cliëntnummer (door tussenpersoon in te vullen) o maand bij maandbetaling automatische incasso of betaling via tussenpersoon verplicht.

Transcriptie

1 Aliquismod AEGON Auto modipisis op Maat nulput o aanvraag nieuwe verzekering o wijziging op polisnummer o nieuwe aanvraag op collectiviteitsnr. Gegevens tussenpersoon naam adres contactpersoon gewenste ingangsdatum tussenpersoonnummer postcode en plaats cliëntnummer (door tussenpersoon in te vullen) Premie betalingswijze premie o via tussenpersoon o aan AEGON d.m.v.: o acceptgiro o automatische incasso van bank- of gironummer premiebetaling per o jaar o kwartaal o halfjaar o maand bij maandbetaling automatische incasso of betaling via tussenpersoon verplicht. Gegevens aanvrager/ kandidaat-verzekeringnemer Indien aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer een particulier is, beantwoord dan s.v.p. de vragen van onderdeel A. Particulier. Voor bedrijfsmatige risico s s.v.p. de vragen van onderdeel B. Bedrijf/instelling beantwoorden. A. Particulier naam en voornamen adres (geen postbus) postcode en woonplaats rijbewijs sinds beroep geslacht o man o vrouw geboortedatum nationaliteit telefoon B. Bedrijf/instelling naam bedrijf volgens inschrijving Kamer van Koophandel inschrijfnummer Kamer van Koophandel code Bedrijfsindeling Kamer van Koophandel (BIK-code) eventuele nevencoderingen aard van de bedrijfsactiviteiten / hoedanigheid vestigingsadres postadres postcode en plaats postcode en plaats rechtsvorm o Eenmanszaak o Maatschap o VOF o Vereniging o Overig, n.l. o BV o NV o CV o Stichting oprichtingsdatum onderneming naam en voornamen contactpersoon nationaliteit geboortedatum rijbewijs sinds

2 AEGON Auto op Maat Gegevens statutair directeur(en)/bestuurder(s), firmanten, maatschapsleden, eigenaar(s)/aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer, en zo deze zelf een rechtspersoon is/zijn hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer: naam en voorletter(s) privé-adres geboortedatum functie nationaliteit Maakt het bedrijf (als moeder-, zuster- of dochterbedrijf) deel uit van een groter geheel van ondernemingen of een holding (ook: personal holding, etc.)? o ja o nee Zo ja, welke onderneming(en)/holding betreft dit? Waar is/zijn deze onderneming(en)/holding gevestigd? Zijn de hiervoor vermelde (rechts)personen in een of meer van die hoedanigheden eveneens betrokken bij andere ondernemingen? o ja o nee Zo ja, welke ondernemingen betreffen dit? Waar zijn deze ondernemingen gevestigd? Gegevens regelmatige bestuurder (invullen indien anders dan aanvrager) naam en voornamen geboortedatum adres (geen postbus) nationaliteit postcode en woonplaats rijbewijs sinds beroep geslacht o man o vrouw Gebruik o particulier incl. woon en werkverkeer o normaal zakelijk gebruik conform opgegeven bedrijfsactiviteiten o afwijkend zakelijk gebruik namelijk Te verzekeren personenauto Op het kentekenbewijs deel I vermelde: - kenteken - identificatienummer (meldcode) - merk / type / uitvoering - gewicht kg - bruto BPM - datum eerste afgifte kenteken in Nederland Op wiens naam staat het kentekenbewijs? o aanvrager o regelmatig bestuurder o anders, nl; Staan er bijzonderheden op het kentekenbewijs? o ja o nee Cilinderinhoud/vermogen cc Kw Brandstof o benzine o diesel o gas o anders, nl; Bouwjaar 2

3 Aliquismod modipisis nulput Aantal zitplaatsen (inclusief bestuurder) Oorspronkelijke catalogus- of consumentenprijs o incl. BTW o excl. BTW Aankoopprijs Nieuwwaarde toegevoegde zaken* * Hieronder wordt verstaan: de nieuwwaarde van de niet door de fabrikant geleverde accessoires en veranderingen, zoals geluids- en routenavigatieapparatuur, carkit, trekhaak, zonnedak, sportvelgen en -banden, spoilers, gasinstallatie. Toegevoegde zaken zijn tot 1.250,- gratis meeverzekerd. Is het object beveiligd tegen diefstal? o ja o nee Zo ja, op welke wijze? o SCM/TNO goedgekeurd, klasse: o door fabriek ingebouwd, klasse: Is het object voorzien van een niet harde overkapping? o ja o nee Is er sprake van lease? o ja o nee Zo ja, naam en adres leasemaatschappij te Contractnummer o operational lease o financial lease Is het de aanvrager of een andere belanghebbende bij deze verzekering bekend of het object eerder aanzienlijk is beschadigd? o ja o nee Wordt de personenauto gewoonlijk in het buitenland gestald? o ja o nee Gewenste dekking Module A Aansprakelijkheid en Hulpverlening o ja o nee Dekking aansprakelijkheid tot ,-. De module Hulpverlening is hierbij gratis inbegrepen. Module B Beperkte en Uitgebreide casco o vrijheid o voordeel (rubriek Voordeel kent een zeer aantrekkelijke korting. Indien U een eventuele schade niet door een bij de stichting Schadegarant of Glasgarant erkend herstelbedrijf laat herstellen, geldt echter een verhoogd risico) o beperkte casco o uitgebreide casco Vrijwillig verhoogd eigen risico van o 500,- o 1.000,- U wenst de dekking uit te breiden met: - Module C Bonusbeschermer o ja o nee - Module D Bestuurder en Inzittenden o ja o nee - Module E Ongevallenverzekering voor Inzittenden o ja o nee Overlijden/ blijvende invaliditeit Overlijden/ blijvende invaliditeit Zo ja, welke verzekerde bedragen o 5.000,- / ,- o ,- / ,- o ,- / ,- o ,- / ,- - Module F Rechtsbijstandverzekering Motorrijtuigen o ja o nee - Module G Aanhangwagen Casco o ja o nee Zo ja, gegevens aanhangwagen: - kenteken - merk / type / uitvoering - bouwjaar - chassisnummer - oorspronkelijke catalogusprijs o incl. BTW o excl. BTW - Module H Doorlopende Casco Vakantiedekking Buitenland o ja o nee 3

4 AEGON Auto op Maat Andere verzekeringen bij AEGON 2e gezinsautoregeling; heeft u of uw partner reeds een auto verzekerd bij AEGON? Zo ja, polisnummer Heeft u ook het Woonpakket-plus of een Woon- & VrijeTijdpakket van AEGON? Zo ja, polisnummer Heeft u een Zakenpakket bij AEGON? Zo ja, polisnummer In combinatie met een pakket ontvangt u korting op de autoverzekering Gegevens vorige verzekeraar/ royementsverklaring Heeft u elders bonus of malus opgebouwd o ja o nee Zo ja, bij: - naam van de maatschappij - polisnummer - afloopdatum - aantal schadevrije jaren Is na de laatste premievervaldatum nog schade geclaimd? o ja o nee De royementsverklaring o gaat hierbij o volgt o is niet aanwezig Slotvragen en -verklaring Belangrijk: Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij AEGON bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat AEGON u heeft bericht over haar definitieve beslissing de door u ter verzekering aangeboden risico s al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan AEGON mededelen, indien deze vallen onder de gestelde vragen. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering of het recht op het verlenen van rechtsbijstand wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van AEGON heeft gehandeld of AEGON bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft zij tevens het recht de verzekering op te zeggen. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de gestelde vragen ook voor: de leden van de maatschap; de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF); de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer en zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) hun statutair directeur(en)/ bestuurder(s) en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer. Ten aanzien van de mededelingsplicht voor de gevraagde verzekering gelden dan bovendien de volgende uitgangspunten: - een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord; - de algemene slotvraag dient volledig te worden beantwoord. Deze slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld, waarvan aanvrager, bij voorbeeld op grond van de overige gestelde vragen en/of de aard van de gevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van de ter verzekering aangeboden risico s van belang konden zijn. 4

5 Aliquismod modipisis nulput Vorige verzekeringen Is u of een andere belanghebbende bij de gevraagde verzekering ooit een verzekering, van welke aard ook, geweigerd of opgezegd of zijn er bijzondere voorwaarden of extra premies gesteld? o ja o nee S.v.p. de volgende vraag beantwoorden indien u Module F Rechtsbijstandverzekering Motorrijtuigen aanvraagt. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering ooit eerder voor rechtsbijstand verzekerd geweest? o ja o nee Zo ja; soort: maatschappij: beëindigd per: reden beëindiging: Rijbevoegheid Is één van de bestuurders in de laatste 8 jaar de rijbevoegdheid (voorwaardelijk) ontzegd? o ja o nee Rijvaardigheid Is één van de bestuurders beperkt in zijn rijvaardigheid door een handicap, door het gebruik van medicijnen, verdovende of opwekkende middelen o ja o nee Schadeverleden Heeft u of een andere belanghebbende bij de gevraagde verzekering in de afgelopen 5 jaar schade geleden of veroorzaakt, die door een van de gevraagde modules wordt gedekt? (Onder schade wordt ook diefstal van een voertuig verstaan.) o ja o nee (omstandigheden en (geschatte) schadebedragen vermelden) Rechtsbijstand Bent u of een andere belanghebbende bij de rechtsbijstandverzekering in de afgelopen 8 jaar door een advocaat bijgestaan? o ja o nee * Bent u of een andere belanghebbende bij de rechtsbijstandverzekering de laatste 8 jaar betrokken geweest of momenteel betrokken bij een geschil of gerechtelijke procedure, of is dit te verwachten, of verwacht u dat u of een andere belanghebbende bij de verzekering binnen een half jaar vanaf nu bij een geschil of gerechtelijke procedure zal worden betrokken, waarvoor een beroep op de rechtsbijstandverzekering kan worden gedaan? o ja o nee * *) Geef in ieder geval aan waar het geschil of conflict betrekking op heeft (gehad); in welke periode dit plaatsvond en wat de huidige status hiervan is. 5

6 AEGON Auto op Maat Strafrechtelijk verleden Let op: Indien de kandidaat-verzekeringnemer een rechtspersoon, maatschap of (commanditaire) vennootschap onder firma is, geldt deze vraag ook voor de in de toelichting onder punt 2 omschreven personen. Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: - wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, heling, bedrog, oplichting, valsheid in geschrift, of poging(en) daartoe; - wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven, of poging(en) daartoe; - een misdrijf in het verkeer; - overtreding van de wet wapens en munitie, de opiumwet, de wet economische delicten? o ja o nee Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden) Faillissement e.d. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering ooit betrokken geweest of momenteel betrokken bij een faillissement, een surséance van betaling of een schuldsanering? o ja o nee Algemene slotvraag Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor AEGON van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt? o ja o nee Zo ja, welke informatie is dat? Belangrijk: Lees voor de ondertekening van dit formulier hierboven de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij een of meer verzekeringen wil sluiten tegen de in de bijgevoegde voorwaarden van verzekering omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering. 6

7 Aliquismod modipisis nulput Dit formulier en de bijlagen zijn naar waarheid ingevuld en ondertekend door die bevoegd is de kandidaat-verzekeringnemer in deze te vertegenwoordigen: plaats: (naam), (functie), datum: handtekening: Belangrijk Vergeet u niet de noodzakelijke stukken mee te sturen? Indien voor u van toepassing: o Royementsverklaring o Aantal overige bijlagen: Verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door AEGON Nederland N.V. verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Daarnaast worden na een melding van een rechtsbijstandzaak uw persoonsgegevens ook door SRK Rechtsbijstand verwerkt ten behoeve van het uitvoeren van de rechtsbijstandzaak en/of juridische dienstverlening, voor het rendementsbeheer en ter voorkoming en bestrijding van fraude. SRK informeert AEGON Schadeverzekering N.V. omtrent het feit dat een melding heeft plaatsgevonden, welk rechtsgebied en schadetype de zaak betreft en met de daaraan verbonden kosten die SRK intern en/of extern heeft gemaakt. Op deze verwerking is de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. De tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon (070) of raadplegen op de website In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan AEGON Nederland N.V. uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. U kunt de tekst raadplegen op de website Toepasselijk recht Op de verzekeringsovereenkomst zelf is Nederlands recht van toepassing. Klachten Klachten naar aanleiding van deze verzekeringsovereenkomst kunnen worden voorgelegd aan: - de directie van AEGON Schadeverzekering N.V., Postbus 6, 2501 AC Den Haag, telefoon (070) Wanneer het oordeel van AEGON voor u niet bevredigend is kunt u zich wenden tot: - de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag, telefoon (070) Het klachteninstituut werkt met een consumentenbegrip. Afhankelijk van de (bedrijfs)activiteiten kan het zijn dat de klacht niet ontvankelijk is. Meer informatie vindt u op de website Afkoelingsperiode Uitsluitend als particulier (niet als bedrijf/instelling) heeft u het recht de verzekering te ontbinden en de polis gedurende 14 kalenderdagen na ontvangst aan ons terug te sturen. AEGON Schadeverzekering N.V. is statutair gevestigd te Den Haag Handelsregister AEGON Schadeverzekering N.V. is geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten te Amsterdam 7

8 Aliquismod AEGON Auto modipisis op Maat nulput AEGON Schadeverzekering N.V., Postbus 6, 2501 AC Den Haag S a augustus