BEWOGEN TEAM. IN ZEVEN STAPPEN OP WEG NAAR TEAMONTWIKKELING

Transcriptie

1 40 JAAR NTMA TIJDSCHRIFT VOOR ZORGADMINISTRATIE EN INFORMATIE 152 INFORMATIE JAARGANG 40 MRT 2014 EEN KWARTAALUITGAVE VAN DE VERENIGING VOOR ZORGADMINISTRATIE EN BEWOGEN TEAM. IN ZEVEN STAPPEN OP WEG NAAR TEAMONTWIKKELING VERWARMINGS- MANAGEMENT IN DE ZORG DE MYTHE VAN FRAUDE IN DE ZORG CLINICAL MICROSYSTEM THINKING

2

3 TIJDSCHRIFT VOOR ZORGADMINISTRATIE EN INFORMATIE NR. 152 MAART 2014 EEN KWARTAALUITGAVE VAN DE NVMA VERENIGING VOOR ZORGADMINISTRATIE EN INFORMATIE, JAARGANG 40 REDACTIE NTMA HOOFDREDACTIE Han Runnenberg REDACTIE-SECRETARIAAT Erik Noordhuis REDACTIEMEDEWERKERS Matthieu Dekker Pieter Hooftman Erik Noordhuis Frans van Tilburg REDACTIE-ADRES Erik Noordhuis Rivierduinen Schuttersveld 9 Postbus AK Leiden e.noordhuis@rivierduinen.nl AAN DIT NUMMER WERKTE MEE Herman Pieterse COPYRIGHT 2014 Overname van artikelen is in alle gevallen mogelijk in overleg met de redactie VERWARMINGS- MANAGEMENT IN DE ZORG PAG. 4 ABONNEMENTEN Leden van de NVMA ontvangen NTMA gratis. Voor niet-leden bedraagt het abonnementsgeld 26, per jaar, los nummer 9,. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan. Abonnementen kunnen alleen schriftelijk tot uiterlijk 2 maanden voor het beëindigen van het lopende abonnement worden opgezegd. Bij niet tijdige opzegging wordt het abonnement automatisch voor een jaar verlengd. LEZERSSERVICE Opgave abonnement en adreswijziging bij: Bureau NVMA Alkmaar E mail: bureau@nvma.nl STUDELTA JONG DENKT NA OVER OUD PAG. 24 VORMGEVING & PRODUCTIE DesignPeople, Amsterdam/Sittard UITGEVER NVMA, Hoorn, DRUK Marcelis Dékavé Alkmaar FOTOGRAFIE Richarde Lotte ADVERTENTIE-COÖRDINATIE Telefoon Telefax Telefoon Telefax DISTRIBUTIE NIC.Oud Direct-mail, Heerhugowaard ISSN NVMA - DHD JUBILEUMBOEK 50 JAAR NVMA & LMR 5 JAAR DHD Op het snijvlak van passie en vakmanschap PAG. 34

4 bijeenkomst ervaringen ICD-10 en een blik op de toekomst 14 april 2014 Vrijwel alle ziekenhuizen coderen inmiddels ICD-10 en zijn de komende tijd bezig met de aanlevering van de LBZ aan de DHD. Daarnaast wordt de ICD-10 in de toekomst steeds belangrijker. Zo kondigde de NZa onlangs aan de ICD-10 per 2015 op de nota te willen vermelden. Per 2016 zou de ICD-10 zelfs gekoppeld worden aan de bekostiging in plaats van de DBC-diagnose. Op maandag 14 april 2014 organiseert Q-Consult een intervisiebijeenkomst over de ICD- 10. Hierbij wisselen we ervaringen uit over de invoering en stand van zaken rondom de LBZ. En staan we stil bij de toekomst: welke vastleggingsvorm heeft u gekozen voor de ICD-10? En is dit voldoende voor 2015 en 2016? Aanmelden en meer informatie Kijk op voor meer informatie. Hier kunt u zich ook direct aanmelden. Deelname is kosteloos. Verslag bijeenkomst correct registreren en declareren in 2014 In 2014 zet de aandacht voor correct registreren en declareren onverminderd voort. Zo zien we het aantal controles van verzekeraars verder toenemen en komt er steeds meer informatie op de nota te staan. Eind januari spraken we tijdens een intervisiebijeenkomst met de deelnemers over dit onderwerp. Hoe blijf ik in control op mijn declaraties in 2014? Het verslag met de bevindingen van deze intervisie leest u op onze website of kunt u opvragen via samenwerken@qconsult.nl. Meer weten? samenwerken@qconsult.nl

5 INHOUD NTMA MAART 2014 Verwarmingsmanagement in de zorg 4 Thijs Homan Clinical Microsystem Thinking 10 Pieter Hooftman Bewogen team. In 7 stappen op weg naar teamontwikkeling 14 Martien Plekker De mythe van fraude in de zorg 22 Berend van Nugteren Studelta: Jong denkt na over oud 24 Frank van Wijk Rubriek Recht: Medicatie: Richtlijn elektronisch voorschrijven per SKZB informatie 28 Column: Kwaliteitsbeleid in ziekenhuizen vaak met de mond beleden 30 Sam Sterk Actueel: nieuwe declaratiestandaard ZH308 versie 9 32 Opleiding zorgadministrateur niveau B 33 NVMA - DHD jubileumboek 34 NVMA informatiepagina 36 AGENDA Opleiding tot Zorgadministrateur (Niveau B) start april De opleiding die binnenkort in 2014 start is reeds volgeboekt. Zie ook op pagina 33 in dit nummer. Opleiding voor Medisch Codeurs is op maandag 10 maart 2014 gestart. Zie voor beide opleidingen nvma.nl ERRATUM Het artikel De Bio-PIN, een biologische PIN code voor biobanken en klinische databanken Vol. 151, pp 6-13, bevat helaas de volgende drukfouten: - Op pag. 8, laatste alinea, moeten beide verwijzingen naar pagina 3 gelezen worden als verwijzingen naar pagina 9. - Op pag. 9, in de sectie Hoe wordt de Bio-PIN geproduceerd?, moet > 1095 als > gelezen worden en moet > als > gelezen worden. SKZB De Stichting bevordert de kwaliteit van de beroepsuitoefening van zorgadministratieve functionarissen. Meer informatie op pagina 28. ADVERTEERDERS Vossius Consultancy, Q-Consult (2), Studelta (16), Allgeier Scanfactory (26), Allgeier Medical Viewer (31), MarcelisDékavé (37), Jalema (achterzijde) 3

6 4 PROF. DR. THIJS HOMAN, HOOGLERAAR CHANGE AND IMPLEMENTATION, OPEN UNIVERSITEIT NEDERLAND

7 DAT DE ADMINISTRATIEVE KANT VAN HET BESTUREN VAN ZORGINSTELLINGEN EEN BELANGRIJK IETS IS, DAT STAAT BUITEN KIJF. ZOUDEN ZORGINSTELLINGEN EIGENLIJK NOG WEL ZONDER ADMINISTRATIEVE SYSTEMEN, PROCEDURES, MAATREGELEN EN PLANNINGEN KUNNEN? IK BETWIJFEL HET. TEGELIJKERTIJD ZOU HET WEL EENS ZO KUNNEN ZIJN DAT ER OP DIT MOMENT SPRAKE IS VAN WAT TE VEEL VAN HET GOEDE. ALLEEN AL OP DE WEBSITE VAN DE NVMA STAAN ACHT VERSCHILLENDE AANDACHTSGEBIEDEN VOOR ZORGADMINI- STRATIE: ELEKTRONISCHE PATIËNTENDOS- SIERS (EPD S); ADMINISTRATIEVE ORGANISATIE; INFORMATIEVOORZIENING EN INFORMATIE- BEHEERSING; CLASSIFICATIES, CODERINGEN EN STANDAARDISATIE; DIAGNOSEN- EN VER- RICHTINGENREGISTRATIE; DBC REGISTRATIE, VALIDATIE EN FACTURATIE; DOCUMENTAIRE VERWARMINGS- MANAGEMENT IN DE ZORG INFORMATIESYSTEMEN EN ARCHIVERING EN DE ADMINISTRATIEVE GEVOLGEN VAN DE VERANDERINGEN IN DE GEZONDHEIDSZORG- WETGEVING. MAAR WAAR ZIJN DE PATIËNTEN EN DE ZORGPROFESSIONALS IN DEZE OPSOM- MING GEBLEVEN? OM MAAR EENS EEN VRAAG TE STELLEN. IN DEZE BIJDRAGE EEN KRITISCHE ORGANISATIEKUNDIGE ANALYSE VAN ONT- WIKKELINGEN OP ADMINISTRATIEF EN ZORG- MANAGEMENTGEBIED. WAAR STAAN DIE ONT- WIKKELINGEN VOOR? EN BEOGEN WE NOU WEL DE JUISTE DINGEN MET AL DEZE BESTUURLIJK ADMINISTRATIEVE INSPANNINGEN? 5

8 6 LIKE AN ENGLISHMAN IN NEW YORK Dit mooie lied van Sting geeft aan hoe ik me als Organisatiekundige verhoud tot het accountancy- en control-vak en alles dat daarmee samenhangt. Ik kijk er naar; zie de toewijding en passie van de mensen die het vak beoefenen. Ook zie ik de frustraties van de administratievelingen die steeds maar weer merken hoe moeizaam ze de zorgprofessionals meekrijgen in de noodzakelijk administratieve veranderingen. Andersom merk ik ook vanuit eigen ervaring hoeveel moeite op hun beurt die zorgprofessionals hebben met de formulieren-tsunami, zoals zij dat ervaren. De beknotting van hun vrijheden; de tijd die ze kwijt zijn aan huns inziens nutteloze administratieve handelingen. Als zowel de zenders als de ontvangers van al de an sich fraaie en weldoordachte systemen, procedures en administratieve regels er zo n moeite mee hebben, wat is er dan toch aan de hand? Zijn we dan nog wel goed bezig? Hoe is deze situatie eigenlijk ontstaan? Wat houdt het in stand? In het hierna volgende een analyse waarbij ik organisatiekundig bestudeer wat er naar mijn idee (en ik sta daar niet alleen in) gaande is in de zorg. Een analyse van een niet-administratieexpert dus, waarbij ik me vooral laat inspireren door de sociologische complexiteitsbenadering in de Managementwetenschappen. 1 Een andere bril dus: en wat valt er dan te zien? HOE IS HET ZO GEKOMEN? De laatste dertig-veertig jaar lijkt er sprake te zijn van een diepgaande omslag in het denken over zorgmanagement, en meer algemeen het management in de publieke sector. Het zorglandschap van pakweg veertig jaar geleden kenmerkte zich door een forse mate van decentralisatie. Op lokaal niveau bestonden er tal van zorginstellingen en -organisaties die min of meer zelfstandig functioneerden. Ze legden verantwoording af aan de lokale autoriteiten. Het dominante gedragsreguleringsmechanisme was de professionele institutionalisering. Voor de verschillende typen zorgprofessionals bestonden (en bestaan) er van oudsher (statige) instituten die professionele standaarden ontwikkelen en onderwijs organiseren om zo de kwaliteit van de uitoefening van het zorgvak hoog te houden. De gedragsregulering van zorgprofessionals was dus vooral een interne kwestie: zelfregulering. Waarbij de professionals dus als vakgenoten onderling normen en standaarden ontwikkelen voor het eigen werk. Binnen de klassieke Organisatiekunde waarin ik vroeger ben opgeleid, werden zorginstellingen dan ook afgeschilderd als notoir lastig aanstuurbare organisaties. De macht lag immers bij de zorgprofessionals en niet per sé bij het management. Voor managers in de zorg was het daardoor vaak uitermate lastig om gedetailleerde control op de zorgprofessionals uit te oefenen. Vertaald in een theoretisch concept hield deze situatie in dat de machtsfiguratie zodanig was dat de zorgprofessionals zelf in hoge mate konden bepalen wat ze deden, wanneer ze dat deden en hoe ze dat deden. Uiteraard had dit zo zijn eigen gevolgen. Er bestond soms een variatie in de manier waarop zorginstellingen, en de zorgprofessionals daarbinnen, functioneerden. Verder maakten de ideologie van de professionele roeping in combinatie met relatief veel vrijheidsgraden het lastig om collega-professionals die niet goed functioneerden aan te spreken. Medische missers verdwenen soms onder het tapijt en áls patiënten al protesteerden dan verzandden hun protesten vaak in lange beroepsprocedures bij commissies en arbitrageorganen die primair bestonden uit de zorgprofessionals zelf. Het was dan ook geen echte verrassing dat zo n dertig jaar geleden dit model fors ter discussie gesteld werd. Dit ging hand in hand met het opkomen van het neoliberalisme (Thatcher in de UK en Reagan in de U.S.) en in het verlengde daarvan de ontwikkeling van New Public Governance als nieuwe managementdoctrine voor overheidsorganisaties. 2 In dit denken kwam eigenlijk de hele publieke sector, inclusief de zorgsector in het verdachtenbankje te zitten: inefficiënt, niet klantgericht, intransparant, niet innovatief. Plotsklaps bleek er van alles mis te zijn bij de overheid, het onderwijs, de zorg etcetera De oplossing voor al deze problemen werd gezocht in het marktdenken. Daarbij was de aanname dat datgene dat in de private sector goed functioneerde, ook goed zou zijn voor publieke organisaties en dus ook voor zorginstellingen. De private sector werd het ijkpunt voor het functioneren en managen van de zorg. Zodoende ging het bij managen op den duur primair om het maken en uitrollen van beleidsplannen, om doelstellingen, kpi s, het monitoren van prestaties en het aanspreken van mensen op hun prestaties. En om het managen van resources, waarbij de zorgprofessionals, net zoals geld, technologie en gebouwen beschouwd werden al resources. Human resources.dat dan weer wel. Parallel hieraan deed de markt- en marketingretoriek zijn intrede. Patiënten werden klanten en zorgconsumenten. Diezelfde klanten moesten meer keuzemogelijkheden hebben dan dat ze nu hadden. De allocatie van budgetten en investeringen moest worden gebaseerd op de marktvraag. Hierbij zijn het in Nederland de zorgverzekeraars die de marktwerking moesten simuleren. MANAGEMENTTRANSPLANTATIE In hoeverre zijn managementtechnieken en modellen uit de private sector eigenlijk wel overplantbaar in de publieke sector? Uitgangspunten bij de private sector zijn dat de markten en daarbinnen de klanten bepalend zijn voor wat organisaties moeten doen. Het management heeft de macht om de organisatie aan te sturen en steeds af te stemmen op de marktonwikkelingen. Kenmerkend voor zorginstellingen is echter dat hun autonomie en hun mogelijkheid om zelfstandig het strategische beleid te bepalen (bijvoorbeeld zelfstandig te beslissen welke markten wel of juist niet te betreden) in feite beperkt is. De doelstellingen waaraan zorgorganisaties moeten voldoen zijn diffuus en multipel, gegeven de brede waaier aan institutionele krachten (van organisaties, regelgevingen,

9 financieringsbronnen) waaraan ze bloot staan. Ook het uitgangspunt dat klanten (patiënten, cliënten) een driving force zijn waar de zorginstellingen rekening mee moeten houden in hun beleid, lijkt eerder wens dan werkelijkheid. Immers die klanten hebben te weinig kennis en inzicht om de kwaliteit van de (complexe) zorg te kunnen beoordelen. En ook bevinden ze zich in een kwetsbare afhankelijkheidsrelatie tot diegenen die hen zorg moeten verlenen. Voorts is de aanname dat het management voldoende macht heeft om de organisatie doelgericht te sturen voor zorgorganisaties nogal optimistisch. Op uitvoerend niveau hebben zorgprofessionals immers toch nog steeds veel invloed op de feitelijk en concreet aangeboden zorg. Hun geaccumuleerde zorgbeslissingen zijn dan ook van grote invloed op het activiteitsprofiel van de zorginstelling. In de praktijk is de macht van het zorgmanagement dus veel minder groot dan de macht van hun evenknieën in de private sector. 3 Binnen zorginstellingen ging het meer en meer om het optimaliseren van patiëntenflows 4 ; het werken met resultaatverantwoordelijke eenheden en het continu laten auditen van de eigen werkprocessen om de efficiency en procesverbetering steeds verder te bevorderen en om aan externe instanties te legitimeren dat men goed bezig was. Maar al snel bleek echter dat dit model toch niet goed werkte. De kosten van de zorg stegen snel. En allengs werd de conclusie getrokken dat de zorg niet beheersbaar genoeg was. Er moest nodig ingegrepen en dus gemanaged worden om de zorg weer in de klauw te krijgen. Zelf kon de zorg dat kennelijk niet. En dus was het gevolg een steeds verder toenemende regulering door de overheid. Inmiddels zijn het nu bij wijze van spreken de ministers en hun ambtenaren geworden die, hand in hand met de zorgverzekeraars, de doelen van de zorginstellingen bepalen en tal van regelingen uitvaardigen die tot op detailniveau ingrijpen op de werkzaamheden van de zorgprofessionals. In samenhang met deze ontwikkeling schoten allerlei beleids-, controle-, toezichts- en auditingsinstituten als paddenstoelen uit de grond. 5 Dit om de performance van de zorgorganisaties te monitoren, de zorg te standaardiseren en meetbaar te maken, zodat zorginstellingen onderling vergeleken konden worden en in het hele land een optimale zorgkwaliteit gewaarborgd kon worden. De eerste league-lijsten kwamen op en tegenwoordig zijn zorginstellingen op tal van score-lijsten met elkaar in een soort virtuele concurrentieslag verwikkeld. Er ontwikkelde zich een cultuur van shaming and blaming. Heeft een zorginstelling zijn zaakjes niet op orde (waarbij de criteria voor die orde dus búiten die organisatie worden opgesteld) dan volgt al snel een verscherpt toezicht en dus meer externe controle. En helpt dat dan nog steeds niet, dan moet het management het veld ruimen. Uiteraard realiseer ik me terdege dat het bovenstaande een karikaturale omschrijving van de ontwikkelingen is. Maar de trend die zich er in aftekent is denk ik herkenbaar. DE SPAGAAT De hierboven geschetste ontwikkelingen hebben naar mijn idee vooral zo n impact omdat veel van de veranderingen als het ware worden afgedwongen middels een wat ik zou willen noemen - management by wallet-managementstijl. Heel simpel: als jij niet doet wat ik wil, dan betaal / financier ik jou niet meer en dan zoek je het verder zelf maar uit. Juist dit leidt er naar mijn idee toe dat de machtsfiguratie binnen zorgorganisaties steeds meer richting het centrale hiërarchische management verschuift; - wèg dus van de professionals. Dat centrale management wordt immers door tal van externe organisaties (lokale, regionale en rijksoverheidsorganisaties, audit en controle-instituten, financiers, verzekeraars etcetera) aangesproken op tal van normen en eisen die elk van die organisaties aan de zorginstellingen oplegt. Scoor je ergens te laag, dan verlies je al snel je externe legitimiteit en dus je financiering. Willen de zorgorganisaties blijven voortbestaan dan móeten zorgmanagers wel mee in deze beweging. Intern zien we deze verschuiving terug in de getalsmatige verdeling van type medewerkers in zorginstellingen. 6 Zo blijkt dat de ontwikkeling van het aantal zorgprofessionals achterblijft bij die van het aantal managers en staf- en beleidsmedewerkers. Meer managen, meer sturen, meer control, meer plannen en meer doelstellingen, contracten, kpi s etc. Deze verschuivingen in de machtsverhoudingen houden mede in dat de beleidsmatige invloed steeds verder verwijderd raakt van de zorgprofessionals die de feitelijke zorgtaken uitvoeren. In een aanzienlijk aantal zorgorganisaties zijn de laatste jaren weliswaar verplattings- en decentralisatietrajecten gaande. Maar omdat deze trajecten worden geflankeerd door uitgebreide stelsels van kaders waar men binnen moet blijven, kpi s en SMART-gemaakte outputdoelstellingen en tevens door een verintensivering van de control 7 blijft het feitelijke beleids-zwaartepunt desonanks onveranderd. De collegiale supervisie en het onderling vinden en ontwikkelen van professionele zorgnormen en standaarden staat nauwelijks meer op de voorgrond. De professionele interactie en ontwikkeling vindt plaats in de schaduw van de disciplinaire managementtechnieken en de financiële en logistieke en verantwoordingsprocedures. De nieuwe, hiermee samenhangende ideologie is niet meer de ideologie van de professionele roeping, maar de ideologie van efficiency, standaardisatie, meetbaarheid, kwantiteit. Een verschuiving van een cult of purpose naar een cult of performance. Met een sterk accent op conformiteit (iedereen voldoet aan dezelfde kwaliteitsnormen) en compliance (meedoen of je hebt een probleem). Het gedrag van de professionals wordt niet meer primair door henzelf bepaald; van binnenuit in hun onderlinge interactie. Maar meer en meer van buitenaf; door èlders bepaalde normen, regels en standaarden. 7

10 8 ALLES ONDER CONTROLE? Met de invoering van al deze systemische veranderingen zou je verwachten dat de zorginstellingen nu allemaal stukken beter functioneren. Als je kijkt naar de gepubliceerde resultaten dan lijkt dat op het eerste gezicht ook wel het geval te zijn. Maar tegelijkertijd komt er uit onderzoek ook steeds meer informatie op tafel dat al de administratieve en toezichthoudende systemen juist leiden tot het manipuleren van informatie en het oppoetsen van zorgstatistieken. Om naar buiten toe maar een goed beeld te geven. Om maar te vermijden dat we publiekelijk geslachtofferd worden. De metingen en audits zelf leiden tot allerlei last minute verbeter-crash-acties om maar zo positief mogelijk voor de dag te komen. Patiënten worden geweigerd omdat ze te weinig geld op lijken te leveren; of juist omdat ze zo ernstig ziek zijn dat ze een risico gaan worden voor de sterfte-statistieken. Wachttijden worden kunstmatig laag gehouden door patiënten steeds heen en weer te schuiven op verschillende wachtlijsten. Een en ander heeft dan vaak weer tot gevolg dat de controle- en registratiemaatregelen juist aangescherpt worden om zo de sjoemelende zorgprofessionals de wind uit de zeilen te nemen. 8 Die zorgprofessionals zelf snappen natuurlijk best wel waarom al de administratieve verplichtingen nodig zijn. Maar tegelijkertijd ervaren ze een incompatibiliteit tussen al de regels, procedures en formulieren en de door hen ervaren dagelijkse werkelijkheid. Nieuwe administratieve regels en procedures leiden dan ook niet meteen tot een verbetering. Maar eerder juist tot een volgende ronde aan politieke manoeuvres en geharrewar, waarbij de zorgprofessionals steeds verder tegenover de managers en stafleden komen te staan. 9 Om, als ze de strijd dan toch verloren hebben, zich uiteindelijk in arren moede gewonnen te geven: als het moet, dan moet het maar. En zuchtend begint men (in veel gevallen na diensttijd) aan het invullen van de zoveelste rapportage. Het cynisme neemt toe, je roeping realiseer je door náast je zorgwerk vrijwilligerswerk te gaan doen. Of door na je pensioen je vaardigheden ten dienst te stellen van ontwikkelingslanden en mensen in nood. Het kernpunt is dat de zorgprofessionals zich door al het management- en controlgeweld steeds meer disempowered voelen. Ook de angst om geblamed en publiekelijk aan de schandpaal genageld te worden maakt het er niet relaxter op. Dan me maar strikt aan al de regels en procedures houden dan kunnen ze me tenminste niks maken. Ook vermoed ik dat er zich op dit moment een nieuwe generatie zorgprofessionals aan het ontwikkelen is die juist dat gestructureerde en regelgedreven werken omarmt; die zich daarmee eerder de identiteit van een gewone werknemer aanmeten dan van een zorgprofessional. Hetgeen an sich al de nodige onderlinge spanningen, onbegrip en conflicten kan oproepen. Hierboven sprak ik al over de spagaat van het zorgmanagement: je moet je aan zo veel verschillende instanties verantwoorden en legitimeren dat je alle kanten op wordt geduwd. Op hun beurt zitten de zorgprofessionals waarschijnlijk ook in een spagaat: hoe kan ik nog zo goed mogelijke zorg verlenen ondanks al de regels, doelen, kpi s, procedures en rapportages die ik allemaal aan mijn fiets heb hangen? VERWARMINGSMANAGEMENT Dit artikel is niet bedoeld als kritiek op het hele zorgstelsel noch op het beleid dat hier mee samengaat. Wel wil ik vraagtekens plaatsen bij de aannames die er nu alsmaar weer opnieuw gemaakt lijken te worden over het managen en aansturen van zorgorganisaties. In het neoliberale denken en daarvan afgeleid de dominante managementdiscours wordt naar mijn mening namelijk steeds maar weer de aanname gemaakt dat organisaties een soort coherente gehelen zijn, die je met een cybernetisch sturingsmodel vanaf éen centraal punt aan kan sturen. Dit cybernetische model houdt in dat je organisaties beschouwt als een soort coherente verwarmingsinstallaties die je kunt controleren door aan een centrale thermostaat te draaien. Daarbij is degene die aan de knoppen zit de hoogste in rang: het bestuur, het top-management, de regering, etcetera. Dit gremium heeft tot taak het temperatuurverloop te monitoren, waarbij de meetresultaten worden afgezet tegen van te voren ingegeven normen (lees: plannen, strategieën, het beleid, de doelstellingen, targets, kpi s, s.l.a. s etcetera). Bij het registreren van die temperatuur staan het management inmiddels steeds gesofisticeerder administratieve informatiesystemen ten dienste; zie de publicaties hierover in dit tijdschrift. Steeds evenwichtiger monitoringsystemen ook, waarbij men aan de hand van balanced scorecards kan sturen op getallen of kleurcodes (rood: in actie komen; oranje: het nog even aanzien; groen: niets doen). Wijkt de zo geregistreerde temperatuur af van de norm met andere woorden doen de zorgorganisaties en de mensen die daarin werkzaam zijn niet wat we (lees: het management) vooraf hebben bepaald dan grijpt de thermostaat in: het verwarmingssysteem wordt dan bijgestuurd: extra controls ingebouwd, het toezicht wordt verscherpt, verandertrajecten ondernomen om er zo voor te zorgen dat de zaak uiteindelijk weer op temperatuur komt. De sociologische complexiteitsbenadering voor organisaties is een specifieke theoretische lens waarmee er op een radicaal andere manier naar organisaties wordt gekeken. Hierbij worden organisaties expliciet níet beschouwd als zijnde het systemische product van managementplannen en-bijsturingen. Maak je de blackbox organisatie namelijk open dan kom je in contact met de binnenkant van organisatieverandering. 10 Organisaties worden daarbij juist beschouwd als een losvaste verzameling van allerlei informele groepen, coalities, stromingen en partijen. Waarbij er binnen elk van die groepen en coalities ( petrischaaltjes ) heel eigen betekeniswerelden ( betekeniswolken ), verlangens, ambities, normen en prioriteiten leven. En waarbij er continu sprake is van lokale interacties; lokale conversaties waarin zich lokale normen en waarden ontwikkelen. Het complexiteitsbeeld is vooral een symmetrisch

11 beeld. Dit houdt in dat er van wordt uitgegaan dat de werkelijke machtsverhoudingen in zorgorganisaties niet op papier staan, noch in het organogram. Maar dat ze juist ontstaan in de continue mêlee van dagelijkse interacties, waarbij dan weer eens de ene groepering, dan weer eens de andere coalitie een slag wint, de hand overspeelt of juist buiten spel wordt gezet. Macht dus als stroomgrootheid; als iets dat steeds opnieuw gerealiseerd moet worden. In plaats van macht als voorraadgrootheid, waarbij Pietje nou eenmaal macht heeft omdat dat in zijn functieomschrijving staat. Zo beschouwd wordt het opeens inzichtelijk waarom al de regels, procedures en administratieve systemen niet opleveren wat men vooraf ervan dacht. In het complexiteitsperspectief reageren mensen namelijk niet zo zeer op regels, standaarden en procedures, maar vooral op de betékenis die men daar in onderlinge interactie aan geeft. Waarbij de feitelijke machtsontwikkeling leidend is voor de uitkomsten van de gesprekken en dus ook wat men concreet met de regels en administratieve systemen doet. Hierbij zijn het management en al de stafdiensten niet De Baas, maar veeleer Een baas. Waarbij hun stemmen ook nog eens klinken te midden van vele andere stemmen met heel andere belangen en concreet voelbare machts- en afhankelijkheidsrelaties. Leiderschap is dan niet zo zeer een plan ontwikkelen, doelen stellen en die inmasseren bij de medewerkers. Ook is leiderschap niet per sé een vooraf benoemd poppetje noch een specifieke positie in het organogram. Leiderschap is juist de persoon of groep personen die de guts hebben om de bestaande voor waar aangenomen routines en aannames ter discussie te stellen. En dan in staat zijn om het uit te houden met de onzekerheden die dat tot gevolg heeft. Je kunt het gedrag van anderen immers niet direct beheersen, zodat je van te voren ook niet kan weten hoe anderen gaan reageren: leiderschap als acting into the unknown en durven leven met de onvoorspelbaarheid die dat oplevert. DUS: HET ROER MOET OM? De laatste paar jaar verschijnen er allerlei populaire publicaties waarin gepleit wordt voor een heel andere manier van organiseren: unmanaging, nieuw organiseren, organisatie 3.0, netwerkorganisaties, het kan niet op. Tegelijkertijd houden zowel managers, zorgprofessionals als beleidsmakers elkaar vast in een specifiek web van aannames, zoals ik dat hierboven heb beschreven. Paradoxaal genoeg is het roer helemaal omgooien nou precies het laatste waar men behoefte aan heeft: wéer een verandering; wéer nieuwe spelregels inclusief bijbehorende administratieve systemen. Het sociologische complexiteitdenken is dan ook niet bedoeld als de Nieuwe Oplossing voor al uw problemen. Eerder is het een nieuwe lens; een nieuw perspectief dat datgene waar we zo aan gewend zijn in een ander daglicht kan plaatsen. Waardoor we nieuwe actie- en interactiemogelijkheden kunnen ontwaren en reflectief kunnen worden op datgene wat we echt aan het doen zijn. En mogelijk dus leiderschap kunnen vertonen. VOETNOTEN 1 Stacey, 2010, pp en Aardema, Lozeau, et.al., Zie ook Homan, 2013, pp Zie ook CBS, Onderzoek in UK, Stacey, 2010, 229. Zie ook Van Hout et.al., 2007 en CBS, Homan, Börner, In sommige zorgorganisaties wordt geprobeerd dergelijke conflicten te vermijden (te onderdrukken?) door managers en professionals met elkaar te laten integreren. Van Hout et.al., Homan, LITERATUUR - Aardema, H., Stille waarden, een reflectie op overnormering in publiek management, Oratie Open Universiteit Nederland, Börner, T., How do DTC s affect the behavior of medical specialists, closing the gap between academic research and practice, Proefschrift Open Universiteit, Centraal Bureau voor de Statistiek, Gezondheid en zorg in cijfers, Homan, Th. H., Het Et-ceteraprincipe, een nieuw perspectief op organisatieontwikkeling, Den Haag: Academic Service, Homan, Th.H., Organisatiedynamica, theorie en praktijk van organisatieverandering, Den Haag: Academic Service, Hout, E. van, Scheer, W. van der en Putters, K., Managers en professionals in de zorg, Bestuurskunde, 2007, 4, pp Lozeau, D., Langley, A., Denis, J-L., The corruption of managerial techniques by organizations, Human Relations, Vol. 55 (5), 2002, pp Stacey, R.D., Complexity and organizational reality, London: Routledge,

12 JOAKIM EDVINSSON, NURSE AND IMPROVEMENT LEADER BIJ QULTURUM, JÖNKOPING, ZWEDEN CLINICAL MICROSYSTEM THINKING IEDERE WERKNEMER OOK VERBETERAAR TEKST PIETER HOOFTMAN 10

13 MICROSYSTEEM? Wie onderzoek doet naar CMT, bijvoorbeeld via de Microsystem Academy vindt dat de term ontstaan is in het Darthmouth Institute 1, in het noord oosten van de Verenigde Staten. Meteen op de eerste pagina wordt het kernachtig samengevat: het gaat om de plek waar patiënt, familie en zorgverleners samenkomen, daar wordt kwaliteit gemaakt. Met een microsysteem wordt een kleine groep mensen bedoeld die regelmatig samenwerkt om zorg te verlenen aan een gemeenschappelijke groep patiënten. Kort gezegd: het verpleegkundig team. Vooral daar is de kwaliteit van dienstverlening het best te verbeteren want in het contact tussen de zorgverlener en de patiënt ontstaat kwaliteit. Wat CMT specificeert is dat dit team klinische en bedrijfsmatige doelen heeft, door processen aan elkaar en de rest van de organisatie verbonden is, informatie met elkaar deelt en kwaliteit levert. Waar Clinical Microsystem Thinking vooral bij helpt, vetelt Joakim, is de mensen anders te leren kijken naar hun eigen werk en dat DE PC VAN DE SECRETARESSE VERPLAATSEN NAAR DE BEHANDELKAMER ZODAT ER ALTIJD TOEZICHT IS, DAT WAS DE SIMPELE OPLOSSING VOOR DE SITUATIE WAARIN PATIËNTEN BANG WAREN DAT ZE VERGETEN WERDEN ALS ZE LICHTTHERAPIE ONDERGINGEN. HET IS ÉÉN VAN DE VELE OPLOSSINGEN DIE VAAK ZO SIMPEL ZIJN, DAT ZE NIET DIRECT MET EEN NIEUWE METHODIEK IN VERBAND GEBRACHT WORDEN. MAAR DAT IS HET OOK NIET, CLINICAL MICROSYSTEM THINKING IS GEEN METHODIEK-UIT-EEN-DOOSJE WAARMEE SNEL KWALITEITSRESULTATEN GEHAALD WORDEN, VOLGENS JOAKIM EDVINSSON, UIT ZWEDEN. IN ZWEDEN ZIT HET KWALITEITSDENKEN IN ONZE GENEN, CLINICAL MICROSYSTEM THINKING (CMT) IS DAN OOK EERDER DE SAMENVATTING VAN JARENLANGE ERVARING, DAN DAT HET EEN NIEUW SYSTEEM IS. van anderen. En daarin vooral de patiënt een belangrijke rol te geven. Niet door hem centraal te stellen in gesprekken óver hem, maar de gesprekken te voeren mét hem. Joakim citeert daarbij de Franse intellectueel Marcel Proust: The true journey of discovery is not to the search for new sights and places, but to see the old, familiar with new eyes. De Microsystem Academy vat dat samen als: tijd vinden om kwaliteit te verbeteren kan moeilijk zijn, maar de enige manier om kwaliteit, veiligheid, efficiëntie en flexibiliteit te behouden en verbeteren, is door analyses, veranderingen, metingen en verbeteringen te integreren in het dagelijks werk van alle medewerkers en medisch specialisten. Heel treffend is de stelling: iedereen heeft twee banen: zorg leveren, en zorg verbeteren. VOORBEELDEN Bovenstaande uitleg van het microsysteem denken is nog wat algemeen, wat vaag wellicht. Joakim geeft een aantal voorbeelden om het begrip wat concreter te maken. In Zweden werden bijvoorbeeld webcams ingezet om te zien hoe processen gaan in de praktijk. Daaruit bleek dat een medewerker heel vaak gestoord werd door andere medewerkers met vragen. Hoe kan dit anders? Ook het maken van een fotojournaal, of het naspelen van een proces kan inzicht geven. Eén van de verpleegkundigen liet zich vanuit de ambulance op de brancard leggen en maakte zo de reis door de SEH naar de OK op een heel andere manier mee. Erg indrukwekkend gaf zij aan, hoewel ik zelf uit de zorg kom kon ik toch niet goed volgen wat er ging gebeuren, en ik kan me goed voorstellen dat dit een beangstigende ervaring kan zijn. Feedback vragen aan patiënten en naasten levert ook veel op. Zo vertelde een patiënt dat hij bang was dat de verpleegkundige hem zou vergeten omdat ze de ruimte verliet, hoewel hij maar korte tijd onder een lamp moest. Meerdere patiënten bleken dat zo te ervaren. Het verplaatsen van de computer van de verpleegkundige naar dezelfde ruimte bleek de oplossing zodat ze niet buiten beeld was. Ook hebben ze in Zweden op elke afdeling discussieruimtes ingericht. De patiënt gaat naar die ruimte om bijvoorbeeld de resultaten van onderzoeken te bespreken. De resultaten worden ter ondersteuning getoond op een digitaal scherm. Wat kenmerkend is in deze voorbeelden is dat het team zelf, door regelmatig met elkaar en de patiënten te overleggen, op deze ideeën gekomen is. Ze zijn niet door iemand in een kamertje achter het bureau bedacht, maar door de medewerkers en de patiënten zelf. Hier gaat een enorme stimulans van uit, stelt Joakim. Mensen worden weer trots op hun werk, en er ontstaat een enthousiasme om de volgende verbetering met elkaar te ontdekken. De echte deskundigen zijn niet de externe consultants, maar de medewerkers op de werkvloer. De leiding Kwaliteit wordt gemaakt in het contact tussen patiënt, familie en zorgverlener 11

14 12 moet hen vooral in staat stellen en motiveren om zelf hun werk te verbeteren.. UIT ZWEDEN Dankzij de Husqvarna reclames uit de tachtiger jaren staat Zweden bij veel Nederlanders voor kwaliteit. Wat maakt Zweden zo geschikt om deze aanpak te ontdekken, toepassen en doorontwikkelen?. Volgens Joakim speelt de manier waarop gezondheidszorg door de overheid is georganiseerd zeker mee. Zweden wordt gevormd door 21 provincies, ieder met een eigen bestuur. Deze besturen bepalen de budgetten, op basis van de populatie. De provincie Jönkoping heeft 3 ziekenhuizen, 34 publieke gezondheidscentra en 20 private klinieken. Er zijn 9800 mensen werkzaam in de zorg, in een provincie met inwoners. Kwaliteit is verweven in de strategieën van de zorginstellingen, er zijn ook echte voorzieningen in de instellingen getroffen om over kwaliteit te discussiëren en deze te verbeteren. We zijn al sinds het ontstaan van CMT er mee bezig (ruim 10 jaar geleden). Het trekt geïnteresseerde bezoekers uit de hele wereld, en dat houdt ons weer scherp, zo licht Joakim toe. Zorgverzekeringen bestaan nauwelijks in Zweden, iedere burger betaalt belasting en daar wordt de gezondheidszorg mee gefinancierd. Misschien is men daardoor al langer gewend om te denken in termen als hoe krijg ik zoveel mogelijk kwaliteit voor mijn geld, in plaats van andersom. En dat leidt vaak tot minder noodzakelijke zorg, zo ligt het aantal heroperaties in Zweden 3 keer zo laag als in de Verenigde Staten. Daarnaast hebben de medewerkers en teams in de ziekenhuizen ook echt zelf invloed op de zorgverlening. Iedere werknemer heeft twee banen schetst Joakim, zorgverlener en verbeteraar. De medewerkers kunnen ook echt tijd vrij maken om te reflecteren op hun werk, om met patiënten en collega s te praten over hun werk en verbeteringen uit te werken. AANPAK In een situatie waarin alle zorgverleners al op hun tenen lopen van drukte is het lastig om wéér een nieuwe methode in te voeren. Dat is waar, zegt Joakim, en het vergt een lange adem. Maar het geeft zorgverleners weer de touwtjes in handen, en het maakt ze weer trots op hun werk. En bedenk: als je vandaag de zorg beter maakt voor de 10 patiënten op je afdeling, dan maak je het ook beter voor de honderden die nog gaan komen. Daar mag je best wat tijd voor uittrekken. CMT is een continu proces, het is nooit klaar. Rapporteer details en gebruik de gegevens om te verbeteren. Bedenk wekelijks: hoe kunnen we ons werk verbeteren vanuit de perceptie van de patiënt. Op basis van jarenlange ervaringen is het volgende recept ontstaan om CMT in te voeren in de organisatie: 1 Begin klein, op de eigen werkplek om grote resultaten te bereiken. Het gaat vooral om dingen die je binnen het team eenvoudig zelf kan oplossen. Noteer op een whiteboard de dingen die je gedurende de dag tegenkomt. Bespreek in het team wekelijks of tweewekelijks de opbrengst. Loop dan alle bevindingen na en stel daarbij de vraag: is dit werkelijk van waarde voor de patiënt? Hierdoor vallen heel wat dingen af, vervolgens worden de verbeterpunten besproken die ertoe doen, worden acties bepaald en uitgevoerd. Continue kwaliteitsverbetering wordt zo een tweede natuur. 2 Essentieel is de inbreng van patiënten. Bekijk wat je doet in samenspraak met de patiënt en focus op waar in de interactie de waarde wordt gecreëerd. In Zweden nemen patiënten bijvoorbeeld deel aan een teamoverleg. Ook zijn er speciale bespreekkamers ingericht waar de zorgverlener en de patiënt samen onderzoeksresultaten bespreken, ondersteund door beelden op een groot scherm. 3 Creëer tijd om vanuit verschillende perspectieven naar het eigen werk te kijken. In de internationale toolkits van CMT worden daar de 5 P s voor gebruikt, Purpose, Patients, Professionals, Processes, Patterns Pas deze P s niet rücksichtslos toe, zegt Joakim, maar gebruik ze om vragen te stellen van verschillende invalshoeken. 4 Laat het bestuur en het management ruimte creëren en ondersteuning bieden aan de teams om hun werk optimaal te doen. CMT is vooral een manier van denken waarbij de teams de ruimte krijgen om de zorg vanuit hun professionaliteit te verbeteren. Luister naar wat er gebeurt en hoe er over elkaar gesproken wordt. Is er sprake van samenwerking of langswerking? Zijn de medewerkers tevreden en gemotiveerd? Joakim geeft als voorbeeld dat het bestuur elke zes weken medewerkers uitnodigt die zelf recent patiënt geweest zijn om te horen wat hun ervaringen zijn geweest. 5 Ken de patiënten. Welke patiëntgroepen hebben wij op de afdeling, wat hebben zij precies nodig? Hoeveel hadden wij er vorige maand, en hoeveel hebben we er volgende maand? Joakim waarschuwt dat het CMT denken in

15 eerste instantie tijd zal vragen. Maar het gaat er om de vicieuze cirkel te doorbreken. Op een gegeven moment gaat het meer opleveren dan het kost, en als bonus krijg je het gevoel grip op je werk te hebben. WAT KAN DE ZORG- ADMINISTRATIE DOEN? Hier is maar één antwoord op mogelijk, zegt Joakim, ga naar de afdelingsteams toe en vráág het ze. De teams kunnen veel gegevens heel goed gebruiken om te analyseren hoe goed zij het doen. Vaak zijn zij al geholpen met gegevens die al voorhanden zijn (prestatie indicatoren), maar het voorhanden zijn van die indicatoren betekent niet automatisch dat ze ook gebruikt worden. In een CMT draait het om het management, het personeel, de patiënten, de prestaties. Allemaal hebben ze informatie nodig om hun doelen te bereiken, informatie die de Zorgadministratie kan leveren. ontstaat er een situatie waarin het proces steeds beter wordt. Een beetje zoals een Formule 1 team wat met 20 personen in minder dan 3 seconden 4 wielen verwisselt om in de race te blijven. Ook dat bereik je niet van de ene op de andere dag. Ook dat is een kwestie van leren, trainen, evalueren, leren, etc. om het proces optimaal te krijgen. Uiteindelijk weet iedereen wat hij moet doen, en niemand zal zeggen: ik doe het op mijn eigen manier. Joakim Edvinsson is begonnen als verpleegkundige. Ouderenzorg heeft zijn bijzondere aandacht. In zijn dagelijks werk zag hij veel mogelijkheden voor verbetering, maar niemand had een luisterend oor. Zo werken we hier nu eenmaal was vaak het antwoord. Maar Joakim zag betere manieren, en is zich gaan toeleggen op Teamontwikkeling en coaching. Hij heeft aan het Dartmouth College (The Tuck School of Business) gestudeerd, en is tegenwoording Nurse and improvement leader bij Qulturum uit Jönkoping, Zweden. Qulturum is een centrum voor verbetering en innovatie van zorg. Qulturum is nationaal en internationaal actief, en is onder andere partner van het Institute for Healthcare Improvement (IHI ) in Boston, het Dartmouth-Hitchcock Medical Center en Joakim geeft nog als voorbeeld: de verwachtingen van patiënten kunnen erg verschillend zijn. Door te weten welke soort patiënten morgen op de afdeling liggen kan het personeel inspelen op de verschillende behoeften. Een oudere vrouw met een gebroken heup beleeft zaken anders dan een jonge vrouw met een sportblessure. Het verpleegteam zal dus behoefte hebben aan een inzichtelijke opnameplanning. Wat alle patiënten belangrijk vinden is dat resultaten van onderzoeken snel beschikbaar zijn. Waarom duurt dat zo lang, en hoe kun je als team dat versnellen? In het microsysteem wordt samengewerkt met anderen, dus de zorgadministratie kan helpen in het achterhalen waarom het lang duurt waarom gegevens beschikbaar zijn en kan meedenken in het vinden van een oplossing. MORGEN STARTEN? Als je morgen wil starten met CMT, maar je weet niet hoe, ga dan naar een patiënt toe en vraag hem of haar hoe het bevalt in het ziekenhuis, en of hij of zij nog suggesties heeft ter verbetering. Bespreek deze vervolgens met je collega s. Zo makkelijk kan starten met CMT zijn. Als de behoefte ontstaat om meer te weten van CMT, ga dan naar en bekijk de informatie. En gebruik die informatie vooral om er regelmatig met elkaar mee bezig te zijn. Door maar te blijven repeteren, leren en verbeteren CMT, TPS, SIX SIGMA, WAAR ZIT HET VERSCHIL? Tijdens mijn interview met Joakim vroeg ik hem waarin CMT verschilt van het Toyota Production System (TPS), Six Sigma, en andere verbetermethodieken. Als je de technieken nader bestudeert zie je veel overeenkomsten. Clinical Microsystem Thinking wordt ook wel eens het Toyota van de Healthcare genoemd. De diverse methodieken hebben vaak overeenkomstige doelen; het tevreden stellen van de klant, het voorkomen van fouten, het verbeteren van processen. Ook de manier waarop de doelen bereikt worden, vertonen op hoofdlijnen overeenkomsten. Als je echter meer inzoomt, dan is het bijzondere aan CMT dat het niet over een levenloos product gaat, maar over een patiënt, die actief in het proces betrokken wordt. En de invloed die een compact team rondom de patiënt daar op heeft, vaak meer dan ze zich realiseren. Daarnaast is de gezondheidszorg natuurlijk uniek in de manier waarop techniek, mensen en Zorg samenkomen. Maar ik raad iedereen aan om zich te verdiepen in bijvoorbeeld het Toyota systeem. Continu bezig zijn met verbeteren, dat is het belangrijkste. Als dat gebeurt maakt het niet zoveel meer uit hoe de methodiek genoemd wordt die je gebruikt. Het voordeel van CMT is dat je kan putten uit vele jaren ervaring van anderen die je in de gezondheidszorg voorgingen. BRON 1 what_system.php 13

16 14 MARTIEN PLEKKER, MASTER BEGELEIDINGSKUNDE, SUPERVISOR EN COACH, ROTTERDAM

17 Bewogen team In 7 stappen op weg naar teamontwikkeling VERANDEREN IS DE ENIGE CONSTANTE IN HEDENDAAGSE ORGANISATIES. EEN VEELGEHOORDE UITSPRAAK TEGENWOORDIG. BOEKENVOL ZIJN ER INMIDDELS OVER GESCHREVEN, EVENZOVELE THEORIEËN EN MODELLEN WORDEN AANGERADEN, MAAR NEEMT MEN DE TIJD EN GEPASTE MAATREGELEN OM VERANDERINGEN OOK ECHT TE LATEN LANDEN BIJ DE MENSEN OM WIE HET GAAT. TUURLIJK: DRAAGVLAK, OMGAAN MET WEERSTAND, EARLY ADOPTERS EN LAGGARDS, WELKE MANAGER WORDT ER TEGENWOORDIG NIET BEKEND GEMAAKT MET DEZE TERMEN. MAAR DAN NOG ZIEN WE VAAK VERWAARLOZING VAN DE MENSEN DIE HET UITEINDELIJK MOETEN DOEN. HOE DAT TE VOORKOMEN, DAAROVER GAAT DIT ARTIKEL. IN MIJN PRAKTIJK ALS BEGELEIDINGSKUNDIGE HEB IK MEERDERE MALEN DE ZACHTE KANT VAN TRANSITIES MOGEN BEGELEIDEN. DIT HEEFT GELEID TOT EEN METHODISCH ANTWOORD OP DE VRAAG HOE JE MEDEWERKERS KAN HELPEN ZICHZELF TE VERANDEREN ZODAT ZE IN STAAT ZIJN DAT WAT DE ORGANISATIE HEN VRAAGT, OOK TE KUNNEN BIEDEN. DE METHODE BESTAAT UIT EEN AANTAL STAPPEN DIE TEAMS VAN ALLERLEI PLUIMAGE EN OP ALLER- LEI NIVEAUS SAMEN, MET ELKAAR EN HUN LEIDINGGEVENDE, EN ONDER BEGELEIDING VAN EEN BEGELEIDINGSKUNDIGE DOORLOPEN. EEN BEGELEIDINGS- KUNDIGE 1 VOLGT DE ONTWIKKELING VAN HET TEAM EN STELT ZICH DIENSTBAAR MAAR DIRECTIEF OP ALS HET OM BEGELEIDINGSKUNDIGE PRINCIPES EN METHODEN GAAT. 15

18 Jong talent voegt daadkracht en innovatie toe Werkt u ook aan continue verbetering? Onze talenten komen graag helpen! Dat er veranderingen in de zorg moeten plaats vinden is voor niemand een verrassing. We kunnen nu meer dan ooit grote stappen voorwaarts maken. Onze talenten kunnen met hun capaciteiten, kennis en frisse blik meewerken aan de hervorming en innovaties die noodzakelijk zijn binnen de zorg. Ze kunnen uw organisatie ondersteunen door onder andere de volgende werkzaamheden uit te voeren: Berekening en analyseren van kostprijzen Functioneel applicatiebeheer van diverse EPD s Analyse en (her)inrichting van de AO/IC Analyse en ontwikkeling van zorgprofielen (DBC ggz/dot) Ontwerp en uitvoering van communicatieplannen en/of reguliere werkinstructies Inmiddels hebben wij ons ontwikkeld tot de meest vooruitstrevende talentenorganisatie van Nederland. Hierdoor selecteren wij altijd het meest geschikte talent voor uw organisatie. Talent in de GGZ Studelta-trainee Sandra vertelt Studelta-trainee Sandra is bij een van onze opdrachtgevers in de GGZ actief op het gebied van Zorgadministratie en Control. Hierbij heeft ze ook aandacht voor het validatie- en facturatieproces. Sandra: Het is een dynamische en uitdagende opdracht. In de nabije toekomst ga ik mij ook richten op het applicatiebeheer en het bieden van ondersteuning bij het Managementinformatiesysteem. De kennis en ervaring die ik nu opdoe is zeer waardevol! Naast de inhoudelijke opdracht heeft Sandra de kans gekregen om het Talent Development Programma (TDP) te volgen. Hierdoor ontstaat ruimte voor haar persoonlijke ontwikkeling. Sandra: Het TDP is inspirerend en tastbaar. Tijdens de trainingen is veel aandacht voor vraagstukken op persoonlijk vlak, maar dit draagt tegelijkertijd sterk bij aan situaties en aanpak in de zakelijke context. Nieuwsgierig naar wat wij voor uw organisatie kunnen betekenen? Neem contact met ons op! T: E: info@studelta.nl W: Zowel de opdrachtgever als Sandra zijn het dan ook eens: dit is een goede brug tussen een zorgorganisatie en jong hoogopgeleid talent!

19 HARD EN ZACHT Veranderingen in organisaties worden primair vaak eerst aangekondigd als harde hervormingen: we gaan reorganiseren, er moet een nieuwe organisatiestructuur komen, processen moeten geüniformeerd, er komt een andere overlegstructuur. Deze structuur- en procesaanpassingen vormen dan op zichzelf de inhoud van een beoogde transitie. De zachte kant van een dergelijke transitie denk aan afscheid nemen van de oude situatie, omgaan met eigen weerstand, leren te veranderen, herinrichting van het team, herschikking van belangen en posities, teambuilding, omgaan met de gevolgen van de verandering, wordt vaak niet als verandering gezien, of als ondergeschikt beschouwd. En dat terwijl de zachte veranderingen broodnodig zijn om de harde te doen laten slagen. Als veranderen in organisaties de enige constante is, zullen we medewerkers kunnen ondersteunen om hier mee om te gaan, om steeds weer opnieuw een verandering door te dragen. Veranderen vraagt ontwikkeling van medewerkers. Niet alleen om zich steeds opnieuw in hun veranderende taken te bekwamen, maar ook om veranderbaar te blijven. En daarbij weten we: weerstand 2 en transitie gaan hand in hand. AANPAK De in dit artikel beschreven route is een chronologische. Een stappenplan dat bestaat uit: 1 verhelderen van de opdracht en bepalen van een overlegstructuur; 2 doen van assessment per individu; 3 het team gaat in intervisie; 4 het team kiest competenties; 5 houden van een feedbacksessie; 6 spelen met competenties; 7 pop. Diverse methoden uit de Begeleidingskunde worden gebruikt. Deze heb ik waar nodig kort beschreven en van theoretische noten voorzien. DE CASUS Ik zal een toelichting op het stappenplan geven aan de hand van een casus. Een groep medewerkers kreeg de opdracht om te transformeren van een groep centrum gebonden individuen naar een team van concern breed opererende adviseurs. De adviseurs opereerden eerst ieder in een eigen organisatieeenheid en kregen leiding van de directeur die tevens hun opdrachtgever was. Het werk was veelal uitvoerend. De medewerkers kenden elkaar van organisatie brede overleggen en vervangingen bij vakantie of ziekte en consulteerden elkaar in voorkomende gevallen. In de nieuwe situatie werd van de groep verwacht dat zij meer vanuit een teamvisie en volgens een uniforme werkwijze gingen opereren. Het ging daarmee om een nieuw team en een nieuwe rol naar hun directeuren en managers, van uitvoerend naar meer adviserend. De aansturing vond voortaan plaats door een eigen manager en niet meer door een centrumdirecteur. De transitie ging gepaard met een gedeeltelijke fysieke verhuizing. DE STAPPEN 1. Opdrachtverheldering en overlegstructuur Het proces werd gestart met verheldering van de opdracht. De adviseurs werden uitgenodigd om de te lopen route in kaart te brengen. Dit resulteerde in de definitie van de feitelijke opdracht: - wat zijn gewenste doelen en resultaten? - welke kansen en bedreigingen doen zich hierin voor? - wat is de activiteitenplanning (waarin opgenomen de benodigde interne en externe communicatie) om tot de resultaten te komen? - wat is het tijdpad van de verandering? De manager gaf steeds de kaders en criteria aan om de adviseurs hierbinnen de ruimte te geven zelf te formuleren welke ontwikkelvraagstukken (waaronder competentievorming) zij voor de invulling van hun nieuwe taak van belang vonden. Na de opdrachtdefinitie stelde de manager het team een bijpassende overlegstructuur 3 voor. De ontwikkeling van het team vraagt begeleidingskundig gezien om een lerend werkklimaat en groepsgericht leiderschap. Dit zogenaamde groepsgerichte leiderschap 4 is waardevol omdat het empowerment genereert. De begeleidingskundige inzet tijdens deze eerste stap is bedoeld om het streven van de organisatie en het willen en kunnen van de medewerker met elkaar te verenigen of ambiguïteit 5 in deze bloot te leggen en bespreekbaar te helpen maken. 2 Assessment Na het maken van de belangrijkste afspraken was de volgende stap het assessment. Het is een van de middelen om het vermogen en de ontwikkelbaarheid van competenties van de medewerker te meten. Een andere manier voor (competentie)meting is een zelfuitgevoerde 360 graden meting. In deze casus deden de teamleden een ontwikkelassessment. De adviseurs deden een ontwikkelassessment bij een extern bureau om hun professionele statuur en ontwikkelmogelijkheden te meten. Deze werden afgezet tegen een profiel en de competenties van een vergelijkbare functie volgens het nieuwe model. In het assessment werd een 360-graden-feedback opgenomen: de adviseurs betrokken hun leidinggevende, een horizontale collega en een klant bij het beoordelen van de competenties. De medewerker ontving de uitkomsten en dit werd als een mooi cadeau ervaren. Er was geen verplichting deze met de manager te bespreken. Die nodigde de medewerkers echter wel uit om hierover in gesprek te gaan. Rol van de manager tijdens assessmentfase Een gesprek tussen adviseurs en manager over de assessment-uitkomsten past in de ontwikkelbenadering van de manager en de begeleidingskundige. Over competenties dient men te reflecteren wil men zich deze met aandacht eigen maken. Anders zijn competenties gedra- 17

20 De weg ontstaat door hem te belopen (Zhuangzi) 18 gingen waaraan men al dan niet voldoet, een jas die al dan niet past. Vanuit talent of vanuit individuele ontwikkeling kan iemand eraan voldoen of nog/juist niet. Het voorschrijven (vanuit het management) van competenties kan, als men deze niet beheerst, tot angst en weerstand leiden. De verlammende vraag voldoe ik wel aan wat van mij gevraagd wordt moet altijd worden vermeden. 3 Intervisie Na de assessment volgde intervisie als een leer- en ontmoetingsplek. Een vrije buut waar het reflectieve vermogen van het team en zijn individuen vorm krijgt. Eén van de belangrijkste vaardigheden die bij intervisie hoort, is het kunnen vertellen van een individueel verhaal over een gebeurtenis. Naar aanleiding daarvan stelt het team open vragen om tot een analyse van de situatie te komen. Er wordt in het team gekeken naar het eigen professionele functioneren, de invloed van het management, de beoogde verandering en de belangen van de organisatie. Een onderdeel van de intervisie is het diagnosticeren (wat is hier aan de hand?) van het individuele, het team- en het organisatieniveau. Deze fase is van cruciaal belang. Hier kunnen de teamleden aangeven wat zij aan ambiguïteit ervaren in het persoonlijk belang, het belang van het team en dat van de organisatie 6. Door de ambiguïteit te leren zien, kan het team nadenken over of hun belang eigenlijk wel strookt met het belang van de organisatie. Eventuele verschillen hierin kunnen leiden tot het besef dat het team geen invloed kan uitoefenen op de organisatie en dat hun belang dus niet wordt gehonoreerd. Of dat hun belang juist wel strookt met dat van de organisatie. In het eerste geval is frustratie opengelegd en bewerkbaar, in het tweede geval is het ontwerp van een strategie de volgende stap. Een belangrijk hulpmiddel hierbij is de cirkel van invloed van Covey: Dat waar je geen invloed op hebt, kan je beter geen energie geven. Je kunt je energie beter richten op dat waar je wel invloed op hebt. Op basis van deze uitkomsten ontwikkelt het team eventueel nieuwe doelen om ten slotte tot een planning te komen van de feitelijke actie die wordt afgesproken met de inbrenger van het verhaal of met het gehele team. Fases intervisie Een intervisiegroep doorloopt drie basisfasen van gedragsverandering, analoog aan Kurt Lewin (oprichter Gestaltpsychologie en grondlegger Action Research). Fase 1 - Unfreezing; mensen dienen zich bewust te worden en los te komen van ongewenste gewoonten. In deze eerste fase worden de onzekerheid over de gang van zaken besproken, de bestaande weerstand bij de verandering en de dubbele loyaliteiten 7. Bij dubbele loyaliteit is sprake van het willen dienen van twee heren, maar dat door de situatie niet kunnen. Er is een psychologisch en/ of een belangenconflict. De groep leert onzekerheden over de verandering te overwinnen. Stof daalt neer. Dit blijkt uit het feit dat het onderwerp niet meer wordt ingebracht. De unfreezingfase duurt ongeveer zes maanden. Fase 2 - Moving; mensen dienen zich de vereiste kennis, attitudes en vaardigheden eigen te maken. In deze fase worden vooral de reflectieve 8 mogelijkheden, de interactie 9 tussen teamleden en het leren de -construeren van het verhaal getraind. Deelnemers leren zonder oordeel of mening naar elkaar te luisteren en helpen zo benodigde veranderingen vorm te geven. Dit leidt tot meervoudige inzichten bij het team. Het resultaat is dat deelnemers zich realiseren wat zij vanuit hun (professionele) positie wel en niet kunnen beïnvloeden. Daarnaast ontwikkelen zij een visie op de fase waarin de organisatie en de veranderingen zich bevinden. De groep groeit door herkenning, vertrouwen en acceptatie van verschillen met een sterkere groepscohesie als resultaat. De movingfase duurt ongeveer negen maanden. Fase 3 - Refreezing, het gewenste gedrag moet niet incidenteel worden uitgevoerd, maar moet een vast onderdeel worden en blijven van het dagelijks doen en laten. De intervisiegroep wordt een groep onafhankelijke individuen die elkaar raad geven vanuit hun specifieke kijk of specialisme. Het is een illusie om te denken dat in de geschetste casus sprake is van Refreezing, deze fase wordt onmiddellijk omgezet in Unfreezing, want een nieuwe verandering is al op komst! BELANG VAN DE BEGELEIDINGSKUN- DIGE TIJDENS INTERVISIE De begeleidingskundige geeft de groep eerst beschreven methodes en vuistregels. Vuistregels is een term van Coenen- een eerste en voorlopige houvast, dat gaandeweg ontregeld dient te worden. Er wordt gebruik gemaakt van het organisatiemodel van Coenen (2003, p. 134) en de door hem benoemde contextuele factoren. De begeleidingskundige is daarnaast rolmodel in de methode, helpt spelregels te ontwerpen bij het feedback geven en coacht het team bij het Spel met Competenties (zie verderop). Hierdoor ontstaan vaardigheden bij de groep die cultuur worden, de voertaal. Als de groep in de unfreezingfase terechtkomt, helpt de begeleidingskundige het team herinneren aan de voertaal waar die niet wordt gehanteerd. Daarna stelt zij vragen over hoe deelnemers het proces ervaren en wat zij nodig hebben om het proces naar hun hand te zetten. Dit zijn vragen over zingeving, ethiek, de wijze van werken, hun zorgen en hun volharding. Maar vooral stelt zij vragen die helpen om anderen vragen te leren stellen en tot multiloog (van monoloog naar samenspraak) te komen.