AANVRAAGFORMULIER MOTORRIJTUIGVERZEKERING

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER MOTORRIJTUIGVERZEKERING Ri A MRV 0106

2 BELANGRIJK: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager /kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbende van de verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld. Als u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks er toe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft zij tevens het recht de verzekering op te zeggen. IMPORTANT: Clarification in regard to the scope of the duty of disclosure As an applicant /candidate policy holder you are obligated to answer the questions featured in this application form as completely as possible. This also applies to the facts and circumstances that are of concern when taking out insurance in regard to known third parties, whose interests will be co-insured. Moreover, when answering not only is your own knowledge a determining factor, but also that of the other concerned party of the insurance policy. Questions, to which you assume the answers are already known at the insurer, must still be answered as completely as possible. You are obligated to notify your insurer of facts and circumstances, which you become familiar with after submitting this application, but before the insurer has given you his final decision on the whether the risk you have offered for insurance will be covered, should these be covered in the questions in the application form, which you have received together with the applied insurance coverage, in regard to the applicable conditions of the insurance. Should you have not or not fully complied with your duty of disclosure, this can lead to your right for compensation being limited or even completely revoked. If you have acted in a deliberately fraudulent manner in order to mislead the insurer or have closed the insurance policy while withholding information in regard to the true state of affairs, the insurer has the right to cancel the insurance policy. ÖNEML : bildirim yükümlülü ünün kapsamına açıklama Bir ba vuru sahibi /aday sigorta yapan birisi olarak bu ba vuru formundaki sorulan soruların hepsini mümkün oldu u kadar tamamen cevaplamalısınız. Bu sigortanın yaptırıldı ı anda belli olan birlikte sigortalanacak üçüncü ahıslar ile alakalı gerçek vakalar ve olaylar için de geçerlidir. Cevaplamada üstelik sadece sizin bilgileriniz de il, sigortadan menfaati olan di er ahısların bilgileri de önemlidir. Cevabı sigorta irketince zaten bilindi ini sandı ınız soruları da yine mümkün oldu u kadar tam olarak cevaplamalısınız. E er ba vuru formundaki sorulara ili kin ise ve ba vurulan sigorta kapsamına ba lı olan sigorta artlarına uyuldu ise ve bu ba vuru formu iki nüsha olarak verilmesi durumunda bu ba vuruyu gönderdikten sonra fakat sigorta irketinin kesin kararını vermeden önce farkına vardı ınız gerçek vakalar ve olayları yine de sigorta irketine bildirmelisiniz. E er bildirim yükümlülü ünüzü hiç veya tamamen yerine getirmedi iseniz, böyle bir ey söz konusu ise sigortadan alaca ınız tazminat kısıtlanır veya hatta dü er. E er sigorta irketini bilerek yanlı yönlendirmek için davrandı iseniz veya gerçek durum bilinseydi sigorta hiç yaptırılmamı olacaktı ise, sigorta irketi sigortayı durdurma hakkına sahiptir. :. / Rialto Verzekeringen is niet aansprakelijk voor schade die is of dreigt te worden toegebracht en voortvloeit uit of in enig opzicht verband houdt met de hierboven vermelde vertalingen van de Nederlandse toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. In geval van twijfel over de juistheid van de vertaling, geldt de Nederlandse tekst als bindend. Rialto Verzekeringen is in het bezit van de gecertificeerde vertalingen van de Nederlandse tekst. 2 Ri A MRV 0106

3 Naam tussenpersoon... Rekeningcourant nummer...subnummer (eventueel)... PERSOONSGEGEVENS 1. AANVRAGER Naam en Voorletter(s)... Geslacht O Man O Vrouw Geboortedatum... Adres (geen postbus)... Postcode en woonplaats... Bank- /gironummer... Telefoonnummer(s)... Nationaliteit... Beroep... Geldig rijbewijs O Nee O Ja Rijbewijsnummer en categorie... Is de aanvrager ook de regelmatige bestuurder? O Nee, ga door met vraag 2 O Ja, ga door met vraag 3 2. REGELMATIGE BESTUURDER Naam... Geslacht O Man O Vrouw Adres (geen postbus)... Postcode en woonplaats... Geboortedatum... Nationaliteit... Geldig rijbewijs O Nee O Ja Rijbewijsnummer en categorie... Beroep KENTEKENHOUDER Op welke naam staat het kenteken geregistreerd?... Sinds wanneer staat het kenteken op naam?... Is het voertuig vanaf deze datum verzekerd geweest? O Nee O Ja 4. Staan op uw rijbewijs of het rijbewijs van de bestuurder(s) enige aantekeningen? O Nee O Ja, welke... GEWENSTE DEKKING 5. SOORT VERZEKERING O Personenauto O Bestelauto O Vrachtauto O Motorfiets O Bromfiets O Touringcar O Overige, namelijk... Gewenste betalingstermijn O Per jaar O Per kwartaal Gewenste ingangsdatum... Ri A MRV

4 6. GEWENSTE DEKKING O W.A. O Beperkt Casco O Casco O Rechtsbijstand Beperkt cascodekking niet mogelijk voor: Bromfiets, motorfiets, taxi, koeriersdiensten en touringcar Cascodekking niet mogelijk voor: Bromfiets, motorfiets Rechtsbijstanddekking niet mogelijk voor: Koeriersdiensten 7. FINANCIERING / LEASING Is het motorrijtuig gefinancierd? O Nee O Ja, door wie... contractnummer... Is het motorrijtuig geleasd? O Nee O Ja, door wie... contractnummer GEBRUIK O Particulier O Koerier O Lesdoeleinden O Taxi* O Zakelijk (geef aan waarvoor) * geef bij taxi aan in welke regio hoofdzakelijk wordt gereden... Hoeveel kilometer wordt per jaar met het motorrijtuig gereden? O < O > Wat is de kilometerstand? BUITENLANDGEBRUIK Wordt met het motorrijtuig in het buitenland gereden? O Nee O Ja, per jaar : O 0 tot 3 maanden O 3 tot 5 maanden O langer dan 5 maanden MOTORRIJTUIGGEGEVENS 10. MOTORRIJTUIG Merk en type... Model... Kenteken (niet Nederlands? vul dan ook land van herkomst in)... Meldcode... Chassis /Framenummer... Bouwmaand en jaar... Gewicht ( in kg )... Laadvermogen... Cilinderinhoud ( in cc )... Brandstof O Benzine O Diesel O LPG Cataloguswaarde (excl. toegevoegde accessoires)...in/excl. BTW Dagwaarde...in/excl. BTW Waarde toegevoegde accessoires...in/excl. BTW Aantal zitplaatsen incl. bestuurder... Is het motorrijtuig beveiligd? O Nee O Ja, welke klasse?... Is er een SCM certificaat afgegeven? O Nee O Ja, kopie bijvoegen Zo niet, door wie is de installatie dan ingebouwd?... 4 Ri A MRV 0106

5 Bij alle volgende vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager, de personen met wie hij/zij in duurzaam gezinsverband samenwoont (voorzover deze belang heeft bij het te verzekeren motorrijtuig), de regelmatige bestuurder en /of kentekenhouder. GEGEVENS GEZONDHEID 11. GEZONDHEIDSVRAGEN Zijn er met betrekking tot uw gezondheid en /of de gezondheid van een van de andere belanghebbenden omstandigheden bekend die van invloed kunnen zijn op de rijvaardigheid? O Nee O Ja, geef toelichting (geef bij epilepsie aan hoe lang u aanvalsvrij bent) SCHADEVERLEDEN 12. SCHADE Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de afgelopen vijf jaar betrokken geweest bij een schadegeval? O Nee O Ja, wie?... W.A. Aantal... Schade-uitkeringen... Beperkt Casco Aantal... Schade-uitkeringen... Casco Aantal... Schade-uitkeringen... Toelichting (verplicht): SCHADEVRIJE JAREN Is er een originele en geldige bonus-/malus verklaring aanwezig? O Nee O Ja, hoeveel schadevrije jaren zijn er opgebouwd?... * Zodra Rialto Verzekeringen in het bezit is gesteld van een geldige en originele bonus-/malus verklaring kunnen als dit van toepassing is schadevrije jaren worden overgenomen. Deze schadevrije jaren zijn: O Privé opgebouwd O Zakelijk opgebouwd Zijn er op dit moment voorvallen bekend in de zin van deze aanvraag waaruit in de toekomst schade zou kunnen ontstaan of moeten worden uitgekeerd. O Nee O Ja, geef toelichting BETALINGSVERLEDEN 14. BETALINGSVERLEDEN Is een verzekering van u of van een andere belanghebbende bij deze verzekering in de afgelopen vijf jaar wel eens opgeschort of beëindigd geweest in verband met het niet betalen van de premie? O Nee O Zo ja, van wie... Hoe vaak... Per welke data... Ri A MRV

6 STRAFRECHTELIJK VERLEDEN 15. STRAFRECHTELIJK VERLEDEN Als deze verzekering ook ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon wordt aangevraagd, dan gelden de onderstaande vragen met betrekking tot het strafrechtelijk verleden ook voor: - de leden van de maatschap; - de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF); - de statutair directeur(en) / bestuurders van de rechtspersoon; - de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) - hun statutair directeur(en) / bestuurder(s) en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: a. Onverzekerd rijden O Nee O Ja b. Rijden zonder rijbewijs O Nee O Ja c. Rijden op andermans naam O Nee O Ja d. Doorrijden na schade O Nee O Ja e. Roekeloos rijden O Nee O Ja f. Verzwijging O Nee O Ja g. Fraude O Nee O Ja h. Rijden onder invloed van alcohol O Nee O Ja i. Diefstal O Nee O Ja j. Verduistering O Nee O Ja k. Bedrog / Oplichting O Nee O Ja l. Vermogensmisdrijf O Nee O Ja m. Geweldpleging O Nee O Ja n. Overige O Nee O Ja Zo ja, geef duidelijk aan wanneer dit heeft plaatsgevonden en wie het strafbaar feit heeft gepleegd. Geef hierbij ook aan of het tot een rechtszaak is gekomen en wat het resultaat daarvan was. Als het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden deze schikking tot stand kwam (desgewenst kunt u deze informatie ook vertrouwelijk ter attentie van de directie van Rialto Verzekeringen sturen). 16. ONTZEGGING VAN DE RIJBEVOEGDHEID Als een van de bij vraag 15 genoemde zaken heeft geleid tot een ontzegging van de rijbevoegd of als u of de regelmatige bestuurder om andere redenen een ontzegging van de rijbevoegdheid heeft gekregen, vermeld dan hieronder de periode van de ontzegging, wanneer en om welke redenen u deze heeft gekregen. 6 Ri A MRV 0106

7 SLOTVRAGEN 17. VERZEKERINGSVERLEDEN Heeft u eerder een motorrijtuigverzekering gehad? O Nee O Ja Zo ja, is deze verzekering door u zelf opgezegd? O Nee O Ja Is deze verzekering door de maatschappij beëindigd? O Nee O Ja Naam maatschappij... Polisnummer... Datum royement... Reden royement... Is een aanvraag eerder afgewezen? O Nee O Ja Naam maatschappij... Polisnummer... Datum afwijzing... Reden afwijzing... Heeft een maatschappij eerder bijzondere voorwaarden gesteld? O Nee Zo ja, geef toelichting en naam maatschappij. O Ja 18. VERZEKERINGSVERLEDEN BELANGHEBBENDE(N) Heeft u eerder een motorrijtuigverzekering gehad? O Nee O Ja Zo ja, is deze verzekering door belanghebbende zelf opgezegd? O Nee O Ja Is deze verzekering door de maatschappij beëindigd? O Nee O Ja Naam maatschappij... Polisnummer... Datum royement... Reden royement... Is een aanvraag eerder afgewezen? O Nee O Ja Naam maatschappij... Polisnummer... Datum afwijzing... Reden afwijzing... Heeft een maatschappij eerder bijzondere voorwaarden gesteld? O Nee Zo ja, geef toelichting en naam maatschappij. O Ja Ri A MRV

8 Ruimte bestemd voor extra toelichting: Belangrijk: Lees voor de ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Deze staat omschreven op pagina 2 van het aanvraagformulier. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager /kandidaat-verzekeringnemer dat hij een verzekering wil sluiten tegen de in de voorwaarden van deze verzekering omschreven dekking en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering. De voorwaarden van de motorrijtuigverzekering zijn te downloaden van onze internetsite of op te vragen bij onze afdeling relatiemanagement, te bereiken op telefoonnummer of via de mail info@rialto.nl. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door... Plaats en datum... Handtekening... 8 Ri A MRV 0106