Zorgpad onverklaarde moeheid; langer dan 6 maanden

Transcriptie

1 Zorgpad onverklaarde moeheid; langer dan 6 maanden Consultatije consultaties: Jan Yperman Ziekenhuis

2 ALGEMENE INFORMATIE Titel Zorgpad onverklaarde moeheid Naam van de instelling Jan Yperman Ziekenhuis, te Ieper Adres en telefoonnumer gecentraliseerd secretariaat Briekestraat Ieper Algemeen telefoonnummer: 057/ Secretariaat Nefrologie- Infectieziekten: 057/ Naam en functie van de leden van het multidisciplinair team Dienst infectieziekten: artsen - secretariaat: 057/ Dr K. De Keyzer Dr. W. Terryn Dr. A. Van Loo Dr. H. Vanbelleghem Dr. S. Vandewaeter Dienst infectieziekten verpleegkundigen (= centrale contactpersonen) Secretariaat: 057/ Cuvelier Geert Gruwier Lies Segers Sofie Sociale dienst: Stephen Declercq 057/ Psychologen Cognitieve gedragstherapeuten Hostyn Ilse - psychologenpraktijk De Vestingen - 057/ Jannes Vandamme psychologenpraktijk De Vestingen Psycholoog- dienst Patiëntenbegeleiding - 057/ Psychiater secretariaat: Dr. Touquet, Dr. Engelhardt Specialist fysische geneeskunde en revalidatie secretariaat 057/ Dr Lefevere Dr Moyaert Fysiotherapie en hydrotherapie 057/ Kinesitherapeute Eeltje Seynhaeve Huisartsen 2

3 ZORGPAD ONVERKLAARDE MOEHEID Indien de vermoeidheid en eventuele andere klachten langer dan 6 maanden blijft bestaan of als er vroeger verslechtering is van de klachten ondanks een adequate aanpak wordt doorverwezen naar een multidisciplinair team met bijzondere interesse en expertise in de diagnostiek en behandeling van CVS en onverklaarde klachten (Jan Yperman Ziekenhuis). Bij de eerste consultatie moet de patiënt het standaardverwijsformulier meebrengen dat ingevuld werd door de huisarts en de patiënt. Dit is terug te vinden op de website van het Jan Yperman Ziekenhuis alsook op de website van het RIZIV. Het multidisciplinair team bestaat uit een algemene internist (dienst infectieziekten), psychiater, cognitief gedragstherapeut, specialist fysische geneeskunde en revalidatie, verpleging. Het team heeft een gecentraliseerd secretariaat (dienst infectieziekten) met een vast telefoonnummer. Het team moet beroep kunnen doen op een slaaplabo, sociale dienst (zie bijlage 1) en de VDAB. Bij een eerste aanmelding is het belangrijk om zoveel mogelijk bestaande informatie ter beschikking te krijgen. Deze informatie wordt aan al de leden van het team bezorgd. 3

4 De internistische evaluatie omvat volgende elementen: een grondige anamnese met in kaart brengen van de intensiteit en het tijdsverloop van de vermoeidheid en geassocieerde symptomatologie, inclusief een klassieke systeemanamnese en oplijsting van antecedenten; een gestandaardiseerde systeemanamnese naar mineure Fukuda criteria voor CVS, psychische comorbiditeit en primaire slaappathologie; (zie bijlage 2) klinisch onderzoek met formulering van werkhypothesen, wat een combinatie kan betekenen van verschillende denkpisten (bijv. een combinatie van CVS + psychische/psy-chiatrische comorbiditeit, primaire slaappathologie, nog niet gedetecteerde internistische pathologie). Screening biologie (standaard aanvraag, zie bijlage 3). Dit wordt aangepast per patiënt (vb: indien geïndiceerd screening op coëliakie, ijzerparameters, basale endocrinologische screening met TSH, nuchtere cortisolemie en bij mannen ochtendtestosterone). formulering van bijkomende investigaties, zonder herhaling en overinterpretatie van bijvoorbeeld serologie. enkelvoudige serologie voor EBV, CMV en Toxo (IgG en IgM). RX thorax Echo abdomen Polysomnografie met MSLT (Multiple Sleep Latency Test) De fysiotherapeutische evaluatie: screening naar geassocieerde musculoskeletale pathologie en inflammatoir gewrichtslijden. (zie bijlage 4) De psychodiagnostische evaluatie bestaat uit intake-gesprek, vragenlijstonderzoek en feedbackgesprek bij de cognitieve gedragstherapeut. Het is een uitsluitingsdiagnose. De gedragstherapeut levert een bijdrage aan de diagnostiek door te toetsen of er psychische klachten zijn die de diagnose CVS uitsluiten en/of, andersom, de huisarts of de bedrijfsarts te attenderen op het feit dat een patiënt geen psychiatrische stoornis heeft maar mogelijk voldoet aan de criteria voor CVS. Indien geïndiceerd zal de gedragstherapeut doorverwijzen naar de psychiater. (zie bijlage 5) Minstens 1 van de intakes gebeurt samen met een sleutelfiguur. Betrokkenheid en engagement van de patiënt dient liefst contractueel,via informed consent, vastgelegd te worden. (zie bijlage 6) Het heeft de voorkeur de diagnostiek van CVS in de eerste lijn te houden om onnodige medische consumptie te voorkomen en de tijd tussen de consultatie van de huisarts en de verwijzing voor CGT zo kort mogelijk te houden. (Zie zorgpad UZ Gent). Elke eerste maandag van de maand tussen 12u-13u is er een teamvergadering, hierbij worden ook de huisartsen uitgenodigd van de patiënten die besproken worden. Dit gaat steeds door in de vergaderzaal van de dienst Nefrologie- Infectieziekten (route 92). Het team engageert zich om aan de huisarts een multidisciplinair verslag af te werken, 3 maanden na aanmelding op het secretariaat. Er worden regelmatig educatiemomenten gepland voor huisartsen op de LOKvergaderingen. 4

5 BEHANDELING: Hydrotherapie Voor de hydrotherapie worden de patiënten doorgestuurd door de arts: huisarts, internist, fysiotherapeut. De patiënten komen éénmaal per week. De eerste sessie duurt een half uurtje en er wordt een basisprogramme aangeleerd. Iedere sessie wordt de patiënt gevraagd hoe de vorige sessie verlopen is, en hoe de dagen erna verlopen zijn: meer pijn, meer vermoeidheid, langere herstelperiode,. Wanneer de sessie op een positieve manier benadrukt wordt (niet meer dan twee dagen last na de sessie) komen er oefeningen bij en dit wordt steeds aangepast zodat de duur van de sessie uiteindelijk uitgebreid kan worden tot drie kwartier of een uur. Het doel van de hydrotherapie bestaat uit het opkrikken van de algemene conditie van de patiënt zonder over te gaan tot overbelasting. Het voordeel van hydrotherapie: Warm water: zorgt voor meer ontspanning van de spieren, minder pijn. Hulp bieden aan de beweging door de opwaartse druk van het water waardoor er minder kans op overbelasting bestaat. Oefeningen uitvoeren tegen de weerstand van het water. Verschillende soorten oefeningen kunnen aangeleerd worden zonder tot overbelasting te komen, zoals: spierversterkende oefeningen, uithoudingsoefeningen, stretching en relaxatie. Na de oefentherapie kan er relaxatie aangeboden worden door onderwaterstraalmassage. Programma hydrotherapie (zie bijlage 7) 5

6 Cognitieve gedragstherapie Binnen de behandeling wordt er aandacht gegeven aan verschillende aspecten, afhankelijk van de belangrijkste klachten van de patiënt: Psycho-educatie over CVS Activiteitenmanagement: planning van inspanning en rust Doelen concretiseren Informatie voor de partner en familie Verbeteren van slaap Herkennen van negatieve automatische gedachten, stoppen met klachtenverergerende of catastroferende gedachten Formuleren van constructieve, helpende gedachten Aandacht verleggen van moeheid naar andere zaken Medicatietrouw of stop shopping tijdens de behandeling Ontspanningsoefeningen (Mindfulnessoefeningen) Opbouw van sociale activiteiten Opbouw van mentale activiteiten sessie 1: Info omtrent lichamelijk onverklaarbare klachten behandeling start zelfobservatie MODULE 1: GEDRAGSVERANDERING: sessie 2: het activiteitenmanagement sessie 3: opstellen van jouw schema activiteiten rust EDUCATIE OVER SLAAP: sessie 4: uitbreiden van het schema met niveaus van activiteiten sessie 5: activiteitenopbouw: het werken met doelen sessie 6: activiteitenopbouw: stappenplan MODULE 2: COGNITIEVE VAARDIGHEDEN: sessie 7: introductie van het cognitieve model sessie 8: verdieping in het cognitieve model sessie 9: onze denkstijlen en hanteren van piekeren en aandachtsmanagement sessie 10: aandachtsmanagement en mindfulness sessie 11: overtuigingen over ziekte, gezondheid en persoon sessie 12:afsluiten en evaluatie van psycho-educatie. Hoe gaat het verder? 6

7 BIJLAGE 1: WERKING SOCIALE DIENST IN KADER VAN ONVERKLAARDE MOEHEID Intakegesprek in beginfase om de sociale situatie duidelijk in kaart te brengen. Begeleiding inzake doorverwijzing VDAB in functie van GTB (= gespecialiseerde trajectbepaling en begeleiding). Opstart aanvragen tegemoetkoming indien hierop recht (Dienst maatschappelijk werk van de mutualiteit). Polsen naar de vraag om extramurale thuishulp te voorzien in afwachting van een verbeterde situatie. Multidisciplinaire samenwerking met de andere disciplines in functie van extra gesprekken of aanpassing van onze hulpverlening. 7

8 BIJLAGE 2: STANDAARD SYSTEEMANAMNESE Voorgeschiedenis: SYSTEEMANAMNESE: Algemeen; koorts, nachtzweten, keelpijn, gewicht Moeheid: snel vermoeid, moeilijke concentratie Slaap; inslapen, doorslapen, heteroanamnese (snurken, rusteloze benen), hypersomnolentie overdag Neurologisch; hoofdpijn, paresthesieën, diplopie Oftalmologisch; troebel zicht, rode ogen, pijnlijke ogen Reumatologisch; gewrichtspijn, rugpijn,pijnlijke lymfeklieren, spierpijn, raynaud fenomeen, sicca ogen mond genitaal Dermatologisch: rash Cardiovasculair; snelle pols, angor, palpitaties, dyspnoe, claudicatio Pneumologisch; hoest, piepen Urogenitaal; dysurie, pollakisurie, nycturie, menses, letsels Gastro-enterologisch; nausea, braken, buikpijn, eetlust, stoelgang (bloed, slijmen) Bloeddruk thuis: Zelfmonitoring glycemie: Psychiatrische problemen Sociaal: FUKUDA criteria: Hoofdcriterium: Pathologische moeheid meer dan 6 maanden, nieuw of met duidelijk begin, niet het resultaat van een voortdurende inspanning, niet verbeterd door rust en die resulteert in een aanzienlijke vermindering van vroegere niveaus van activiteiten. Minimum 4 van de 8 nevencriteria: Vermindering korte termijn geheugen of concentratie Keelpijn Pijnlijke lymfeklieren in hals of oksels Spierpijn Gewrichtspijn zonder zwelling of roodheid Hoofdpijn van een nieuw type, patroon of hevigheid Niet verkwikkende slaap Malaise na een inspanning die meer dan 24u duurt. 8

9 BIJLAGE 3: STANDAARD SCREENING BIOLOGIE 9

10 BIJLAGE 4: FYSIOTHERAPEUTISCHE EVALUATIE 1. Inclusie patiënten Doorverwijzing door de dienst infectieziekten van het Jan Yperman Ziekenhuis, of door het psychosomatisch centrum van het UZ Gent alsook via huisartsen waarbij de voorkeursdiagnose reeds werd gesteld. 2. Consultatie Systeemanamnese De patiënt beschrijft eerst uitgebreid haar/zijn klachten. Navraag Chroniciteit van de klachten, doorslaapstoornissen, hang-over klachten, raynaud-achtige klachten, irritable bowel syndroom klachten, mentale toestand (angstig-weemoedig), concentratieproblemen, hoofdpijn Klinisch onderzoek Naast een neurologisch en orthopedisch screeningsonderzoek ondergaat de patiënt ook een onderzoek naar de tenderpoints in het kader van fibromyalgie. Paraklinische investigaties Indien noodzakelijk wordt adjunctief een neurofysiologisch onderzoek uitgevoerd teneinde een musculaire hyperexcitabiliteit (spasmofolie) uit te sluiten versus een onderliggende polyneuropathie of myopatie. Exclusie: Inde differentiaal diagnose worden opgenomen: myfaciale pijnen, systeemlijden (cfr. Lupus, reumatoide artritis, polymyalgia reumatica), hypothyreoidie, renteneurose, mechanische problemen (discopathie, facetlijden, discoradiculair lijden, gewrichtslijden) Opvulling van planning en behandeling Gesprek met de partner waarbij uitgebreid de problematiek van CVS/fibromyalgie wordt uitgelegd aan de patiënt en de partner. Opstellen van een activieitsmanagement met dagboekcontrole. Zeer progressieve aërobe training (inclusief hydrotherapie). Eventueel opstarten van trigyclycliden in kader van dooslaapstoornissen. Herevaluatie binnen de drie maanden. 10

11 BIJLAGE 5: PSYCHODIAGNOSTISCHE EVALUATIE De diagnostische fase in de Vestingen en in het Jan Yperman Ziekenhuis is gebaseerd op: Opleiding van de VVGT omtrent diagnostiek en behandeling bij CVS. Behandelprotocol cognitieve gedragstherapie bij CVS, Hans Knoop en Gijs bleijenberg. Diagnostische bundel vanuit UZ Gent. Chronische vermoeidheid, een praktische handleiding voor revalidatie van kanker, MS, fibromyalgie en CVS. Behandelprotocol bij chronische vermoeidheidssyndroom Deale, Chalder, Wessely, Keijsers. Verloop: Intake Verwijzing en verwachtig van de patiënt. Huidige klachten. Beperkingen (persoonlijke verzorging, relatie, huishouden, sociale contacten, werk, sport, hobby, ) Uitlokkende factoren en beloop (aanleiding en beginpunt). Werk/Ziekteverlof Slaap Waak Activiteitentypering (laag actief/ actief) Eerdere behandelingen Reactie van de omgeving Comorbiditeiten Voorgeschiedenis Screening psychische problematiek Inventariseren instandhoudende factoren: Attributies van de klachten Opvattingen over vermoeidheid Gerichtheid op vermoeidheid Invullen van vragenlijsten en verwerking Feedback van de vragenlijsten Verslaggeving naar de internist met hypothesen en voorstel tot behandeling. Diagnostisch materiaal Momenteel wordt een uitgebreide batterij van testen gebruikt. Onderzoek: Moeheid: CIS: checklist individuele spankracht: is een gestandaardiseerde en gevalideerde vermoeidheidsvragenlijst. Met deze schaal kunnen ook de effecten van de behandeling geëvalueerd worden. Beperkt functioneren: Rand 36 of SF 36: voor het vaststellen van de beperkingen van CVS patiënten zijn de subschalen fysiek functionerené en sociaal functionerené van belang. 11

12 Angst of depressie: SCL 90 : algemene klachtenlijst. BDI-II-NL: depressievragenlijst Coping: UCL: Utrechtse Copinglijst Slaapkwaliteit: De Epworth Sleepiness Scale, The Fatigue Catastrophizing Scale, Fatigue Severity Scale, De Pitssburgh Slaapkwaliteit Index Pijnbeleving: Multidimensionele pijnvragenlijst. Cognities: Ziekte cognitie lijst Screening naar persoonlijkheidskenmerken: ADP IV 12

13 BIJLAGE 6: INFORMED CONSENT Dienst inwendige ziekten Raadpleging nierziekten infectieziekten Tel: 057/ Dr. K. De Keyzer Dr. W. Terryn Dr. A. Van Loo Dr. H. Vanbelleghem Dr. S. Vandewaeter INFORMED CONSENT Etiket patiënt Naam patiënt: Wat is het chronisch vermoeidheidssyndroom? Kampt u al een lange periode (= langer dan 6 maanden) met ernstige vermoeidheid, die anders is dan gewone vermoeidheid? Is de vermoeidheid geen gevolg van een lichamelijke ziekte? Veroorzaakt de vermoeidheid ernstige beperkingen in lichamelijk en geestelijk functioneren? Gaat de vermoeidheid vergezeld met een reeks andere klachten zoals: spierpijn gewrichtspijn droge keel hoofdpijn duizeligheid transpireren slechte concentratie geheugenproblemen spiertrekkingen misselijkheid slaapproblemen Verbetert de vermoeidheid niet door te rusten? Dit zijn mogelijke aanwijzingen om te spreken van een chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS). Diagnose Aan de hand van een uitsluitingsdiagnostiek, kan een diagnose gesteld worden. Dit wil zeggen dat andere mogelijke oorzaken van de klachten uitgesloten moeten worden, vooraleer men kan spreken van CVS. Er gebeurt een uitgebreide screening op mogelijk onderliggende neurologische, psychiatrische/psychologische en internistische pathologie. Voor de internistische pathologie houdt dit onder andere in : een echografie van de abdominale organen, een bloedonderzoek, een slaaponderzoek, radiografie van de longen. 13

14 Bij een cognitief gedragstherapeut vindt er een psychodiagnostisch onderzoek plaats. Er wordt een beeld gevormd van je emotioneel, cognitief en gedragsmatig functioneren. Er wordt nagegaan of er angst- of stemmingsproblemen aanwezig zijn en hoe je omgaat met lastige situaties en met vermoeidheid- en pijnklachten. Dit gebeurt aan de hand van: een intake gesprek (verkenning van de klachten) het invullen van vragenlijsten een feedback gesprek (bespreking van de resultaten) Daarna wordt multidisciplinair overlegd om een diagnose te stellen en kan nagegaan worden welke verdere behandelingen er voor u nodig zijn. Behandeling Bestaat uit : Het herwinnen van de algemene conditie zonder tot uitputting te komen. Bij CVS-patiënten werken we vooral naar uithouding door gebruik te maken van hydrotherapie. Cognitieve gedragstherapie. Dit kan individueel of in groep sessies gebeuren. Toestemming Hiermee bevestig ik,. op../../20 door dokter.. werd ingelicht over de doelstelling, de diagnosestelling en de behandeling van het Chronisch Vermoeidheidsyndroom. Ik kreeg de mogelijkheid om bovenstaande informatie rustig door te nemen en hierover vragen te stellen aan de arts. Ik ga akkoord met de hoger beschreven aanpak. Dit formulier wordt in tweevoud opgemaakt waarbij de patiënt verklaart er één exemplaar te hebben ontvangen. Het andere exemplaar wordt bewaard op de dienst nefrologie-infectieziekten. Datum en handtekening patiënt Indien u hierover nog vragen hebt, kunt u ons contacteren: TEL: 057/ FAX: 057/ nefrologie@yperman.net 14

15 BIJLAGE 6: PROGRAMMA HYDROTHERAPIE 1. Verschillende stapoefeningen: (eerste sessie 4x, later 6x, 8x, ) Voorwaarts stappen Achterwaarts stappen Zijwaarts stappen Zijwaarts gekruist Stap, knie heffen Stap, hiel naar achter Op de tenen lopen Op hielen lopen 2. Stretchen onderste ledematen: (2x links, 6 tellen aanhouden, idem rechts) Knie buigen, enkel vastnemen Hiel op trap, gestrekte knie 3. Spierversterkende oefeningen bovenste ledematen tegen weerstand van het water: (eerste sessie 10 keer, dan 12, 15, ) Voorwaarts open en toe Zwembeweging Beide armen samen water wegduwen Afzonderlijk water wegduwen Beide armen samen naar beneden duwen Afzonderlijk water wegduwen Zijwaarts samen naar beneden duwen Cirkels maken gestrekte armen Wanneer de patiënten dit aankunnen, mogen ze gebruik maken van halters bij deze oefeningen waardoor ze meer weerstand ondervinden. De eerste keren bestaat de kans op spierpijn. 4. Stretchen bovenste ledematen (2 keer links, 6 tellen, idem rechts) Een hand onder bovenarm, naar binnen zowel links als rechts. Beide handen in de nek, ellebogen naar buiten. 5. Spierversterkende oefeningen onderste ledematen tegen de weerstand van het water (eerste sessie 10 keer, dan 15, 20) Knie buigen, strekken, gestrekt terug Gestrekt been voorwaarts heffen, gestrekt terug Zijwaarts heffen Achterwaarts heffen Cirkels naar buiten Cirkels naar binnen 6. Buikspieroefeningen (liggend op 2 vlotters of bij moeilijkheden op het stoeltje) (eerste stessie 10 keer, dan 15, 20) Voorwaarts fietsen Achterwaarts fietsen Beide benen samen buiten, terug strekken Beide benen samen buigen naar links, terug strekken Beide benen samen buigen naar rechts, terug strekken 15

16 Gestrekt open en terug toe Gestrekt open, kruisen en terug open Soms worden er nog extra oefeningen aangeleerd afhankelijk van de noden va de patiënt. Voorbeeld bij rugpatiënten worden nog versterkende oefeningen aangeleerd voor de rugspieren. De oefeningen worden beïndigd met relaxatie door middel van onderwaterstraalmassage. 16

17 Consultie Dienst Infectieziekten Jan Yperman Ziekenhuis, Ieper 17