2. Ziekte. 2.2 Incubatieperiode Varieert van 2 tot 10 dagen; meestal 3 tot 4 dagen. 2.3 Ziekteverschijnselen. Meningokokkose meningokokkenziekte

Transcriptie

1 Meningokokkose meningokokkenziekte A39 1. Algemeen Meningokokkose is een acute of subacute infectieziekte veroorzaakt door de bacterie Neisseria meningitidis. Kenmerkend zijn de ontsteking van de hersenvliezen en/of ruggenmergvliezen (nekkramp, meningitis) en/of een bloedvergiftiging (sepsis). Meningokokkenmeningitis werd voor het eerst beschreven door Vieusseaux in 1805 tijdens een epidemie rond Genève. In 1887 isoleerde Weichselbaum de meningokok uit de cerebrospinale vloeistof en werd de oorzaak van de ziekte vastgesteld. Kiefer ontdekte in 1896 dat gezonde mensen drager konden zijn van de bacterie. Therapie met sulfonamide verbeterde in 1937 radicaal de afloop van meningokokkose. Door sulfonamide als profylaxe te gebruiken werd ook dragerschap geëlimineerd. Door wereldwijd opkomende resistentie van de meningokok tegen sulfonamide na 1963 ontstond hernieuwde belangstelling voor de immunopreventie, wat heeft geleid tot de ontwikkeling van veilige en effectieve vaccins tegen groep A-, C-, W135- en Y-meningokokken. De komst van antibiotica verbeterde de behandeling en verminderde de mortaliteit. Vanaf de jaren zeventig wordt rifampicine geadviseerd als chemoprofylacticum ter preventie van secundaire gevallen. Ondanks de sterk verbeterde kennis, behandeling en preventie van meningokokkenziekte, blijft de ziekte overal ter wereld zowel endemisch als epidemisch voorkomen. Het onderzoek naar onder andere effectievere vaccins duurt voort. Naast bacteriën kunnen ook virussen meningitis veroorzaken. Virale meningitis geeft doorgaans geen ernstige complicaties of restverschijnselen. Omdat men op basis van de symptomen geen onderscheid kan maken tussen bacteriële en virale meningitis, zal men moeten wachten op het resultaat van het laboratoriumonderzoek om zekerheid te hebben. Alléén in geval van bacteriële meningitis kunnen profylaxe en vaccinatie zinvol zijn. In deze richtlijn wordt alleen meningitis veroorzaakt door bacteriën besproken. 2. Ziekte 2.1 Pathogenese De bacterie komt bij gezonde mensen in de nasopharynx voor. Het percentage dragers in de bevolking varieert van 5% onder jonge kinderen tot 35% onder tieners en jongvolwassenen ten tijde van een epidemische verheffing. Slechts een enkeling daarvan wordt ziek. Hoewel het ontstaan van ziekte grotendeels nog onbegrepen is, spelen zowel gastheergebonden als bacteriespecifieke factoren hierin een rol (zie ook paragraaf 2.4 en 6.1). Virulentiefactoren zijn de aanwezigheid van een kapsel, het bezit van pili, die mogelijk de aanhechting bevorderen aan het slijmvlies van de nasopharynx, en productie van endotoxine. Na kolonisatie van de nasopharynx kan invasie plaatsvinden in de submucosa van het slijmvlies. Van daaruit kan de bacterie in de bloedbaan terechtkomen (meningokokkemie) waar het kapsel beschermt tegen fagocytose door neutrofiele granulocyten. Ook kan er passage van de bloed-hersen-barrière plaatsvinden en/of kan de bacterie zich in de bloedbaan vermeerderen, zodat een hersenvliesontsteking en/of sepsis ontstaat. Bij de diffuse intravasale stolling die kan ontstaan bij meningokokkenziekte speelt het endotoxine dat de bacterie produceert een belangrijke rol. Het is niet bekend waardoor de bacterie invasief wordt. 2.2 Incubatieperiode Varieert van 2 tot 10 dagen; meestal 3 tot 4 dagen. 2.3 Ziekteverschijnselen LCI/CIb/RIVM richtlijn infectieziekten 1

2 Besmetting met meningokokken kan leiden tot ziekte of dragerschap. Meningokokkose of meningokokkenziekte is een verzamelnaam voor systemische infectie door Neisseria meningitidis met klinisch de volgende 4 ziektebeelden: Meningokokkenmeningitis zonder sepsis Bij zuigelingen vaak een aspecifiek begin: koorts, slaperig zijn en slecht drinken. Later vaak prikkelbaar (ongewoon huilen vooral bij luierwisseling) en soms convulsies (onwillekeurige schokjes van het lichaam en/of wegdraaien van de ogen). Een bomberende fontanel is een karakteristiek, maar meestal laat verschijnsel. Bij oudere kinderen en jongvolwassenen zijn de ziekteverschijnselen meestal meer karakteristiek: plotselinge hoge koorts, koude rillingen, spierpijn en braken gevolgd door hoofdpijn (ook bij buigen van de nek). Het bewustzijn kan gestoord, maar ook helder zijn. Meningokokkensepsis met of zonder meningitis Bij zuigelingen vaak aspecifiek: grauw zien, slecht drinken, koorts en soms sufheid en/of convulsies. Overigen: vaak plotseling begin met koude rillingen en koorts, soms met braken en diarree. Bij beide groepen kan in de eerste uren een huiduitslag, lijkend op een viraal (rubellaachtig) exantheem optreden. Zeer karakteristiek zijn de petechiën en purpura, huidbloedinkjes die niet zijn weg te drukken en die kunnen voorkomen op de romp, extremiteiten en conjunctivae. Dit kan in 6 tot 12 uur fataal verlopen. De hersenvliezen zijn niet altijd betrokken in het ontstekingsproces; de karakteristieke meningeale prikkelingsverschijnselen als hoofdpijn, nekstijfheid en, bij zuigelingen, luierpijn kunnen dan afwezig zijn of pas heel laat optreden. De bloedinkjes zijn te onderscheiden van gewone uitslag door er een doorzichtig glas op te drukken, waarbij de vlekjes zichtbaar blijven. Deze bloedinkjes treden bij meningitis meestal 12 tot 24 uur na de eerste ziekteverschijnselen op, als ze eerder verschijnen betreft het een fulminant verlopende sepsis. Ze ontstaan in de late ernstige fase door diffuse intravasale stolling (DIS). Ze kunnen met elkaar vervloeien tot purpura en grote ecchymosen met huidnecrose. De huidbloedingen doen zich met name voor op drukplaatsen, bijvoorbeeld lichaamsplooien en de broekrand. In heftige gevallen kan intravasale stolling optreden, met als gevolg shock en bijnierbloedingen (syndroom van Waterhouse-Friderichsen). Chronische meningokokkenziekte (zeldzaam) Intermitterende koortspieken met symptoomloze intervallen van 2 tot 14 dagen. Tijdens de koortspieken koude rillingen, vlekkig exantheem en pijnlijke gezwollen gewrichten. Focale meningokokkeninfectie Pharyngitis, conjunctivitis, pneumonie, pericarditis, arthritis of urethritis. Beloop en complicaties van de ziektebeelden De diverse beschreven klinische beelden kunnen in elkaar overgaan. De letaliteit (CFR) van meningokokkenziekte is gemiddeld 7,5%, bij een fulminant verlopende sepsis is dit 20-50% binnen 24 uur, ondanks adequate, vroege behandeling. Complicaties: adult respiratory distress syndrome (ARDS), multi-organ failure, inklemming, coma, pneumonie, onjuiste ADH-secretie (SIADH), diabetes insipidus, myocard insufficiëntie, arthritis, pericarditis, conus medullaris syndroom, hersenzenuwuitval van nn. VI, VII, VIII. Mogelijke restverschijnselen zijn leermoeilijkheden en concentratiestoornissen (20%), epilepsie, perceptiedoofheid (10-15%), strabismus, hydrocephalus (1-2%), misvormingen aan handen en voeten door status na amputatie. NB Bij recidieven of familiair voorkomen van meningokokkose kan sprake zijn van onderliggende afwijkingen. 2.4 Verhoogde kans op ernstig beloop 2 LCI/Gr november 2003 (gewijzigd mei 2008)

3 De kans op meningokokkose is groter bij personen met: hyposplenie en (functionele) asplenie (bijvoorbeeld bij sikkelcelziekte); voorafgaande infectie met influenzavirus; proteïne C- of proteïne S-deficiëntie; overigen: trauma waarbij open verbinding ontstaat tussen nasopharynx en meningen, maligniteiten, diabetes mellitus, chronisch obstructieve longziekten, nierinsufficiëntie, levercirrose en intraveneus druggebruik. 2.5 Immuniteit Bij de geboorte heeft 50% van de kinderen maternale IgG-antistoffen. Deze hoeveelheid circulerende antistoffen neemt geleidelijk af en bereikt een dieptepunt tussen de 6 en 24 maanden, daarna bouwt het kind geleidelijk zelf antistoffen op, vooral via asymptomatisch dragerschap en deels via kruisimmuniteit tegen andere bacteriën (bijvoorbeeld E. coli K1, ongekapselde meningokokken en andere Neisseriae). Na asymptomatisch dragerschap ontstaat specifieke immuniteit die beschermt gedurende een onbekend lange periode maar tenminste 4 tot 6 maanden. 3. Microbiologie 3.1 Verwekker Meningokokkose wordt veroorzaakt door Neisseria meningitidis, een onbeweeglijke, aerobe, meestal gekapselde gramnegatieve diplokok. Op basis van de polysachariden in het kapsel onderscheidt men twaalf serogroepen, waarvan in Nederland voornamelijk B en verder A, C, W135, X, Y, Z en 29E voorkomen. Naast deze serogroepen worden er serotypen, subserotypen en immuuntypen onderscheiden, gebaseerd op eiwitten en oligosacchariden in de buitenmembraan. De bacterie scheidt een lipopolysacharide(endotoxine) uit, gedeeltelijk via de afgifte van endotoxine bevattende blaasjes (blebs). Praktisch alle stammen hebben pili, die mogelijk de aanhechting bevorderen aan het slijmvlies van de nasopharynx. De bacterie is niet goed bestand tegen uitdroging, zonlicht en afkoeling en sterft snel buiten de mens. 3.2 Diagnostiek Snelle diagnostiek en aanvang van therapie in een vroeg stadium van de ziekte zijn bij meningokokkose zeer belangrijk voor de prognose. Juist vanwege het vaak atypische begin is alertheid op meningeale prikkeling, puntbloedinkjes en bewustzijnsveranderingen bij koorts van belang. De diagnose wordt vermoed op basis van klinisch beeld, gesteld op het directe grampreparaat van liquor na liquorpunctie en bevestigd door een kweek van liquor of bloed. Ook een grampreparaat of kweek van een uitstrijkje of biopt van petechiën kan de diagnose bevestigen. Blijft de kweek negatief (patiënt heeft bijvoorbeeld al antibiotica gebruikt voor afname materiaal), dan kan men antigeen of DNA in de liquor aantonen door latexagglutinatie respectievelijk PCR. Nederlandse laboratoria sturen standaard positief meningokokkenkweekmateriaal door naar het Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis (RBM, een samenwerking van het RIVM en het AMC) voor bepaling van serogroep en subtype. Met behulp van moleculaire technieken kunnen de isolaten verder worden getypeerd. Deze technieken zijn: pulsed field gel electroforese (PFGE), por A sequencing en multilocus sequence typing (MLST). Met behulp van moleculaire typering (genotypering) kan het verband worden aangetoond tussen gevallen behorend tot een cluster (wel of niet dezelfde bacterie als verwekker). MLST is ook geschikt om kapselverandering aan te tonen. NB Aangezien de bacterie gemiddeld bij 10% van de bevolking als commensaal voorkomt, heeft het geen zin een keelkweek te doen om de bacterie als veroorzaker van ziekte aan te tonen. 4. Besmetting LCI/CIb/RIVM richtlijn infectieziekten 3

4 4.1 Reservoir De mens. 4.2 Besmettingsweg Overdracht geschiedt aerogeen via druppeltjes vanuit de neus-keelholte (spreken, zingen, niezen) of door direct contact (bijvoorbeeld zoenen, mond-op-mondbeademing). Indirecte overdracht via voorwerpen is zeer zeldzaam. 4.3 Besmettelijke periode Zolang de bacterie zich in de keel bevindt of tot een dag na het instellen van therapie of profylaxe door middel van antibiotica die keeldragerschap elimineren. 4.4 Besmettelijkheid Meestal verdwijnen de bacteriën uit de keel 24 uur na het instellen van geschikte antibiotische therapie of chemoprofylaxe (zie paragraaf 9.4). De duur van dragerschap varieert van enkele dagen tot 2 jaar maar kan ook intermitterend voorkomen, gemiddeld is deze periode 9 maanden. Bij besmetting worden de meeste mensen tijdelijk asymptomatisch drager. Bij een patiënt met meningokokkose lopen diens gezinscontacten (zeer nauwe contacten) een verhoogd risico (vijfhonderd tot achthonderd maal) de ziekte zelf te krijgen. Dit risico is de eerste 7 dagen na het ziektegeval het hoogst, en neemt daarna sterk af. (HPA06) 30 dagen later is het risico op ziekte niet hoger dan in de rest van de bevolking. (HPA06). Ongeveer 75% van de secundaire ziektegevallen treedt op binnen de eerste 2 weken, waarvan de helft binnen 5 dagen na de eerste ziektedag van het indexgeval. 5. Desinfectie Oppervlakken: niet van toepassing Instrumenten (niet huid- of slijmvliesdoorborend: niet van toepassing Instrumenten (wel huid- of slijmvliesdoorborend): niet van toepassing Textiel: niet van toepassing Intacte huid: niet van toepassing Niet-intacte huid (wond): niet van toepassing Handen: standaardmethode Verspreiding 6.1 Risicogroepen Dragerschap Dragerschap komt meer voor onder tieners, jongvolwassenen, rokers en passief meerokers. Ook coëxistente virusinfecties, expositie aan stof, bepaalde genetische factoren en het mannelijk geslacht zijn risicofactoren. Een hoger aantal dragers betekent niet automatisch dat er ook meer ziektegevallen onder die dragers zullen zijn. Incidentie De incidentie van meningokokkose is hoger bij: kinderen jonger dan 5 jaar, tieners, jongvolwassenen 1, gezinscontacten of daarmee gelijk te stellen contacten van een indexpatiënt, reizigers naar hoog endemische of epidemische gebieden, nieuwe dragers van een stam waartegen (nog) geen immuniteit is opgebouwd, 1 Vooral tijdens crowding (crèches, discotheken, ontgroeningsperiode eerstejaars studenten etc.). 4 LCI/Gr november 2003 (gewijzigd mei 2008)

5 personen met complementdeficiëntie C3, C5-C8, properdine (meestal leidend tot chronische meningokokkemie). NB Uit diverse studies blijkt, dat de ziekte niet vaker voorkomt bij immuno-incompetenten en/of bij hivgeïnfecteerden. 6.2 Verspreiding in de wereld Meningokokkenziekte komt over de hele wereld voor. Groep A komt vooral in ontwikkelingslanden voor, groep B vooral in ontwikkelde landen en groep C komt overal voor. Meningokok serogroep W135 veroorzaakt af en toe infecties bij Mekka-gangers. De regio ten zuiden van de Sahara in midden Afrika ( meningitis belt ) heeft een hoog endemisch voorkomen van (vooral) groep A, met name tijdens het droge, hete seizoen. In de Verenigde Staten, Canada, Brits-Colombia, Groot-Brittannië, België, Italië en Nederland is er sinds 1990 een toename van groep C-ziekte, voornamelijk bij schoolgaande en studerende kinderen. 6.3 Voorkomen in Nederland Volgens gegevens van het RBM is de incidentie 3 à 4 per honderdduizend inwoners (1996 t/m 2001). Het aantal aangeboden stammen van N. meningitidis was tot 1983 jaarlijks minder dan tweehonderd, sedertdien is het fors gestegen (met name serogroep B). In 2002 werden 614 (717 in 2001) geïsoleerde stammen ontvangen en werden 656 (770 in 2001) ziektegevallen gemeld bij de IGZ. Serogroep B was in 61% (59% in 2001) van de gevallen de veroorzaker, 38% was C (38% in 2001 en 19% in 2000) en de resterende 3% werd veroorzaakt door de overige in Nederland voorkomende serogroepen. De leeftijdsverdeling is gedurende de jaren vrij constant gebleven; bijna eenderde van de patiënten is jonger dan 5 jaar met een tweede piek in de leeftijdsgroep 15 tot 19 jaar. De piekincidentie voor serogroep B is in de winter en het vroege voorjaar. Meningokokkose kan sporadisch en in clusters voorkomen. Een cluster bestaat uit minimaal 3 gerelateerde ziektegevallen veroorzaakt door een identieke stam. Tevens dient er sprake te zijn van een langdurig (3 maanden) verhoogde incidentie (minimaal twintig maal hoger dan wat voor die populatie gewoon is. In Nederland zijn clusters beschreven in Putten (1997), Tholen, Klundert en Zevenbergen (2001) en in de Bommelerwaard (2002). (DijkE01, DijkG01, LCI02) 7. Behandeling Direct nadat de klinische diagnose meningokokkenmeningitis of sepsis is gesteld, volgt opname in een ziekenhuis. De patiënt krijgt intraveneuze antibiotica (drie mogelijkheden) en eventuele ondersteunende therapie. Eerste keus: penicilline G (NB Penicilline bestrijdt het dragerschap niet!). Tweede keus: cefalosporine van de derde generatie, zoals ceftriaxon. 8. Primaire preventie 8.1 Immunisatie Actieve immunisatie Polysacharide vaccins Sinds circa 1980 zijn er meningokokkenvaccins op de markt. Ze bestaan uit gezuiverde polysachariden van serogroep A, C, Y en W135 en induceren bij kinderen vanaf 5 jaar een goede immuunreactie. Deze reactie is echter van beperkte duur en er ontstaat bovendien geen immunologisch geheugen. Bij vervolgvaccinaties kan de immuunrespons min of meer uitdoven. Polysacharidevaccins zijn niet in staat T-celafhankelijke immuniteit op te wekken met als gevolg dat: er een onvoldoende effect wordt bereikt bij kinderen jonger dan 2 jaar; er geen immunologisch geheugen wordt geïnduceerd; LCI/CIb/RIVM richtlijn infectieziekten 5

6 er geen boosterrespons wordt opgewekt; deze vaccins slechts bescherming bieden met relatief korte duur. Meningokokken-polysacharidevaccins blijken een zogenaamde ímmunologische hyporesponsiviteit te kunnen induceren. Dit is een fenomeen waarbij de antistofrespons van personen die eerder met het meningokokken-polysacharidevaccin werden gevaccineerd lager is dan personen die het vaccin voor het eerst krijgen toegediend. Dit fenomeen is het sterkst aanwezig bij kinderen jonger dan 2 jaar en kan wellicht 2 tot 5 jaar aanhouden. Voor vaccinatie komen in aanmerking: reizigers naar Mekka (verplicht: A,C,Y en W135) en soms reizigers naar hoogendemische en epidemische gebieden (zie verder LCR-protocol). Conjugaatvaccins Er zijn diverse conjugaatvaccins op de markt welke alleen werkzaam zijn tegen meningokokken groep C. Deze geconjugeerde MenC-vaccins bevatten kapselsuikers gekoppeld aan een dragereiwit. Deze conjugatie wekt een T-celafhankelijke immuunrespons op. Er ontstaat een betere immuniteit dan met de ongeconjugeerde vaccins mogelijk is. Bovendien wordt immunologisch geheugen gevormd, waardoor zeer langdurige immuniteit optreedt. Daarnaast zijn de vaccins al vanaf de leeftijd van 2 maanden werkzaam. De beschermingsduur is nog niet bekend. In 2001 en 2002 deed zich een epidemische verheffing van groep C-meningokokkenziekte voor. De Gezondheidsraad adviseerde in december 2001 in aansluiting op deze verheffing een vaccinatiecampagne onder jongeren tot 19 jaar en opname van deze vaccinatie in het RVP. Hieraan werd in 2002 uitvoering gegeven. Het vaccin wordt eenmalig toegediend op de leeftijd van 14 maanden in combinatie met het BMR-vaccin. In 2003 was er een significante afname van het aantal invasieve infecties door groep C- meningokokken waarneembaar. Het is te verwachten dat door vaccinatie met MenCvaccins het dragerschap onder gevaccineerden af zal nemen. (Mai02) 2 Er is een vaccin op basis van buitenmembraameiwitten van meningokokken tegen een aantal subtypen uit groep B in ontwikkeling door het Nederlands Vaccin Instituut (NVI). (Kle01, Ver03) Het kapselpolysacharide van groep B lijkt immunologisch sterk op antigeen voorkomend in het centraal zenuwstelsel, lever, hart en nieren. Mogelijk wordt daarom bij vaccinatie met deze gezuiverde polysachariden een effectieve immuunrespons tegen groep B verhinderd of verminderd. Vaccinatie tegen meningokokken groep C kan overwogen worden bij miltlozen. 8.2 Algemene preventieve maatregelen Niezen en hoesten met de binnenkant van de elleboog voor de mond houdend beperkt de kans op overdracht. Daarnaast is in alle gevallen het gebruik van papieren wegwerpzakdoeken hygiënischer. 9. Maatregelen naar aanleiding van een geval 9.1 Bronopsporing Niet noodzakelijk. 9.2 Contactonderzoek 2 Na vaccinatie met meningokokken C-conjugaatvaccin bleek in een onderzoek onder Engelse studenten het dragerschap met 66% te zijn afgenomen. (Mai02) 6 LCI/Gr november 2003 (gewijzigd mei 2008)

7 Contactonderzoek wordt ingesteld ten behoeve van de indicatiestelling voor chemoprofylaxe. 9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten Bij meningokokkenmeningitis en sepsis wordt de patiënt gedurende 24 uur geïsoleerd (druppelisolatie volgens WIP-richtlijn Isolatierichtlijnen). Overleg met de behandelend arts over wie profylaxe voorschrijft aan de patiënt vóór ontslag (indien noodzakelijk) en aan de daarvoor in aanmerking komende contactpersonen (zie paragraaf 9.4). Pas zodra zeker is dat het om een infectie met meningokokken gaat (grampreparaat én klinisch beeld) overleg plegen met school, kindercentrum of werkplek over eventuele voorlichting en folders of informatiebrieven (zie ook LCI-draaiboek Clusters van meningokokkose). Omdat noch chemoprofylaxe noch vaccinatie 100% bescherming biedt, is het essentieel om in iedere voorlichting de alarmsignalen van meningokokkenziekte onder de aandacht te brengen van ouders en huisartsen. Het op zichzelf isoleren van de meningokok in niet-steriele omstandigheden zoals in sputum en keelswabs is geen aanleiding voor maatregelen. Ook het vaststellen van een meningokokkenpneumonie is geen aanleiding voor maatregelen. Dit ondanks het feit dat er voor immuno-incompetente contacten in zorgcentra een licht verhoogd risico op transmissie van meningokokkenpneumonie is beschreven. 9.4 Profylaxe Chemoprofylaxe heeft als doel voorkoming van ziekte door eliminatie van dragerschap bij contacten van de indexpatiënt. Zeer nauwe contacten van een dergelijke patiënt lopen een verhoogd risico (zie paragraaf 4.4). Gezien de ernst van meningokokkose en de snelheid waarmee de ziekte kan verlopen, is snelle chemoprofylaxe (binnen 24 uur) voor de daarvoor in aanmerking komende contactpersonen aangewezen (ook na langere tijd, tot 7 dagen, kan chemoprofylaxe zinvol zijn). Ook als profylaxe wordt gegeven, is het belangrijk om een maand na de eerste ziektedag van de indexpatiënt alert te blijven op nieuwe ziektegevallen in de omgeving van de patiënt. Chemoprofylaxe wordt geadviseerd in geval van een invasieve infectie (meningitis, sepsis of mengbeeld). Ook bij een pneumonie veroorzaakt door meningokokken (waarbij in het laboratorium is aangetoond dat de meningokok echt de verwekker van de pneumonie is en niet per toeval uit de keel is geïsoleerd), wordt profylaxe geadviseerd. Voor het wel of niet geven van profylaxe bij meningkokkenpneumonie is echter geen evidence gevonden. Naar analogie van andere (invasieve) verloopsvormen wordt profylaxe wél geadviseerd. Voor profylaxe komen in aanmerking: huisgenoten ofwel knuffelcontacten (gezinsleden en anderen die gezamenlijk met de index een huishouden deelden) in de 7 dagen voor het ziek worden van de index; zeer nauwe contacten. Dit zijn personen die gedurende 7 dagen voor het ziek worden van de index: - Een of meerdere keren hebben geslapen in dezelfde ruimte als de index; - In totaal langer dan 4 uur intensief face to face contact hebben gehad met de index binnenshuis en in de thuissituatie. Voorbeelden hiervan zijn mensen die leven of slapen in hetzelfde huishouden als de index, bijvoorbeeld de oppas, logerende vriend(innet)jes. Maar ook personen die een slaapzaal/slaapcabine van een tent deelden met de index; de patiënt voor ontslag uit het ziekenhuis, tenzij deze behandeld is met een antibioticum dat ook het dragerschap bestrijdt, zoals ceftriaxon of ciprofloxacin; werkers in de gezondheidszorg na mond-op-mond beademing of daarmee vergelijkbare contacten. LCI/CIb/RIVM richtlijn infectieziekten 7

8 Voor personen die naast de index zaten in dezelfde auto, bus, trein of vliegtuig bij lange reizen (4-uurs criterium) is profylaxe te overwegen, afhankelijk van de duur en de mate van het contact. Niet voor profylaxe komen in aanmerking (tenzij al gedefinieerd als zeer nauw contact): leiding of kinderen van het zelfde kindercentrum als de index; studenten, leerlingen of leerkrachten van dezelfde groep of school als de index; vrienden of collega s van de index; bewoners van zorgcentra; personen die algemeen sociaal contact hadden met de index (inclusief een vluchtige begroetingskus); personen die voedsel of drankjes gedeeld hebben met de index; personen die bij de index in dezelfde auto, bus, trein of vliegtuig zaten; personen die contact hadden met de index na het overlijden. Bij het voorkomen van gerelateerde ziektegevallen geldt de volgende aanvullende richtlijn voor profylaxe: Op school en kinderdagverblijf: klas- en groepsgenoten, onderwijzer(es) en leidsters alleen als zich in de klas 2 (= index + 1) of meer geassocieerde gevallen binnen 31 dagen na de eerste ziektedag van het indexgeval voordoen (inclusief de index). (Zie verder het LCI-draaiboek Clusters van meningokokkose.) Chemoprofylactica: rifampicine (Rifadin, Rimactan ), ceftriaxon (Rocephin ) en ciprofloxacine (Ciproxin ), dosering in bijlage. Het standaard aanbieden van chemoprofylaxe aan alle leerlingen van een school bij 2 of meer gevallen van meningokokkose is niet aan te raden. Chemoprofylaxe bij omvangrijke groepen is nooit bewezen nuttig te zijn, maar heeft wel veel nadelen. Beleid bij clusters In de literatuur wordt een cluster gedefinieerd door minimaal 3 gevallen, veroorzaakt door een identieke stam waarbij sprake moet zijn van tenminste 3 maanden durende verhoogde incidentie (i.e. minimaal twintig maal hoger dan wat normaal is voor die populatie). In het verleden werden clusters gezien, veroorzaakt door meningokokken groep C. Bij een cluster is overleg met de LCI aanbevolen. Afhankelijk van de situatie kan besloten worden om het OMT bijeen te roepen. Vaccinatie Wanneer er sprake is van een bewezen ziektegeval van meningokokkenziekte C is vaccinatie bij mensen in de naaste omgeving van de indexpatiënt te overwegen. Hiervoor gelden dezelfde indicaties als voor chemoprofylaxe. Ook voor de patiënt is vaccinatie te overwegen na herstel, aangezien bewezen is dat hij/zij gevoelig is voor een meningokokken C-infectie. 9.5 Wering van werk, school of kinderdagverblijf Wering is vanuit volksgezondheidsperspectief niet zinvol. Goede voorlichting is zeer belangrijk. 10. Overige activiteiten 10.1 Meldingsplicht Meningokokkenmeningitis en sepsis zijn meldingsplichtige ziekten groep B. De arts meldt de ziekte aan de GGD. De GGD meldt anoniem conform de Infectieziektenwet en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten. Meldingscriterium: een persoon met een passend klinisch beeld 8 LCI/Gr november 2003 (gewijzigd mei 2008)

9 in combinatie met isolatie van N. meningitidis uit bloed of liquor of aantonen van antigeen of DNA in liquor door latexagglutinatie respectievelijk PCR of aantonen van gramnegatieve diplokokken in liquor, bloed of uitstrijkje/biopt van petechiën. Als zich in een instelling een of meerdere gevallen met klachten en symptomen passend bij de ziekteverwekker uit deze richtlijn voordoen, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van artikel 7 Infectieziektenwet. Sinds januari 2003 is (in verband met de effectevaluatie van de meningokokken C- vaccinatiecampagne) een uitgebreide surveillance van meningokokkose opgenomen in het vrijwillige deel van OSIRIS Inschakelen van andere instanties Jeugdgezondheidszorg (JGZ), medisch microbiologisch laboratorium, Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis (AMC/RIVM) te Bilthoven. Eventueel huisartsen en arbodienst of bedrijfsarts. In overleg met de JGZ wordt de school geïnformeerd om zo snel mogelijk informatie aan de ouders van klasgenoten te kunnen geven. Dit voorkomt veel paniek Andere richtlijnen LCI-draaiboek Clusters van meningokokkose WIP-richtlijn Preventie van nosocomiale infecties rond patiënten met bacteriële meningitis Richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, sectie Pediatrische - infectieziekten, Blauwdruk Pediatrische Antimicrobiële Therapie. Verpleegkundig Stappenplan Infectieziekten (VSI) Meningokokkose en registratieformulier Meningokokkose, Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal Informatiestandaard Infectieziekten (ISI) Meningokokkenziekte, zie Literatuur American academy of pediatrics. Meningococcal disease, prevention and control stratagies for practise-based physicians. Pediatrics 1996, Vol 97 No 3: Burgmeijer, Rudy en Bolscher, Nico. Vaccinaties bij kinderen. Koninklijke van Gorcum, Assen 2002 (4e druk) ISBN X. CDC. Preventing and Control of Meningococcal Disease and Meningococcal Disease and College Students. Recommandations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2000, June 30, Vol 49, No RR-7. CDR-review. Control of meningococcal disease: guidance for consultants in communicable disease control. Deuren M van, Brandtzaeg P, van der Meer JW. Update on meningococcal disease with emphasis on pathogenesis and clinical management. Clinical Microbiologie Review jan 2000: Dijk E van e.a.twee clusters van meningokokkenziekte door Neisseria meningitidis serogroep C in Nederland. Inf bul 2001, Jrg 12 No 8: Dijk G van e.a. Drie mogelijk geassocieerde gevallen van meningokokkenziekte op een basisschool. Inf bul 2001, Jrg 12 No 8: Fijen K. Meningococcal disease and complement deficiencies in the Netherlands. Proefschrift UvA LCI/CIb/RIVM richtlijn infectieziekten 9

10 Gezondheidsraad. Algemene vaccinatie tegen meningokokken C en pneumokokken. December Hanna e.a. Responding to meningococcal disease occuring in children who attend day-care centres. Comm Dis Intell 1995, Vol 19 No 20: HPA guidelines, Infectieziekten bulletin 1994 Jrg 5, No 5 en No 6, gewijd aan meningitiden. Infectieziekten bulletin 2001, Jrg 12 No 8, gewijd aan meningokokkenziekte. Kleijn E de.meningococal infections. Proefschrift ISBN Kornelisse RF. Bacterial meningitis and sepsis in children, clinical aspects & host response. Proefschrift EUR1996. LCI. Clusters van meningokokken groep C en vaccinatie. Inf bul 2002, Jrg 13 No 3:117. Maiden Martin CJ e.a. Carriage of serogroup C meningococci 1 year after meningococcal C conjugate polysacharide vaccination. The Lancet, 25 mei 2002, Vol 359 Issue 9320: Netherlands Reference Laboratory for Bacterial Meningitis AMC/RIVM. Bacterial meningitis in the Netherlands annual report 2000 &2001. Noronha CP, CJ Struchiner, and ME Halloran. Assessment of the direct effectiveness of BC meningococcal vaccine in Rio de Janeiro, Brazil: a case-control study. Int. J. Epidemiol : PHLS. Guidelines for public health management of meningococcal disease in the UK. Communicle Disease and Public Health 2002, Vol 5 No 3: Scholten RJPM. The increased incidence of meningococcal disease in the Netherlands : an attempt at an epidemiological explanation. Proefschrift VU/EMGO Sectie pediatrishce infectieziekten. Blauwdruk Pediatrische Antimicrobiële Therapie, 2e herziene editie Vermeer-de Bondt P.E. Vaccinatie tegen Meningokokken C, informatiebrochure voor professsionals. Ministerie van VWS, juni Vermont CL e.a. Recent developments in vaccines to prevent meningococcal serogroup B infections.molecular Therapeutics 2003, Vol 5 No 1: LCI/Gr november 2003 (gewijzigd november 2007) Bijlage: zie deel II Bijlage I chemoprofylactica 10 LCI/Gr november 2003 (gewijzigd mei 2008)

11 Meningokokkose meningokokkenziekte A39 Bijlage I chemoprofylactica Rifampicine (Rifadin, Rimactan ) Dosering(*) gedurende 2 dagen: Volwassenen (kinderen >12 jaar): tweemaal daags 600 mg per os Kinderen van 3 maanden tot 12 jaar: tweemaal daags 10 mg/kg per os (Max. 600mg) Pasgeborenen tot 3 maanden: tweemaal daags 5 mg/kg per os Contra-indicaties Zwangerschap (vooral de eerste 3 maanden). Leverfunctiestoornissen, galwegobstructie. Overgevoeligheid voor rifampicine. Waarschuwingen Veroorzaakt een rode verkleuring van urine, tranenvocht en sputum. Zachte contactlenzen kunnen onherstelbaar rood/oranje verkleuren. Kan de betrouwbaarheid van orale contraceptiva verminderen. Kan interactie geven met anticoagulantia. Ceftriaxon (Rocephin ) Dosering Volwassenen, zwangeren (kinderen >15 jaar): éénmalig 250 mg i.m. Kinderen tot 16 jaar: éénmalig 125 mg i.m. Contra-indicatie Overgevoeligheid voor cefalosporinen. Waarschuwing Dosering aanpassen bij neonaten en lever- en nierfunctiestoornissen. Ciprofloxacine (Ciproxin ) Dosering Volwassenen (kinderen >15 jaar): éénmalig 500 mg per os Kinderen tot 16 jaar: uitsluitend na overleg met kinderartsinfectioloog Contra-indicaties Kinderen jonger dan 16 jaar uitsluitend na overleg met kinderarts-infectioloog. Overgevoeligheid voor chinolonen. Ernstige, gecombineerde lever- en nierfunctiestoornissen. Niet gebruiken bij zwangerschap en tijdens lactatie. Waarschuwingen Kan interactie geven met orale anticoagulantia. Voorzichtigheid is geboden bij epilepsie. (*) dosering volgens Farmacotherapeutisch Kompas 2003 LCI/GR november 2003 LCI/CIb/RIVM richtlijn infectieziekten 11