eenheid geanonimiseerd besproken in het werkoverleg. Doel: samen leren. De standaardvragen waar de DIM-commissie antwoord op wil geven zijn: Is er sprake van schade voor de patiënt? Wat is de oorzaak van het incident? Was het incident vermijdbaar? Is er kans op herhaling? Koppelen van patiëntnummers die bij één patiënt horen (2010-8) In oktober 2010 is bij de CIM een andere melding over meerdere UMCG nummers bij één patiënt binnen gekomen. Na analyse blijkt de oorzaak van deze melding organisatorisch van aard. Het gaat hierbij om het proces om patiëntnummers te koppelen. Het proces heeft een minimale doorlooptijd maar kent geen maximum. Belangrijkste oorzaak hiervoor is dat er verschillende redenen zijn voor afwijzing van een koppelverzoek. Het is van belang dat het proces zorgvuldig wordt uitgevoerd. Immers zowel het verkeerd koppelen als het niet koppelen kan leiden dat binnen het zorgproces informatie van een patiënt niet altijd correct, volledig en eenduidig (integriteit) toegankelijk is voor de zorgverlener. Het niet borgen van de integriteit van informatie kan ingrijpende (en levensbedreigende) gevolgen hebben. Op basis van deze analyse is aan de directeur Medische Zaken, Kwaliteit en Veiligheid en de directeur sector A een brief gestuurd met verbetervoorstellen. De volgende verbetervoorstellen zijn vanuit de CIM gedaan: Pagina 17 van 24

19 - Stel eenduidige procedures vast voor inschrijvingen en identificeren van patiënten. - Stel de eisen rondom het proces koppelverzoeken vast. - Richt het (keten) proces zodanig in dat de (vastgestelde) eisen geborgd zijn. - Stel een spoedprocedure en de daarbij behorende protocollen vast. Nieuwe uitslagen in Poliplus worden niet gesignaleerd (2010-9) - Uitslagen in Poliplus voor patiënten die in behandeling zijn komen niet prominent als nieuw naar voren. Het is afhankelijk van de voorbereiding van de arts voor een poli of deze gezien worden. Er is geen signaalfunctie. Dit onderwerp wordt opgepakt in Activiteiten CIM op gebied van medicatie In 2010 zijn in het UMCG bijna 1400 medicatie incidenten gemeld, hetgeen ruim 40% is van het totaal aantal incidentmeldingen. De CIM, de afdeling Klinische Farmacie & Apotheek en Expertgroep Kwaliteit willen het aantal medicatie incidenten de komende jaren flink terugdringen. Gegevens over medicatie incidenten worden hiervoor verzameld en gerubriceerd. Door analyse van de gegevens worden risico s en knelpunten zichtbaar en kunnen gerichte verbeteracties worden ondernomen. We richten ons daarbij op risico geneesmiddelen, risico processen en risico patiënten. Vraag meldingen over insuline en Sintrom (2009-6, zie actiepunt 3). Voorbeelden van risico geneesmiddelen zijn orale anticoagulantia (acenocoumarol (Sintrom ) en insuline. Veel medicatie-incidenten met insuline en acenocoumarol blijken te worden veroorzaakt doordat er meerdere registratiesystemen voor voorschrijven en toedienen gehanteerd worden. Door één van de DIM s is gevraagd hiernaar te kijken. Er is door de CIM in de IMS database gezocht op incidenten met insuline en orale anticoagulantia en een analyse gemaakt van de oorzaak van deze incidenten. Vervolgens is de ziekenhuisapotheek gevraagd samen met de staf Kwaliteit het proces in kaart brengen en te komen met een UMCG breed advies, dit was eind 2010 nog niet voorhanden maar wordt begin 2011 verwacht. Voorbeelden van risico processen zijn o.a. het proces van medicatie voorschrijven, medicatie toedienen, medicatieoverdracht en klaarmaken van medicatie. Hierop worden verschillende acties gezet. In het kader van de 10 thema s binnen het VMS veiligheidsprogramma zal gewerkt worden aan de doelstellingen van thema 4 (medicatieverificatie bij opname en ontslag) en thema 8 (klaarmaken en toedienen van high risk medicatie). Overzicht van type medicatie-incidenten uit onvolkomenheden van het EVS-programma ( ) Uit het DIM-CIM overleg tijdens de week van de patiëntveiligheid eind november 2010 kwamen veel meldingen met betrekking tot het voorschrijven van medicatie en het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) naar voren. Door één van de DIM s is daarnaast een overzicht gemaakt van veel voorkomende medicatie-incidenten gerelateerd aan (elektronisch) voorschrijven. De CIM heeft samen met de afdeling Klinische Farmacie & Apotheek de meldingen geanalyseerd en een plan van aanpak gemaakt waar de komende tijd ziekenhuisbreed aan gewerkt gaat worden. Veel incidenten hebben te maken met (onbewust) onjuist gebruik van het EVS. Er zal naast de e-learning module, die beschikbaar is via de EVS intranet site, meer (verplichte) scholing moeten komen van artsen. Ook kan gerichter gekeken worden naar opstellen van standaard medicatieopdrachten en protocollen om het voorschrijven te standaardiseren en vereenvoudigen (denk bijvoorbeeld aan afbouwschema s en ante noctem medicatie). De systematiek met EVS etiketten is foutgevoelig en moet opnieuw bekeken worden. Acties lopen door in Pagina 18 van 24

20 Bij overgang papier naar elektronisch dossier valt zichtbaarheid allergieën weg (2009-7) Risico patiënten zijn bijvoorbeeld patiënten met allergieën. De CIM heeft in 2010 verschillende vragen gehad die betrekking hadden op medicatie (inclusief röntgen contrastmiddelen) gecontraïndiceerd bij patiënten met allergieën. De CIM zoekt samen met de ziekenhuisapotheek (functioneel beheer EVS) en stuurgroep kern-epd naar een ziekenhuisbrede oplossing. 4.4 Activiteiten CIM op gebied van medische middelen Naar aanleiding van DIM en CIM meldingen zijn de volgende verbeteringen in het jaar 2010 UMCGbreed geïmplementeerd. Herinrichting Depot Anti-decubitusmaterialen Naar aanleiding van diverse gemelde infectie-incidenten betreffende anti-decubitusmatrassen in maart 2009 is door staf Medische Hulpmiddelen van Inkoop in 2010 onderzoek gedaan. Daarna is in overleg met de leverancier en bouwzaken voorgesteld het depot in het UMCG bouwtechnisch aan te passen. Realisatie volgt in mei Automated External Defibrillator (AED) mist juiste aansluitingen (2010-3) Vanuit de DIM Sportgeneeskunde is in maart 2010 bij de CIM een melding gedaan waarbij het lijkt dat in het UMCG meerdere merken (en types) AED in het UMCG aanwezig zijn waar verschillende, niet onderling uitwisselbare, pads voor nodig zijn. Na analyse bleek dit inderdaad het geval. De CIM heeft daarna geïnventariseerd welke minimale hoeveelheid type pads in het UMCG gebruikt kunnen worden. Uitgangspunt daarbij was dat het aantal types minimaal dient te zijn in het kader van Standaardisatie en Veiligheid. De volgende verbetervoorstellen zijn vanuit de CIM gedaan en in gang gezet vanuit de MAC: Een verregaande standaardisatie op het gebied van defibrillatoren en AED s gekoppeld aan de juiste aansluitkabels. Ook is het aantal verkrijgbare type pads voor AED s gereduceerd en gestandaardiseerd. Defecte bedgalgen (2010-5) De DIM chirurgie meldt in juli 2010 problemen met defecte bedgalgen (IMS ). Analyse vanuit de CIM bevestigt het vermoeden van de betreffende DIM dat de controle op het onderhoud Bedgalgen UMCG-breed onvoldoende is geborgd. Vanuit de CIM wordt geadviseerd en via de MAC wordt gecommuniceerd om alle triangels van de bedgalgen te controleren op aanwezigheid van een sticker met gebruiksdatum dan wel overschrijding van de gebruiksdatum en zo nodig te vervangen door nieuwe. Via medische middelen (MAC) is er een project ingang gezet waarbij alle verpleegafdelingen zijn gefaciliteerd om alle triangels in het UMCG in te nemen en te vervangen. Op de nieuwe triangels is vanaf nu standaard de uiterste gebruiksdatum vermeld. De verpleegafdelingen zijn er op gewezen dit in de procedure van onderhoud van apparatuur op afdelingsniveau te integreren. Pagina 19 van 24

Aandachtspunten om succesvol te kunnen aansluiten op en melden in de CMR van de NVZA.

Aandachtspunten om succesvol te kunnen aansluiten op en melden in de CMR van de NVZA. Aandachtspunten om succesvol te kunnen aansluiten op en melden in de CMR van de NVZA. Versie 1. 3. Voor; Ontwikkelgroep Programma Patiëntveiligheid 2008-2011 GGZ Nederland. Leden Netwerk van Geneesmiddelencommissies

Nadere informatie

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.

Nadere informatie

STAPPENPLAN BIJ HET MODEL STUURYSTEEM DECUBITUS (PROJECT DECUBITUSZORG IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK; DOOR STUREN STEEDS BETER)

STAPPENPLAN BIJ HET MODEL STUURYSTEEM DECUBITUS (PROJECT DECUBITUSZORG IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK; DOOR STUREN STEEDS BETER) STAPPENPLAN BIJ HET MODEL STUURYSTEEM DECUBITUS (PROJECT DECUBITUSZORG IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK; DOOR STUREN STEEDS BETER) Juni 2004 INLEIDING Voor u ligt een stappenplan dat gebaseerd is op de CBO-richtlijn

Nadere informatie

Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding)

Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding) Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding) Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid / CMR - juli 2012 Inhoudsopgave: 1. Quickstart - 3-2. Introductie - 5-3. Waarom incidenten

Nadere informatie

Praktische toepassingen in het vergroten van medicatieveiligheid:

Praktische toepassingen in het vergroten van medicatieveiligheid: Praktische toepassingen in het vergroten van medicatieveiligheid: Medicatiemanagers als vaste waarde in het verpleegkundig team ter verbetering van de medicatieveiligheid. Rolf Toornvliet, ziekenhuisapotheker

Nadere informatie

Aandachtspunten Voor succesvol te kunnen aansluiten op de CMR van de NVZA. Versie 1. 2.

Aandachtspunten Voor succesvol te kunnen aansluiten op de CMR van de NVZA. Versie 1. 2. Aandachtspunten Voor succesvol te kunnen aansluiten op de CMR van de NVZA. Versie 1. 2. Voor: Ontwikkelgroep Programma Patiëntveiligheid 2008-2011 GGZ Nederland. Leden Netwerk van Geneesmiddelencommissies

Nadere informatie

High Risk Medicatie (een praktijkvoorbeeld)

High Risk Medicatie (een praktijkvoorbeeld) High Risk Medicatie (een praktijkvoorbeeld) Astrid Aben Knuist, leidinggevende Medische Oncologie Themaleider High Risk medicatie Remco de Jong, ziekenhuisapotheker Afdelingshoofd Apotheek, Proceseigenaar

Nadere informatie

Medische hulpmiddelen en Medische Apparatuur. Jintiene Zeilstra; Stafadviseur Medische Middelen, verpleegkundige UMCGroningen

Medische hulpmiddelen en Medische Apparatuur. Jintiene Zeilstra; Stafadviseur Medische Middelen, verpleegkundige UMCGroningen Medische hulpmiddelen en Medische Apparatuur Jintiene Zeilstra; Stafadviseur Medische Middelen, verpleegkundige UMCGroningen Doel en opzet workshop Doel: bewustwording problematiek,beroepsverantwoordelijkheid

Nadere informatie

http://www.health.fgov.be/pls/apex/f?p=225:1:1754521204855099.

http://www.health.fgov.be/pls/apex/f?p=225:1:1754521204855099. STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden

Nadere informatie

Veldnorm voorschrijven, klaarmaken, ter hand stellen en toedienen van cytostatica. Ingangsdatum: 1 januari 2014

Veldnorm voorschrijven, klaarmaken, ter hand stellen en toedienen van cytostatica. Ingangsdatum: 1 januari 2014 Veldnorm voorschrijven, klaarmaken, ter hand stellen en toedienen van cytostatica Ingangsdatum: 1 januari 2014 Inhoudsopgave Doel... 1 Te nemen verantwoordelijkheden ter voorkoming van doseringsfouten

Nadere informatie

19701 meldingen Ziekenhuis GGZ Openbaar apotheek Totaal 2 (0,3%)*

19701 meldingen Ziekenhuis GGZ Openbaar apotheek Totaal 2 (0,3%)* Nummer 2 2013 CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1. CMR alertmelding 2. Risicoproces: Opname en ontslag ziekenhuis 3. Aanbevelingen toedienen via een infuuspomp 4. Verwisseling epinefrine en efedrine blijft

Nadere informatie

Handleiding Veiligheidsrondes

Handleiding Veiligheidsrondes Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad

Nadere informatie

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem PART zorg 13 mei 2014 Agenda 1 2 3 4 5 Introductie VMS - huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats

Nadere informatie

De waarde van VIM-rapportages. Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân

De waarde van VIM-rapportages. Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân De waarde van VIM-rapportages Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân Mrt 2015 Indeling Workshop 1. Hoe is het VIM systeem in Noord Nederland georganiseerd

Nadere informatie

Patiëntveiligheid staat voorop in het Erasmus MC

Patiëntveiligheid staat voorop in het Erasmus MC Patiëntveiligheid staat voorop in het Erasmus MC Patiëntveiligheid is één van de belangrijkste onderwerpen binnen het Erasmus MC. Om de patiëntveiligheid te vergroten en te borgen heeft het Erasmus MC

Nadere informatie

TIM heeft Zin. Miriam Eliel Westfriesland/Jules ten Berg, Zwolle e.o

TIM heeft Zin. Miriam Eliel Westfriesland/Jules ten Berg, Zwolle e.o TIM heeft Zin Miriam Eliel Westfriesland/Jules ten Berg, Zwolle e.o Aanleiding TIM West Friesland Melding door huisarts aan Bestuur WFG Na pilot, start TIM ( 2009): Eerst enkele, later alle zorgverleners

Nadere informatie

Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2012. Algemeen

Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2012. Algemeen Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2012 Algemeen April 2013 Inhoudsopgave Inleiding... 3 1 Aantal incidenten op basis van melddatum ziekenhuizen in 2012 per

Nadere informatie

Samenvatting werkwijze bij calamiteiten in de patiëntenzorg. Instituut Ondersteuning Patiëntenzorg April versie 3

Samenvatting werkwijze bij calamiteiten in de patiëntenzorg. Instituut Ondersteuning Patiëntenzorg April versie 3 Samenvatting werkwijze bij calamiteiten in de patiëntenzorg Instituut Ondersteuning Patiëntenzorg April versie 3 Inleiding en definities Enkele woorden vooraf Calamiteiten in de patiëntenzorg hebben veelal

Nadere informatie

Datum 16 september 2013 Onderwerp V62008 Verslag inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis

Datum 16 september 2013 Onderwerp V62008 Verslag inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis > Retouradres Postbus 90700 2509 LS Den Haag Ziekenhuis St. Jansdal xxxx, Raad van Bestuur Postbus 138 3840 AC HARDERWIJK Werkgebied Zuidwest Wilh. van Pruisenweg 52 Den Haag Postbus 90700 2509 LS Den

Nadere informatie

Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2013

Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2013 Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2013 Algemeen april 2014 Inhoudsopgave Inleiding... 3 1 Aantal incidenten op basis van melddatum ziekenhuizen in 2013 per

Nadere informatie

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden

Nadere informatie

Checklist documenten

Checklist documenten Checklist documenten De checklist kan gebruikt worden als hulpmiddel bij de voorbereiding voor een -Keurmerk audit. Met de checklist krijgt u een indruk welke onderwerpen mogelijk nog aandacht nodig hebben

Nadere informatie

Handleiding Veiligheidsrondes

Handleiding Veiligheidsrondes Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad

Nadere informatie

De Europese verklaring van ziekenhuisapotheken

De Europese verklaring van ziekenhuisapotheken De Europese verklaring van ziekenhuisapotheken De volgende pagina s bevatten de Europese verklaring van ziekenhuisapotheken. De verklaring is de gemeenschappelijk overeengekomen zienswijze over wat elk

Nadere informatie

Aandacht voor mensen met een verstandelijke beperking bij een opname in het ziekenhuis.

Aandacht voor mensen met een verstandelijke beperking bij een opname in het ziekenhuis. April 2016 Aandacht voor mensen met een verstandelijke beperking bij een opname in het ziekenhuis. Een uitwerking voor de praktijk Inleiding Veel ouders en begeleiders van mensen met een verstandelijke

Nadere informatie

NVA BEROEPSNORMEN. Zorgprocessen

NVA BEROEPSNORMEN. Zorgprocessen NVA BEROEPSNORMEN De NVA beroepsnormen worden uitgedrukt in een minimumnorm en een tweetal streefnormen. De systematiek van de kwaliteitsvisitatie sluit hierbij aan: 1. Minimumnorm - Het inzicht, de maatregel

Nadere informatie

Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF

Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF ë Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF Programma 11.00 uur Voorstelrondje Wat is patiëntveiligheid voor jullie? Wat willen jullie leren? 11.15 uur Theorie

Nadere informatie

Hoe manage ik een incident / recall

Hoe manage ik een incident / recall Hoe manage ik een incident / recall 17 september 2014 Jan Hazelhof DSMH+E Diaconessenhuis Meppel Incident op de poli urologie 23 december 2013, Diaconessenhuis Meppel Dienst Medische Techniek Constateert

Nadere informatie

Advies en plan van aanpak om leren rondom patiëntveiligheid te borgen in het medisch en verpleegkundig onderwijs oktober 2011

Advies en plan van aanpak om leren rondom patiëntveiligheid te borgen in het medisch en verpleegkundig onderwijs oktober 2011 N A A R E E N D O O R L O P E N D E L E E R L I J N PAT I Ë N T V E I L I G H E I D Advies en plan van aanpak om leren rondom patiëntveiligheid te borgen in het medisch en verpleegkundig onderwijs oktober

Nadere informatie

De zorg is onze passie, verbeteren ons vak. Productive Ward

De zorg is onze passie, verbeteren ons vak. Productive Ward Productive Ward Verbeter de kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid van uw zorg door reductie van verspilling Brochure Productive Ward CBO 2012 CBO, Postbus 20064, 3502 LB UTRECHT Alle rechten voorbehouden.

Nadere informatie

Actieplan naar aanleiding van BDO-onderzoek. Raad van Commissarissen GVB Holding N.V. Woensdag 13 juni 2012

Actieplan naar aanleiding van BDO-onderzoek. Raad van Commissarissen GVB Holding N.V. Woensdag 13 juni 2012 Actieplan naar aanleiding van BDO-onderzoek Raad van Commissarissen GVB Holding N.V. Woensdag 13 juni 2012 Inhoudsopgave - Actieplan GVB Raad van Commissarissen GVB Holding N.V. n.a.v. BDO-rapportage 13

Nadere informatie

Transmuraal Incident Melden (= T.I.M.) Miriam Eliel Coördinator transmurale zorg Westfriesgasthuis m.r.eliel@westfriesgasthuis.nl

Transmuraal Incident Melden (= T.I.M.) Miriam Eliel Coördinator transmurale zorg Westfriesgasthuis m.r.eliel@westfriesgasthuis.nl Transmuraal Incident Melden (= T.I.M.) Miriam Eliel Coördinator transmurale zorg Westfriesgasthuis m.r.eliel@westfriesgasthuis.nl Symposium Patiëntveiligheid maart 2014 1 Vragen Waarom naar deze workshop?

Nadere informatie

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken Leiderschap 1. De directie heeft vastgelegd en is eindverantwoordelijk voor het

Nadere informatie

Tussenrapportage project professionaliseren functioneel beheer instellingssystemen September 2011

Tussenrapportage project professionaliseren functioneel beheer instellingssystemen September 2011 Universitair Informatiemanagement Kenmerk: SECR/UIM/11/0914/FS Datum: 14-09-11 Tussenrapportage project professionaliseren functioneel beheer instellingssystemen September 2011 1. Inleiding Begin 2011

Nadere informatie

Hans Wijnbergen CCZ. Adviseur Veiligheid. Afdeling Advies & Monitoring

Hans Wijnbergen CCZ. Adviseur Veiligheid. Afdeling Advies & Monitoring Hans Wijnbergen CCZ Adviseur Veiligheid Afdeling Advies & Monitoring 1 Doelstelling van de afdeling Advies & Monitoring Ondersteunen van regiodirecteuren op het gebied van naleving van normen die s Heeren

Nadere informatie

Workshop AZN. Dinsdag 10 maart 2015

Workshop AZN. Dinsdag 10 maart 2015 Dinsdag 10 maart 2015 Triaspect TriasWeb Kennis centrum Training & Advies Het Nieuwe Melden Wat gaan we doen? Even voorstellen Vogelvlucht Incidentanalyse: Prisma LIGHT Kennis inzicht en ervaring delen

Nadere informatie

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden

Nadere informatie

Drie belangrijke ICT thema s in de langdurige zorg

Drie belangrijke ICT thema s in de langdurige zorg Drie belangrijke ICT thema s in de langdurige zorg In de langdurige zorg is van alles aan de hand en staan de ontwikkelingen, met name op het gebied van wetgeving en kostenbeheersing, niet stil. Dit heeft

Nadere informatie

8 jaar landelijk incidenten melden. Annemarie Haverkamp farmakundige, verpleegkundige Arianne van Rhijn apotheker

8 jaar landelijk incidenten melden. Annemarie Haverkamp farmakundige, verpleegkundige Arianne van Rhijn apotheker 8 jaar landelijk incidenten melden Annemarie Haverkamp farmakundige, verpleegkundige Arianne van Rhijn apotheker Themaconferentie medicatieveiligheid Utrecht - 8 december 2014 Planning Introductie/ achtergrond

Nadere informatie

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Toedienen van medicijnen 6

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Toedienen van medicijnen 6 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Toedienen van medicijnen 6 Medicatieveiligheid Medicatieveiligheid verdient aandacht omdat er veel fouten gemaakt worden bij het gebruik van

Nadere informatie

Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek

Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek Ingevuld door: Naam Instelling: Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek In de documentenanalyse wordt gevraagd om verplichte documentatie en registraties vanuit de NTA 8009:2007 en HKZ certificatieschema

Nadere informatie

Melding Incidenten Cliënten DICHTERBIJ Beleidsnota 10 september 2007

Melding Incidenten Cliënten DICHTERBIJ Beleidsnota 10 september 2007 Melding Incidenten Cliënten DICHTERBIJ Beleidsnota 10 september 2007 1. Inleiding Voor cliëntveiligheid is professioneel handelen een voorwaarde. Indien er incidenten optreden dient in eerste instantie

Nadere informatie

PROJECTPLAN Vroege herkenning en behandeling ondervoeding in revalidatiecentra

PROJECTPLAN Vroege herkenning en behandeling ondervoeding in revalidatiecentra PROJECTPLAN Vroege herkenning en behandeling in revalidatiecentra Voorbeeldversie A. Inleiding en deelnemende afdelingen Inleiding Ondervoeding is sinds 2010 een prestatie indicator voor de revalidatiecentra.

Nadere informatie

Handreiking klaarmaken en toedienen van medicatie op het operatiekamercomplex (OKC)

Handreiking klaarmaken en toedienen van medicatie op het operatiekamercomplex (OKC) Handreiking klaarmaken en toedienen van medicatie op het operatiekamercomplex (OKC) Datum: 22-03-2016 Xander Zuidema, May Ronday en Peter Meijer namens de NVA Elsbeth Helfrich en Mirjam Crul namens de

Nadere informatie

LEIDRAAD. Verantwoordelijkheid medisch specialist bij aanschaf, ingebruikname en gebruik van medische apparatuur

LEIDRAAD. Verantwoordelijkheid medisch specialist bij aanschaf, ingebruikname en gebruik van medische apparatuur LEIDRAAD Verantwoordelijkheid medisch specialist bij aanschaf, ingebruikname en gebruik van medische apparatuur 1 Januari 2014 1 INLEIDING Medisch specialisten zijn voor een goede en veilige uitoefening

Nadere informatie

Medicatieoverdracht. Dr. H.A.W. van Onzenoort Ziekenhuisapotheker

Medicatieoverdracht. Dr. H.A.W. van Onzenoort Ziekenhuisapotheker Medicatieoverdracht Dr. H.A.W. van Onzenoort Ziekenhuisapotheker Medicatieoverdracht: uitdaging of vanzelfspekendheid? Medicatieveiligheid Institute of Medicine To Err is Human 44.000-98.000 doden a.g.v.

Nadere informatie

Toetsingskader Follow-up Toezicht operatief proces (FU TOP)

Toetsingskader Follow-up Toezicht operatief proces (FU TOP) Toetsingskader Follow-up Toezicht operatief proces (FU TOP) Communicatie en overdracht Preoperatieve voortgang Binnen het ziekenhuis moet een sluitend systeem aanwezig zijn dat te allen tijde inzichtelijk

Nadere informatie

Welkom bij de demonstratie van het Welkom bij de systeem demonstratie van Klachten en Meldingen

Welkom bij de demonstratie van het Welkom bij de systeem demonstratie van Klachten en Meldingen Welkom bij de demonstratie van het Welkom bij de systeem demonstratie van Management Klachten en Meldingen System Systemen van Inception Borgen Verbeteren Systemen van Inception Borgen Verbeteren Systemen

Nadere informatie

Medicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is)

Medicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is) Medicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is) Reinier van Hest Ziekenhuisapotheker HagaZiekenhuis Den Haag 19 maart 2009 Indeling VMS: Veilig melden van incidenten

Nadere informatie

Kennismanagement meer doen met medische informatie

Kennismanagement meer doen met medische informatie Kennismanagement meer doen met medische informatie Bas Peters St Antonius Ziekenhuis Cornelis Smit St Antonius Ziekenhuis Mark Boon Business Unit Manager Erik Duin Product Manager Healthtivity, 25 september

Nadere informatie

PROTOCOL MEDICATIEBEHEER Het protocol heeft als doel een handleiding te bieden voor het op de juiste wijze omgaan met medicatie.

PROTOCOL MEDICATIEBEHEER Het protocol heeft als doel een handleiding te bieden voor het op de juiste wijze omgaan met medicatie. PROTOCOL MEDICATIEBEHEER Het protocol heeft als doel een handleiding te bieden voor het op de juiste wijze omgaan met medicatie. Datum vaststelling : 17 december 2002 Vastgesteld door : MT Eigenaar : beleidsmedewerker

Nadere informatie

e route naar een optimale bronregistratie in de ggz consultant, Q-conSult arnhem MyriaM Martens,

e route naar een optimale bronregistratie in de ggz consultant, Q-conSult arnhem MyriaM Martens, e route naar een optimale bronregistratie in de ggz MyriaM Martens, consultant, Q-conSult arnhem 8 onderzoek naar de BronregistrAtie in de ggz Eind 2010 heeft de NVMA in samenwerking met Q-Consult een

Nadere informatie

Vragenlijst SAFE SURGERY voor het uitvoeren van een zelfevaluatie in contractjaar 2013

Vragenlijst SAFE SURGERY voor het uitvoeren van een zelfevaluatie in contractjaar 2013 Vragenlijst SAFE SURGERY voor het uitvoeren van een zelfevaluatie in contractjaar 2013 De vragen zijn opgedeeld in verschillende rubrieken en betreffen het thema safe surgery. Het is de bedoeling dat de

Nadere informatie

MIP staat voor Meldingen Incidenten Patiëntenzorg. Van die dingen waarvan je niet wilt dat ze gebeuren maar die desondanks toch voorkomen.

MIP staat voor Meldingen Incidenten Patiëntenzorg. Van die dingen waarvan je niet wilt dat ze gebeuren maar die desondanks toch voorkomen. Algemene inleiding Een onderdeel van de gezondheidswet is dat er uitvoering gegeven moet worden aan de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg. Hiervoor heeft Schouder

Nadere informatie

Patiëntveiligheidsprogramma

Patiëntveiligheidsprogramma Patiëntveiligheidsprogramma Sector Geestelijke Gezondheidszorg Contouren programma 2008 2011 22 november 2007 Vereniging GGZ Nederland Brancheorganisatie voor geestelijke gezondheids- en verslavingszorg

Nadere informatie

Jaarplan 2014. Jaarplan 2014 Regionale Samenwerkings Organisatie Haaglanden

Jaarplan 2014. Jaarplan 2014 Regionale Samenwerkings Organisatie Haaglanden Jaarplan 2014 Jaarplan 2014 Regionale Samenwerkings Organisatie Haaglanden Inhoudsopgave 1. Inleiding... 3 2. Doelstelling 2014... 4 3. Zorgdiensten... 4 4. Overdracht de functies van platform en projectcoordinatie...

Nadere informatie

Klinisch EVS Elektronisch Voorschrijf Systeem van en voor de Isala klinieken

Klinisch EVS Elektronisch Voorschrijf Systeem van en voor de Isala klinieken Introductie Klinisch EVS Elektronisch Voorschrijf Systeem van en voor de Isala klinieken JanCees van Niel Ziekenhuisapotheker Meerwaarde EVS Verbetering van de patiëntveiligheid en toename van de kwaliteit

Nadere informatie

Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg

Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg Samenvatting: In dit document geeft het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) inzicht in analyses die zijn gedaan naar aanleiding van 24 zogenaamde calamiteiten

Nadere informatie

Evaluatie en verbetering kwaliteitsysteem

Evaluatie en verbetering kwaliteitsysteem Evaluatie en verbetering kwaliteitsysteem Versie : 00-00-00 Vervangt versie : 00-00-00 Geldig m.i.v. : Opsteller : ------------------- Pag. 1 van 5 Goedkeuringen : Datum: Paraaf: teamleider OK/CSA : DSMH

Nadere informatie

Naam project :Ontslag matrix Zorgeenheid : VCCH Namen indiener(s) : Mirjam Al en Simone Kok Hoofd zorgeenheid : Hilda Ket

Naam project :Ontslag matrix Zorgeenheid : VCCH Namen indiener(s) : Mirjam Al en Simone Kok Hoofd zorgeenheid : Hilda Ket verpleegkunde prijs 2014 VU medisch centrum Naam project :Ontslag matrix Zorgeenheid : VCCH Namen indiener(s) : Mirjam Al en Simone Kok Hoofd zorgeenheid : Hilda Ket Mailadres contactpersoon : m.al@vumc.nl

Nadere informatie

Samenvatting. Keuze voor à terme sterfte. Hoe werkt perinatale audit in de praktijk?

Samenvatting. Keuze voor à terme sterfte. Hoe werkt perinatale audit in de praktijk? Samenvatting In 2003 blijkt uit de eerste Peristatstudie dat de perinatale sterfte in 1998 2000 in Nederland het hoogst is binnen de toenmalige Europese Unie. In 2004 is de sterfte in Nederland gedaald

Nadere informatie

Beleid en implementatie aanpak ouderenmishandeling.

Beleid en implementatie aanpak ouderenmishandeling. Beleid en implementatie aanpak ouderenmishandeling. 1. Sociaal beleid in breder verband Ontwikkelen beleid: een complex proces Het ontwikkelen en implementeren van beleid voor preventie en aanpak van grensoverschrijdend

Nadere informatie

Zorgen over de voorgenomen overheveling van het kortdurend eerstelijnsverblijf naar de Zvw per 2017.

Zorgen over de voorgenomen overheveling van het kortdurend eerstelijnsverblijf naar de Zvw per 2017. Ministerie van VWS Mevrouw drs. E.I. Schippers Postbus 20350 2500 EJ 'S-GRAVENHAGE Sparrenheuvel 16 Postbus 520 3700 AM ZEIST Telefoon (030) 698 89 11 Telefax (030) 698 83 33 E-mail info@zn.nl Contactpersoon

Nadere informatie

Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector

Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector Hoe leidt een incidentanalyse tot een blijvende reductie van het risico en hoe waarborgen we dat? ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies B.V. ir. Martijn

Nadere informatie

Bestuurlijke afspraken patiëntveiligheid ambulancezorg

Bestuurlijke afspraken patiëntveiligheid ambulancezorg Bestuurlijke afspraken patiëntveiligheid ambulancezorg Ambulancezorg Nederland Nederlandse Vereniging van Medisch Managers Ambulancezorg V&VN Ambulancezorg Juni 2011 Inleiding In Nederland zijn 24 uur

Nadere informatie

FIT. veilige Farmaceutische patiëntenzorg door Identificatie bij Toediening van geneesmiddelen

FIT. veilige Farmaceutische patiëntenzorg door Identificatie bij Toediening van geneesmiddelen FIT veilige Farmaceutische patiëntenzorg door Identificatie bij Toediening van geneesmiddelen Presentatie LogiZ-Netwerk (februari 2014) Danny Broekhuizen Manager afdeling geneesmiddelenlogistiek Apotheek

Nadere informatie

Protocol voor doseersystemen in de thuissituatie

Protocol voor doseersystemen in de thuissituatie Protocol voor doseersystemen in de thuissituatie Overeengekomen tussen Evean Thuiszorg en Apothekervereniging Departement Noord Holland. Doel van het protocol: Het bevorderen van juist gebruik van geneesmiddelen

Nadere informatie

sedatie Franske Keuter Coördinerend specialistisch inspecteur IGZ Projectleider Sedatie Heerenveen 17 september 2013 Sedatie 14-11-2012

sedatie Franske Keuter Coördinerend specialistisch inspecteur IGZ Projectleider Sedatie Heerenveen 17 september 2013 Sedatie 14-11-2012 sedatie Franske Keuter Coördinerend specialistisch inspecteur IGZ Projectleider Sedatie Heerenveen 17 september 2013 2 Sedatie 14-11-2012 1 context Behoefte zal alleen maar toenemen: aantal ingrepen buiten

Nadere informatie

Implementatie TRM na training. Intensive Care RDGG, Delft. S.J. Sleeswijk Visser, intensivist TRM kerngroep.

Implementatie TRM na training. Intensive Care RDGG, Delft. S.J. Sleeswijk Visser, intensivist TRM kerngroep. Implementatie TRM na training. Intensive Care RDGG, Delft. S.J. Sleeswijk Visser, intensivist TRM kerngroep. Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) Systeem waarmee ziekenhuizen: Continue risico s signaleren

Nadere informatie

Medische verantwoordelijkheid en werkwijze van een AOA. 25 maart 2010 Marko Wentzel, zorgmanager AOA Erik Kapteijns, longarts en medisch manager AOA

Medische verantwoordelijkheid en werkwijze van een AOA. 25 maart 2010 Marko Wentzel, zorgmanager AOA Erik Kapteijns, longarts en medisch manager AOA Medische verantwoordelijkheid en werkwijze van een AOA 25 maart 2010 Marko Wentzel, zorgmanager AOA Erik Kapteijns, longarts en medisch manager AOA Rode Kruis Ziekenhuis Middelgroot perifeer ziekenhuis

Nadere informatie

Kennisbundeling verbetert VTGM parenteralia. door Marc de Leeuw - 22-01-2013

Kennisbundeling verbetert VTGM parenteralia. door Marc de Leeuw - 22-01-2013 Kennisbundeling verbetert VTGM parenteralia Zes ziekenhuisapotheken slaan handen ineen door Marc de Leeuw - 22-01-2013 Zes ziekenhuisapotheken hebben hun krachten gebundeld en werken samen aan een veiliger

Nadere informatie

Medicatieoverdracht protocol Verpleeghuizen

Medicatieoverdracht protocol Verpleeghuizen Medicatieoverdracht protocol Verpleeghuizen Van toepassing op Medewerkers Zorg en cliënten Datum vaststelling Versie 18 januari 2011 Evaluatiedatum INHOUD MEDICATIEOVERDRACHT PROTOCOL 1. Doel... 1 2. Beschrijving..

Nadere informatie

Jaarverslag klachtenfunctionarissen. en medewerkers servicecentrum patiënt & zorgverlener

Jaarverslag klachtenfunctionarissen. en medewerkers servicecentrum patiënt & zorgverlener Jaarverslag klachtenfunctionarissen en medewerkers servicecentrum patiënt & zorgverlener 2014 Inhoudsopgave Inleiding... 3 Nieuw klachtregistratiesysteem... 3 Verdeling naar complexiteit... 3 Facilitaire

Nadere informatie

Risico-indicatoren. Basisset Geestelijke gezondheidszorg, Verslavingszorg en Forensische zorg. Utrecht, december 2014

Risico-indicatoren. Basisset Geestelijke gezondheidszorg, Verslavingszorg en Forensische zorg. Utrecht, december 2014 Risico-indicatoren 2014 Basisset Geestelijke gezondheidszorg, Verslavingszorg en Forensische zorg Utrecht, december 2014 2 Inspectie voor de Gezondheidszorg Inleiding INLEIDING Voor u ligt de basisset

Nadere informatie

ZELFEVALUATIE VAN DE THEMA S HOOG RISICO MEDICATIE IDENTITOVIGILANTIE

ZELFEVALUATIE VAN DE THEMA S HOOG RISICO MEDICATIE IDENTITOVIGILANTIE COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID TWEEDE MEERJARENPLAN 2013-2017 Contract 2013 ZELFEVALUATIE VAN DE THEMA S HOOG RISICO MEDICATIE IDENTITOVIGILANTIE Sp-ziekenhuizen 1 1. Inleiding Hierna volgt

Nadere informatie

Risico-indicatoren. Basisset Geestelijke gezondheidszorg, Verslavingszorg en Forensische zorg. Utrecht, november 2015

Risico-indicatoren. Basisset Geestelijke gezondheidszorg, Verslavingszorg en Forensische zorg. Utrecht, november 2015 Risico-indicatoren 2015 Basisset Geestelijke gezondheidszorg, Verslavingszorg en Forensische zorg Utrecht, november 2015 2 Inspectie voor de Gezondheidszorg Inleiding INLEIDING Voor u ligt de basisset

Nadere informatie

Samenvatting Dit document beschrijft het melden van, afhandelen van en het rapporteren over, patiëntincidenten en medewerkersincidenten.

Samenvatting Dit document beschrijft het melden van, afhandelen van en het rapporteren over, patiëntincidenten en medewerkersincidenten. Documentgegevens Titel Iris: Het melden van, afhandelen van, en rapporteren over incidenten betreffende patiënt- en medewerkerveiligheid Dit document is alleen geldig op de aangegeven printdatum, tenzij

Nadere informatie

NEN 7510: Een kwestie van goede zorg

NEN 7510: Een kwestie van goede zorg NEN 7510: Een kwestie van goede zorg Menig zorginstelling geeft aan nog niet te voldoen aan de NEN 7510 omdat deze (nog) niet verplicht is. Wettelijk is dit wellicht het geval, maar wat nu als men dit

Nadere informatie

Handleiding Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)

Handleiding Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) Handleiding Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) N.W.S. van der Hoeff www.patientveiligheid.org versie 2.1 061117 Om prospectief risico s van zorgprocessen op te sporen en aan te pakken, gaan we gebruik

Nadere informatie

STARTFASE SYSTEEM IN GEBRUIK BIJ/DOOR P&O Melden namens. Gemeentelijk Incidenten Registratiesysteem GIR

STARTFASE SYSTEEM IN GEBRUIK BIJ/DOOR P&O Melden namens. Gemeentelijk Incidenten Registratiesysteem GIR STARTFASE SYSTEEM IN GEBRUIK BIJ/DOOR P&O Melden namens Gemeentelijk Incidenten Registratiesysteem GIR Handleiding voor de startfase Versie 1.0 Hengelo, 18 december 2008 Inhoud 1. Inleiding 3 1.1 Wat is

Nadere informatie

Meldingen regeling algemeen

Meldingen regeling algemeen 1 van 1 Doelstelling: Willen leren van meldingen en signalen ( dit kunnen meldingen zijn ) om de processen te optimaliseren en de zorg voor de patiënten op een zo hoog mogelijk niveau te houden of te brengen.

Nadere informatie

Q&A Kwaliteitsvenster - Communicatie

Q&A Kwaliteitsvenster - Communicatie Q&A Kwaliteitsvenster - Communicatie Q Wat is het Kwaliteitsvenster? A Het Kwaliteitsvenster geeft patiënten op een heldere en eenduidige manier inzicht in de ziekenhuisbrede kwaliteit van zorg. Aan de

Nadere informatie

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2013 2014 31 016 Ziekenhuiszorg Nr. 59 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Nadere informatie

Een meld- en leersysteem: stand van zaken

Een meld- en leersysteem: stand van zaken 1 Een meld- en leersysteem: stand van zaken M. Haelterman DG1 FOD VVVL margareta.haelterman@health.fgov.be 2 overzicht kort overzicht strategische beleidsnota participatie contract coördinatie kwaliteit

Nadere informatie

Patiëntveiligheid. "Medicatieveiligheid en incidentmeldingssystemen" Claudine Ligneel Marc De Beukeleer

Patiëntveiligheid. Medicatieveiligheid en incidentmeldingssystemen Claudine Ligneel Marc De Beukeleer Patiëntveiligheid "Medicatieveiligheid en incidentmeldingssystemen" Claudine Ligneel Marc De Beukeleer Programma Incidentmeldsysteem Overheid Systeem UZ Brussel Discussieforum Praktijk Casus Behandeling

Nadere informatie

Medicatieoverdracht in de keten en het LSP. Reinout Poortman, Huisarts Sneek Lid Regiegroep Medicatieoverdracht in de keten

Medicatieoverdracht in de keten en het LSP. Reinout Poortman, Huisarts Sneek Lid Regiegroep Medicatieoverdracht in de keten Medicatieoverdracht in de keten en het LSP. Reinout Poortman, Huisarts Sneek Lid Regiegroep Medicatieoverdracht in de keten Probleemstelling In Nederland zijn er jaarlijks 19.000 vermijdbare medicatiegerelateerde

Nadere informatie

Recept 5: Hoe faciliteren we verbetering? Een recept voor een cultuur van verbeteren

Recept 5: Hoe faciliteren we verbetering? Een recept voor een cultuur van verbeteren Recept 5: Hoe faciliteren we verbetering? Een recept voor een cultuur van verbeteren Het gerecht Het resultaat: medewerkers met oog voor verbetering, in een organisatiecultuur waarin continu verbeteren

Nadere informatie

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2007 2008 28 439 Evaluatie Kwaliteitswet zorginstellingen Nr. 22 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT Aan de Voorzitter van

Nadere informatie

In dit overzicht vindt u voorbeelden van hoe u Veiligezorg kunt verankeren. Op centraal of decentraal niveau. Of op beide niveaus.

In dit overzicht vindt u voorbeelden van hoe u Veiligezorg kunt verankeren. Op centraal of decentraal niveau. Of op beide niveaus. Voorbeelden van verankering van Veiligezorg In dit overzicht vindt u voorbeelden van hoe u Veiligezorg kunt verankeren. Op centraal of decentraal niveau. Of op beide niveaus. Enquête over veiligheid en

Nadere informatie

Samen werken aan betere zorg. Handreiking voor begeleiding van cliëntenraden betrokken bij verbetertrajecten

Samen werken aan betere zorg. Handreiking voor begeleiding van cliëntenraden betrokken bij verbetertrajecten Samen werken aan betere zorg van cliëntenraden betrokken bij verbetertrajecten INHOUDSOPGAVE Inleiding... 3 Participatie van cliënten... 4 De rol van de cliëntenraad in verbetertrajecten... 6 Het stappenplan:

Nadere informatie

Disclosure slide. (potentiële) belangenverstrengeling

Disclosure slide. (potentiële) belangenverstrengeling Disclosure slide (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere

Nadere informatie

Decentrale klachtafhandeling in een Planetree ziekenhuis

Decentrale klachtafhandeling in een Planetree ziekenhuis Decentrale klachtafhandeling in een Planetree ziekenhuis Wie zijn wij? Pioniers in de polder Flevoziekenhuis: feiten en cijfers Inwoners Almere: 192.000 Medewerkers: 1.850 Bedden: 386 (12 IC) Opnames:

Nadere informatie

ZNA : ziekenhuisfusie, kwaliteit en patiëntveiligheid : een hobbelig maar boeiend parcours

ZNA : ziekenhuisfusie, kwaliteit en patiëntveiligheid : een hobbelig maar boeiend parcours ZNA : ziekenhuisfusie, kwaliteit en patiëntveiligheid : een hobbelig maar boeiend parcours Stef Meukens ZNA Coördinator patiëntveiligheid FOD Week van de patiëntveiligheid 17/11/2009 ZNA in cijfers Kwaliteit

Nadere informatie

De verpleegkundige als melder van bijwerkingen?

De verpleegkundige als melder van bijwerkingen? De verpleegkundige als melder van bijwerkingen? Verslag van de resultaten van een enquête maart 2016 De verpleegkundige als melder van bijwerkingen? Samenvatting 3 1 Inleiding 4 2 Enquête 5 3 Resultaten

Nadere informatie

Bedrijfsmaatschappelijk werker

Bedrijfsmaatschappelijk werker Bedrijfsmaatschappelijk werker Doel Verlenen van hulp aan werknemers met (dreigende) (psycho)sociale moeilijkheden, alsmede adviseren van leidinggevenden over (psycho)sociale vraagstukken, binnen het sociaal

Nadere informatie

Januari 2013. Jaarverslag 2012

Januari 2013. Jaarverslag 2012 Januari 2013 Jaarverslag 2012 1 1. Inleiding Voor u ligt het jaarverslag van de voor huurders van Woonstichting SSW. Hierin doet de verslag van haar activiteiten in 2012. Het reglement van de noemt een

Nadere informatie

Optimaliseren van zorglogistieke processen. YolandaVeerhuis Afdelingsmanager polikliniek Spaarnepoort

Optimaliseren van zorglogistieke processen. YolandaVeerhuis Afdelingsmanager polikliniek Spaarnepoort Optimaliseren van zorglogistieke processen YolandaVeerhuis Afdelingsmanager polikliniek Spaarnepoort Inhoud Beschrijving afdeling en doelgroep Doel: Grip op proces houden Doelstellingen project Stuurgroep

Nadere informatie