visie op onderwijs, zorg en woningcorporaties

Transcriptie

1 visie op onderwijs, zorg en woningcorporaties Sectorupdate 2012 Interview Trends & ontwikkelingen Sectorvisie

2

3 Visie op onderwijs, zorg en woningcorporaties 1 Geachte relatie, Voor u ligt Visie op Sectoren (VOS), de jaarlijkse dwarsdoorsnede van het Nederlandse bedrijfsleven. In VOS worden de actuele stand van zaken en de vooruitzichten van een groot aantal sectoren en branches besproken. Aan de hand van dit rapport kunt u uw onderneming spiegelen aan de trends en actuele branchecijfers, kijken hoe het met de branche van uw toeleveranciers is gesteld en zien wat de verwachtingen van ABN AMRO zijn voor uw eigen branche. Als bank anno nu publiceren wij VOS ook op onze nieuwe ABN AMRO Market Insights app voor de ipad. Op deze app vindt u tevens onze andere sectorgerelateerde en macro-economische publicaties. Aan het begin van het jaar werd het Nederlandse bedrijfsleven geconfronteerd met, helaas wederom, een lichte recessie. De impact van deze nieuwe recessie wordt voor een belangrijk deel bepaald door de mate waarin een sector herstel heeft laten zien na de dip in Precies de reden waarom nu sectoren als bouw, retail, horeca en zakelijke dienstverlening het zwaar hebben. Het lijkt er op dat mondiaal de economie zich herstelt en dit zal een positieve uitwerking hebben op de Nederlandse export. Ook kan de verwachte daling van de grondstoffenprijzen een positieve bijdrage leveren. In Nederland ligt echter de belangrijkste sleutel tot structureel herstel in handen van de consument. Het consumentenvertrouwen is ongekend laag en gaat waarschijnlijk pas stijgen als de onzekerheden over de Europese schuldencrisis, de eigen woning, pensioenen en de overheidsfinanciën uit de lucht zijn. Met het onlangs door een aantal politieke partijen gesloten akkoord wordt er geprobeerd om het overheidstekort terug te dringen. Hoe de maatregelen zullen uitpakken op de economie, het consumentenvertrouwen en bijvoorbeeld de sectoren onderwijs, zorg en woningcorporaties is op moment van schrijven van deze publicatie nog onduidelijk. Wij hebben drie interviews opgenomen. Voor onderwijs geven Marcel Wintels, bestuursvoorzitter van Fontys Hogescholen, en Eric Zwaart, sector banker Onderwijs ABN AMRO, hun visie op het huidige onderwijsstelsel. Wim Groot, hoogleraar gezondheidseconomie aan de Universiteit van Maastricht gaat het gesprek aan met Marco van Ooijen, directeur Zorg ABN AMRO, over de Zorgmarkt in beweging. Voor de Woningcorporatiesector geeft Piet Eichholtz, hoogleraar Financiering en Vastgoed aan de Universiteit van Maastricht, zijn visie op de begrenzing, in gesprek met Jeroen Dungelmann, directeur Woningcorporaties ABN AMRO. Hopelijk stimuleert deze publicatie u om met ABN AMRO en uw omgeving van gedachten te wisselen over de uitdagingen voor uw maatschappelijke onderneming en uw sector in Nederland. Wij denken graag met u mee en zijn u graag van dienst. Namens alle collega s van ABN AMRO wens ik u en uw onderneming alle succes toe! Met vriendelijke groet, Joop Wijn Lid Raad van Bestuur ABN AMRO

4 2 Visie op onderwijs, zorg en woningcorporaties Sectorupdate 2012

5 Visie op onderwijs, zorg en woningcorporaties visie op Nederland interview onderwijs onderwijs interview zorg langdurige zorg medisch-specialistische zorg interview woningcorporaties woningcorporaties leeswijzer colofon

6 4 visie op Nederland Nederlandse economie krabbelt in 2012 weer op Vorig jaar is de economische groei sterk vertraagd en belandde de economie in een recessie die in het begin van 2012 nog voortduurde. Er zijn echter aanwijzingen dat de economie in het tweede halfjaar weer groei zal vertonen waarschijnlijk dankzij een aantrekkende uitvoer. De consumptieve bestedingen dalen naar verwachting opnieuw. In 2011 groeide de economie met 1,2%. Ten opzichte van de groei in 2010 (+1,7%) leek de afzwakking beperkt, maar achter die 1,2% gaat een forse afkoeling van de economie schuil in de loop van het jaar. In het eerste kwartaal van 2011 steeg het bruto binnenlands product (bbp) nog met 0,75% ten opzichte van de voorgaande periode. In de daaropvolgende kwartalen viel dat cijfer steeds lager uit. In het derde en vierde kwartaal was zelfs sprake van krimp (respectievelijk -0,4 en -0,6% kwartaal-op-kwartaal). Deze ontwikkeling stak ongunstig af bij die van de eurozone als geheel. In het derde kwartaal kromp de Nederlandse economie al, terwijl de eurozone-economie nog een plus liet optekenen en in het slotkwartaal van 2011 viel het groeicijfer (-0,6%) opnieuw lager uit dan dat voor de eurozone als geheel (-0,3%). Jaar-op-jaar viel de groei van het bbp terug van +2,2% in het begin van het jaar naar -0,2% in het laatste kwartaal. Afzwakking groei economie voorbij? % bbp (% j-o-j; l.as) Economisch-sentimentindicator (r.as) Bron: Thomson Reuters Datastream Uitvoergroei sterk vertraagd, maar eerste lichtpuntjes zichtbaar Kijken we naar het verloop van de verschillende bestedingscomponenten, dan valt op dat de uitvoer (de kurk waar de economie op drijft) in de loop van het jaar per saldo niet is toegenomen (0,0% j-o-j in vierde kwartaal). Na bescheiden kwartaal-op-kwartaal-plussen in het eerste halfjaar, was daarna sprake van minnen. Dat de gemiddelde jaargroei toch op 3,8% is uitgekomen, is dan ook grotendeels toe te schrijven aan het stevige groeitempo tegen het eind van De forse afkoeling bij de uitvoer komt grotendeels, of zelfs helemaal, op het conto van de afzetmarkten. Driekwart van de goederenuitvoer blijft in de EU en daarvan blijft het overgrote deel binnen de eurozone (krap 59% van de totale goederenuitvoer). De totale goedereninvoer van de eurozone is zelfs nog wat meer teruggevallen dan de Nederlandse uitvoer. We zien hier de gevolgen van diverse groeivertragende factoren. Denk aan de hoge olieprijzen begin 2011, bezuinigingen door overheden en de grote onrust als gevolg van de staatsschuldencrisis in de eurozone. Met name die laatste factor heeft het vertrouwen in de economie in de tweede helft van het afgelopen jaar stevig doen slinken. De economie van de eurozone is naar verwachting in het eerste kwartaal van 2012 opnieuw gekrompen. Dat kan worden afgeleid uit de begin april beschikbare indicatoren. ABN AMRO verwacht dat de eurozone-economie in het tweede kwartaal stabiliseert, om vanaf het midden van het jaar weer wat te gaan groeien. Dit bescheiden herstel kan vooral worden toegeschreven aan de opleving van de wereldhandel. De binnenlandse bestedingen in de eurozone staan echter onder druk van bezuinigingsmaatregelen. Duitsland lijkt hierop overigens een uitzondering te vormen. De laatste Nederlandse uitvoercijfers lijken (al) wat minder ongunstig. In de jaar-op-jaarvergelijking zagen we eind vorig jaar en begin dit jaar weer enige stijging van het groeicijfer. Ook de indicatie van de inkoopmanagersindex (PMI) is beter: de deelindex voor de exportorders lag in januari en vooral in februari boven de 50, dat is het niveau dat het verschil markeert tussen krimp en groei. Hoewel we in maart weer een daling zagen, bleef deze deel-pmi in die maand nog duidelijk boven de 50.

7 Visie op Nederland 5 Uitvoergroei lijkt dal gepasseerd PMI >50 wijst op groei; <50 krimp Bedrijven die overwegend op de binnenlandse markt georiënteerd zijn (zie ook hieronder), zullen het in 2012 in doorsnee moeilijker hebben dan bedrijven die meer exportgericht zijn. 10 % Bron: CBS, Markit NEVI Uitvoer goederen (% j-o-j; l.as) PMI exportorders (index; r.as) Binnenlandse bestedingen onder druk De zwakke stee van de Nederlandse economie is de particuliere consumptie. Deze is al vier kwartalen achtereen gekrompen met als dieptepunt een terugval van 0,9% kwartaal-op-kwartaal eind Daarmee lag de consumptie op het laagste niveau sinds eind 2003! Gemiddeld kromp de consumptie vorig jaar met 1%. Dat is beduidend meer dan de daling van het reëel beschikbaar inkomen met bijna een half procent. Factoren die verantwoordelijk zijn voor deze sterkere daling van de consumptie, zijn het vermogensverlies op de aandelen- en de huizenmarkt en het sterk gedaalde consumentenvertrouwen. Dat vertrouwen stond vorig jaar ook elders in de eurozone onder druk vanwege de staatsschuldencrisis, maar in ons land speelden nog meer factoren. Zo was er onzekerheid over de hoogte van de pensioenen vanwege de gedaalde, en te lage, dekkingsgraden van pensioenfondsen. Verder is er het hete hangijzer van de hypotheekrenteaftrek. Ten slotte wijzen we op de extra bezuinigingen. Omdat het begrotingstekort in 2013 flink te hoog dreigt uit te vallen, moet fors extra worden bezuinigd. Ook dat kan van invloed zijn op de stemming van de consument. In 2012 neemt de koopkracht opnieuw af: door bezuinigingsmaatregelen én omdat de brutoloonstijging (al is deze iets hoger dan in 2011) weer achterblijft bij de inflatie. Alles overziend, gaan we ervan uit dat de consumptie dit jaar opnieuw krimp zal vertonen. Hoewel we voor het tweede halfjaar vooral dankzij de voorzichtig aantrekkende uitvoer weer wat economische groei verwachten, zal het bbp dit jaar (gemiddeld) toch duidelijk dalen. Maar voor 2013 wordt weer een positief cijfer voorzien. Particuliere consumptie daalt verder % Reëel beschikbaar inkomen Particuliere consumptie Bron: CBS, ABN AMRO Economisch Bureau Huizenmarkt zit vast De huizenmarkt zit in het slop en er is weinig vertrouwen dat de situatie spoedig verbetert. De marktindicator van Vereniging Eigen Huis bereikte in maart een nieuw dieptepunt. Het gebrek aan vertrouwen draagt bij aan de verwachting dat de huizenprijzen verder zullen dalen. Deze verwachting wordt verder gevoed door de ontwikkeling van het transactievolume. Het teleurstellend lage aantal transacties in de eerste maanden van het jaar laat zien dat de huizenmarkt volledig is verkrampt. Dit lage aantal woningtransacties valt deels terug te voeren op de minder ruimhartige verstrekking van hypotheken. De beperkingen op de leencapaciteit vanuit de regelgeving, zoals de strengere Gedragscode Hypothecaire Financieringen, de verlaagde Nibud-woonquote en de internationaal aangescherpte kredietvoorwaarden van banken, zijn verantwoordelijk voor een minder ruimhartige kredietverlening. Daarnaast speelt de discussie over de toekomst van de hypotheekrenteaftrek. ABN AMRO houdt er rekening mee dat de huizenmarkt voorlopig vast blijft zitten. Hoewel de beperkte omvang van de woningvoorraad een prijsval helpt voorkomen, dient rekening te worden gehouden met een verdere daling van de huizenprijzen. We schatten dat de huizenprijzen dit jaar met 5% dalen. Ook het aantal transacties blijft laag. Inflatie De inflatie liep in 2011 geleidelijk op van 2% in het begin van het jaar naar een piek van 2,7% in september. De toename van het prijsstijgingstempo was het gevolg van onder meer hogere arbeidskosten en energieprijzen. Daarna viel het cijfer wat terug naar 2,5% in de eerste drie maanden van Gemiddeld kwam de inflatie in 2011 uit op 2,3%. In de loop van 2012 kan het inflatietempo verder afnemen. Deze verwachting baseert ABN AMRO op de aanname dat de olie- prijzen verder dalen, aangezien het risico van een escalatie in het Midden-Oosten is afgenomen. Echter, door de aangekondigde BTW-verhoging kan in het vierde kwartaal de inflatie een sprong maken. Risico s De risico s voor het scenario van ABN AMRO liggen vooral aan de onderkant. In ons scenario gaan wij ervan uit dat de Europese beleidsmakers erin slagen de staatsschuldencrisis verder te bedwingen, maar dit is verre van zeker. Een nieuwe escalatie van de staatsschuldencrisis in de eurozone is niet ondenkbaar. Verder zouden de olieprijzen kunnen stijgen. De economische groei zou in beide gevallen worden gedrukt; en de inflatie valt - bij stijgende olieprijzen - hoger uit. Ook bestaat het risico dat de situatie op de huizenmarkt verder verslechtert.

8 6 Marcel Wintels (rechts) in gesprek met Eric Zwaart: Het kan niet de bedoeling zijn dat je na vijf jaar verder studeert op kosten van de bakker, de slager en de groenteman Marcel Wintels, onderwijsbestuurder: De samenleving schreeuwt om de menselijke maat Over de kwaliteit van het Nederlandse onderwijs worden stevige debatten gevoerd. Daarbij worden harde noten gekraakt over het functioneren van het toezicht. En waar scholenorganisaties tot voor kort almaar groter groeiden, steekt de politiek nu de loftrompet over kleinschaligheid. Hoe halen we in deze omstandigheden het meeste rendement uit de deskundigheid van de docent en de inzet van de student? Bestuursvoorzitter Marcel Wintels van Fontys Hogescholen (en interim-voorzitter van Amarantis) in gesprek met Eric Zwaart, sector banker Onderwijs bij ABN AMRO.

9 Interview 7 Bureaucratisch systeem Ik heb niks tegen de prestatieafspraken die in het afgelopen jaar gemaakt zijn over de kwaliteit van het hbo. Hetzelfde geldt voor de langstudeerdersboete. Ik vind al jaren dat het onderwijs veel te vrijblijvend is. Maar bij de uitwerking haak ik af. Onderwijsbestuurder Marcel Wintels windt er geen doekjes om. Het beleid om de problemen aan te pakken deugt, maar in de uitvoering wordt volgens hem een technocratisch en bureaucratisch systeem van toezicht opgetuigd. Wintels is voorzitter van het College van Bestuur van de Zuid- Nederlandse organisatie Fontys Hogescholen. Daarnaast werd hij in februari 2012 door de minister als interim-voorzitter van Amarantis Onderwijsgroep aangesteld om puin te ruimen. Presteren onder druk, het zou ook Wintels persoonlijke motto kunnen zijn. Want de Amsterdamse organisatie voor voortgezet onderwijs en mbo staat aan de rand van het faillissement. Wintels vindt dat er eerder te veel dan te weinig controle is op het onderwijs. We zouden veel meer op de professionaliteit van de docent moeten vertrouwen. Waar het misgaat, is dat we ons als maatschappij steeds laten leiden door de drie dingen die fout gaan naast de 97 die goed gaan. Om die fouten te voorkomen, bouwen we allerlei controlemechanismen. Maar die zorgen er voor dat de schwung verdwijnt bij alles wat er goed gaat. De bestuurder wuift de problemen in het onderwijs niet weg, integendeel. De manier waarop overheid en politiek de problemen willen aanpakken klopt echter niet. Er worden geen keuzes gemaakt. Neem de NVAO. Die moet de kwaliteit van het hbo waarborgen. Wat is daarvoor de belangrijkste graadmeter? Dat het onderwijs studenten aflevert waarvan deskundigen zeggen: Dit is hbo-niveau? Toch is het juist daar misgegaan, ondanks alle paperassen van de NVAO. Als we eerlijk zijn, toont dit het gebrek aan legitimiteit van deze organisatie. Maar dat durven we niet te zeggen in dit land. Dus laten we de NVAO voortmodderen en zetten we er de onderwijsinspectie nog eens tegenaan. Het stapelt en stapelt maar. Onaangekondigde inspecties Het ontbreekt volgens Wintels aan focus. Een hogeschool moet al balancerend aan 50 dingen tegelijkertijd voldoen. En We moeten veel meer op de professionaliteit van de docent vertrouwen ondertussen roept de politiek bij elk incident om stoere maatregelen, die de samenleving het idee moeten geven dat het vanaf nu wel goed geregeld is. Het toezicht kan wat hem betreft veel eenvoudiger, door vaker voor onaangekondigde inspecties te kiezen. Laat deskundige peers van de docent op onverwachte momenten de laatste tien beoordeelde opdrachten bekijken. Heb je die als docent op de juiste manier beoordeeld, dan zit je goed. Dit systeem voorkomt ballast in het toezicht en zorgt ervoor dat precies de kern onder de loep wordt genomen, namelijk de eindkwaliteit. En daarnaast meet je dan de student- en de docenttevredenheid. Opleidingen die de studenttevredenheid op orde hebben, blijken namelijk ook op de andere indicatoren goed te scoren. Bij Fontys wordt deze manier van werken al in praktijk gebracht. Wintels: Die jongeren moet je kort houden. We houden hun studievoortgang scherp in de gaten. En elke studiebegeleider moet zich verantwoorden voor de prestaties van zijn groep studenten. Driekwart van de studenten moet in staat zijn het eindniveau te halen, binnen de tijd die daarvoor staat. Op de professionaliteit van docenten vertrouwen, dat betekent dat je docenten de maat laat nemen door collega s. Want daar luister je naar. Wanneer je aan een collega moet uitleggen waarom je een student ten onrechte voldoende hebt beoordeeld, dan voel je je aangesproken op je professionaliteit. Kracht van het onderwijs Fontys is van ver gekomen. Een paar jaar geleden functioneerde de organisatie op veel fronten onder de maat. Dat had veel te maken met de menselijke maat die verdwenen was, constateert Wintels. Deze fusieorganisatie vertoonde alle nadelen van de schaalvergroting en geen van de voordelen. Het onderwijs loopt vaak stuk op de drang om, vanuit het streven naar efficiency,

10 8 mensonafhankelijk te worden. Terwijl dat juist de kracht is van het onderwijs. Wat er bij Fontys gebeurde is volgens de bestuurder exemplarisch voor veel van de fusies in het onderwijs. De fusiegolf is voortgekomen uit de centralistische benadering vanuit de overheid. Kleinere scholen worden knettergek van alle dingen die ze van hogerhand moeten. Dat maakt dat ze zich kwetsbaar voelen en elkaar opzoeken. En de grotere willen machtiger worden. Het toezicht kan eenvoudiger, met meer onaangekondigde inspecties Hoe is dat te rijmen met de politieke voorkeur van links tot rechts voor kleinschaligheid in het onderwijs? Wintels: Dat is niet te rijmen. De woordvoerders onderwijs in de Tweede Kamer belijden de kleinschaligheid met de mond. Maar tegelijkertijd roepen ze de grootschaligheid over ons af door hun technocratische en bureaucratische aanpak in de kwaliteitsdiscussie. Dat is de paradox van de politiek, en de politieke illusie van centrale beheersbaarheid. Binding met de samenleving Hoe dan ook, Fontys heeft besloten om kleinschaliger te werken. Wintels: We moeten terug naar een schaal die groot genoeg is om efficiënt te zijn en klein genoeg om binding te houden met de samenleving. Daar zijn we al een paar jaar mee bezig. Daarop voortbordurend kom je volgens mij al gauw uit op een hboinstelling per stad. Daar ben je als lokale omgeving ook de eigenaar van de school, met alle bijbehorende mogelijkheden en uitdagingen. En dan voelt de plaatselijke wethouder zich ook weer verbonden met zijn school. Ze hebben in Tilburg echt niks met Fontys Sittard hoor. Marcel Wintels: Laat deskundige [curs.] peers [/curs.] van de docent op onverwachte momenten de laatste tien beoordeelde opdrachten bekijken

11 Interview 9 De verbondenheid met de eigen school en niet met het grote geheel is ook bij Amarantis duidelijk zichtbaar, zegt interimvoorzitter Wintels. Deze organisatie gaat defuseren. Kom je bij onze vestiging aan de Dongestraat, dan ontmoet je docenten die voor hun school willen knokken. Ze zijn zelfs bereid een stukje van hun aanstelling in te leveren als dat het voortbestaan van de school mogelijk maakt. Hun school welteverstaan, niet het voortbestaan van Amarantis. En dat geldt ook voor de andere vestigingen. De school wordt ten onrechte gestraft voor de slechte motivatie van een student Het interview vindt plaats tussen de verhuisdozen. Het College van Bestuur vertrekt uit het luxueuze onderkomen aan de Zuidas. Dat het bestuur hier is gaan zitten, tekent het moreel faillissement van deze organisatie, verzucht Wintels. Hier is echt alles fout gegaan. Wat is er gebeurd, dat het College van Bestuur en de Raad van Toezicht hun eigen gang gingen, zonder dat drieduizend medewerkers daar iets tegenin konden brengen? Wintels hoopt dat juist die trots op de eigen school de medewerkers en studenten zal helpen de ingrijpende veranderingen van de komende tijd door te komen. Langstudeerdersboete Terecht dat het hbo en de minister hebben afgesproken de termijn voor het afstuderen op vijf jaar te zetten, vindt de onderwijsbestuurder. Wat hem betreft mag het zelfs nog wat strikter. Waarom drieduizend euro betalen na dat vijfde jaar? Laat studenten die na vijf jaar niet zijn afgestudeerd de volledige kosten dragen, dus zesduizend euro. Het is onterecht dat de school en daarmee goede studenten en docenten financieel wordt gestraft voor de slechte motivatie van een student of voor diens verkeerde studiekeuze. En het kan ook niet de bedoeling zijn dat je na die vijf jaar verder studeert op kosten van de bakker, de slager en de groenteman. Natuurlijk zijn er mensen die er buiten hun schuld langer over doen, zoals bij langdurige ziekte. Daar moeten we goede oplossingen voor bedenken. Maar de hele discussie dreigt nu over die uitzonderingsgevallen te gaan, merkt Wintels op. En wanneer een hogeschool in Den Haag met een externe afstudeerbegeleider afspreekt dat er alleen een rekening komt wanneer de student de eindstreep haalt, dan valt de politiek daar wat hem betreft terecht overheen. Maar het gekke is dat dit soort no cure no pay afspraken op landelijk niveau ineens wél acceptabel gevonden wordt. Wintels: Het aantal afgestudeerden per jaar één op één koppelen aan een financiële prikkel voor onderwijsinstellingen, dat lijkt eerlijk en stevig. Maar als Fontys deze indicator niet haalt, dan worden we een of twee procent gekort. Dat betekent: ontslagen. Wat zullen docenten dan kiezen, wanneer ze een student met een vijf of met een zes moeten beoordelen? Als ik ooit gevraagd zou worden minister van Onderwijs te worden, dan zou mijn drive zijn de draai te maken naar minder megalomane, verstikkende, centralistische en bureaucratische systemen. De samenleving, en met name het onderwijs schreeuwt om de menselijke maat.

12 10 onderwijs Verbinding op ambitie : naar een hogere onderwijskwaliteit voor leerling/student Gedifferentieerd onderwijsaanbod in tijden van bezuinigingen Talentmaximalisatie versus marktbehoefte Branchebeschrijving Geen sector zo veelzijdig, uitdagend, veranderlijk en tegelijkertijd nauw verbonden met onze samenleving als het onderwijs. Er werken ruim professionals en ruim 3,8 miljoen leerlingen en studenten volgen onderwijs. De overheid stelt de eisen waaraan de kwaliteit van het onderwijs moet voldoen en de instellingen maken keuzes over het onderwijs dat ze geven. Publiek georganiseerd onderwijs is nu nog volledig aanbodgericht gefinancierd. Dit gaat snel veranderen onder invloed van nieuw beleid gericht op vraagsturing, prestatie-afspraken en minder kansloze studies. Trends en ontwikkelingen Drie belangrijke ontwikkelingsthema s kunnen worden genoemd. Verbinding op ambitie gaat over de aanpak om het Nederlandse onderwijs over de hele breedte naar een hoger niveau te tillen. Dit mag niet gezien worden als een opgave van alleen het onderwijs zelf, alhoewel het daar wel begint. Belangrijke speerpunten zijn: Professionalisering: de professional meer pedagogisch en didactisch toegerust en de bestuurder meer dienend onderwijskundig leider vanuit een heldere profilering en breed gedragen visie. Stimulerende, lerende omgeving voor zowel leerling/student als professional. Eigenaarschap op elk niveau en maximale betrokkenheid in een high trust omgeving. (Her-)verbinding met de omgeving ; ouders, leerlingen, maatschappelijk veld en bedrijfsleven. Gedifferentieerd onderwijsaanbod. De stijging van het opleidingsniveau van de Nederlandse bevolking is behaald dankzij het goed bereikbare, gedifferentieerde onderwijsbod dat wij hebben Talentmaximalisatie versus marktbehoefte. Drempelloos opleiden zonder zicht op beroepsperspectief of voor banen die er niet zijn is niet anno nu. Een passende opleiding, goede motivatie en contextrijk leren leidt doorgaans tot meer plezier en tot beoogd studieresultaat van de deelnemer en iedereen die daaraan heeft bijgedragen. Onze visie De geschetste uitdagingen waarvoor onderwijsinstellingen vandaag de dag staan, zijn groot. De druk om te presteren wordt fors opgevoerd. Het instrumentarium dat men hiervoor gebruikt bestaat uit bekostigingsmaatregelen, met name voor het MBO en HO. Deze raken zowel de leerlingen/studenten en maken een einde aan de voorspelbaarheid van budgetten voor instellingen De impact van deze en andere maatregelen op de bedrijfsvoering van scholen is nog diffuus en verschilt bovendien per instelling. Wat wel vaststaat, is dat er minder publiek geld en meer regels komen. Er moet dus verder bezuinigd worden terwijl het bereiken van een hogere onderwijskwaliteit juist ook investeren betekent. Het vraagt grote stuurmanskunst van bestuurders om zelf Kerngegevens budgetruimte daarvoor te creëren. Naast hervormingen in het onderwijs zou in onze visie ook een vereenvoudiging van de uitvoering van de bestuurlijke inrichting op zijn plaats zijn. Daarmee kunnen de vele inconsistenties en tegenstrijdigheden in het systeem worden opgeruimd en kan het daarmee vrijgemaakte budget dienen voor de hogere onderwijskwaliteit. De koers verbinden op ambities is een verstandige en kan ook veel energie opleveren. Verbinden op ambitie, niet alleen in de onderwijsketen (nieuwe wegen), maar juist ook met de omgeving (andere bronnen). Websites aantal ROC/AOC s: 70 aantal deelnemers FOC: ca aantal HBO s: 35 Aantal Studenten HBO s: Aantal Universiteiten: 14 Aantal studenten Universiteiten:

13 onderwijs 11 Ontwikkeling aantal gediplomeerden Bron: OCW kerncijfers In 2010 haalden 440 duizend jongeren een diploma. Doorstroom naar vervolgonderwijs nam over de gehele linie de afgelopen jaren toe. Nederland behoort binnen de EU tot de scherpste dalers van voortijdig schoolverlaters. Binnen de groep jarigen is het percentage in enkele jaren teruggelopen van 15,4% naar 10.9 % vo mbo hbo wo Opleidingsniveau van de Nederlandse bevolking Bron: OCW kerncijfers De stijging van het opleidingsniveau is vooral toe te schrijven aan het aandeel personen met een hbo of een wo diploma. Het percentage met een startkwalificatie is gegroeid naar 72%. Een startkwalificatie biedt significant meer perspectief op werk Basisonderwijs vmbo/mbo 1 havo/vwo mbo 2-4 hbo wo Netto arbeidsparticipatie Bron: OCW kerncijfers Het aantal werkenden is niet verder toegenomen, ook al had ongeveer driekwart van de bevolking een betaalde baan. De arbeidsparticipatie is hoger naar mate men hoger is opgeleid. Het verschil in opleidingsniveau tussen mannen en vrouwen is kleiner geworden. In de groep jarige vrouwen hebben zij hun mannelijke leeftijdgenoten zelfs ingehaald Mannen Vrouwen Basisonderwijs vmbo/mbo 1 havo/vwo mbo 2-4 hbo wo Totaal Raming ontwikkeling opleidingsniveau jarigen Bron: Referentieraming 2011 Per jaar verlaten ruim leerlingen en studenten het onderwijs. Dit zal de komende jaren constant blijven. Een deel gaat nadat ze uitgestroomd zijn na enige tijd opnieuw het bekostigd onderwijs in. Als gevolg van de stijging hbo- en wo- deelname zal deze groep toenemen van 42% naar 47%. Het aandeel middelbaar opgeleiden is gedaald en zal nog iets verder dalen Geen vmbo havo/vwo/mbo wo hbo

14 12 Marco van Ooijen (rechts Wim Groot): Als reactie op de takendiscussie, zie je vooral dat ziekenhuizen elkaar opzoeken Wim Groot, hoogleraar gezondheidseconomie: De zorg is een groeimarkt, ook in tijden van recessie De Nederlandse zorgmarkt is in beweging. De introductie van marktwerking heeft het gesprek over kwaliteitsverbetering vooruit geholpen. En ziekenhuizen bezinnen zich op hun taken. Ook AWBZ-aanbieders stellen zich in toenemende mate ondernemend op. Wim Groot, hoogleraar gezondheidseconomie aan de Universiteit Maastricht, in gesprek met Marco van Ooijen, directeur Zorg bij ABN AMRO.

15 interview 13 Ingrijpen aan vraagzijde We beleven spannende tijden met de onderhandelingen in het Catshuis, zegt Wim Groot. De ruimte om in tijden van bezuinigingen in te grijpen in de zorg is beperkt geworden. De tarieven worden immers steeds meer overgelaten aan de vrije prijsvorming, dus blijft ingrijpen aan de vraagzijde over. Daar liggen wel wat mogelijkheden. We hebben nog altijd de laagste eigen bijdrage van Europa. Die zou je kunnen verhogen. En je kunt er gericht voor kiezen bepaalde zorguitgaven voor eigen rekening te laten komen. Het probleem is dat het basispakket alles dekt, zowel grote als kleine risico s, zowel kleine als grote uitgaven. Groot: Neem de bloeddrukverlagende middelen. Die kosten een paar tientjes per jaar. Dat zouden mensen zelf kunnen betalen. Hetzelfde geldt voor het bezoek aan de huisarts, wat negen euro per keer kost. Eventueel kan ook het inschrijftarief van de huisarts voor eigen rekening komen. Zelf betalen heeft als voordeel dat mensen kritischer gaan kijken wat de huisarts voor ze doet. In de AWBZ liggen ook nog de nodige ingrepen in het verschiet, verwacht de hoogleraar. Denk hierbij aan het overhevelen van de persoonlijke verzorging naar de Wet maatschappelijke ondersteuning. Maar het belangrijkste onderwerp blijft toch het scheiden van wonen en zorg. Het verzorgingshuis verdwijnt en er komen waarschijnlijk mogelijkheden voor private financiering in aanvulling op AWBZ-zorg. In de toekomst zal deze zorg naar verwachting alleen beschikbaar zijn voor wie het niet zelf kan bekostigen. Dus moeten burgers hun voorzorgen nemen: aanvullend verzekeren, een pensioenfonds dat zorg voor je inkoopt of het vermogen van je huis gebruiken door middel van een omkeerhypotheek. Ruimte voor ondernemerschap Als bank zijn we blij dat er meer volgens de regels van de markt gewerkt gaat worden in de zorg, zegt Marco van Ooijen. Dat past beter bij de manier waarop banken werken. We financieren liever in een systeem van marktwerking, dan zoals nu op basis van steeds veranderende regelgeving. Wel wordt er gewaarschuwd We hebben nog altijd de laagste eigen bijdrage van Europa dat marktwerking een kostenopdrijvend effect kan hebben. Wordt de zorg er op de lange termijn beter en goedkoper van als er meer ruimte komt voor ondernemerschap? Groot: Ik denk dat de introductie van marktwerking per saldo positief heeft uitgepakt. Het was een belangrijke aanzet tot kwaliteitsverbetering. We hebben nog veel stappen te gaan, maar de beweging naar een gerichtere inkoop van zorg en de toenemende aandacht voor kwaliteit is onmiskenbaar. Tot voor kort was kwaliteitsverbetering een mistige discussie. Maar sinds CZ, en in het verlengde daarvan de Inspectie, zich op het standpunt gesteld heeft dat kwaliteit te maken heeft met het volume, is de discussie helderder geworden. Aan de andere kant moet het duidelijk zijn dat marktwerking niet tot kostenbeheersing leidt, merkt Groot op. Vooral niet zolang er onvoldoende tegenwicht is voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Marktwerking zorgt wel voor meer efficiency, maar leidt ook tot volumegroei en dus hogere uitgaven. Meer ruimte voor ondernemerschap vraagt ook om een ander type bestuurder. Met name voor AWBZ-instellingen liggen hier volgens Groot nog kansen voor verbetering. Veel aanbieders van AWBZ-zorg denken nog te sterk vanuit de budgetgedachte en functioneren in feite vooral als uitvoerder, in plaats van als ondernemer. En dat terwijl de toenemende personeelskrapte wel om ondernemerschap vraagt. AWBZ-instellingen moeten veel meer inspelen op de mogelijkheden van domotica (huisautomatisering) en andere middelen om te besparen op de factor arbeid. Ook zouden instellingen die met behoud van kwaliteit een productiviteitsgroei weten te realiseren, een bonus moeten krijgen.

16 14 Takendiscussie In de ziekenhuiszorg speelt de discussie over de vraag in welke taken een ziekenhuis zich moet specialiseren. Het lijkt er Meer ruimte voor ondernemerschap vraagt om ander type bestuurder vooralsnog op dat elke ziekenhuisorganisatie zoveel mogelijk taken blijft vasthouden, terwijl op macroniveau meer specialisatie wenselijk geacht wordt. Blijven de ziekenhuizen stil of komen ze in beweging? Er gebeurt wel wat, maar het is de vraag of dat voldoende is, reageert Groot. De hoogleraar denkt dat er meer beweging komt wanneer de overheid zich zou uitspreken over de verspreiding en toegankelijkheid van de spoedeisende hulp. De spoedeisende hulp is voor elk ziekenhuis een belangrijk onderdeel van de bedrijfsvoering, waar veel andere functies aan vast hangen. Ziekenhuizen zullen daar nooit op eigen initiatief in snijden. Het is ook de vraag of een zorgverzekeraar zich daar aan wil branden. Wie wil er bij zijn klanten bekend staan als de organisatie die de spoedeisende hulp heeft opgeheven? Toch moet er wat gebeuren aan de overcapaciteit in de spoedeisende hulp, vooral in de Randstad. We Wim Groot: Ik denk dat zorginstellingen vooral zullen moeten investeren in kennis en kundigheid op financieel gebied hebben in Nederland de traumazorg ook weten te regelen, dan moet dat met de spoedeisende hulp toch ook kunnen? Van Ooijen: Als reactie op de takendiscussie, zie je vooral dat ziekenhuizen elkaar opzoeken. Het Kennemer Gasthuis praat met het Spaarne Ziekenhuis, het OLVG met het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis en Atrium met Orbis. Een nieuwe fusiegolf lijkt op komst. Was dat de bedoeling? Groot: Als de NMa het niet tegenhoudt, hebben we over pakweg twintig jaar nog vijftig ziekenhuizen over. Weliswaar met meerdere vestigingen per ziekenhuis, maar er dreigt monopolievorming op lokaal niveau. De NMa zou daar veel strikter op kunnen toezien. Dat geldt ook voor de macht van de verzekeraars. Toen Achmea De Friesland overnam, klaagden apothekers mijns inziens terecht dat ze weinig meer te kiezen hebben in de provincie Friesland. Deze combinatie heeft daar tachtig procent van de markt. Het zou volgens Groot ook kunnen dat de ziekenhuismarkt zich meer langs de zorginhoudelijke lijnen ontwikkelt. De RVZ heeft het over netwerkstructuren binnen een regionale keten, waar dan eerstelijnscentra en algemene, topklinische en academische ziekenhuizen deel van uitmaken. En voor bijvoorbeeld borstkanker kan ik me goed voorstellen dat er een landelijk netwerk van ziekenhuizen komt. Het staat of valt eigenlijk met de vraag hoe we in de toekomst tegen het ziekenhuis aankijken. Is dat een gebouw dat grotendeels samenvalt met een organisatie, zoals nu? Of is het een soort bedrijfsverzamelgebouw, waarin bijvoorbeeld ook een landelijke keten van orthopedische ziekenhuizen of een buitenpost van een topklinisch ziekenhuis gevestigd wordt?

17 interview 15 Veilige belegging Groot verwacht dat de financiering van zorgorganisaties mogelijkheden biedt voor risicodragende investeringen. De zorg is een groeimarkt, ook in tijden van recessie. Al is het rendement niet hoog, het is wel een relatief veilige belegging voor de lange termijn. En er is nog veel ruimte voor efficiencyverbetering. De beperkingen die de minister stelt, bijvoorbeeld dat er pas na drie jaar winst mag worden uitgekeerd, hoeft toch ook het probleem niet te zijn. De rol van banken is gewijzigd door de stelselwijziging in de zorg Daar komt bij dat de mogelijkheden voor bancaire financiering niet groter geworden zijn, constateert Groot. Dan kunnen risicodragende kapitaalverschaffers een alternatief zijn, met name voor activiteiten waar banken misschien wat huiverig tegenover staan. En het is voor een zorgdirecteur sowieso belangrijk om je voor de kapitaalverstrekking niet afhankelijk te maken van één partij. Hij merkt op dat banken meer te zeggen hebben gekregen. Bij recente bouwinvesteringen hebben sommige ziekenhuizen onder druk van de banken een efficiencyslag moeten maken. Vreemde ogen dwingen. Rol van banken Dat is inderdaad een mooi voorbeeld van hoe dit werkt, reageert Van Ooijen. Voorheen presenteerde een ziekenhuis ons hun managementopgave. Maar dat volstaat niet meer. Wij zijn als financier vooral ook geïnteresseerd in de manier waarop ze de investeringen denken terug te verdienen. De rol van de banken is gewijzigd door de stelselwijziging in de zorg. We dragen meer risico en stellen daarom andere eisen. Dat is een tamelijk nieuwe benadering, voor zorginstellingen en voor ons. De reacties van zorgbestuurders lopen uiteen. De een vindt ons te terughoudend, de ander vraagt zich af waarom wij nog steeds ziekenhuizen financieren. Groot: Je moet je afvragen of zorginstellingen de knowhow hebben om alle veranderingen die op hen afkomen, aan te kunnen. Ik denk dat ze vooral zullen moeten investeren in kennis en kundigheid op financieel gebied. Een chief financial officer in de Raad van Bestuur zou niet misstaan. Dat geldt ook voor de Raad van Toezicht. Er worden in de financiering van de zorg de nodige fouten gemaakt. Misschien moeten we dat ook accepteren. Maar laat het niet te wijten zijn aan gebrekkig financieel inzicht.

18 16 langdurige zorg Verzorgingshuizen verdwijnen; ouderen gaan eigen woonruimte organiseren Woonzorgaanbod wordt steeds diverser Kansen voor nieuwe toetreders op de markt voor wonen en zorg Branchebeschrijving Tot de langdurige zorg behoren de ouderenzorg, de gehandicaptenzorg en de langdurige geestelijke gezondheidszorg. In de sector zijn ongeveer 800 instellingen actief en werd in 2010 EUR 29,3 miljard uitgegeven (Bron CBS). De doelgroepen zijn zeer divers en daarmee ook het zorgaanbod. Langdurige zorg wordt zowel in de thuissituatie aangeboden als in woonvoorzieningen. De langdurige zorg wordt voor het grootste deel betaald uit de AWBZ, een verplichte volksverzekering. Vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) wordt de huishoudelijke zorg thuis vergoed. Trends en ontwikkelingen De langdurige zorg wordt in de afgelopen jaren gekenmerkt door een steeds groter gebruik van de beschikbare voorzieningen, sterk groeiende zorguitgaven en steeds grotere instellingen met relatief veel regel geving en zelf opgelegde bureaucratie. Als reactie hierop is een beweging te zien naar meer nadruk op de vertrouwensrelatie tussen de zorgverlener en de cliënt. Er zijn nieuwe toetreders op de markt gekomen die adequaat inspelen op deze ontwikkeling. Voorbeelden hiervan zijn instellingen als de Thomashuizen voor de gehandicaptenzorg en Buurtzorg voor de thuiszorg. Ook grote instellingen zijn bezig een omslag te maken naar kleinschaligheid en naar het afschaffen van regelgeving die beknellend werkt in de relatie tussen zorgverlener en cliënt. Voor deze instellingen betekent dat kleinere woongroepen en medewerkers die als team verantwoordelijk zijn voor alle zorgtaken voor een bepaalde groep mensen. Van de 500 duizend nieuwe banen sinds 2000, is driekwart in de zorg gecreëerd. De zorg is daarmee een van de motoren van de Nederlandse economie. Bij ongewijzigd beleid zijn in de zorg de komende 15 tot 20 jaar 400 duizend extra medewerkers nodig om te voldoen aan de toenemende zorgvraag. Deze zijn niet beschikbaar. Er moeten dus andere soorten oplossingen komen: meer mantelzorg, efficiënter werken, innovaties van zorgprocessen en E-health. De zorgverzekeraars gaan vanaf 2013 de AWBZ uitvoeren, zodat meer samenhang ontstaat met de medisch-specialistische zorg en de zorgkosten beter integraal beheerst kunnen worden. Onze visie In 2014 worden de eerste stappen gezet op het gebied van scheiding van wonen en zorg. ABN AMRO verwacht dat dit de komende jaren uitgebreid wordt naar een grotere doelgroep en dat dit een grote impact heeft op de woonzorgvoorzieningen. Verzorgingshuizen als grote intramurale voorziening, zullen verdwijnen. Ouderen gaan hun eigen woonruimte organiseren, individueel of in groepsverband. De zorginstellingen moeten hun positie bepalen als zorgverlener of als leverancier van woonzorgoplossingen. Vastgoed zal niet alleen meer door zorgaanbieders en woningcorporaties gerealiseerd worden, maar er komen nieuwe spelers. Bijvoorbeeld vastgoedfondsen die zich richten Kerngegevens op vastgoed dat geschikt is voor zorg, maar ook alternatief aanwendbaar. Zo ontstaat voor vastgoedinvesteerders een belegging met een maatschappelijk rendement in een stabiele groeimarkt. Vooral de markt voor ouderenzorg is door de groeiende zorgvraag interessant voor vastgoedbeleggers. Dit leidt tot een meer divers aanbod van voorzieningen, passend bij de zorgvragen, leefstijlen en financiële mogelijkheden van de cliënten. ABN AMRO verwacht een groot aantal toetreders in de markt die inspelen op de ontwikkelingen en een bijdrage leveren aan een meer divers aanbod. Websites Uitgaven ouderenzorg: EUR 16 mrd Uitgaven gehandicaptenzorg: EUR 7,9 mrd Uitgaven geestelijke gezondheidszorg: EUR 5,4 mrd Uitgaven langdurige zorg per hoofd: EUR Aantal instellingen: circa 800 Aantal klanten: Aantal medewerkers zorg & welzijn:

19 langdurige zorg 17 Ontwikkeling zorguitgaven Bron: CBS De totale zorguitgaven zijn in 2010 met 3,6% toegenomen. De stijging van de zorguitgaven was veel minder sterk dan in de drie voorgaande jaren. De zorguitgaven zijn in de periode 1999 tot en met 2010 verdubbeld en bedragen in 2010 EUR 87,6 miljard. Het aandeel van de zorguitgaven als percentage van het bruto binnenlands product (bbp) bedraagt in ,8%. Volgens de OESO heeft Nederland na de Verenigde Staten de hoogste zorgkosten ten opzichte van het bbp. 14% 12% 11,90% 11,80% 10% 8% 7,60% 7,40% 8% 6% 4% 5,60% 6,10% 5,80% 3,60% 4% 3,60% 3,30% 2% 0% Aantal 80-plussers in verzorgingshuis of verpleeghuis Bron: CBS Het aantal 80-plussers is van 2000 tot 2011 gestegen van naar Daarvan woont een steeds kleiner aandeel (21,1% in 2000 en 14,5% in 2011) in een verzorgingshuis of verpleeghuis. 30% 25% 24,5% 21,1% Het aantal 80-plussers dat in een verzorgingshuis of verpleeghuis woont is ook in absolute zin gedaald. In 2000 woonden % 15% 13,4% 17,4% 14,5% 80-plussers in een verpleeghuis of verzorgingshuis. In 2011 was 10% 9,0% dat aantal Door de vergrijzing neemt het aantal 80-plussers de komende jaren verder toe. Een steeds groter deel van deze groep blijft zelfstandig wonen en ontvangt zorg aan huis. 5% 0% Mannen Vrouwen Totaal Ontwikkeling resultaten zorginstellingen Bron: CIBG, analyse ABN AMRO De resultaten (als percentage van de omzet) zijn de laatste drie jaren in de gehandicaptenzorg het hoogst geweest en in de geestelijke gezondheidszorg het laagst. De resultaten variëren in elk van de drie sectoren tussen de -5% en de +10%. Ongeveer driekwart van de instellingen heeft een resultaat tussen de 0 en 2%. De instellingen zijn de afgelopen jaren, na de overgang naar de zzpbekostigingssystematiek, gemiddeld gesproken goed in staat geweest om hun bedrijfsvoering aan te passen aan de nieuwe regelgeving. Een beperkte groep instellingen blijft daarin achter. Ontwikkeling solvabiliteit zorginstellingen 3% 3% 2% 2% 1% 1% 0% ,8% 1,5% 1,5% 1,4% 2,4% 1,9% 0,4% 1,1% 1,5% Ouderenzorg Gehandicaptenzorg Geestelijke Gezondheidszorg Bron: CIBG, analyse ABN AMRO Zowel in de ouderenzorg als in de gehandicaptenzorg en de geestelijke gezondheidszorg is de solvabiliteit van de zorginstellingen de afgelopen jaren verbeterd. Van de zorginstellingen heeft 15% een solvabiliteit lager dan 15%. Waar instellingen verouderd vastgoed op de balans hebben staan, zal door herwaardering de eigen vermogenspositie verslechteren. De solvabiliteit van de instellingen in de geestelijke gezondheidszorg is het laagst met gemiddeld 16,7%. De bezuinigingen in deze sector zetten de financiële positie van de instellingen de komende jaren verder onder druk. 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 23,6% 21,2% 21,8% 21,1% 21,2% 20,0% 16,7% 14,7% 14,8% Ouderenzorg Gehandicaptenzorg Geestelijke Gezondheidszorg

20 18 medisch-specialistische zorg Zorgverzekeraars hebben steeds meer invloed op zorgketen Liquiditeiten ziekenhuizen staan onder druk Ziekenhuizen moeten durven kiezen Branchebeschrijving De curatieve zorg is gericht op behandeling en genezing. In de eerste lijn wordt dit uitgevoerd door onder meer de huisartsen, apothekers en tandartsen. Tot de tweede lijn behoort de medisch-specialistische zorg. In deze sector zijn 91 algemene ziekenhuizen actief en acht academische ziekenhuizen. Daarnaast zijn er ongeveer 200 gespecialiseerde zelfstandige behandelcentra (ZBC s). De totale kosten van de medisch-specialistische zorg bedroegen in 2010 EUR 22,4 miljard, 3,5% meer dan in EUR 400 miljoen aan zorg wordt geleverd door de ZBC s. Trends en ontwikkelingen De minister van Volksgezondheid gaat verder waar de vorige ministers zijn opgehouden. De garanties op budgetten en continuïteit zijn grotendeels verleden tijd. In een bestuurlijk akkoord is overeen gekomen dat de kosten van de medisch- specialistische zorg de komende jaren maximaal met 2,5% mogen toenemen. Dat is aanmerkelijk lager dan de 3% tot 6% groei in de afgelopen jaren. Overschrijdingen worden teruggehaald en de zorgverzekeraars zijn na afschaffing van de expost risicoverevening, financieel verantwoordelijk voor de kosten van hun eigen cliënten. Er ligt een wetsontwerp waarin winstuitkering onder voorwaarden wordt toegestaan. Het doel daarvan is het aantrekken van risicodragend kapitaal, zodat er voor ziekenhuizen nieuwe financieringsmogelijkheden ontstaan en risico s gedeeld kunnen worden. De ziekenhuizen worden daardoor minder afhankelijk van de banken. Tegelijkertijd wordt een positieve impuls verwacht door de inbreng van nieuwe competenties en toezicht door aandeelhouders. De liquiditeiten van ziekenhuizen staan in 2012 onder grote druk door het terugbetalen van financieringsoverschotten aan de zorgverzekeraars en het afschaffen van de verplichte bevoorschotting. Zorgverzekeraars zijn bereid te bevoorschotten onder voorwaarde van een contract. De zorgverzekeraars hebben een regierol gekregen in het proces naar meer gespecialiseerde ziekenhuizen en het concentreren van zorg. Onze visie De minister wil dat ziekenhuizen zich meer gaan specialiseren. De eerste stappen zijn gezet. Ziekenhuisbestuurders en medisch specialisten kiezen voor een specialisme of een profiel waarmee het ziekenhuis zich wil onderscheiden. Tegelijkertijd zien we dat ziekenhuizen nog moeizaam afstand doen van een specialisme om deze aan een ander ziekenhuis over te laten. De roep om specialisatie heeft een sterke impuls gegeven aan de samenwerking tussen ziekenhuizen en er zijn een aantal voorgenomen fusies tussen ziekenhuizen. Het achterliggende doel moet daarbij niet uit het oog verloren worden: verbeteren van de kwaliteit en de efficiëntie van medisch-specialistische zorg. De ZBC s zijn een goed voorbeeld van specialisatie. Zij richten zich op een specialisme of Kerngegevens een aandoening en zorgen voor innovatie van het zorgproces. De komende jaren worden ziekenhuizen die het financieel zwaar hebben, overgenomen door particuliere investeerders en zorgondernemers die nu al actief zijn.. Het onderscheid tussen deze ziekenhuizen en de ZBC s vervaagt. Zo ontstaat een speelveld waarin reguliere ziekenhuizen opereren naast ziekenhuizen en ZBC s die in particuliere handen zijn. Wij verwachten voor de komende jaren dat de zorgverzekeraars steeds meer invloed krijgen op de zorgaanbieders. Ze worden integraal verantwoordelijk voor alle zorg voor hun cliënten en krijgen daardoor een groot belang in het optimaal functioneren van de zorgketen. Websites Totale uitgaven gezondheidszorg in 2008: EUR 87,6 mrd Uitgaven gezondheidszorg per hoofd: EUR Aantal ziekenhuizen: 91 Aantal ZBC s: 200 Aantal bedden: Gemiddelde reistijd patiënt naar het ziekenhuis: 13,3 minuten Gemiddelde ligduur: 5,3 dagen Aantal medewerkers ziekenhuizen: