The radiology report: from prose to structured reporting and back again?

Transcriptie

1 The radiology report: from prose to structured reporting and back again? Het radiologieverslag, van vrije tekst naar gestructureerd verslaan: enkele reis of retourtje? Proefschrift voorgelegd tot het behalen van de graad van doctor in de Medische Wetenschappen aan de Universiteit Antwerpen, te verdedigen door Jan M.L. Bosmans Promotor: prof. dr. Paul M Parizel Copromotor: prof. dr. Arthur M. De Schepper Doctoraatscommissie prof. dr. Guido Van Hal, voorzitter prof. dr. Paul Van Royen prof. dr. Jan Gielen Externe juryleden prof. dr. Yves Menu prof. dr. Jos van den Broek Antwerpen, 2011 Universiteit Antwerpen, Faculteit Geneeskunde

2 Inhoud van het proefschrift Enkele decennia geleden, toen er alleen conventionele radiografie bestond (gewone röntgenfoto's), interpreteerden vele medisch-specialisten de beelden uit hun vakgebied nog grotendeels zelf. In de voorbije kwarteeuw zijn de mogelijkheden van de medische beeldvorming echter sterk gegroeid. Samen met de vervanging van röntgenfilms door digitaal opgeslagen en verwerkte beeldinformatie heeft dit geleid tot een exponentiële toename van het aantal beschikbare beelden per onderzoek. De ontwikkeling van nieuwe onderzoekstechnieken gaat intussen onverminderd door: diffusie- en perfusietechnieken zijn al stevig ingeburgerd; functionele MRI, waarmee de werking van de hersenen kan worden gemonitord, neemt uitbreiding; diffusion tensor imaging toont het verloop van zenuwbundels in de hersenen en het ruggenmerg Dit brengt grote aantallen bijkomende beelden mee en toenemende complexiteit bij de interpretatie. Voor niet-radiologen is het vrijwel onmogelijk geworden deze evolutie te volgen. Dit alles maakt dat de beelden zelf niet meer het eindproduct van de radiologie zijn, het is het verslag dat de radioloog opstelt na analyse van die beelden. Aangezien een ketting zo sterk is als de zwakste schakel, zou je verwachten dat aan dit verslag dezelfde strenge kwaliteitseisen worden gesteld als aan de rest van het proces. Dit blijkt niet zo te zijn. Radiologen verslaan hun onderzoeken nog op vrijwel dezelfde wijze als een eeuw geleden. Spraakherkenning door de computer heeft weliswaar de dictafoon en de typiste vervangen maar het verslag zelf bestaat nog steeds uit vrije tekst. Bovendien leren assistenten-in-opleiding hoe ze verslagen moeten maken door te luisteren naar stafleden en ouderejaars (het meester-leerlingmodel) en niet door gericht onderwijs. Tot het eind van de jaren '80 steunden de (schaarse) wetenschappelijke artikelen over het radiologieverslag vooral op persoonlijke overtuigingen en ervaringen van de auteurs. Pas de laatste twintig jaar wordt systematisch onderzoek opgezet, waaronder studies van de behoeften en verwachtingen van verwijzende artsen en radiologen. Hierin kadert het doctoraatsonderzoek van Jan M.L. Bosmans, dat bestaat uit vijf deelprojecten. Verslagen kunnen beter, opleiding ook In project 1 werd onderzocht of de kwaliteit van de verslagen in een universitair ziekenhuis goed genoeg was of verbetering behoefde. Dit pilotproject werd uitgevoerd in het jaar Een monster van 94 radiologieverslagen werd gegroepeerd per radioloog, geblindeerd en beoordeeld volgens een scoresysteem gebaseerd op vijf criteria: begrijpelijk, probleem-georiënteerd, correct Nederlands, compact, direct.

3 Vierennegentig verslagen van 24 radiologen (9 stafleden en 15 assistenten-in-opleiding) werden geëvalueerd. De behaalde scores per radioloog varieerden van 76 tot 50%. Stafleden behaalden geen betere scores dan assistenten-in-opleiding. De auteurs concludeerden dat ernstige inspanningen nodig zijn om de kwaliteit van de verslagen te verbeteren. Dat de stafleden geen betere verslagen maakten dan de assistenten-inopleiding versterkt de conclusie van studies in de VS dat het meester-leerlingmodel hapert. Geen eenvormigheid In project 2 gingen de onderzoekers na of eenzelfde beeldvormend onderzoek in uiteenlopende ziekenhuizen op een gelijkaardige wijze wordt verslagen. Van vijfhonderd vijfentwintig verslagen van CT-onderzoeken van de buik uit acht ziekenhuizen in Nederland en Vlaanderen werden lengte en structuur onderzocht. Statistisch significante verschillen werden gevonden tussen Nederland en Vlaanderen en tussen stafleden en assistenten. De auteurs vonden tevens een grote variatie in layout en algehele inhoud van het radiologieverslag. De meeste verschillen leken geworteld in plaatselijke gewoonten. Een standaardmodel voor radiologieverslagen in centra die dezelfde taal delen zou een middel kunnen zijn om interpretatiefouten door verwijzende artsen te vermijden en aldus betere zorg te verzekeren. Gestructureerd verslaan vraagt verregaande aanpassingen In project 3 werden door middel van twee enquêtes de overtuigingen en verwachtingen van verwijzende artsen en radiologen onderzocht. Een belangrijke deelstudie betrof de vraag of beide groepen de voorkeur gaven aan klassieke verslagen in vrije tekst dan wel aan 'gestructureerde' verslagen. Gestructureerde verslagen bestaan niet uit een tekstblok maar uit een tabel, waardoor de informatie overzichtelijker wordt. Detekstinhoud van zo'n tabel wordt geput uit een 'lexicon' van vooraf gedefinieerde termen. In totaal werden clinici (verwijzende artsen) en 292 radiologen in Nederland en Vlaanderen via uitgenodigd deel te nemen aan twee internetenquêtes, COVER * (voor specialisten en huisartsen) en ROVER * (radiologen). Respondenten konden aangeven in welke mate ze het eens waren met 46 voorafbepaalde uitspraken. Achthonderddrieënzeventig ingevulde formuleren waren geschikt voor analyse. Zeven op de 10 verwijzende artsen waren tevreden over het radiologieverslag. Bijna 9 op de 10 vonden het radiologieveslag een onontbeerlijk instrument. Twee verwijzers op de 3 vonden zichzelf niet beter geschikt dan de radioloog om een beeldvormend onderzoek in de eigen werksfeer te beoordelen. Bijna alle verwijzende clinici en radiologen vonden dat de radioloog van de verwijzer bruikbare klinische informatie en een duidelijke klinische vraag mocht verwachten. Gestructureerde verslagen genoten de voorkeur van meer dan 8 op de 10 verwijzende artsen en bijna 7 op de

4 10 radiologen. Negen op de 10 radiologen en verwijzende artsen vonden dat leren verslaan een gestructureerd onderdeel van de opleiding tot radioloog moest worden. De COVER- en ROVER-enquêtes benadrukken de rol van de radioloog als goed geïnformeerd specialist in de medische beeldvorming. Sommige voorkeuren van radiologen en clinici wijken fundamenteel af van de manier waarop radiologische verslaglegging vandaag beoefend en aangeleerd wordt. Deze voorkeuren in de praktijk brengen kan verreikende consequenties hebben. De resultaten van beide enquêtes werden in april 2011 gepubliceerd in Radiology, het meest gezaghebbende radiologietijdschrift ter wereld. Het artikel stond twee maanden lang in de lijst van de 10 meest gelezen artikelen in Radiology van dat kwartaal. Verwijzers formuleren aanbevelingen In project 4 gingen de onderzoekers na welke voorstellen ter verbetering van het radiologieverslag spontaan opkwamen bij verwijzende artsen in Nederland en Vlaanderen die deelnamen aan de COVER-enquête. De onderwerpen die het vaakst aan bod kwamen waren de noodzaak om klinische inlichtingen en een klinische vraagstelling te verschaffen; de behoefte van verwijzende artsen aan een verslag met een conclusie; de behoefte aan gestructureerde verslaglegging; aan directe communicatie tussen verwijzer en radioloog; aan volledigheid; aan de integratie van beelden in het elektronische verslag, het vermelden van relevante bevindingen buiten de klinische vraag, het vermelden van een diagnose of een bruikbare differentiaaldiagnose; en aan korte, overzichtelijke verslagen. De resultaten van dit onderzoek werden gepubliceerd in het tijdschrift Insights into Imaging. Een samenvatting van dit artikel op de radiologiesite AuntMinnieEurope.com trok het grootste aantal bezoekers dat de site ooit had gekend. Voorwaarden om overgang naar gestructureerd verslaan te laten slagen In project 5 werd een focusgroep van elf radiologieprofessionals uit 8 landen geconfronteerd met de vraag hoe de introductie van gestructureerde verslaglegging kon worden gerealiseerd en wat de voornaamste hinderpalen zouden zijn. Als voordelen van gestructureerd verslaan noemden de deelnemers: wetenschappelijk onderzoek vergemakkelijken, eenvoudig vergelijken met vorig onderzoek, ontmoedigen van dubbelzinnige verslagen, de verbinding van tekst met beelden, echt belangrijke bevindingen in de kijker kunnen plaatsen, geen teksten meer moeten dicteren die niemand leest, en teleradiologen in staat stellen verslagen af te leveren in andere talen dan de hunne.

5 En de nadelen? Moeten verslaan binnen een rigide model zonder ruimte voor nuancering of persoonlijke inbreng werd onaanvaardbaar gevonden. Persoonlijke ervaringen en overtuigingen bleken groot emotioneel belang te hebben. De overtuiging bestond dat radiologen actief moesten deelnemen aan de discussie, om te vermijden dat gestructureerd verslaan hun door derden (overheid, ziekteverzekeraars, ziekenhuisbestuurders ) zou worden opgedrongen. Algemene conclusie Het doctoraatsonderzoek van Jan M.L. Bosmans bevestigt dat het radiologieverslag kan en moet verbeterd worden. Eén van de mogelijke wegen is de vervanging van (een deel van) de verslagen in vrije tekst door gestructureerde verslagen. Zowel de radiologen als de verwijzende artsen zijn hier voorstander van. De implementatie van dergelijke systemen zal op verzet stuiten. Dit kan worden ondervangen door de radiologen actief bij het ontwerpen ervan te betrekken. In de opleiding van radiologen is er behoefte aan gericht onderwijs in het maken van verslagen, ter aanvulling van het klassieke meester-leerlingmodel. * Clinicians' Opinions, Views and Expectations concerning the radiology Report. ** Radiologists' Opinions, Views and Expectations concerning the radiology Report. Bibliografie Bosmans J, Van Goethem J, De Schepper A. Structuur en inhoud van het radiologieverslag. JBR-BTR 2004;87:260-4 [Dutch]. Bosmans JM, Weyler JJ, Parizel PM. Structure and content of radiology reports: a quantitative and qualitative study in eight medical centers. Eur J Radiol 2009;72: Bosmans JML, Weyler JJ, De Schepper AM, Parizel PM. The radiology report as seen by clinicians and radiologists. Results of the COVER and ROVER surveys. Radiology 2011;259: DOI: /radiol Bosmans JML, Peremans L, De Schepper AM, Duyck PO, Parizel PM. How do referring clinicians want radiologists to report? Suggestions from the COVER survey. Insights into Imaging DOI: /s z. Bosmans JML, Menni M, Peremans L, De Schepper AM, Duyck PO, Parizel PM. Structured reporting: if, why, when, how - and at which expense? Results of a focus group meeting of radiology professionals from 8 countries. Submitted in June 2011 for potential publication in Insights into Imaging.

6 Stellingen bij het proefschrift 1. Een goed geïnformeerde radioloog is de beste persoon om beeldvormend onderzoek te verslaan, ook binnen specifieke specialistische vakgebieden. 2. Adequate klinische informatie en een duidelijke klinische vraagstelling in de aanvraag zijn zowel voor radiologen als voor verwijzers een voorwaarde voor een goed verslag. 3. In het leerling-meestermodel dienen stafleden radiologie een grotere competentie inzake verslaglegging te bezitten dan de assistenten die zij opleiden. 4. Structuur en lengte van radiologieverslagen binnen één centrum worden meer bepaald door gewoonte dan door overwegingen van medische, wetenschappelijke of praktische aard. 5. Radiologen die een eigen manier hebben ontwikkeld om zich uit te drukken zijn nog moeilijk tot radicale wijzigingen te bewegen. 6. Afkortingen in medische verslagen en aanvraagformulieren zijn uitsluitend evident voor degene die ze neerschrijft. 7. Artsen die de voorkeur geven aan gestructureerde radiologieverslagen komen er in de praktijk nauwelijks mee in contact. 8. Indien de industrie pasklare oplossingen aanreikt die het mogelijk maken gestructureerd te verslaan zonder de accuraatheid, de volledigheid en de productiviteit in het gedrang te brengen, dan zullen vele radiologen die mogelijkheid benutten. 9. Bij het zoeken naar gemeenschappelijke medische termen in het Nederlands moet de vraag vooropstaan welke term in het hele taalgebied zo min mogelijk aanleiding geeft tot verwarring of onbegrip. 10. Vakidioten redden andermans leven maar verliezen dat van zichzelf. Jan ML Bosmans, MD Universiteit Antwerpen Afdeling Radiologie UZ Antwerpen Wilrijkstraat Edegem mobiel