O Gehuwd op Huwelijkse Voorwaarden.

Transcriptie

1 Informatie inwinning NAW-gegevens en gezinssituatie Namen Geboorte- School Sofinummer datum opleiding u uw partner Kind 1 Kind 2 Kind 3 O Gehuwd in algehele gemeenschap van goederen O Geregistreerd Partnerschap O Gehuwd op Huwelijkse Voorwaarden. O Samenwonend O Alleenstaand Nationaliteit: Telefoonnr.: Inkomsten (Voor inkomens geldt altijd de netto-inkomsten per maand) Aantal uren dienstverband 1: Wisselende inkomsten? J/N Aantal uren dienstverband 2: Wisselende inkomsten? J/N *Kopie van laatste 2 salarisspecificaties bijvoegen Naam werkgever(s): Schuldenaar 1 Schuldenaar 2 Vakantiegeld Voorlopige teruggaven Tegemoetkoming studiekosten Alimentatie Kostgeld Gratificatie (13e maand) Arbeidsverleden van U Arbeidsverleden van uw partner Inkomsten uit uitkering netto per maand *Kopie van laatste 2 uitkeringspecificaties bijvoegen Instantie Schuldenaar Schuldenaar Bijstand 2. WAO 3. WW 4. Wajong Overige (AOW, Pensioen e.d.) - *Kopie laatste opgave bijvoegen

2 Vakantiegeld

3 2. WAO *Kopie bewijsstuk mate van arbeids(on)geschiktheid bijvoegen Afgekeurd wegens: lichamelijke reden/psychische redenen Percentage afgekeurd: Datum volgende keuring: Aanvullende informatie: 3. WW Recht tot Aanvullende informatie: 4. Wajong Datum laatste keuring Aanvullende informatie: Wonen Netto per mnd. Netto per mnd. Kale huur Aflossing hypotheek Servicekosten Rentebedrag Hypotheek Huurtoeslag Erfpachtcanon Zorgtoeslag Zorgpremie schuldenaar Aanvullende zorg premie Zorgpremie partner Aanvullende zorg premie svp bijvoegen kopie van: *Huurspecificatie svp bijvoegen kopie van: *Gegevens hypotheek/hypotheeklasten *Beschikking Huurstoeslag *Beschikking Zorgtoeslag *Beschikking Zorgpremie Kinderopvang/Omgangsregeling *Kopie kosten bijvoegen Kinderopvang: J/N Dagdelen: Omgangsregeling: J/N Aantal bezoeken per maand: Te maken kilometers ivm bezoek/ km. kosten openbaar vervoer Overige Uitgaven *Kopie bijvoegen Uitgave (netto per maand) Schuldenaar 1 Schuldenaar 2 Meterstanden *Kopie laatste energienota bijvoegen Datum opname: Elektriciteit Gas Leverancier: Contractnummer Teller 2 Teller 2

4 Water

5 Lijst met schuldeisers Aan de hand van de verklaring ex artikel 285 Fw. de bedragen controleren. Algemene Informatie Executies/beslaglegging: J/N Namelijk: Duurovereenkomsten: J/N Namelijk: Roerende waardevolle zaken: J/N Namelijk:. Auto *Kopie nota of polis autoverzekering en nota motorrijtuigenbelasting bijvoegen Type: Bouwjaar: Kleur: Kenteken:. Caravan. 2e Huisje. Antiek/erfstukken. Overig: J/N J/N J/N Lopende rekeningen: Bankrekeningnummer *Kopie afschriften laatste 3 mnd. Girorekeningnummers *Kopie afschriften laatste 3 mnd. Creditcard(s) Spaarrekening(en) *Kopie laatste afschrift Overige rekeningen: *Kopie afschriften laatste 3 mnd. Spaarloonregeling *Kopie bijvoegen Overge beleggingen *Kopie bijvoegen Verzekeringen: *Van hetgeen van toepassing is een kopie-polis bijvoegen Naam Bedrag per maand Per jaar Levensverzekering Aanwezig/Afwezig Overlijdensrisicoverzekering Aanwezig/Afwezig Uitvaartverzekering (verplicht!) Aanwezig/Afwezig Opstalverzekering Aanwezig/Afwezig WA-verzekering Aanwezig/Afwezig Inboedelverzekering Aanwezig/Afwezig Overige verzekeringen Aanwezig/Afwezig Overige onderwerpen Elders lopende hulp Naam instelling Telefoon Budgetbegeleiding Inkomensbeheer Beschermingsbewind Psychosociale hulp

6 Overige hulp

7 Informatieverstrekking Taak bewindvoerder Postblokkade Verplichtingen schuldenaar Informatieverplichting Inleveren inlichtingenformulieren maandelijk Solliciteren/ werken Niet zonder toestemming verhuizen Sancties/bij niet-nakoming Faillissement, en de gevolgen daarna Bereikbaarheid bewindvoerder: Telefoonummer Fax GEEN Maandag t/m Vrijdag tussen uur en uur. Voor welke zaken kan de schuldenaar contact zoeken met de bewindvoerder (bij voorkeur schriftelijk, tenzij spoedeisend) Contact met de rechtbank altijd schriftelijk Betrokkene(n) medegedeeld dat zo spoedig mogelijk de opgave van het vrij te laten bedrag volgt. Betrokkene(n) erop gewezen dat altijd al het inkomen wat je/ zij ontvangen boven het vrij te laten bedrag op de boedelrekening gestort dient te worden. Korte uitleg van de regeling overhandigd en toegelicht. Verklaring omtrent informatievoorziening en -verstrekking in de WSNP Hierbij verklaar ik/verklaren wij dat:. de bewindvoerder de checklist met mij heeft doorgelopen;. ik de verstrekte informatie heb begrepen;. ik mijn bewindvoerder van alle informatie op de hoogte stel die relevant is voor de voortgang van de schuldsaneringsregeling;. ik de korte uitleg van de regeling ontvangen heb. Datum: Plaats: Naam van u: Naam van uw partner: Handtekening: Handtekening:

8