Neuromodulatie: van science fiction tot praktijk. Erkan Kurt, neurochirurg, Radboud UMC Nijmegen

Transcriptie

1 Neuromodulatie: van science fiction tot praktijk Erkan Kurt, neurochirurg, Radboud UMC Nijmegen

2 Neuromodulatie is een proces waarbij neurofysiologische signalen actief geïnitieerd of beïnvloed worden met als doel de functie en werking van het zenuwstelsel te beïnvloeden. is een reversibele, invasieve methode voor de behandeling van pijn en / of (functie) stoornissen van het centrale of perifere zenuwstelsel Niet destructief Reversibel

3 MCS, DBS Bewegingsstoornissen Pijn Dystonie Epilepsie Depressie Psychiatrie SCS, DRG Pijn Spasticiteit Peripheral Nerve Stimulation, NVS Pijn Motore uitval Epilepsie Depressie

4 Mechanismen van effect poort-theorie Productie van inhiberende neurotransmitters (GABA/ adenosine) afname van glutamaat productie. Anti-drome effecten/ blokkades afferente impulsstroom Functie van Sympathisch zenuw stelsel verandert Perifere verandering in doorbloeding/ afname zuurstof behoefte Productie CGRP en NO gestimuleerd Supra-spinale effecten? Serotonine en noradrenaline? Opioid systeem centraal?

5 INVASIVE NEUROMODULATION METHODS SCS PNS DBS MCS SAN NVS DRG Spinal Cord Stimulation Peripheral Nerve Stimulation Deep Brain Stimulation Motor Cortex Stimulatie Spinally Administered Narcotics (ITB) Stimulation of the Vagal Nerve Dorsal Root Ganglion Stimulation NON- INVASIVE NEUROMODULATION METHODS TENS rtms tdcs Transcutaneous electrical Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Transcranial Direct Current Stimulation

6 Functionele Neurochirurgie NM Pijnanasthesist 6

7 Perifere Zenuwstimulatie Man 26 jaar Onbehandelbare chronische clusterhoofdpijn 7

8 Perifere Zenuwstimulatie Man 26 jaar --- > Occipitalis stimulatie 8

9 Perifere Zenuwstimulatie The patient is a 52-year old Dutch female, who was referred to our pain clinic for a second opinion of chronic shoulder pain. She experienced pain in her right shoulder already before she underwent decompression surgery of level C3-C7 because of cervical spinal stenosis in The pain was located in her right shoulder and sometimes in her upper arm. The pain was present continuously day and night, without triggermoments, and impressed as neuropathic pain. Clinical examination revealed normal sensomotory findings with a limited range of motion of the shoulder. Physical therapy and various painmedications did not show effect. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) was tried after which the pain decreased but which was not feasible for a longer treatment because of an allergy for patches. 9

10 Perifere Zenuwstimulatie 10

11 Spinal Cord Stimulation Percutane technieken Chirurgische electrodes 11

12 Spinal Cord Stimulation Hz 12

13

14

15 Spinal Cord Stimulation Chirurgische electrodes 15

16 Indications for Paddle Lead - Failure of percutaneous lead - Anatomical problems

17 Study Design FBSS, CRPS, nerve injury VAS, medication, QoL, satisfaction

18 Results Outcome parameters Primary Secundary Pain relief Medication Quality of life Satisfaction

19 Pain Relief >50% 8 patients 30-50% 6 patients <30% 10 patients Farrar et al. Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale (2001) Pain

20 Pain Relief

21 Medication Preoperatively Postoperatively Opioid & NSAID 2 0 Opioid 12 8 NSAID 1 3 Other pain medication 4 2 No pain medication 5 11

22 Opioid use postoperatively n=8 Long-term stop n=1 Reduced dose n=1 Tramadol n=3 Artrose n=2 Failure n=1

23 Patient Satisfaction All patients 92% FBSS 100%!

24 Reoperations 20,8% Event etiology Number of events Patients requiring surgery Infection 1 1 Total hardware related 4 3 Lead defect 3 2 Lead breakage 1 1 Unpleasant paresthesia 1 1

25 Take home messages Zeer goed alternatief Betekent wel operatie

26 Spinal Cord Stimulation - Indications High probability of successful pain reduction Chronic radicular pain (cervical and lumbar) FBSS and FNSS Complex regional pain syndrome (CRPS), types I and II Painful peripheral neuropathies and mononeuropathies Angina pectoris refractory to conventional drug therapy and not amenable to surgical bypass Painful ischemic peripheral vascular disease not amenable to conventional drug therapy or surgical bypass Low probability of successful pain reduction Neuropathic pain following spinal cord injury Central pain (e.g., poststroke pain) Nerve root avulsion (e.g., brachial plexus avulsion) Unknown probability of pain reduction (case reports of successful treatment) Postherpetic neuralgia Axial low back pain (improving with new lead arrays and programming) Phantom limb pain 26

27 Motor Cortex Stimulation for chronic neuropathic pain 27

28 Mechanismen van centrale pijn Thalamus is ontremd: disinhibitie: burst-activiteit Afname van remming Centrale, neuropathische pijn is Pathologische Pijn

29 Motor vs. Sensibele cortex

30

31 31

32

33 Nijmegen Experience Period : N 19 Technique: Neurophysiologic monitoring and neuronavigation combined with pre-operative fmri. A single paddle lead (Specify, 2x4 Medtronic) was used in all patients. Facial Pain: N 13 Upper Limb Pain: N 6 33

34 Conclusions In our experience facial pain due to trigeminal neuralgia and post-stroke respond best to MCS Success100% No response was obtained in patients with pain in the orofacial region, due to other reasons (dental surgery, trauma or surgery in the viscero-cranial region) 34

35

36 Spinally Administered Narcotics 36

37 implant technique Catheter tip V-wing anchor Paramedian Oblique Entry 5 cm of slack in catheter Dural punctur e Pump anchored with sutures or pouch Loop of excess catheter under pump Catheter connector which also functions as the primary anchor

38 Place the needle Spinous Processes Needle Pedicles

39 Thread the catheter through the needle

40 Undermine the incision

41 Place the V-wing anchor

42 Tunnel and pass the catheter

43 Place and suture pump into the pocket, coiling excess catheter behind pump

44 Patient 1 Man 60 jaar Anamnese: Patiënt werd doorverwezen door de neurochirurg. Hij is in het verleden al tweemaal geopereerd aan een HNP L5/S1 links in België en Sittard. Patiënt heeft nu blijvende radiculaire pijn in het onderbeen en de voet links, waarbij de MRI geen recidief toont. De pijn bestaat al sinds 2005 en is geleidelijk aan ontstaan. De pijn in de rug is op de achtergrond, er is met name nu pijn van de kuit en de hak met voetzool links. De pijn zit steeds op dezelfde plek en straalt uit. De pijn is afwisselend van ernst, maar is nooit helemaal weg. De pijn wordt omschreven als opflikkerend, snijdend, knellend, trekkend, brandend, broeiend, tintelend, krampend en knagend.

45 Patient 1 Behandelplan?

46 Patient 1

47 Patient 1 Informatie SCS SCSsinds Lead: octad vectris sure scan IPG: prime advanced sure scan Patient gebruikt SCS 24 uur per dag. Evaluatie pijnbehandeling Patiënt ervaart zeer goede pijnreductie. NRS voorheen: 8/9 NRS nu 1 Ervaart paresthesien bijna niet. Met liggen wel aanwezig, dan precies in het pijngebied. Positie IPG in abdomen geeft geen problemen. Heeft inmiddels geen pijnmedicatie meer. ( Lyrica en amitriptyline gestopt) Sociale situatie: Dagbesteding: Werk:tracè beheerder, mn bureaufunctie: veilige ligging van gasleidingen in Nederland Nachtrust niet gestoord door de pijn. Slaapt lichter. Mogelijk ook na het stoppen van de amitriptyline Heeft goede balans tussen activiteiten en rust gevonden. Mobiliteit/ADL: Lopen gaat Is verschillend. Kan ongeveer een uur wandelen Is duidelijk toegenomen na implantatie, was toen max 15 min. Fietsen gaat goed, Nooit probleem geweest ADL: zelfstandig Sport: wandelen Fystiotherapie: nee Conclusies: Pijnbehandeling door middel van SCS geeft goede pijnreductie en toename van mobiliteit. Alle pijnmedicatie gestopt

48 Patient 2 Man 47 jaar Samenvattend werd patiënt in november 2009 naar ons verwezen vanwege de pijnklachten in de linker-hand bij een status na een langdurig bestaande plexus laesie. Zoals u weet heeft hij deze opgelopen bij een brommerongeval in Patiënt geeft aan dat de pijnklachten de laatste tijd in alle hevigheid zijn toegenomen en dat, hoewel de pijn overdag redelijk houdbaar is, de pijn in de avond en de nacht oploopt tot een niveau van 8 tot 9 op een schaal van 0 tot 10. Ook bij inspanning zouden deze pijnklachten duidelijk toenemen. Hij zou hier-voor inmiddels ook alle medicamenteuze therapieën hebben ondergaan en zou daarbij geen enkel effect op zijn pijn hebben gehad. Wel zou het gebruik van antidepressiva zijn geprobeerd, maar deze hadden een negatief effect op zijn stemming. Ondanks deze pijnklachten is patiënt nog in staat om zijn werk als computerprogrammeur bij de KLM uit te voeren.

49 Patient 2

50 Patient 2

51 Patient 3 Vrouw 37 jaar Anamnese: Patiënte heeft pijn ter hoogte van de onderrug, de beide liezen, streek van de heupen en beide benen zowel voor als achterkant tot aan de enkels en bovenop de voeten. Geeft het meeste pijn aan in het rechterbeen. Pijn wordt beschreven als kloppend, stekend, zeurend, vermoeiend. NRS scores zijn tussen7 en 9,5/10. De pijn wordt erger door elke inspanning, ook door lang te zitten, door dagelijkse inspanningen te doen zoals het huishouden. De pijn wordt minder erg door te gaan liggen met een kussen onder de knieën waardoor de pijn weer gaat zakken. De huidige medicatie werkt onvoldoende. En nu?

52 Patient 3

53 Patient 3

54 Patient 4 Man 54 jaar Somatische dimensie: Patiënt heeft pijn ter plaatse van het litteken van eerdere nefrectomie rechts in de rechter flank. De pijn is geleidelijk aan ontstaan, > 25jaar geleden. De pijn is afwisselend van ernst, maar is nooit helemaal weg. De pijn is stekend, snoerend en krampend van aard. NRS van 7/8 gemiddeld, tussen 6-9. Bij inspanning neemt de pijn toe, liggen en ontspanning doet de pijn sterk afnemen. Na bijvoorbeeld een uur zitten of lang staan of tillen, straalt de pijn uit van flank naar abdominaal en heupregio. De uitstraling is tintelend en trekkend van aard. Drukverhoging geeft geen klacht toename. De pijn beïnvloed negatief zowel het inslaapvallen als het kunnen doorslapen.. En nu?

55 Patient 4 Man 54 jaar Evaluatie voorgaande behandeling/adviezen: Interventioneel: 1993 'spuiten ter plaatse van het litteken en wortelblokkade (St. Jansdal ziekenhuis), geen effect. Alhier: proefblokkade en de PRF van T11 en T12 hadden slecht zeer kortdurend effect. Daarna pijn als voorheen terug. Medicamenteus: fentanyl pleister (eerder 75 μg) heden 12,5 μg/u, redelijk effect van. Lyrica, cymbalta, amitryptiline, tramadol, allen redelijk effect van. In overleg met huisarts van de zomer, cymbalta 30mg, lyrica 150mg, amitriptyline 25mg, allen van 2dd naar 1dd gegaan. Dit vanwege bijwerkingen van vermindere aandacht en zweten. Fysiotherapeutisch: oefeningen gehad, zonder effect. Psychologisch: behandeling psychiater jaren geleden in verband met depressie. Overige: TENS geen effect.

56 Patient 4

57 Toekomst neuromodulatie Hersenstimulatie Therapie-resistente epilepsie Hoofdpijn/migraine/ Cluster hoofdpijn (Occipitale stimulatie) Depressie Morbide obesitas Viscerale hoofdpijn Kinderen