Verstoorde nachtrust bij mensen met dementie

Transcriptie

1 Verpleegkundige CasuÏstiek Verstoorde nachtrust bij mensen met dementie Niet kunnen slapen is een veelkoppig monster, waarbij een slaaptablet vaak niet de oplossing is. Analyse van het slaapritme, voeding, dagactiviteiten en daglicht zijn interventies die de verpleegkundige helder moet hebben, voordat het probleem in het medisch domein wordt geplaatst. Veel ziekten en medicatie veroorzaken een verstoring van de nachtrust. De hypothalamus raakt zowel bij dementie als bij slaapstoornissen als eerste verstoord. Regulering van het dag-en-nachtritme en daarmee het slaapritme kan in eerste instantie plaatsvinden door het aanbieden van daglicht. Tevens is het belangrijk overdag geen nachtkleding te dragen en voldoende maaltijden aan te bieden, naast regelmatig een gesprek voeren, zodat de patiënt overdag niet te veel slaapt. Hiermee wordt het risico op een verstoring van het dag-en-nachtritme bij een delier of dementie aanzienlijk verlaagd en blijft de situatie voor de omgeving van de patiënt beter hanteerbaar. Daarnaast is voor verpleegkundigen een landelijke richtlijn ontwikkeld met handvatten. 1 Bernadette Derks-Mensink, verpleegkundig specialist chronische zorg bij somatische aandoeningen, Verpleeghuis Bruggerbosch, Enschede Leerdoelen Na het lezen van dit artikel kunt/weet u: enkele oorzaken voor slaapstoornissen benoemen; hoe vaak slaapstoornissen bij ouderen voorkomen; welke verpleegkundige interventies overdag belangrijk zijn bij slaapstoornissen; welke verpleegkundige interventies s nachts belangrijk zijn bij slaapstoornissen; wat u moet inventariseren voordat u het probleem in het medisch domein legt; welke informatie aan de verpleegkundig specialist/ arts verstrekt wordt. Trefwoorden slaapmedicatie, ouderen, oorzaken slaapstoornis, nachtelijke onrust, slaapgewoonten, slaapverstorende gedachten, lichamelijke problemen, daglicht, slaap-waakkalender kennistoets 1 studiepunt In de (ouderen)zorg krijgen artsen en verpleegkundig specialisten regelmatig verzoeken om slaapmedicatie bij verstoorde nachtrust of hulpvragen in verband met de nachtelijke situatie. Het gebruik van medicatie verhoogt de morbiditeit en mortaliteit en het effect is niet altijd voorspelbaar. Zorgprofessionals in de nacht voelen zich alleen staan in hun complexe zorgtaken en ervaren onvoldoende steun. Vaak wordt er onvoldoende tijd genomen voor een uitgebreide analyse en het zoeken naar alternatieven. Er is nog ruimte voor kwaliteitsverbetering. Het cbo 1 stelt dat 50% van de mensen in verpleeghuizen slaapstoornissen heeft, 40 tot 70% van alle ouderen heeft chronisch last van een verstoord slaapritme. De slaap van ouderen is altijd gefragmenteerd en verschilt sterk van de slaap van jongeren. Slaap is allesoverheersend en allesbepalend en iedereen kent wel iemand die slecht slaapt. Slapeloosheid wordt met name veroorzaakt door ongezonde slaapgewoonten, lichamelijke redenen of slaapverstorende gedachten. Slaapproblemen kunnen ontstaan door de afname van melatonine in het lichaam. Melatonine is een stof die ervoor zorgt dat mensen voortekenen van slaap krijgen. De melatoninespiegel daalt gedurende het leven, een melatoninespiegel van 20 mg wordt geassocieerd met goed slapen. Vanaf het 60e jaar lijkt een slaapprobleem dan ook passend bij de leeftijd nurse academy nummer 2 zomer 2014

2 Nederlandse richtlijn Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft de richtlijn nhg-standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen ontwikkeld. Voor de ouderenzorg is er een specifieke richtlijn voor zorg bij een verstoord slaap-waakritme ontwikkeld. 1 Dit is een zorginhoudelijke tripartiete richtlijn voor verpleegkundigen en verzorgenden werkzaam in verpleeghuizen, verzorgingshuizen en de thuiszorg. De richtlijn gaat over inslaap- en doorslaapstoornissen, verstoring van het slaapritme, overmatig en (te) licht slapen, vroeg ontwaken, niet-slapen en het omdraaien van het dag-nachtritme. Melatonine Nachtelijke Melatoninespiegels gedurende het Leven Leeftijd (in jaren) Figuur 1 Nachtelijke melatoninespiegels gedurende het leven. Casus De nachtdienst verzoekt om slaapmedicatie voor een bewoner met dementie, omdat de bewoner vanaf 3 uur s nachts wakker is en vanaf dat moment praat en wil bewegen. Er is van alles geprobeerd en gerapporteerd om de bewoner weer in slaap te laten vallen, maar zonder positief resultaat. Tegen 7 uur valt hij weer in slaap en om 10 uur wordt hij uit bed gehaald voor de dag. In de grafiek wordt de twintiger drie keer, de oudere vijftien keer per nacht wakker. Telkens een korte periode realiseert iemand zich dat hij wakker is. Het kan zijn dat hij wakker is, op de wekker kijkt, zijn ogen sluit en hoopt weer in slaap te vallen en een uur later weer op de klok kijkt. Maar was hij nu de hele tijd wakker? Neurodegeneratieve ziekten als dementie verstoren de (hyperactieve of verlaagde) neuronale activiteit. De hypothalamus raakt bij dementie als eerste beschadigd. De (retino)hypothalamus reguleert met de nucleus nurse academy nummer 2 zomer

3 Verpleegkundige CasuÏstiek Awake REM Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4 Young adults Hours of sleep Awake REM Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4 Elderly Hours of sleep Figuur 2 Het zwarte blokje is de droomslaap, de rem-slaap. Stadium 1 en 2 zijn de ondiepe slaap, iemand wordt gemakkelijk wakker van geluiden (de controle van de nachtdienst). In stadium 3 en 4 is er sprake van een diepe herstelslaap. Lichaam en geest herstellen zich en worden moeilijk wakker. Het blijkt dat mensen uiteindelijk altijd de herstelslaap pakken die ze minimaal nodig hebben. Een geruststellende gedachte voor wie s nachts eens wakker ligt (uit: Lichstein en Morin, 2000, Treatment of late life insomnia). Epidemiologie Veertig tot zeventig procent van de ouderen heeft chronisch last van een verstoord slaapritme. 1 Het is bekend dat een verstoord slaapritme sterk negatieve effecten kan hebben op zowel de fysieke als geestelijke gezondheid. Aantoonbaar is het negatieve effect op de autonomie en zelfzorg van ouderen. 4 Daglicht heeft een positief effect op de gezondheid. Het reguleert het circadiane ritme, heeft een positieve invloed op de stemming en alertheid. Daglicht zorgt voor de afgifte van hormonen, aanmaak van vitamine D tegen osteoporose en voor het immuunsysteem. 5 suprachiasmaticus het effect van daglicht op het brein en synchroniseert hiermee het circadiane ritme. 3-5 Dementie kan ontregeling veroorzaken, door verminderde aanmaak van serotonine, met als resultaat onvoldoende aanmaak van melatonine. Daardoor treedt er een verstoring van de biologische klok op, wederom met bijbehorende slaapproblemen. 6 Riemersma et al. stellen dat daglicht de natuurlijke aanmaak van melatonine kan verhogen. Gebrek aan daglicht, een neurodegeneratieve ziekte en de verstoringen in de hypothalamus maken dat de synchronisatie van het circadiane ritme niet kan plaatsvinden. Dit alles bij de toch al lage melatonineproductie van ouderen maakt dat een verstoorde slaap vaak voorkomt. 1,3,4-6 Daarnaast gaat bij ouderen de oogfunctie achteruit, het verminderde zicht voor contrast wordt met een bril niet ondervangen. Om een beeld te krijgen van het zicht van 60 nurse academy nummer 2 zomer 2014

4 Tevens wordt getracht de nachtrust te herstellen met een bord pap. Dit bleek afdoende, waardoor medicatie niet nodig was. De oplossing in deze casus is nogal triviaal en komt veel voor. Mensen met dementie zijn niet altijd in staat verbaal te onderbouwen wanneer ze zich oncomfortabel voelen. Huilen, roepen of bewegen zijn uitingen die een gevoel van machteloosheid oproepen, zeker als dit gedrag blijft aanhouden. Ouderen met een delier ervaren dezelfde machteloosheid in het duiden van hun behoeften. Kan iemand niet meer lekker liggen? Is de matras te hard? Heeft iemand trek? Piekert hij? Ondervindt hij hinder van de bijwerkingen van de medicatie? Heeft iemand pijn? Allemaal zaken die veel voorkomen en voor slaapverstorende gedachten en slaapverstorende gewoonten zorgen. 1 Ga eerst op zoek naar de oorzaak en kijk als verpleegkundige wat er mogelijk is om dit probleem op te lossen. Acceptatie van en anticipatie op het gedrag van de patiënt door zorgprofessionals kan medisch ingrijpen voorkomen. 4 Slaapstoornissen kennen dus verschillende oorzaken. Belangrijk is de juiste oorzaak op te sporen en deze aan te pakken. Wees nieuwsgierig en streep allerlei oorzaken weg; dit heeft sneller effect dan slaapmedicatie. Het Zorginstituut Nederland (voorheen het cvz) stelt dat er vóór het verstrekken van medicatie altijd een diagnostisch proces dient plaats te vinden, waarbij een slaapbeoordelingslijst wenselijk is. 7 een oudere in de avond, is het verstandig zelf eens een zonnebril op te zetten. Met deze informatie vallen veel onrust en zoekgedrag te verklaren. 5 Casus Bij analyse door de verpleegkundig specialist blijkt dat de bewoner om 18 uur naar bed gaat, omdat hij te moe is. Hij wordt dan onrustig en voor hem en de late dienst is naar bed brengen dan ook rustgevend. Omdat hij laat opstaat, worden er vaak maar twee maaltijden per dag genuttigd en daardoor is de intake matig. Als behandeling voor de casus wordt er afgesproken een middagdutje te doen, zodat hij later naar bed kan. Welke interventies past u toe? Om op efficiënte en effectieve wijze duidelijk te krijgen wat de oorzaak is van de nachtelijke onrust, is het belangrijk dat de verpleegkundigen in eerste instantie eigen kwaliteiten inzetten. Wat kan er in de dagsituatie veranderen, zodat er een beter dagritme ontstaat? Krijgt de patiënt voldoende voeding en vocht? Is er dagelijks 30 minuten daglicht? Is er voldoende afleiding en zijn er activiteiten, worden deze afgewisseld met rustmomenten? Wordt familiebezoek verdeeld om wakker te blijven? Is er voldoende oriëntatiemogelijkheid? Heeft de patiënt al voldoende uren geslapen? Beschrijf dit in overdracht en rapportage. Door het analyseren van deze vragen en toepassen van bijbehorende interventies (zowel bij gedragsproblemen, dementie als bij een delier) kan de kwaliteit van (nachtelijke) zorg worden verhoogd, het welbevinden van de patiënt toenemen en kunnen de nachtdiensten meer controle bieden bij complexe situaties. Hierdoor ervaren zorgprofessionals minder machteloosheid. nurse academy nummer 2 zomer

5 Verpleegkundige CasuÏstiek Tips & trics Een goede (dag)verlichting ondersteunt de zelfstandigheid en compenseert het afnemende gezichtsvermogen, zeker in combinatie met een half uur buiten wandelen per dag. 5 Het verdient aanbeveling om in een situatie van nachtelijke onrust het volgende stappenplan door de zorgprofessionals te laten uitvoeren, voordat het probleem in het medisch domein komt. 1. Invullen van de slaap-waakkalender om inzicht te verkrijgen in het circadiane ritme. Hiermee wordt belangrijke input gegeven aan een feitelijke en adequate analyse van een slaapprobleem, waardoor een passende causale behandeling geboden kan worden. Zo nodig kunnen verpleegkundigen zelfstandig een bijstelling initiëren in dit circadiane ritme. 2. Herziening van de dagactiviteiten, om op deze wijze de prikkels in de dagsituatie te versterken. 3. Voeding- en vochtbalans bijhouden, zodat een beter beeld ontstaat van dorst en eetlust. Dit kan gekoppeld worden aan de slaap-waakkalender. 4. Interventies worden bij voorkeur nauwgezet uitgevoerd en gedetailleerd gerapporteerd in het verpleegkundig dossier. U kunt denken aan een wandelingetje, gordijnen open, aankleden overdag, na eetmomenten een rustmoment, activiteiten en hobby s kunnen uitoefenen. 5. Een verpleegkundige screening maken van de lichamelijke conditie van de patiënt en daar zo nodig medisch begeleiding bij vragen. 6. De communicatie tussen de dagdienst en de nachtdienst verbeteren door te communiceren over interventies en het effect van de interventies. Op basis hiervan kan een gezamenlijke hulpvraag geformuleerd worden. Figuur 3 62 nurse academy nummer 2 zomer 2014

6 Valkuilen Bij ouderen, dementie of een delier komt een slaapprobleem veel voor en geeft diverse problemen voor verpleegkundigen. Vaak lijkt slaapmedicatie een snelle oplossing, maar naast de verhoogde morbiditeit en mortaliteit is het dikwijls niet effectief. 7 Daglicht biedt veel meer mogelijkheden. Dit kunt u aanbieden door een dagelijkse wandeling en daglicht in de kamer. Mensen met een dementie, kanker, een delier of in de levensfase ervaren door daglicht meer comfort en meer rust tijdens de nacht. Zorg dat de dag ook echt dag is door duidelijk een maaltijd aan te bieden, mensen regelmatig te wekken; een middagdutje is prima voor ouderen en het herstel. 1-5 Literatuur 1 CBO. Zorg bij een verstoord slaap waak ritme; een zorginhoudelijke tripartiete richtlijn voor verpleegkundigen en verzorgenden werkzaam in verpleeghuizen, verzorgingshuizen en de thuiszorg. Utrecht: CBO kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg, Looije J, Wanrooij B, Graeff A de, Ojen R van, Krol R. Slaapproblemen. Nijmegen: Integraal Kankercentrum Nederland, Someren E. Licht en melatonine. Amsterdam: Nederlands Instituut voor Neurowetenschappen, Riemersma RF, Someren E van, Swaab DF. Licht op het slaapwaakritmebij ouderen en op dementie. Tijdschrift voor Psychiatrie. 2005;47. 5 Mandemakers T, Hoof J van, Schoutens AMC. Factsheet licht voor ouderen en mensen met een dementie. Utrecht: Vilans, Hengeveld M, Balkom A van. Leerboek psychiatrie. Utrecht: Tijdstroom, CVZ. Farmacotherapeutisch kompas over Slapeloosheid en hypnotica. Internetsite van fk.cvz. Geraadpleegd in maart 2014 via fk.cvz.nl/inleidendeteksten/i/inl%20slapeloosheid%20hypnotica.asp nurse academy nummer 2 zomer