Richtlijnen voor het dieet bij peritoneaal dialyse

Transcriptie

1 Richtlijnen voor het dieet bij peritoneaal dialyse (Para)medische gegevens Ziektebeeld Diagnose Chronische nierinsufficiëntie is een proces waarbij de nierfunctie irreversibel gestoord is. Vaak is er sprake van een progressieve aandoening. Op den duur is dit niet meer verenigbaar met het leven. Wanneer de restfunctie slechts 3-5% is (terminale nierinsufficiëntie, klaring < 5-10ml/min) of eerder wanneer er uremische klachten bestaan, wordt overgegaan op nierfunctievervangende therapie, zoals hemodialyse (HD) of peritoneale dialyse (PD). Soms is het mogelijk om wanneer nierfunctievervangende therapie nodig is direct een transplantatie te ondergaan. Veelal zal dit een nier van een familielid betreffen (living-related nier). Bij uitzondering is er direct een postmortale donornier beschikbaar voor transplantatie. Door middel van een voorlichtingstraject vindt uitgebreide informatieoverdracht plaats. De nefroloog zal in overleg met de patiënt uiteindelijk beslissen welke therapie het meest geschikt is, hierbij worden zowel medische als sociale omstandigheden meegewogen. Met name de relatieve vrijheid die peritoneaal dialyse met zich meebrengt wordt door veel patienten als een groot goed ervaren. Medisch gezien is er een langer behoud van restfunctie tijdens peritoneaal dialyse vergeleken met hemodialyse. In de eerste 2-4 jaar zijn de uitkomsten in mortaliteit en comorbiditeit bij PD gunstiger dan bij HD. (van Biesen et al 2002, Blake 2001, Moist et al 2000). Peritoneaal dialyse wordt in verschillende vormen uitgevoerd. De meest bekende zijn CAPD (Continue Ambulante Peritoneale Dialyse) en CCPD (Continue Cyclische Peritoneale Dialyse). Deze laatste vorm van dialyse wordt ook wel APD (Automatische Peritoneale Dialyse) genoemd. Bij peritoneaal dialyse wordt een katheter aangebracht die in de buikholte ligt. Deze is voorzien van een aansluitsysteem. Hieraan kunnen 2 zakken gekoppeld worden: een volle met schone spoelvloeistof en een lege voor het opvangen van de gedialyseerde vloeistof. Ter voorkoming van een peritonitis is het belangrijk dat de patient zorgvuldig en aseptisch werkt. (Nieren, nierziekte en behandeling brochure 13 Nierstichting) Via de katheter laat de patient een zak schone spoelvloeistof in de buikholte leeglopen. Deze vloeistof blijft enkele uren in de buik en neemt geleidelijk afvalstoffen op via het buikvlies,dat als semipermeabel membraan fungeert. Bij CAPD laat de patient na 3-4 uur de vloeistof uitlopen in een lege zak. Vervolgens laat men opnieuw een zak schone vloeistof in de buik leeglopen, het wisselen van de vloeistof duurt ongeveer 30 minuten. Dit proces wordt zo'n vier tot vijf keer per dag herhaald. Tussen de wisselingen door kan men de normale dagelijkse bezigheden blijven doen. Er moet wel een geschikte ruimte beschikbaar zijn waar de spoelvloeistof op lichaamstemperatuur te brengen is en om de wisselingen uit te voeren. CCPD berust op hetzelfde principe als CAPD. Het verschil is dat men niet herhaalde malen overdag dialyseert, maar s'nachts gedurende ongeveer 8 uur. Het verversen van de vloeistof gebeurt machinaal met de zogenaamde cycler. Overdag hoeft de patient niet te wisselen. 1

2 Wanneer er onvoldoende restfunctie is of het buikvlies minder doorlaatbaar wordt, bijvoorbeeld door veelvuldige peritonitissen kunnen CAPD en APD gecombineerd worden. Als ondanks deze uitbreiding de peritoneaaldialyse ontoereikend is, is het medisch noodzakelijk om over te gaan op hemodialyse. Adequaatheid dialyse De adequaatheid van de dialyse hangt af van verschillende faktoren. Controleerbare factoren zijn: de samenstelling van de vloeistof, het aantal wisselingen en het aantal uren dat gedialyseerd wordt. De meeste afvalproducten worden kort na de wisseling verwijderd. Er zijn grote interindividuele verschillen in doorlaatbaarheid van het buikvlies, daarnaast neemt de doorlaatbaarheid van het buikvlies in de loop van de dialyse behandeling af. Met name na enige doorgemaakte peritonitis-episodes zal de doorlaatbaarheid van het buikvlies afnemen. De peritoneaal equilibratie transport test (PET-test) gaat na hoe efficient het buikvlies dialyseert. Er wordt een onderscheid gemaakt in laag, gemiddeld en hoog transporters. Een verminderde dialyseëfficientie kan in eerste instantie opgevangen worden door sterker geconcentreerdere vloeistoffen of door een combinatie van CAPD en APD. Uiteindelijk kan er om medische redenen een indicatie voor hemodialyse ontstaan. De Nationale Cooperative Dialysis Study (NCDS) suggereerde bij hemodialyse dat een hogere dialysedosis een gunstig effect op de behandeling heeft. Deze studie was zeer belangrijk en leek de benadering voor de HD behandeling te veranderen (Goth 1985, Locatelli 2001). Peritoneaal dialyse is anders dan hemodialyse. De kracht van HD is de verwijdering van small solute clearance, terwijl bij PD er een continue langzame vorm van dialyse is met een mindere klaring van de small solute bv. ureum en kreatinine. De ADEMEX studie, een gerandomiseerde, gecontroleerde, multicenter studie kon niet bewijzen dat meerdere wisselingen een reductie in mortaliteit geeft. De restfunctie geeft wel bescherming en een verminderde mortaliteit. Evenals bij hemodialyse geeft de Kt/V (gestandaardiseerde ureumklaring) aan hoe adequaat de dialyse is. Naar aanleiding van de ADEMEX-studie is de huidige consensus dat er gestreefd wordt naar een Kt/V van 1.7 per week (Panjiagua 2002, Oreopoulos 2003, Struijk 2003) De spoelvloeistoffen. De samenstelling van de vloeistoffen kan wisselen. Als basis bevatten de conventionele vloeistoffen glucose, Na, Ca, Mg, CL en een ph-buffer. De osmolariteit wordt gevarieerd met de concentratie van de hoeveelheid glucose. De meest voorkomende concentraties liggen tussen 1.36% en 4.25 %. Hoe hoger de concentratie glucose hoe meer vocht kan worden onttrokken. Nadeel van een hogere glucoseconcentratie is de hogere glucoseopname en de daarmee gepaard gaande veranderingen in de stofwisseling. Ook komen de grenzen van de mogelijkheden met peritoneaaldialyse bij het gebruik van hoog geconcentreerde vloeistoffen eerder in zicht. 2

3 Nieuwe ontwikkelingen Aminozuren Gedurende de laatste jaren zijn er nieuwe vloeistoffen ontwikkeld voor PD. Als eerste noemen wij hier vloeistoffen die in plaats van glucose aminzuren bevatten. Studies naar het gebruik van vloeistoffen op basis van aminozuren (1.1%) laten zich moeilijk vergelijken omdat er voor verschillende inclusiecriterea en eindpunten is gekozen. Alle auteurs vinden de aminozuuroplossing veilig, er is geen toename in peritonitis en ook andere complicaties worden niet gevonden. Alle onderzoeken zijn gedaan bij patienten die in een slechte voedingstoestand verkeerden. Li et al vonden bij een 3 jaar durende studie waarbij 1 wisseling werd vervangen door de aminozuuroplossing (n=30) wel een verbetering van de voedingstoestand, met name bij vrouwen, maar geen verbeterde overleving. Taylor vindt enerzijds een toename van het serumalbumine, maar anderzijds een niet significante daling van de dialyse-efficientie. (Li FK 2003, Taylor GS 2002). Toepassing van aminozuuroplossingen in de behandeling van klinische depletie is alleen mogelijk bij CAPD, vooral wanneer de patient laag geconcentreerde spoelvloestoffen gebruikt, dit in verband met de vergelijkbare concentratie. Over het algemeen worden 1-2 wisselingen met de aminozuuroplossing gedaan. Belangrijk is dat er tijdens de wisseling wel gegeten wordt om te voorkomen dat het eiwit als brandstof in plaats van bouwstof gebruikt wordt (Jones 1998). Glucosepolymeren Glucosepolymeren hebben als voordeel dat de osmotische waarde sterker is dan die van de glucoseconcentraties, waardoor meer vocht onttrokken kan worden. Daarnaast is de glucosebelasting lager (Frampton 2003). PD patiënten verliezen vaak na 3 jaar (tijd kan per patiënt variëren) de restfunctie. Diuretica worden geadviseerd bij patiënten met een afnemende restfunctie en een urineproductie groter dan 100ml per 24 uur met als doel handhaven vochtbalans en excretie natrium te stimuleren. Rodriquez-Carmona et al zagen bij het gebruik van Icodextrin (een glucosepolymeer) een verbeterde ultrafiltratie en bloeddrukcontrole bij zowel APD en CAPD patiënten. Glucosepolymeren moeten langer in de buikholte aanwezig zijn om het extra vocht te kunnen onttrekken en wordt daarom bij CAPD patiënten voornamelijk als nachtelijke spoeling gebruikt terwijl APD patiënten deze voeding als last bag overdag gebruiken. (Roderiquez-Carmona 2002) Zuurgraadregulatie Het is van belang om de zuurgraad tijdens dialyse neutraal te houden. Conventionele vloeistoffen bevatten veelal lactaat, maar zijn licht zuur (ph 5,2). Langdurige behandeling met de glucose/lactaat spoelvloeistoffen kunnen op de duur schade geven aan het peritoneum. Recente studies laten positieve resultaten zien met vloeistoffen die een neutrale ph hebben. Deze vloestoffen kunnen als buffer lactaat, lactaat met bicarbonaat of bicarbonaat bevatten. Gebruik van deze vloeistoffen lijken een positief effect te hebben op de conditie van het peritoneum. (Otte 2003, Krediet 2002, Cooker 2001) Risicoprofiel 3

4 1. Renale osteodystrofie Ten gevolge van nierinsufficientie zijn endocriene en excretoire functies verstoord. Er ontstaan metastatische verkalkingen in bloedvaten, huid, ogen, gewrichten, longen. Dit leidt tot ernstige jeuk, roodheid van de ogen, aderverkalking en verhoogde kans op longembolie. Secundaire hyperparathyreoidie speelt hierbij een belangrijke rol. (Janssen 2001, Block 2002). Dit ontstaat bij nierinsufficiëntie door: 1. een verlaagde productie van actief vit D met als gevolg een verlaging van het serumcalcium. 2. een verminderde uitscheiding van het fosfaat door de nieren Fosfaat wordt tijdens dialyse onvolledig uitgescheiden. Om die reden wordt de opname van fosfaat uit de voeding geremd door het gebruik van fosfaatbinders. Een te hoog serumfosfaatgehalte dient te worden gecorrigeerd. Door middel van het gebruik van fosfaatbinders kan de opname van fosfaat worden beperkt. Tot voor kort hadden calciumhoudende fosfaatbinders de voorkeur. Toenemend duidelijk wordt dat de calcificaties van de arterien een rol spelen bij de hoge cardiovasculaire mortaliteit van dialysepatienten. Dit lijkt mede gerelateerd te zijn aan de belasting met orale calciumhoudende fosfaatbinders. Derhalve wordt toenemend gebruik gemaakt van niet calciumhoudende fosfaatbinders, zoals sevelamer. Andere fosfaatbinders die geen aluminium en of calcium bevatten worden op dit moment ontwikkeld. Een bijkomend voordeel van sevelamer is het gunstige effect op het serumlipiden profiel. (Janssen 2001, Jernigan 2001, Block 2002, Chertow 1999, Raggi 2002) Een langdurig sterk verhoogd parathormoon (PTH) geeft een moeilijk te reguleren hyperfosfatemie en een laag normaal serumcalcium. Bij een PTH 2-4 keer de normaalwaarde wordt 1-hydroxy-vitamine D (Alfa-calcidol, Etalpha ) voorgeschreven. Het vitamine D uit de voeding kan bij patiënten met nierinsufficiëntie onvoldoende tot actief vitamine D (1,25 dihydroxy vitamine D) omgezet worden. De hydroxylering op de eerste plek vindt plaats in de nier en is bij nierinsufficiëntie gestoord. Hydroxylering op de 25-ste plek gebeurt in de lever en verloopt bij nierpatiënten ongestoord. Bij vitamine D-suppletie is het belangrijk dat het serumcalcium niet verhoogd is. Wanneer vitamine D-suppletie onvoldoende effect heeft is (partiële) parathyreotectomie geindiceerd. Kenmerk van het peritoneaaldialysedieet is een eiwitadvies van 1.2 gram eiwit per kg, dit gaat gepaard met een ruime fosfaatinname. Het accent van de dieetvoorlichting zal dan ook liggen op een goed gebruik van de fosfaatbinders. De fosfaatbinders moeten ingenomen worden met de maaltijden die fosfaat bevatten. De hoeveelheid fosfaatbinders moet worden afgestemd op de hoeveelheid fosfaat in de voeding. Er is veel discussie over het feit of de binders vlak voor, tijdens of na de maaltijd moeten worden ingenomen. De resultaten van de studies spreken elkaar tegen waardoor het advies aan het begin van de maaltijd voorlopig het duidelijkste is voor de patiënt. Meer onderzoek is nodig naar de resorptie van fosfaat uit de verschillende voedingsmiddelen en naar het effect van binding van fosfaat door de verschillende fosfaatbinders. Met deze kennis zal een duidelijker advies gegeven kunnen worden over de juiste verhouding fosfaatbinders ten opzichte van het fosfaat in de voeding. 4

5 2. Hart- vaatziekten De belangrijkste doodsoorzaak bij peritoneaaldialyse patiënten is hart- en vaatziekten Hypertensie, overvulling, dislipidemie, roken, verstoord calcium/fosfaatmetabolisme leiden tot een verhoogd risico op hart- en vaatziekten (Konings 2002, Koc 2002, Attman 2003, Ileuscu 2002, Johansson 2002, Kes 2002, Cannatta Andia 2002)., Recente studies beschrijven een toename van hart- vaatziekten bij chronische inflammatie (MIA syndroom), verhoogde CRP-waarden of Il-6 waarden (Paniagua 2003, Stompor 2003, Pecoits-Filho 2002). Ook de restfunctie is van invloed op het ontstaan van hart- en vaatziekten, anure patienten hebben een hoger risico (Szeto 2003). Dieetmaatregelen ter bescherming van hart- vaatziekten bij peritoneaaldialysepatiënten zijn nog niet goed onderzocht. Het is evident dat gestreefd wordt naar een zo laag mogelijke fosfaatwaarde. Wang et al onderzochten de voedingsgewoonten van 266 peritoneaal dialyserende patienten. Daaruit bleek dat slechts 40% van de patienten het dieetadvies van 1,2 gram eiwit per kg haalde. In de groep met de goede eiwitinname zaten minder patienten met diabetes, waren CRP-waarden lager (CRP is inflammatieparameter), was de vochthuishouding beter geregeld en kwamen hartvaatziekten minder voor (Wang 2003). In het protocol wordt gestreefd naar de richtlijnen goede voeding. Bij een bestaande hypercholesterolemie wordt verwezen naar het protocol hypercholesterolemie, hoewel niet bekend is of dit dieet bij de peritoneaaldialysepatiënt effectief is. Saltissi et al vonden slechts een zeer gering effect van een cholesterolverlagend dieet op het serumcholesterol, met het risico op tevens een verminderde en ongewenste energieinname. Daarbij geven zij wel aan dat het dieet dat de patienten volgden in verband met de peritoneaal dialyse het cholesterolverlagende dieet reeds benaderde. (Saltissi 2001) Bij zowel hemo- als peritoneaaldialyse patienten worden veranderingen in de lichaamssamenstelling gevonden, waarbij de vetvrije massa afneemt en de vetmassa, met name centrale vetmassa toeneemt. Hoewel de algemene dagelijkse handelingen door perioneaal dialyserenden over het algemeen goed uitgevoerd worden is de lichamelijke activiteit veel lager dan die van niet dialyserenden. Ook deze factoren zijn ongunstig voor hart- en vaataandoeningen. (Saxenhofer 1992, Brodin 2001) 3. Anorexie Anorexie is vaak verantwoordelijk voor een verminderde inname van energie en nutriënten tijdens een behandeling met periotoneaaldialyse. Meerdere oorzaken liggen hieraan ten grondslag. Constante glucosebelasting, vertraagde maagontlediging, het volume van de spoelvloeistof in de buikholte en medicatie. Met name het gebruik van fosfaatbinders kan een negatieve invloed hebben op de eetlust. Bij peritoneaal dialyse is er sprake van een vertraagde maagontlediging, ook wanneer er geen spoelvloeistof in de buik aanwezig is, hetgeen een negatieve invloed op de eetlust kan hebben (Stompor 2002). Metabole acidose (HCO 3<21) geeft eveneens een verminderde eetlust en katabolie. Ten gevolge van de uremie ontstaan metabole veranderingen, zoals veranderingen in het aminozuurspectrum en hormonale veranderingen. Het effect hiervan op de eetlust is nog onvoldoende bekend (Bergstrom 1996 en 1999) Recent zijn een aantal studies gepubliceerd over het mogelijk effect van leptine. Een verhoogd leptine heeft een direct effect op de hypothalamus, het vermindert de eetlust en verhoogt het basaalmetabolisme; bij peritoneaaldialysepatiënten worden onder meer verhoogde leptinespiegels gevonden 5

6 (Norton 2002, Wolf 2002). Deze verhoogde leptinespiegels zijn mogelijk een parameter voor het risico op hart- vaatziekten (Aguilera 2003). Infectie met helicobacter pylori komt veel voor bij dialysepatienten, deze gaat samen met gebrek aan eetlust. Behandeling van de helicobacter pylori geeft bij dialysepatienten verbetering van de eetlust (Aguilera 2001). Om niet nader verklaarde redenen treedt bij dialysepatienten een verandering in smaak op. Hierbij valt vooral op dat de interesse in de warme maaltijd afneemt en er vooral een aversie tegen vlees ontstaat (Dobell 1993) Uiteraard kunnen ook sociale en emotionele aspecten een rol spelen bij een slechte eetlust. 4.Hypertensie ten gevolge van overvulling Aanvankelijk werd bij peritoneaal dialyse verondersteld, dat door de continue verwijdering van vocht en zout, de vochthuishouding en bloeddruk beter gereguleerd kon worden dan met hemodialyse. Helaas komen zowel hoge bloeddruk als overvulling tijdens de peritoneaal dialysebehandeling nog steeds voor. Uit een studie van Tzamaloukas et al bleek dat overvulling meer voorkwam bij diabeten en mensen die zich slecht aan de zout en vochtbeperking konden houden. Konings et al vonden ook in de nederlandse polulatie een toegenomen hoeveelheid extracellulair vocht. Verschillende studies oa. de recent gepubliceerde ADEMEX studie geven aan dat de restfunktie van de nieren meer invloed op de regulatie van de vochthuishouding heeft dan de klaringsmogelijkheden. Bij een moeilijk reguleerbare bloeddruk en bij overvulling hebben een natriumbeperking en een vochtbeperking van 1500 ml een gunstig effect.. (Tzamalokas 1995, Lameire 2001, Konings 2002) 5. Obstipatie Obstipatie is tijdens peritoneaal dialyse een minder groot probleem dan tijdens hemodialyse. Mogelijke redenen hiervoor zijn dat er minder resonium voorgeschreven wordt, ook lijkt het vezelgebruik bij CAPD patienten wat hoger te zijn terwijl de vochtiname iets hoger is. De prevalentie van obstipatie (28%) is wel hoger dan bij niet dialyserenden. (Yasuda 2002) 6. Jeuk Door een verhoogd fosfaat en calcium (CaP>5)ontstaan metastatische verkalkingen, onder andere in de huid, waardoor jeuk kan ontstaan (Block 2002). De meest recente DOQI-richtlijnen streven zelfs naar een calciumfosfaatprodukt van 4,4. Ook een hoog ureum kan jeukklachten geven. 6

7 Medische geschiedenis De volgende aspecten uit de medische geschiedenis van de patiënt kunnen van belang zijn voor de dieetbehandeling. - Het basislijden dat de nierinsufficiëntie veroorzaakt heeft, bijvoorbeeld hypertensie, - cystenieren, glomerulonefritis of diabetes mellitus. - Het is zinvol om na te gaan of te patiënt bekend is met HD of PD, wanneer dit was en of de patiënt getransplanteerd is geweest. - Hoe is de voedingstoestand van de patiënt bij de start van de peritoneaal dialysebehandeling. - Recente opnames en/of operaties. - Hoeveel tijd heeft de patiënt gehad om zich voor te bereiden op deze behandeling. Dieetgeschiedenis - Eerdere dieetadviezen - Compliance - Voedingstoestand Relevant medicijngebruik Als aanvulling op de peritoneaal dialysebehandeling en de voedingsadviezen gebruikt de peritoneaal dialysepatiënt veel medicijnen. Tegen complicaties zoals hypertensie, hyperlipidemie en osteoporose en medicijnen voor diabetes mellitus wordt verwezen naar de dieetprotocollen die voor deze ziektebeelden beschikbaar zijn. Medicijnen tijdens de peritoneaal dialyse worden naast het dieet gebruikt om de metabole waarden binnen aanvaardbare grenzen te houden. Omdat een aantal medicijnen veel natrium bevatten wordt het natriumgehalte van deze medicijnen genoemd. Tevens worden de bijwerkingen genoemd zoals ze in het farmacoceutisch kompas vermeld zijn. (Farmacotherapeutisch kompas 2002) 7

8 Medicatie Werking Bijwerking Kalium (Ionenwisselaars) Resonium A Zerolit, Sorbisterit Ionenwisselaar waarbij kalium tegen natrium uitgewisseld wordt Ionenwisselaar waarbij kalium wordt uitgewisseld tegen calcium Resonium bevat 4,3 mmol natrium per gram, Mogelijk: anorexie, misselijk, braken, obstipatie Calciumzout, kan bij hypercalciemie niet gebruikt worden, Mogelijk: anorexie, misselijkheid, braken en obstipatie Fosfaatbinders Calciumcarbonaat (Calcichew ) Fosfaatbinder waarbij calcium aan fosfaat gebonden wordt. Voorkomt dat fosfaat uit de voeding in het lichaam opgenomen wordt Calciumacetaat (Phos-Ex ) Fosfaatbinder waarbij calcium aan fosfaat gebonden wordt. Voorkomt dat fosfaat uit de voeding in het lichaam opgenomen wordt Calciumcitraat Fosfaatbinder waarbij calcium aan fosfaat gebonden wordt. Voorkomt dat fosfaat uit de voeding in het lichaam opgenomen wordt Aluminiumhydroxide (Algeldraat ) Zeer efficiënte fosfaatbinder waarbij aluminium aan fosfaat gebonden wordt. Hypercalciemie Calci-chew 500 bevat 500 mg calcium per tablet, Calci-chew 1000 bevat 1000 mg calcium per tablet Mogelijk: Maagdarmirritaties, obstipatie, flatulentie, oprispingen Hypercalciemie Mogelijk: Maagdarm klachten zoals misselijkheid en obstipatie Hypercalciemie 1 gram bevat 240 mg calcium Mogelijk: Maagdarmklachten en obstipatie Aluminiumbelasting en aluminiumstapeling. Mogelijk: Misselijk en obstipatie 8

9 Sevelamer (Renagel ) Zuurgraadherstellers Natriumbicarbonaat. Bindt fosfaat in de darm, waardoor fosfaat niet opgenomen wordt Bicarbonaat herstelt zuurbase evenwicht Gunstig effect op het serumlipidenprofiel Vrij van calcium en aluminium Mogelijk: Misselijk, braken, diarree of obstipatie Bij langdurig gebruik door binding galzure zouten kunnen lage spiegels van vetoplosbare vitamines ontstaan 11 mmol Na/g Behandeling Peritoneaal dialyse wordt in verschillende vormen uitgevoerd. De meest bekende zijn CAPD (Continue Ambulante Peritoneale Dialyse) en CCPD (Continue Cyclische Peritoneale Dialyse). Deze laatste vorm van dialyse wordt ook wel APD (Automatische Peritoneale Dialyse) genoemd. Bij CAPD wordt 2-6 weken voor dialysebehandeling een katheter aangebracht in de buikholte. Via deze katheter laat de patient een dialysaat in de buikholte lopen. Na ongeveer 3-4 uur laat de patient de vloeistof uitlopen in een lege zak.. Dit proces wordt zo'n vier tot vijf keer per dag herhaald, de laatste keer vlak voor het slapengaan. CCPD berust op hetzelfde principe als CAPD. Bij CCPD wordt s'nachts met behulp van een cylcer gedialyseerd. Door osmotische reactie worden afvalstoffen uit het bloed onttrokken. Als neveneffect wordt een deel van de glucose uit de spoelvloeistof geresorbeerd. Diëtistische gegevens Voedingsanamnese Bij start van de peritoneaal dialyse behandeling vindt een eerste voedingsconsult plaats. Middels een dietary history wordt het huidige voedingspatroon bepaald. Op dit moment is een gestandaardiseerde gevalideerde voedingsanamnese of voedselfrequentievragenlijst nog niet beschikbaar voor de Nederlandse peritoneaal dialysepopulatie. Voedingsanalyse De energie-, eiwit- en electrolytinname wordt berekend en vergeleken met gestelde dieeteisen bij de dialysebehandeling. 9

10 Voedingsstoffen Bij de informatie over de samenstelling van de voeding is bijzondere aandacht nodig voor de volgende voedingsstoffen Energie: Hoewel ongeveer 40% van de peritoneaaldialysepatiënten ondervoed is is de energiebehoefte niet verhoogd ( Bergstrom 1995, Kopple 1998, Piraino 1996). De prevalentie van ondervoeding kan in de literatuur variëren omdat ondervoeding geen eenduidige term is en op verschillende manieren gemeten wordt. (Zie Protocol Depletie) De energiebehoefte is 30 tot 35 kcal per kilogram actueel lichaamsgewicht, waarbij de behoefte iets afneemt bij een toenemende leeftijd. In de dieetrichtlijnen adviseren we 35 kcal/kg bij volwassenen tot 60 jaar en 30 kcal/kg boven de 60 jaar (Kopple 1998,, Lindholm 1988). Wanneer er sprake is van klinische ondervoeding is de energiebehoefte verhoogd tot 45 kcal per kg/ actueel gewicht. In de literatuur wordt geen correctie gevonden voor aanpassing bij overgewicht, in de klinische praktijk wordt bij een BMI > 27 gerekend met BMI 27.(Best clinical practice) De ratio hierachter is dat energiestofwisseling bepaald wordt door de vetvrije massa, bij een (te) laag gewicht is er in absolute zin minder vetvrije massa. Bij overgewicht is er met name een toename van vetmassa, maar ook een geringe toename van metabool actief weefsel. Meer onderzoek naar de mogelijkheid om de vetvrije massa te bepalen is nodig. Bij de energieberekening moet rekening gehouden worden met de resorptie van glucose uit de spoelvloeistof. Deze is ongeveer 70% van de hoeveelheid glucose en afhankelijk van de doorlaatbaarheid van het buikvlies. (Kopple 1983) Doordat het percentage glucose dat opgenomen wordt afhankelijk is van de doorlaatbaarheid van het buikvlies is het niet mogelijk om te berekenen hoeveel glucose en daarmee de hoeveelheid energie uit de vloeistof opgenomen wordt, als pragmatisch getal wordt 400 kcal gebruikt. Bij klinische ondervoeding bestaat een hogere energiebehoefte, in de literatuur worden echter geen goede maten gegeven voor klinische ondervoeding bij dialysepatiënten. Beschreven worden de SGA-score (welke is beschreven in het protocol klinische depletie), een BMI < 18 en recent gewichtsverlies (> 5% binnen een maand of > 10% binnen 6 maanden). Eiwit: De eiwitbehoefte van peritoneaal dialysepatiënten is verhoogd ten opzichte van de adviezen van de Voedingsraad. Het eiwitverlies tijdens peritoneaal dialyse is 5-15 gram per dag, tijdens peritonitis is er een groter eiwitverlies. Ook hyperinsulinemie ten gevolge van CAPD kan het eiwitverlies bevorderen (Lindholm 1988,Kopple 1983). Tevens kan onderliggend lijden de eiwitbehoefte verhogen. De veel optredende metabole acidose bevordert katabole reacties. In de literatuur wordt een eiwitbehoefte gevonden variërend van 0,7 tot 1,4 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht (Uribarri 2001, Piraino 1996, Kopple 1998). Uribarri selt dat bij peritoneaal dialyse patienten die stabiel zijn en waarbij geen comorbiditeit bestaat 0.7 gram eiwit per kg voldoende is, hoge eiwitinnames hebben als nadeel dat er ook hoge fosfaatinnames zijn, hij adviseert daarom een eiwithoeveelheid van 0.9-1,0 gram eiwit per kg. Een recente studie van Johnsons laat zien dat de restfunctie sneller verloren gaat bij een hoge eiwitinname (Johnson 2003). Wanneer er 10

11 sprake is van klinische ondervoeding en bij peritonitis is de eiwitbehoefte verhoogd tot 1,5 g eiwit/ kilogram lichaamsgewicht (Piraino 1996, Lindholm 1992, Kopple 1998). Ook bij de eiwitberekening wordt uitgegaan van het actueel lichaamsgewicht. In de literatuur wordt geen correctie toegepast bij overgewicht. In de klinische praktijk wordt bij een BMI > 27 gerekend met BMI 27 (Best clinical practice). Ook hier geldt dat de eiwitstofwisseling in belangrijke mate door de vetvrije massa bepaald wordt. Het verschil in eiwitbehoefte dat de verschillende studies vinden wordt mogelijk verklaard doordat de peritoneaaldialysepatiënten uiteindelijk een heterogene groep vormen, waarbij verschillen in oorspronkelijke ziekte en stoornissen in het metabolisme kunnen bestaan. Inflammatoire reacties, peritonitis, metabole acidose en hormonale veranderingen hebben een katabool effect, tevens is er sprake van eiwitverlies via het dialysaat. De npna (npna = genormaliseerde (naar gewicht) protein nitrogen appearence, voorheen geduid als PCR protein catabolic rate) is een belangrijke biologische merker voor de inname van eiwit. Bij een katabole patiënt kan een negatieve stikstofbalans ontstaan waardoor de npna een hogere eiwitinname suggereert dan daadwerkelijk het geval is. Anders dan bij hemodialyse is de npna bij peritoneaaldialyse een indirecte maat, aan de hand van monsters van de uitloopvloeistof en het gemeten totaal volume wordt de nitrogen appearence berekend. Hiervoor zijn verschillende omrekeneningsformules. Door het gebruik van verschillende formules kunnen kleine verschillen ontstaan, belangrijk is om steeds dezelfde formule te gebruiken. (Bergstrom J. 1998) Vet Advies vetgebruik energieprocent. Bij een ongewenst stijgend gewicht of overgewicht 20 tot 30 energieprocent. Daarnaast een zo laag mogelijk gehalte transvetzuren (welke voorkomen in geharde plantaardige vetten), maximaal 10 energieprocent verzadigd vet en maximaal 12 energieprocent meervoudig onverzadigd vet. Het grootste deel van de vetconsumptie zal moeten worden geleverd door enkelvoudig onverzadigd vet (Gezondheidsraad 2001). Wanneer er sprake is van een dislipidemie verwijzen wij naar de protocollen hyperlipidemie, hoewel zoals eerder vermeld er geen effect werd gevonden van een cholesterolverlagend dieet bij hyperlipidemie bij peritoneaaldialysepatiënten (Saltissi 2001). Elektrolyten Natrium: Een natriumbeperking is van belang bij hypertensie en/of overvulling. Recente studies geven aan dat een grote groep peritoneaal dialyse patienten overvuld is. Ook moet bij een hoge vochtbelasting sneller overgegaan worden naar meer geconcentreerde dialysaten. Om te voorkomen dat er meer vocht onttrokken moet worden is een vochtbeperking van ongeveer 1500 ml nodig, dit is alleen mogelijk met een ondersteunende natriumbeperking (Konings 2002, Lemeire 2001). 11

12 Kalium: Alleen bij een kalium > 5.5 wordt een kaliumbeperking gegeven. Een te laag kalium (< 3,5), bij voorbeeld ten gevolge van het gebruik van furosemide kan ook voorkomen. Kaliumrijke voedingsmiddelen zijn aardappelen, frites of andere aardappelproducten, groenten, fruit, gedroogde vruchten, vruchtensappen, peulvruchten, melk(producten), koffie, tomaat, cacao, natriumarme producten en dieetzouten die verrijkt zijn met kaliumzout. De wijze van bereiden heeft ook invloed op het kaliumgehalte van de maaltijden. Kalium is oplosbaar in water en daarom gaat bij koken voor een deel het kalium verloren. Kooktechnieken waar geen water en een kortere kooktijd gebruikt worden geven dus minder verlies (frituren, roerbakken, smoren, gebruik magnetron). Bij een verhoogd kalium wordt een kaliumbeperkte voeding geadviseerd. Ook kan een ionenwisselaar voorgeschreven worden, hierbij moet de patiënt er wel rekening mee houden dat bij een verminderde kaliuminname de medicijnen aangepast moeten worden, om te voorkomen dat de kaliumwaarde ongewenst laag wordt. Fosfaat: Bij een fosfaat > 1,8 wordt een voedingsanamnese afgenomen. Tevens worden de hoeveelheid en het gebruik van fosfaatbinders nagegaan. Voedingsmiddelen die rijk zijn aan eiwit, bijvoorbeeld melk, vis, vlees peulvruchten en brood, bevatten relatief veel fosfaat. Met name melk(producten) en noten leveren veel fosfaat in verhouding tot de hoeveelheid eiwit die ze leveren. De NEVO tabel bevat helaas niet de meest recente analyses van P. Bijvoorbeeld Cola 200mg/100 ml.(bron die NEVO 2001 gebruikt dateert uit 1983) Volgens de Nederlandse Frisdrank Industrie 30mg/100ml (bron Frisdrank industrie dateert uit 2002). Door de snelle ontwikkelingen in de voedingsindustrie is dit ook moeilijk bij te houden in tabellen. Fosfaten worden door de voedingsmiddelenindustrie op ruime schaal gebruikt als additieven (voorbeelden zijn buffers, smeltzouten, emulgeermiddelen, complexvormers De fabrikant moet dit vermelden maar hoeft geen hoeveelheden aan te geven. Het staat vaak vermeld als een E nummer E 338, 339, 340, 341, 343. Deze additieven worden door de industrie toegevoegd aan vlees-, kaas-,bakkerijproducten, dressings en dranken. Gebruik van deze producten kan een extra fosfaatinname van 1000mg per dag geven. (Uribarri J 2003) Enkele dieetpreparaten die gegeven worden om extra energie en eiwit te leveren bevatten zeer weinig fosfaat. Anthropometrische gegevens en bepalen voedingstoestand Een goed overzicht van het bepalen van de voedingstoestand wordt gegeven in het protocol Depletie onder het hoofdstuk: Dietistische gegevens: bepalen voedingstoestand. Het bepalen van de voedingstoestand bij hemodialysepatiënten is moeilijk door een instabiele vochtbalans. De BMI is als maat onvoldoende om het al dan niet bestaan van klinische ondervoeding vast te stellen. Een BMI van < 18 en bij ouderen een BMI < 22 wordt gezien als een risicofactor voor klinische depletie. 12

13 Subjective Global Assessment Een voor peritoneaaldialysepatiënten gevalideerd screeningsinstrument is de subjective global assessment (SGA). Met behulp van een beknopte medische en voedingsanamnese wordt een algemene beoordeling van de voedingstoestand gegeven. Hoewel het hier om een subjectieve en algemene beoordelingslijst gaat is het mogelijk om het instrument te gebruiken om ondervoeding te klassificeren (Cooper 2002) Anthropometrie: Bij peritoneaaldialysepatiënten wordt standaard lengte, gewicht en BMI bepaald. De moeilijkheden om het gewichtsbeloop goed te interpreteren zijn reeds aangegeven. Andere anthropometriemetingen zoals de BIA (beschreven in protocol klinische depletie)en de DEXA zijn bij de peritoneaaldialysepatiënt eveneens uiterst moeilijk te interpreteren door de wisselende vochthuishouding. De Dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA) is een radiologische methode voor het bepalen van de lichaamssamenstelling. Deze indirecte methode is minder gevoelig voor storingen in de vochtbalans dan de BIA en geeft daarom meer betrouwbare gegevens, echter de bepaling is erg kostbaar (Visser 2000). Binnen de Europese consensus is de DEXA als meest geschikte methode om lichaamssamenstelling te bepalen opgenomen (Locatelli 2002). Wellicht is het in de toekomst mogelijk om betere omrekeningsformules voor de weerstanden te vinden waardoor de BIA wel een geschikt instrument wordt. (Chertow 1999 Piccoli 1998, Oe ea 2000 en 1998). Een BIA met meerdere frequenties is geschikt gebleken om het extra-cellulair water te meten (Koning 2003), anderen zien in de MF- BIA reeds een goed instrument om de lichaamssamenstelling te bepalen (Fein 2003). Huidplooimetingen zijn niet goed reproduceerbaar en kennen een grote interpersoonsvariatie. De handgripmeter blijkt goed te corresponderen met vetvrije massa en is mogelijk een goed instrument om als onderdeel van de monitoring van voedingstoestand een plaats te krijgen (Koning 2003) Tenslotte zijn er meer betrouwbare methodes die onvoldoende beschikbaar zijn door kostbare apparatuur en/of laboratoriumbepalingen zoals de verdunningsmethoden en de onderwaterweging. Om deze redenen worden antropometrische bepalingen anders dan lengte en gewicht in de klinische praktijk nog weinig toegepast. Dagelijks eetpatroon Dieetmaatregelen kunnen tijdens de peritoneaaldialyse anders zijn dan in de recente periode ervoor. Patiënten die lange tijd een predialysedieet hebben gevolgd kunnen problemen ervaren met de extra hoeveelheid eiwit. Tengevolge van anorexie is het voor sommige patiënten moeilijk om voldoende energie en eiwit te gebruiken. Ook kan de natriumbeperking problemen opleveren. Voor anderen blijft de kaliumbeperking moeilijk in te passen met name wanneer groente en fruit in beperktere mate in het dieet ingepast kan worden dan men voorheen gewend was. 13

14 Diversen Sport en beweging: Naast gezonde voeding vormt lichaamsbeweging een hoeksteen van de gezonde leefstijl. Elke dag 30 minuten bewegen is het advies van de Nederlandse Hartstichting. De diëtist kan navraag doen naar de voorkeuren van bewegen en sportbeoefening en naar de frequentie hiervan. Uit onderzoek blijkt de lichaamsbeweging van peritoneaal dialyserenden gering te zijn. Diëtistische diagnose: De voedingstherapie bij de peritoneaaldialysepatiënt is een complex geheel en vormt een belangrijk onderdeel van de behandeling. Adviezen worden individueel opgesteld en lijken soms strijdig met eerdere adviezen of adviezen ten aanzien van een gezonde voeding. Het is belangrijk om met de arts als hoofdbehandelaar, verpleging, maatschappelijk werk en fysiotherapie als andere medebehandelaars af te stemmen welke medische, sociale en/of voedingstechnische problemen zoals ondervoeding, metabole stoornissen de eerste prioriteit krijgen. In de diëtistische diagnose is het belangrijk om 3 aspecten te onderscheiden, namelijk de voedingstoestand, metabole stoornissen ten gevolge van de peritoneaal dialysebehandeling en de nierziekte en metabole stoornissen ten gevolge van een gestoorde vetstofwisseling. Wanneer er tevens sprake is van diabetes mellitus zal de interpretatie van de gegevens aangepast moeten worden aan de combinatie van diabetes mellitus met hemodialyse en kan niet zonder meer verwezen worden naar het protocol bij diabetes mellitus. Dieetbehandelplan Doelen De totale behandeling moet zich op de hierna volgende aandachtspunten richten. - Bevorderen kwaliteit van leven - Verlagen morbiditeit en mortaliteit - Streven naar aanvaardbare metabole waarden - Goede vochtbalans voor peritoneaal dialysepatiënten - Ondersteuning van de bloeddrukregulatie - Optimaliseren voedingstoestand - Ondersteunen van de behandeling ter voorkoming van verder botverlies, fracturen en verkalkingen in het lichaam - Verbeteren risicoprofiel ten aanzien van hart en vaatziekten De algemene doelen van de diëtistische behandeling - De patiënt aanvaart het dieet als een belangrijk onderdeel van zijn of haar behandeling en kan aangeven in eigen woorden waarom deze aanpassingen noodzakelijk zijn. - De patiënt kan de dieetprincipes in het dagelijks leven integreren 14

15 Inhoud De hoofdelementen van dieetbehandeling zijn: - Informatie en instructie tijdens dieetbehandeling - De patiënt zelfstandig maken in het houden van het dieet - De patiënt inzicht geven in achtergrond van het dieet - Begeleiding tijdens peritoneaaldialysebehandeling Informatie en instructie Aansluitend op de informatie die de patiënt al heeft informeert de diëtist zowel mondeling als schriftelijk. Hierbij wordt gebruik gemaakt van het boek Eten met plezier Dieetinformatie en recepten voor nierpatiënten, welke door de nierstichting uitgegeven wordt. Er wordt naar gestreefd de patiënt de dieetprincipes dusdanig aan te leren dat hij/zij er zelfstandig mee om kan gaan. Bij onvoldoende inzicht en bij wijzigingen in aandachtsgebieden binnen het dieet is intensievere begeleiding nodig. De naam van het dieet: Dieet bij peritoneaal dialyse 15

16 Literatuur Aguilera A, Cudoceo R, Bajo MA, Diez JJ, del Peso G, Pavone M et al. Helicobacter pylori infection: a new cause of anorexia in peritoneal dialyisis patients. Perit Dial Int 2001;21 Suppl 3: S Aguilera A, Bajo MA, Rebollo F, Diez JJ, Diaz C, Paiva A, Codoceo R, Selgas R. Leptin as a marker of nutrition and cardiovascular risk in peritoneal dialysis patients. Adv Perit Dial. 2002;18: Attman PO, Samuelsson O, Johansson AC, Moberly JB, Alaupovic P. Dialysis modalities and dyslipidemia. Kidney Int Suppl May(84):S Review Bergstrom J. Why are dialysis patients malnourished? Am J Kidney Dis Jul;26(1): Bergstrom J. Appetite in CAPD patients. Perit Dial Int 1996; Suppl 1:S181-4 Bergstrom J. Anorexia in dialysis patients. Semin Nephrol 1996 May;16(3):222-9 Bergstrom J, Heimburger O, Lindholm B. Calculation of the protein equivalent of total nitrogen appaerance from urea appearence. Which formula should be used? Perit Dial Int 1998 Seo-Oct;18(5): Van Biesen W, Veys N, Vanholder R, Lameire N. The role of APD in the improvement of outcomes in an ESRD program. Semin Dial Nov-Dec;15(6):422-6 Blake PG. Integrated end-stage renal disease care: the role of peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant. 2001; 16 Suppl 5:61-6 Block G. How should hyperphosphatemia be managed in dialysis patients? 2002 Seminars in Dialysis vol 15, no Brodin E, Ljungman S, Hedberg M, Sunnerhagen KS. Physical activity, muscle performance and qualitu of life in patients treated with chronic peritoneal dialysis. Scand J Urol Nephrol Feb;36(1):71-8 Cannata-Andia JB, Rodrigues-Garcia M. Hyperphospahataemia as a cardivascular risk factor, how to manage the problem. Nephrol Dial Transplant. 2002;17 Suppl 11:16-9 Chan TM, Leung JK, Sun Y, Lai KN, Tsang RC, Yung S. Neprol Dial Transplant Jun;18(6): Chertow GM, Burke SK, Dillon MA, Slatopolsky E, the Renagel studygroup. Long term effects of sevalemer hydrochloric on the calcium x phosphate product and lipid profile of haemodialysis patients. Am J Clin Nutr 1996 Feb; 63(2);

17 Chertow GM. Estimates of body composition as intermediate outcome variables: are DEXA and BIA ready for prime time? J Ren Nutr Jul;9(3): Cooker LA, Luneburg P, Holmes CJ, Jones S, Topley N; Bicarbonate/Lactate studygroup. Interleukin-6 levels decrease in effluent from patients dialyze with bicarbonate/lactate-based peritoneal dialysis solutions. Cooper BA, Bartlett IH, Aslani A. Validity of subjective global assessment as a nutritional marker in end stage renal disease. Am J Kidney Dis 2002 Jul;40(1): Dobell E, Chan M, Williams P, Allmann M. Food preferences and food habits of patients with chronic renal failure undergoing dialysis. J Am Diet Assoc Oct;93(10): Farmacotherapeutisch kompas Uitgever: Bohn Stafleu en van Loghum Fein PA, Gundumalla G, Jorden A, Matza B, Chattopadhyay J, Avram MM. Usefulness of bioelectrical impedance analysis in monitoring nutrition status and survival of peritoneal dialysis patients. Adv Perit Dial. 2002;18: Fytili CI, Progia EG, Panagoutsos SA, Thodis ED, Passadiks PS, Sombolos KI, Vargemezis VA. Lipoprotein abnormalities in hemodialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Ren Fail Sep;24(5): Frampton J, Plosker G. Icodextrin: A review of its use in peritoneal dialysis. Drugs. 2003;63(19): Goth FA, Sargent JA. A mechanistic analysis of the National Cooperative Dialysis Study (NCDS). Kidney Int 1985 Sep;28(3): Iliescu EA, Marcovina SM, Morton AR, Lam M, Koschinsky ML. Apolipoprotein(a) phenotype and lipoprotein(a) level predict peritoneal dialysis patient mortality. Perit Dial Int Jul-Aug;22(4): Janssen M. Preventieve normalisatie van een verstoord systeem. Pharmaceutisch weekblad jaargang 136 no 36, Jernigan P. Vitamin D analogs in uremia: Intergrating medical and nutritional issues. Journal of renal nutrition 2001 volume 11, no Johansson AC. Nutritional status in peritoneal dialysis: studies in body composition, lipoprotein metabolism and peritoneal function. Scand J Urol Nephrol Suppl. 2002(209):7-31 Johnson DW, Mudge DW, Sturtevant JM, Hawley CM, Campbell SB, Isbel NM, Hollett P. Predictors of decline of residual renal function in new peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int May-Jun;23(3):

18 Jones M, Hagen T, Boyle CA, Vonesh E, Hamburger R, Charytan C, Sandroni S, Bernard D, Piraino B, Schreiber M, Gehr T, Fein P, Friedlander M, Burkart J, Ross D, Zimmerman S, Swartz R, Knight T, Kraus A Jr, McDonald L, Hartnett M, Weaver M, Martis L, Moran J. Treatment of malnutrition with 1.1% amino acid peritoneal dialysis solution: results of a multicenter outpatient study. Am J Kidney Dis Nov;32(5): Konings CJ, Kooman JP, Schonck M, Dammers R, Cheriex E, Palmans Meulemans AP, Hoeks AP, van Kreel B, Gladziwa U, van der Sande FM, Leunissen KM. Fluid status, blood pressure, and cardiovascular abnormalities in patients on peritoneal dialysis. Perit Dial Int Jul-Aug;22(4): Konings CJ, Kooman JP, Schonck M, van Kreel B, Heidendal GA, Cheriex EC, van der Sande FM, Leunissen KM. Influence of fluid status on techniques used to assess body composition in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int Mar-Apr;23(2): Koc M, Toprak A, Tezcan H, Bihorac A, Akoglu E, Ozener IC. Uncontrolled hypertension due to volume overload contributes to higher left ventricular mass index in CAPD patients. Nephrol Dial Transplant Sep;17(9): Kopple JD. Dietary protein and energy requirements in ESRD patients. Am J Kidney Dis 1998 Dec;32(6 Suppl 4):S Krediet RT, Westhrenen R van, Zweers MM, Struijk DG. Clinical advantages of new peritoneal dialysis solutions. Nephrol Dial Transplant (2002) 17 [Suppl 3]:16-18 Lameire N, Van Biesen W. Importance of blood pressure and volume control in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int Mar-Apr;21(2): Li FK, Chan LY, Woo JC, Ho SK, Lo WK, Lai KN, Chan TM. A 3 year, prospective, randomized, controlled study on amino acid dialysate in patients on CAPD. Am J Kidney Dis Jul;42(1): Lindholm B, Bergstrom J. Protein and amino acid metabolism in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD). Clin Nephrol. 1988;30 Suppl 1:S59-63 Lindholm B, Bergstrom J. Nutritional aspects on peritoneal dialysis. Kidney Int Suppl Oct;38:S Locatelli F, Andrulli S, D Amico M. Evaluation of dialysis outcomes: experimental versus observational evidence. J Nephrol Nov-Dec; 14 Suppl 4:S101-8 Moist LM, Port FK, Orzol SM, Young EW, Ostbye T, Wolfe RA, Hulbert-Shearon T, Jones CA, Bloembergen W.E. Predictors of loss of residual function among new dialysis patients. J Am Soc Nephrol 11: ,

19 Nieren, nierziekte en behandeling, brochure 13 Nierstichting Norton PA. Affect of serum leptin on nutritional status in renal disease. J Am Diet Assoc Aug;102(8): Oreopoulos DG. Beyond Kt/V: Redefining adequacy of dialysis in the 21st century. Int Urol Nephrol. 2002;2002;34(3): Otte K, Gonzalez MT, Bajo MA, del Peso G, Heaf J, Garcia Erauzkin, Sanchez Tomero JA, Dieperink H, Povlsen J, Hopwood AM, Devino Filho JC, Faict D. Clinical experience with a new bicaronate (25 mmol/l)/lactate (10 mmol/l) peritoneal dialysis solution. Perit Dial Int 2003 Mar-Apr,23(2): Paniagua R, Amato D, Vonesh E, Correa-Rotter R, Ramos A, Moran Mujais S; Mexican Nephrology Collaborative Study Group. Effects of increased peritoneal clearences on mortality rates in peritoneal dialysis: ADEMEX, a prospective, randomized, controlled trial. J Am Soc Nephrol May; 13(5): Paniagua R, Frias Y, de Ventura MJ, Rodriguez E, Hurtado ME, Alcantara G, Vazquez R, Ortiz R, Salcedo M, Rios ME, Kaji J, Amato D. C-reactive protein and anti- Chlamydia pneumoniae antibodies as risk factors of cardiovascular death in incident patients on peritoneal dialysis. Perit Dial Int Mar-Apr;23(2):132-7 Piraino B. Recommendations for dietary protein intake in CAPD patients. Adv Perit Dial. 1996;12: Rodriguez-Carmona A, Fontan MP. Sodium removal in patients undergoing CAPD and automated peritoneal dialysis. Perit Dial Int Nov-Dec;22(6): Pecoits-Filho R, Barany P, Lindholm B, Heimburger O, Stenvinkel P. Interleukin-6 is an independent predictor of mortality in patients starting dialysis treatment. Nephrol Dial Transplant Sep;17(9): Piccoli A. Identification of operational clues to dry weight prescription in hemodialysis using bioimpedance vector analysis. Kidney International Vol 53 (1998) pp Saltissi D, Morgan C, Knight B, Chang W, Rigby R, Westhuyzen J. Effect of lipidlowering dietary recommendations on the nutritional intake and lipid profiles of chronic peritoneal dialysis and hemodialysis patients. Am J Kidney Dis Jun;37(6): Saxenhofer H, Scheidegger J, Descoeudres C, Jaeger P, Horber FF. Impact of dialysis modality on body composition in patients with end stage renal disease. Clin Nephrol 1992 oct;38(4): Szeto CC, Wong TY, Chow KM, Leung CB, Li PK. Are peritoneal dialysis patients with and without residual renal function equivalent for survival study? Insight from a 19

20 retrospective review of the cause of death. Nephrol Dial Transplant May;18(5): Stompor T, Pasowicz M, Sullowicz W, Dembinska-Kiec A, Janda K, Wojcik K, Tracz W, Zdzienicka A, Klimeczek P, Janusz-Grzybowska E. An association between coronary artery calcification score, lipid profile, and selected markers of chronic inflammation in ESRD patients treated with peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis Jan;41(1): Struijk DG, Krediet RT. European Best Practise Guidelines: Adequacy in Peritoneal dialysis. Ronco C, Dell Aquilla R, Rodighierro MP (eds): Peritoneal Dialysis Today. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2003, vol 140, pp Taylor GS, Patel V, Spencer S, Fluck RJ, McIntryre CW. Long-term use of 1.1% amino acid dialysis solution in hypoalbuminemic contineous ambulatory peritoneal dialysis patients. Clin Nephrol Dec;58(6): Uribarri J, Calvo MS. Hidden sources of phosphorus in the typical American diet: does it matter in nephrology? Semin Dial May-Jun;16(3): Uribarri J. Doqi guidelines for nutrition in long-term peritoneal dialysis patients: a dissenting view. Am J Kidney Dis Jun;37(6): Wang AY, Sanderson J, Sea MM, Wang M, Lam CW, Li PK, Lui SF, Woo J. Important factors other than dialysis adequacy associated with inadequate dietary protein and energy intakes in patients receiving maintenance peritoneal dialysis. Am J Clin Nutr Apr;77(4): Wolf G, Chen S, Han DC, Ziyadeh FN. Leptin and renal disease Am J Kidney Dis Jan;39(1):1-11 Wolfson M. Effectiveness of nutrition interventions in the management of malnourished patients treated with maintenance dialysis.? 1999, no 9: Yasuda G, Shibata K, Takizawa T, Ikeda Y, Tokita Y, Umemura S, Tochikubo O. Prevalence of constipation in contineous ambulatory peritoneal dialysis patients and comparison with hemodialysis. Am J Kidney Dis 2002 Jun;39(6):