Katholieke Universiteit Leuven

Transcriptie

1 Katholieke Universiteit Leuven FACULTEIT GENEESKUNDE SCHOOL VOOR MAATSCHAPPELIJKE GEZONDHEIDSZORG CENTRUM VOOR ZIEKENHUIS- EN VERPLEGINGSWETENSCHAP ACTUALISATIE VAN DE MINIMALE VERPLEEGKUNDIGE GEGEVENS Onderzoeksopdracht Federale Overheidsdienst, Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu ORGANISATIE GEZONDHEIDSZORGVOORZIENINGEN BESTUURSDIRECTIE GEZONDHEIDSZORGBELEID Prof. W. Sermeus Prof. L. Delesie Lic. K. Van den Heede Lic. D. Michiels Leuven, 2003

2

3 Katholieke Universiteit Leuven FACULTEIT GENEESKUNDE SCHOOL VOOR MAATSCHAPPELIJKE GEZONDHEIDSZORG CENTRUM VOOR ZIEKENHUIS- EN VERPLEGINGSWETENSCHAP ACTUALISATIE VAN DE MINIMALE VERPLEEGKUNDIGE GEGEVENS Onderzoeksopdracht Federale Overheidsdienst, Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu ORGANISATIE GEZONDHEIDSZORGVOORZIENINGEN BESTUURSDIRECTIE GEZONDHEIDSZORGBELEID Prof. W. Sermeus Prof. L. Delesie Lic. K. Van den Heede Lic. D. Michiels Leuven, 2003

4 INHOUDSTAFEL INLEIDING 1 HOOFDSTUK I OVERLEG MET DE SECTOR VIA WERKGROEPEN Selectie & Samenstelling Werking & Timing Werkgroep Geriatrie Werkgroep Pediatrie Werkgroep Chronische zorg Sp Werkgroep Intensieve Zorgen Prioriteiten van een geactualiseerde MVG voor de zes werkgroepen 22 HOOFDSTUK II BESCHRIJVING MKG EN MVG MVG-bestand MVG-items Personeelsgegevens MVG MKG en MKG-MVG per zorgprogramma Zorgprogramma Cardiologie Zorgprogramma Geriatrie Zorgprogramma Pediatrie Zorgprogramma Intensieve zorgen Zorgprogramma Oncologie Zorgprogramma Chronische zorg Sp MKG en MKG-MVG zes zorgprogramma s MVG-MKG algemeen 37 HOOFDSTUK III VERANTWOORDING VAN EEN VERBLIJF IN HET ZIEKENHUIS 40 Inleiding Werking AEP AEP en MVG Doelstelling Oefening op basis van huidige MVG-MKG 42 HOOFDSTUK IV VERPLEEGKUNDIGE VERZORGING EN MVG NIC als taal en kader voor de actualisatie van MVG NIC, ICNP en HHHC: een vergelijking NIC als taal voor de actualisatie van MVG Ontstaan van NIC NIC, 2 e editie MVG & NIC 79

5 4.2.1 Het verschil tussen MVG en NIC NIC als taal voor ontwikkeling MVGII Patiëntenroblemen: NANDA versus ICD Inleiding Verpleegkundige diagnoses Verpleegkundige diagnoses, medische diagnoses of patiëntenproblemen 90 HOOFDSTUK V VERPLEEGKUNDIGE BESTAFFING & ADVERSE OUTCOMES Literatuuroverzicht & probleemstelling Doelstellingen bij de actualisatie MVG Methodologie Afbakening data-bestanden Outcome-indicatoren aan de hand van MKG-MVG Data i.v.m. verpleegkundige personeelsinzet Case-mix adjustment Gegevensanalyse Resultaten Outcome-indicatoren Personeelsgegevens Samenhang Outcome-indicatoren Verklarende variantie outcome: voorbeelden Relatie staffing & outcome 128 VOORUITBLIK FASE III 130 BIBLIOGRAFIE 133

6 INLEIDING Minimale Verpleegkundige Gegevens of MVG worden reeds sinds 1988 geregistreerd in alle Belgische algemene ziekenhuizen. De afgelopen 15 jaar is MVG een vertrouwd begrip geworden voor verpleegkundigen, artsen en ziekenhuisdirecties. Nochtans is de exploitatie van deze uitgebreide databank beperkt. Zo is slechts een klein deel van het ziekenhuisbudget gebaseerd op MVG. Sommige ziekenhuisdirecties gebruiken MVG tevens voor het lokale beleid, zoals bijvoorbeeld bij de sturing van de verpleegkundige personeelsinzet. Ondanks de continue evolutie van de gezondheidszorg en van het verpleegkundig beroep in het bijzonder, is MVG sinds zijn ontstaan in 1985 niet fundamenteel gewijzigd. Een actualisatie van MVG is dan ook aangewezen. (Sermeus et al. 2002a) Deze actualisatie volgt, zoals voordien reeds uitvoerig beschreven werd in vorige publicaties (Sermeus et al. 2002a en 2002b, Van den Heede et al., 2003), een vijftal basisprincipes: 1) De MVG registratie wordt ingebed in het groter geheel van ziekenhuis- of patiëntenregistratiesystemen (Minimale Klinische Gegevens of MKG, Minimale Financiële Gegevens of MFG, e.d.). 2) Er wordt getracht om de bestaande data, in welk registratiesysteem ze zich ook bevinden, maximaal te benutten alvorens een registratie van nieuwe data voor te stellen. 3) De bestaande kwantitatieve benadering van de zorg wordt aangevuld met een meer kwalitatieve of evaluatieve benadering. 4) De actualisatie wordt gekaderd in het concept van zorgprogramma's (Geriatrie, Cardiologie, Pediatrie, Chronische zorg Sp, Oncologie, Intensieve zorgen). 5) De actualisatie wordt uitgewerkt in voortdurende dialoog met de sector van de ziekenhuizen en de verpleegkundigen. Fasering van het project Het onderzoeksproject wordt opgedeeld in drie fases. 1

7 In een eerste fase (januari augustus 2002) is het globale raamwerk voor de actualisatie van MVG uitgewerkt (Sermeus et al. 2002a en 2002b, Van den Heede et al., 2003). In een tweede fase (september 2002 september 2003) wordt dit raamwerk geconcretiseerd aan de hand van de beschikbare MKG- en MVG-gegevens van Deze voorstellen worden tevens besproken in werkgroepen (één werkgroep per zorgprogramma) waarin de ziekenhuizen zo representatief mogelijk vertegenwoordigd zijn. Op basis van de voorstellen uit de zes werkgroepen wordt tegen september 2003 een voorstel van MVG-actualisatie uitgewerkt. In de derde fase (oktober 2003 december 2004) zal dit voorstel van geactualiseerde MVGregistratie concreet uitgetest worden in een aantal pilootziekenhuizen in Vlaanderen, Wallonië en Brussel. In dit rapport wordt er gerapporteerd over de tweede fase van de onderzoeksopdracht. Conceptueel raamwerk De actualisatie is gericht op het in beeld brengen van drie deelaspecten van de zorg: (verantwoorde) opname en verblijf, (verantwoorde) verpleegkundige zorg en (verantwoorde) verpleegkundige personeelsinzet. In stap één worden voor elk zorgprogramma, aan de hand van MKG, vier verschillende verblijfsmodaliteiten (dagziekenhuis, kortverblijf, klassiek verblijf, intensieve zorgen) onderscheiden. Het dagziekenhuis voorziet een verblijf voor de patiënt van enkele uren tot maximaal één dag, zonder overnachting. Kortverblijf is gedefinieerd als een gepland verblijf van maximum vijf dagen. Een afdeling kortverblijf biedt een 24-uurscontinuïteit tijdens de weekdagen, maar sluit tijdens het weekend. In een klassieke verpleegafdeling varieert het verblijf van patiënten van enkele dagen tot enkele weken of zelfs maanden. De klassieke verpleegafdeling voorziet in een continuïteit van 24 uur op 24 uur, gedurende zeven dagen op zeven. In functie van onderzoek, therapie en verzorging is de verpleegkundige personeelsinzet tijdens de dag meestal hoger dan s avonds of 's nachts. Op een afdeling intensieve zorgen tenslotte wordt, omwille van het levensbedreigende karakter, een hoge verpleegkundige personeelsinzet voorzien waarbij de continuïteit in observatie, behandeling en verzorging gedurende 24u/24u vrijwel constant is (Sermeus et al., 2001). 2

8 In stap twee wordt aandacht besteed aan de variabiliteit en intensiteit van verpleegkundige zorg. In het dagziekenhuis is de variabiliteit en intensiteit van de verpleegkundige verzorging beperkt. Op een klassieke verpleegafdeling of afdeling intensieve zorgen neemt deze beduidend toe wat een nauwkeurige opvolging noodzakelijk maakt. De variabiliteit van de verpleegkundige zorg wordt per pathologiegroep in kaart gebracht door de MVG aan de MKG te koppelen. Bovendien wordt MVG inhoudelijk geactualiseerd. De verpleegkundige zorg is de laatste 15 jaar immers sterk geëvolueerd: opkomst van nieuwe technieken, nieuwe inzichten in wondzorg, informatisering, meer aandacht voor begeleide zelfzorg en informatieoverdracht, e.d. Daarbij komt dat het niet langer volstaat de verpleegkundige zorg uitsluitend te beschrijven. Meer en meer is er vraag naar verantwoording van de zorg. Dit leidt tot een nieuwe reeks van indicatoren en instrumenten waarbij de verantwoording van de verpleegkundige verzorging in het kader van Evidence Based Nursing aan bod komt. Dit gebeurt op basis van klinische performantie-indicatoren die op basis van praktijkrichtlijnen worden uitgewerkt om de verleende zorg te toetsen aan de wetenschappelijke evidentie. In stap drie geven de personeelsgegevens, die binnen de MVG registratie worden bevraagd, informatie over de inzet van verpleegkundig personeel. Ook hier wordt de notie verantwoord toegevoegd op basis van een aantal internationale criteria die beschikbaar zijn om de "staffing adequacy" of "staffing effectiveness" te evalueren (Needleman et al., 2001). Ontwikkeling van indicatoren Bij de actualisatie van MVG wordt, in eerste instantie, uitgegaan van de huidige MVG registratie. Aan de hand van de bestaande items worden nieuwe indicatoren gecreëerd. Indien blijkt dat deze indicatoren meer gegevens vergen dan dewelke door de huidige MVG registratie of andere registratiesystemen voorzien, kunnen nieuwe data worden voorgesteld. Dit betekent dat tijdens de werkgroepvergaderingen als het ware in reverse zal worden gewerkt: van indicatoren naar data. In plaats dat de 3

9 werkgroepen opsommen welke items bijkomend geregistreerd dienen te worden, zal het accent liggen op de afbakening van betekenisvolle indicatoren. Vervolgens zal nagegaan worden in hoeverre deze indicatoren kunnen worden opgebouwd aan de hand van de huidige registratiesystemen. Enkel indien deze dit niet toelaten is een registratie van bijkomende data verantwoord. Indien deze werkwijze niet gevolgd wordt loopt men het risico het minimale aspect van de registratie uit het oog te verliezen. Elke bijkomende registratie brengt immers kosten met zich mee. Deze kosten moeten worden afgewogen tegen de baten van de extra informatie. De nieuwe MVG zal veel meer de nadruk leggen op de verantwoording van de verpleegkundige zorg. Concreet betekent dit dat op basis van MVG een aantal indicatoren worden ontwikkeld die verpleegkundigen, hoofdverpleegkundigen, verpleegkundige middenkaders, directies, beleidsmakers het nodige inzicht moeten geven om de verpleegkundige zorg in de juiste richting te sturen. De indicatoren sluiten aan bij het conceptuele raamwerk. Een eerste reeks indicatoren heeft tot doel de opname en verblijf in een ziekenhuis te verantwoorden. De RAND-methode (Sharpe et al., 1996), Appropriateness Evaluation Protocols of AEP (Panis et al., 2001) en Intensity-Severity-Discharge- Appropriateness of ISD-A (Paranjpe et al., 1989) zijn slechts enkele voorbeelden. Kenmerkend voor de meeste van deze instrumenten is dat de verpleegkundige zorg hiervan een wezenlijk onderdeel uitmaakt. De verpleegkundige zorg verklaart immers in belangrijke mate, meer nog dan de medische zorg, de verblijfsduur (Welton & Halloran, 1999). Een tweede reeks zijn indicatoren ter verantwoording van de aard en de intensiteit van de verpleegkundige zorg. Dit luik van de actualisatie wordt afgestemd op ontwikkelingen in het buitenland zoals in Nederland (Goossen et al., 2001), Zwitserland (Berthou & Junger, 2000), Ierland (Scott, 2002), Luxemburg (Lair- Hillion, 2003) en aan de I-NMDS (Goossen et al. 2003). De actualisatie van MVG wordt gespiegeld aan een theoretisch kader dat gebaseerd is op de Nursing Interventions Classification of NIC. De NIC is een internationaal 4

10 aanvaarde verpleegkundige taal, goedgekeurd door de American Nurses Association en opgenomen in de UMLS of Unified Medical Language door de The National Library of Medicine (Bulechek & McClosky, 1999). Het hanteren van NIC als theoretisch kader biedt het voordeel dat er geen aspecten van het verpleegkundig beroep genegeerd worden tijdens het actualisatieproces. Daarbij komt dat de weerhouden verpleegkundige interventies gerelateerd zullen worden aan patiëntenproblemen (NANDA-diagnoses) en outcomes. De derde reeks betreft de indicatoren voor de evaluatie van een meer verantwoorde verpleegkundige personeelsinzet. De dwingende kostenbeheersing in de gezondheidszorg leidt immers tot een restrictieve inschakeling van verpleegkundigen en een stijgende werkdruk. Dit resulteert in een lage arbeidstevredenheid, een ongunstig imago en een gedaalde aantrekkingskracht van het beroep, met een schaarste aan verpleegkundigen tot gevolg. Bovendien komt er steeds meer evidentie beschikbaar dat er een relatie is tussen inzet van verpleegkundigen en organisatie enerzijds en verblijfsduur, mortaliteit en adverse outcomes anderzijds (Aiken et al., 2002a, 2002b). Het 'Institute of Medicine (IOM) wijst erop dat er nood is aan meer onderzoek om beslissingen in verband met verpleegkundige personeelsinzet te sturen (Buerhaus & Staiger, 1999). Beschrijving van het rapport Dit rapport heeft tot doel Fase II (September 2002-September 2003) van de Actualisatie van MVG te beschrijven. Tijdens deze fase werd het conceptueel raamwerk geconcretiseerd aan de hand van secundaire data-analyses en overleg met de sector. In een eerste hoofdstuk wordt de samenwerking met de sector uitgeschreven. Voor elk van de zes zorgprogramma s (Geriatrie, Cardiologie, Pediatrie, Chronische zorg Sp, Oncologie, Intensieve zorgen) wordt een werkgroep opgestart. De rol en opdracht van deze werkgroepen is de voorstellen, uitgewerkt door de onderzoekers, te beoordelen op haalbaarheid en relevantie. Bovendien wordt hen gevraagd prioriteiten aan te geven en voorstellen uit te werken op basis van concrete opdrachten. 5

11 In een tweede hoofdstuk worden de MKG- en MVG-gegevens beschreven, dewelke tijdens deze onderzoeksfase geanalyseerd werden om de actualisatie van MVG te concretiseren. In een derde hoofdstuk wordt toegelicht hoe een indicator voor het verantwoorden van een verblijf, afgeleid kan worden uit de bestaande MVG en MKG databanken. In een vierde hoofdstuk wordt uitgelegd hoe het thema verpleekundige verzorging geconcretiseerd wordt tijdens de actualisatie van MVG. Vooreerst wordt aan de hand van de literatuur de Nursing Interventions Classification of NIC beschreven. Daarna wordt de link met MVG en het gebruik van NIC tijdens de werkgroepvergaderingen toegelicht. Er wordt eveneens uitgelegd hoe deze verpleegkundige verzorging gelinkt kan worden aan patiëntenproblemen. In een vijfde hoofdstuk wordt toegelicht hoe de verpleegkundige personeelsinzet gestuurd zou kunnen worden op basis van outcome-indicatoren. In een laatste hoofdstuk worden aanbevelingen uitgewerkt voor verder onderzoek. 6

12 HOOFDSTUK I: OVERLEG MET DE SECTOR VIA WERKGROEPEN Om voeling te kunnen houden met de wensen en verwachtingen van de ziekenhuizen en de verpleegkundigen, wordt voor elk van de zes zorgprogramma s een werkgroep opgestart. In dit rapport worden de werkgroepen geriatrie, pediatrie, intensieve zorgen en chronische zorg Sp toegelicht. Voor een bespreking van de werkgroepen Cardiologie en Oncologie verwijzen we naar het onderzoeksrapport van Gillet et al. (2003). Per werkgroep worden de samenstelling, vergaderkalender en de opdrachten toegelicht. Er wordt tevens een globaal overzicht gegeven van de prioriteiten die in de zes werkgroepen aan bod kwamen. Voor een gedetailleerde beschrijving van de werkgroepen wordt verwezen naar de PV s in bijlage (1 tot 4). 1.1 Selectie & samenstelling Op de infodag voor de MVG-coördinatoren, verpleegkundige en algemene directies van 17 september 2002 werd aan de ziekenhuizen gevraagd kandidaten voor te stellen voor één of meerdere werkgroepen. Als voorwaarde werd gesteld dat de kandidaten vertrouwd zouden zijn met het klinisch domein en dat ze een passieve kennis van de andere landstaal zouden hebben. Dit resulteerde in een totaal van 129 kandidaten. Er werden door de onderzoeksequipes en de FOD, Volksgezondheid een aantal criteria gehanteerd om de werkgroepen zo evenwichtig mogelijk samen te stellen: Vertegenwoordiging Vlaamse, Waalse en Brusselse ziekenhuizen (Zes franstaligen en zes nederlandstaligen per werkgroep). Openbare en privé ziekenhuizen Kleine, middelgrote en grote ziekenhuizen Universitaire en niet-universitaire ziekenhuizen Klinische praktijkexperts (hoofdverpleegkundigen en verpleegkundig specialisten), aangevuld met middenkaderfunctionarissen, MVG- en MKGcoördinatoren. Uit deze kandidaten werden 79 personen uit 65 verschillende instellingen weerhouden: 7

13 Hoofd-verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten: 73% Middenkaderfunctionarissen en MVG-coördinatoren: 14% Anderen: 13% De administratieve ondersteuning van de werkgroepen wordt voorzien door de FOD, Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. Elke werkgroep wordt ondersteund door een onderzoeker van de onderzoeksequipe KULeuven (Geriatrie, Pediatrie, Chronische zorg- Sp, Intensieve zorgen) of CHU de Liège (Cardiologie, Oncologie). Tussen de onderzoeksequipes is er een intensief overleg zodat één globale aanpak wordt gerealiseerd. Er wordt onder de leden een voorzitter aangesteld om de vergaderingen te leiden. Er werd geopteerd om een voorzitter aan te stellen die de andere landstaal als moedertaal heeft dan de onderzoeker. Een begeleidingscommissie (overheid, onderzoekers, voorzitters werkgroepen aangevuld met leden van diverse raden en adviescommissies) zal samenkomen op sleutelmomenten en bewaakt een samenhang tussen de werkgroepen. De samenstelling van de begeleidingscommissie is terug te vinden in bijlage Werking & Timing (figuur 1) In de week van 26 November 2002 werden de eerste drie werkgroepen opgestart (Geriatrie, Cardiologie & Pediatrie). Deze vergaderden om de 14 dagen. De werking van de werkgroepen werd afgesloten in de week van 10 maart De resterende drie werkgroepen (Chronische zorg Sp, Oncologie & Intensieve zorgen) werden opgestart in de week van 17 maart 2003 en afgesloten in de week van 2 juni De agenda verliep volgens het conceptuele raamwerk: opname & verblijf, zorg en bestaffing. Het zwaartepunt lag op de zorg. Voor elke stap werd een zelfde werkwijze gehanteerd. De onderzoekers werkten aan de hand van de beschikbare gegevens, literatuur een voorstel of opdracht uit. Dit werd aan de werkgroep voorgelegd. De werkgroep beoordeelde het voorstel op bruikbaarheid en relevantie of voerde een opdracht uit. Wijzigingen werden besproken en door de onderzoekers verwerkt tegen een volgende vergadering. In elke fase wordt deze cyclus nog een tweede maal doorlopen alvorens tot een definitief voorstel te komen. Dit resulteerde in totaal tot een vijftigtal werkgroepvergaderingen tijdens fase II. 8

14 Op basis van de voorstellen uit de zes werkgroepen werd aan alle werkgroepen en de begeleidingscommissie een eerste versie van een geactualiseerde MVG voorgesteld op 6 juni Deze versie werd herwerkt op basis van de opmerkingen uit de werkgroepen en op basis van een pre-test. Deze herwerkte versie werd op 2 september 2003 voorgesteld aan de werkgroepen ter validatie. Op basis van deze laatste werkgroepvergadering werd op 19 september 2003 aan vertegenwoordigers van alle Belgische ziekenhuizen een herwerkt MVG-instrument voorgesteld. Dit dient uitgetest te worden in een aantal piloot-ziekenhuizen tijdens een volgende onderzoeksfase (Oktober 2003-December 2004). Nov 2002 Maart 2003 Juni 2003 Aug 2003 Sep 2003 Analyse MKG-MVG Koppeling MKG-MVG AEP, Staffing / outcome, koppeling MVG-MKG Draft versie MVG-II: Nieuwe items Voorstelling testfase Werkgroepen 6*12 EXPERTS OORDELEN OVER: PRIORITEITEN-HAALBAARHEID-RELEVANTIE geriatrie pediatrie cardiologie sp-diensten IZ oncologie 6 werkgroepen studiedag 6 juni Pre-test studiedag Alle Zhn Figuur 1. Aanpak en Timing Actualisatie MVG: Fase II (Sep 2002-Sep 2003) 9

15 1.3 Werkgroep Geriatrie: Samenstelling: De werkgroep Geriatrie bestaat uit 12 leden: Cyrus Etemadi (CH Lobbes, Jolimont) Voorzitter Bockx Bart (AZ St. Jozef, Malle) Campion Francine (CHR de Warquignies) Goeminne Lieven (AZ Damiaan, Oostende) Lafontaine Bernadette (Centre de Médecine Gériatrique, Brussel) Leflot Annick (Centre Hospitalier Régional de la Citadelle, Liège) Mawet Michel (IMTR, Charleroi) Norez Caroline (Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk) Schrever Christiane (Clinique André Renard, Herstal) Siau Walter (AZ Jan Palfijn, Gent) Tombeur Michel (UZ Leuven) Van Royen Lydia (AZ Maria Middelares, Sint-Niklaas) De werkgroepleden stellen in samenspraak met de onderzoeksequipe en de FOD, Volksgezondheid Dhr. Cyrus Etemadi aan als voorzitter. Vanuit de FOD Volksgezondheid, wordt de werkgroep geriatrie ondersteund door Brigitte De Marteleire en Christophe Verhaeghe. Vanuit de onderzoeksequipe verzorgt Koen van den Heede de begeleiding. Agenda werkgroepvergaderingen: De werkgroep is negen keer samen gekomen: 26/11/2002: Raamwerk actualisatie MVG ; 17/12/2002: Verblijfsmodaliteiten en Verantwoord verblijf & AEP: theoretische presentatie 14/01/2003: Verantwoord verblijf & AEP: discussie 28/01/2003: NIC & MVG: theoretische uitleg 11/02/2003: NIC & huidige MVG: overeenstemmingen 10

16 25/02/2003: 11/03/2003: 06/06/2003: 02/09/2003: Staffing & outcome MVG-items, voor geriatrie Bespreking eerste draft van de handleiding: MVG voor testfase Bespreking final draft van de handleiding: MVG voor testfase. Opdrachten werkgroep: 26/11/2002: Aan de hand van de beschikbare data (MKG: MDC 5 registratiejaar 2000) wordt een voorstel van opsplitsing tussen de verschillende verblijfsmodaliteiten voorgesteld. Per APR-DRG wordt het aantal verblijven weergegeven. Aan de werkgroepleden wordt gevraagd of de gehanteerde criteria, om de verblijfsmodaliteiten te onderscheiden, gelden voor geriatrie. De werkgroepleden geven feedback op deze oefening via E- mail. De feedback wordt door de onderzoekers samengevat en voorgesteld op de vergadering van 17/12/ /12/2002: Op basis van de beschikbare data (MKG 70 jaar & MVG 2000) wordt er een oefening i.v.m. AEP voorgelegd aan de werkgroepleden. De AEP-criteria Verpleegkundige verzorging worden a.h.v. MVG-MKG afgeleid. Er wordt aan de werkgroepleden gevraagd op een aantal vragen te antwoorden: Is een verpleegdag in het ziekenhuis verantwoord op basis van elk AEP-criterium afzonderlijk? Welke verpleegkundige activiteiten die, op zichzelf, een verblijf in het ziekenhuis verantwoorden zijn niet aanwezig in de huidige AEP-criteria? Is de vertaling van de AEP-criteria door middel van MVG-MKG adequaat? Er wordt door de werkgroepleden via feedback gegeven. De feedback wordt door de onderzoekers samengevat en voorgesteld op de vergadering van 14/01/2003. Op deze vergadering wordt de oefening besproken. 28/01/2003: Er worden twee opdrachten gegeven aan de werkgroepleden. De eerste opdracht houdt een rangschikking in van de toepassingen van een 11

17 geactualiseerde MVG, in functie van prioriteit. Bijkomende toepassingsgebieden konden worden toegevoegd. Een tweede oefening houdt in om voor elke NIC-interventie (433) aan te duiden of dit een interventie is, die voorkomt in de geriatrische verpleging enerzijds en relevant is voor een minimale verpleegkundige registratie anderzijds. De oefeningen worden via aan de onderzoeksequipes bezorgd en besproken op 11/02/ /02/2003: De weerhouden NIC-interventies worden gegroepeerd en aan de huidige MVG gekoppeld. Voor een aantal NIC-interventies is er geen corresponderend MVG-item. Aan de werkgoepleden wordt gevraagd om aan te duiden welke veranderingen aan de huidige MVG-items dienen aangebracht te worden. Bovendien worden er concrete voorbeelden gevraagd voor de NIC-interventies, zonder corresponderend MVG-item. 06/06/2003: Op 6 juni wordt een eerste draft-versie van de handleiding MVG voor testfase aan de werkgroep overhandigd. Er wordt gevraagd deze handleiding door te nemen en via feedback te geven. 02/09/2003: Op 26 augustus wordt een final draft-versie van de handleiding MVG voor testfase aan de werkgroep overhandigd. Op de werkgroepvergadering wordt deze handleiding besproken en gevalideerd. 12

18 1.4 Werkgroep Pediatrie Samenstelling: De werkgroep pediatrie bestaat uit 12 leden: Peters Edgard (CHR de la Citadelle, Luik) - Voorzitter De Koster Katelijne (AZ VUB, Jette) Eeckhout Marleen (St. Jozefskliniek, Izegem) Logist Rudi (Regionaal ziekenhuis H. Hart, Leuven) Morruey An (Virga Jesse ziekenhuis, Hasselt) Van de Heijning Luc (St. Vincentiusziekenhuis, Antwerpen) Bangels Annemie (U.Z. Leuven) Leonardy Paula (Clinique Reine Astrid, Malmedy) Struyff Catherine (Clinique Univ. St. Luc, Brussel) Nicolay Yves (CHR, Namen) Dortu Christiane (Clinique de l Espérance, Montegnee) Vangrinsven Dominique (Hôpital Univ. des Enfants. Reine Fabiola, Brussel) De werkgroepleden stellen in samenspraak met de onderzoeksequipe en de FOD Volksgezondheid, Dhr. Peters Edgard aan als voorzitter. Vanuit de FOD, Volksgezondheid wordt de werkgroep pediatrie ondersteund door Dhr. Bert Folens. Vanuit de onderzoeksequipe verzorgt Dominik Michiels de begeleiding. Agenda werkgroepvergaderingen De werkgroep is negen keer samen gekomen : 28/11/2002: Raamwerk MVG 19/12/2002: Verblijfsmodaliteiten en verantwoord verblijf & AEP : theoretische presentatie 16/01/2003: Verantwoord verblijf & AEP : discussie 30/01/2003: Verantwoord verblijf & AEP : discussie en theoretische uitleg NIC & MVG 13/02/2003: NIC & MVG : theoretische uitleg + discussie 13

19 27/02/2003: 13/03/2003: 06/06/2003: 02/09/2003: Staffing & Outcome MVG items, voor pediatrie bespreking eerste draft van de handleiding Bespreking final draft van de handleiding: MVG voor testfase. Opdrachten werkgroepen: 28/11/2002: Aan de hand van de beschikbare MKG ( MDC5 registratiejaar 2000) wordt een voorstel van opsplitsing tussen de verschillende verblijfsmodaliteiten voorgesteld. Per APR-DRG wordt het aantal verblijven weergegeven. Aan de werkgroepleden wordt gevraagd of de gehanteerde criteria, om de verblijfsmodaliteiten te onderscheiden, gelden voor pediatrie. De werkgroepleden geven feedback op deze oefening via . De feedback wordt door de onderzoekers samengevat en voorgesteld op de vergadering van 19/12/2003. Op deze vergadering wordt de oefening besproken. 19/12/2002 : Op basis van de beschikbare data (MKG <16 jaar en MVG 2000) wordt een oefening i.v.m. AEP voorgelegd aan de werkgroepleden. De AEP-criteria verpleegkundige verzorging worden aan de hand van MVG en MKG afgeleid. Er wordt aan de werkgroepen gevraagd om te antwoorden op volgende vragen : Is een verpleegdag in het ziekenhuis verantwoord op basis van elk AEP- criterium afzonderlijk? Welke verpleegkundige activiteiten die, op zichzelf, een verblijf in het ziekenhuis verantwoorden zijn niet aanwezig in de huidige AEP-criteria? Is de vertaling van de AEP-criteria door middel van MVG- MKG adequaat? Er wordt door de werkgroepleden via feedback gegeven. De feedback wordt door de onderzoekers samengevat en voorgesteld op de vergadering van 16/01/2003. Op deze vergadering als ook op werkgroepvergadering van 30/01/2003 wordt dit uitgebreid bediscussieerd. 14

20 30/01/2003 : Op deze werkgroepvergadering worden 2 opdrachten gegeven aan de werkgroepleden. De eerste opdracht houdt een rangschikking in van de toepassingen van een geactualiseerde MVG, in functie van prioriteit. Verschillende toepassingen worden voorgesteld door de equipe, maar er wordt plaats opengelaten om voorstellen van toepassingen toe te voegen. Zo konden andere toepassingen, aangebracht door de werkgroepleden zelf, toegevoegd worden. De tweede oefening houdt in om voor elke NIC interventie (433) aan te duiden of dit een interventie is, die relevant is voor pediatrische verpleging enerzijds en voor een minimale verpleegkundige registratie anderzijds. De oefeningen worden via aan de onderzoeksequipes bezorgd. De resultaten van deze oefening werden voorgesteld en besproken op de werkgroepvergadering van 13/02/2003. Het integreren van de weerhouden NIC interventies in de huidige MVG items als ook het uitwerken van nieuwe MVG items werden bediscussieerd op de werkgroepvergadering van 13/03/ /02/2003: Na de presentatie van staffing en outcome wordt aan de werkgroep gevraagd om de gehanteerde variabelen te bediscussieren alsook om eventuele nieuwe, interessante variabelen aan te reiken betreffende deze thematiek. 06/06/2003: De eerste draft-versie van de handleiding MVG voor testfase wordt aan de werkgroep overhandigd. Er wordt gevraagd om feedback te geven tijdens een korte werksessie alsook via , na het in detail doornemen van het document. 02/09/2003: Op 26 augustus wordt een final draft-versie van de handleiding MVG voor testfase aan de werkgroep overhandigd. Op de werkgroepvergadering wordt deze handleiding besproken en gevalideerd. 15

21 1.5 Werkgroep Chronische zorg - Sp Samenstelling: De werkgroep telt 15 werkgroepleden. Deze uitzondering (normaal 12 werkgroepleden) was noodzakelijk om de verschillende Sp-diensten aan bod te laten komen. Manise Charles (Centre de Traumatologie et de Réadaption, Brussel) Voorzitter Arts Stéphane (Brugmann, Brussel) Broekaert Fréderique (L.Lesoil) Brouwers Hilde (Nationaal MS-centrum, Melsbroek) Dabe Nicole (Centre Neurologique et Réadaption Fonctionelle) Englebert Louise (Clinique de l'ipal) Eraly Inge (OLV van Lourdes, Waregem) Goethals Willy (CHR de la Haute Senne) Hennissen Chris (Hof Ter Schelde, Antwerpen) Kinon Sylvie (Clinique du Champ Ste. Anne) Lafosse Erwin (ACZ, Antwerpen) Vandeperre Stefaan (Heropbeuring De Mick, Brasschaat) Vanspitael Herman (Residentie Scheutbos) Verplancke Caroline (Kon. Elisabeth Instituut, Oostduinkerke) Vilain Geneviève (CH Hornu-Cliniques Frameries) De werkgroepleden stellen in samenspraak met de onderzoeksequipe en de FOD, Volksgezondheid Dhr. Charles Manise aan als voorzitter. Vanuit de FOD, Volksgezondheid wordt de werkgroep chronische zorg Sp ondersteund door Brigitte De Marteleire en Christophe Verhaeghe en vanuit het Kabinet, Sociale zaken volgt Alain Dejace de werkgroepvergaderingen op. Vanuit de onderzoeksequipe verzorgt Koen van den Heede de begeleiding. 16

22 Agenda werkgroepvergaderingen: De werkgroep is zeven keer samen gekomen: 18/03/2003: Raamwerk actualisatie MVG en NIC & MVG: theoretische uitleg 01/04/2003: NIC & huidige MVG: overeenstemmingen 29/04/2003: NIC & huidige MVG: overeenstemmingen 20/05/2003 (heel de dag): MVG-registratie a.h.v. NIC: domeinen I en IV 03/06/2003 (heel de dag): MVG-registratie a.h.v. NIC: domeinen II, III, V en VI / AEP, staffing & outcome: zeer beknopte toelichting 06/06/2003: Bespreking eerste draft van de handleiding: MVG voor testfase. 02/09/2003: Bespreking final draft van de handleiding: MVG voor testfase. Opdrachten werkgroep: 18/03/2003: Er worden twee opdrachten gegeven aan de werkgroepleden. De eerste opdracht houdt een rangschikking in van de toepassingen van een geactualiseerde MVG, in functie van prioriteit. Bijkomende toepassingsgebieden konden toegevoegd worden. Een tweede oefening houdt in om voor elke NIC-interventie (433) aan te duiden of dit een interventie is, die voorkomt op Sp-diensten enerzijds en of dit een interventie is die relevant is voor een minimale verpleegkundige registratie anderzijds. De oefeningen worden via aan de onderzoeksequipes bezorgd en besproken op 01/04/ /04/2003: De weerhouden NIC-interventies worden gegroepeerd en aan de huidige MVG gekoppeld. Voor een aantal NIC-interventies is er geen corresponderend MVG-item. Aan de werkgroepleden wordt gevraagd om aan te duiden welke veranderingen aan de huidige MVG-items dienen aangebracht te worden. Bovendien worden er concrete voorbeelden gevraagd voor de NIC-interventies, zonder corresponderend MVG-item. 17

23 15/05/2003: Een voorstel tot geactualiseerde MVG voor de NIC-domeinen I en IV wordt aan de werkgroepleden doorg d als sneuveltekst. 20/05/2003: Deze sneuveltekst (Domeinen I en IV) wordt besproken. Een voorstel tot geactualiseerde MVG voor de NIC-domeinen II, III, V envi wordt aan de werkgroepleden doorg d als sneuveltekst. 03/06/2003: Deze sneuveltekst (Domeinen II, III, V envi) wordt besproken. Er wordt via een document bezorgd i.v.m. AEP en staffing & outcome waarop via feedback kan gegeven worden. Op 6 juni 2003 wordt een eerste draft-versie van de handleiding MVG voor testfase aan de werkgroep overhandigd. Er wordt gevraagd deze handleiding door te nemen en via feedback te geven. 02/09/2003: Op 26 augustus wordt een final draft-versie van de handleiding MVG voor testfase aan de werkgroep overhandigd. Op de werkgroepvergadering wordt deze handleiding besproken en gevalideerd. 18

24 1.6 Werkgroep Intensieve Zorgen Samenstelling: De werkgroep intensieve zorgen bestaat uit 14 leden: De Marré Françoise (Hôpital Erasme, Brussel) - Voorzitter Van Canneyt Kristien (AZ Groeninge, Kortrijk) Claes Brigitte (UZ Antwerpen) Temmerman Dimitri (ASZ Aalst) Schouppe Luc (UZ Gent) Van Boven Caroline (CHU Luik) Taulet Michèle (Centre Hosp. Grand Hornu- Clinique de Frameries, Hornu) Vastrade Christelle (Cliniques Univ. De Mont Godinne) Angilis Jean-Luc (Centre Hospitalier du bois de l Abbaye et de Hesbaye, Seraing) Quintens Johan (St. Franciscusziekenhuis, Heusden-Zolder) Parmentier Chris (AZ St. Blasius, Dendermonde) Monard Sylvianne (Centre Hospitalier Notre Dame et Reine Fabiola, Charleroi) Nieberding Philip (AZ Sint-Lucas, Gent) Hermans Marc (AZ St. Augustinus, Wilrijk) De werkgroepleden stellen in samenspraak met de onderzoeksequipe en de FOD, Volksgezondheid Mevr. De Marré Françoise aan als voorzitter. Vanuit de FOD, Volksgezondheid wordt de werkgroep intensieve zorgen ondersteund door Mevr. Ghislaine Delpierre en Dhr. Bert Folens. Vanuit de onderzoeksequipe verzorgt Dominik Michiels de begeleiding. Agenda werkgroepvergaderingen De werkgroep is acht keer samengekomen: 20/03/2003: Raamwerk actualisatie MVG en NIC & MVG : o theoretische uitleg 19

25 03/04/2003: 30/04/2003: 08/05/2003: 22/05/2003: 05/06/2003: 06/06/2003: 02/09/2003: NIC & huidige MVG: overeenstemmingen NIC & huidige MVG: overeenstemmingen MVG registratie ahv NIC MVG registratie ahv NIC AEP & staffing en outcome : Bespreking eerste draft van de handleiding: MVG voor testfase Bespreking final draft van de handleiding: MVG voor testfase. Opdrachten werkgroep: 20/03/2003: Op deze werkgroepvergadering worden 2 opdrachten gegeven aan de werkgroepleden. De eerste opdracht houdt een rangschikking in van de toepassingen van een geactualiseerde MVG, in functie van prioriteit. Verschillende toepassingen worden voorgesteld door de equipe, maar er wordt plaats opengelaten om voorstellen van toepassingen toe te voegen. Zo konden andere toepassingen, aangebracht door de werkgroepleden zelf, toegevoegd worden. De tweede oefening houdt in om voor elke NIC interventie (433) aan te duiden of dit een interventie is, die relevant is voor intensieve verpleging enerzijds en voor een minimale verpleegkundige registratie anderzijds. De oefeningen worden via aan de onderzoeksequipes bezorgd. De resultaten van deze oefening werden voorgesteld en besproken op de werkgroepvergadering van 03/04/ /04/2003: De weerhouden NIC-interventies worden gegroepeerd en aan de huidige MVG gekoppeld. Voor een aantal NIC interventies is er geen corresponderend MVG-item. Aan de werkgroepleden wordt gevraagd om aan te duiden welke veranderingen aan de huidige MVG items dienen aangebracht te worden. Bovendien worden er concrete voorbeelden gevraagd voor de NIC-interventies zonder corresponderend MVG item. Deze opdracht wordt besproken op de vergadering van 30/04/

26 30/04/2003 Een voorstel tot geactualiseerde MVG wordt aan de werkgroepleden voorgesteld, als ook in werkdocument meegegeven. Dit wordt besproken op de vergadering 08/05/2003 en 22/05/ /06/2003 Op deze werkgroepvergadering worden twee oefeningen behandeld : AEP en Staffing en outcome. Vooreerst werd de theorie over het AEP instrument gepresenteerd aan de werkgroepleden. Vervolgens wordt de theoretische vertaling van AEP op basis van de huidige MVG en MKG voorgelegd aan de werkgroepleden. Er wordt aan de werkgroepen gevraagd om te antwoorden op volgende vragen : Is een verpleegdag in het ziekenhuis verantwoord op basis van elk AEP- criterium afzonderlijk? Welke verpleegkundige activiteiten die, op zichzelf, een verblijf in het ziekenhuis verantwoorden zijn niet aanwezig in de huidige AEP-criteria? Is de vertaling van de AEP-criteria door middel van MVG- MKG adequaat? Deze vragen zijn onmiddelijk op de werkgroep- vergadering van 05/06/2003 besproken. De tweede oefening betrof de thematiek van Staffing en outcome. Na de presentatie van staffing en outcome wordt aan de werkgroep gevraagd om de gehanteerde variabelen te bediscussieren alsook om eventuele nieuwe, interessante variabelen aan te reiken betreffende deze thematiek 06/06/2003: De eerste draft-versie van de handleiding MVG voor testfase wordt aan de werkgroep overhandigd. Er wordt gevraagd om feedback te geven tijdens een korte werksessie en via , na het in detail doornemen van het document. 02/09/2003: Op 26 augustus wordt een final draft-versie van de handleiding MVG voor testfase aan de werkgroep overhandigd. Op de werkgroepvergadering wordt deze handleiding besproken en gevalideerd. 21

27 1.7 Prioriteiten van een geactualiseerde MVG voor de zes werkgroepen Aan de werkgroepleden werd gevraagd 11 potentiële toepassingen te ordenen in functie van belangrijkheid: epidemiologische toepassingen, informatisering, opbouw curriculum verpleegkunde, wetenschappelijk onderzoek, benchmarking, AEP, staffing, financiering, kwaliteitstoepassingen, functiedifferentiatie, interne beleidstoepassingen (vb. Samenstelling zorgprogramma s). Er werd bovendien de mogelijkheid gegeven om bijkomende toepassingen te formuleren. Uit figuur 2 blijkt dat er een grote samenhang is tussen financiering en staffing enerzijds, en epidemiologisch onderzoek en curriculumplanning anderzijds. Dit zijn twee uitersten. Informaticatoepassingen, benchmarking, wetenschappelijk onderzoek, interne beleidstoepassingen zijn gesitueerd aan de ene zijde van het nulpunt op dimensie 1 (horizontaal). 1,5 MVG-toepassingen 1,0 v3-kwal,5 v10_curr v9_informat v5_vgl v4_functiedif 0,0 v11_epidemio v8_wetoz v1_staf v2_fin -,5 v6_zps -1,0 v7_aep -1,5-3 Minst -2 belangrijk Meest 1 belangrijk 2 3 Figuur 2. Visualisatie rangordes MVG-toepassingen zes werkgroepen. Functiedifferentiatie, kwaliteit van zorg en AEP bevinden zich aan de andere zijde van het nulpunt. De uitwijkingen op dimensie 2 (verticaal) wijzen op minder éénsgezindheid in de antwoorden. 22

28 Tabel 1. Gemiddelde rangordes MVG-toepassingen zes werkgroepen RANK Toepassing ALG SP ONCO ICU GER PED CARD 1 Staffingsvraagstukken 3,1 4,2 2,5 3,1 2,5 3,0 2,7 2 Financiering door de overheid 3,2 2,9 3,8 3,6 2,3 2,9 3,6 3 Kwaliteit van zorg (adequate zorg) 3,9 2,7 4,8 4,1 3,0 4,6 4,6 4 Kwalificatiegraad / functiedifferentiatie 5,7 6,2 6,3 6,0 5,0 5,4 5,2 5 Verantwoording van een verblijf (AEP) 5,8 3,8 6,0 6,9 7,8 4,9 6,3 6 Diverse interne beleidstoepassingen 6,2 7,2 5,5 5,3 5,6 5,8 7,4 7 Vergelijken van verpleegkundige zorg 6,3 6,4 6,5 6,2 6,6 5,4 6,7 8 Wetenschappelijke onderbouwing 6,8 7,8 6,5 6,6 7,1 7,6 4,9 9 nformatisering / automatisering 6,8 6,4 6,1 7,7 8,2 7,1 5,7 10 Curriculumplanning 8,9 9,2 7,9 8,8 8,1 9,9 9,4 11 Epidemiologisch onderzoek 9,4 8,8 9,8 9,0 9,8 9,5 9,4 De gemiddelde rangordes tonen aan dat (cf. Tabel 1) men staffingstoepassingen en financieringstoepassingen prioritaire toepassingen van de geactualiseerde MVG vindt. Toepassingen i.v.m. kwaliteit van zorg komt voor elk zorgprogramma op de derde plaats (behalve op Sp waar dit de meest prioritaire toepassing geacht wordt). Epidemiologisch onderzoek en curriculumplanning worden consistent tot de minst belangrijkste toepassingen van een geactualiseerde MVG gerekend. 23

29 HOOFDSTUK II: BESCHRIJVING MKG en MVG Om de mogelijkheden van de bestaande databanken optimaal te benutten en het conceptuele raamwerk te concretiseren werden door de FOD, Volksgezondheid zowel MKG als MVG ter beschikking van de onderzoeksequipes gesteld. Het betreft alle MVG-gegevens van het jaar De MKG-databank werd gedeeltelijk ter beschikking gesteld. In dit hoofdstuk wordt een beschrijving gegeven van de databanken. Op deze gegevens of op subsets van deze gegevens werden de analyses door de onderzoeksequipe verricht. 2.1 MVG-bestand MVG-items Het MVG-bestand met de 23 MVG-items bevat observaties voor verschillende verblijven. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedraagt 53.8 jaar. De verdeling over de kenletters wordt weergegeven in tabel 2. Hieruit blijkt dat het grootste deel van de verpleegdagen op diensten C en D plaatsvindt. Het Koninklijk Besluit van 1999 voorziet het wettelijk kader voor de koppeling van MKG-MVG. Beide databanken zijn koppelbaar op basis van een uniek verblijfsnummer. Koppelbaar betekent echter niet dat beide bestanden op een zinvolle wijze gekoppeld zijn. Om dit te kunnen doen dient men het moment in het verblijf te kennen van de MVG-registratiedag. De opnamedatum is essentieel om moment in het verblijf te kunnen berekenen. De registratie van de opnamedatum is in MVG-2000 echter geen verplichte variabele meer. Bij verpleegdagen of 5.5% is deze variabele niet ingevuld. Om deze reden worden de verpleegdagen in het MVG-bestand waarvoor een opnamedatum ontbreekt niet meegenomen tijdens de verdere analyses. Dit betekent dat er bij een koppeling met MKG in de verdere analyses gewerkt wordt met verpleegdagen en verblijven. 24

30 Tabel 2. Verdeling verblijven MVG per kenletter. Kenletter Frequency Percent C dienst voor diagnose en heelkundige behandeling D dienst voor diagnose en geneeskundige behandeling E dienst voor kindergeneeskunde G dienst voor geriatrie H* dienst voor gemengde hospitalisatie C+D I dienst voor intensieve zorg L dienst voor besmettelijke aandoeningen M kraamdienst MIC intensieve zorgen voor materniteit N* neonatala functie NIC intensieve zorgen voor pediatrie OB verloskwartier OP operatiekamer S1 gespecialiseerde dienst voor cardio-pulmonaire aandoeningen S2 gespecialiseerde dienst voor locomotorische aandoeningen S3 gespecialiseerde dienst voor neurologische aandoeningen S4 gespecialiseerde dienst voor palliatieve zorg S5 gespecialiseerde dienst voor chronische polypathologiëen S6 gespecialiseerde dienst voor psycho-geriatrische aandoeningen U spoedgevallen Z dagziekenhuis Personeelsgegevens MVG: Sinds de MVG-registratie van 2000 is de meting van de personeelsgegevens uitgebreid van vier categorieën naar zes personeelscategorieën: Verpleegkundigen A1/vroedvrouwen A2/ gebrevetteerde verpleegkundigen en ziekenhuisassistenten Zorgkundigen Logistieke assistenten Personeelsleden overige disciplines Studenten behorende tot de 5 disciplines. 25

31 Er wordt nog steeds zowel het aantal personen als het aantal gepresteerde uren geregistreerd. De personeelsgegevens worden in dit rapport weergegeven als het aantal Hours per Patient Day of HPPD. Dit wordt berekend per discipline door de som van het aantal gepresteerde uren per personeelsdiscipline van een afdeling te delen door het aantal verpleegdagen van die afdeling. Bij de berekening van het totaal aantal Nursing hours per Patient Day worden de uren gepresteerd door overige disciplines en studenten niet meegeteld. Tabel 3. Nursing Hours Per Patient Day per kenletter. KENLETTER NHPPDA1 NHPPDA2 NHPPDzorg NHPPDlog NHPPD TOT C dienst voor diagnose en heelkundige behandeling D dienst voor diagnose en geneeskundige behandeling E dienst voor kindergeneeskunde G dienst voor geriatrie H* dienst voor gemengde hospitalisatie C+D I dienst voor intensieve zorg L dienst voor besmettelijke aandoeningen M kraamdienst MIC intensieve zorgen voor materniteit N* neonatala functie NIC intensieve zorgen voor pediatrie OB verloskwartier OP operatiekamer S1 gesp. dienst voor cardio-pulmonaire aandoeningen S2 gesp. dienst voor locomotorische aandoeningen S3 gesp. dienst voor neurologische aandoeningen S4 gesp. dienst voor palliatieve zorg S5 gesp. dienst voor chronische polypathologiëen S6 gesp. dienst voor psycho-geriatrische aandoeningen U spoedgevallen Z dagziekenhuis TOTAAL Het gemiddeld aantal NHPPD TOT bedraagt 3.26 (1.72 NHPPD A NHPPD A NHPPD ZORG NHPPD LOG ). Tabel 3 geeft een overzicht van de verschillende NHPPD per kenletter. De G-diensten hebben gemiddeld

32 NHPPD TOT. De diensten C en D hebben gemiddeld 2.73 NHPPD TOT en 2.70 NHPPD TOT. Wanneer men inzoomt op de kwalificatiemix merkt men dat het aandeel van NHPPD A1 groter is op C- en D diensten dan op G-diensten waar er meer A2- verpleegkundigen en zorgkundigen tewerk gesteld zijn. Uit tabel 3 blijkt dat op verpleegtechnisch gespecialiseerde diensten zoals intensieve zorgen (I, MIC, NIC), pediatrie (E, N*), spoedgevallen (U), materniteit (M) en verloskwartier (OB) zowel het totaal aantal uren per verpleegdag als de kwalificatiemix hoger is. Op de afdelingen (S1, S2, S3, S5, S6) waar patiënten met chronische aandoeningen verzorgd worden zijn de NHPPD TOT vergelijkbaar met de C- en D-diensten. De kwalificatiemix is echter heel wat lager. De dienst palliatieve zorgen (S4) vormt hierop een uitzondering. 2.2 MKG en MKG-MVG per zorgprogramma De MKG werden per zorgprogramma of type dienst geanalyseerd. Voor elk zorgprogramma werden een aantal selectiecriteria gehanteerd Zorgprogramma cardiologie : De cardiologische verblijven werden geselecteerd op basis van Major Diagnostic Group 5 of MDC 5 (ziekten en aandoeningen van het hart- en vaatstelsel). Het betreft verblijven. Omwille van ontbrekende gegevens werden verblijven en patiënten voor verdere analyses weerhouden. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedraagt 64.8 jaar. In het bestand zijn er 39 verschillende APR-DRG s opgenomen. Tabel 4. Verdeling verblijven ZP cardiologie volgens Severity of Illness (MKG). Severity of Illness MKG Frequency Percent Cumulative Percent

33 48.3% van de verblijven behoort tot SOI-categorie 1, 33.9% behoort tot SOI 1 - categorie 2, 13.8% tot SOI-categorie 3 en 4% tot SOI-categorie 4 (zie tabel 4). Wanneer het MKG-bestand gekoppeld wordt aan het MVG-bestand, krijgen we een gekoppeld bestand, bestaande uit verpleegdagen en verblijven (14.6%). De gemiddelde leeftijd bedraagt 67.5 jaar. In dit gekoppelde MKG-MVG bestand komen er 38 (97.4%) verschillende DRG s voor. Tabel 5. Verdeling verpleegdagen ZP cardiologie volgens kenletter (MVG-MKG). KENLETTER Frequency Percent Cumulative Percent C dienst voor diagnose en heelkundige behandeling D dienst voor diagnose en geneeskundige behandeling E dienst voor kindergeneeskunde G dienst voor geriatrie H* dienst voor gemengde hospitalisatie C+D I dienst voor intensieve zorg L dienst voor besmettelijke aandoeningen M kraamdienst MIC intensieve zorgen voor materniteit N* neonatala functie NIC intensieve zorgen voor pediatrie OP operatiekwartier S1 gespecialiseerde dienst voor cardio-pulmonaire aandoeningen S2 gespecialiseerde dienst voor locomotorische aandoeningen S3 gespecialiseerde dienst voor neurologische aandoeningen S4 gespecialiseerde dienst voor palliatieve zorg S5 gespecialiseerde dienst voor chronische polypathologiëen S6 gespecialiseerde dienst voor psycho-geriatrische aandoeningen U spoedgevallen Z dagziekenhuis De verdeling van de verpleegdagen over de verschillende kenletters wordt beschreven in tabel 5. Hieruit blijkt dat 54% van de verpleegdagen plaatsvindt op C- of D- 1 SOI= Severity of Illness 28

34 diensten. Ook op G-diensten wordt een grote proportie (23.65%) van de verpleegdagen van patiënten uit MDC 5 verpleegd Zorgprogramma Geriatrie : De geriatrische verblijven werden geselecteerd op basis van leeftijd. Alle patiënten met een geboortejaar voor 1931 (leeftijd 70 jaar) werden weerhouden. Het betreft een bestand met verblijven en patiënten. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedraagt 78.2 jaar. In het bestand zijn er 300 verschillende APR-DRG s gevonden. De Severity of Illness of SOI wordt beschreven in tabel 6. Tabel 6. Verdeling verblijven ZP geriatrie volgens Severity of Illness (MKG). Frequency Severity of Illness Percent Cumulative Frequency Cumulative Percent MKG Blanco Indien het MKG-bestand gekoppeld wordt aan het MVG-bestand krijgen we een gekoppeld bestand bestaande uit verpleegdagen en verblijven (16.0%). De gemiddelde leeftijd bedraagt 79 jaar. Er zijn 290 verschillende APR- DRG s (96.7%) in het gekoppelde bestand. De verdeling van de verpleegdagen over de verschillende kenletters wordt beschreven in tabel 7. Hieruit blijkt dat slechts 24% van de patiënten, ouder dan 70 jaar, op een afdeling met kenletter G verblijven. Dit betekent dat er veel ouderen op algemene afdelingen, zoals op C- (23%) en D-diensten (31%), verblijven. Het leeftijdscriterium is echter onvoldoende om de geriatrische populatie af te bakenen. Bijkomende criteria zoals multipharmacologie, multipathologie, functionele status, e.d. zijn aangewezen om tot een zinvolle afbakening te komen. 29

35 Tabel 7. Verdeling verpleegdagen ZP Geriatrie volgens kenletter (MVG-MKG). KENLETTER Frequency Percent Cumulative Frequency Cumulative Percent C dienst voor diagnose en heelkundige behandeling D dienst voor diagnose en geneeskundige behandeling E dienst voor kindergeneeskunde G dienst voor geriatrie H* dienst voor gemengde hospitalisatie C+D I dienst voor intensieve zorg L dienst voor besmettelijke aandoeningen M kraamdienst OP operatiekwartier S1 gespecialiseerde dienst voor cardio-pulmonaire aandoeningen S2 gespecialiseerde dienst voor locomotorische aandoeningen S3 gespecialiseerde dienst voor neurologische aandoeningen S4 gespecialiseerde dienst voor palliatieve zorg S5 gespecialiseerde dienst voor chronische polypathologiëen S6 gespecialiseerde dienst voor psycho-geriatrische aandoeningen U spoedgevallen Z dagziekenhuis Zorgprogramma Pediatrie : De pediatrische verblijven werden geselecteerd op basis van de variabele geboortejaar. Alle patiënten met een geboortejaar recenter dan 1985 (leeftijd 16 jaar) worden weerhouden. Het betreft een bestand met verblijven en patiënten. Indien de pasgeborenen verwijderd worden bekomt men een bestand met verblijven en Patiënten. Dit is het bestand dat gebruikt wordt voor de verdere analyses i.v.m. het zorgprogramma pediatrie. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedraagt 5.6 jaar. In het bestand zijn er 337 verschillende APR-DRG s opgenomen. De Severity of Illness of SOI wordt beschreven in tabel 8. 30

36 Tabel 8. Verdeling verblijven ZP Pediatrie volgens Severity of Illness (MKG). Freq Percent Severity of Illness Cumulative Frequency Cumulative Percent MKG Blanco Indien het MKG-bestand gekoppeld wordt aan het MVG-bestand krijgen we een gekoppeld bestand bestaande uit verpleegdagen en verblijven (9.7%). De gemiddelde leeftijd bedraagt 4.9 jaar. Er zijn 307 verschillende APR-DRG s (91.1%). Tabel 9. Verdeling verpleegdagen ZP Pediatrie volgens kenletter (MVG-MKG). Kenletter Frequency Percent Cumulative Frequency Cumulative Percent C dienst voor diagnose en heelkundige behandeling D dienst voor diagnose en geneeskundige behandeling E dienst voor kindergeneeskunde G dienst voor geriatrie H* dienst voor gemengde hospitalisatie C+D I dienst voor intensieve zorg L dienst voor besmettelijke aandoeningen M kraamdienst N* neonatala functie NIC intensieve zorgen voor pediatrie OB operatiekwartier S2 gespecialiseerde dienst voor locomotorische aandoeningen S3 gespecialiseerde dienst voor neurologische aandoeningen U spoedgevallen Z dagziekenhuis

37 De verdeling van de verpleegdagen over de verschillende kenletters wordt beschreven in tabel 9. Hieruit blijkt dat de meerderheid (85.8%) van de verblijven van kinderen (16 jaar of jonger) plaatsvindt op de diensten E, N* of NIC Zorgprogramma Intensieve zorgen : Elk verblijf waarbij de patiënt gedurende zijn verblijf op een eenheid intensieve zorgen verbleven heeft werd uit de nationale MKG weerhouden. Het betreft een bestand met verblijven en patiënten. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedraagt 57.1 jaar. In het bestand zijn er 353 verschillende APR-DRG s opgenomen. De Severity of Illness of SOI wordt beschreven in tabel 10. Tabel 10. Verdeling verblijven ZP Intensieve zorgen volgens Severity of Illness (MKG). Frequency Severity of Illness Percent Cumulative Frequency Cumulative Percent MKG Blanco Indien het MKG-bestand gekoppeld wordt aan het MVG-bestand krijgen we een gekoppeld bestand bestaande uit verpleegdagen en verblijven (9.3%). De gemiddelde leeftijd bedraagt 60 jaar. Er zijn 349 verschillende APR-DRG s (98.9%). De verdeling van de verpleegdagen over de verschillende kenletters wordt beschreven in tabel 11. Hieruit blijkt dat de patiënten uit deze subset niet uitsluitend op kenletter I verblijven. De patiënten verblijven niet tijdens de ganse duur van het verblijf op intensieve zorgen. 32

38 Tabel 11. Verdeling verpleegdagen ZP Intensieve zorgen volgens kenletter (MVG-MKG). KENLETTER Frequency Percent Cumulative Frequency Cumulative Percent C dienst voor diagnose en heelkundige behandeling D dienst voor diagnose en geneeskundige behandeling E dienst voor kindergeneeskunde G dienst voor geriatrie H* dienst voor gemengde hospitalisatie C+D I dienst voor intensieve zorg L dienst voor besmettelijke aandoeningen M kraamdienst MIC intensieve zorgen voor materniteit N* neonatala functie NIC intensieve zorgen voor pediatrie OB verloskwartier OP operatiekamer S1 gespecialiseerde dienst voor cardio-pulmonaire aandoeningen S2 gespecialiseerde dienst voor locomotorische aandoeningen S3 gespecialiseerde dienst voor neurologische aandoeningen S4 gespecialiseerde dienst voor palliatieve zorg S5 gespecialiseerde dienst voor chronische polypathologiëen S6 gespecialiseerde dienst voor psycho-geriatrische aandoeningen U spoedgevallen Z dagziekenhuis Zorgprogramma oncologie : De MKG met betrekking tot oncologie werden op basis van de ICD-9 codes 140 tot 239 geselecteerd (hoofd- of nevendiagnose). Het betreft een bestand met verblijven en patiënten. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedraagt 60.5 jaar. In het bestand zijn er 268 verschillende APR-DRG s opgenomen. Het moet gezegd dat deze selectie zeer breed is. Om dit zinvol af te bakenen tot een zorgprogramma oncologie zijn er dus preciezere selectiecriteria nodig. De Severity of Illness of SOI wordt beschreven in tabel

39 Tabel 12. Verdeling verblijven ZP Oncologie volgens Severity of Illness (MKG). Frequency Percent Cumulative Frequency Cumulative Percent MKG Blanco Indien het MKG-bestand gekoppeld wordt aan het MVG-bestand krijgen we een gekoppeld bestand bestaande uit verpleegdagen en verblijven (8.8%). De gemiddelde leeftijd bedraagt 62.6 jaar. Er zijn 173 verschillende APR-DRG s (64.6%). Tabel 13. Verdeling verpleegdagen ZP Oncologie volgens kenletter (MVG-MKG). SERVICE Frequency Percent Cumulative Frequency Cumulative Percent C dienst voor diagnose en heelkundige behandeling D dienst voor diagnose en geneeskundige behandeling E dienst voor kindergeneeskunde G dienst voor geriatrie H* dienst voor gemengde hospitalisatie C+D I dienst voor intensieve zorg L dienst voor besmettelijke aandoeningen M kraamdienst N* neonatala functie NIC intensieve zorgen voor pediatrie OB verloskwartier OP operatiekamer S1 gespecialiseerde dienst voor cardio-pulmonaire aandoeningen S2 gespecialiseerde dienst voor locomotorische aandoeningen S3 gespecialiseerde dienst voor neurologische aandoeningen S4 gespecialiseerde dienst voor palliatieve zorg S5 gespecialiseerde dienst voor chronische polypathologiëen S6 gespecialiseerde dienst voor psycho-geriatrische aandoeningen U spoedgevallen Z dagziekenhuis

40 De verdeling van de verpleegdagen over de verschillende kenletters wordt beschreven in tabel 13. De activiteiten concentreren zich voornamelijk op C-, D-diensten en op het dagziekenhuis Zorgprogramma Chronische zorg Sp : De MKG met een verblijf op bedindex Sp, tijdens het verblijf, werden weerhouden voor het zorgprogramma chronische zorg - Sp en aan de onderzoeksequipe overgemaakt. Het betreft een bestand met verblijven en patiënten. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedraagt 69.3 jaar. In het bestand zijn er 284 verschillende APR-DRG s opgenomen. De Severity of Illness of SOI wordt beschreven in tabel 14. Tabel 14. Verdeling verblijven ZP Chronische zorg - Sp volgens Severity of Illness (MKG). Frequency Severity of Illness Percent Cumulative Frequency Cumulative Percent MKG Blanco Indien het MKG-bestand gekoppeld wordt aan het MVG-bestand krijgen we een gekoppeld bestand bestaande uit verpleegdagen en verblijven (33.7%). De gemiddelde leeftijd bedraagt 72.3 jaar. Er zijn 258 verschillende APR-DRG s (90.8%). De verdeling van de verpleegdagen over de verschillende diensten wordt beschreven in tabel 15. Het grootste deel van de verpleegdagen wordt gepresteerd op afdelingen met een kenletter S. 35

41 Tabel 15. Verdeling verpleegdagen ZP Chronische zorg Sp volgens kenletter (MVG- MKG). KENLETTER Frequency Percent Cumulative Frequency Cumulative Percent C dienst voor diagnose en heelkundige behandeling D dienst voor diagnose en geneeskundige behandeling G dienst voor geriatrie H* dienst voor gemengde hospitalisatie C+D I dienst voor intensieve zorg L dienst voor besmettelijke aandoeningen M kraamdienst S1 gespecialiseerde dienst voor cardio-pulmonaire aandoeningen S2 gespecialiseerde dienst voor locomotorische aandoeningen S3 gespecialiseerde dienst voor neurologische aandoeningen S4 gespecialiseerde dienst voor palliatieve zorg S5 gespecialiseerde dienst voor chronische polypathologiëen S6 gespecialiseerde dienst voor psycho-geriatrische aandoeningen U spoedgevallen MKG en MKG-MVG zes zorgprogramma s De bestanden werden per zorgprogramma aangemaakt. De bestanden zijn dan ook niet mutueel exclusief. Zo bevat het bestand voor het zorgprogramma intensieve zorgen ook verblijven van patiënten 16 jaar, 70 jaar, uit MDC 5, patiënten met een ICD-9 code, verwijzend naar een oncologisch probleem en patiënten die op een S- dienst verbleven hebben, In deze paragraaf wordt het globale bestand besproken. Dit bestand bestaat uit de zes deelbestanden. Identieke verblijven die twee of meer keer in het bestand voorkomen worden eruit gefilterd (25% van de verblijven). Dit resulteert in een bestand met verblijven. De gemiddelde leeftijd bedraagt 54.9 jaar. Er zijn 354 APR-DRG s in het bestand wat maakt dat 99.2% van alle APR- DRG s aanwezig zijn. De verdeling over SOI-klassen wordt weergegeven in tabel

42 Tabel 16. Verdeling verblijven zes zorgprogramma s op basis van MKG en MKG-MVG volgens de Severity of Illness. Severity of Illness MKG 6 zorgprogramma s MKG-MVG Gekoppeld bestand Frequency Percent Cumulative Frequency Cumulative Percent Blanco RIDIT Blanco RIDIT MVG-MKG algemeen: Het gekoppelde bestand bevat verpleegdagen en verschillende verblijven. De gemiddelde leeftijd bedraagt 59.9 jaar. Er zijn 352 verschillende APR- DRG s (99.4%) in het bestand aanwezig. De verdeling van SOI wordt weergegeven in tabel 16. Hieruit blijkt dat het gekoppelde bestand een zwaardere case-mix (RIDIT 2 =0.603) heeft dan het MKG-bestand van de zes zorgprogramma s samen. Een mogelijke verklaring kan zijn dat de MVG-steekproef in verhouding meer DRG s met een langere verblijfsduur (en vaak ook hogere SOI) capteert dan DRG s met een kortere verblijfsduur. Dit blijkt uit de verdeling over de verschillende DRG s en kan aangetoond worden met een voorbeeld. 2 Referentiepopulatie= globale MKG-bestand 37

43 Tabel 17. Verdeling van de verpleegdagen van de zes zorgprogramma s volgens de kenletters (MVG-MKG). SERVICE Frequency Percent Cumulative Frequency Cumulative Percent C dienst voor diagnose en heelkundige behandeling D dienst voor diagnose en geneeskundige behandeling E dienst voor kindergeneeskunde G dienst voor geriatrie H* dienst voor gemengde hospitalisatie C+D I dienst voor intensieve zorg L dienst voor besmettelijke aandoeningen M kraamdienst MIC intensieve zorgen voor materniteit N* neonatala functie NIC intensieve zorgen voor pediatrie OB verloskwartier OP operatiekamer S1 gespecialiseerde dienst voor cardio-pulmonaire aandoeningen S2 gespecialiseerde dienst voor locomotorische aandoeningen S3 gespecialiseerde dienst voor neurologische aandoeningen S4 gespecialiseerde dienst voor palliatieve zorg S5 gespecialiseerde dienst voor chronische polypathologiëen S6 gespecialiseerde dienst voor psycho-geriatrische aandoeningen U spoedgevallen Z dagziekenhuis Het aantal verblijven van DRG 693 (chemotherapie), met een gemiddelde verblijfsduur van 4 dagen 3, bedraagt 13.52% in het globale bestand, tegenover 4.35% in het gekoppelde bestand. Voor DRG 860, met een gemiddelde verblijfsduur van 35 dagen², bedraagt het aantal verblijven 1.11% in het globale bestand, tegenover 2.85% in het gekoppelde bestand. De spreiding over de verschillende kenletters wordt weergegeven in tabel 17. Hieruit blijkt een lichte oververtegenwoordiging in het gekoppelde bestand van G-diensten (omwille van de ers), I-diensten (omwille van specialisme intensieve zorgen ), 3 Financiële Feedback per pathologie technische cel (1997) 38

44 E-diensten (omwille van pediatrie) en Z-diensten of dagziekenhuis (omwille van de oncologische populatie). 39

45 HOOFDSTUK III: VERANTWOORDING VAN EEN VERBLIJF IN HET ZIEKENHUIS Inleiding Appropriateness evaluation protocols (AEP) zijn een hulpmiddel bij het evalueren of een opname of verblijf in het ziekenhuis noodzakelijk is. Op deze wijze kan men buitensporig gebruik van middelen helpen detecteren (Rodriguez-Vera, 2003). AEP heeft zijn nut reeds bewezen in de Verenigde Staten, Canada en werd in een aantal Europese landen uitgetest (Lombard et al., 2001, Chopard et al., 1998, Kalant et al., Lattuada, 2002, Panis et al., 2001 & Rodriguez-Vera, et al. 2003). De vertaling van AEP naar de Belgische situatie (Gillet et al., in voorbereiding) is momenteel in voorbereiding (Cf. Bijlage 6). 3.1 Werking AEP (figuur 3) AEP is een instrument dat door de clinicus (arts of verpleegkundige) wordt ingevuld. Op basis van een aantal objectieve criteria wordt nagegaan of een verpleegdag te verantwoorden is. De criteria zijn niet diagnose- maar wel zorg-gerelateerd. Het betreft criteria in verband met medische activiteiten, verpleegkundige activiteiten of toestand van de patiënt. AEP Objectieve criteria Verantwoord Niet verantwoord Oorzaak Override Figuur 3. Werking AEP. 40

46 Wanneer minstens één van de AEP-criteria voorkomt bij de patiënt wordt een verpleegdag als verantwoord beschouwd. Dit moet op basis van het patiëntendossier gecontroleerd kunnen worden. Wanneer er geen enkel van de AEP-criteria voorkomt op de dag van de meting, beschouwt men de verpleegdag als niet verantwoordbaar. In dat geval kan nog wel de override-optie worden aangewend. Dit houdt in dat de clinicus op professionele gronden oordeelt dat de verpleegdag, ondanks het ontbreken van alle criteria, toch verantwoord is. Indien de verpleegdag niet verantwoordbaar is op basis van een AEP-criterium en de override-optie niet wordt aangewend, dient men de oorzaak van deze niet verantwoordbare verpleegdag te omschrijven (gebrek aan mantelzorg, gebrek aan thuiszorg, wachten op medisch onderzoek,..). 3.2 AEP en MVG Doelstelling: AEP wordt tijdens het actualisatieproces van MVG aangewend als internationaal referentiekader bij de ontwikkeling van een aantal items dewelke uiteindelijk dienen te leiden tot één of meerdere indicator(en) omtrent verantwoord verblijf. Deze indicator moet aan de overheid, ziekenhuismanagement, artsen, verpleegkundigen informatie geven om zich een oordeel te kunnen vormen over de proportie van verantwoorde verpleegdagen van een dienst, een ziekenhuis, een pathologiegroep, in vergelijking met een benchmark. Doel is al deze informatie te halen uit de bestaande MKG en de geactualiseerde MVG. Op deze manier voorkomt men een bijkomende AEP-registratie. De indicator i.v.m. het verantwoord verblijf vormt dan één van de vele toepassingen van de gekoppelde gegevens MKG-MVG. AEP houdt zowel een onderdeel in dat criteria voorziet ter verantwoording van een opname als een onderdeel met criteria ter verantwoording van een verpleegdag. Bij de actualisatie van MVG wordt voornamelijk gekeken naar de verantwoording van een verpleegdag. Dit is gebaseerd op de assumptie dat de opname van een patiënt in het ziekenhuis voornamelijk omwille van een medische reden en de verpleegdag voornamelijk omwille van een verpleegkundige reden gedetermineerd wordt. 41

47 3.2.2 Oefening op basis van huidige MVG-MKG Een eerste oefening op het gekoppelde MVG-MKG bestand wordt beschreven in onderstaande paragraaf. Vermits MVG niet alle AEP-criteria dekt is de koppeling met MKG essentieel. Op basis van huidige MVG & MKG wordt getracht aan te geven of een verpleegdag verantwoord is. Het is de bedoeling om na te gaan in welke mate de AEP-criteria rechtstreeks uit MVG & MKG afgeleid kunnen worden. In dit rapport wordt beschreven hoe de huidige MVG met MKG gekoppeld kunnen worden, in functie van deze AEP-toepassing. De evaluatie van relevantie en betrouwbaarheid gebeurt door Gillet et al. (in voorbereiding). De koppeling van MKG en MVG wordt gerealiseerd vanuit het standpunt van MVG (=cross-sectioneel). Op de MVG-registratiedagen wordt de verantwoording van de verpleegdag op basis van de beschikbare MVG en MKG geëvalueerd. Om de AEP-criteria te operationaliseren wordt er gebruik gemaakt van het MVGbestand met de 23 items en het MKG-bestand met ICD-9 procedures. Het is mogelijk dat de medische criteria beter uit het facturatie-bestand of MFG afgeleid zou kunnen worden. Technisch is dit echter dezelfde oefening. Voor de verdere praktische uitwerking verwijzen we dan ook naar Gillet et al. (in voorbereiding). Steekproef: De verblijven van pasgeborenen, die niet gefactureerd kunnen worden, worden net als de psychiatrische verblijven en de verblijven in het dagziekenhuis weggelaten voor deze oefening. Het gekoppelde MVG-MKG bestand bevat verpleegdagen. Voor dit bestand waren er records met ICD-9 procedures. Operationaliseren AEP criteria d.m.v. MVG & MKG: De operationalisering van de AEP-criteria aan de hand van MVG en MKG gebeurt door Gillet et al. (in voorbereiding). In onderstaande oefening wordt een eerste aanzet gegeven op basis van het AEP-instrument dat door Gillet et al. (in voorbereiding) getest wordt (zie bijlage 6). Het SAS-programma is in bijlage 7. 42

48 De dag van het ontslag werd geïdentificeerd door de koppeling MVG-MKG. In MVG wordt de dag in het verblijf van de verpleegdag berekend door de bewerking: dag van registratie - opnamedatum. In MKG wordt ontslagdatum getypeerd door de variabele verblijfsduur. Indien dag in het verblijf overeenstemt met de verblijfsduur is de datum van MVG-registratie gelijk aan de dag van ontslag. Criteria i.v.m. medische verzorging: A1: Dag van een heelkundige ingreep die een algemene of regionale anesthesie vereist. Of de dag van een heelkundige ingreep waarbij het gebruik van materiaal of diensten vereist is, dewelke enkel in een ziekenhuis beschikbaar zijn: De dag van een ingreep waarbij een algemene, locoregionale, rachi- of peridurale anesthesie plaatsvindt (MVG-MKG afleiding). A2: Dag voor een heelkundige ingreep, dewelke een uitzonderlijke preoperatieve voorbereiding vergt en klinische observatie van de patiënt noodzakelijk maakt: Dag voor een heelkundige ingreep met algemene anesthesie (MVG-MKG afleiding). A3: Dag van een hartcatheterisatie: Dag van ingreep met een ICD-9 code (cf. Bijlage 7) verwijzend naar een hartcatheterisatie (MVG-MKG afleiding). A4: Dag van een angiografie: Dag van ingreep met een ICD-9 code (cf. Bijlage 7) verwijzend naar een angiografie (MVG-MKG afleiding). 43

49 A5-A6: Diagnostisch invasieve procedure (uitgezonderd A1 A4) dewelke een controle en klinische observatie vereist: Dag van ingreep met een ICD-9 code (cf. Bijlage 7) verwijzend naar een biopsie, of een diagnostisch majeure ingreep (MVG-MKG afleiding). A7: Elk onderzoek of test dat een controle en observatie van de voeding en het dieet noodzakelijk maakt: Kan niet worden afgeleid uit de bestaande data. A8: Voorschrijven van een geneesmiddel dat een frequente aanpassing van de dosis onder direct medisch toezicht vergt of waarbij er een hoog risico op een toxische reactie aanwezig is: Kan niet worden afgeleid uit de bestaande data. A9: patiënt waarbij een klinische observatie (minimaal 3 keer per dag), door de geneesheer uitgevoerd, noodzakelijk is. Kan niet worden afgeleid uit de bestaande data. A10: Eerste dag postoperatief of eerste dag na een ingreep met een verhoogd risico: Na een heelkundige ingreep Na een hartcatheterisatie Na een angiografie Na een invasieve procedure: Dag na een ingreep (Type: A1, A3 A6) en minstens twee maal per dag een afname van een vitale parameter (MKG-MVG afleiding). 44

50 Criteria i.v.m. verpleegkundige verzorging: Een groot deel van de AEP-items heeft betrekking op verpleegkundige verzorging. Dit impliceert dat het vaak de nood aan verpleegkundige verzorging is, dewelke aanleiding geeft tot een verblijf of verlengd verblijf in het ziekenhuis. B11: Respiratoire verzorging: continue of intermittente ondersteuning ademhaling (minstens 3x / dag): Geoperationaliseerd op basis van MVG item Tracheacanule met of zonder kunstmatige ventilatie of de ICD-9 procedure-codes (cf. Bijlage 7) die verwijzen naar ademhalingsondersteuning (MKG-MVG afleiding). B12: IV perfusie (continue, intermittent, parenterale voeding, centrale leiding, IV medicatie) OF epiduraal OF arterieel Kan gedeeltelijk uit MVG worden afgeleid. Men voldoet aan dit criterium indien er één of meer IVmedicatie-toedieningen bij de patiënt op de registratiedag toegediend worden of wanneer er één of meer permanente infuusleidingen aanwezig zijn. MVG, op zich is niet voldoende. Uit MKG kan men de bloedtransfusies en de toediening van totaal parenterale voeding afleiden. Het epidurale en arteriële infuus kan men niet afleiden uit de huidige databanken. B13: Evalueren van de vitale parameters minstens elke 2 uur (gedurende 8 uur) Dit criterium wordt geoperationaliseerd door het MVGitem vitale parameters (Minimum 3 keer per dag). (zie ook B17). B15: Evenwicht vocht- en electrolietenbalans, 24 uur vochtbalans (Exclusie, de 24h. Urine-collectie) 45

51 Vocht- en electrolietenbalans is één van de parameters die gescoord kan worden bij fysieke parameters. Het MVG-item fysieke parameters bevat niet uitsluitend vocht- en electrolietenbalans maar ook nog tal van andere parameters zoals pijnevaluatie, wegen, meten, etc. Er wordt een minimumfrequentie van 6 keer per dag opgelegd. Dit verwijst naar het controleren van de in- en output bij de patiënt bij het bijhouden van een vochtbalans. Een patiënt krijgt immers minstens 6 maal per dag vocht of drank. B16:Chirurgische wondverzorging of grote posttraumatische wondverzorging OF aanwezigheid van wonddrains, met controle van de wonde ten minste 3x / dag Kan aan de hand van de MVG-items chirurgische wondverzorging en traumatische wondverzorging afgeleid worden in combinatie met fysieke parameters. B17: Nauwkeurige observatie van de toestand van de patiënt op voorschrift van de geneesheer, minstens 3x / dag Het is onduidelijk in welke mate dit criterium verschilt van criterium B13. Hierom werd dit op dezelfde wijze uit MVG afgeleid. B18: Isolatie ter preventie van contaminatie Dit wordt afgeleid aan de hand van het MVG-item isolatie ter preventie van contaminatie. 46

52 Criteria i.v.m. toestand van de patiënt : C18: Afwezigheid van fecale transit of urinaire retentie (niet omwille van een neurologische toestand) tijdens de laatste 24h. Klinische zorgen zijn noodzakelijk: Dit kan niet uit MVG afgeleid worden. Het wordt geoperationaliseerd aan de hand van MKG d.m.v. de ICD-9 codes (procedures) die verwijzen naar toediening van proctoclysma, verwijdering fecale impactie, inbrengen en vervanging urinaire sonde, toediening lavement, en dergelijke (Cf. Bijlage 7). C19: transfusie ten gevolge van bloedverlies, gedurende de laatste 48h. Een acuut klinisch interveniëren is noodzakelijk: Dit wordt geoperationaliseerd aan de hand van MKG d.m.v. de ICD-9 codes (procedures) die verwijzen naar toediening van bloed en bloedproducten (Cf. Bijlage 7). C20: Aritmie aangetoond door een ECG of holter met hemodynamische gevolgen en dewelke een controle van de parameters, minstens 3 keer per dag, vereist: C201: Acute ischemie, tijdens de laatste 48h., aangetoond met ECG: Dit wordt geoperationaliseerd aan de hand van MKG d.m.v. de ICD-9 codes (procedures) die verwijzen naar een acute ingreep i.v.m. de circulatie en/ of de ademhaling. (cf. Bijlage 7) C22, 23, 25: Acute progressieve deterioratie dewelke een enorme impact heeft op het functioneren van de patiënt en hospitalisatie noodzakelijk maakt (sensorieel, motorisch, metabool, acute verwardheid of coma, dewelke minstens 1h. duurt, gedurende de laatste 24H.): Kan niet worden afgeleid uit de bestaande data. 47

53 C24: Acute hematologische problemen dewelke een acute diagnostische procedure of ingreep vereisen: Kan niet worden afgeleid uit de bestaande data. Resultaten: Uit tabel 18 blijkt dat 67% van de verpleegdagen uit het gekoppelde MVG-MKG bestand verantwoord worden op basis van de AEP-criteria, zoals ze op basis van MVG-MKG voor deze oefening geoperationaliseerd worden. Dit betekent dat 33% van de verpleegdagen niet verantwoord kunnen worden op basis van deze AEPcriteria. De proportie niet verantwoordbare verpleegdagen is verschillend van dienst tot dienst. Dit varieert van 1% voor de diensten intensieve zorgen tot 74% voor de Sp-diensten (zie tabel 18). Tabel 18. Verdeling verpleegdagen per categorie en combinatie categorieën voor de verschillende kenletters (C, D, G, H*, I, M, NIC, SP, U, Z) criteria KENLETTER C D E G H* I M NIC SP U Z TOT Geen Medisch VPK Toestand patiënt Medisch & VPK Medisch & Toestand patiënt VPK & Toestand patiënt Medisch, VPK & Toestand patiënt Totaal Wanneer er gekeken wordt naar de bijdrage van de medische, verpleegkundige criteria en de criteria i.v.m. de toestand van de patiënt, kan men vaststellen dat de verpleegkundige criteria het grootste deel van de verpleegdagen verantwoorden. Bij 39% van de verpleegdagen zijn er uitsluitend verpleegkundige criteria die de 48

54 verpleegdag verantwoorden, bij 16% van de verpleegdagen zijn er zowel verpleegkundige als medische criteria aanwezig, bij 10% zijn er uitsluitend medische criteria. Dit betekent dat, indien men enkel de verpleegkundige criteria behoudt men 83% van de verantwoorde verpleegdagen capteert. Er zijn een aantal redenen voor de 33% niet verantwoordbare verpleegdagen. Een eerste reden is het meten van een aantal verpleegdagen die werkelijk nietverantwoordbaar zijn. Dit zijn, bijvoorbeeld, de verpleegdagen van een geriatrische patiënt, die wacht op plaatsing in een rusthuis, of van een patiënt die wacht op een NMR. Een tweede reden is het feit dat sommige criteria niet, of niet helemaal, kunnen afgeleid worden uit de bestaande MVG-MKG. Dit betekent dat de huidige dataverzameling dient aangepast te worden. Zo kan het criterium B12 IV perfusie of arterieel of epiduraal slechts gedeeltelijk uit de bestaande MVG-MKG afgeleid worden. Het is immers niet mogelijk om de arteriële of epidurale infusen af te leiden. Hierom wordt voorgesteld beide toegangspoorten op te nemen in één item samen met de intraveneuze toegangspoorten. Een tweede voorbeeld is het criterium B15 de vocht- en electrolytenbalans. Dit kan afgeleid worden uit fysieke parameters. Het item fysieke parameters bevat echter heel wat andere parameters waardoor de afleiding van het AEP-criterium onbetrouwbaar wordt. In de testfase voor de geactualiseerde MVG kan dit echter als een afzonderlijk item gescoord worden. Ook de klinische zorgen, zoals verwijderen van fecalomen, lavement, sondage, die nodig zijn om het criterium C18 Afwezigheid van fecale transit of urinaire retentie te operationaliseren, zijn beter aanwezig in het testinstrument dan in de huidige MVG- MKG. Een derde reden zou kunnen zijn dat de AEP-criteria onvoldoende aangepast zijn om een indicatie over het aantal verantwoorde en niet-verantwoorde verpleegdagen te kunnen geven. Om deze reden werden er in de werkgroepen een aantal voorstellen gedaan tot bijkomende AEP-criteria. Zo wordt er aangegeven dat de nood aan het trainen en educeren van de patiënt, om zelfstandigheid terug te winnen, een reden kan zijn om in het ziekenhuis opgenomen te blijven. Dit kan het hoge percentage nietverantwoordbare verpleegdagen op de Sp-diensten verklaren. Er wordt dan ook 49

55 aanbevolen een bijkomend AEP-criterium zelstandigheidtraining en educatie via een vast programma te creëren. 50

56 HOOFDSTUK IV: VERPLEEGKUNDIGE VERZORGING EN MVG Tijdens de tweede fase van het actualisatieproject MVG wordt de nadruk gelegd op de zorginhoudelijke actualisatie van het instrument. Tijdens dit proces wordt NIC als raamwerk gehanteerd. Naast het kwantificeren van de verpleegkundige verzorging is het de bedoeling een aantal verpleegkundige interventies te linken aan patiëntenproblemen en outcomes (hoofdstuk V). 4.1 NIC als taal en kader voor de actualisatie van MVG NIC, ICNP en HHCC: een vergelijking Inleiding Er werd de optie genomen om MVG te integreren in een ruimer, internationaal kader. Het gebruik van een gevalideerde verpleegkundige standaardtaal maakt dat deze integratie mogelijk wordt. Daarenboven is het gebruik van een taal, ingebed in een conceptueel kader, een middel om de verpleegkundige professie als een geheel te overzien. De kans dat er belangrijke domeinen binnen de verpleegkunde over het hoofd worden gezien, wordt op deze manier aanzienlijk beperkt. Op basis van een literatuurstudie werden volgende classificatiesystemen weerhouden: International Classification for Nursing Practice (ICNP) Home Health Care Classification system (HHCC) Nursing Interventions Classification (NIC) In volgende paragrafen worden deze systemen kort gesitueerd. 51

57 International Classification for Nursing Practice (ICNP) In 1989 werd door de International Council of Nurses (ICN) een plan goedgekeurd waarbij de leden werden aangemoedigd om mee te werken aan een internationaal classificatiesysteem voor verpleegkundige zorg. Deze classificatie zou in alle landen kunnen gebruikt worden om het domein van de verpleegkunde te beschrijven als ook om de bijdrage van de verpleegkunde in het gezondheidssysteem zichtbaar maken (Coenen, 2003). Sinds deze resolutie in 1989 werd er door de ICN gewerkt aan een eerste draft-versie. Het doel hiervan was het verkrijgen van de medewerking van meerdere Nationale verpleegkundige beroepsverenigingen. Deze draft (alfa versie) werd gepubliceerd in 1996 ( De bèta versie werd gepubliceerd in 1999 en is beschikbaar in 20 verschillende talen. Deze 2 e publicatie had en heeft als doel de classificatie te evalueren en testen. Het uiteindelijke doel van de ICN is een eerste gevalideerde classificatie uit te brengen in De ICNP wordt als volgt gedefinieerd: The ICNP beta2 is a classification of nursing phenomena, nursing actions, and nursing outcomes that describes nursing practice (ICN, 2001a). The ICNP is a combinatorial terminology and provides a unifying framework into which local language and existing nursing vocabularies and classifications can be cross-mapped to enable comparison of nursing data across organizations, across sectors within healthcare systems, and among countries. (Coenen & Goossen, 2003). Met deze classificatie wordt gepoogd om verschillende, reeds bestaande talen en classificaties samen te brengen. Het betreft zowel classificaties i.v.m. phenomena, actions als outcomes. Er wordt gebruik gemaakt van een multi-axiale structuur waarin locale talen kunnen worden ondergebracht. Hieronder wordt verstaan dat de gebruikte, locale terminologie (taal) ontleed en vertaald wordt in de ICNP structuur. Deze structuur is volledig gecodeerd. Met deze gestructureerde taalcomponenten kunnen dan alle mogelijke combinaties gemaakt worden om een (nieuw) concept te creëren. Zo kan bijvoorbeeld de activiteit het iemand aanleren van relaxatietechnieken, gebruik 52

58 makend van didactisch materiaal in volgende structurele componenten terug gevonden worden in de ICNP: Action Axis Action type Target Means Time Topology Location Routes Beneficiary Voorbeelden van termen teaching Relaxation techniques Instruction materials individu De verschillende woorden van deze interventie worden ontleed, en vertaald in de ICNP structuur. De axissen zijn de grote structuurcomponenten van de ICNP. De axissen waarin de woorden van interventies worden ondergebracht, zijn de volgende: action type (de daad, actie die een verpleegkundige stelt), target (entiteit die beïnvloed wordt door de verpleegkundige actie), means (de entiteit die gebruikt wordt tijdens de verpleegkundige actie), time (tijd: zowel tijdstip als duur worden onder deze axis geplaatst), topology (plaats binnen een anatomische regio waar de verpleegkundige actie plaatsvindt vb. rechts, links, totaal), location (anatomische regio waar de verpleegkundige actie plaatsgrijpt, vb. knie), routes (toedieningsvormen waarlangs verpleegkundige acties gebeuren vb. subcutaan, oraal) en beneficiary (de entiteit tot wiens voordeel de verpleegkundige actie gericht is). ( Elk van deze axissen bevat een hele classificatie van gestandaardiseerde taalcomponenten(woorden), voorzien van een code. Zo is, bijvoorbeeld, het action type teaching (aanleren) uit het bovenstaand voorbeeld een subitem van de categorie informing en kan het op zijn beurt nog eens opgesplitst worden in instructing en educating. Zo kan, door gebruik te maken van de ICNP-woordenschat, een lokaal verpleegkundig dialect vertaald worden naar deze universele standaardtaal. Deze vertaling gebeurt door de interventie, beschreven in de lokale taal, zo nauwkeurig mogelijk te beschrijven met de ICNP woordenschat. Op die manier wordt er een zin gevormd met gecodeerde taalcomponenten die binnen het ICNP concept gebruikt kan worden. Deze methodologie wordt gehanteerd om zowel verpleegkundige diagnoses (via phenomena axissen) als verpleegkundige interventies (via de action axissen, conform bovenstaand voorbeeld) op te bouwen ( De 53

59 verpleegkundige outcome wordt in de ICNP geconceptualiseerd als een evolutie van verpleegkundige diagnoses in de tijd. Een wijziging van verpleegkundige diagnoses in de tijd (vb. het verdwijnen of verschijnen van een diagnose) bevat informatie over de outcome van de verpleegkundige zorgen die verleend zijn in die periode ( Home Health Care Classification Systeem (HHCC) Om de thuisgezondheidszorg en de ambulante zorg te onderzoeken, documenteren en classificeren is er een gestandaardiseerd raamwerk met een unieke coderingsstructuur ontwikkeld: Home Health Care Classification (HHCC) systeem 2.0 ( & Het is ontworpen aan de universiteit van Georgetown (USA), School of Nursing, onder de leiding van Dr. Virginia Saba. Het instrument werd ontwikkeld om de behoefte aan middelen te kunnen inschatten in de thuisgezondheidszorg. Het patiëntenclassificatiesysteem moest tevens de outcome van de zorg kunnen capteren. Op basis van een empirisch onderzoeksproject in 646 thuisgezondheidszorginstellingen (een gerandomiseerde steekproef, gestratificeerd volgens grootte van bestaffing, geografische ligging en type van beheer), werd deze classificatie ontwikkeld en getest. Het systeem bestaat uit 2 intergerelateerde taxonomieën: de HHCC- verpleegkundige diagnoses en de HHCC- verpleegkundige interventies. Beiden taxonomieën zijn in 21 categorieën ingedeeld (zorgcomponenten genoemd) en beschrijven de verpleegkundige zorg door middel van verpleegkundige diagnoses en verpleegkundige interventies met betrekking tot de functionele toestand, het gezondheidsgedrag, de fysiologische en psychologische toestand. De verschillende zorgcomponenten worden opgesomd: activity, bowel/gastric, cardiac, cognitive, coping, fluid volume, heath behavior, medication, metabolic, nutritional, physical regulation, respiratory, role relationship, safety, self care, self concept, sensory, skin integrity, tissue perfusion, urinary elimination, life cycle. Deze 21 componenten vormen het gestandaardiseerd kader 54

60 om de twee intergerelateerde taxonomieën (diagnoses en interventies) te mappen en te linken ( De taxonomie van de HHCC- verpleegkundige interventies bestaat uit 197 interventies waarvan 72 majeur en 125 mineur (=subcategorieën). De component bowel/gastric binnen de HHCC- verpleegkundige interventies taxonomie wordt, bij wijze van voorbeeld, meer in detail beschreven. Deze component bestaat uit volgende majeure interventies: bowel care, ostomy care en gastric care. De majeure interventie bowelcare is op zijn beurt ingedeeld in volgende mineure interventies (subcategorieën binnen de majeure interventie): bowel training, disimpaction, enema en diarrhea care. Zowel de HHCC-diagnoses als de HHCC-interventies worden formeel erkend door o.a. de American Nurses Association, zijn geregistreerd als HL7 talen, zijn geïntegreerd in LOINC, SNOMED RT en de Metathesaurus of Unified Medical Language system(umls) van de National Library of Medicine en geïndexeerd in de Cumulative Index for Nursing and Alied Health Literature (CINAHL). ( Nursing Interventions Classification (NIC) De plannen voor de ontwikkeling van de Nursing Interventions Classification (NIC) dateren van Op de NANDA conferentie in St. Louis (1986) werd de noodzaak aangekaart om verpleegkundige interventies te classificeren. Indien er een verpleegkundige diagnose gesteld wordt, volgen er immers meestal verpleegkundige acties. Aan de universiteit van Iowa werd in 1987, door Mc Closkey en Bulechek (University of Iowa, College of Nursing), het startschot gegeven voor het NIC-project. In paragraaf wordt de ontwikkeling van deze taal gedetailleerd besproken. Deze taal is zorgvuldig geconstrueerd en ruim getest. De classificatie heeft een voortdurend proces van feedback en review waardoor deze continu wordt aangepast aan nieuwe ontwikkelingen in de gezondheidszorg. 55

61 NIC is een uitgebreide, gestandaardiseerde classificatie van verpleegkundige interventies. Het is bedoeld als hulpmiddel voor een éénduidige klinische documentatie en communicatie van de verpleegkundige zorgen, integratie van gegevens tussen systemen en settings, effectiviteit in het verpleegkundig onderzoek, productiviteitsmetingen, competentie-evaluaties, financiering en het ontwerpen van onderwijscurricula. De classificatie bestaat uit interventies die verpleegkundigen doen, ten behoeve van hun patiënten. Het betreft zowel interventies die de verpleegkundige onafhankelijk uitvoert, als interventies in samenwerking met andere disciplines (McCloskey & Bulechek, 2000). In het basisboek van NIC wordt een interventie als volgt gedefinieerd: any treatment, based upon clinical judgement and knowledge, that a nurse performs to enhance patient/client outcomes (McCloskey & Bulechek, 2000). Ondanks het feit dat een verpleegkundige slechts een expertise zal hebben in een gelimiteerd aantal interventies, conform zijn/haar specialisme, bevat de hele classificatie de expertise van alle verpleegkundigen. Zo zal NIC kunnen gebruikt worden op een intensieve zorgen afdeling, maar ook in de chronische thuiszorg. NIC beschrijft zowel fysiologische en psychosociale aspecten, als behandeling en preventie van ziekte en aspecten van gezondheidspromotie. De meeste interventies zijn gericht naar de individuele patiënt. Er zijn ook interventies die de individuele patiënt overstijgen en zich richten tot families en zelfs tot hele gemeenschappen/populaties (bv. environmental management: community). Naast directe zorgen zijn ook indirecte zorgaspecten, die niet rechtstreeks gericht zijn naar de individuele patiënt of populatie, opgenomen in de classificatie (vb. supply management). De taxonomie van NIC (2 e editie) bestaat uit vier niveaus: 6 domeinen, 27 klassen, en 433 interventies. Bij elke interventie wordt een set van activiteiten weergegeven (Oud, 1995). Elk domein, elke klasse en elke interventie heeft een label en een definitie. Bij de interventies worden ook de literatuurbronnen vermeld. Op deze wijze wordt 56

62 aangeduid waar de lezer achtergrondinformatie met betrekking tot de specifieke interventie kan terugvinden. In bijlage 8 van dit rapport is de Nederlandstalige versie van NIC (2 e editie) tot op het niveau van de interventies toegevoegd (Oud, 1995). NIC is gelinkt met verpleegdiagnoses van de North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), de Omaha System Problems en de Nursing Outcome Classification (NOC). NIC is erkend door de American Nurses Association, is opgenomen in de National Library of Medicine s Metathesaurus for a Unified Medical Language. Zowel Silverplatter (Medline) als de Cummulatieve index to Nursing Literature (CINAHL) hebben NIC geïncorporeerd in hun nursing index. NIC is eveneens opgenomen in de Systematized Nomenclature of Medicine - Clinical Terms (SNOMED-CT). (Konicek, 2003) NIC als taal voor de actualisatie van MVG Zoals reeds in de inleiding aangegeven, werd voor de actualisatie de optie genomen om MVG meer aan te passen aan een internationaal aanvaard verpleegkundig kader. Tevens wordt getracht de inhoudelijke component van de verpleegkunde meer zichtbaar te maken. Verpleegkundigen moeten hun activiteitenpatroon en vakgebied kunnen herkennen in de classificatie, en deze als een logische structuur beschouwen. Er zijn een vijftal redenen waarom NIC geschikt was voor de actualisatie van MVG. Ruime internationale erkenning. Zoals reeds werd aangegeven is NIC erkend door enkele belangrijke internationale verpleegkundige organisaties. Tevens werd NIC geïncorporeerd in de National Library of Medicine Metathesaurus of Unified Medical Language, CINAHL en SNOMED-CT. Dit betekent dat naast de verpleegkundigen ook andere professies, zoals artsen, deze taal officieel erkennen. Zorgvuldig ontwikkeld en gevalideerd in de klinische praktijk. NIC werd door middel van uitgebreid, inductief georiënteerd wetenschappelijk onderzoek geconstrueerd. In de latere fase werd het instrument ook ruim gevalideerd en klinisch getest. In meerdere Amerikaanse ziekenhuizen, zoals bijvoorbeeld het Genesis Medical Center 57

63 (Davenport, Iowa, USA), wordt deze taal effectief gebruikt in de dagelijkse praktijk. Het feit dat NIC zo ruim gevalideerd werd als ook in de klinische praktijk gebruikt wordt, maakt dat NIC een enorme voorsprong heeft op de ICNP. ICNP heeft wel een breed draagvlak en wordt eveneens zorgvuldig ontwikkeld, maar is nog niet zo uitgebreid getest en gevalideerd. De HHCC werd eveneens zorgvuldig ontwikkeld en gevalideerd, maar heeft een minder brede focus. Omvat het hele domein van de verpleegkunde. Zowel ICNP als NIC hebben een brede focus en richten zich op het hele domein van de verpleegkunde. Deze classificaties beogen dus alle interventies die verpleegkundigen uitvoeren, te vatten, ongeacht de setting of doelgroep. Bij de HHCC is de focus enkel gericht op interventies (en diagnoses) die worden uitgevoerd in de ambulante en thuisgezondheidszorg. Wat deze eigenschap betreft zijn NIC en ICNP in principe gelijkwaardig. Toch dient hierbij vermeld te worden dat NIC ook gebruikt werd in het KIT- of Kerninterventies In de Thuisverpleegkunde - onderzoek (De Vliegher et al., 2002). In het kader van continuïteit van de zorg over gezondheidsinstellingen heen, waarbij uniformiteit en standaardisatie van de gegevensoverdracht een must is, is het belangrijk dat de verschillende instanties zich in een zelfde gegevenskader kunnen vinden. Systematische review en update. In de universiteit van Iowa werd een permanent centrum opgericht (The Center for Nursing Classification) met het oog op de continue actualisering van NIC (om de 4 jaar) als ook met het oog op ondersteuning van ziekenhuizen of andere settings die NIC implementeren (McCloskey & Bulechek, 2000). Op die manier wordt er verzekerd dat de gehanteerde taal actueel blijft. Aanpassingen in MVG kunnen in de toekomst dus gebaseerd worden op een taal, die continu geactualiseerd wordt. ICNP en HHCC zijn classificatiesystemen die op projectbasis zijn ontstaan. Er is nog geen opvolging voorzien die garandeert dat feedback op een systematische manier verwerkt zal worden. Eenvoudig, eenduidig en een verpleegkundig logisch geheel. NIC is inductief ontwikkeld en logische gehelen zijn aangebracht. Deze domeinen, klassen en interventies worden in de dagdagelijkse praktijk van verpleegkundigen gebruikt en 58

64 werden getest en gevalideerd. Bij de HHCC is dit evenzeer gebeurd, maar enkel in settings voor ambulante zorgen en thuisgezondheidszorg. Daarbij heeft de ingewikkelde structuur van ICNP tot gevolg dat dit niet geschikt is voor het dagdagelijks gebruik Samenvattend kan gesteld worden dat NIC uitgekozen werd als taal voor de actualisatie van MVG omwille van het zorgvuldige ontwikkelings- en valideringsproces dat eraan vooraf gegaan is. Het omvat het hele domein van de verpleegkunde en het wordt op een systematische manier actueel gehouden. Bovendien is NIC eenvoudig in gebruik omwille van de logische structuur Ontstaan van NIC In de volgende paragrafen wordt NIC meer gedetailleerd besproken. Vooreerst wordt aangegeven waarom het NIC project gestart werd, vervolgens wordt de ontwikkeling van NIC besproken. In de laatste paragraaf wordt NIC (2 versie) meer gedetailleerd besproken. Redenen voor de ontwikkeling van NIC Classificaties bestaan reeds heel lang. Ze brengen een orde in onze omgeving en helpen ons om te communiceren met elkaar. Tevens helpen classificaties de basiskennis te bevorderen. Ze maken duidelijk wat reeds gekend is, maar ook waar nog leemten aanwezig zijn. Classificaties maken het begrijpen gemakkelijker. Wanneer verpleegkundigen, bijvoorbeeld, een gemeenschappelijke taal gebruiken om hun zorgplannen de communiceren, verwacht men dat de communicatie verbetert en de continuïteit van zorg verhoogt. Specifiek voor de ontwikkeling van NIC werden door het wetenschappelijk team van de universiteit van Iowa acht redenen aangegeven waarom men is overgegaan tot de ontwikkeling van NIC (McCloskey & Bulechek, 2000). Deze redenen zijn ook binnen de Belgische context relevant: 59

65 standaardisatie van de nomenclatuur van verpleegkundige handelingen Verpleegkundige interventies beschrijven verpleegkundige gedragingen of activiteiten. Tot voor kort was er nog maar weinig standaardisatie, waardoor men terugviel op uitvoerige beschrijvingen. Er was ook verwarring tussen concepten en termen waarmee de verpleegkundige activiteit beschreven werd. Er kon moeilijk een onderscheid gemaakt worden tussen verschillende soorten van activiteiten. Zo was het onderscheid tussen, bijvoorbeeld, assessment en evaluatie onduidelijk. Zorgplannen waren bijgevolg zeer uitgebreid, variabel in taalgebruik en moeilijk hanteerbaar. Dit heeft ertoe geleid dat ze in de dagelijkse praktijk ook weinig effectief gebruikt werden. Anderzijds was er wel de ontwikkeling van indelingen van verpleegkundige zorg zoals, bijvoorbeeld, Henderson s components of basic nursing en Benner s eight domains of nursing. Dergelijke indelingen bestonden uit heel brede categorieën die vaag omschreven werden waardoor ze te abstract werden voor de dagelijkse klinische praktijk. Met de ontwikkeling van NIC werd getracht een tussenniveau te creëren tussen beide extremen. Het doel van NIC is immers de beschrijving van de zorg in een concept te gieten, waardoor de zorg aan een patiënt voldoende nauwkeurig beschreven kan worden op basis van enkele labels. expansie van verpleegkundige kennis over de relatie tussen diagnose, behandeling en outcomes Het gebruik van verpleegkundige diagnoses heeft ertoe geleid dat het bewustzijn, m.b.t. de nood aan gestandaardiseerd taalgebruik, gegroeid is. Zo werd het gebruik van praktijkrichtlijnen geïntroduceerd om de clinicus bij te staan bij het nemen van bepaalde acties. Het betreft die acties, die voor een specifieke patiënt, in een specifieke situatie en onder bepaalde omstandigheden, de hoogste kans op succes (goede outcome) hebben. Wanneer zowel verpleegkundige diagnoses (situatie van de patiënt in een bepaalde omgeving), interventies (acties die verpleegkundigen ondernemen) als de outcome (resultaat van acties) van de verpleegkundige zorg worden geregistreerd, kunnen de relaties tussen diagnoses 60

66 interventies en outcome onderzocht worden. Dit versterkt de wetenschappelijk onderbouw van de verpleegkundige praktijkvoering. ontwikkeling van ICT Verpleegkundige informatiesystemen kennen meer en meer opgang. Doordat er geen standaardtaal aanwezig is worden er, per instelling, op basis van brainstorming en dossieranalyse eigen talen ontwikkeld. Dit resulteert in een lange lijst van verschillende niet gestandaardiseerde talen. Deze talen bestaan meestal uit lange lijsten orders en acties. Het geheel is onoverzichtelijk waardoor de communicatie sterk bemoeilijkt wordt. onderwijs: aanleren van besluitvorming aan studenten verpleegkunde Voor het ontstaan van een verpleegkundige standaardtaal, zoals NIC, werd in de scholen verpleegkunde weinig gedoceerd over het klinisch denken en de klinische besluitvorming. De opleiding was voornamelijk toegespitst op het inoefenen van technische handelingen. Door middel van het gebruik van NANDA-diagnoses (sinds 1980) werd de systematiek van het verpleegkundig denkproces aangewakkerd. Wanneer er op een gesystematiseerde manier interventies kunnen gekoppeld worden aan deze diagnoses als ook de beoogde outcomes, wordt de complexe besluitvorming van de verpleegkunde zichtbaar. In scholen kunnen nu op basis van NANDA, NIC en NOC deze klinische denkprocessen geoefend worden. Kostprijsbepaling van de geleverde verpleegkundige zorg. In de jaren 80 werden pogingen ondernomen om de kostprijs van verpleegkundige zorg in beeld te brengen. In veel gevallen resulteerde deze pogingen in niet-gestandaardiseerde patiëntenclassificaties waarbij de validiteit en de betrouwbaarheid nauwelijks getest werd. Door de introductie van een standaardtaal van verpleegkundige interventies kan de verpleegkundige zorg op een meer uniforme wijze in beeld gebracht worden. 61

67 planning van middelen die nodig zijn voor een verpleegkundige setting Om te bepalen welke middelen er nodig zijn voor een afdeling of dienst meet men vaak de gepresteerde verpleegkundige interventies. Met deze gegevens kunnen managers een betere schatting maken van het materiaalverbruik en de behoefte aan verpleegkundig personeel. taal om de unieke functie van de verpleegkunde te communiceren In Journal of the American Medical Association werd in december 1990 door de redactie de volgende vraag gesteld: Hoe is het mogelijk dat zo een grote groep gezondheidswerkers zo onzichtbaar is? (AMA, 1990). Een andere vraag die hiermee geassocieerd werd is de volgende: Wat maakt dat datgene wat een verpleegkundige doet zo uniek is?. Deze vragen wijzen erop dat de verpleegkundige professie moet beschrijven wat ze doet zodat kan aangetoond worden wat de specifieke bijdrage is binnen de gezondheidszorg. Een classificatie van verpleegkundige interventies, die de verpleegkundige activiteiten beschrijft, kan bijdragen tot het zichtbaar maken van de unieke rol van de verpleegkundige professie. Relatie met classificatiesystemen van andere gezondheidszorgberoepen Er bestaan reeds verschillende classificatie en registratiesystemen binnen de gezondheidszorg, maar de verpleegkundige gegevens worden in de meeste gevallen niet systematisch opgenomen. Ontwikkeling NIC Aan de universiteit van Iowa werd, in 1987, het NIC-project opgestart door McCloskey en Bulechek (University of Iowa, College of Nursing). Initieel werd gestart met een werkgroep bestaande uit 10 personen uit verschillende disciplines. Er waren zowel deelnemers met een klinische achtergrond als met een administratiefbestuurlijke achtergrond vertegenwoordigd. Bovendien waren er specialisten in zowel kwalitatief als kwantitatief onderzoek vertegenwoordigd. Na enkele brainstormsessies en een jaar van conceptuele en methodologische discussies werd besloten om een extensieve gegevensbron aan te maken met betrekking tot 62

68 zorgplanning en zorgdocumentatie. Dit leidde tot het onderzoeken van mogelijke gegevensbronnen in informatiesystemen. Zo werd besloten om gebruik te maken van een reeds bestaande databank van verpleegkundige orders uit de University Hospitals van Iowa (USA). Sinds het begin van het NIC project tot het jaar 2000 werden er ongeveer 80 personen, afkomstig uit verschillende disciplines, betrokken in het team. De ontwikkeling van NIC heeft zich grosso modo in 4, deels overlappende, fasen voorgedaan: (1) construeren van de classificatie, (2) constructie van de taxonomie, (3) klinische testfase en verfijningen en (4) gebruik en onderhouden van de classificatie. Deze fasen worden achtereenvolgens toegelicht. Fase 1: Ontwikkeling van de classificatie Stap 1: Identificeren en oplossen van conceptuele en methodologische problemen. Een eerste methodologisch probleem was de keuze tussen een inductieve of een deductieve werkwijze. Na een uitgebreide literatuurstudie werd een inductieve benadering gekozen. Hierbij worden beschrijvingen van activiteiten, die verpleegkundigen in het werkveld gebruiken om hun zorg te plannen en te documenteren, als vertrekbasis genomen. Een ander, meer fundamenteel en conceptueel probleem, was de keuze voor het soort verpleegkundige activiteiten dat in deze classificatie opgenomen dient te worden. Alle verpleegkundige gedragingen (zowel assessment, interventies als evaluatieactiviteiten) werden hierom geïdentificeerd. De volgende typen gedragingen worden uitgevoerd door verpleegkundigen: 1. Assessment met het oog op het stellen van een verpleegkundige diagnose 2. Assessment met het oog op het verzamelen van informatie voor de arts t.b.v. het stellen van een medische diagnose 3. Een door de verpleegkundige geïnitieerde actie als antwoord op een verpleegkundige diagnose 4. Een door de arts geïnitieerde actie als antwoord op een medische diagnose 63

69 5. Gedragingen met betrekking tot het evalueren van de effecten/resultaten van de verpleegkundige en medische activiteiten. Dit is ook assessment, maar met het oog op evaluatie, niet op het stellen van een diagnose 6. Indirecte zorg en administratieve activiteiten die de interventies ondersteunen. Verpleegkundige activiteiten met betrekking tot assessment (1,2) behoren tot een pré-diagnostische fase. Deze worden dan ook niet mee opgenomen in de NIC. Het concept is immers ontwikkeld om de respons op een diagnose te classificeren. De activiteiten uitgevoerd door verpleegkundigen als antwoord op een verpleegkundige diagnose (3), vormen de kern van de verpleegkundige interventies binnen het NIC concept. Deze kern wordt aangevuld met activiteiten die worden uitgevoerd door verpleegkundigen, maar geïnitieerd worden door een arts (4). Deze bevatten ook assessmentactiviteiten die gebeuren in functie van een behandeling. Wanneer assessmentactiviteiten uitsluitend gebeuren in functie van het verzamelen van gegevens, behoren ze tot de activiteiten die betrekking hebben met het stellen van een diagnose (1,2) of het evalueren van zorg (evaluatie-outcome) (5). Deze laatste twee soorten van activiteiten worden niet opgenomen in het NIC concept. Deze activiteiten krijgen hun plaats binnen de concepten verpleegkundige diagnoses (NANDA) en nursing outcomes classification (NOC). NIC is zowel gerelateerd aan NANDA als aan NOC. Initieel werden de indirecte zorgen en administratieve activiteiten (6) niet opgenomen in het NIC concept. Vanaf de tweede editie werden ze echter wel geïncludeerd. Een eerste motivatie is te vinden in het feit dat tijdens de validatie van NIC steeds de vraag werd gesteld, door de deelnemende verpleegkundigen, om deze toch mee op te nemen in de classificatie. Een tweede reden voor het includeren van indirecte zorgen is een wijziging van de verpleegkundige taakinhoud bij de introductie van ondersteunende beroepen (zoals bv. Logistieke assistenten). NIC bevat echter geen interventies die 64

70 exclusief behoren tot het activiteitenpakket van een verpleegkundige manager (nurse manager). stap 2 : genereren van een initiële lijst van interventies Verpleegkundige activiteiten zijn te vinden in verpleegkundige boeken, verpleegkundige zorgplannen en informatiesystemen. Daarom werd besloten om een inductief proces aan te vangen waarbij deze rijke bronnen aan informatie gebruikt worden. De onderzoekers ontwierpen een gegevensbronscoreformulier (McClosky & Bulechek, 1992) en screenden hiermee 45 bronnen uit verschillende specialismen. De gehanteerde bronnen moesten minstens aan volgende eigenschappen voldoen: o Er worden duidelijke, afzonderlijke en verschillende verpleegkundige acties beschreven o Er is een uitgebreide lijst van acties aanwezig o Representatief voor de huidige praktijkvoering De eerste veertien bronnen met de hoogste score (gerangschikt volgens score van de hoger aangegeven schaal) werden vervolgens gebruikt in acht inhoudsanalyse-oefeningen (McClosky & Bulechek, 1992) om tot een initiële lijst van interventielabels te komen. Deze bronnen bestonden uit enkele meer algemene bronnen (= medisch-heelkundig), elektronische lijsten en gespecialiseerde boeken waarvan de inhoud niet goed in de algemene boeken tot uiting kwam. Voor elke voorbereiding van een nieuwe inhoudsoefening werden de reeds bestaande labels en activiteiten up-to-date gemaakt en gereviewd door het hele team. Zo ook werden die bronnen geselecteerd waarvan werd verwacht dat ze een grote kans maakten om nieuwe interventies te creëren. Eens de bronnen waren geselecteerd, werden deze gereviewd door de onderzoeksleiders en werd de methodologie, waarmee de activiteiten zouden geselecteerd worden, vastgelegd. Voor bijna alle bronnen werden de activiteiten geselecteerd op basis van een systematische randomisatie (vb. elk 2 e en 5 e item ). Sommige boeken waren echter per diagnose geordend. Bij 65

71 deze bronnen werden specifieke verpleegkundige diagnoses uitgekozen om vervolgens de activiteiten te selecteren. Concreet werd elke oefening als volgt uitgevoerd: 1. ongeveer 250 concrete verpleegkundige activiteiten, van twee gerelateerde bronnen, werden ad random geselecteerd en in een computerbestand gebracht 2. elke activiteit werd op een afzonderlijke papierstrook afgedrukt en verdeeld onder de leden van het onderzoeksteam 3. elk lid van het onderzoeksteam bracht, onafhankelijk van elkaar, deze activiteiten onder in categorieën en gaf een interventielabel aan deze categorieën. Bij de eerste oefening moest elk label gecreëerd worden door éénieder van het onderzoeksteam. Vanaf de derde oefening moesten de leden een activiteit plaatsen onder een bestaand label of een nieuw label creëren waaronder de activiteit thuis hoort. Meer informatie over deze fase van onderzoek is te vinden in Cohen et al. (1992) en in McCloskey & Bulechek (1992). Na de 7 e en de 8 e oefening werden er bij elke nieuwe oefening slechts een beperkt aantal nieuwe labels gevonden. Het onderzoeksteam leidde hieruit af dat saturatie was bereikt en nieuwe oefeningen overbodig werden. Er werd aangenomen dat een initiële lijst was gevormd en dat deze methodiek niet meer gepast was om nieuwe labels te creëren of verfijningen aan te brengen. Stap 3: verfijnen van de lijst van interventies en activiteiten De oefeningen uit stap 2 resulteerden in een lijst van interventielabels met onder elk label een hele lange opsomming van activiteiten. Vele van deze activiteiten waren dubbel omdat ze in andere verwoordingen uit verschillende bronnen werden geput. Deze stap bestond erin deze activiteiten en labels uit te zuiveren. Er werd gebruik gemaakt van 2 methoden: expert-survey en focusgroepen. Voor de expert-survey s werd een (two round) delphi-vragenlijstmethode gehanteerd. De experts werden ad random gekozen uit een nationale databank 66

72 van verpleegkundigen met een opleiding op Masters-niveau. Deze verpleegkundigen waren werkzaam in verschillende settings en specialismen. In de eerste ronde ontvingen de deelnemers een lijst met interventielabels en activiteiten. Bijkomend werden door een lid van het onderzoeksteam, op basis van een literatuurstudie in een bepaald domein, interventie-definities geformuleerd, ontbrekende interventies en activiteiten toegevoegd als ook bestaande activiteiten en interventies verfijnd. Deze werden eveneens in één of twee ronden van het delphi-proces meegenomen. Het volgende proces bestond erin gerelateerde interventielabels te selecteren, samen met de bijhorende activiteiten. Dit gebeurde na een nieuwe verfijningsprocedure op basis van literatuuronderzoek, door een lid van het onderzoeksteam. Op het einde van dit proces werd een vragenlijst geconstrueerd waarbij aan elke participant werd gevraagd elke activiteit te scoren in functie van de mate waarin deze activiteit kenmerkend is voor het interventielabel. Fehring s (1987) methodologie voor het valideren van verpleegkundige diagnoses werd aangepast voor interventies: o Verpleegkundig specialisten scoren op een Likert-type schaal van 1 (helemaal niet karakteristiek/typerend) tot 5 (heel karakteristiek/typerend) in welke mate een activiteit karakteristiek is voor een bepaalde interventie. o D.m.v. Delphi-methode werd een consensus bereikt tussen deze experts. Er werden 2 ronden georganiseerd. De 2 e ronde was de presentatie van een verfijning van activiteiten en interventies na de verwerking van de eerste ronde. o Er werden gewogen ratio s berekend voor elke activiteit binnen een interventie. De gewogen scores werden als volgt bekomen: score 5=1 ; score 4=0.75 ; score 3=0.50 ; score 2=0.25 ; score 1=0. Om de ratio s te bekomen, werd de som gemaakt van alle gewogen scores. Vervolgens werd deze som gedeeld door het aantal participanten. o Activiteiten met een gewogen ratio hoger of gelijk aan 0.80 werden gelabeld als kritische activiteiten. Activiteiten die een ratio hadden 67

73 lager dan 0.50 werden geëxcludeerd. Deze cut-offs werden door Fehring uitgezet, gebaseerd op conventies i.v.m. betrouwbaarheidsstandaarden. o De Intervention Content Validiteit of ICV-score werd bekomen voor elke interventie door de scores van de individuele activiteiten te sommeren en hiervan een gemiddelde te berekenen. Over een periode van 2 jaar werden 14 surveys uitgevoerd en werden op deze wijze 138 interventies gevalideerd (Bulechek & McClosky, 1992). De tweede methode bestond uit werken met focusgroepen. Deze methode werd gehanteerd toen bleek dat bovenstaande survey-proces te duur en tijdrovend was en bovendien onvoldoende geschikt voor alle labels. De focusgroep-sessies volgden een vast patroon. Eerst werd een draft-versie van een interventielabel, bijbehorende definitie en activiteiten uitgewerkt door een lid van het onderzoeksteam. Dit werd door een aantal mensen van de focusgroep (kern-focusgroep) een eerste maal besproken. Vervolgens werden de gewenste aanpassingen aangebracht en werd de nieuwe draft voorgesteld aan de volledige focusgroep. Deze focusgroep valideerde vervolgens de interventie. Vaak werd er een hele set van interventies in één focusgroepsessie behandeld. Op deze wijze kon men goed de verschillen tussen verwante interventies uitklaren. Via deze methode werden 198 interventies gevalideerd. Het nadeel van deze methode is dat er geen ICV werd bekomen. Hierdoor kon er dus geen opsplitsing gemaakt worden tussen kritische en geassocieerde interventies. Toch resulteerde deze methode in een set van goed gedefinieerde interventies met volledige en geoptimaliseerde activiteitenlijsten. In deze Fase I werden in het totaal 336 interventies, met elk een label, bijhorende definitie en een set van gerelateerde activiteiten (aangevuld met achtergrondliteratuur), gecreëerd die de activiteit van de verpleegkundige beschrijven. Deze eerste Fase werd besloten met de publicatie van het eerste NIC boek (McClosky & Bulechek 1992). 68

74 Fase II: Ontwikkeling van de taxonomie In deze fase werd de constructie van de Taxonomie uitgewerkt. De interventies werden geclusterd in verwante groepen en georganiseerd in drie niveaus van abstractie. In deze fase werden twee ontwikkelingsstappen uitgewerkt: ordenen van interventies in een initiële taxonomiestructuur (stap 4) en het valideren van interventielabels, bepalende activiteiten en taxonomie (stap 5). Stap 4: ordenen van interventies in een initiële taxonomiestructuur Eens de interventies werden gedefinieerd, was er nood aan een klinisch relevante structuur die eenvoudig is in gebruik. Om dergelijke structuur te bekomen werd er gebruik gemaakt van similarity ratings en hiërarchische clusteringsmethoden. Om similarity ratings te bekomen werden de interventies op aparte kaartjes afgedrukt. Aan de 17 leden van het onderzoeksteam werd gevraagd om op een inductieve manier deze interventies in te delen in maximum 25 groepen van gerelateerde interventies. Er werd eveneens gevraagd neer te schrijven welke strategie gebruikt werd om dergelijke indeling te maken. Bovendien moest men een naam geven aan elke groep van interventies. Een score werd berekend voor elk paar interventies om na te gaan hoe verwant de interventies zijn. Deze score werd bepaald door de berekening van het aantal deelnemers die een bepaald paar interventies in één en dezelfde groep plaatsten. Het werd uitgedrukt als een proportie t.o.v. het maximum aantal punten die één paar interventies kan hebben (=x/17). Deze proporties werden voor elk mogelijk paar interventies berekend. De score situeert zich tussen 0 (geen enkele persoon heeft deze 2 interventies samen geplaatst) en 1 (iedereen heeft deze 2 interventies samen geplaatst). Deze scores werden voor paren interventies berekend. Complete linkage analyse werd gehanteerd om de clusters te vormen. Vijf verschillende resultaten van de clusteringsanalyse werden gereviewd door het onderzoeksteam om een controle uit te voeren op klinische relevantie en bruikbaarheid. Initieel werden 27 clusters vastgelegd. Vervolgens werden deze gecontroleerd door het onderzoeksteam en werden 69

75 definities en goed te onderscheiden karakteristieken vastgelegd. Deze review bracht enkele kleine modificaties met zich mee. Eén cluster werd opgeheven. Na deze wijzigingen werd er een consensus bereikt over 26 klinische consistente en werkbare clusters. Deze werden klassen genoemd. Bij het onderzoeksteam werd echter door iedereen ervaren dat dit niet de top van de hiërarchische boom van interventies was. Daarom werd bovenstaande oefening opnieuw herhaald, maar dan op klasse niveau. Er werd een maximum van zeven clusters opgelegd. Deze oefening resulteerde in zes superclusters met een label en definitie. Deze superclusters werden domeinen genoemd. Resultaat: 6 domeinen, 26 klassen, en 357 interventies. Stap 5: het vailderen van de interventielabels, bepalende activiteiten, en taxonomie. Er werden vier validatie-onderzoeken uitgevoerd om na te gaan of deze ontwikkelde classificatie nuttig en werkbaar was in de klinische praktijk. o Eerste survey om de bruikbaarheid van de classificatie te evalueren. Een driedelige vragenlijst werd opgestuurd naar de hoofden van 32 klinische organisaties die lid waren van de American Nurses Association s National Organisation Liaison Forum (NOLF). In het eerste deel van de vragenlijst werd gevraagd, per interventie, een schatting te maken van de frequentie waarmee de verpleegkundigen de interventie uitvoeren (5 punt schaal: meermaal per dag ; +/-1/per dag ; +/- 1/week ; +/- 1/maand, zelden; nooit). Het tweede deel vragen bevroeg enerzijds of er nog belangrijke interventies ontbraken in de lijst en anderzijds welke de kerninterventies waren van hun specialisme. Het derde deel van de vragenlijst bestond uit demografische vragen. Uit dit onderzoek (Barry-Walker et al., 1994, Bulechek et al., 1994, Steelman et al., 1994, Titler et al. 1996) werd besloten dat NIC interventies bevat, die geschikt zijn voor alle specialismen. De zes meest frequent gebruikte interventies zijn: actief luisteren, emotionele ondersteuning, controle op infecties, 70

76 infectieprotectie, opvolgen van de vitale parameters, en medicatiemanagement. o Tweede survey ter validatie van de classificatie. De vragenlijst van de eerste survey werd rondgestuurd naar 442 individuele verpleegkundigen, verspreid over heel USA, met een ruime ervaring en hoge opleiding. De responseratio was 63%. Deze studie toonde aan dat alle interventies worden gebruikt in de klinische praktijk. Tevens werd er een duidelijk verschil vastgesteld in het gebruik van de interventies tussen de verschillende settings waar verpleegkundigen werken. Zo verschilt het gebruik van interventies op een afdeling intensieve zorgen van het gebruik van interventies in de thuiszorg. Er werd ook een groep interventies afgezonderd die in alle settings evenveel gebruikt werd. Uit deze survey (McCloskey & Bulechek, 1996) werd besloten dat NIC een goede beschrijving geeft van de verpleegkundige praktijk in verschillende settings. o Derde survey ter validering van NIC. De eerste en tweede survey s bevatten steeds een formulier waarbij gevraagd werd of er nog interventies ontbraken. Op basis van deze teruggestuurde formulieren konden nieuwe interventies ontwikkeld worden. De voorgestelde nieuwe interventies hadden hoofdzakelijk betrekking op indirecte verpleegkundige zorgen. Onderzoek toont immers aan dat tot 50% van de verpleegkundige tijd besteed wordt aan indirecte zorgen. Bijkomende redenen om indirecte zorgen in de NIC op te nemen waren de toename van casemanagement en de aanwezigheid van assisterende beroepen voor verpleegkundigen. De definitie van een verpleegkundige interventie werd aangepast, en er werden 26 nieuwe (indirecte) interventies uitgewerkt. Vervolgens werden deze gevalideerd door leden van de Academy of Medical Surgical Nursing(AMSN). De volgende procedure werd gevolgd: 71

77 500 leden van de AMSN werden bevraagd met betrekking tot de NIC-lijst: In welke mate komen deze interventies voor in uw praktijk? (cf. 5 puntschaal, zie hoger) Zijn er indirecte zorgen die nog niet in de voorgestelde interventies opgenomen zijn? Wat is de gemiddelde tijd van dergelijke interventie? (in kader van pilootstudie) Welk niveau van voorbereiding heeft een verpleegkundige nodig om deze interventie te kunnen uitvoeren? 171 verpleegkundigen (responseratio 34%) beantwoordden deze vragenlijst. Er werd besloten dat de validiteit van de interventies goed was daar ze ruim in de praktijk werden gebruikt. (McCloskey et al, 1996). o Vierde survey ter validering van de taxonomie. Een vierde vorm van validatie werd bekomen d.m.v. een vragenlijst die de zinvolheid van de classificatie bevroeg. Hiervoor werd in 1993 een steekproef van de leden van de Midwest Nursing Research Association aangeschreven. Deze personen hadden minimum een Masters-diploma. 83% had zelfs een doctoraatsdiploma. De deelnemers ontvingen de volledige taxonomie (domeinen, klassen, interventies) en daarbij een vragenlijst met volgende vragen: hoe typerend/karakteristiek is elk domein/klasse (Likertschaal 1: helemaal niet typerend/ karakteristiek tot 5 heel karakteristiek/typerend ) op volgende aspecten: klaarheid: klare en duidelijke definiëring homogeniteit: alle interventies zijn variaties van dezelfde klasse inclusiviteit: de klasse includeert elke mogelijke interventie 72

78 mutueel exclusiviteit: de klasse excludeert interventies die er niet toe behoren theoretisch neutraal: de klasse kan gebruikt worden door elke instelling, of verpleegkundig specialisme, ongeacht filosofische oriëntatie. Van de 161 opgestuurde formulieren werden er 121 teruggestuurd (responseratio van 75%). Zevenenzeventig procent van de deelnemers vond voor alle aspecten dat de domeinen redelijk tot zeer typerend waren. Voor de klassen was dit zelfs voor 88% van de respondenten het geval. De aspecten theoretisch neutraal en mutueel exclusiviteit scoorden het hoogst. Het criterium inclusiviteit scoorde het laagst. Aan domein 2 (complexe fysiologische interventies) werden de hoogste scores gegeven. Het domein health system scoorde het laagst. Vooral de onvolledigheid van dit laatste domein werd duidelijk aangetoond. Na deze validatie-studie werden enkele definities aangepast, de namen van drie klassen gewijzigd en werd er één nieuwe klasse gecreëerd (information management). Ook werd op dat moment een definitieve codering vastgelegd. Het resultaat van dit werk (6 domeinen, 27 klassen en 433 interventies) werd gepubliceerd in de 2 e editie van het NIC boek in 1996 (McClosky & Bulechek, 1996). Fase III: Klinisch testen en verfijnen ( ) De implementatie van NIC in de klinische praktijk werd getest in vijf instellingen: twee universitaire ziekenhuizen, twee regionale ziekenhuizen en een rust- en verzorgingsinstelling. In vier van deze instellingen werd NIC geïmplementeerd in het computersysteem. Eén instelling trok zich na 6 maanden terug uit de testfase wegens financiële problemen. Tijdens deze testfase werden er elke twee maand ontmoetingen georganiseerd tussen het onderzoeksteam en het implementatieteam van de testziekenhuizen. Er werden door het onderzoeksteam presentaties gegeven en workshops georganiseerd. Tijdens deze workshops werden vele problemen en oplossingen verzameld en gebundeld. Tevens werd ook een instrument ontwikkeld en getest om te onderzoeken in welke mate NIC 73

79 geïmplementeerd was in de organisatie. Na vier jaar implementatie, in een voor de ziekenhuizen economisch turbulente periode, hebben de twee van de vier testziekenhuizen de volledige implementatie bereikt. Er werd tijdens de implementatiefase ook een kwalitatief onderzoek gestart. Ten eerste werd er bevraagd welke strategieën worden gebruikt om NIC te implementeren. Een tweede vraag ging na welke problemen zich stellen tijdens de implementatie en tijdens het produceren van guidelines om een vlotte implementatie te bewerkstelligen (Carter, 1995). Data werd verzameld door interviews met participanten, opnames van vergaderingen en analyses van elektronische datatransacties over NIC. De belangrijkste succesfactoren waren de aanwezigheid van communicatiekanalen om informatie over te brengen en sterk leiderschap. Als belangrijkste voordelen van NIC werden verhoogde efficiëntie en effectiviteit van de verpleegkundige verzorging aangegeven. Tijdens de implementatie werd duidelijk dat verpleegkundigen het moeilijk hadden met het groot aantal interventies dat aan hen werd aangeboden. Ook vanuit de onderwijswereld werd de vraag gesteld aan te duiden welke interventies belangrijk zijn voor welke opleidingen. Deze vragen gaven aanleiding tot het uitwerken van een kernset van interventies per specialisme. Deze werden bekomen door een vragenlijst op te stellen en te sturen naar 49 organisaties van verschillende klinische specialismen. Er werd gevraagd om de kerninterventies van hun specialisme aan te duiden. Kerninterventies werden gedefinieerd als A limited, central set of interventions that define the nature of the speciality. A person reading the list of core interventions would be able to determine the area of speciality practice. The core set of interventions does not include all the interventions used by nurses in the speciality but rather includes those interventions used most often by nurses in the speciality or used predominantely by nurses in the speciality. Negenendertig organisaties hebben de NIC-lijst met 433 interventies overlopen en hun kerninterventies geïdentificeerd. 74

80 Fase IV: gebruik en onderhoud van de NIC classificatie (1996-heden) Classificatiesystemen zijn zinloos indien de huidige praktijk niet wordt weergeven. Daarom wordt NIC, sinds 1996, up-to-date gehouden op basis van feedback van de gebruikers. o Ontwikkeling en het gebruik van een feedback- en reviewproces. In de eerder gepubliceerde edities van de NIC werd er steeds een updateformulier meegeleverd waarop feedback, met betrekking tot het ontwikkelen van nieuwe interventies of het aanpassen van reeds bestaande interventies, kon worden doorgestuurd naar het onderzoeksteam. Dit werd aanvankelijk, vrijwel uitsluitend, gedaan door verpleegkundigen van de test-instellingen en door studenten van de onderzoeksmedewerkers. Naarmate NIC ruimer werd verspreid, nam de feedback in belangrijke mate toe. Sommige suggesties kwamen/komen vanuit de klinische praktijk. Andere suggesties werden/worden ondersteund met wetenschappelijke studies. Er wordt op basis van deze opmerkingen een lijst van interventies onder voorbehoud bijgehouden met daarin nieuwe ideeën of ideeën waarvan men denkt dat ze niet in NIC zijn opgenomen. Van deze lijst zijn, in de 3 e editie van NIC, vooral interventies i.v.m. het opgroeiende kind opgenomen. Dit heeft geleid tot het creëren van een nieuwe klasse: Childrearing Care. o Ondanks het opnemen van enkele interventies t.b.v. de gemeenschap (community) in de 2 e editie van NIC, waren deze interventies nog maar weinig zichtbaar en onvolledig. Om de verpleegkundige zorgen in derde wereldlanden (meer gericht op bevolkingsgroepen dan individuele, curatieve zorgen), maar ook om voor het steeds meer preventieve, extramuraal georiënteerde gezondheidsbeleid in de USA een standaardtaal te ontwikkelen, werd besloten de interventies van dit deelaspect van de verpleegkunde uit te breiden. De derde en tot op heden de laatste versie van NIC bevat nu 7 domeinen en 30 klassen van interventies. 75

81 o Linken met NANDA, OMAHA en NOC. Het huidige werk van het NIC onderzoeksteam wordt vooral gekenmerkt door het ontwikkelen van de relaties tussen NIC, verpleegkundige diagnoses (North American Nursing Diagnosis Association, NANDA), Omaha probleemlijst (Iowa Intervention Project, 1996) en Nursing Outcomes Classifications (NOC). Voor elke diagnose of elk probleem werd een set van gerelateerde NIC-interventies afgebakend. Recentelijk werd een boek uitgegeven waarin de volledige verpleegkundige zorgplanning beschreven wordt aan de hand van de relaties tussen NANDA, NOC en NIC (Johnson et al., 2001). Er wordt aangegeven dat dit zeer nuttig is voor de ontwikkeling van computerinformatiesystemen. Wel dient opgemerkt te worden dat deze relaties zijn vastgelegd op basis van opinies van experts. Deze opinies dienen nog empirisch gevalideerd te worden. o De promotoren van de onderzoeksequipes van NIC en NOC hebben het Center for nursing classification & clinical effectiveness ( opgericht met als doel de continuïteit en actualisatie van de systemen te waarborgen. Volgende opdrachten werden aan dit centrum toegekend: (1) NIC en NOC aangepast houden aan de klinische praktijk, (2) het uitvoeren van reviewprocessen en procedures voor updating, (3) publiceren, verkopen en verspreiden van de classificatie en gerelateerde documenten, (4) ondersteuning bieden aan leden van de faculteit m.b.t. het aanvragen van beurzen en andere financieringsmodaliteiten en (5) de mogelijkheid bieden aan onderzoeksassistenten en medewerkers om wetenschappelijke ervaring op te doen NIC, 2 e editie NIC werd vertaald in 9 verschillende talen (Dochterman, 2003), waaronder ook het Nederlands en het Frans. Het onderzoeksteam van de universiteit van Iowa laat slechts één officiële vertaling per taal toe. Anders bestaat het gevaar dat er een vertekening in de vertaling zou optreden. Wanneer verschillende vertalingen, 76

82 verschillende nuances aanbrengen, is er geen sprake meer van een gestandaardiseerde taal (Dochterman, 2003). Tijdens de beginfase van het MVG project was enkel de 2 e versie van NIC officieel vertaald in het Nederlands en het Frans. Het is dan ook deze versie die gebruikt werd tijdens de actualisatie van MVG. In het kader van de actualisatie van MVG is het werken met deze 2 e editie geen expliciet nadeel. Uit de ontstaansgeschiedenis van NIC blijkt immers dat NIC op dat moment volledig gevalideerd was. De focus van het onderzoeksteam werd vanaf dat moment vooral gericht op de implementatie van NIC, het identificeren van kernactiviteiten per specialisme, het uitwerken van interventies voor de thuiszorg en enkele pediatrische aspecten alsook interventies op gemeenschapsniveau. Deze ontwikkelingen zijn voor de actualisatie van MVG niet prioritair daar MVG in hoofdzaak gebruikt wordt om verpleegkundige ziekenhuisactiviteit in beeld te brengen. Figuur 4. Hiërarchische opbouw van NIC NIC, versie 2, bestaat uit 4 hiërachische niveau s (zie figuur 4). Aan de top van de hiërarchie staan zes domeinen. De domeinen zijn: Elementaire fysiologische behoeften (gericht op de ondersteuning van de functionele gezondheidstoestand), Complexe fysiologische behoeften (gericht op de ondersteuning van homeostatische en regulerende processen), gedrag (gericht op de ondersteuning van het psychosociale functioneren en veranderingen in levensstijl, veiligheid (gericht op de 77

83 ondersteuning van de bescherming tegen letsel en schade), gezin en familie (gericht op de ondersteuning van gezin en familie), gezondheidszorgbeleid (gericht op de ondersteuning van een optimaal gebruik van zorgvoorzieningen). Het volgende hiërarchische niveau bestaat uit klassen. Deze klassen zijn groepen van verpleegkundige interventies die een verpleegkundig logische samenhang vertonen. Ze zijn specifiek per domein. Op onderstaand schema (Figuur 5) wordt dit duidelijk weergegeven. Elke klasse heeft eveneens een label, een definitie en een hele lijst van interventies. Voor de definities en interventies per klasse wordt verwezen naar de bijlage 8 waar de hele NIC taxonomie tot op het niveau van de interventies is toegevoegd. Figuur 5. Domeinen en klassen NIC (2 versie). De derde trap in de NIC hiërarchie is het niveau van de interventies. Een interventie bevat eveneens een label en een definitie. 78

84 Op het 4 e niveau bevindt zich een lijst van activiteiten die kunnen worden gedaan om een verpleegkundige interventie uit te voeren. Om deze structuur meer praktisch toe te lichten wordt een voorbeeld gegeven. Binnen het domein 2 complexe fysiologische behoeften bevindt zich in de klasse L huiden wondverzorging de interventie 3584 huidverzorging: lokale behandeling. Binnen deze interventie worden 34 activiteiten opgenomen zoals vermijdt het gebruik van ruw bedlinnen, zuiver met een antibacteriële zeep zo nodig, bestrooi de huid met een poederig geneesmiddel zo nodig, verwijder kleefpleisterresten en debris. 4.2 MVG & NIC Het verschil tussen MVG en NIC Zoals reeds aangegeven, is NIC een verpleegkundige taal die gebruikt wordt om verpleegkundige activiteiten op een eenduidige en een gestandaardiseerde manier te documenteren en beschrijven. Met MVG wordt de verpleegkundige zorg ook in beeld gebracht. Toch is er een wezenlijk verschil tussen NIC en MVG. Vooreerst is MVG geen taal, maar een registratie instrument. Een taal wordt ontwikkeld om te communiceren en te beschrijven wat er gebeurt of moet gebeuren. Het bestaat uit labels en definities die bepaalde concepten op zo n manier beschrijven dat het voor iedereen, die de taal begrijpt, duidelijk en eenduidig is wat ermee wordt bedoeld. In het geval van NIC wil deze taal de verpleegkundige acties als antwoord op een verpleegkundige diagnose beschrijven. Een registratie instrument wil daarentegen een fenomeen éénduidig meten. Dit maakt dat zeer strikte inclusie- en exclusie-criteria moeten geformuleerd worden en dit op een sterk geoperationaliseerd niveau. Ook zullen bepaalde ordinale of hiërarchische niveau s van een zelfde soort verpleegkundige zorg aangebracht moeten worden. Daar MVG een registratieinstrument is dat voor verschillende doeleinden gebruikt wordt, zoals bijvoorbeeld ziekenhuisfinanciering en kwaliteitscontrole van verpleegkundige activiteit, moet de 79

85 registratie ook controleerbaar zijn om misbruiken te vermijden. Er worden dus ook registratievereisten toegevoegd. Een tweede belangrijke verschil tussen MVG en NIC is te vinden in (beperkte) conceptverschillen. Zo wordt in NIC indirecte zorg meegenomen in de classificatie. In MVG wordt daarentegen enkel die zorg gemeten die rechtstreeks aan de patiënt gegeven wordt. Alle indirecte activiteiten van verpleegkundigen, die vaak organisatiespecifiek zijn, worden niet gemeten. Zo is bijvoorbeeld in de NIC taal de interventie supply management opgenomen. In MVG wordt dit niet gemeten omdat deze zorg niet rechtstreeks toewijsbaar is aan een patiënt. Het is vanzelfsprekend dat de indirecte activiteiten verschillen tussen de Belgische ziekenhuizen. Het betreft echter een organisatorische keuze van het ziekenhuis en heeft weinig te maken met bedsite patiëntenzorg. Er moet daarentegen wel een goed onderscheid worden gemaakt tussen indirecte zorgen (zoals supply management) en directe zorgen die centraal, niet op een specifieke afdeling, worden georganiseerd. Zo kan het bijvoorbeeld zijn dat in een bepaald ziekenhuis een bloedafname wordt uitgevoerd door een medewerker van het labo. Dit is directe zorg aan een patiënt die niet uitgevoerd wordt door een lid van het verzorgend team van de afdeling waar de patiënt verblijft. Of deze zorgen in aanmerking komen voor een geactualiseerde MVG dient in de testfase onderzocht te worden. Het is immers de bedoeling een reëel beeld te krijgen op de activiteiten die bij de patiënt gebeuren. Recente evoluties in de ziekenhuisorganisatie maken dat meer en meer de traditionele, statische verpleegafdelingen verlaten wordt. Er wordt meer en meer in termen van een specialistisch, multidisciplinair projectteam rond een patiënt gedacht. Dit projectteam zal niet steeds samengesteld zijn uit medewerkers van één eenheid, zoals een verpleegafdeling. Een tweede conceptverschil tussen MVG en NIC is het feit dat NIC enkel verpleegkundige activiteiten beschrijft die voortvloeien uit een verpleegkundige of medische diagnose. Assessment, in functie van het vormen van een verpleegkundige diagnose of in functie van het aanleveren van informatie voor het stellen van een medische diagnose wordt niet mee opgenomen in de NIC classificatie. In MVG wordt 80

86 dit wel meegenomen omdat dit een significant deel uitmaakt van de verpleegkundige activiteit. Als besluit kan gesteld worden dat de NIC een gestandaardiseerde taal is die gebruikt kan worden voor de ontwikkeling van het MVG-instrument. Wel moet bij het gebruik van NIC rekening worden gehouden worden met twee conceptuele verschillen. Ten eerste worden in MVG de indirecte zorgen niet meegenomen. Ten tweede wordt in MVG het assessment in functie van het vormen van een verpleegkundige diagnose of het verzamelen informatie voor een arts t.b.v. het stellen van een medische diagnose meegenomen NIC als taal voor ontwikkeling MVGII In deze paragraaf wordt het gebruik van NIC voor de actualisatie van MVG wat meer toegelicht. Er werd gekozen om de taal van MVG te actualiseren door middel van werkgroepen met klinische experts uit zes zorgprogramma s. In de volgende paragraaf wordt de selectie van de NIC-taal voor de zes werkgroepen toegelicht. Vervolgens zal het ontwikkelingsproces toegelicht worden. In het laatste deel wordt de verfijning en validatie van de finale draft-versie van het testinstrument beschreven. Selectie van de NIC-taal in de zes werkgroepen MVG werd reeds meer dan 15 jaar geleden ontwikkeld en bleef al die tijd vrijwel ongewijzigd. Hierdoor was de gebruikte taal niet meer aangepast aan de huidige verpleegkundige praktijkvoering. Daarom was het van belang om als eerste oefening aan te duiden wat de huidige verpleegkundige praktijk is in elk zorgprogramma. Aangezien NIC het hele domein van de verpleegkunde dekt, is dit een goede basis om het verpleegkundig zorgaanbod van de verschillende zorgprogramma s te bespreken. Aan de werkgroepleden werd gevraagd om de hele NIC classificatie tot op het niveau van de interventies na te kijken en per interventie te antwoorden op 2 vragen: o Komt deze interventie voor in uw dagelijkse praktijk? 81

87 o Is deze interventie relevant voor een minimale verpleegkundige registratie? Op deze wijze werd getracht om de werkgroepleden een dubbele reflectie te laten maken. Bij de eerste vraag kon men de interventies aanduiden dewelke voorkomen in het zorgprogramma. De tweede vraag focust zich op de relevantie van de interventies voor een minimale verpleegkundige registratie. Indien men dit niet zou doen loopt men het risico dat men alle interventies die men doet ook belangrijk acht voor een minimale verpleegkundige registratie. Er werd een bundel met definities van de verschillende NIC-interventies aan de werkgroepleden bezorgd (Cf. Bijlage 8). Tevens werd er een excel-bestand doorg d waarop de werkgroepleden de antwoorden op de twee vragen konden invullen. Op de figuur 6 wordt het excel-blad verduidelijkt. Figuur 6. Opdracht werkgroepen: NIC interventies aanduiden die voorkomen in de praktijk en/of belangrijk zijn voor een minimale verpleegkundige registratie. De excel-feedback van de werkgroepleden werd verwerkt per zorgprogramma. De NIC interventies, waarvoor door de meerderheid van de werkgroepleden van een bepaalde werkgroep, aangegeven werd dat ze relevant zijn voor een minimale verpleegkundige registratie, werden meegenomen als basis voor de discussies van die 82