Respiratoire revalidatie

Transcriptie

1 Respiratoire revalidatie BRONKHORSTCOLLOQUIUM 20-22/11/2014 Dr. Haenebalcke Christel Dienst Longziekten AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV

2 Casus dhr. M. J., 60 jaar 30 pakjaren gerookt, rookstop sinds 2006 Diabetes type II, refluxoesofagitis en seropositieve RA Sinds 2008 COPD GOLD stadium II met emfyseem

3 Casus M.J., 60 jaar Voorbije jaren herhaalde exacerbaties met hospitalisatienood Toenemende inspanningsintolerantie Longfunctie : FVC 97% - ESW 57% - TLC 102% DLCO 30%

4 Casus M.J., 60 jaar Therapie : Spiriva 1x/d Seretide 50/500 2x/d Duovent zonodig Pantomed 20mg/d Glucophage 500mg 3x/d Medrol 4mg/d Cacit D3 1000/880 1x/d Verdere aanpak??

5 Casus M.J., 60 jaar Doorverwijzing longrevalidatie : CAT = 28 Inspannings- en spierkrachttesten : 6MWT : 562m of 73.5% voorspeld, desaturatie tot 81% CPET : 90 Watt, VO2 piek 21ml/min/kg, ventilatoir gelimiteerd met desaturatie tot 85% Quadricepskracht 62% voorspeld Handknijpkracht 40kg of 105% voorspeld Respiratoire spierkracht : MIP 47% - MEP 64% Evaluatie ergo dietiste sociaal assistente

6 WELKE TESTEN?

7 COPD Assessment Test CAT Andere QoL- vragenlijsten (SGRQ, CRQ..) complex en tijdrovend! 107s vs 578s Betrouwbaar, simpel en reproduceerbaar Gevoelig voor verbetering na exacerbatie, en bij respiratoire revalidatie (ook na 6 maand nog verschil waarneembaar) MCID = 2 punten? Ringbaek, COPD 2012 ; 9(1): Jones, Chest 2012; 142: Dodd, COPD 2012; 9 : Dodd, Thorax 2011; 66: Kon, Lancet Respir Med 2014; 2: Gupta, ERJ 2014;44:

8 6-minutenwandeltest 6MWT Hartritme Saturatie Borg schaal 30 METER

9 Vereisten : Locatie 6-minutenwandeltest 6MWT Patientvoorbereiding selfpaced Practice walk (leereffect +/- 7% of 27m) Veiligheidsvoorschriften Gestandaardiseerde aanmoediging Contra-indicaties : Absoluut : onstabiele angor of AMI voorbije maand ATS statement 6MWT, AJRCCM 2002; 166; Hernandes, ERJ 2011;38:

10 6-minutenwandeltest 6MWT Referentiewaarden : Troosters et al, ERJ 1999; 14: Evaluatie functionele capaciteit prognostische waarde voor exacerbaties en mortaliteit (BODE-index) Responsief tov revalidatie (gemiddelde verbetering 50 m) ATS statement 6MWT, AJRCCM 2002; 166; Hernandes, ERJ 2011;38: ATS/ERSstatement, AJRCCM 2013; 188,e13-e64

11 6-minutenwandeltest 6MWT Minimal clinical important difference (MCID) : Vroeger 54 meter (Redelmeier, AJRCCM 1997;155: ) Heden meter (anchor- en distributionbased) Puhan, ERJ 2008; 32: Holland, Arch Phys Med Rehab 2010;91:221-5 Puhan, ERJ 2011; 37 ; (NETT)

12 ISWT - ESWT 1. Incremental shuttle walk test (ISWT ): 10m afstand ; start 0.5m/s; geleidelijke snelheidsverhoging ifv audiosignaal ; practice walk Stopzetting als beoogde snelheid niet wordt gehaald of symptoomlimitatie Sterke correlatie tussen afstand en VO2 piek Minder wijdverspreid gebruik en meer CV risico Responsief tov medicatie en revalidatie (50-75m) MCID : 47.5m 2. Endurance SWT : 85% van ISWT MCID : 56-61s en 70-82m? Singh, Thorax 1992;47(12): Parreira, Chest 2014; 145(6): Borel, ERJ 2014;44:

13 CPET Fietsproef : Evaluatie veiligheid, CV-comorbiditeit, limiterende factoren. Nuttig voor voorschrift revalidatie. Verbetering bij revalidatie gemiddeld 8.4 Watt MCID 4 Watt Uithoudingsproef : 70-85% van piekwattage Meebepalend voor keuze duur/interval Gevoelig voor verbetering bij revalidatie MCID s ATS/ERSstatement, AJRCCM 2013; 188, e13-e64 Puhan, ERJ 2011;37:

14 WAT MET COMORBIDITEITEN EN EXACERBATIES?

15 COPD Comorbiditeiten 32-90% 1 comorbiditeit; 39% 2 of meer Meest predictieve factor voor toekomstige gezondheidskosten Verhoogd risico op hospitalisatie en mortaliteit Verminderde inspanningscapaciteit en QoL ( voor osteoporose zelfs na PR?) Crisafulli, Thorax 2008;63: Crisafulli, ERJ 2010;36: Franssen, Eur Respir Rev 2013;22: ARS/ETSstatement, AJRCCM 2013; 188, e13-e64

16 COPD Comorbiditeiten Cardiovasculaire aandoeningen Diabetes / metabool syndroom Osteoporose, osteopenie of osteoartritis Psychisch dysfunctioneren - cognitieve beperking Anemie - nierinsufficientie OSAS Skeletspierdysfunctie Gastro-oesofageale reflux Longkanker Infecties Franssen, Eur Respir Rev 2013;22:

17 ESC, Eur Heart J 2001;22: Franssen, Eur Respir Rev 2013;22: Chronisch hartfalen : contra-indicaties voor training Relatief : >1.8kg gewichtstoename op 1-3 dagen Dobutamine therapie Daling systolische bloeddruk tijdens oefening NYHA klasse IV Complexe ventriculaire arrhythmie in rust of tijdens oefening Basis hartfrequentie > 100/min Voorafbestaande comorbiditeit

18 Chronisch hartfalen : contra-indicaties voor training Absoluut : Progressieve inspanningsintolerantie of dyspnoe voorbije 3-5 dagen Significante ischemie bij lage workrate Ongecontroleerde diabetes Acute systemische ziekte of koorts Recent embool tromboflebitis Pericarditis of myocarditis Matig ernstige aortastenose Kleplijden waarvoor heelkunde vereist Myocardinfarct voorbije 3 weken Nieuw ontstane VKF ESC, Eur Heart J 2001;22: Franssen, Eur Respir Rev 2013;22:

19 Exacerbaties AECOPD leidt tot : Verslechtering longfunctie, symptomen, QF, FFM, fysische activiteit Achteruitgang functionele status en QoL Psychologische distress Verhoogde morbiditeit en mortaliteit Belangrijke oorzaak van hospitalisatie Substantieel aandeel in COPD-gerelateerde kost (50-75%) Burtin, ERJ 2011;38: Puhan, Cochrane DB Syst Rev 2011;10:CD ATS/ERSstatement, AJRCCM 2013; 188, e13-e64

20 Exacerbaties Burtin, ERJ 2011;38:

21 Exacerbaties Vroegtijdig starten PR (binnen 3 weken) : Haalbaar / Veilig / effectief Aanpassing programma (vb krachttraining of NMES) Verbetering inspanningstolerantie en -capaciteit, symptomen en QoL Vermindering healthcaregebruik, rehospitalisatie (- 42%; NNT 4) en mortaliteit (-16%; NNT 6) window of opportunity Troosters, AJRCCM 2010;181: Burtin, ERJ 2011;38: Puhan, Cochrane DB Syst Rev 2011;10:CD ATS/ERSstatement, AJRCCM 2013; 188, e13-e64

22 Casus M.J., 60 jaar Uithoudingstest : 70% piek Watt, tot uitputting (max 10min) Combinatie duurtraining (fiets / loopband) en spierkrachttraining Sessies van uur Eerste 3 maand 3x/week,dan 2x/week Totaal 6 maand Onderhoudsprogramma 1x/week

23 WELK PROGRAMMA?

24 Oefenprogramma duur vs interval Beiden leiden tot verbetering QoL, spierkracht en inspanningscapaciteit Voorkeur intervaltraining : Ernstige obstructie (FEV1 < 40%) Lage inspanningscapaciteit (piekwattage < 60% voorspeld) Uithoudingstest < 10 min Forse desaturatie bij inspanning (<85%) Uitgesproken dyspnoe bij duurtraining Gloeckl, Eur Respir Rev 2013;22:128, Troosters, Eur Respir Rev 2010;19:15,24-29 ATS/ERSstatement, AJRCCM 2013, 188, e13-e64

25 Oefenprogramma duur vs interval duurtraining intervaltraining Modus continu 30s oefenen, 30s rust of 20s oefenen, 40s rust Intensiteit 60-70% PWR Doel 80-90% % PWR Doel 150% Duur Start min Doel min Start min Doel min Perceptiegraad (Borg) Gloeckl, Eur Respir Rev 2013;22:128, ATS/ERSstatement, AJRCCM 2013;188,e13-e64

26 Krachttraining Sterkere verbetering spiermassa en -kracht dan duurtraining Minder dyspnoegevoel Ideale modaliteiten onbekend Voorstel ATS/ERS : 2 tot 4 reeksen van 6 à 12 herhalingen Intensiteit : 50-85% van 1RM / overload Matige snelheid (1-2s concentrisch, 1-2s eccentrisch) Gloeckl, Eur Respir Rev 2013;22;128, Nici, ERJ 2006;28: Ries, Chest 2007;131;4S-42S Troosters, Eur Respir Rev 2010;19:15,24-29

27 Educatie + gedragswijziging Rookstopbegeleiding selfmanagement Optimaliseren farmacotherapie Vroegtijdige detectie en management exacerbaties : Actieplannen leiden tot verminderd gebruik gezondheidszorg, versnelde hersteltijd, verminderde kost (casemanagers ) Aanpak (acute) dyspnoe : Forward leaning position Pursed lip breathing Rollatorgebruik Zwerink, Cochrane DB Syst Rev 2014,CD Bischoff, Thorax 2011;66:26-31 Hill, Eur Respir Rev 2013;22: ATS/ERSstatement, AJRCCM 2013,188,e13-e64

28 Educatie + gedragswijziging selfmanagement Verhogen fysische activiteit : Fysische inactiviteit is gerelateerd met verhoogd hospitalisatierisico, sneller longfunctieverlies en toename mortaliteit activiteitsmonitor? Verbeteren lichaamssamenstelling Promoten mentale gezondheid (2.5 meer depressie bij COPD ) Advance care planning Sociale netwerking Hill, Eur Respir Rev 2013;22: ATS/ERSstatement, AJRCCM 2013, 188,e13-e64

29 Spectrum van COPD-zorg Wagg, Chron Respir Dis 2012;9:5-7 ATS/ERSstatement, AJRCCM 2013; 188,8 :

30 Duur / Onderhoudsprogramma Benefits van PR verdwijnen na 6-12 maand QoL blijft langer behouden dan inspanningscapaciteit Geen consensus omtrent optimale duur revalidatieprogramma Modaliteiten onderhoud? ATS/ERSstatement, AJRCCM 2013; 188,e13-e64

31 Casus M.J., 60 jaar Verbetering na 6 maand revalidatie : CAT 6MWT CPET QF MIP / MEP start m 90 watt 62% 47/64 3 maand m 70% 66/73 6 maand m 120 watt 75% 89/73

32 Toetsvraag 1 Actieplannen voor het vroegtijdig herkennen en behandelen van een COPD exacerbatie leiden tot : 1. Verminderd beroep doen op gezondheidswerkers 2. Versnelde hersteltijd 3. Verminderde kostprijs 4. Alle bovenstaande

33 Toetsvraag 2 De MCID voor de 6MWT bij COPD patiënten bedraagt : meter m m 4. 54m

34 Toetsvraag 3 De optimale duur van een revalidatieprogramma bedraagt : Minstens 8 weken 3 maand Minstens 6 maand Geen consensus