Volksgezondheid en preventie

Transcriptie

1 Vlksgezndheid en preventie Samenvatting bek 1.2 histrische cntext De huidige gezndheidszrg van de Nederlandse bevlking is het resultaat van een lange histrische ntwikkeling. De cmbinatie van de daling van het sterftecijfer en de daling van het gebrtecijfer is de demgrafische transitie. De daling van de sterftecijfers berust p een radicale verschuiving in het ddsrzaak patrn, die wel met de term epidemilgische transitie wrdt aangeduid. Er wrden drie fasen nderscheiden: - het tijdperk van epidemieën en hngersnd tt de 19 e eeuw is de sterfte hg en wrdt gedmineerd dr infectieziekten - het tijdperk van afnemende pandemieën van 1875 tt 1920 werden infectieziekten minder en kwamen er ziekten als kanker, hart- en vaatziekten en ngeval letsels - het tijdperk van degeneratieve en dr de mens verrzaakte aandeningen tt 1970 zetten deze aandeningen vrt Het grtste deel van de sterftedaling wrdt tegeschreven aan andere factren dan de intrductie van effectieve interventies. Verbeteringen in mgeving zrgden hier wel vr; hygiënische maatregelen en een tegenmen welvaart (vedingsstand). Wat is public health: vlksgezndheid en cllectieve maatregelen m de vlksgezndheid te bevrderen. 5 tijdperken van public health: - Public health in middeleeuwen en renaissance ( ) Gemeentelijke verrderingen, quarantaine, regimen sanitas, preventie scheurbuik ntdekt, eerste beschrijvingen van berepsziekten, bevlkingsstatistiek. - Public health in een tijdperk van verlichting en revlutie ( ) medische plitie, wettelijke regeling armenzrg, geneeskunde plaatsbeschrijvingen, ntwikkeling inculatie tegen pkken. - industrialisatie en sanitaire bewegingen ( ) - Public health dr gerichte preventieve maatregelen ( ) - Public health na de epidemilgische transitie (1950-nu) Invled van de verlichting: tijdens de verlichting zag men vr het eerst dat vlksgezndheid een staatsbelang was zrgt vr een sterke natie. Er was ten veel aandacht vr de ntwikkeling van een verplichte gezndheidscde. Er was een ingesteld gezndheidsbeleid dat zrgde vr intensief tezicht p de vlksgezndheid. Vanaf 18 e eeuw bevlkingsadministratie en de eerste uitverige beschrijvingen van de gezndheidstestand van de bevlking ntstnden medische tpgrafie eerste inculatie tegen pkken, in 1769 ntdekten ze dat ze k materiaal van kepkken knden gebruiken. Er kwam vermeden dat ziekte vermijdbaar was. Hygiëne werd belangrijk. Vr het behud van gezndheid waren slechts drie dingen ndig vlgens de nderzekers ten: de testand van de geznde individu handhaven, alle rzaken van ziekte wegnemen en zich aan alle gezndheidsvrschriften huden. Sanitaire beweging: drie ideeën die met elkaar samenhangen - Meeste gezndheidsprblemen zijn vatbaar vr preventie - Prblemen vlksgezndheid zijn het beste p te lssen dr cllectieve maatregelen - Kwantitatieve nderzeksmethden zijn het geschiktst m vlksgezndheidsprblemen te bestuderen en plssingen te bedenken en evalueren. Sanitaire beweging in England: Organisatie van public health was een reactie p de gevlgen van de industriële revlutie (eerste helft 19 e eeuw). Ten was er veel verstedelijking. De slechte arbeids- en wnmstandigheden leidde tt veel gezndheidsprblemen. Als reactie hierp nstnden de sanitary mvements (grep artsen). Kwamen erachter dat

2 niet alleen arbeids- en wnmstandigheden belangrijkwaren maar k armede, uitbuiting, drinkwatervrziening en vuilafver. Edwin Charwick bekend dr sanitary idea. Hij dacht dat ziekten vrij kwamen uit dampen plssing drainagesysteem (strmend water verde afval af). Jhn Snw: ntdekte herkmst chlera. Sanitaire beweging in Nederland: In nederland waren dit de hygiënisten. Duurde tt 1865 tt hun stemmen gingen drdringen prichting geneeskundig staatstezicht, dit adviseert prvinciale en gemeentelijke besturen p gebied van de vlksgezndheid. En bracht vlksgezndheid van jaar tt jaar p een kwantitatieve methde in kaart. Ze hebben gezrgd vr de wet in 1874 dat arbeid nder de 12 jaar verbd. Drinkwatervrziening werd verbeterd, rilering kwam tt stand. Subsidies vr geznde vlkswningen m deze z te stimuleren wet van besmettelijke ziekten, zieken mchten geisleerd wrden bijvrbeeld. Sanitaire beweging in andere landen: Gemeenschappelijk interesse van alle landen. Sciaal-ecnmische factren hingen samen met gezndheid deze mesten ze verbeteren. Rudlf Virchw belangrijk (anatm-pathlg), hij was pliticus, zijn bekende uitspraak: geneeskunde is een sciale wetenschap, plitiek niets anders dan geneeskunde p grte schaal. Public health dr gerichte preventieve maatregelen mgelijk dr de bacterilgie m steeds gerichter tegen infectueuze ziekten p te treden. Vlkswningen werden gebuwd. Organisatrische verbetering, er kwamen gemeentelijke geneeskundige en gezndheidsdiensten. De eerste kwam in 1893 in A;dam. Er kwamen speciale preventie prgramma vr grepen in de bevlking met speciale beheften (zwangeren, pasgebrenden, kinderen, werknemer, lijders aan bepaalde infectieziekten en hun cntacten. Sciale hygiëne: sciale mstandigheden verbeteren (bijvrbeeld slechte veding). Publieke hygiëne: gezndheidsbescherming vr de gehele bevlking p basis van natuurwetenschappelijke kennis. Public health na de epidemilgische transitie (na 1950) Meer curatief Infectueuze ziekten werden vervangen dr chrnische ziekten, deze brachten grte vraag naar gezndheidszrg met zich mee. Er kwamen stelsels vr de betalingen (verzekeringen). In veel landen kwamen k sciale zekerheid tt stand in de jaren 60 en 70 (uitkeringen). Verzrgingsstaat met prgressieve belasting zrgde ervr dat de verschillen in inkmen minder grt werden. New public health: terugkeer naar preventie Preventieve kmt sinds 1980 weer, bestrijding welvaartsziekten heeft hge pririteit hierin. Dr middel van technlgieën zijn er k secundaire preventieve maatregelen mgelijk, bijvrbeeld preventie. Tabel 1.2 verzicht van de winsten van preventie de afgelpen 40 jaar. Vijf grte grepen: zwangerschap en kinderleeftijd, arbeidsmstandigheden, ngeval-letsel, leefwijzen en preventieve medische interventies. Rken er ng veel, veel vergewicht, veel vermatig alchl gebruik hier valt dus ng veel winst te behalen. 1.3 analytisch kader van dit bek: begrippen en definities Definitie gezndheid van WHO: een testand van vlledig fysiek, mentaal en maatschappelijk welbevinden, en niet luter de afwezigheid van ziekte f gebrek. Drie betekenissen van ziekte - Illness: de ervaren ziekte - Disease: vlgens medische diagnse - Sickness: ziektegedrag Gevlgen van ziekte Strnis: het uitvallen f slechts beperkt functineren van bepaalde lichaamsstructuren Activiteitenbeperking: verminderde deelname aan maatschappelijke activiteiten (handicap) Participatiegraad: als iemand een activiteit die hij graag wil den, niet meer kan den

3 Vlksgezndheid: de mvang en verspreiding van gezndheid en ziekte in de bevlking, f een andere beschrijving: mate waarin een hele bevlking in haar cllectief welbevinden f functineren wrd belemmerd dr het vóórkmen van een ziekte, letsel en/f gebrek. Zie figuur 1.3 vr nderlinge samenhang van indicatren vr de vlksgezndheid. Klinisch beeld ziekte: symptmen waarmee ze gepaard gaan Etilgie: de rzaken van een ziekte Veel ziektemechanismen wrden p gang gezet dr nadelige pname uit het externe milieu (bijvrbeeld: inname vertllige heveelheden, txische stffen, inname micr-rganismen). Maar niet ieder rganisme wrdt hier ziek van, we hebben beschermings- en herstelmechanismen. Als iemand ziek is zu je dat k falen van deze mechanismen kunnen nemen. Bij public health willen ze niet weten waarm een individu ziek wrd (causes f cases), maar waarm een ppulatie zieker is dan het andere (causes f incidence). Figuur 1.5, beremd schema van de determinanten van ziekte, gemaakt dr Lalnde. Vlgens hem waren determinanten van ziekte: bilgische en genetische factren, fysieke en sciale mgeving, leefstijl en gezndheidszrgsysteem. Mderne variant van dit schema is te vinden in figuur 1.6. Er zijn drie verschillende srten mgeving: bitische mgeving (parasieten, bacteriën, virussen), sciale mgeving (sciale cntacten, werklast, sciaalecnmische status) en fysieke mgeving (lawaaiverlast, luchtverntreiniging). Preventie: het ttaal van maatregelen, zwel binnen als buiten de gezndheidszrg, die tt del hebben de gezndheid te beschermen en bevrderen dr ziekte en gezndheidsprblemen te vrkmen. Hierbij wrdt nderscheidt gemaakt tussen primaire preventie (ziekte vrkmen) en secundaire preventie (erger wrden van ziekte vrkmen). Gezndheidszrgstelsel is een gestructureerde verzameling van actren en rganisaties die gefinancierd wrden met de bedeling zrg te verlenen aan een bepaalde ppulatie. Het gezndheidszrgbeleid mvat het geheel aan regelgeving, financiering, regulering en dergelijke waarmee het zrgsysteem vrm wrdt gegeven, en wel zdaning dat het systeem als geheel gezndheidswinst plevert. 2.4 Gezndheid van de bevlking in hge inkmenslanden Vergeleken met lage-inkmenslanden is de gezndheidssituatie in hge-inkmenslanden radicaal anders. De gemiddelde levensverwachting is bij de gebrte twee x z hg en het ziektepatrn verschilt erg. Veel welvaartsziekten zijn de grtste ddsrzaak (hart- en vaatziekten, diabetes, kanker, COPD). Naast een hgere levensverwachting hebben hge-inkmenslanden k een hgere geznde levensverwachting (zie figuur 2.5). Maar de ttaal aantal jaren drgebracht met een slechtere gezndheid verschilt niet z heel veel. Ok tussen de verschillen hge-inkmenslanden zijn veel verschillen van levensverwachting (figuur 2.6). Midden en st Eurpa Gezndheidsachterstand van Midden- en Ost Eurpa dateert van na 1970, dit kwam dr cmmunistisch regime. Na de val van de Berlijnse muur 1989 kwam er een grte ecnmische crisis (in Rusland en andere landen van de Svjet Unie), alchl gebruik nam te dr uitzichtlsheid van de situatie. Hierdr stierven veel mensen aan ngevallen, geweld en ischemische hartziekte. De gezndheidszrg heeft k erg nder druk gelegen dr geldgebrek. Er zijn niet alleen bjectie maar k subjectieve verschillen in de gezndheidstestand. 2.5 Internatinaal gezndheidsbeleid WHO er is een mensenrecht die zegt dat vr iedereen met wrden geprbeerd de hgst haalbare graag van gezndheid te krijgen. Maar ng niet vr iedereen geld dit. Daarm is het van belang dat instellingen, landen en individuele hulpverleners samenwerken aan een verbetering van de gezndheid van de gehele wereldbevlking. VN heeft Millennium Develpment Gals pgesteld in 2000, dat is een leidraad vr het beleid de kmende jaren. Delstellingen zijn tegen armede en vr ntwikkeling (zie tabel 2.5).

4 Ontwikkelingswinst in arme landen in de laatste 20 jaar is te danken aan: lkale actie, technlgische verbeteringen, ecnmische grei en internatinale hulp. Bestaat vaak uit structurele hulp in de vrm van ntwikkelingssamenwerking. Ze zrgen vr verbetering gezndheidszrg, nderwijs, betere mensenrechten, betere pbuw demcratie, bescherming milieu, betere tegang bepaalde diensten en sms bevrdering van ecnmische grei. Hfdstuk 3 Gezndheid van de Nederlandse bevlking 3.1 Inleiding Recente trends in de vlksgezndheid in Nederland Rnd 1970 werd er gedacht dat alle winst in de gezndheid van mensen al behaald was, maar dat was niet z, er kwam een vierde fase van de epidemilgische transitie: delayed degenerative diseases. Er werd geprbeerd ziekten uit te stellen naar een hgere leeftijd. Daling ischemische hartziektesterfte is gedaald, de vlgende factren hebben hierbij gehlpen: sterke afname rken, lichte daling serum chlesterl, verbeterde pspring en behandeling hypertensie, betere medische zrg, andere geneesmiddelen. De pkmst van steeds nieuwe infectieziekten, zals die zich tijdens de menselijke geschiedenis heeft vrgedaan, is te begrijpen als een gevlg van steeds nieuwe verschrijdingen van micrbilgische barrières. Levensverwachting bij gebrte levensverwachting van Nederlandse mannen en vruwen zijn minder snel gestegen dan in andere landen van de Eurpese Unie. Daarm ligt de gemiddelde levensverwachting van Nederlandse vruwen zelfs nder het Eurpese gemiddelde. Maar de geznde levensverwachting neemt wel te. De levensverwachting znder aandening is achteruit gegaan, dit kmt dr meer diagnstisering. Dat de geznde levensverwachting wel te neemt kmt dr beter behandeling en/f tegenmen gebruik van hulpmiddelen. Sinds Mckewn in 1976 zijn baanbrekende werk ver de achtergrnden van de grte sterftedaling sinds het midden van de 19 e eeuw publiceerde, is de rl van de gezndheidszrg bij verbeteringen van de vlksgezndheid sterk tegenmen. Laatste decennia heeft de gezndheidszrg een belangrijke bijdrage geleverd tt een verdere tename van de levensverwachting vral bij echte drbraken in de behandeling van ziekten die daarvr p grte schaal tt acute sterfte leidden (bijv. antibitica). In tabel 3.1 staan de interventies die hier vral vr hebben gezrgd. 3.3 Beschrijving van de vlksgezndheid in Nederland Bij beschrijving van de vlksgezndheid in Nederland maken we gebruik van vier indicatren: - Ziekten en aandeningen heveel en welke ziekten de bevlking krijgt. Kan dr enquête, maar beter dr bij de huisarts in het bestand te kijken. - Functineren en kwaliteit van leven: he ziekte de kwaliteit van leven beïvledt. - Sterfte en ddsrzaken: belangrijkste indicatr vr de vlksgezndheid mdat de sterftecijfers al veel langer beschikbaar zijn, en relatief betruwbaar zijn. Aanwijzen van een verlijden is algemeen relatief eenvudig, maar ddsrzaak is lastiger te bepalen. Daarm zijn hier nauwkeurige afspraken vr: ddsrzaakverklaring met wrden ingevuld dr arts. Deze wrdt ingevuld bij natuurlijk dd dr een arts, als het geen natuurlijke dd is met een lijkschuwer dit den (euthanasie, ngeluk, mrd) Er met k rekening gehuden wrden met het aantal levensjaren dat met elk sterftegeval verlren gaat. - Levensverwachting en geznde levensverwachting Levensverwachting kan in de lp van de jaren stijgen, daardr kan de vrspelling bij het chrt een nderschatting (f verschatting zijn). Maten vr geznde levensverwachting: levensverwachting vrij van beperkingen. Maten vr verlies van geznde levensjaren (DALY). We kunnen er niet van uit gaan, dat verbetering in de behandeling van een ziekte gepaard zal gaan met een betere gezndheid van de bevlking. Zrgt er bijvrbeeld vr dat mensen de ziekte verleven en de ziekte chrnisch wrdt. KADER 3.2 EN 3.3 NOG LEZEN Enkele grepen gezndheidsprblemen belichten we afznderlijk

5 - Gezndheidsprblemen rnd zwangerschap en gebrte Anticnceptie en vruchtbaarheidsprblemen Gebrteregeling heeft in NL een hge graad van perfectie bereikt. Vrdeel: Ongeplande zwangerschappen hebben niet alleen een ngunstig effect p de perinatale sterfte en de zuigelingensterfte, maar k p andere aspecten van de lichamelijke en geestelijke gezndheid van meder en kind. Nadeel: Het uitstellen van zwangerschappen tt udere leeftijd zrgt vr vruchtbaarheidsprblemen. Dit heeft geleid tt een tename van de vraag naar technieken als invitrfertilisatie. Perinatale sterfte en zuigelingensterfte 97% minder zuigelingensterfte. Dit kmt.a. drdat de gezinnen kleiner zijn kleinere infectiekansen. Betere zrg. Risicfactren vr perinatale sterfte is: meerlingenzwangerschap, rken tijdens zwangerschap, allchtne afkmst zwangeren. heeft ervr gezrgd dat perinatale sterfte in NL hger was dan in andere EU landen. Ok wrdt zwangerschapsafbreking minder vaak tegepast als er een aandening is gecnstateerd bij prenatale screening. Barkerhypthese Er zijn aanwijzingen dat greivertraging van de fetus belangrijke langetermijngevlgen heeft vr de gezndheid. leidt tt ziekten p latere leeftijd. Dit ntstaat dr vedingstekrt. - Ongeval letsels en pzettelijk tegebracht letsel Beschrijvende gegevens WHO: ngevallen zijn gebeurtenissen die, nafhankelijk van iemands wil, dr pltseling van buiten kmende krachten wrden verrzaakt en die acuut lichamelijk letsel tt gevlg hebben. Ze kunnen wrden nderverdeeld in verkeers-, bedrijfs-, sprt- en privéngevallen. Dan zijn er letsels die iemand aan zichzelf tebrengt: suïcide En letsel dat iemand aan een ander tebrengt: geweld (mrd en ddslag hren hier k bij) Determinanten van ngeval letsel Verschilt per categrie het risic p een ngeval letsel. Alchl speelt een belangrijke rl bij ngevallen. - Psychische strnissen Beschrijvende gegevens In de psychiatrische epidemilgie wrdt een zgeheten filtermdel gebruikt m rde aan te brengen in de vele gegevens uit verschillende brnnen (zie figuur 3.4). Depressie Is een stemmingsstrnis met smberheid en verlies van interesse meest vrkmende psychische strnis. Factren die de kwetsbaarheid vr een depressie bepalen zijn: erfelijkheid, gering gevel van eigenwaarde, sciale factren als geslacht, burgerlijke staat. Schizfrenie Zeldzame strnis. Incidentie is erg laag, maar belp is vaak chrnisch, dus prevalentie is hger. Thuislsheid Zijn mensen die niet beschikken ver zelfstandige, reguliere huisvesting. (zwerven, pensins, crisispvangvrzieningen, familie f kennissen). Ernstige psychische prblemen zijn een van de rzaken van thuislsheid. - Hart- en vaatziekten en kanker Ischemische hartziekte Is erg gedaald afgelpen jaren, maar ng steeds een van de belangrijkste ziekten. De rzaken zijn ged in kaart gebracht: rken, hge bleddruk, hg serumchlesterl, tegenmen welvaart (tename gent- en vedingsmiddelen), genen. Bererte Drie typen bererten: herseninfarct (is meest vrkmende), intracerebrale bleding, subarachnïdale bleding. Kans p verlijden is erg grt en de kans p blijvende functiebeperkingen is bijznder hg. Verhgde bleddruk zrgt vr 1/3 van de ddelijke bererten. Maar k verhgd serumchlesterl, rken, vermatig alchlgebruik en lichamelijke inactiviteit. Strijd tegen kanker geen succesverhaal Incidentie kanker is afgelpen decennia sterk tegenmen. De daling van de kankersterfte blijft ver

6 achter bij die van de sterfte aan hart- en vaatziekten. De verlevingskans is verbeterd: incidentie neemt te, sterfte neemt af. Lngkanker Kanker met de hgste sterfte. 85% van de lngkanker is het gevlg van rken. Brstkanker Na lngkanker meest vrkmende vrm van kanker bij vruwen. Zwel de incidentie als de sterfte is in NL hg in vergelijking met andere EU landen. Incidentie is tegenmen (kmt deels dr screening), sterfte is gelijk gebleven. - Gezndheidsprblemen rnd uderdm en sterven Vergrijzing Wrdt meestal uitgedrukt in percentage 65-plussers, en percentage 85-plussers. Stijging kmt mede dr baby bm na WO2, zie figuur 3.7 Beperkingen Van de meeste ziekten neemt de frequentie te met de leeftijd, denk aan chrnische ziekten bij uderen. En uderen hebben prblemen met mbiliteit en hebben hierdr lichamelijke beperkingen, ze kmen daardr in verzrgings- f verpleeghuis te wnen. Belangrijkste rzaak is artrse (gewrichtsslijtage). Zintuigelijke beperkingen: zien en hren Neurlgische aandeningen, bijvrbeeld dementie, Alzheimer. Mgelijke tekmstige ntwikkelingen van de (geznde) levensverwachting Smmige wetenschappers denken dat genen vr ud wrden niet bij natuurlijke selectie hren, en dat we daardr niet meer veel uder zullen wrden als nu. Maar minder risicfactren en drbraken in behandelingen zu tt hgere levensverwachting kunnen zrgen. Maar zuden dit geznde jaren f ngeznde jaren zijn? Cmpressie mrbiditeit (als mensen minder lang in ziekte leven), expansie van mrbiditeit (als mensen langer in ziekte leven) Euthanasie en andere medische beslissingen rnd het levenseinde In ruim 40 % van alle sterftegevallen in NL wrdt een handeling uitgeverd die p de een f andere wijze het levenseinde kan bespedigen. 3.4 Determinanten van gezndheid in Nederland Belang van een risicfactr vr een bepaalde aandening wrdt in de epidemilgie veelal uitgedrukt met het relatief risic (RR). Dit is de verhuding tussen de kans p de ziekte met en die znder risicfactren. Dit geeft te weinig infrmatie, want het zegt niks ver f het risic veel vrkmt. Het ttaal aantal ziektegevallen dat met de risicfactr in verband staat, kan wrden geschat met de ppulatieattributieve fractie (PAF). Deze wrdt berekend uit het relatief risic en de prevalentie van de risicfactr. DALY: jaren met ziekte drgebracht, waarbij gewgen is vr de ernst van de ziekte. Diabetes mellitus (lichamelijke inactiviteit, vergewicht) Dikke darm kanker (te weinig grente en fruit, lichamelijke inactiviteit) Brstkanker (vergewicht) Psychische strnissen (vermatig alchlgebruik) Bitische mgeving kan zrgen vr ziekten Infectieziekten vrmen in Nederland ng steeds een flink vlksgezndheidprbleem. Het gaat in de meeste gevallen m minder ernstige f ged behandelbare aandeningen, waardr het aantal sterftegevallen f andere ernstige gevlgen relatief beperkt is. Een mildere variant van infectieziekten kan zich makkelijker verspreiden dr het land de mensen blijven gewn de nrmale bezigheden den. Verspreidingswegen Via persn tt persn Via gemeenschappelijke drager (water, vedsel, lucht, bled) Via een vectr (insecten) Van dier tt mens (zönse) Op andere manieren (bijvrbeeld cntact met de bdem)

7 Maag-darminfecties (bacillaire dysenterie) Bijvrbeeld vedselinfectie, kmt ng heel vaak vr. Kmt dr de grtschalige prductie van vedsel en het lange prces van prductie tt cnsumptie. Orzaken vedselvergiftiging: Samnella en Campylbacter bacteriën en stafylkkken (bacteriën in en p de mens die bij besmetting van vedingsmiddelen grte heveelheden txische stffen kunnen prduceren). Hepatitis Hepatitis A: dr fecaal rale weg Hepatitis B: via bled en andere lichaamsvleistffen Hepatitis C: bled Vectrgebnden infectieziekten Malaria, ziekte van Lyme (stijgt drdat meer mensen wandelen in natuurgebieden en de temperatuur stijgt), dengue (k dr mug). Zönsen Creutzfeld-Jacb, hndsdlheid, Q-krts, SARS, vgelgriep. Meer aandacht hiervr mdat het is tegenmen, mgelijk dr verstrde ecsystemen, tegenmen cntact met dierlijke reservirs, tenemend verkeer van mensen en dieren ver de wereld en mgelijk dr klimaatverandering. Sa s Aantal sa s neemt laatste jaren in Nederland te. Vral bij mannen die seks hebben met mannen. Stijging berust p tename nveilige seks. Fysieke mgeving Ng steeds brn van gezndheidsprblemen Mens is afhankelijk van een cntinu uitwisseling van energie en materie met de mgeving. In deze mgeving kmen echter k gezndheidsrisic s vr. Fysieke mgeving: hitte, lawaai, straling, luchtverntreiniging, water f vedsel met chemische stffen die schadelijke uitwerking hebben p het lichaam. Omgevingstemperatuur Tussen de hgte van de mgevingstemperatuur en het sterfterisic bestaat een U f een V vrm. Er is namelijk versterfte tijdens hete en kude periden, vral bij kwetsbare grepen. Beste temperatuur in Nederland is 16 graden. Lawaai Hard geluid kan leiden tt gehrbeschadiging Verkeers- en industriegeluid kan leiden tt ernstige slaapverstring. Een nvrijwillige bijdrage aan deze geluidsniveaus kunnen tt een hge bleddruk leiden. UV straling Tename van bltstelling aan UV straling, dit kmt dr verandering van gedrag van mensen en de dunner gewrden znlaag. UV straling leidt tt huidkanker (melanm) Chemische stffen Bijvrbeeld asbest (mesthelim en lngkanker), f ld in drinkwater f in de lucht (verstandelijke beperkingen bij kinderen). Er kunnen ng heel veel schadelijke stffen bij kmen, het temp waarin nieuwe chemische verbindingen gemaakt wrden, kan niet wrden bijgehuden dr de snelheid waarmee mgelijke giftigheid kan getest wrden. Luchtverntreiniging Op dit mment zijn de grte bsdeners stikstfdixide, zn, en fijn stf (kmt vrij bij dieselverbranding). Klimaatverandering en andere mndiale milieuveranderingen Menselijke activiteiten hebben wereldwijd geleid tt veranderingen in: De lucht Het landgebruik De bdemersie (ntbssing, verwestijning) Watergebruik Waterverntreiniging Bidiversiteit Sciale mgeving

8 Sciale dieren Mensen zijn van hun verleving vlledig afhankelijk van anderen, vanwege de psychsciale ndzaak van intieme cntacten en vanwege de ecnmische ndzaak van samenwerken in grtere verbanden m in hun levensnderhud te vrzien. Al deze relaties zijn een vrwaarde vr gezndheid, maar ze zijn k een mgelijke brn van gezndheidsrisic s. Psychsciale stress Orzaken: ingrijpende gebeurtenissen binnen sciale relaties. Werkmgeving: demand-cntrl-mdel. Stressvlle ervaringen in het werk kmen dr demand (hge werkdruk/cnflicten baas) en cntrl (weinig zeggenschap). Deze factren verschillen per pleidingsniveau. Sciale steun Vrmt een belangrijke buffer tegen de effecten van psychsciale stress. Het staat vast dat het hebben van sciale relaties een gunstig effect p de gezndheid heeft. Gedragsfactren Rken Rnd WO2 kwam bericht dat rken slecht was. Deze werd bevestigd dr de epidemilgie in de jaren 50 en 60. Ten kwam er langzaam antirkbeweging p gang. Accijnzen p sigaretten hebben een grte rl hierbij gespeeld. In 2002 werd zelfs verbd p reclame vr rken, rken nder de 16 jaar werd verbden, rkvrije werkplek vr werknemers werd verplicht. En er zijn gezndheidswaarschuwingen p de verpakking geplaatst. Alchl en drugs Ok slecht vr de gezndheid, vral Nederlandse mannen drinken te veel. Er zijn gezndheidsprblemen specifiek vr alchlgebruik (alchlvergiftiging, alchlafhankelijkheid, delirium tremens en levercirrse), maar k andere gezndheidsprblemen (depressie, suïcide, kanker van maag darmkanaal, diabetes, hypertensie, ischemische hartziekte, verkeersngevallen enz.). Het is k rzaak van huiselijk geweld en zinls geweld. Veding Beschikbaarheid vldende en geznd vedsel is erg tegenmen. Dit heeft een bijdrage geleverd tt de tename van de levensverwachting en tename lichaamslengte. Maar veding in NL is niet ptimaal: teveel verzadigde vetzuren en transvetzuren (verhgen serum-ldl-chlesterl en verlagen serum-hdl-chlesterl verhgd risic hart- en vaatziekten) en te weinig fruit (fruit verlaagd risic p hart- en vaatziekten en diverse vrmen van kanker) en grenten. Lichaamsbeweging De helft van de Nederlanders vldet niet aan de nrm vr geznd bewegen. Lichaamsbeweging helpt te beschermen tegen hart- en vaatziekten, diabetes, depressie en brst- en dikkedarmkanker. Energiebalans en vergewicht Nrmale BMI ligt tussen de 20 en 25. Vanaf 30 is het besitas, de prevalentie hiervan neemt heel erg te nder de mensen. Dit wrdt vral verrzaakt dr daling van lichaamsbeweging (televisie, aut, zittend werk) en niet dr een tename van de energie-inname. Obesitas kan tt verschillende chrnische ziekten leiden. Genetische factren Genen versus mgeving en gedrag Grtste verandering van de gezndheid en verschillen tussen landen kmt dr mgevingsfactren, niet dr genetische factren. Maar als de mgevingsfactren steeds beter wrden, dan kan het relatieve belang van genetische factren als brn van individuele variaties in gezndheid alleen maar tenemen. Genen en ziekte De variaties in gentypen kunnen allerlei variaties in fentype geven en ze kunnen k samenhangen met een hgere f lagere kans p het krijgen van een bepaalde ziekte. Penetrantie = de kans p ziekte bij aanwezigheid van de desbetreffende gen variatie. Deze is meestal laag, hgpenetrante genvariaties zijn vanwege nadelige effecten p de verleving en vrtplanting zeldzaam in de algemene ppulatie. Plygeen: ziekte ntstaat alleen als er een cmbinatie van verscheidene genetische afwijkingen aanwezig is. Multifactriële: zieke ntstaat alleen als er een cmbinatie van meer genetische afwijkingen en

9 mgevingsfactren is. Chrmsmale: afwijking in het aantal en de structuur van de chrmsmen Gezndheidsverschillen in Nederland Gezndheidsverschillen naar geslacht Mannen leven krter, maar vruwen leven een grter aantal jaren met minder gede gezndheid en met lichamelijke beperkingen. Waarschijnlijk dragen de vlgende factren bij tt de verklaring van deze gezndheidsverschillen: Gedragsfactren Mannen drinken meer, mannen rken meer en mannen gedragen zich meer rekels. Daardr sterven ze eerder. Genetische factren Bijvrbeeld: estrgenen beschermen tegen ischemische hartziekte. Gezndheidsverschillen naar burgerlijke staat Gehuwden (en ngehuwd samenwnende persnen) leven langer dan de verschillende grepen nietgehuwden, waarbij vral de gescheiden persnen in het nadeel zijn. Sciale mgevingsfactren: samenwnende hebben hger inkmen samen, sciale steun heeft gezndheidsbevrderende werking. Gedragsfactren: bijvrbeeld gehuwden rken minder dan ngehuwden. Onder gescheiden persnen is alchl gebruik relatief hg. Gezndheidstestand heeft zwel invled p de kans gehuwd te raken f samen te gaan wnen als p de kans een relatie te beëindigen. Gezndheidsverschillen naar sciaal ecnmische staat Naar arbeidsmarktpsitie Mensen met betaald werk zijn ver het algemeen geznder dan mensen met een andere psitie p de arbeidsmarkt, zals werklzen en arbeidsngeschikten. De sterftekansen van werklzen zijn hger dan die van werkenden. Kan kmen dr: Werknemers met gezndheidsprblemen hebben grtere kans m werkls te wrden en kleinere kans m weer aan het werk te kmen. Werkls wrden/ zijn heeft negatief effect p de gezndheid. Betaald werk is brn van inkmen, sciale cntacten, eigenwaarde en vaste dag structuur. Sciaalecnmische gezndheidsverschillen Mensen met een lagere psitie p de maatschappelijke ladder zijn vrijwel steeds in het nadeel. Verschil in levensverwachting tussen de laagste en de hfste pleidingsgrep wrdt geschat p 7 jaar nder mannen en 6 jaar nder vruwen. Specifieke determinanten: Fysieke mgevingsfactren Met een ged inkmen is het gemakkelijker geznd te leven (in een veilige buurt wnen, sprten, ntspanning, cntacten leggen enz.) Er zijn k grte verschillen in fysieke arbeidsmstandigheden. Sciale mgevingsfactren Mensen met een lagere sciaalecnmische status ndervinden meer psychsciale stress. Dit kmt dr financiële zrgen, hge werkdruk en weinig eigen regelmgelijkheden. Gedragsfactren Mensen met lage sciaalecnmische status rken meer. Vedingsgewnten en lichaamsbeweging spelen mee. Figuur 3.16 laat verbanden tussen deze factren zien. Gezndheidsverschillen naar regi In het westen van NL kmen veranderingen veel sneller dr, daarm zijn ze daar geznder. Bijvrbeeld: vreger eerder betere hygiëne, eerder gebrtebeperking dus minder zuigelingensterfte, eerder stppen met rken, eerder geznde veding. Gezndheidsverschillen naar urbanisatiegraad Op dit mment is de sterfte in de 4 grte steden (utrecht, amsterdam, rtterdam, den haag) 11% hger dan in andere steden. Dit kmt niet dr verslechtering van levensmstandigheden, maar dr de samenstelling van de bevlking. Het gaat daarbij m het relatief geznde grtestadsbewners dat vertrekt naar elders,

10 bijvrbeeld mensen met een hge pleiding en met een bven gemiddeld inkmen zijn naar aantrekkelijker wnwijken in de vrsteden verhuisd. Hfdstuk 4 Primaire preventie 4.1 Inleiding Vrkmen is beter dan genezen. Daarm wrdt er in de gezndheidszrg veel aandacht belang gehecht aan preventie. Preventie wrdt gedefinieerd als het ttaal van maatregelen, zwel binnen als buiten de gezndheidszrg, die tt del hebben de gezndheid te beschermen en te bevrderen dr ziekte en gezndheidsprblemen te vrkmen. 4.2 Begrippenkader Preventie kan wrden nderscheiden in primaire, secundaire en tertiaire preventie, afhankelijk van het stadium van de aandening die men prbeert te vrkmen. Primaire preventie is gericht p het vrkmen van nieuwe gevallen van een ziekte en dus p het wegnemen f verminderen van de rzaken daarvan. Secundaire preventie is erp gericht een aandening in een z vreg mgelijk stadium te ntdekken, zdat een vrege behandeling mgelijk is verergering van de ziekte kan vrkmen. Tertiaire preventie is het vrkmen f beperken van de gevlgen van een reeds gediagnsticeerde aandening. Er zijn verschillende manieren m delgrepen van preventie te nderscheiden. Op de eerste plaats nderscheiden we: Cllectieve preventie: is gericht p de ttale bevlking f grte deelppulaties daaruit. Opprtunistische preventie: preventie die wrdt tegepast wanneer zich daarvr een gede gelegenheid vrdet. In de tweede plaats nderscheiden we: Ppulatiebenadering: preventie vr de hele bevlking. Heeft de vrkeur als het risic laag is maar een relatief grte grep dit lage risic heeft, dan is er tch grte gezndheidswinst te behalen. Hgrisicbenadering: hier wrdt eerst een risic grep bepaald en daar wrdt preventie p tegepast. Dit heeft de vrkeur als het relatief risic van de aandening in de hgrisicgrep grt is en de hgrisicgrep een relatief klein deel vrmt van de ttale bevlking (lage prevalentie van risicfactr). Op de derde plaats nderscheiden we: Universele preventie Richt zich p de algemene bevlking die geen verhgd risic van de ziekte heeft. (Altijd primair) Selectieve preventie Richt zich p de bevlking, maar dan p grepen die een verhgd risic van de ziekte hebben. (primair f secundair) Geïndiceerde preventie Richt zich p individuen die in de gezndheidszrg bekend zijn en bij wie risicfactren f vrstadia van de ziekte aanwezig zijn. Zrggerelateerde preventie (primair f secundair) richt zich p individuen die al een ziekte hebben. Deze vrm van preventie heeft tt del cmplicaties en beperkingen ten gevlge van de ziekte vr te zijn. (tertiair) Preventie kan zijn gericht p: Gezndheidsbevrdering Gericht p het bevrderen van geznd gedrag. Vraagt meestal een actieve rl van de delgrep. Gezndheidsbescherming Is erp gericht de hele bevlking f grte grepen daaruit te beschermen tegen bltstelling aan risicfactren. Er wrdt naar gestreefd de mgeving van mensen z in te richten f te beïnvleden dat d kans p bltstelling aan risicfactren z klein mgelijk is. Ziektepreventie: gezndheidsbevrdering en bescherming dragen vaak bij tt de preventie van meer aandeningen tegelijkertijd. Bij ziektepreventie staat daarentegen een specifieke aandening centraal. Strategieën m preventieve maatregelen in te veren (persuasieve) cmmunicatie

11 het creëren van vrzieningen die preventief gedrag mgelijk en gemakkelijk maken (faciliteren) wet- en regelgeving Planmatige aanpak Vr de ntwikkeling en invering van prgramma s vr primaire preventie wrdt vaak het nderstaande mdel gebruikt. Epidemilgische analyse stelt vast he vaak een bepaald gezndheidsprbleem vrkmt, bij wie het prbleem zich vral vrdet, he ernstig de gevlgen van het prbleem zijn, wat de risicfactren en dus aangrijpingspunten vr interventie zijn. Analyse van determinanten van bltstelling Onderzeken f het in ene bevlkingsgrepen vaker vrkmt enz., en waarm mensen zich vrijwillig bltstellen aan de risicfactren. Interventientwikkeling Sms kan direct wrden ingegrepen in de rzaak f risicfactren vr een aandening. Vaak is alleen een indirecte aanpak mgelijk. epidemilgische analyse analyse van ziekte en gezndheid analyse van kwaliteit van leven analyse van risicfactren identificatie van risicgrepen analyse van determinanten van bltstelling aan risicfactren gedragsdeterminantenanalyse mgevingsdeterminantenanalyse interventiekeuze f -ntwikkeling interventiemgelijkheden inventariseren interventie afstemmen p determinanten prefnderzek van interventie nderzek naar effectiviteit van interventie interventie-implementatie en -diffusie keuze vr interventiekanaal vertuigen en trainen intermediairs prcesbewaking en kwaliteitscntrle 4.3 Gezndheidsbevrdering Determinanten van (n)geznd kunnen wrden ingedeeld in: persnlijke determinanten bilgische determinanten psychlgische determinanten zijn vaak beïnvledbaar, daarm ged aangrijppunt vr gedragsverandering. Mtivatie f intentie tt het geznde gedrag Attitude: een afweging van verachte vr en nadelen van het gedrag Sciale invleden Subjectieve nrm Vrbeeldgedrag Sciale steun Persnlijke nrm: in heverre past het gedrag binnen eigen pvattingen van ged f fut. Ervaren cntrle: berdeling van en vertruwen in uitverbaarheid van het geznde gedrag

12 mgevingsdeterminanten Fysieke mgeving: bepaalt de beschikbaarheid en bereikbaarheid van geznde gedragsalternatieven. Sciaal-culturele mgeving: bepaald wat sciaal geaccepteerd nrmaal gedrag is. Ecnmische mgeving: de ksten van (n)geznd gedrag Plitieke mgeving: wet- en regelgeving die van invled zijn p geznd gedrag. Fasen gedragsverandering Ongemtiveerd Gemtiveerd Actie gedragsbehud Wanneer we weten in welke fasen mensen zitten, dan kan de vrlichting daarp afgestemd wrden. Methden Er wrdt nderscheidt gemaakt tussen: Massa-mediale campagnes Vral belangrijk in de eerste fasen van gedragsverandering: mensen zich bewust laten wrden van een ptentieel gezndheidsprbleem f van de relatie tussen bepaald gedrag en gezndheid, en k m een prbleem p de publieke agenda te krijgen f huden. Interpersnlijke gezndheidsvrlichting Hier is de effectiviteit veel grter dan bij massa-mediale campagnes, maar het bereik is meer beperkt. Bewijs vr effectiviteit Onderzek naar de gezndheidseffecten van gezndheidsbevrdering is schaars. Dit kmt vral drdat het tijdsinterval tussen de interventie en een meetbaar effect meestal zeer lang is. En mdat het vaak dr bijdrage meerdere prgramma s en interventies kmt, afznderlijke bijdrage is meilijk te meten. Effecten van gezndheidsbevrdering wrdt daarm vaak bepaald p basis van de mate van verandering van gedrag. Cncrete interventies p het terrein van gezndheidsbevrdering Dit zijn de belangrijkste leefstijlthema s in gezndheidsbevrdering: Rken Gezndheidsaanbeveling: niet rken Kmt dr gezndheidsvrlichting in cmbinatie met maatregelen p het gebied van wetgeving, accijns, reclame, beschikbaarheid en rk-vrije ruimten. Veding Gezndheidsaanbeveling: grenten per dag 200 gram fruit per dag 2x per week vis eet meer vlkrengraanprducten kies vr nverzadigde vetten i.p.v. verzadigde vetten en transvetten: maximaal 10% van de dagelijkse energie-inname mag verzadigd vet zijn. Eet magere i.p.v. vlle zuivel en vleesprducten Eet minder dan 6 gram zut per dag Lichaamsbeweging Gezndheidsaanbeveling: minstens 30 minuten per dag bewegen, en vr jngeren en mensen die af willen vallen 60 minuten. Alchl Gezndheidsaanbeveling Vr vruwen maximaal 1 alchlische cnsumptie per dag Vr mannen maximaal 2 alchlische cnsumpties per dag Tegenver de accijnzen staan hge maatschappelijke ksten vr de verheid (ngevallen, geweldsdelicten, ziekteverzuim, verhgde medische cnsumptie) Drugs Vral gericht p de jngeren 4.7 Uitdagingen en kansen vr primaire preventie Leefstijl

13 Meeste gezndheidswinst valt te behalen met een verandering van ngeznd gedrag. Rken, vergewicht en vermatig alchl gebruik zijn de belangrijkste beïnvledbare determinanten van ziektelast in Nederland. Delgrepen Het wrdt steeds duidelijker dat veel determinanten van gezndheid en ziekte p latere leeftijd al n de jeugd wrden bepaald f beïnvled. Implementatie van bewezen ksteneffectieve preventieve interventies In VTV 2006 staat een verzicht van twintig preventieve interventies die bij systematische invering p krte termijn ksteneffectief zuden zijn. Zie tabel 4.3. Evaluatienderzek Zals eerder genemd is dit erg lastig, hier liggen dus grte uitdagingen. Enerzijds vr het ntwikkelen van gede nderzeksmethden en het pzetten van studies van vldende mvang en duur, anderzijds vr nderzeksfinanciers en beleidsmakers m dergelijke studies financieel mgelijk te maken. Hfdstuk 5 secundaire preventie 5.1 inleiding secundaire preventie is erp gericht aandeningen in een vreg stadium te ntdekken, zdat een vrege behandeling mgelijk is en een verergering van de ziekte kan wrden vrkmen. Andere termen zijn screening en systematische pspring. Geznde mensen wrden getest p vrstadia f vrege stadia van een ziekte znder dat de persn al klachten f symptmen heeft in relatie met deze ziekte. Screening is niet altijd ged vr de patiënt, bijvrbeeld als hij tch al niet meer behandelt kan wrden, het is dus ndig zrgvuldig vast te stellen f een bepaalde vrm van screening zinnig is dan wel beter achterwege gelaten kan wrden. 5.2 therie van screening Bij screening wrden persnen znder gerelateerde klachten f symptmen getest, m hen te scheiden in een subgrep met een grte en een subgrep met een kleine kans p het hebben f krijgen van een bepaalde aandening, afwijking f ntwikkelingsachterstand. Een deel van de subgrep met het hge risic zal bij nadere diagnstiek de ziekte al nder de leden blijken te hebben znder hier symptmen f klachten van te ndervinden. De stelregel is dat de behandeling erdr kan wrden vervregd, waardr deze effectiever is dan bij een ntdekking van de ziekte in een later stadium. De persn leeft langer en/f ndervindt minder nadelige gevlgen van de ziekte dan in de situatie znder screening. Bij vrkeur wrdt screening tegepast ten beheve van relatief vaak vrkmende ziekten, mdat daarmee relatief veel gezndheidswinst kan wrden bereikt en de verhuding tussen de ksten en de pbrengsten veelal gunstiger is. Er dient wel een gede en acceptabele test vrhanden te zijn en er meten vldende capaciteit en expertise zijn m patiënten met dergelijke vreg vastgestelde ziekten te behandelen. WBO wet p bevlkingsnderzek, als de screening actief wrdt aangebden aan grte grepen mensen in de bevlking. Bevlkingsnderzeken waarbij gebruik wrdt gemaakt van iniserende straling, bevlkingsnderzeken naar kanker en bevlkingsnderzeken naar ernstige ziekten f afwijkingen waarvr geen behandeling f preventie mgelijk is, zijn vergunningsplichting. De kwaliteit van een screeningstest wrdt afgemeten aan de betruwbaarheid en de validiteit. Bij een gede betruwbaarheid leidt herhaald testen tt eenzelfde uitslag en leiden meer berdelingen van dezelfde test dr 1 berdelaar f dr verscheidende berdelaars tt dezelfde uitslag. De validiteit van een test geeft aan in welke mate de test werkelijk een bepaalde ziekte f een vrstadium daarvan kan aantnen en/f juist de afwezigheid van de ziekte ged kan aantnen. De validiteit van een test kan wrden beschreven aan de hand van de sensitiviteit, de specificiteit en de psitief en negatief vrspellende waarde van de test. Sensitiviteit: he geveliger een test is he beter deze is Specificiteit: geeft de mate aan waarin een test mensen die de ziekte niet hebben, deze k als zdanig aanwijst, zdat ze geen verbdig vervlgnderzek heven te ndergaan. Psitief en negatief waarde: afkapwaarde tussen psitief en negatief. Testuitslag Aanwezig ziekte Afwezig ziekte Ttaal Afwijkend = psitief A (terecht psitief) B (fut psitief) A + B (test psitief)

14 Nrmaal = negatief C (fut negatief) D (terecht negatief) C+D (test negatief) Ttaal A + C (aandening) B + D (geen aandening) A+B+C+D (hele ppulatie) Prevalentie = (A+C)/(A+B+C+D) Sensitiviteit = A / (A+C) Specificiteit = D / (B+D) Psitief vrspellende waarde = A / (A+B) Negatief vrspellende waarde = D / (C+D) Fractie vervlgnderzek f test-psitieven = (A+B) / (A+B+C+D) Dr allerlei mgelijke afkappunten en de daarbij behrende sensitiviteit en specifiteit in een figuur weer te geven, de zgenemde ROC-curve (receiver perating characteristic), wrdt de keuze van een geschikte cmbinatie van sensitiviteit en specificiteit vergemakkelijkt. Bij de meeste Nederlandse bevlkingsnderzeken is de specificiteit meer dan 90%, de sensitiviteit varieert tussen de 50% en de 85%. Bij de eerste screening (dus bij ng niet eerder gescreende persnen) is de prevalentie hger dan bij vervlgscreeningen mdat de eerste screening plaatsvind in een in het verleden pgebuwd prevalentiestuwmeer. Als niet uitsluitend p de aandening zelf wrdt gescreend, maar k p de vrstadia f risicfactren, zal het aantal psitieve screeningsuitslagen vaak veel grter zijn dan de prevalentie van de te vrkmen f vreg te behandelen aandening. Criteria vr het inveren van bevlkingsnderzek vlgens Wilsn en Junger in In welke mate vrmt de ziekte een vlksgezndheidsprbleem? Is er een algemeen aanvaarde behandelwijze van de ziekte? Zijn er vldende vrzieningen vr de diagnse en behandeling van de ziekte beschikbaar? Is er een herkenbaar latent stadium van de ziekte? Wat zijn de eigenschappen van de vrgestelde test f nderzeksmethde vr het bevlkingsnderzek? He aanvaardbaar is de test vr de bevlking? Wat is er bekend ver het natuurlijk verlp van de ziekte? Deze criteria meten als nvldende wrden beschuwd. Er is bijvrbeeld geen aandacht ver de negatieve effecten van screening. Vrdelen van screening Minder ngunstige uitkmsten van de ziekte, en daardr winst in geznde levensjaren Minder behandelingen vr vergevrderde stadia van de ziekte Minder intensieve f mutilerende primaire behandeling van de ziekte Efficiëntere diagnstiek (grtere prprtie terecht-psitieve uitslagen in vergelijking tt diagnstische tests bij patiënten die zich in de kliniek presenteren) Nadelen van screening Bijwerkingen en risic s van de screeningstest Ongerustheid en nndige vervlgdiagnstiek bij fut-psitieven Nadelige effecten van het eerder vinden van de ziekte (eerder p de hgte van de ziekte, eerder en ver een langere peride bijwerkingen van de primaire behandeling) Nadelige effecten van meer ziekten vinden, k die nit tt klachten hadden geleid (verdiagnse en verbehandeling) Onterechte geruststelling dr deelname aan screening (dktersbezek uitstellen, bij gunstige uitslag ngeznd gedrag intensiveren f weer ppakken) Overdiagnstiek bij screening. Sms wrden bij mensen ziekten gediagnsticeerd, die nrmaal gesprken niet tt uiting waren gekmen drdat die persn al eerder verlijd aan een andere ziekte, de ziekte vanzelf zu verdwijnen f de ziekte zu zich z langzaam ntwikkelen dat ze nit tt ernstige klachten zuden hebben geleid. Dit zrgt tt verbehandeling. Van verdiagnstiek kan alleen gesprken wrden wanneer de extra incidentie p jngere leeftijden grter is dan de verminderde incidentie p hgere leeftijden. Criteria vr de invering van een screeningsprgramma

15 Omvangrijke gezndheidswinst Gewnnen levensjaren Cgnitieve, mtrieke en/f sciaal-emtinele verbetering Vergrting van de behandelingspties Effecten eenduidig vastgesteld Geringe mate van ngunstige neveneffecten Vervreging, verdiagnstiek en neveneffecten Vr kwaliteit van leven gecrrigeerde levensjaren Balans tussen gezndheidswinst en neveneffecten met inzichtelijk zijn vr de deelnemers Redelijke verhuding tussen de ksten en effecten Implementatie leidt niet tt mvangrijke nbedelde effecten (ngelijkheid) Ontwikkelingen p andere terreinen veranderen de afweging p krte termijn niet Lead time bias en length bias. Lead time (diagnsevervreging) is de peride tussen het mment van pspren dr bevlkingsnderzek en het mment waarp anders, naar aanleiding van symptmen en klachten bij de patiënt, de diagnse zu zijn gesteld. Length bias is dat er een vertekend beeld gegeven wrdt van de gemiddelde verlevingsduur van bijvrbeeld tumren die via screening zijn ntdekt. Ziekten wrden ntdekt die bij een natuurlijk belp slechts na een lange tijd f zelfs in het geheel niet tt een klinisch ziektebeeld zu leiden. 5.3 systematische, landelijk gerganiseerde screening in Nederland Precnceptinele screening: Het idee is dat paren met een kinderwens advies krijgen wat betreft de leefstijl, het gedrag en het geneesmiddelengebruik van de aanstaande meder, en k ver mgelijk nderzek nar het dragerschap van autsmaal recessieve genetische afwijkingen, zals taaislijmziekte (cystische fibrse) en sikkelcelanemie (hemglbinpathieën). Prenatale screening: Screening tijdens de zwangerschap Tijdens de zwangerschap wrdt er een resusantagnisme test gedaan. Verder bestaat er de mgelijkheid m al tijdens zwangerschap de aanwezigheid van smmige belangrijke ziekten en afwijkingen vast te stellen (syndrm van dwn, neuralebuisdefecten en andere structurele aandeningen). Nenatale screening: Screening p jnge leeftijd. Ok na de gebrte zijn er tenemende mgelijkheden m ziekten en gezndheidsrisic s vast te stellen vrdat ze verdere gezndheidsschade hebben verrzaakt. Bij de hielprik wrdt er gezcht naar 17 verschillende afwijkingen. Bijvrbeeld PKU, bij een speciaal dieet kan het kind nrmaal leven, en anders treedt er hersenbeschadiging p. Bij de hielprik kan p 45 ziekten wrden gescreend, maar dat gebeurt nu ng niet, mdat er vr die andere ziekten ng geen behandeling mgelijk is. Screening tijdens grei en ntwikkeling Nederland kent een ged functinerend systeem van jeugdgezndheidszrg, waarin veel aandacht wrdt besteed aan mnitring, signalering en screening. Het bekendst is de peridieke meting aan lengte en gewicht. Een tweede vrbeeld is de berdeling van de algemene ntwikkeling van baby s en peuters met behulp van het zgenaamde ntwikkelingsnderzek (vanwiechenntwikkelingsnderzek). Daarbij wrden systematisch de fijne mtriek, de grve mtriek en de cmmunicatie berdeeld. Hierbij kunnen verschillende prblemen wrden gesignaleerd: gehr- f gezichtsbeperking, een ntwikkelingsachterstand, een taalachterstand en zeldzame syndrmen tt verwaarlzing en kindermishandeling. Er wrdt k specifiek gezcht naar de vlgende afwijkingen Nenatale gehrdscreening p perceptieve gehrverliezen Screening p virusafwijkingen (met name amblypie, lui g) Nenatale screening p aangebren hartafwijkingen Screening p aangebren (cngenitale) heupdysplasie

16 Screening p kanker Baarmederhalskanker In Nederland wrden alle vruwen tussen de 30 en 60 jaar elke vijf jaar uitgendigd de huisarts te bezeken vr een uitstrijkje. 65% neemt deel aan dit nderzek. Er zijn nieuwe ntwikkelingen p dit mment. De eerste ntwikkeling betreft het testen p de aanwezigheid van HPV als alternatief vr het mmenteel in bevlkingsnderzek gebruikte uitstrijkje. En er bestaan tegenwrdig vaccins tegen HPV die bescherming biedt tegen HPV 16 en 18, die verrzaken 70% van de gevallen van baarmederhalskanker. Brstkanker In Nederland wrden vruwen tussen de 50 en 75 jaar tweejaarlijks uitgendigd m zich in een van de ngeveer 60 speciale screeningseenheden te laten nderzeken. 80% neemt deel aan dit nderzek. Dikkedarmkanker Het staat vast dat screening p nzichtbare spren in bled in de ntlasting met de fecal ccult bld test (FOBT) en de daarpvlgende behandeling de sterfte aan darmkanker met 30% kunnen verminderen. In 2013 wrdt er in Nederland geleidelijk begnnen met screening p dikkedarmkanker vr alle persnen tussen 55 en 75 jaar. Wanner screening in de vrm van bevlkingsnderzek wrdt aangebden, impliceert dat veel werk vr gespecialiseerd persneel, zwel vr de uitvering van de screening zelf als vr vervlgnderzek en behandeling. Daarm is geleidelijke invering en pleiden van persneel meestal ndzakelijk. In Nederlan wrdt veel geïnvesteerd in de rganisatie, invitatie, registratie, kwaliteitsbewaking en naghankelijke evaluatie bij de screening p brstkanker, baarmederhals kanker en binnenkrt k darmkanker. Een dergelijke investering leidt tt effectiever en delmatiger bevlkingsnderzek. Lngkankerscreening is ng niet bewezen dat het effectief is, daarm is het ng niet ingeverd. Op dit mment is er een Amerikaanse studie bezig die het tegendeel bewijst. Prstaatkanker wrdt niet p gescreend, mdat ngeveer de helft van de tumren die ntdekt wrden, niet aan het licht zuden zijn gekmen znder screening. Hfdstuk 6 uitvering en rganisatie van de jeugdgezndheidszrg 6.1 inleiding De jeugdgezndheidszrg waakt ver de lichamelijke en geestelijke gezndheid en ntwikkeling van kinderen en jngeren in Nederland. De primaire taak van de JGZ is het vrkmen van gezndheidsprblemen nder kinderen en jngeren. Behandelen van ziekten en afwijkingen is niet de taak van de JGZ, daarvr wrden de kinderen vaak drverwezen naar curatief werkende zrgverleners. Diagnse, verwijzen en behandeladviezen hrt wel bij de taken van de JGZ. De delgrep van de JGZ is kinderen en jngeren van 0-19 jaar. 6.2 aanbd en interventies in de jeugdgezndheidszrg JGZ wrdt gezien als cllectieve preventie. Er zijn een aantal kernactiviteiten te nderscheiden: Mnitring en signalering Het gaat hierbij vral m het vlgen van de gezndheid, grei en ntwikkeling. De grei wrdt gevlgd dr het kind peridiek te wegen en te meten: lengte, gewicht en hfdmvang. Greidiagrammen wrden hiervr gebruikt, daar kan wrden bekeken f het kind vr f achter lpt vr de leeftijd. Hieruit kunnen greistrnissen f vergewicht wrden gesignaleerd. Wat zrgverleners in de JGZ geact wrden te den wanneer het kind in lengte achterblijft, wrdt beschreven in de richtlijn signalering van en verwijscriteria bij kleine lichaamslengte. In Nederland zijn greidiagrammen beschikbaar vr lengte en gewicht (verschil in Nederlandse, Turkse en Markkaanse kinderen). Strnissen in de lichamelijke (inclusief mtrische), psychische (inclusief emtinele), cgnitieve en sciale ntwikkeling wrden in de gaten gehuden. Het del van deze mnitring is een vregtijdige signalering van mgelijke strnissen. Hiervr wrdt vanwiechenntwikelings-nderzek gebruikt. In de JGZ bestaat er tenemend aandacht vr psychsciale strnissen en gedragsstrnissen: dyslexie, ADHD, hgbegaafdheid en autisme. Een vrbeeld van een instrument m psychsciale prblemen en gedragsstrnissen tijdig te signaleren is de Strengths and Difficulties Questinnaire (SDQ), dit is een vragenlijst die uders en kinderen kunnen invullen.

17 Screeningen en vaccinaties Screening: hielprik, hiermee wrdt gecntrleerd p zeventien erfelijke aandeningen. Daarnaast screent de JGZ p de vlgende prblemen: gehr- en virusprblemen, een niet-ingedaalde testis, aangebren hartafwijkingen, dysplastische heupntwikkeling en strnissen in de spraak- en taalntwikkeling. Vaccinaties: vaccinatiegraad is hg 95%, de verige 5% kmt vaak drdat uders dat m principiële redenen niet willen. Vaccinatiegraad is bij HPV slechts 50%, dit kmt drdat er gebrek is aan vertruwen in de vaccinaties en het niet nderkennen van de ndzaak ervan. kinderen wrden ingeënt vr: DKTP, DTP, Hepatitis B, HPV, Meningkkken type C Pneumkkken, Haemphilis influenzae type B Vrlichting en advies Het hge bereik van kinderen, jngeren en hun uders zrgt er vr dat de JGZ een uitermate geschikt kanaal is m vrlichting ver gezndheid en daaraan gerelateerd gedrag te geven. Vrlichting uders: Bijvrbeeld stimuleren van het geven van brstveding Vitamine D en K geven Tegengaan vaan bltstelling aan sigarettenrk Buikligging zuigelingen tegengaan Gede veding en bewegen Veiligheid en preventie van ngevallen in en m het huis Advies aan uders bij pvedingsprblemen f bij psychsciale prblemen van het kind Vrlichting de jngeren zelf: Vrkmen dat iemand begint met rken, veilig vrijen stimuleren, enzvrt. Vrkmen pesten Alchlgebruik Bescherming van kinderen tegen bedreigingen Bijvrbeeld kindermishandeling. Maar k slechte mgeving, hiervr gaat de JGZ in gesprek met de jeugdzrg en het gemeentebestuur. Bijvrbeeld gede lucht p schl. Levering van extra ndersteuning bij pvedprblemen De jeugdgezndheidszrg kan uders ndersteunen wanneer zij prblemen in de pveding ervaren waar ze externe hulp bij ndig hebben. Die ndersteuning kan de vrm hebben van adviezen f pvedingsndersteuning. Dit leidt veelal tt het inschakelen van andere zrgverleners binnen de curatieve gezndheidszrg, binnen de jeugdzrg. Van de eerdergenemde interventies in de JGZ wrden veelal ngevraagd aangebden, dat maakt het belang van de nderbuwing van de effectiviteit van deze zrg ng grter dan in de curatieve zrg. 6.3 rganisatie van de jeugdgezndheidszrg JGZ vr 0-3 jarigen: wrdt aangebden via cnsultatiebureaus. In deze leeftijd ziet de JGZ de kinderen ng erg veel samen met de uders. Er zijn minstens 15 cntactmmenten tt de leeftijd van 4 jaar, deels met arts deels met verpleegkundige. De meeste bezeken vinden plaats in het eerste jaar. 90% van de uders maakt gebruik van deze zrg. JGZ vr 4-19 jarigen: wrdt aangebden via schl. Kinderen en hun uders wrden tijdens de schllpbaan meestal twee f drie keer uitgendigd vr een individueel cntact, en daarnaast vr screening p spraaktaalstrnissen en vr vaccinaties. De JGZ mag bij vermeden naar smmige aandeningen direct verwijzen naar een specialist, vreger mest dit eerst ng via de huisarts. Maar dit bespaart tijd vr de huisarts en zrgt dat de verwijzing een grtere kans p slagen heeft. De huisarts met wel p de hgte gesteld wrden. Afspraken hierver staan in de LESA (landelijk eerstelijns samenwerkingsafspraken). Sinds 2003 is de gemeente verantwrdelijk vr de zrg aan beide eerdergenemde leeftijdsgrepen. De verantwrdelijkheid is vastgelegd in de wet publieke gezndheid (Wpg). De directe verbinding tussen de JGZ en de gemeenten heeft nder meer als vrdeel dat signalen ver een ngeznde leefmgeving van kinderen snel naar de verantwrdelijke instanties kunnen wrden drgespeeld. Gemeenten zijn daarnaast verplicht sinds een aantal jaar m een Centrum vr Jeugd en Gezin (CJG) p te zetten. Dit zijn rganisaties waarin zwel de JGZ als het maatschappelijk werk en de jeugdzrg nder een dak werken: een gezin, een plan is het mtt.

18 Op dit mment staan de cntactmmenten vast vr alle kinderen in Nederland en staat er k beschreven wat er in dit cntactmment gedaan met wrden. Maar hier willen ze van af. Ze willen kinderen die minder ndig hebben minder cntact mmenten geven en andere kinderen juist meest, z willen ze effectief werken. En er is een discussie ver de vraag welk deskundigheidsniveau p welk cntactmment ndig is. Hfdstuk 8 Uitvering en rganisatie van de publieke gezndheidszrg 8.1 Inleiding De publieke gezndheidszrg is dat deel van de gezndheidszrg dat dr de verheid wrdt betaald en vaak k uitgeverd. Vr het grtste deel betreft het preventieve zrg. Andere nderdelen van de preventieve zrg zijn de jeugdgezndheidszrg en de bedrijfsgezndheidszrg. De manier waarp de publieke gezndheidszrg is gerganiseerd kan per land sterk verschillen. Dit heeft deels te maken met de plitieke idelgieën die in dat land heersen, bijvrbeeld ver de rl van de verheid. Maar k andere dingen spelen een rl, bijvrbeeld de mate van ntwikkeling in een land en de bevlkingsdichtheid. 8.2 Gemeentelijke gezndheidsdiensten Wet publieke gezndheid (Wpg) sinds 2008, deze wet stelt de gemeenten verantwrdelijk vr de ttstandkming en cntinuïteit van publieke gezndheidszrg, vr de geneeskundige hulp bij ngevallen en rampen en vr de samenhang tussen preventieve en curatieve zrg. Hierte dienen de gemeenten een GGD (gemeentelijke f gemeenschappelijke gezndheidsdienst) in stand te huden. De belangrijkste taken van de GGD zijn preventief van aard en vlgen rechtstreeks uit de Wpg: Verwerven van inzicht in de gezndheidssituatie van de bevlking Bewaken van gezndheidsaspecten van bestuurlijke beslissingen Bijdragen tt de pzet, uitvering en afstemming van preventieprgramma s Elke vier jaar pstellen van een gemeentelijke nta vlksgezndheid Bevrderen van medisch-milieukundige zrg De medisch-milieukundige taak van de GGD heeft betrekking p het buitenmilieu, maar k p het binnenmilieu, vral in huizen, schlen en kinderdagverblijven. GGD-en dienen situaties te signaleren waarbij inwners van het werkgebied van de GGD kunnen wrden bltgesteld aan schadelijke milieufactren. De signalering van ngewenste situaties kan leiden tt adviezen aan bijvrbeeld een gemeente, bewners f de leiding van een schl f kinderdagverblijf. GGD-en wrden geregeld benaderd dr ngeruste inwners van hun werkgebied. Bewners denken dat er een ngewn hg aantal ziekte- f sterfgevallen is en vragen zich af f iets in het milieu daar de rzaak van is. Bewners denken, al dan niet terecht, dat er een milieuprbleem is en maken zich zrgen ver de mgelijke gevlgen vr hun gezndheid. Bevrderen van technische hygiënezrg Bijhuden van een lijst met instellingen waar, vanwege de aard van de delgrep en de mstandigheden waarnder de activiteiten wrden verricht, een verhgd risic bestaat van verspreiding van pathgene micr-rganismen (peuterspeelzalen, sprtcmplexen). Bieden van psychsciale hulp bij rampen Uitveren van de infectieziektebestrijding Vlgens de Wpg ligt de verantwrdelijkheid vr de bestrijding van infectieziekten in de bevlking bij de burgemeester van een gemeente. De GGD is daarbij de adviserende en uitverende dienst. In het geval van uitbraken f epidemieën met mgelijke landelijke f wereldwijde implicaties kmt de regie van de bestrijding in handen van de minister van Vlksgezndheid, Welzijn en sprt. De adviserende en uitverende dienst p landelijk niveau is het centrum infectieziektebestrijding van het RIVM. De grens tussen de burgemeester en minister is scherp gedefinieerd. Aangifteplichtige ziekten meten wrden gemeld bij de plaatselijke GGD. Naast deze verplichte melding dr de arts met k het hfd van het labratrium een melding den bij het vaststellen van een verwekker van een meldingsplichtige ziekte. Naast deze ziekten met het hfd van een instelling waar kwetsbare mensen verblijven, er melding van maken wanneer zich een ngewn aantal patiënten vrdet met klachten waarbij een infectieziekte wrdt vermed. De GGD geeft de meldingen die binnenkmen fficieel dr aan de inspectie vr de gezndheidszrg. In de praktijk heeft de inspectie deze taak gedelegeerd aan het centrum infectieziektebestrijding. De GGD nderneemt nmiddellijk actie als daar aanleiding te is: brn pzeken, extra hygiënische maatregelen, adviezen. Bij nrust nder de bevlking naar aanleiding van een epidemie geeft de GGD vrlichting en beantwrd vragen vanuit de bevlking.

19 Deze maatregelen zijn gebaseerd p de LCI-richtlijnen (landelijke cördinatie infectieziektebestrijding) Seksueel verdraagbare aandeningen: vrege pspring is belangrijk, zdat verdere verspreiding kan wrden vrkmen. Behandeling van een besmet individu is immers tevens preventie van besmetting van andere individuen. Tuberculse Bij de tuberculsebestrijding heeft de GGD, anders dan bij de eerdergenemde infectieziekten, k een curatieve taak, namelijk de behandeling van deze patiënten. Specifiek vr de tuberculsebestrijding is dat grepen met een verhgd risic van besmetting systematisch wrden gescreend, dit gebeurt vaak met röntgenft s. Mensen met pen tuberculse zijn besmettelijk, hun kring met cntacten die wrd dan k nagekeken. Reizigersadvisering vaccinaties Uitveren van de jeugdgezndheidszrg Geven van prenatale vrlichting aan aanstaande uders Uitveren van de uderengezndheidszrg De gemeenten kunnen eigen accenten aanbrengen in deze taken, afhankelijk van de lkale beheften. Niet preventieve taken van de GGD Wm: wet maatschappelijke ndersteuning. Bijvrbeeld de penbare geestelijke gezndheidszrg (OGGZ). De gemeente kan deze taak nderbrengen bij de GGD, maar ze kan hiervr k andere instanties cntacteren. De GGD biedt zrg aan mensen die nvldende in staat zijn vr zichzelf te zrgen, mdat dit ngevraagde zrg is, spreekt men wel van bemeizrg. Deze zrg wrdt vrnamelijk gegeven aan dak- en thuislzen, verslaafden en prstituees. In de zrg vr dak- en thuislzen werken GGD en nauw samen met aanbieders van slaapvrzieningen vr deze grep, zals het Leger des Heils. Deze vrzieningen wrden aangeduid met de term maatschappelijke pvang. Veel GGD en hebben een Advies- en Steunpunt Huiselijk Geweld pgericht. Dr veel GGD en wrden k frensische taken uitgeverd. GHOR (geneeskundige hulpverlening bij ngevallen en rampen), in de Wpg is vastgelegd dat de GGD-regi s vlledig meten samenvallen met de GHOR-regi s. Binnen de rampenbestrijding spreekt men van de rde (brandweer), de blauwe (plitie) en de witte klm (de geneeskundige hulpverlening). De directeur Publieke Gezndheid geeft tijdens een ramp leiding aan de witte klm en is verantwrdelijk vr de vrbereiding, uitvering en nazrg van de geneeskundige hulpverlening bij ngevallen en rampen. Ten sltte wrdt de GGD vaak ingeschakeld dr de gemeente vr indicatie en advies bij de uitveren bij wetten en regelingen: bijzndere bijstand, invalideparkeerplaatsen, wningaanpassing enz. De werkzaamheden van een GGD wrden uitgeverd dr heel uiteenlpende deskundigen. Op de grnd van de Wpg dient de GGD in elk geval te beschikken ver deskundigheid p de vlgende terreinen: sciale geneeskunde, epidemilgie, sciale verpleegkunde, gezndheidsbevrdering en gedragswetenschappen. Smmige GGD en beschikken ver speciaal pgeleide mndhygiënisten vr de preventieve tandzrg. Om nieuwe kennis sneller in de praktijk te kunnen inzetten wrdt er gewerkt aan de academisering van het veld: prfessinals die werkzaam zijn in de praktijk, den daarbij k nderzek. Dit gebeurt veelal in academische werkplaatsen. 8.3 Landelijke rganisaties in de publieke gezndheidszrg Waar determinanten van ziekten zich niet lenen vr een aanpak p gemeentelijk niveau, f wanneer aanvullend aan het gemeentelijke niveau een gemeente verstijgende aanpak ndzakelijk is, zijn binnen de publieke gezndheidszrg landelijke rganisaties ndig. Het ministerie van VWS is bestuurlijk verantwrdelijk vr preventie in Nederland. Vr nderdelen van het preventiebeleid spelen k andere ministeries een belangrijke rl: verkeersveiligheid (Ministerie van infrastructuur en milieu) f vedselveiligheid (nieuwe vedsel en warenautriteit van het ministerie van ecnmische zaken, landbuw en innvatie). Delen van het preventiebeleid wrden landelijk gecördineerd met name via het Rijksinstituut vr Vlksgezndheid en Milieu (RIVM) det wetenschappelijk nderzek ten beheve van het verheidsbeleid en tezicht p het gebied van de vlksgezndheid, het milieu en de natuur. RIVM maakt de VTV, natinaal kmpas vlksgezndheid en

20 natinale atlas vlksgezndheid, die geven een gegrafisch beeld van de zrg en gezndheid in Nederland. Het RIVM is een zelfstandig nderdeel van het ministerie van Vlksgezndheid, Welzijn en Sprt. 1. De uitvering van de preventieve gezndheidszrg wrdt ndersteund dr een scala aan rganisaties. In Nederland spelen de zgenemde gezndheidsbevrderende instituten een belangrijke rl in de landelijke gerganiseerde gezndheidsbevrdering (rganisatie die inhud van het werk ndersteund). 2. De UMC s den nderzek naar de ntwikkeling van nieuwe preventiemethden en de effectiviteit van preventie. Ok de NO det dit. (rganisatie die nieuwe kennis ntwikkelt en verzamelt m de preventieve gezndheidszrg te verbeteren). 3. GGD Nederland behartigt de belangen van alle GGD en. GGd Nederland nderhudt daarte cntact met het ministerie van VWS, rganiseert platfrms waarbij prfessinals kennis uitwisselend enz. Daarnaast zijn er berepsrganisaties van prfessinals, deze behartigt belangen en bevrdert de kwaliteit van de zrg,.a. dr het maken van landelijke richtlijnen en prtcllen en andere middelen ter ndersteuning van de berepspraktijk. (rganisaties die de belangen behartigen van instelling en prfessinals binnen de publieke gezndheidszrg).