De kwaliteit van preventie: Wie pakt welke handschoen op?

Transcriptie

1 De kwaliteit van preventie: Wie pakt welke handschoen op? NPHF adviesrapport kwaliteitstraject voor preventieve activiteiten in de public health en de gezondheidszorg in brede zin Auteurs Mw. drs. M.A.G. (Marion) Frissen, Certific Dr. T. (Thomas) Plochg, NPHF Bureau versie definitief datum

2 Voorwoord De Regieraad Kwaliteit van Zorg heeft de Nederlandse Public Health Federatie (NPHF) gevraagd een bijdrage te leveren aan het werkplan 2012 van de Raad met betrekking tot het onderdeel preventie. De opdracht is het geven van advies over een landelijk te ontwikkelen kwaliteitstraject voor preventieve activiteiten, zowel binnen de publieke gezondheidssector als in wisselwerking met de sectoren cure en care. Preventieve activiteiten worden in toenemende mate binnen de curatieve en langdurige zorg opgepakt en uitgevoerd. Het is niet meer het domein van de publieke gezondheid sector alleen. Deze trend wordt door vele partijen, waaronder de NPHF, als wenselijk beschouwd om het Nederlandse gezondheidszorgstelsel toekomstbestendig te maken. Echter, het vraagt wel om een nadere doordenking en verkenning van het kwaliteitsbeleid in de public health, alsmede in de gezondheidszorg in brede zin. Een integraal kwaliteitstraject -zowel binnen de publieke gezondheid sector als in wisselwerking met de sectoren cure en care- gericht op preventieve activiteiten kan een impuls geven aan een gezondheidszorgstelsel dat meer gericht is op het gezond houden van de bevolking en het voorkomen van (vroegtijdige) gezondheidsschade in plaats van het repareren daarvan. In dit advies worden daarom de verschillende opties voor kwaliteitsbevorderde en borgende maatregelen voor preventieve activiteiten verkend, en beschreven. Dit NPHF advies beoogt enerzijds een overzicht van het kwaliteitsbeleid op het terrein van preventie te geven (de stand van zaken) en anderzijds een integraal kwaliteitstraject voor preventieve activiteiten te agenderen (agendasetting). Het voorgestelde kwaliteitstraject bestaat uit het organiseren van drie ronde tafel gesprekken door de NPHF in 2011 ter voorbereiding op een later te organiseren conferentie à la Leidschendam. Tijdens deze bijeenkomsten zullen een negental discussiepunten door de NPHF worden ingebracht (zie bijlage). Daarmee beantwoordt de NPHF niet alleen de adviesvraag van de Regieraad, maar presenteert zij ook een langere termijn visie op het kwaliteitsbeleid voor preventieve activiteiten waar zij zelf en haar leden actief mee aan de slag wil. Een kwaliteitstraject impliceert het in gang zetten van een proces inclusief concrete acties om met elkaar overeengekomen doelen te bereiken. De NPHF gaat ervan uit dat het onderhavige adviesrapport op steun kan rekenen van de Regieraad Kwaliteit van Zorg en daarmee een inbedding in het takenpakket van het Kwaliteitsinstituut voor de Zorg i.o. Een door de Regieraad en het Kwaliteitsinstituut voor de Zorg geïnitieerd en gedragen integraal kwaliteitsbeleid voor preventieve activiteiten is van belang om het Nederlandse gezondheidszorgstelsel meer te sturen op het voorkomen van gezondheidsschade. Utrecht, 11 oktober 2011 Willem Vermeend, Voorzitter NPHF 2

3 Samenvatting Doel van het NPHF-advies Het doel van het onderhavige NPHF advies is te komen tot een samenhangende visie over hoe zowel binnen de public health sector als in wisselwerking met de sectoren cure en care tot een integraal kwaliteitstraject voor preventieve activiteiten te komen. Er bestaat momenteel brede consensus (ook internationaal) dat het zorgstelsel, wil het op de langere termijn toekomstbestendig zijn, zich meer moet gaan richten op het voorkomen van gezondheidsschade (preventie) dan op het repareren daarvan. Het te volgen integrale kwaliteitstraject voor preventieve activiteiten, geïnitieerd en gedragen door de Regieraad en het Kwaliteitsinstituut voor de Zorg i.o., kan een wezenlijke bijdrage leveren aan de totstandkoming van deze paradigmashift. Om tot samenhang en coördinatie in het landelijke kwaliteitsbeleid ten aanzien van de preventieve activiteiten welke ook gezondheidsbevorderende en gezondheidsbeschermende taken en activiteiten omvatten- te komen, zijn afspraken nodig over kwaliteitsbevorderende en -borgende maatregelen. Deze set van afspraken moet resulteren in een binnen en buiten de publieke gezondheid breed gedragen kwaliteitshandvest. Dit handvest heeft concreet betrekking op afspraken over verantwoordelijkheden, norm- en richtlijnontwikkeling, de borging hiervan, en evaluatiemethoden. Het hanteren ervan zal inzicht bieden in overlappingen en lacunes. Bovenal moet dit gezamenlijke handvest als leidraad fungeren voor het afstemmen en het afleggen van verantwoording over de kwaliteit van preventieactiviteiten en bestede middelen in de aanpalende sectoren cure en care. Van concept naar mindset In het NPHF advies wordt preventie primair beschouwd als een mindset. Het is een grondhouding waarin gezondheidsdenken het zo gezond mogelijk houden van mensen voorop staat. Als zodanig is het vergelijkbaar met een begrip zoals duurzaamheid. Iedereen, waar ook werkzaam in de gezondheidszorg, kan zich deze mindset aanmeten. Door preventie op deze manier abstract te beschouwen, wordt erkend dat het onderscheid tussen het voorkómen van ziekten en het behandelen/verzorgen van ziekten niet meer scherp is te maken op basis van de bestaande indelingen van preventie. Bovenal geeft het de ruimte om preventieve activiteiten in de praktijk te laten ontwikkelen relatief los van bestaande structuren, beroepen, instituten en hun onderliggende belangen. De ambitie van het in het advies neergelegde integrale kwaliteitstraject is die ruimte te creëren en een structuur van instrumenten en verantwoordelijkheden vast te gaan leggen die toekomstbestendig is. Dat wil zeggen een kwaliteitstraject voor preventie dat ook stand houdt als het gezondheidsdenken breder ingang krijgt. Wel overzicht, geen inzicht In het advies is een overzicht opgenomen van de kwaliteitsinstrumenten die in de public health zijn ontwikkeld en momenteel worden toegepast. Een belangrijke constatering is dat er binnen de public health op dit vlak al veel ontwikkeld is. Wat ontbreekt is inzicht in alle kwaliteitsinstrumenten, voor welke preventieactiviteiten deze gelden en hoe ze worden toegepast. Hierdoor ontbreekt het ook aan inzicht in de waarde die de partijen (aanbieders, overheden, financiers en burgers) aan deze instrumenten toekennen en de verantwoordelijkheden die ze elkaar op dit vlak toedelen. Wie is verantwoordelijk voor wat Belangrijk in het ontwikkelen van een breed gedragen kwaliteitshandvest voor preventieve activiteiten is het beantwoorden van de vraag wie verantwoordelijk is voor wat. Het te ontwikkelen kwaliteitstraject voor de public health sector geeft aanleiding om 3

4 het verantwoordelijkheidsvraagstuk nu naar voren te laten komen, getuige de wijze waarop het ontwikkelde kwaliteitsbeleid in de sectoren cure en care tot stand is gekomen in de jaren 90 van de vorige eeuw. Aandacht voor de kwaliteit van professionals Om preventie als mindset breed te laten uitkristalliseren is experimenteerruimte voor professionele beroepsbeoefenaren cruciaal. Afgezien daarvan zijn de bestaande kwaliteitsinstrumenten vooral gericht op de organisatie en het systeem, waarbinnen preventieactiviteiten worden aangeboden en op de specifieke preventieprogramma s. De kwaliteit van de professional als preventieaanbieder is niet expliciet vastgelegd. De NPHF stelt zich daarom op het standpunt dat waar het gaat om de beroepsuitoefening in het algemeen, er een aantal verbeterslagen noodzakelijk is. Hiervoor worden voorstellen gedaan die zowel betrekking hebben op de beroepsuitoefening in de publieke gezondheidszorgsector als de beroepsuitoefening in de cure en care sector. Ook de rol van de werkgever wordt belicht. Een integraal kwaliteitstraject Om te komen tot een breed gedragen kwaliteitshandvest voor preventie wordt in het onderhavige advies een kwaliteitstraject gepresenteerd. Dit traject bestaat uit het organiseren van een drietal ronde tafelgesprekken met de NPHF leden ter voorbereiding op een te organiseren conferentie à la Leidschendam. Een negental voorlopige discussiepunten zal daarbij worden ingebracht. Leidraad daarbij is een kwaliteitsmodel dat in het onderhavige advies wordt gepresenteerd. De Regieraad staat samen met de sectoren voor de taak om de inhoud van preventieve activiteiten, de verantwoordelijkheden en uitkomsten/effecten te structureren en gericht te sturen. Het maken van afspraken maken over wie wat doet en hoe daarover verantwoording af te leggen is voor alle partijen van groot belang. Het voorgestelde kwaliteitstraject start met de oplevering van het onderhavige advies. Vervolgstappen zijn de drie ronde tafelgesprekken die nog in 2011 worden ingepland en het organiseren van een conferentie à la Leidschendam in het voorjaar van Centraal daarin staat de vraag wie verantwoordelijk is voor wat. Uiteindelijk moeten dit traject leiden tot een breed gedragen kwaliteitshandvest voor preventie. 4

5 1. Inleiding Op 30 mei 2011 heeft de Regieraad Kwaliteit van Zorg de Nederlandse Public Health Federatie (NPHF) gevraagd een bijdrage te leveren aan het werkplan van de Raad met betrekking tot het onderdeel preventie. De opdracht is het maken van een advies over een landelijk te ontwikkelen kwaliteitstraject preventie. Hierin dienen de verschillende opties voor kwaliteitsbevorderde en borgende maatregelen te worden beschreven en onderzocht. Naast advies over een op te zetten kwaliteitstraject is verzocht speciaal aandacht te geven aan de volgende onderwerpen: de professionalisering en organisatiegraad van medewerkers in de public health 1 en met name die van de gezondheidsbevorderaars; de rol van de gemeenten; de verbinding tussen preventie en zorg (cure & care), en de consequenties daarvan voor het kwaliteitsbeleid. Tot slot is gevraagd aan te geven welke rol de Regieraad bij de uitvoering van het kwaliteitstraject kan spelen. De Regieraad Kwaliteit van Zorg richt zich op het stimuleren van kwalitatief goede zorg. Dit doet de Raad door te sturen op samenhang in richtlijnontwikkeling en in programma s voor kwaliteitsbevordering en -borging in de Nederlandse gezondheidszorg. In zijn werkplan 2011 beschrijft de Raad dat het onderdeel preventie aandacht verdient. De Regieraad constateert dat de publieke gezondheidssector versnipperd is, zowel wat betreft het aanbod als de financiering. De Regieraad pleit dan ook voor een meer gecoördineerde aanpak. Hierbij wil hij zich richten op een aantal punten dat in het werkplan is en/of zal worden omschreven (zie bijlage 1 voor het werkplan ). Doelstelling De NPHF heeft de adviesopdracht aangenomen, waarbij zij zichzelf een tweeledig doel heeft gesteld. In het NPHF advies is het de bedoeling te komen tot een samenhangende visie over de stappen die moeten worden gevolgd om zowel binnen de public health als in wisselwerking met de sectoren cure en langdurige zorg tot een integraal kwaliteitshandvest voor preventie te komen. Er bestaat momenteel brede consensus (ook internationaal) dat het zorgstelsel zich meer moet gaan richten op het voorkomen van gezondheidsschade (preventie) dan op het repareren daarvan wil het op de langere termijn toekomstbestendig zijn. Een kwaliteitstraject 2 voor preventieve activiteiten, geïnitieerd en gedragen door de Regieraad, kan een wezenlijke bijdrage leveren aan de totstandkoming van het handvest en dus deze paradigmashift. Ten behoeve van de uitvoering van het kwaliteitstraject heeft de NPHF als doel gesteld een visie te ontwikkelen, dat richting geeft aan de uitwerking van de diverse stappen (het kwaliteitstraject), alsmede een aantal voorlopige discussiepunten te formuleren. Als zodanig is het advies niet alleen gericht aan de Regieraad, maar ook aan de achterban van de NPHF en haar stakeholders. De NPHF wil als pleitbezorger van de public health, het gezondheidsdenken, het voorgestelde kwaliteitstraject agenderen en uitvoeren. 1 In dit advies worden de termen public health en publieke gezondheid afwisselend gehanteerd. De term public health verwijst naar een kunst en kunde, waaronder doorgaans het volgende wordt verstaan: the science and art of preventing disease, prolonging life, and promoting health through organized efforts of society (Acheson, 1988). De term publieke gezondheid staat voor de sector van waaruit publiek gefinancierde (collectieve) preventie activiteiten worden aangeboden. Het wettelijke kader daarvoor vorm de Wet publieke gezondheid (Wpg). 2 In dit advies wordt de term kwaliteitstraject gehanteerd. Dit heeft er mee te maken dat een traject wordt gevolgd en niet zoals beleid wordt uitgevoerd. Daarmee wordt de gezamenlijke ontwikkeling van een kwaliteitshandvest benadrukt waarbinnen preventieve activiteiten op een adequate manier in het gehele gezondheidszorgsysteem kan worden verankerd. 5

6 Werkwijze Voor de totstandkoming van het advies zijn relevante documenten (zie geraadpleegde bronnen) bestudeerd en interviews afgenomen. In bijlage 2 is een weergave opgenomen van gesprekken die in de periode juni-augustus 2011 zijn gevoerd met een aantal gezaghebbende personen. Deze personen zijn afkomstig uit de wereld van preventie en het snijvlak met cure en care. Met deze gespreksronde is inzicht verkregen in hoe binnen de verschillende sectoren wordt aangekeken tegen: de invoering van kwaliteitsbevorderde maatregelen in de publieke gezondheid sector, de structuur en vormgeving van verantwoording afleggen, en de feitelijke invoering van het kwaliteitsconcept (inclusief vaststellen van verantwoordelijkheden). De inhoud van de gesprekken is richtinggevend geweest voor de inhoud van het onderhavige adviesrapport. De inhoud van het adviesrapport is begin september aan de NPHF Adviesraad en de NPHF werkgroep verbinden preventie met zorg voorgelegd. Op grond van de verkregen input is het adviesrapport bijgesteld. Begin oktober heeft het NPHF bestuur het adviesrapport definitief vastgesteld. Leeswijzer In dit adviesrapport wordt in de lijn van de opdracht van de Regieraad achtereenvolgens ingegaan op: Beschouwing van het begrip preventie; Overzicht van aanbieders die momenteel preventietaken uitvoeren; Beschrijving van het huidige kwaliteitsbeleid in de gezondheidszorg (cure en care) alsmede in de publieke gezondheidssector; De inhoud van het door de NPHF voorgestelde kwaliteitstraject bestaande uit een kwaliteitsmodel en daaraan gekoppelde voorlopige discussiepunten voor de mogelijke invoering daarvan. 6

7 2. Preventie en de daarvoor verantwoordelijke aanbieders Belangrijk in het ontwikkelen van een integraal kwaliteitstraject is het beantwoorden van de vraag wie verantwoordelijk is voor wat. Wanneer deze vraag wordt gesteld voor preventie is het eerst nodig om basis van de gangbare definities dit begrip te duiden, en om daarna vast te stellen wie de verantwoordelijke aanbieders zijn. 2.1 Preventie: van concept naar mindset Met preventie wordt doorgaans verwezen naar activiteiten die erop gericht zijn dat mensen gezond blijven. Dit kan door de gezondheid te bevorderen, de gezondheid te beschermen, en ziekten en aandoeningen te voorkomen of in een zo vroeg mogelijk stadium op te sporen. Tot dit laatste wordt ook het voorkomen van complicaties van ziekten gerekend. Er bestaat een drietal verschillende indelingen van preventie die naast elkaar worden gehanteerd. Deze indelingen zijn niet zondermeer inwisselbaar. Dit komt doordat ze verschillende aangrijpingspunten hebben. Dit kan het type maatregel zijn (gezondheidsbescherming, ziektepreventie, gezondheidsbevordering), de fase in het ziekteproces (primaire, secundaire, tertiaire preventie), of de doelgroep waar de preventie zich op richt (universeel, selectief, geïndiceerd en zorggerelateerd). Preventie valt dus niet eenduidig te definiëren. Daarom wordt aangeraden één van de indelingen te kiezen die het beste past bij de vorm van preventie waar het in het debat over gaat of moet gaan (VTV 2010, pp ). Nu is het twijfelachtig of één van de bovengenoemde of andere bestaande indelingen voldoende bruikbaar is om preventie in de context van dit advies te duiden. Experts wijzen erop dat bovengenoemde indelingen hun praktische betekenis verliezen. Het traditionele ziektemodel is achterhaald, waarop de afbakening van preventie, cure en care is gebaseerd. Dit heeft te maken met de explosieve opkomst van chronische en multipele gezondheidsproblemen (multimorbiditeit), waardoor ziekten een ander karakter krijgen. Ze komen vaak tegelijk, hebben meervoudige oorzaken, hebben preklinische stadia met een langdurig beloop en zijn tot op heden niet te genezen. Het klassieke onderscheid tussen het voorkómen van ziekten (preventie) en het behandelen/verzorgen van ziekten is daardoor niet meer scherp te maken. Preventie houdt niet op wanneer een of meerdere chronische ziekte(n) zich manifesteert/manifesteren en zorg (cure en/of care) noodzakelijk is geworden. In dit advies is preventie daarom beter te beschouwen als een mindset. Het is een grondhouding waarin gezondheidsdenken het zo gezond mogelijk houden van mensen voorop staat. Iedereen, waar ook werkzaam in de gezondheidszorg, kan zich deze mindset aanmeten. Dat laat onverlet dat de indeling naar doelgroep (universele, selectieve, geïndiceerde en zorggerelateerde preventie) in het kader van dit advies ook zinvol kan zijn. Het is bijvoorbeeld duidelijk dat een diabetesverpleegkundige zich vooral bezighoudt met geïndiceerde preventie, en een milieuarts met universele preventie. Als zodanig helpt deze indeling bepalen welke preventie activiteiten per sector (publieke gezondheid, cure en care) zou moeten worden uitgevoerd en dus gefinancierd. Daarom wordt deze indeling ook veelvuldig gebruikt in de beleidsdiscussies over de organisatie en financiering van preventie. Echter, in het relatieve beginstadium waarin preventie in relatie tot cure en care dwars door alle bestaande structuren lijkt heen te gaan, is het juist niet handig om preventie al te scherp af te bakenen, en daarmee het debat vanuit de bestaande beroepen, instituties, sectoren en hun onderliggende belangen te voeren. Preventie als mindset past beter bij de doelstelling van het onderhavige NPHF advies om een kwaliteitstraject te initiëren en te ontwikkelen dat juist dwars door al die structuren heengaat. In een later stadium, wanneer preventie als mindset wat meer is uitgekristalliseerd en verankerd in het gezondheidszorgsysteem, zal het zinvol worden om daar meer concreet handen en 7

8 voeten aan te geven, waarbij de bestaande indelingen weer om de hoek kunnen komen kijken. Het is overigens niet uitgesloten dat een nieuwe definiëring van preventie in relatie tot cure en care gewenst is. 2.2 Aanbieders van preventie De onderliggende gedachte achter preventie als mindset is dat preventie de verantwoordelijkheid van alle zorgaanbieders is of zou moeten zijn. De praktijk is echter weerbarstiger. Dit wordt geïllustreerd door onderstaande tabel 1 waarin wordt gepoogd preventieve activiteiten, in dit geval ingedeeld naar doelgroep (de eerste kolom), te koppelen aan verantwoordelijke aanbieders en financiers (de tweede kolom). Tabel 1: inhoud en van preventie, aanbieders en financiers Inhoud Universele preventie (collectieve preventie) Richt zich op de algemene bevolking en heeft tot doel mensen gezond te houden en het ontstaan van ziekte of risicofactoren op ziekte te voorkomen. Inhoud aanbod voorbeeld: Publiekscampagnes: roken, overgewicht, ongezonde voeding, beweegarmoede. Programmatische preventieprogramma s. screening pasgeborenen en uitvoering lokaal gezondheidsbeleid (o.a. voorlichting op scholen). Selectieve preventie (collectieve preventie) Heeft tot doel specifieke (hoog)risicogroepen te identificeren en lokaal, regionaal of landelijk gerichte preventieprogramma s uit te voeren om hun gezondheid te bevorderen. Selectieve preventie vormt een overgangsgebied van collectieve preventie naar individuele preventie. Inhoud aanbod Voorlichtingscampagne diabetes, preventief medisch onderzoek gezondheidscheck, (vroeg) diagnostiek depressie, cardiovasculair risicomanagement, inentingen, griepvaccinatie. Geïndiceerde preventie (Individuele preventie) Richt zich op het individu waarbij wel gezondheidsklachten aanwezig zijn, maar waar de diagnose niet is gesteld. Het doel hierbij is gezondheidsschade te voorkomen door interventie/behandeling. Inhoud aanbod Valpreventie ouderen, aangepast sportief bewegen, interventies leefstijlverandering, stoppen met roken, etc.. Zorggerelateerde preventie (individuele preventie) Is een integraal onderdeel van goede zorg voor mensen met een of meerdere gezondheidsproblemen. De preventieve acties zijn vooral gericht op het voorkomen van co-morbiditeit, complicaties en/of beperking. Belangrijk doel is het ondersteunen van het individu bij zelfredzaamheid, reduceren van ziektelast en voorkomen van erger. Inhoud aanbod Verwijzing vanuit individueel hulpverleningscontact naar patiëntenvereniging, naar stop met roken training, etc Hartrevalidatie, behandeling van obesitas, diabetes, COPD, etc. Ondersteuning participatie: medische hulpmiddelen, vervoersvoorzieningen, lotgenotencontact, ondersteuning mantelzorg. Aanbieders en financiers Onder verantwoordelijkheid van met name de publieke gezondheidszorg nationale, lokale overheid, (Wet Publieke Gezondheid), in toenemende mate EU, en de Gezondheidsfondsen Aanbieders: GGD-en, GGZorganisaties, Thuiszorg, huisartsen, diëtisten, sportzorg etc. Onder verantwoordelijkheid van met name de publieke gezondheidszorg nationale en lokale overheid (Wet Publieke Gezondheid) Aanbieders: GGD-en, GGZ-organisaties, Thuiszorg, Jeugdzorg huisartsen, verloskundigen, bedrijfsartsen, arbeids-fysiotherapeuten, sportzorg etc. Bureaus voor gezondheidscheck/ medische keuringen (Zorgverzekeraar) Onder verantwoordelijkheid van Zorgverzekeraar (Zvw) en Gemeenten (Wet Maatschappelijke Ondersteuning) Aanbieders: huisartsen, leefstijladviseurs, oefentherapie, fysiotherapie etc. gemeenten Onder verantwoordelijkheid van Zorgverzekeraar (Zvw), zorgkantoor (AWBZ), en de gemeenten (Wmo) Aanbieders zijn: verpleeghuizen, revalidatiecentra en specialistische zorg. In toenemende mate ook eerste lijn: vervolgbehandeling chronisch zieken. Snel wordt duidelijk dat het niet goed mogelijk is om bovenstaande matrix te vullen met een eenduidig overzicht van verantwoordelijke aanbieders. Per kolom zijn er meerdere verantwoordelijken aan te wijzen. De vraag is daardoor vooral hoe de onderlinge afstemming is geregeld. Alleen een overzicht van de wijze van financiering blijkt 8

9 eenvoudig te maken. Dit ligt ook voor de hand omdat de indeling van het CVZ met dat oogmerk wordt gehanteerd zoals eerder gememoreerd. Naast de diffuse verantwoordelijkheidsverdeling wordt de beperking van deze indeling en deze matrix ook op een andere manier zichtbaar. Er vallen preventieactiviteiten buiten de boot c.q. zijn niet goed in de matrix onder te brengen. Dit betreft bijvoorbeeld de infectieziektebestrijding, de medische milieukunde, de GHOR, en de voedselveiligheid. Deze vormen vragen om een andere indeling van preventie zoals in de vorige paragraaf beschreven. Overigens lijken deze vormen van preventie goed belegd. Vraagstukken die voor deze vormen nu spelen zijn vooral financieel van aard (de hoogte van budgetten), en betreffen minder vragen omtrent de verantwoordelijkheidsverdeling. Aldus lijkt het wel alsof de beleidsdiscussies over preventie zich geconcentreerd hebben op de vragen: welke preventieactiviteiten zijn nodig? hoe delen we ze in? en hoe worden ze betaald? Vragen over verantwoordelijkheden over het aanbod en vooral de te voeren regie zijn op de achtergrond gebleven. Het te ontwikkelen kwaliteitstraject voor preventie geeft aanleiding om het verantwoordelijkheidsvraagstuk nu naar voren te laten komen, getuige de wijze waarop het ontwikkelde kwaliteitsbeleid in de sectoren cure en care tot stand is gekomen. Het pleidooi van de NPHF is om dit fundamentele debat niet vanuit de wirwar van bestaande preventie-indelingen, beroepen, structuren, en financieringsstromen te gaan voeren. De toekomstige preventie zal wezenlijk anders van karakter zijn dan nu. Dit wordt globaal geïllustreerd in figuur 1. De figuur maakt inzichtelijk dat de werkzaamheden van zorgbeoefenaren niet meer strikt preventief dan wel curatief/verzorgend van aard zijn. Zo is evident dat de huidige werkzaamheden van een neurochirurg uiterst rechts in de figuur gepositioneerd moeten worden en die van de milieuarts geheel links. Het wordt lastiger de aanbieders te positioneren die zich ergens in het midden ophouden: de huisarts, de jeugdarts, de wijkverpleegkundige etc. De verwachting is dat veel aanbieders zullen gaan opschuiven naar het midden en preventie met curatie gaan combineren in hun werkzaamheden. De grote uitdaging is deze ontwikkeling vanuit de bestaande structuren en wettelijke kaders te faciliteren, ondersteunen en financieren in plaats van te frustreren. Figuur 1: de relatie tussen preventieve en curatieve/verzorgende werkzaamheden 9

10 3. Huidig kwaliteitsbeleid In dit hoofdstuk wordt het huidige kwaliteitsbeleid in de gezondheidszorg op hoofdlijnen beschreven. Ook wordt kort ingegaan op de ontwikkeling binnen de verschillende gezondheidszorgsectoren en wordt inzicht gegeven in de stand van zaken, in bijzonder het kwaliteitsbeleid binnen de publieke gezondheidssector. De reden is dat een kwaliteitsstelsel duidelijk maakt wie verantwoordelijk is voor welk aanbod en aan welke eisen dit aanbod moet voldoen. 3.1 Kwaliteitsbeleid sectoren cure en langdurige zorg Vanaf begin jaren tachtig van de vorige eeuw groeide het besef dat een door de overheid gedomineerd zorgstelsel kostbaar en ondoelmatig is. De commissie Dekker (1987) bracht adviezen uit om de gezondheidszorg te dereguleren en deed voorstellen tot kwaliteitsverbetering. De Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Big), de Kwaliteitswet Zorginstellingen, de Wet Geneeskundige Behandel Overeenkomst (Wgbo) en de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (Wkcz) deden hun intrede. Naar aanleiding van de voorstellen van de commissie Dekker organiseerde de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunst (KNMG) in opdracht van de overheid in de zogenoemde Leidschendamconferenties. Tijdens de conferenties zijn tussen de partijen van de zogenaamde driehoek: aanbieders van zorg, vragers en financiers afspraken gemaakt over verantwoordelijkheden van zorg, ontwikkeling van criteria (zoals richtlijnen en standaarden), ontwikkeling van kwaliteitssystemen en systemen van (externe) beoordeling. Tevens zijn afspraken gemaakt over middelen die nodig zijn om de afspraken te implementeren. Op de tweede Leidschendamconferentie in 1995 zijn deze afspraken geëvalueerd en geactualiseerd. Het huidige kwaliteitsbeleid in de care en cure kenmerkt zich door 5 instrumenten: Verantwoordelijkheden neergelegd in wetgeving Richtlijnen en standaarden Zorgstandaarden Indicatoren Kwaliteitssystemen Systemen van verantwoording afleggen Verantwoordelijkheden neergelegd in wetgeving De afspraken van Leidschendam zijn gemaakt op het niveau van de landelijke organisaties. Deze landelijke afspraken vormden de kaders voor de invulling van het kwaliteitsbeleid op het niveau van de instelling en de individuele praktijk. De individuele verantwoordelijkheid van de zorgaanbieders voor een systematische aanpak van en het afleggen van verantwoording over de kwaliteit van zorg, werd ook vastgelegd in de Kwaliteitswet Zorginstellingen en de Wet BIG (titelbescherming, registratie, herregistratie). Richtlijnen en standaarden Tijdens de Leidschedamconferenties ( ) werden afspraken gemaakt over richtlijnen en standaarden. Dit stond niet op zichzelf. Het ontwikkelen van richtlijnen in de gezondheidszorg dateert reeds van begin jaren tachtig van de vorige eeuw. De evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) is op dit moment nationaal en internationaal de algemeen geaccepteerde norm. De EBRO wordt door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg, CBO/TNO; Nederlands Huisartsen Genootschap, NHG en Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN en the National Institute for Health en Clinical Excellence (NICE) gehanteerd. Voor de laatste ontwikkelingen op het gebied van richtlijnen kan verwezen worden naar de activiteiten van de Regieraad. De Raad richt zich op zowel het structureren, 10

11 coördineren en aansturen van de richtlijnontwikkeling als op de implementatie en evaluatie van de richtlijnen. Bij de ontwikkeling van richtlijnen beperkte men zich vooral tot de inhoud van de richtlijn en het realiseren van consensus. De Regieraad pleit voor een meer cyclische benadering van richtlijnen: ontwikkeling, invoering, evaluatie en bijstellen. Hiervoor is een analyseinstrument ontwikkeld: Kwaliteit Richtlijn ontwikkeling, Invoering en Evaluatie (KRIE). In het analyse-instrument KRIE is een aantal bestaande modellen/instrumenten vervat: EBRO, AGREE, Doorbraakproject (TNO in opdracht van de Regieraad, Casusbeschrijving Richtlijnen, ontwikkeling en toepassing van een analyse-instrument, april 2010). Zorgstandaarden Voor de zorg en organisatie van zorg voor mensen met een chronische ziekte zijn zorgstandaarden ontwikkeld. Zorgstandaarden hebben betrekking op mensen met een chronische aandoening of een verhoogd risico daarop. De functie van een zorgstandaard is het bevorderen van de kwaliteit van de zorg voor mensen met een chronische aandoening met het doel hun kwaliteit van leven te verbeteren, en indien mogelijk hun levensverwachting. Een zorgstandaard beschrijft de norm waaraan multidisciplinaire zorg voor mensen met een bepaalde chronische ziekte moet voldoen. De zorgstandaard bestaat uit een aantal bouwstenen zoals vroegtijdige onderkenning (geïndiceerde preventie) preventie (zorggerelateerde preventie), diagnostiek, zorgplan, begeleiding, reintegratie. Hiermee vormt de zorgstandaard een belangrijke programmatische aanpak van het chronisch ziekenbeleid. Het bijzondere van zorgstandaarden is dat ze zowel elementen van cure, care en van preventie bevatten. Het kunnen bij uitstek instrumenten zijn waarmee preventie en zorg/behandeling elkaar systematisch afwisselen. Indicatoren Sinds begin 2000 wordt er mede naar aanleiding van de laatste Leidschendamconferentie steeds meer nadruk op transparantie gelegd. Sinds een aantal jaren wordt onder het programma Zichtbare Zorg gewerkt aan het inzichtelijk maken van de kwaliteit van de geleverde zorg. Transparantie van zorg was een belangrijk speerpunt en is dat nog steeds onder het huidige kabinet. Met het programma Zichtbare Zorg wordt getracht alle kwaliteitsinformatie in de vorm van indicatoren zowel wat betreft de ontwikkeling als openbaarmaking te centraliseren. Een indicator geeft een maat voor een aspect van de kwaliteit voor een bepaalde zorgfunctie of een bepaald zorgproduct of zorgproductmarktcombinatie. De indicatoren worden ontwikkeld door stuurgroepen die breed zijn samengesteld (vertegenwoordigers van specifieke sectoren, patiënten/consumenten, verzekeraars en inspectie). Indicatoren worden steeds meer gekoppeld aan de ontwikkeling van richtlijnen. Kwaliteitssystemen De Kwaliteitswet (1996) verplicht instellingen om verantwoorde zorg te bieden, dit systematisch en inzichtelijk te doen door het ontwikkelen van een op kwaliteit gericht beleid en het ontwikkelen van kwaliteitssystemen en hierover jaarlijks verantwoording af te leggen. Hierbij dient de zorginstelling de resultaten van overleg tussen zorgaanbieders, financiers en patiënten/consumenten te betrekken. Het afleggen van verantwoording dient jaarlijks te gebeuren via een kwaliteitsjaarverslag dat aan de Inspectie voor de gezondheidszorg wordt voorgelegd. Het begrip kwaliteitssysteem heeft in de beginjaren na de introductie van de Kwaliteitswet Zorginstellingen voor veel verwarring gezorgd. Immers er wordt toch al kwaliteit geleverd en een kwaliteitssysteem zorgt voor meer bureaucratie, veel papier en de patiënt blijft buiten beeld. Eigenlijk is een kwaliteitssysteem niet meer dan een overzicht van bedrijfskundige regels die met elkaar in samenhang zijn gebracht. Het doel daarvan is te waarborgen dat een constante en goede kwaliteit wordt geleverd en dat fouten zoveel als mogelijk kunnen 11

12 worden voorkomen. Dit alles moet leiden tot een goed functionerende organisatie met tevreden klanten. Een kwaliteitssysteem zorgt ervoor dat zo weinig mogelijk aan het toeval wordt overgelaten. Een ander misverstand is dat een kwaliteitssysteem nieuwe regels met zich meebrengt boven op de bestaande regels en afspraken. Een kwaliteitssysteem wordt echter niet in een vacuüm ontwikkeld. Het brengt bestaande instrumenten binnen instellingen bij elkaar die gerelateerd zijn aan het beleid en doelstellingen van de organisatie/afdeling: richtlijnen, protocollen, intercollegiale toetsing etc. Een aanvullend instrument in een kwaliteitssysteem is het cyclische karakter van kwaliteitsbewaking. De gedachte is dat het bijvoorbeeld geen zin heeft een protocol te ontwikkelen als de naleving niet wordt bewaakt en er geen periodieke actualisering van het protocol plaatsvindt. Een feedbacksysteem vormt de kern van een goed functionerend kwaliteitssysteem. In de cure en care sector zijn in de loop der jaren veel modellen ontwikkeld voor de opbouw van een kwaliteitssysteem: branche-modellen, INK, HKZ, NIAZ en ISO. Deze modellen worden zowel gebruikt voor de ontwikkeling van een systeem en zelfevaluatie als voor de beoordeling van systemen door externe organisaties: collega-instellingen in het kader van inter-institutionele beoordelingen en visitatie, certificatie-instellingen, inspectie etc. Systemen van verantwoording afleggen Ontwikkelde richtlijnen, standaarden, indicatoren en kwaliteitssystemen vormen de basis om verantwoording af te leggen en transparantie te realiseren. Er zijn kaders apart voor de zorginstellingen en voor de professionele beroepsgroepen ontwikkeld. Zorginstellingen Verantwoording afleggen is een verplichting in het kader van de kwaliteitswetgeving. Het gaat om de plicht om een systematiek te hebben. Kern hiervan was oorspronkelijk: de zorgaanbieder maakt met de cliënt en de zorgverzekeraar afspraken en legt deze vast. Landelijk is (tijdens de eerder genoemde Leidschenconferenties) afgesproken om dit voor een branche te doen, waarbij de keten van belanghebbenden en vertegenwoordigers van de driehoek op landelijk niveau met elkaar afspraken maken). Hiertoe werd de Stichting HKZ (Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector) opgericht. In deze stichting geven de drie partijen in samenhang uitwerking aan de Leidschendamafspraken waar het gaat om de externe beoordeling van de kwaliteit van zorg. De producten van de stichting, de zogenaamde certificatieschema s, zijn erkend door de Raad voor Accreditatie. Dit betekent dat certificatie-instellingen dankzij een overeenkomst met de Stichting HKZ kunnen komen tot gebruikmaking van de schema's van de stichting en zodoende geaccrediteerd kunnen worden om te certificeren. Dit geldt dan voor het gebied waarop het schema betrekking heeft. Het gebied (de scope) waar de stichting zich op richt betreft dienstverlening van personen en instellingen die vallen onder de reikwijdte van de Kwaliteitswet Zorginstellingen, de wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg, de Welzijnswet, de Wet op de Jeugdhulpverlening, Wet Voorzieningen Gehandicapten, de Wet Publieke Gezondheid. Voor de kwaliteitssysteemontwikkeling- en beoordeling van ziekenhuizen is in 1998 het NIAZ (Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg) opgericht, Als voorloper ontstond al in 1989 de Stichting PACE (Project Accreditatie Ziekenhuizen) met het doel om in Nederland een toetsingsinstituut voor de gehele zorg voor te bereiden. De International Health Development Foundation (IHDF) een samenwerkingsverband van industrie, universiteiten en zorg en acht ziekenhuizen namen het initiatief daartoe. Door de ziekenhuisachtergrond werkt het NIAZ nu nog het meest in de ziekenhuizen, maar in toenemende mate ook voor andere instellingen. Het NIAZ ontwikkelt kwaliteitsnormen en toetst zorginstellingen hierop. Kenmerkend voor bovenstaande trajecten is dat de normen en beoordeling van de kwaliteit van de beroepsuitoefening niet direct maar indirect worden beoordeeld. Dit betekent dat een instelling die gecertificeerd wordt moet aantonen dat beroepsbeoefenaar voldoet aan de (her)registratie-eisen en eisen door zijn/haar 12

13 beroepsgroep wordt opgelegd. De beoordeling vindt ten aanzien van dit onderdeel plaats t.a.v. twee aspecten: namelijk a. heeft de instelling voorzieningen getroffen om er voor te zorgen dat het voldoen aan de beroepsspecifieke eisen mogelijk is en b. neemt de beroepsbeoefenaar deel aan beoordelingen vanuit de eigen beroepsgroep: intercollegiale toetsing, visitatie etc.. Programma s leefstijlinterventies Op het gebied van preventie beoordeelt het RIVM de resultaten van leefstijlinterventies. De uitvoering vindt plaats door het Centrum voor Gezond Leven (CGL). Dit legt zich toe op het toekennen van keurmerken voor preventieprogramma s. Vastgesteld moet nog worden op welke wijze belanghebbenden van de uitkomsten en het belang van het keurmerk in kennis worden gesteld. Beroepsbeoefenaren: (her)registratie eisen Wet Big De Wet Big heeft tot doel de kwaliteit van de individuele beroepsuitoefening te garanderen. De Wet BIG is evenals de Kwaliteitswet Zorginstellingen een zogenaamde raamwet. Dit houdt in dat veel artikelen door het veld zelf moeten worden ingevuld. De belangrijkste bepalingen in de Wet BIG gaan over titelbescherming en registratie en voorbehouden handelingen. De beroepen die in de wet worden genoemd waarop titelbescherming en een systeem van registratie van toepassing zijn: arts, tandarts, apotheker, klinisch psycholoog, psychotherapeut, fysiotherapeut, verloskundige en verpleegkundige. De Wet BIG omschrijft tevens periodieke registratie. Deze eis is facultatief en geldt niet voor alle beroepsgroepen. Voor de medische beroepsgroepen geldt een systeem voor herregistratie. De herregistratie-eisen hebben betrekking op de werkzaamheden als specialist (aantoonbare praktijkervaring), op het deelnemen aan geaccrediteerde deskundigheidbevordering op het terrein van het specialisme en op het deelnemen aan het visitatieprogramma. Beoordeling vindt steeds plaats over de periode van vijf jaar voorafgaand aan de einddatum van de registratie. De inhoud van beoordeling wordt door de beroepsgroep zelf bepaald. De volgende kwaliteitsbronnen worden gehanteerd: beroepsprofiel, gedragscodes, richtlijnen, standaarden, deelname aan visitaties. Dit geheel valt onder het begrip handelen volgens de professionele standaard. Alle beroepen voor wie het stelsel van titelbescherming van toepassing is en die in het register staan ingeschreven vallen onder het tuchtrecht. Dit zijn de zogenaamde artikel 3 beroepen. Daarnaast zijn er beroepen waarvoor alleen de opleiding en het gebied van deskundigheid wordt vastgelegd (artikel 34 beroepen). De betreffende beroepsbeoefenaren mogen na het behalen van het diploma de rest van hun leven de titel voeren. Voorbeelden zijn: apothekersassistent, diëtist en logopedist. Een belangrijk artikel in de Wet BIG is artikel 40. Zowel de beroepen die vallen onder artikel 3 en onder artikel 34 dienen verantwoorde zorg te leveren en dit volgens een systeem te doen. Hiermee wordt een essentiële link gelegd tussen de Wet Big en de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Dit betekent dat ook individuele beroepsbeoefenaren die zelfstandig werken moeten kunnen aantonen dat zij verantwoorde zorg leveren, en dit systematisch bewaken, beheersen en verbeteren. De systematiek die in de afgelopen decennia is ontwikkeld voor de medische beroepsgroep (art. 3 beroepen) kan in de vorm van een kwaliteitsladder worden weergegeven. Zie ook hoofdstuk Kwaliteitsbeleid publieke gezondheidssector sector In deze paragraaf staat de relatie tussen het kwaliteitsbeleid van de curatieve en care sector enerzijds en de publieke gezondheidssector anderzijds centraal. De eerste Leidschendamconferenties 1989/1990 waren gericht op de curatieve sector. Los daarvan werd een conferentie georganiseerd die was gericht op de gehandicapten- en ouderensector. In 1995 en 2000 neemt de gehele zorgsector deel: de gezondheidszorg, 13

14 de ouderenzorg, de gehandicaptenzorg, de maatschappelijke dienstverlening en de openbare gezondheidszorg. Opvallend was dat de VNG als waarnemer deelnam aan de conferenties. Voor een verdere analyse van de kwaliteitskaders die gelden voor de publieke gezondheidssector wordt onderscheid gemaakt tussen de voorzieningen die vallen onder de collectieve preventie en de voorzieningen die vallen onder de individuele preventie. Kwaliteitsbeleid Collectieve Preventie Voor de uitvoering van de collectieve preventie gelden de volgende wettelijke kaders die ook in samenhang gebracht moeten worden met het te voeren kwaliteitsbeleid. In tekstbox 1 staan de betreffende wetten opgesomd. Geconstateerd kan worden dat vanaf 2003 de aandacht voor het kwaliteitsbeleid binnen de publieke gezondheidssector is gegroeid. Sinds 1 januari 2003 werd de Kwaliteitswet Zorginstellingen ook van toepassing geacht op de taken die voortvloeien uit de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid. In vervolg hierop is in opdracht van het ministerie van VWS het programma Beter voorkomen/ Kwaliteitsprogramma Preventie van ZonMW gestart. De doorlooptijd van het programma was: Tekstbox 1: Wetten Kwaliteitsbeleid Collectieve Preventie Wet Publieke Gezondheid (voorheen, Wet Collectieve Preventie,1 december 2008) Kwaliteitswet Zorginstellingen (KZi) Sinds 1 januari 2003 Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) Infectieziektenwet in het kader van de openbare gezondheidszorg Wet op het Bevolkingsonderzoek Wet Maatschappelijke ondersteuning (1 januari 2007) Doelstellingen waren als volgt omschreven: Het programma moet de instellingen die basistaken collectieve preventie uitvoeren stimuleren en instrumenten opleveren die de instellingen ondersteunen bij het voeren van een kwaliteitsmanagementsysteem voor het leveren van verantwoorde zorg. Het gaat hierbij met name om GGD-en, thuiszorg/jgzinstellingen en ggz-instellingen. Tevens moet het programma leiden tot een sterkere regierol van gemeenten voor (de kwaliteit) van collectieve preventie en het maken van afspraken hierover met de instellingen (opdrachtbrief VWS). Het programma Beter voorkomen bestond uit vijf pijlers: Pijler 0: Ontwikkeling van normen, standaarden en protocollen; Pijler 1: Ontwikkeling van benchmark, medewerkers- en klanttevredenheidsonderzoek; Pijler 2: Prestatie-indicatoren; Pijler 3: Certificering, kennisdeling en good practices; Pijler 4: Regierol gemeenten. Normen, standaarden en protocollen In 2003 is binnen het kader van het programma Beter Voorkomen gestart met de ontwikkeling van een groot aantal HKZ-schema s, namelijk voor de jeugdgezondheidszorg, 0-19 jaar, medische milieukunde, gedragsgerichte gezondheidsbevordering en epidemiologie, openbare geestelijke gezondheidszorg en forensische geneeskunde. Per 15 juli 2011 geeft de Stichting HKZ op haar site aan dat er op het terrein van de openbare gezondheidszorg een aantal HKZ schema s zijn ontwikkeld (zie tekstbox 2). Recent heeft Stichting HKZ de bestaande certificatieschema s voor de Openbare gezondheidszorg (OGZ) herzien en verwerkt tot één integraal certificatieschema PGZ voor alle activiteiten in het kader van de Publieke Gezondheidszorg en aanverwante activiteiten. 14

15 Ontwikkeling van benchmark, medewerkers- en klanttevredenheidsonderzoek Er is een GGD-benchmark ontwikkeld op de onderdelen bedrijfsvoering, resultaten en prestaties, klantenraadpleging en tevredenheidsmeting. De benchmark JGZ 0-19 jarige is ontwikkeld op het terrein van financiën, cliënten, medewerkers, zorguitkomsten. Prestatie-indicatoren Dit onderdeel heeft betrekking op het (verder) ontwikkelen van gezamenlijke prestatieindicatoren voor de collectieve preventie door onder andere GGD-en, thuiszorg/ JGZinstellingen, gemeenten, IGZ. Over dit onderdeel van het programma stelt het ministerie in zijn opdrachtbrief, 2004 het volgende: Het is de bedoeling op termijn een jaardocument maatschappelijke verantwoording voor de collectieve preventie te ontwikkelen, waarin de prestatieindicatoren zijn opgenomen. De thuiszorg/jgz-instellingen en de GGD-en zullen met een gezamenlijk verzamelrapport over de met benchmark verzamelde informatie of op termijn op basis van het jaardocument maatschappelijke verantwoording jaarlijks (digitaal) verantwoording afleggen over hun producten en prestaties aan gemeenten, zorgverzekeraars zorgaanbieders, professionals en burgers. Daarnaast dienen de instellingen informatie aan te dragen voor de portal informatie zorg en gezondheid die door het RIVM wordt opgezet. Tot dusver zijn de indicatoren van de IGZ met name gericht op uitkomsten (bijv. Tekstbox 2: HKZ Schema s epidemiologie en beleidsadvisering forensische geneeskunde gezondheidsbevordering infectieziektepreventie- bestrijding jeugdgezondheidszorg (0-19) medische milieukunde (inspectie kinderopvang) bureaus Jeugdzorg bevolkingsonderzoek Borstkanker. alcoholgebruik en overgewicht). Deze betreffen resultaten op het niveau van morbiditeit en mortaliteit en zijn daarmee rechtstreeks gerelateerd aan externe/maatschappelijke verantwoording. Indicatoren die zich richten op het onderliggende proces en randvoorwaarden die van belang zijn voor de kwaliteit van de publieke gezondheid zijn er (nog) niet. Deze zijn wel nodig omdat zij appelleren aan de noodzakelijke processen en randvoorwaarden die de gevraagde mindset faciliteren en sturen. Certificering, kennisdeling en good practices Bij dit onderdeel wordt certificering gestimuleerd en bevorderd dat goede voorbeelden van bewezen interventies voor iedereen inzichtelijk zijn. Hierbij gaat het niet om de certificering van instellingen zoals door HKZ is ontwikkeld maar het certificeren van specifieke programma s op basis van gerealiseerde uitkomsten. Regierol gemeenten Sinds 2003 hebben alle gemeenten de verantwoordelijkheid om een vierjaarlijkse nota gemeentelijk gezondheidsbeleid op te stellen. De GGD adviseert de gemeenten over de inhoud. De functie beleidsadvisering door GGD-en aan gemeenten bestaat onder meer uit het analyseren van gezondheidsinformatie, en probleemanalyse en het adviseren over prioriteiten en aanpak. Er zijn diverse landelijke (onderzoeks)instituten die een rol spelen bij beleidsadvisering en epidemiologie door de GGD-en: o.a. RIVM, Trimbos-instituut, Centraal Bureau voor de Statistiek, Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn, Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg, Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie, TNO Kwaliteit van Leven, ActiZ, Vereniging voor Statistiek en onderzoek, Verwey-Jonker instituut, Sociaal Planbureau, Diverse universiteiten 15

16 Binnen het programma Beter Voorkomen was een onderdeel gericht op de regierol van de gemeente op het terrein van een veilige, doelmatige en transparante collectieve preventie. De ontwikkelde producten zijn: Handreiking voor gemeenten voor de (kwaliteit van) collectieve preventie en het maken van prestatieafspraken met GGD en thuiszorg/jgz-instelling voor gemeentebestuurders en ambtenaren. Andere producten zijn: training/scholing/ondersteuning voor gemeentebestuurders en/of gemeenteambtenaren en de regierol voor kwaliteit collectieve preventie. Op het gebied van Maatschappelijke verantwoording is binnen het project een Kaderdocument opgesteld en een conceptset van indicatoren. Verdere ontwikkeling hiervan is nog nodig. Dit is deels ondergebracht bij het programma Zichtbare Zorg van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Onduidelijk is wat op dit moment de stand van zaken is met betrekking tot de ontwikkeling en implementatie van indicatoren. Kwaliteitsbeleid individuele preventie Hoewel de individuele preventie voor een belangrijk deel wordt aangeboden vanuit de cure en care sector, wordt in deze paragraaf kort ingezoomd op dit onderdeel. Naast de geldende wettelijke kaders voor de care en cure sector, zijn voor de individuele preventie ook bepalingen van toepassing die gerelateerd zijn aan de kaders voor de publieke gezondheidszorg. Voor de kwaliteit van de uitvoering van de individuele preventie zijn de volgende wettelijke kaders van belang, de Wet BIG, de Kwaliteitswet Zorginstellingen, de Wet Publieke Gezondheid, de WMO en de Infectieziektenwet. Zoals in hoofdstuk 2 beschreven wordt binnen de individuele preventie het volgende onderscheid gemaakt: geïndiceerde preventie en zorggerelateerde preventie. Geïndiceerde preventie richt zich op mensen die zich presenteren met een klacht in de zorg of die via selectieve preventie (casefinding) worden opgespoord. Zorggerelateerde preventie is gericht op mensen die al een aandoening hebben. De preventie acties hebben als doel het voorkomen van onder andere co-morbiditeit. Een belangrijk, zij het indirect kader, voor het kwaliteitsbeleid van de individuele preventie vormt de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Deze wetten bieden vormen van individuele preventie wanneer aan de volgende voorwaarden wordt voldaan: 1. De verzekerde heeft een ziekte of een hoog risico op ziekte 2. De zorg behoort tot de verzekerde prestaties 3. De preventie-interventie moet voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk 4. De preventie-interventie moet voldoen aan het criterium zoals huisartsen, specialisten etc. dat plegen te bieden. Met name de laatste twee voorwaarden bepalen mede de ontwikkeling van kwaliteitseisen die gelden voor de uitvoering van de individuele preventie. Deze eisen zijn overeenkomstig hetgeen geldt voor de curatieve en care taken van de beroepsbeoefenaren in de zorgsector. Dit betekent dat voor de uitvoering van preventietaken onverkort hetgeen van toepassing is zoals beschreven in hoofdstuk 2 op het terrein van richtlijnen, standaarden, transparantie en de Wet BIG. Kortom: preventie is een onderdeel van de zorg waarvoor dezelfde kwaliteitsprincipes gelden. 3.3 Reflectie Een belangrijke constatering is dat wanneer het gaat om kwaliteitsondersteunende en bevorderden maatregelen binnen de publieke gezondheidszorg veel ontwikkeld is: certificatiestelsel van interventieprogramma s (Centrum Gezond Leven/RIVM), de ontwikkeling van indicatoren, HKZ-certificatiestelsel voor epidemiologie en beleidsadvisering, voor forensische geneeskunde, gezondheidsbevordering, infectieziektepreventie- bestrijding jeugdgezondheidszorg (0-19), medische milieukunde, 16

17 bureaus Jeugdzorg en voor bevolkingsonderzoek Borstkanker. Wat ontbreekt, is inzicht in alle kwaliteitsinstrumenten en voor welke preventievormen deze gelden. Hierdoor ontbreekt het ook aan inzicht in de waarde die de partijen (overheden, financiers, verwijzers etc.) aan deze instrumenten (mogen) toekennen. Daarnaast zou een analyse van de mate waarin alle kwaliteitsinstrumenten zijn geïmplementeerd niet overbodig zijn. Dit geldt overigens in bijna gelijke mate voor de sectoren cure en care waar het gaat om de implementatie van richtlijnen, normen voor kwaliteitssystemen, etc. Deze noties worden ook gemaakt door ZonMw naar aanleiding van de evaluatie van het Programma Beter Voorkomen. Op grond van een analyse in 2009 zijn onder meer de volgende conclusies getrokken: Met name gemeentebestuurders en- functionarissen zijn nog onvoldoende op de hoogte van de uitkomsten van het programma Beter Voorkomen; De samenwerking tussen gemeenten en GGD-en laat met het oog op de totstandkoming van lokaal gezondheidsbeleid nogal eens te wensen over. Uit de gespreksronde die ten behoeve van onderhavige opdracht is uitgevoerd is meer specifiek aandacht gevraagd voor de coördinatie van de richtlijnontwikkeling epidemiologie. De coördinatie op het terrein van Infectieziekten en Jeugdgezondheidszorg door het Landelijk Centrum Infectieziekten respectievelijk het Platform JGZ wordt als voldoende ervaren. Dit geldt tevens voor het onderdeel Medische milieukunde. Verwezen kan worden naar het zogenaamde Versterkingsproject Medische Milieukunde Een belangrijke input voor de verdere ontwikkeling van het kwaliteitsbeleid Publieke Gezondheidszorg is dat de resultaten van het ZOnMw programma Beter Voorkomen verder worden onderzocht en in kaart worden gebracht. Het gaat om het transparant maken wat er al is, dit in samenhang brengen en de witte vlekken vullen. Hierbij stelt de NPHF voor dat bij deze exercitie de visie, zoals in deze nota wordt neergelegd, als denkmodel dient. Immers de ontwikkelde producten vertonen nu weinig samenhang hetgeen consequenties heeft voor de implementatie en de coördinatie van het geheel. De NPHF is van mening dat hierbij de volgende bronnen moeten worden betrokken: De inhoud van een zeer helder en alomvattend evaluatieonderzoek van het Bureau Research voor Beleid, in 2009; De inhoud en stand van zaken HKZ-certificatie. Ongeacht de actuele stand in het denken over certificatie in de gezondheidszorg is het van belang in deze notitie in te gaan op de activiteiten van de Stichting HKZ. Niet om aan te tonen dat er een groot aantal instellingen een certificaat aan de deur heeft hangen en daarmee aangeeft dat de kwaliteit dus op orde is, maar om de ontwikkelde normen die de basis vormen van de certificering niet verloren te laten gaan. Immers alle schema s zijn tot stand gekomen in overleg met de betreffende branche organisaties, een uitgebreide analyse heeft plaatsgevonden van alle geldende wettelijke bepalingen, normen standaarden etc. en tevens is de kwaliteitscyclus beschreven; De NPHF mist een onderdeel op het terrein van de rol van de gemeente, namelijk de aandacht voor de Preventiecyclus. Dit is de cyclus die het landelijke en lokale gezondheidsbeleid zou moeten verbinden. In de cyclus komen beleid, praktijk en onderzoek samen. De landelijke speerpunten overgewicht, roken, teveel alcoholgebruik en depressie stonden daarbij de afgelopen jaren centraal. De NPHF constateert dat de preventiecyclus ten aanzien van gezondheidsbescherming wel goed werkt (vaccinaties) maar niet goed ten aanzien van gezondheidsbevordering. Met name de lokale vertaling van het landelijk beleid blijft achter. Er geldt alleen de plicht om een gezondheidsnota te maken, maar geen eisen aan implementatie en evaluatie. Verdere analyse is nodig van de wijze waarop de gemeenten dit de afgelopen jaren hebben ingevuld. Wellicht kan de HKZ-certificering op het gebied van 17

18 beleidsadvisering hierin een bron vormen en een analyse van de implementatie van de ontwikkelde indicatoren. Een ander belangrijk aandachtspunt blijft de opleidingen van beleidsadviseurs GGD-en. Wanneer we inzoomen op de individuele preventie zijn de bestaande kwaliteitsinstrumenten met name gericht op de organisatie en het systeem, waarbinnen preventieactiviteiten worden aangeboden en op de specifieke preventieprogramma s. Daarentegen is de kwaliteit van de professional als preventieaanbieder niet expliciet vastgelegd, met uitzondering van de kwalificaties die gelden voor de artsen maatschappij en gezondheid (profielregistraties). De volgende ostakels moeten naar de mening van de NPHF worden aangepakt: Tijd en interesse huidige professionals: Gebrek aan tijd wordt vaak genoemd als belemmerende factor voor het geven van bijvoorbeeld leefstijladvisering in de praktijk van de huisarts. Leefstijladvisering als een belangrijke vorm van preventie, vergt een bovendien een uitgebreide taakopvatting van patiënten zorg, waarin niet alle professionals zijn geïnteresseerd. Financiering, ook van kwaliteitsontwikkeling en -borging Weinig evidence: Er is voldoende bewijs om aan te nemen dat bewegen, stoppen met roken en gezonde voeding effectiever zijn dan een medische aanpak. Echter, leefstijlinterventies zijn nog te weinig aantoonbaar (kosten)effectief om als verzekerde zorg in aanmerking te komen. De NPHF pleit dan ook voor verder onderzoek en de verdere ontwikkeling van keurmerken. Tevens moet aandacht zijn voor de bekendmaking van keurmerken. Ziektegericht De huidige manier van werken in de zorg is klachtgericht. Richtlijnen en zorgstandaarden waarin leefstijladvisering is opgenomen zijn ziektespecifiek. Dit belemmert een systematische aanpak van risicofactoren als roken en ongezonde voeding. Opleiding Preventie is not my piece of cake (of ik doe het er wel even bij ). Artsen zijn opgeleid om diagnosen te stellen. Preventie vraagt een andere inzet en kwaliteit. 18

19 4.Kwaliteits waliteitstraject traject voor preventie Het kwaliteitstraject voor preventie zoals bepleit in dit advies behelst een structuur die preventie als mindset de ruimte geeft om grootschalig post te vatten in het gezondheidszorgsysteem. Vanuit die structuur kan een landelijk kwaliteitsbeleid worden geïnitieerd dat een belangrijke impuls geeft aan een zorgstelsel dat meer gericht is op het gezond houden en voorkomen van gezondheidsschade dan het repareren daarvan. In haar strategische visie heeft de NPHF aangegeven, dat een meer gezondheid gericht zorgsysteem toekomstbestendiger is. Het kwaliteitstraject bestaat uit een kwaliteitsmodel met daaraan gekoppeld een drietal ronde tafel gesprekken en een te organiseren confgerentie à la Leidschendam. In bijlage 3 zijn een tiental voorlopige discussiepunten opgenomen die tijdens deze ronde tafel gesprekken en de conferentie aan de orde zullen komen. Uitgangspunten voor het kwaliteitsmodel Samenhang en coördinatie bewerkstelligen in het kwaliteitsbeleid voor preventie, cure en care kan alleen op basis van afspraken over kwaliteitsbevorderende en -borgende maatregelen. Voor dergelijke afspraken is een samenhangend concept nodig dat richting geeft aan het denken over kwaliteit. In deze paragraaf wordt dit concept gepresenteerd. Dit concept biedt de mogelijkheid om te komen tot norm- en richtlijnontwikkeling, de borging hiervan, evaluatiemethoden en afspraken over verantwoordelijkheden. Het hanteren ervan zal inzicht bieden in overlappingen en lacunes. Daarnaast kan dit concept als leidraad fungeren voor het afstemmen en het afleggen van verantwoording over preventieactiviteiten en bestede middelen. Op basis van de analyse zoals in de voorgaande hoofdstukken beschreven liggen aan het kwaliteitsmodel de volgende uitgangspunten ten grondslag: Preventie moet als een mindset worden beschouwd die door iedere aanbieder in het gezondheidszorgsysteem kan worden aangenomen. Het landelijk kwaliteitsbeleid kan hier een belangrijke impuls aangeven door in eerste instantie gezondheidsdenken de ruimte te geven post te laten vatten; De verantwoordelijkheidsverdeling voor preventieve activiteiten is diffuus. Het is niet goed mogelijk de vraag te beantwoorden wie verantwoordelijk is voor wat. Vragen over verantwoordelijkheden over het aanbod en met name de te voeren regie zijn nog niet afdoende beantwoord; Op de kwaliteit van de professional als preventieaanbieder dient primair te worden ingezet. De bestaande kwaliteitsinstrumenten zijn vooral gericht op de organisatie en het systeem, waarbinnen preventieactiviteiten worden aangeboden en op de specifieke preventieprogramma s. Daarentegen is de kwaliteit van de professional als preventieaanbieder, niet expliciet vastgelegd, met uitzondering van de kwalificaties die gelden voor de artsen maatschappij en gezondheid (profielregistraties). Het professionele kwaliteitsbeleid zou er voor alle beroepsbeoefenaren op gericht moeten zijn om preventie te integreren in de kwaliteitsladder (zie hieronder). Het kwaliteitsmodel kan voortbouwen op de kwaliteit ondersteunende en bevorderende maatregelen die binnen cure en care, maar ook in de publieke gezondheid zijn ontwikkeld; De Regieraad staat samen met de sectoren voor de taak om de inhoud van preventieve activiteiten, de verantwoordelijkheden en uitkomsten/effecten te structureren. Niet om alle witte vlekken wat betreft de inhoud te regelen, maar wel om verantwoordelijkheden te benoemen en het integrale karakter (over de verschillende sectoren) goed te doordenken. Inzicht in wie wat doet en hoe daarover verantwoording moet worden afgelegd is voor alle partijen (lokale, regionale en landelijke aanbieders alsmede financiers, ministerie, inspectie en lokaal bestuur) van groot belang. Dit is belangrijker dan de inhoud van preventie te omlijnen, en vast te 19

20 leggen. Het uitgangspunt is dat, inhoud groeit binnen een doorzichtige en heldere kwaliteits- en verantwoordelijkheidsstructuur. Figuur 2: Kwaliteitsladder beroepsuitoefening Trede Kwaliteitsinstrument Verantwoordelijke 1) Kwaliteitsbeoordeling beroepsuitoefening en opleiding : herregistratie Bij- en nascholing Beroepsuitoefening Visitatie, intercollegiale toetsing: beroepsbeoefenaar Visitatie: opleidingen (opleiders en instituut) Herregistratie: beroepsbeoefenaar Heraccreditatie: opleiding Nieuwe ontwikkelingen, inzichten (uitkomsten analyse verbeterprojecten) vertaald in richtlijnen en zorgstandaarden Eisen aan bij- en nascholing; eindtermen bij- en nascholingsprogramma s. Eisen aan bij- en na scholingsinstituten. Richtlijnen en zorgstandaarden (inclusief indicatoren) Gedragsregels Opleiding/Registratie Opleidingseisen: relateren aan basistakenpakket en vertalen in eindtermen Eisen aan opleiding en opleiders Registratie: beroepsbeoefenaar Accreditatie: opleiding en opleiders Beroepsprofiel Basistakenpakket en competenties (Voor de care- en cure beroepen: afhankelijk van specialisme uitbreiden met preventietaken) 1) Binnen de medische professie is de beroepsgroep verantwoordelijk voor de inrichting van het stelsel: zij stelt gremia in die duidelijk te onderscheiden functies hebben: een wetgevend orgaan (College), een uitvoerend orgaan (Registratiecommissie) en een orgaan verantwoordelijk voor de handhaving (Commissie van Beroep). De vraag is of deze structuur ook toepasbaar is voor nieuwe beroepen op het terrein van preventie, en het snijvlak van care en cure. Partijen dienen dan de invulling van de rechterkolom ter hand te nemen. 20