Ook mannen hebben opvliegers

Transcriptie

1 Ook mannen hebben opvliegers Neuro-endocriene tumoren, een kanker in vele gedaantes Dr. Babs Taal Carmen-Miranda Kleinegris Willy Brinkman

2 Ook mannen hebben opvliegers Neuro-endocriene tumoren, een kanker in vele gedaantes Dr. Babs Taal Carmen-Miranda Kleinegris Willy Brinkman

3 Colofon Redactie Dr. Alies Snijders, beleidsmedewerker NFK Christine Aalders, voorheen maatschappelijk werkster NKI-AVL Drs. Corien Heemstra-Borst, huisarts Dr. Fransje Snijders, internist Beatrix Ziekenhuis Gorinchem Patiënten, partners en nabestaanden Audrey Jaap en Marja Jan Bernard Warmerdam Marijke Verhaak Mary en Aad Slot Pieter Ria Wytze v/d Land Overige medewerkers Mr. Annemieke Muller, juridisch advies Esseline Haps, patiëntengroep NET John Hogervorst, patiëntengroep NET Ria Westgeest, patiëntengroep NET Vormgeving Mooizo Design Drukwerk Fokkerprinting Amsterdam Het boek Ook mannen hebben opvliegers kwam tot stand door samenwerking met en financiering door: Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam (NKI-AVL) Novartis Oncology Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS) Stichting Zeldzame Ziekten Fonds (ZZF) 2

4 Inhoudsopgave Voorwoord, drs. Corien Heemstra-Borst en dr. Fransje Snijders... 5 Neuro-endocriene tumoren anno 2010, dr. Babs Taal... 7 Beschrijving patiëntenonderzoek De weg naar de diagnose...27 Carmen-Miranda Kleinegris en Willy Brinkman Ervaringsverhalen n.a.v. interviews en het medisch dossier...41 Carmen-Miranda Kleinegris en Willy Brinkman Ook mannen hebben opvliegers, Jaap...42 Tunnelvisie, Carmen...48 Een spinrag van tumorweefsel, Marijke Verhaak...54 Mevrouw liep naakt door het huis, Audrey...58 Een snelle diagnose van een kwaadaardig insulinoom, Wytze van der Land...62 Steeds op zoek naar een verklaring, Ria...64 Een comfortabele gevangenis, Pieter...68 Het blijft een loterij, Mary Slot...72 Zo plotseling kan het eindigen, Jan Bernard Warmerdam

5 Tekst van het boek is te downloaden via Een uitgave van patiëntengroep NET van SPKS, Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal ISBN NUR 883 Hoewel aan de totstandkoming van deze uitgave de uiterste zorg is besteed, aanvaarden de uitgever Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS), de auteurs en de redacteuren geen aansprakelijkheid voor eventuele fouten en onvolkomenheden in de teksten, noch voor de gevolgen daarvan. Het maken van kopieën uit deze uitgave en/of het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in andere werken is alleen zonder de voorafgaande toestemming van auteurs en uitgever SPKS toegestaan, indien zulks onder het wettelijk toegestane citaatrecht valt of de betreffende gedeelten volledig, zonder aanpassingen en met bronvermelding worden overgenomen. 4

6 Voorwoord Corien Heemstra-Borst, huisarts en Fransje Snijders, internist Neuro-endocriene tumoren zijn zeldzaam. Een huisarts ziet gemiddeld één patiënt met een neuro-endocriene tumor in zijn/haar hele loopbaan, een specialist waarschijnlijk iets meer. Artsen zien echter dagelijks patiënten met symptomen die sprekend op die van NET-patiënten lijken. En hoe onderscheiden wij artsen nu die ene man of vrouw van alle andere op het spreekuur? Is het juist de combinatie van de verschillende vage klachten? Met daarbij bepaalde klachten als eye-opener, zoals flushes met name bij mannen, periodieke ileusbeelden, het plotseling krijgen van astma? Babs Taal zegt het al: het is lastig. Zoals blijkt uit dit boekje: erg lastig. Vaak gaat het jammerlijk mis, met desastreuze gevolgen voor de patiënt. Dit boek geeft helaas geen pasklaar antwoord, maar zet wel aan het denken. Misschien brengt dat denken uiteindelijk een oplossing. Als dat het enige was, dat dit boek te bieden heeft, was het wat mager. Maar het geeft meer: Voor artsen bevat het een goed overzicht van de neuro-endocriene tumoren, zodat zij snel relevante informatie kunnen vinden, als zij die ene daadwerkelijk tegenkomen. Voor patiënten met een neuro-endocriene tumor biedt het er- en herkenning. Voor mensen in de omgeving van een dergelijke patiënt geeft het inzicht in wat zo iemand moet doormaken. En tenslotte is dit boekje met indrukwekkende verhalen voor iedereen een les: wat een enorme invloed de omgeving heeft op de manier waarop iemand klachten ervaart, waar die dan ook door veroorzaakt worden. Die omgeving zijn we allemaal. En ook dat zet aan het denken. 5

7 Neuro-endocriene tumoren anno 2010 Dr. B.G.Taal, internist Afdeling Maag-darm-leverziekten Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis Amsterdam Wat zijn neuro-endocriene tumoren? Neuro-endocriene tumoren (NET) zijn een groep van maligne tumoren, die in tal van organen (maag-darmkanaal, alvleesklier, longen) kunnen ontstaan en meestal metastasen geven naar de lever. Lokalisatie in de distale dunne darm (ileum) komt het meest voor. De celtypes van deze tumoren lijken binnen elke lokalisatie sterk op elkaar en hebben twee opvallende eigenschappen. Ten eerste hebben ze weinig celdelingen en daardoor een langzame groei van de tumor. Helaas zijn er altijd uitzonderingen: een uiterst kleine groep van tumoren is juist heel agressief. De tweede opvallende eigenschap is dat de tumorcellen stoffen (peptiden, zoals serotonine, tachykinine, neuropeptide, etc.) maken en in de bloedbaan uitstorten, waardoor allerlei klachten kunnen optreden. Men denkt dat langdurige en hoge serotonineproductie uiteindelijk een beschadiging van de hartkleppen kan veroorzaken 1. Aanvankelijk worden deze tumoren APUDoma s genoemd. De afkorting betekent: amine precursor uptake and decarboxylation. Dit geeft aan dat de tumoren een speciale eigenschap hebben, namelijk het maken van specifieke aminozuren. De term carcinoïd dateert van de eerste beschrijving van een neuro-endocriene tumor in de dunne darm. Later is het een soort roepnaam voor de hele groep geworden. Dat geeft echter verwarring. Om die reden heeft men gekozen voor de term GEP-tumoren: gastro-enterologische en pancreas tumoren. Een nadeel is dat de longtumoren hier niet in passen. Omdat de tumor overal kan ontstaan, gebruikt men tegenwoordig de term NET, met daarbij een omschrijving van de lokalisatie van de primaire tumor, het al dan niet voorkomen van metastasen en hormoonproductie (functioneel of nietfunctioneel). Toch bestaat er nog een aantal specifieke groepen, zoals het insulinoom in de pancreas en het Zollinger-Ellison syndroom bij de gastrine producerende tumor in maag of duodenum. Wanneer denken we aan NET? De klachten zijn heel divers. Wanneer de tumor in de darm is gelokaliseerd, kan dit buikpijn, diarree, misselijkheid of braken veroorzaken. Dit zijn klachten die ook bij andere, soms onschuldige, aandoeningen voorkomen en dus niet altijd in de richting 7

8 van een tumor wijzen. Het kan op allerlei andere ziektes wijzen, bijvoorbeeld bij buikklachten op een prikkelbare darm. Ook de lokalisatie in de long kan zich maar met een beperkt aantal klachten uiten: hoesten, piepen of kortademigheid. Dit kan ook passen bij een gewone kou, te veel roken of een griepje. Wanneer er metastasen van NET in de lever aanwezig zijn, kunnen deze serotonine produceren en klachten geven die het carcinoïd syndroom worden genoemd: aanvallen van diarree en opvliegers, soms ook van kortademigheid (astma). De opvliegers worden bij vrouwen vaak geweten aan de overgang, ook al is die allang gepasseerd. Bij mannen wordt dit beeld vaak afgedaan als te veel transpireren. De klachten kunnen door voedingsstoffen worden verergerd, zoals franse kaas en rode wijn. Mede daardoor worden opvliegers bij mannen meestal niet als zodanig herkend. Door patiënten wordt vaak gemeld dat klachten verergeren door stress of inspanning. Voor de één is dat inspanning, zoals fietsen tegen de wind en voor een ander is het al bij rustig een blokje omlopen. Onderzoek daarover ontbreekt. Andere klachten, zoals vermoeidheid, duizeligheid en misselijkheid, worden ook genoemd, maar worden vaak als vaag omschreven, omdat ze door medici niet goed kunnen worden verklaard of door patiënten moeilijk precies onder woorden kunnen worden gebracht. Psychische problemen kunnen voorkomen, doordat het voor de patiënt moeilijk is om veel klachten te ervaren gedurende een lange periode, voordat een juiste diagnose wordt gesteld. Ook wordt wel gedacht dat de productie van serotonine door levermetastasen klachten van een depressie kan geven, hoewel serotonine normaliter de bloed-hersenbarrière niet kan passeren. In de literatuur is het vaker voorkomen van depressies bij NET niet aangetoond. In een Gronings (Universitair Medisch Centrum) onderzoek bij 20 patiënten met het carcinoïd syndroom werden wel aanwijzingen gevonden voor persoonlijkheidsstoornissen, zoals een neiging tot agressie bij 15 patiënten 2. Dit hing samen met een tekort aan tryptophaan, dat gebruikt wordt bij de productie van serotonine. Een NET kan zelfs toevallig aan het licht komen, wanneer iemand voor een blindedarmontsteking wordt geopereerd. Afhankelijk van de grootte van de tumor en de uitbreiding naar de oppervlakte van de blindedarm wordt een aanvullende operatie aanbevolen (hemicolectomie rechts met meenemen van de regionale lymfeklieren). Het is erg belangrijk deze NET te differentiëren van het goblet cell carcinoid, dat ook in de appendix voorkomt. Deze naamgeving is verwarrend, omdat een goblet cell carcinoid in zijn biologisch gedrag meer op een adenocarcinoom van het colon lijkt met een ongunstiger prognose. Kortom, het is niet eenvoudig om de juiste diagnose te stellen. Een NET lijkt op een kameleon, die een schutkleur kan aannemen en daardoor lastig te zien is. 8

9 In de praktijk blijkt dat patiënten al jaren klachten hebben die geduid worden als prikkelbare darm of luchtweginfecties of die geweten worden aan psychische factoren. Vaak blijkt het jaren te duren voordat de diagnose NET wordt gesteld. Er is slechts één onderzoek uit 2004 in de VS, waarbij is gekeken naar de invloed van een doctors delay bij NET van de tractus digestivus; er werd niet nagegaan hoe lang de patiënten al klachten hadden, voordat ze een arts bezochten ( patients delay ). In een groep van 115 patiënten werd in slechts 12% de diagnose binnen 2 maanden na verwijzing gesteld. Bij 41% van de patiënten was er al sprake van uitzaaiingen naar de lever. Bij klachten die door de arts geduid werden als irritable bowel syndrome (n=52) duurde het gemiddeld 64 maanden tot de juiste diagnose, bij psychiatrische klachten (n=13) 86 maanden en bij depressie(n=12) het langst, 205 maanden. Ook kwamen diagnoses als lactose intolerantie en voedselallergie voor met een delay van 168 en 180 maanden. Ondanks deze indrukwekkende getallen, die aantonen dat er veel tijd verloren gaat voor de diagnose wordt gesteld, bleken de patiënten met een langer delay geen uitgebreidere ziekte te hebben dan de anderen en ook geen slechtere overleving 3. Bij 41% van deze groep patiënten waren er bij diagnose al levermetastasen gevonden, bij 16% kleine meta s op het buikvlies en in 13% werden er elders metastasen gevonden. Toch is het voor de patiënt van belang te weten wat er precies aan de hand is, zodat de juiste behandeling kan worden gestart om de klachten te bestrijden en de kwaliteit van leven zo mogelijk te verbeteren. Bovendien blijkt uit eigen Nederlandse gegevens 4 dat de overleving bij patiënten met metastasen na de invoering van het medicijn octreotide in 1992 duidelijk is verbeterd (figuur 1). Figuur 1 Overleving van patiënten met metastasen van NET in Nederland, gerelateerd aan het jaar van diagnose Overlevingskans Maanden na diagnose 9

10 Epidemiologie De neuro-endocriene tumoren zijn zeldzaam en vormen maar 0,5% van alle maligne tumoren. De frequentie van NET in Nederland verschilt niet veel van andere landen: ongeveer 1 à 2 patiënten per inwoners per jaar 4. De oorspronkelijke tumor wordt in ongeveer 18% in de long en in 69% in de tractus digestivus (figuur 2) gevonden, waarvan 25% in de appendix (meestal bij toeval gevonden na een operatie voor appendicitis). Figuur 2 Lokalisatie primaire tumor in goed gedifferentieerde NET Onbekend 10% Maag 6% Overige lokalisaties 3% Dunne darm 19% Long 18% Pancreas 5% Colon/rectum 14% Appendix 25% De gemiddelde leeftijd waarop de diagnose het meest frequent wordt gesteld varieert van 55 tot 75 jaar, ongeveer even vaak bij mannen als vrouwen. Alleen bij het voorkomen in de blindedarm is de leeftijd veel lager (figuur 3), wat samenhangt met het vaker optreden van appendicitis op jonge leeftijd. Ook wordt het vaak in een vroeg stadium bij toeval ontdekt bij acute buikklachten. 10

11 Figuur 3A Het voorkomen van NET in de blindedarm naar leeftijd in Nederland Aantal per inwoners Leeftijd (jaren) mannen vrouwen Figuur 3B Het voorkomen van alle NET tumoren, behalve de blindedarm, naar leeftijd in Nederland van Aantal per inwoners Leeftijd (jaren) mannen vrouwen In 22% van de totale groep patiënten zijn er bij vaststelling van de ziekte al metastasen. Het is opvallend dat in 12% van de gevallen de primaire tumor niet wordt gevonden. Meestal blijkt het dan in het verdere verloop van de ziekte te gaan om een dunne darm lokalisatie. Met de huidige kennis kan de tumor steeds vaker op een CT-scan worden waargenomen. Door uitbreiding van een dunnedarmtumor in het aangrenzende 11

12 mesenterium ontstaat een karakteristiek aspect van een stervormige laesie (zie hoofdstuk CT-scan). De incidentie is ongeveer stabiel. Een geringe toename van long en rectum NET wordt verklaard door een betere herkenning in de biopten en vaker verrichten van endoscopie. De invloed van ras is alleen bekend uit onderzoek in de VS, waaruit blijkt dat bij negroïde mensen de incidentie het hoogst is; bij de lokalisatie in het rectum is dat 2 tot 3 maal hoger dan bij blanken. Een verklaring daarvoor is niet bekend. Risicofactoren voor het ontstaan van NET zijn bestudeerd in verschillende landen, waarbij geen duidelijke relatie werd gevonden met het beroep. Een erfelijke aanleg is zeer zeldzaam; bij ongeveer 1% van alle NET patiënten speelt dat een rol 5. Diagnose Pathologisch onderzoek Vroeger werd het pathologisch onderzoek overgeslagen en werd de diagnose alleen op hormoonproductie vastgesteld met behulp van bloed- of urine-onderzoek. Toch is een weefseldiagnose van groot belang om de maligniteitsgraad te beoordelen. Meestal zal het gaan om een tumor met lage maligniteitsgraad, maar soms is er een agressieve tumor met hoge maligniteitsgraad in het spel (meestal de tumoren zonder hormoonproductie). Dat maakt een groot verschil voor de behandeling en de vooruitzichten. Materiaal kan het eenvoudigst en veiligst verkregen worden met een punctie: opzuigen van losse cellen uit de tumor (cytologie). Een nadeel is, dat daarmee alleen een indruk van de celeigenschappen verkregen kan worden. Om ook de graad van maligniteit vast te stellen is een biopsie of materiaal van een operatie nodig 6. De gradering is bij maag-darm NET gebaseerd op het aantal celdelingen per 2 mm 2 of de Ki67 kleuring. Een leverbiopsie kan onder echo- of CTscanbegeleiding meestal veilig verricht worden, tenzij iemand antistolling gebruikt. Bij long NET wordt de term atypisch nog wel eens gebruikt in het verslag, dat verwarring oplevert of het wel of niet om een NET gaat. Aanbevolen wordt om ook de naamgeving NET te gebruiken en daarbij aan te geven wat de maligniteitsgraad is op basis van het aantal celdelingen en daarnaast ook de aanwezigheid van necrose. Aanvullende onderzoeken Bij het selecteren van de beste behandeling voor een individuele patiënt zijn aanvullende onderzoeken behulpzaam, evenals later bij de beoordeling of een behandeling aanslaat. 12

13 CT-scan of MRI CT-scan of MRI is nodig om de uitbreiding vast te leggen van de primaire tumor (in de darm, pancreas of long) en metastasen in de lever of andere organen. Daarmee wordt beoordeeld of de primaire tumor verwijderd kan worden. Bij een dunnedarmtumor is er meestal uitbreiding van tumor met veel fibrose in het mesenterium, waardoor de darm als een harmonica naar elkaar toegetrokken wordt. Dit geeft een karakteristiek beeld van een massa met een soort spaken. Belangrijk is de lokalisatie ten opzichte van de arteria mesenterica, die een groot deel van de dunne darm van zuurstofrijk bloed voorziet. De klachten doen vaak al vermoeden dat dit bloedvat door de tumormassa is aangetast, waardoor de dunne darm minder zuurstof krijgt. Verder kunnen levermetastasen soms gemist worden op een CT-scan. Het zijn vaatrijke tumoren die soms kortdurend in de eerste vullingsfase van een 4-fasen CT worden gezien. Een enkele keer is het beeld op een echo beter zichtbaar. Er kan ook worden beoordeeld of de levermetastasen te resecteren zijn of lokaal te behandelen met radiofrequency ablation (RFA) ook wel het koken van tumoren genoemd. Tumormarkers Tumormarkers zijn stoffen die door de tumor worden uitgescheiden, waarmee het verloop van een ziekte en het effect van de therapie kan worden gevolgd. De tumorcellen kunnen allerlei vasoactieve peptiden uitscheiden, maar deze worden afgebroken voordat ze de systeemcirculatie bereiken. Pas wanneer er metastasen in de lever zijn, komen deze stoffen in de bloedbaan en veroorzaken ze klachten. Het meest bekend is serotonine. Dit wordt opgenomen in de bloedplaatjes van het bloed en kan gemeten worden. De bepaling vereist echter nogal wat voorzorgsmaatregelen en is lastig. Daarom wordt al vele jaren het afbraakproduct van serotonine het 5-HIAA (5-Hydroxyindolacetic acid) in de 24 uurs urine gemeten. De patiënt mag 3 dagen tevoren geen bananen, ananas, kiwi s en walnoten eten, aangezien deze voedingsmiddelen serotonine bevatten en de uitslag kunnen beïnvloeden. Tegenwoordig wordt het Chromogranine A (CgA) in het serum gemeten. Dit bleek een betere afspiegeling van de situatie te geven wat betreft klachten en overleving: bij een zeer hoge waarde is de prognose ongunstig. Bovendien is een bloedafname makkelijker voor de patiënt dan de urineverzameling gedurende 24 uur 7. Uit een recente analyse van 198 NET patiënten van de Amsterdamse groep (NKI-AVL) blijkt dat het gebruik van protonpompremmers voor de maag, zoals omeprazol, de waarde van het CgA sterk kan beïnvloeden. Waarschijnlijk komt dit door ECL-cel (enterochromaffin-like) hypertrofie in het antrum van de maag door de sterke daling van de zuurproductie. Na het stoppen is na ongeveer twee weken een vals positieve uitslag naar normaal gedaald. Als alternatief kan als maagmedicatie een Histamine2 blokker worden gegeven, zoals ranitidine. Dit heeft geen effect op de uitslag. 13

14 Een andere marker, het NT-pro-BNP, komt vrij in het bloed door dilatatie van de atria of ventrikels zoals bij decompensatio cordis. Dit geldt ook voor de rechts decompensatie bij een tricuspidaalinsufficiëntie bij NET. Door het serotonine kunnen namelijk de hartkleppen stug en kort worden, met name in het rechter deel van het hart (tricuspidaal- en pulmonaalklep), omdat daar de hoogste concentratie van serotonine langs stroomt, voordat het wordt afgebroken. Een echo van het hart is de gouden standaard, maar daar is gespecialiseerd personeel (cardioloog of echo-laborant) voor nodig en dure apparatuur. Een simpele bloedtest bleek zeer behulpzaam: bij een normale waarde was er nooit een hartklepafwijking 8. De echo kan dan gereserveerd worden voor patiënten met een verhoogde waarde. De combinatie van deze twee markers geeft een goed beeld van de prognose van een patiënt 8. In figuur 4 blijken de patiënten met een normaal CgA de beste kansen te hebben en de patiënten met zowel een hoog CgA als een hoog NT-pro-BNP de kortste overleving. Figuur 4 Overleving van NET patiënten, ingedeeld op basis van de tumormarkers P <.001 normaal CgA, (n=26) verhoogd CgA, normaal NT-proBNP (n=51) verhoogd CgA, verhoogd NT-proBNP (n=25) Overlevingskans Tijd (jaren) Betekenis van de MIBG-scan Voor een MIBG-scan wordt radioactief ( 131 I) gelabeld MIBG (meta-iodobenzylguanidine) gebruikt. Deze stof lijkt op een lichaamseigen stof en wordt als zodanig door veel lichaamscellen herkend en opgenomen 9. Na inspuiting van een speurdosis radioactief 131 I-MIBG wordt de stof door cellen in het hele lichaam opgenomen. Gezonde cellen scheiden het weer snel uit, maar in de tumorcellen blijft het langer aanwezig. Daarom 14

15 wordt één, twee en soms drie dagen na de toediening een scan gemaakt. Als het MIBG goed zichtbaar is, noemen we de scan positief. Omdat voor deze scan gebruik wordt gemaakt van radioactief jodium, wordt tevoren extra jodium per tablet gegeven (plummeren) om te voorkomen dat alle radioactiviteit direct naar de gezonde schildklier gaat en de tumor daardoor niet te zien is. Bij ongeveer 70% van de patiënten is de scan positief (=afwijkend), zoals beschreven in enkele series van de Amsterdamse groep 10 vanaf De scan is alleen positief bij neuro-endocriene tumoren en neuroblastomen bij kinderen, maar kan gestoord zijn bij een afvloedbelemmering van de nier (hydronefrose). De scan wordt niet alleen gebruikt om tumorlokalisaties op te sporen, maar vooral bij de keuze van behandeling. Het MIBG kan namelijk worden toegepast als vervoermiddel om een hogere dosis radioactiviteit ter plaatse van de tumorcellen te krijgen voor een soort inwendige bestraling (zie behandeling). Betekenis van de Octreoscan Neuro-endocriene tumoren hebben vaak somatostatine receptoren (SSR) op hun celoppervlak, waaraan stoffen kunnen binden, zoals octreotide en lanreotide. Daarvan wordt gebruik gemaakt bij een Octreoscan, die algemeen geïntroduceerd werd omstreeks 1990: aan het octreotide wordt een radioactief label gebonden, na intraveneuze inspuiting van een speurdosis (zoals boven) bindt het aan cellen met een SSR. Een dag later is dat te zien op de nucleaire scan 11. In ongeveer 85% van de patiënten is dat het geval en is de scan positief. Met deze scan kan niet alleen worden aangetoond waar de tumorcellen gelokaliseerd zijn, maar ook of ze gevoelig zijn voor een behandeling met de medicijnen. Door de binding van het octreotide aan de receptor kan de cel zijn schadelijke stoffen niet kwijt in de bloedbaan, waardoor de klachten snel verbeteren. Er zijn 5 verschillende somatostatine receptoren. Het octreotide bindt vooral aan receptor 2 en 5. Het blijkt echter dat ook andere tumoren en sommige ontstekingscellen deze receptoren hebben, waardoor de Octreoscan positief (=afwijkend) kan zijn in die situaties. Een positieve scan wijst dus niet altijd op een neuro-endocriene tumor. De eerste resultaten met deze scan bij een grote groep patiënten 11 zijn beschreven door de Rotterdamse groep (Erasmus Medisch Centrum) in Skeletscan Bij ongeveer 10% van de patiënten met uitzaaiingen komen deze ook in de botten voor, maar worden ze niet altijd met de Octreo- of MIBG-scan ontdekt. Gewone röntgenfoto s laten bijzonder weinig afwijkingen zien. De skeletscan met een speurdosis radioactief Technetium bleek hiervoor wel een gevoelige test te zijn

16 PET-Scan : positron emission tomography Een 18 F-FDG PET-scan wordt steeds vaker toegepast om tumoren op te sporen. Met deze techniek wordt radioactief gemerkt glucose ingespoten wat door actieve cellen wordt verbruikt. De meeste tumorcellen zijn zeer actief en nemen veel glucose op, net als spieren, het hart en de hersenen. De carcinoïd tumorcellen zijn juist traag groeiend en verbruiken weinig suiker. De gewone PET-scan is daarom niet geschikt voor carcinoïde tumoren. Eerst in Zweden en nu ook in Groningen 13 wordt een andere radioactieve stof bij de PET-scan gebruikt: 18 F-DOPA. Dit radioactieve label lijkt op een stof die de tumor produceert en wordt daardoor opgenomen in de cel. Met deze scan, beschreven in een groep van 50 patiënten, was de gevoeligheid om tumor aan te tonen 96%, met de gewone Octreoscan 86%. Deze extra informatie kan nuttig zijn wanneer er een intensieve therapie wordt gepland, zoals een grote operatie. Videocapsule Soms blijft de plaats van de primaire tumor onduidelijk. De meeste verdenking rust dan op de dunne darm, maar die is lastig in beeld te brengen. Omdat dunnedarmtumoren in het beloop van de ziekte toch onverwacht problemen kunnen veroorzaken, hebben we met een videocapsule opnames gemaakt van de dunne darm. De capsule met een zender en een lichtje wordt doorgeslikt en gaat vanzelf met de peristaltiek van de darm mee en verlaat het lichaam via de natuurlijk weg. Het signaal van de capsule wordt opgevangen met vier ontvangers die tijdelijk op de buikhuid worden geplakt. Dit signaal wordt via de computer in beeld omgezet en bekeken door een deskundige arts. De eerste resultaten bij een groep van 20 patiënten met metastasen, bij wie de primaire tumor ook niet duidelijk werd met een enteroclyse van de dunne darm, waren bemoedigend. Bij ongeveer de helft werd een tumor ontdekt, waarna operatie volgde 14. Misschien dat in de toekomst een combinatie van enteroclyse en CT-scan of MRI beter informatie over de dunne darm geeft. Een andere nieuwe techniek van de dunnedarm-endoscopie is misschien mogelijk, hoewel het hierbij onzeker is of het ileum volledig kan worden bereikt. Hartonderzoek Door langdurig hoge spiegels van serotonine in het bloed kunnen de hartkleppen beschadigd worden, met name de kleppen van het rechter deel van het hart: de tricuspidaal- en pulmonaalklep. Door fibrose worden de kleppen stug en kort waardoor ze niet goed meer sluiten en er tenslotte een rechts decompensatie optreedt met klachten zoals perifeer oedeem en ascites. Uit de literatuur blijkt dit voor te komen bij 20 tot zelfs 70% van de patiënten. In de Amsterdamse serie 12 is dat ongeveer 20%. Enerzijds hangt dit samen met de definitie van hartschade, anderzijds kan dat lagere 16

17 percentage samenhangen met een betere behandeling, waardoor het hopelijk in de toekomst nog minder vaak voorkomt. Een echo van het hart is tot op heden het beste onderzoek om na te gaan of er sprake is van beschadigde hartkleppen. Echter, in het bloed kan de marker NT-pro-BNP een aanwijzing zijn. Indien die waarde normaal is, blijkt uit Amsterdams onderzoek dat de kleppen bij echo ook vrijwel steeds normaal zijn 8. De vooruitzichten: prognose Er zijn meerdere factoren die invloed hebben op het verloop van de ziekte, zoals de plaats van de primaire tumor, de uitgebreidheid van metastasering (aantal en plaats), de graad van maligniteit zoals vastgesteld door de patholoog, de hoogte van de tumormarker Chromogranine A in het bloed en aantasting van de hartkleppen (NTpro-BNP en echo van het hart). Behandeling Doordat de situatie per patiënt erg verschillend is en de huidige mogelijkheden steeds uitgebreider zijn, is het belangrijk met meerdere specialisten binnen een team het behandelplan te bespreken. Bij dit zeldzame tumortype heeft behandeling in een centrum met veel ervaring met NET de voorkeur. Soms is het goed behandelingen achter elkaar te plannen, soms is een combinatie van operatie en medicijnen beter. Er moet met veel factoren rekening worden gehouden, zoals het type NET, de plaats van de primaire tumor, de uitbreiding in het lichaam, hartproblemen, de klachten en de conditie. Er zijn verschillende wiskundige modellen ontworpen om per patiënt de beste behandeling te kiezen. Een dergelijk programma vereist een nauwe samenwerking van verschillende disciplines en is tijdrovend om op te zetten en aan te vullen met de nieuwste inzichten. Klinische ervaring van de behandelend specialist en een gespecialiseerd team blijven bovendien een belangrijke rol spelen. Het effect van een behandeling wordt beoordeeld op grond van klachten (symptomatische respons), secretie van peptiden meten als Chromogranine A in het bloed of 5-HIAA in de urine (biochemische respons) en tumorafmetingen op CT-scan of echo (tumorrespons). Chirurgie/operatie Primaire tumor Wanneer een patiënt zich presenteert met metastasen en de primaire tumor in de darm, wordt beoordeeld of deze te verwijderen is, omdat het later, bij groei, problemen 17

18 kan geven. De primaire tumor geeft vaak uitbreiding in de omgeving, met name het mesenterium, waardoor aantasting van bloedvaten kan optreden met ischaemie, zich uitend door veel buikpijn. Operatie is dan veel lastiger en soms ook niet meer mogelijk De laatste jaren wordt een actief beleid gevoerd: eerst worden de metastasen behandeld om klachten te verlichten en de conditie te verbeteren, waarna alsnog resectie van de primaire tumor kan plaatsvinden. Metastasen De meeste metastasen komen voor in de lever. Dat kan variëren van enkele bollen tot heel veel kleine noduli of diffuse afwijkingen als een sneeuwstorm in de gehele lever. Doordat de tumor de normale cellen verdringt, kan de lever erg groot worden zodat het voor de patiënt voelt als een opgezette maag. Indien het aantal metastasen beperkt is, kan een partiële leverresectie worden verricht of een RFA (Radiofrequency ablation) procedure 17. Deze RFA (ook wel het koken van de tumor genoemd) kan bij operatie worden uitgevoerd, maar vaak ook onder echoof CT-controle van buitenaf. Er wordt een speciale naald in de uitzaaiing gebracht en uitgeschoven als een paraplu.via de baleinen wordt er warmte toegediend om de tumorcellen te vernietigen. De techniek wordt toegepast sinds begin De lokale resultaten zijn bemoedigend. Vaak zijn metastasen in de lever grillig en door de hele lever verspreid, zodat een resectie of RFA niet mogelijk is. Dan kan voor embolisatie gekozen worden, waarbij de kleine bloedvaten rond de tumoren worden afgesloten met een soort korrels. Door deze ischaemie ontstaat necrose: in ongeveer 40% van de patiënten is er een gunstig effect. Deze behandeling wordt uitgevoerd tijdens een opname van één tot twee weken. Via een bloedvat in de lies wordt contrastvloeistof gespoten om de bloedvaten naar en in de lever goed zichtbaar te maken. Aansluitend aan de foto s vindt de embolisatie plaats met Ivalon deeltjes 17. In sommige centra in Europa wordt het gemengd met een celdodend middel: chemo-embolisatie. Dit is mogelijk iets vaker effectief, maar heeft meer bijwerkingen. De resultaten van een vergelijkend onderzoek naar de twee methodes zijn nog niet bekend. Na de behandeling kan koorts en soms ernstige pijn in de leverstreek optreden, soms ook gedurende een paar dagen misselijkheid. Uit voorzorg wordt voor en tijdens de procedure via een infuus vocht en antibiotica en extra octreotide toegediend. Pijn wordt bestreden met medicatie via een epiduraal katheter. Wanneer meer dan één deel van de lever behandeld moet worden, gebeurt dat pas na acht weken om ernstige bijwerkingen te voorkomen. Een gunstig effect kan 8 tot 12 maanden aanhouden. 18

19 Behandeling met medicamenten Bij de aanwezigheid van metastasen is de behandeling gericht op het verlichten van klachten en daarmee verbeteren van de kwaliteit van leven en verlenging van het leven. Patiënten kunnen last hebben van de peptiden die door de metastasen worden geproduceerd. Het best bekend is het carcinoïd syndroom met klachten van opvliegers en diarree, meestal in aanvallen. Wanneer het zeer heftig verloopt met roodheid over het hele lichaam, ernstige diarree, braken, dehydratie en hypotensie spreekt men van een carcinoïd crisis, waarvoor ziekenhuisopname nodig is. Een enkele keer kan zo n situatie levensbedreigend zijn. Soms lijken de klachten aanvankelijk op die van een afsluiting van de darm met veel krampen, borrelingen in de buik en braken. Het kan lastig zijn te constateren wat precies de oorzaak is, maar bij een carcinoïd crisis is de patiënt vuurrood. Chemotherapie Bij NET wordt chemotherapie meestal niet toegepast. Verschillende cytostatica zijn in de loop der jaren onderzocht, zoals het meest recent nieuwere middelen, zoals docetaxel en topotecan. Tot op heden hebben zowel de oudere als de nieuwere cytostatica weinig effect en zijn er matig tot veel bijwerkingen aan verbonden. Alleen bij de kleine subgroep van patiënten met een agressieve vorm van carcinoïd (op grond van weefselonderzoek) is chemotherapie te overwegen. Octreotide of lanreotide Octreotide en lanreotide zijn medicijnen die zich aan somatostatine receptoren (type 2 en 5) van de tumorcellen binden bij patiënten met een positieve Octreoscan (zie eerder). De productie van peptiden door de tumorcellen wordt geremd en de klachten verminderen snel. Aanvankelijk was er alleen het kortwerkende Sandostatine dat met 2 of 3 subcutane injecties per dag door de patiënt zelf werd toegediend. Vanaf 1992 is het preparaat in Nederland algemeen beschikbaar. De bijwerkingen vallen mee; soms wordt de ontlasting iets vetter en bij patiënten met (aanleg voor) diabetes mellitus kunnen de bloedsuikers ontregelen. Verder is er een grote kans op het ontstaan van galstenen, maar deze geven zelden klachten 17. Sinds enkele jaren zijn er langwerkende preparaten die slechts eenmaal per maand worden toegediend via een intramusculaire injectie: aanvankelijk Sandostatine-LAR en later ook het Somatuline Autosolution. Er zijn slechts kleine verschillen tussen deze twee preparaten Bij onvoldoende effect van een langwerkend middel kan de patiënt zelf tussendoor het kortwerkende middel Sandostatine bijspuiten. In een Duits onderzoek bij 85 patiënten (de PROMID-studie) is gekeken of het geven van Sandostatine-LAR ook mogelijk is om de tijd tot progressie te verlengen, bij 19

20 patiënten met een zogenaamde niet-functionerende NET. Immers, Sandostatine wordt gegeven om klachten van diarree en opvliegers te bestrijden, die ontstaan door het plotseling vrijkomen van peptiden bij uitzaaiingen 19. Daaruit bleek dat bij patiënten, die Sandostatine-LAR kregen, de tumor langer stabiel bleef (gemiddeld 14 maanden) vergeleken met de patiënten die een placebo kregen (6 maanden). Dit is het eerste onderzoek waaruit blijkt dat niet alleen klachten worden bestreden maar ook de tumorgroei wordt onderdrukt. Aanwijzingen in die richting zijn al beschreven in epidemiologisch onderzoek 4. Radioactief octreotide Een andere toepassing is het koppelen van radioactiviteit (Lutetium of Yttrium) aan het octreotide in een veel hogere dosis dan bij de 111 In-octreotide-scan wordt gebruikt. Met deze methode worden de tumorcellen ter plaatse in het lichaam bestraald. Inmiddels zijn in 2008 de resultaten uit Rotterdam met 310 patiënten beschreven. Na drie tot vijf behandelingen (om de zes tot acht weken) met een kortdurende opname en isolatie bleken de resultaten heel gunstig: in 2% was de tumor totaal verdwenen en in 28% een flink stuk kleiner (partiële tumorrespons) gedurende gemiddeld 40 maanden. Ernstige bijwerkingen kwamen voor in 4%, met name beenmergdepressie 20. Momenteel probeert men de behandeling verder te verbeteren door in onderzoeksverband het radioactieve octreotate te combineren met andere middelen. Interferon-α Interferon is een middel dat op verschillende, nog niet geheel opgehelderde, manieren kan werken. Interferon-α (Intron-A of Roferon ) wordt drie keer per week via een subcutane injectie gegeven. Momenteel zijn er ook twee langwerkende (één keer per week een injectie) preparaten (PEG-Intron en Pegasys ). De bijwerkingen zijn vooral afhankelijk van de hoeveelheid Interferon. Bij carcinoïd hoeft geen hoge dosis te worden toegepast. Van de bijwerkingen is een grieperig gevoel met soms koorts het meest bekend, vooral bij de eerste paar injecties. Af en toe worden ook andere bijwerkingen gezien, zoals depressie, haaruitval en daling van het aantal leucocyten en trombocyten. Dit geeft meestal geen problemen bij de kortwerkende middelen. Wel wordt aanbevolen het bloed ongeveer eenmaal per 4 tot 6 weken te controleren. De behandeling moet lang worden gegeven bij voorkeur 6 tot 12 maanden, maar vermoeidheid kan dan een probleem gaan vormen. De meeste ervaring met dit middel is vanaf 1992 opgedaan in Zweden, waar bij ongeveer 40% van de patiënten een biochemische respons werd gerapporteerd, in overeenstemming met de ervaring van het AVL

21 Radioactief MIBG In 1986 werd voor het eerst het succes beschreven van MIBG-behandeling met een veel hogere dosis radioactiviteit dan de speurdosis van de scan 21. De bijwerkingen waren gering. Alleen de isolatie vanwege de radioactiviteit gedurende ongeveer 5-7 dagen, werd door de patiënt soms als belastend ervaren. In latere jaren bleek de behandeling met 2 kuren bij 60% van de patiënten gedurende ongeveer 8 maanden een duidelijke verbetering in klachten te geven. Alleen bij patiënten met een positieve MIBG-scan is het overigens zinvol om een dergelijke behandeling uit te voeren. Echter, in 1999 bleek dat voorbehandeling met MIBG zonder radioactief label de opname van het radioactieve MIBG in de tumorcellen kan versterken. Daardoor kon bij meer patiënten de radioactieve behandeling worden toegepast. Uit de eerste reeks ervaringen bleek vaker een verbetering op te treden (biochemische respons). Combinatie met Interferon had daarentegen weinig meerwaarde 10,12. MIBG Na de gunstige ervaringen met radioactief MIBG vroeg men zich, op grond van laboratorium experimenten af, of het middel ook werkzaam zou zijn zonder radioactief label. Dat bleek inderdaad het geval: de klachten verminderden bij 60% van de patiënten na 3 kuren (met 4 weken interval) en dit effect hield 4 tot 5 maanden aan. In 1996 werden de eerste ervaringen beschreven 10. Verschillende werkingsmechanismen spelen hierbij waarschijnlijk een rol, zoals verandering van de ph, de glucosespiegel en de bloedvaatjes om een tumor heen, waardoor minder zuurstof wordt getransporteerd naar tumorcellen. Bijwerkingen zijn er nauwelijks, soms enige verandering in de bloeddruk. Daardoor kan deze behandeling ook bij patiënten in slechte conditie worden toegepast. Nieuwe medicamenten bij patiënten met uitzaaiingen SOM-230 Het SOM-230, pasireotide, heeft twee voordelen vergeleken met het octreotide: het bindt aan meer receptoren (1, 2, 3 en 5) en het bindt veel sterker. Bij acromegalie, een hypofysetumor met veel type 5 somatostatine receptoren, is het een grote aanwinst 23. Bij carcinoïd met veel diarree, waarbij het octreotide niet meer helpt kan het ook uitkomst bieden. Het middel is nog niet algemeen verkrijgbaar. VEGF remmer De VEGF remmer (vascular endothelial growth factor) bevacizumab remt de aanmaak van bloedvaten. Aangezien NET erg bloedrijke tumoren zijn kan zo n remming effectief zijn 24. Bij coloncarcinoom is een gunstig effect in verschillende studies aangetoond en 21

22 wordt het middel op grote schaal toegepast. Bij NET blijkt het in combinatie met PEGinterferon tegen te vallen, omdat het effect maar korte tijd aanhoudt. Ook het effect op de klachten van het carcinoïd syndroom zijn in die studie niet duidelijk 24. Sunitinib Sunitinib is een remmer van verschillende tyrosinekinase receptoren, zoals VEGF en PDGFR (platelet derived growth factor receptor). De eerste resultaten uit 2008 lijken enigszins gunstig 25 : bij 17% van 66 patiënten met een pancreas neuro-endocriene tumor bleek de tumor kleiner te zijn geworden; bij carcinoïd (dunne darm neuroendocriene tumor) viel dat tegen met een reactie in slechts 2%. Het middel wordt gebruikt bij niercelcarcinoom en de zeldzame GIST (gastrointestinale stroma cel tumor) Rad 001 Het Rad 001, everolimus, remt het m-tor, dat een centrale rol speelt in het regelen van groeifactoren en blijkt bij NET van de pancreas wel enig gunstig effect te hebben: in een onderzoek met 160 patiënten werd bij 10% een tumorverkleining gezien 26. Concluderend: de nieuwe middelen lijken vooral actief bij de pancreas NET. Verder onderzoek naar nieuwe middelen en combinaties levert hopelijk ook vooruitgang op bij de dunne darm NET. Ondersteunende therapie Voedingsadviezen, algemene middelen tegen diarree en pijnbestrijding kunnen ook de kwaliteit van leven bevorderen, ook al is dat louter palliatie en geen verlenging van het leven. Bestraling: radiotherapie Lokale uitwendige bestraling kan worden toegepast bij pijn van uitzaaiingen in de botten of lymfeklieren. Verloop Tijdens de behandeling wordt het effect beoordeeld op grond van klachten, bloedonderzoek, CT-scan en nucleaire scans. De scans worden in het algemeen met een lagere frequentie verricht dan bij de andere tumoren, gezien het trage verloop van de ziekte. Bovendien is de overleving langer, zodat ook gedacht moet worden aan de stralingsbelasting voor de patiënt. Daartoe dienen de richtlijnen van de ENETS 22

23 (European Neuro Endocrine Tumor Society), waarin Nederland vertegenwoordigd is door Amsterdam en Rotterdam. Bij behandeling in onderzoeksprotocollen kan het follow-up schema anders zijn. Net als bij presentatie is het ook tijdens het verloop soms moeilijk klachten goed te interpreteren. Buikklachten kunnen samenhangen met een voorafgaande darmoperatie (bv. bacteriële overgroei), adhesies, peritoneale metastasen soms met ascites of bindweefselvorming in het mesenterium, waardoor de darmen als een harmonica afknikken Ascites kan ook veroorzaakt worden door hartfalen bij een tricuspidaal insufficiëntie. In het algemeen gaat het lange tijd goed met de patiënten en treden veranderingen sluipend op. Ervaring in het beoordelen van de klachten, maar ook van de foto s is daarom erg belangrijk. Samenvatting NET is een zeldzaam en bijzonder tumortype, met soms kenmerkende klachten van het carcinoïd syndroom: diarree en opvliegers, die in aanvallen of langer durend kunnen optreden. Vaak zijn de klachten lastig te interpreteren en duurt het lang voordat de diagnose wordt gesteld. In ongeveer 20% van de patiënten treedt na verloop van tijd een insufficiënte hartklep op door de beschadigende werking van peptiden (zoals serotonine) bij levermetastasen. Er zijn verschillende mogelijkheden om de klachten te bestrijden en de productie van de hormoonachtige eiwitten te laten afnemen. Omdat de tumor langzaam groeit zijn de vooruitzichten in het algemeen redelijk gunstig. Doordat de mogelijkheden voor behandeling zijn toegenomen, is de overleving de laatste jaren verbeterd, zelfs wanneer er uitgebreide levermetastasen aanwezig zijn. 23

24 Literatuur Zuetenhorst JM, Taal BG. Metastatic carcinoid tumors: a clinical review. Oncologist. 2005;10(2): Russo S, Boon JC, Kema IP, Willemse PHB, den Boer JA, Koringvaart, Korf J., de Vries EGE. Patients with carcinoid syndrome exhibit symptoms of aggressive impulse dysregulation. Psychosom Med 2004;66: Toth-Fejel SE, Pommier RF. Relationships among delay of diagnosis, extent of disease, and survival in patients with abdominal carcinoid tumors. Am J Surgery 2004;187: Taal BG, Visser O. Epidemiology of neuroendocrine tumours. Neuroendocrinology 2004: 80 Suppl 1:3-7 Hemminki K, Li X. Incidence trends and risk factors of carcinoid tumors: a nationwide epidemiologic study from Sweden. Cancer 2001; 92: Van Eeden S, Quaedvlieg PF, Taal BG, Offerhaus GJ, Lamers CB, Van Veldhuysen ML.Classification of low-grade neuroendocrine tumors of midgut and unknown origin. Hum Pathol ;33: Korse CM, Bonfrer JM, Aaronson NK, Hart AA, Taal BG. Chromogranin A as a alternative to 5-hydroxyindolacetic acid in the evaluation of symptoms during treatment of patients with neuroendocrine tumors. Neuroendocrinology 2009;89: Korse CM, Taal BG, de Groot CA, Bakker H, Bonfrer JMG. Chromogranin A and N-terminal pro-brain natriuretic peptide: an excellent pair of biomarkers for diagnostics in patients with neuroendocrine tumor. J Clin Oncol 2009;27: Taal BG, Smits M. Developments in diagnosis and treatment of metastatic midgut carcinoid tumors. A review. Minerva Gastroenterol Dietol. 2005;51: Taal BG, Hoefnagel CA, Valdes Olmos RA, Boot H, Beijnen JA. Palliative effect of metaiodobenzylguanidine in metastatic carcinoid tumors. J Clin Oncol 1996;14: Kwekkeboom DJ, Krenning EP, Scheidhauer K, Lewington V, Lebtahi R, Grossman A, Vitek P, Sundin A, Plöckinger et al. ENETS consensus guidelines for the standard of care in neuroendocrine tumors: somatostatin receptor imaging with 111 In-pentetreotide. Neuroendocrinology 2009;90: Zuetenhorst JM. Diagnostic and treatment modalities in carcinoid tumours. Thesis 2005 Amsterdam Koopmans KP, Neels OC, Kema IC, Elsinga PH, Sluiter WJ, Vanghillewe K, Brouwers AH, Jager PL, de Vries EGE. Improved staging of patients with carcinoid and islet cell tumors with 18F-dihydroxy-phenyl-alanine and 11C-5-hydroxy-tryptophan positron emission tomography. J Clin Oncol 2008;26: van Tuyl AS, van Noorden JT, Timmer R, Stolk MF, Kuipers EJ, Taal BG. Detection of small-bowel neuroendocrine tumors by video capsule endoscopy. Gastrointest Endosc 2006;64:66-72 van Gerven MA, Diez FJ, Taal BG, Lucas PJ. Selecting treatment strategies with dynamic limited-memory influence diagrams. Artif Intell Med. 2007;40:

25 Davies AHG, Larsson G, Ardill J, Friend E, Jones L, Falconi M, Bettini R, Koller M, Sezer O, Fleissner C, Taal BG, Balzeby JM, Ramage JK on behalf of the EORTC Quality of life group. Development of a disease specific quality of life questionnaire module for patients with gastrointestinal neuroendocrine tumours. Eur J Cancer 2006;42 : Meij V, Zuetenhorst JM, van Hillegersberg R, Kröger R, Prevoo W, van Coevorden F, Taal BG. Local treatment in unresectable hepatic metastases of carcinoid tumors: Experiences with hepatic artery embolization and radiofrequency ablation. World J Surg Oncol. 2005;3:75-82 Modlin IM, Pavel M, Kidd M, Gustafsson. Review artcle: somatostatin analogues in the treatment of gastroenteropancreatic neuroendocrine (carcinoid) tumours. Aliment Pharmacol Ther 2010;31: Rinke A, Müller H-H, Schade-Brittinger C, Klose K-J, Barth P, Wied M, Mayer C, Aminossadati B, Pape U-F, Bläker J, Arnold C, Gress T, Arnold R. Placebo-controlled, double-blind, prospective, randomized study on the affect of octreotide-lar in the control of tumor growth in patients with neuroendocrine midgut tumors: a report from the PROMID study group. J Clin Oncol 2009;27: Kwekkeboom DJ, de Herder WW, Kam BL, van Eijck CH, van Essen M, Kooij PP, Feelders RA, van Aken MO, Krenning EP. Treatment with the radiolabeled somatostatin analog [ 177 Lu- DOTA 0,Tyr 3 ]Octreotate: toxicity, efficacy and survival. J Clin Oncol 2008:26: Öberg K, Ferone D, Kaltsas G, Knigge U-P, Taal B, Plöckinger U et al. ENETS consensus guidelines for the standard of care in neuroendocrine tumors; Biotherapy. Neuroendocrinology 2009;90: Hoefnagel CA, den Hartog-Jager FCA, van Gennip AH, Marcuse HR, Taal BG. Diagnosis and treatment of a carcinoid tumor using iodine 131 meta-benzylgua nidi ne. Clin Nucl Med 1986; 11: Modlin IM, Pavel M, Kidd M, Gustafsson BI. Review article: somatostatin analogues in the treatment of gastroenteropancreatic neuroendocrine (carcinoid) tumours. Aliment Pharmacol Ther 2010;31: Yao JC, Phan A, Hoff PM, Chen HX, CharnsangavejC, Yeung S-CJ, Hess K, Ng C, Abbruzzese J, Ajai JA. Targeting vascular endothelial growth factor in advanced carcinoid tumor: a random assignment phase II study of depot octreotide with bevacizumab and pegylated interferon alfa-2b. J Clin Oncol : Kulke MH, Lenz H-J, Meropol NJ, Posey J, Ryan DP, Picus J, Bergsland E, Stuart K, Tye L, Huang X, Baum M, Fuchs C. Activity of sunitinib in patients with advanced neuroendocrine tumors. J Clin Oncol 2008;26: Yao JC, Lombard-Bohas C, Baudin E, Kvols LK, Rougier P, Ruszniewski P, Hoosen S, StPeter J, Haas T, Lebwohl D, van Cutsem E, Kulke MH, Hobday TJ, O Dorisio TM, Shah MH, Cadiot G, Luppi G, Posey JA, Wiedemann B. Daily oral everolimus activity in patients with metastatic pancreatic neuroendocrine tumors after failure of cytotoxic chemotherapy: a phase II trial. J Clin Oncol 2009;28:

26 Alle voorspellingen zitten ernaast, dat is één van de weinige zekerheden die de mens gegeven zijn. Maar ze mogen er dan wel naast zitten wat de toekomst betreft, ze vertellen wel het verhaal over degenen die ze uitspreken, niet over de toekomst maar over hun heden. Milan Kundera: De onwetendheid

27 De weg naar de diagnose Onderzoek naar het tijdstip van de diagnose NET en de klachten die er aan vooraf gingen Carmen-Miranda Kleinegris en Willy Brinkman Verantwoording December 2009 besloten we met een aantal mensen dat er een informatief boekje moest komen over de medische- en psychosociale aspecten van neuro-endocriene tumoren met daarbij ervaringen gebaseerd op de Nederlandse situatie. Al snel waren diverse artsen en andere professionals geïnteresseerd in dit plan. Ook geldgevers raakten enthousiast. In maart 2010 werd gestart met dit boekje naar aanleiding van een beschrijvend onderzoek onder een selectieve groep. In samenwerking met de NFK stelden we een vragenlijst op, die begin mei 2010 aan patiënten werd gepresenteerd. De groep patiënten die benaderd werd is een geselecteerde groep, die aangesloten is bij de patiëntengroep NET van SPKS. Er werden 96 vragenlijsten uitgezet met een begeleidende brief over het doel van het onderzoek en het boekje. Binnen twee maanden kwamen 67 vragenlijsten ingevuld retour. De vragenlijsten zijn zeer nauwgezet en uitgebreid ingevuld. Een deel is geretourneerd met aanvullende verhalen en gegevens uit het medische dossier. Slechts drie vragenlijsten waren onvolledig ingevuld op de belangrijkste doelvragen. Vier vragenlijsten zijn ingevuld door de partner of zoon/dochter, omdat de patiënt was overleden. Verrast als wij waren door de hoge respons en de uitgebreide verhalen, hebben we alsnog besloten om alle gegevens niet alleen in een databestand in te voeren voor cijfermatige analyse, maar deze gegevens tevens in verhaaltjes van 5 tot 15 regels samen te vatten, zoveel mogelijk in de woorden van de patiënten zelf. Deze verhalen konden niet worden opgenomen in dit boek vanwege ruimtegebrek, maar staan uitgebreid weergegeven in de aparte PDF over het onderzoek De weg naar de diagnose op Dankzij de hulp bij het verzamelen van data en de invoer hiervan door Esseline Haps en Ria Westgeest, alsmede de berekening van data door John Hogervorst kon dit stuk tot stand komen. De uitgebreide versie van het onderzoek is te vinden op 27

28 Vragen Naast de standaardvragen over sekse, leeftijd bij invullen van de vragenlijst en de datum van de diagnose NET, werd er gevraagd naar de plaats van de primaire tumor en de uitzaaiingen, of de tumor en uitzaaiingen verwijderd konden worden en naar het ziekenhuis waar de diagnose gesteld werd en het ziekenhuis waar men thans behandeld wordt. De belangrijkste doelvragen van het onderzoek waren: I. Kunt u zich herinneren in welk jaar u voor het eerst met klachten naar de (huis) arts ging, die achteraf te maken hebben met uw specifieke NET? II. Met welke klachten bent u nog meer bij de huisarts of specialist geweest die achteraf te maken hadden met uw kankersoort? Wat gaf de arts voor diagnose bij deze klacht(en). Met de antwoorden op deze vragen kon worden vastgesteld welke klachten de patiënten allemaal hebben ervaren tot de juiste diagnose werd gesteld, welke foutdiagnosen onderwijl passeerden en hoe lang de periode was voor de juiste diagnose NET werd gesteld. Door middel van een aantal figuren en tabellen geven we in dit boekje inzicht in de belangrijkste uitkomsten. Resultaten Leeftijden bij invullen vragenlijst Er hebben 28 mannelijke en 39 vrouwelijke patiënten geparticipeerd in dit onderzoek. De gemiddelde leeftijd bij het invullen van de vragenlijsten lag rond de 60 jaar (tabel 1). Tabel 1 Leeftijd bij invullen vragenlijst Gem. leeftijd Min. leeftijd Max. leeftijd Man en Vrouw (67x) Man (28x) Vrouw (39x)

29 Leeftijd bij diagnose De gemiddelde leeftijd bij de diagnose NET, lag zowel bij mannen als vrouwen rond de 53 jaar. Het overgrote deel van de patiënten was bij diagnose tussen de 45 en 60 jaar oud (figuur 1). Figuur 1 Spreiding van leeftijd van patiënten bij diagnose Leeftijd patiënten Patiënten, op volgorde van invoer vragenlijsten Nb: 1 patiënt op het totaal van 67 valt af omdat de vragenlijst niet volledig was ingevuld Lokalisatie primaire tumor Figuur 2 vermeldt het aantal patiënten in combinatie met de plaats van de primaire tumor. Deze cijfers komen redelijk overeen met de cijfers die Taal¹ in voorgaand artikel presenteert. Alleen de mensen met een NET in de long zijn getalsmatig ondervertegenwoordigd en mensen met een tumor in de appendix komen niet voor. Dit laatste is logisch, omdat bij een toevalsbevinding van NET in de appendix, dit al in een vroeg stadium wordt gevonden en mensen inmiddels uit de controle zijn ontslagen. Dat mensen met een primaire tumor in de long ondervertegenwoordigd zijn, kan te maken hebben met het feit dat de patiëntengroep NET is aangesloten bij een grotere patiëntenvereniging, de SPKS met 5 patiëntengroepen, die zich presenteert als belangenbehartiger voor patiënten met een kanker aan het spijsverteringskanaal. Mensen met een NET in de long en met typische longproblemen voelen zich waarschijnlijk niet aangesproken door de verzamelterm kanker aan het spijsverteringskanaal. 29

30 Figuur 2 Incidentie plaats primaire tumor Aantal patiënten DUD ODD PAN LON DID BDD LEV PTO OVERIG Plaats primaire tumor DUD ODD PAN LON DID BDD LEV PTO Overig dunne darm overgang dunne/dikke darm pancreas long dikke darm buitenkant dunne darm lever primaire tumor onbekend baarmoeder, ovaria, milt, maag, duodenum Plaats van uitzaaiingen Slechts twee van de 67 patiënten geven aan dat zij geen uitzaaiingen hebben, in de lymfe op afstand of elders. De overige 65 patiënten hebben veelal op meer dan één plaats uitzaaiingen (tabel 2). De uitzaaiingen komen, zoals bekend bij NET, het meeste voor in de lever. Bij overige plaatsen van uitzaaiingen, moet gedacht worden aan huid, hoofd, baarmoeder, ovaria, galblaas, duodenum, borst. 30

31 Tabel 2 Incidentie plaats uitzaaiingen Plaats uitzaaiingen Aantal Lever 50 Buikvlies/onderbuik/darmvlies 11 Lymfeweefsel op afstand 9 Dikke darm 6 Dunne darm 5 Botten/skelet 6 Hart 5 Long 4 Overige plaatsen 20 Plaats niet benoemd in de vragenlijsten 4 Nb: De uitzaaiingen in de dikke darm en dunne darm zijn strikt genomen mogelijk geen uitzaaiingen, maar eerder tumoren die te uitgebreid waren voor verwijdering. Deze moeten eigenlijk gezien worden als de primaire tumor. Van eerste klacht tot diagnose De periode tot de juiste diagnose NET kent een grote spreiding (figuur 3 en tabel 3). Een deel van de patiënten (36,9%) kreeg binnen een jaar de juiste diagnose. Het merendeel van de patiënten (46,1%) deed er 2 tot 10 jaar over. Bij elf patiënten (16,9%) volgde pas tussen de jaar een juiste diagnose, waarvan twee uitschieters van respectievelijk 22 en 23 jaar. Één betreft een patiënt waarvan wij het medische dossier hebben ingezien en bij wie het 22 jaar duurde voor de tumor aan de buitenkant van de dunne darm werd gevonden (zie verhaal Audrey). 31

32 Figuur 3 Tijdsperiode van 1e klacht tot diagnose in jaren Aantal diagnoses Periode van 1e klacht tot diagnose (in jaren) Nb: 2 patiënten vallen af bij deze doelvraag omdat de vragenlijst niet volledig was ingevuld Gemiddelde tijdsduur tot de diagnose Uit Amerikaans onderzoek van Toth-Fejel 2, naar het doctors delay bij NET onder 115 patiënten, blijkt dat patiënten er gemiddeld 66 maanden over doen, na het eerste artsenbezoek, tot de juiste diagnose gesteld wordt. Dat komt redelijk overeen met de cijfers uit dit Nederlandse onderzoek. De gemiddelde tijdsduur vanaf het eerste artsenbezoek tot de diagnose, in dit onderzoek, is 55 maanden. Tabel 3 Gemiddelde tijdsduur in maanden tot diagnose naar plaats primaire tumor Aantal maanden tot de diagnose Gem. Min. Max. Dunne darm, dikke darm en overgang dun/dik (34 pers.) Pancreas (12 pers.) Long (6 pers.) Maag, buitenkant dunne darm, duodenum (4 pers.) Overigen: primaire tumor onbekend, milt, ovaria, baarmoeder, tussen lever en nier (9 pers.)

33 Volgens Toth-Fejel² betekent een langer delay geen uitgebreidere ziekte of een slechtere prognose voor overleving. Toth-Fejel geeft aan dat dit doctors delay wel van invloed is op de kwaliteit van leven van de patiënt. Dat bleek eveneens uit dit onderzoek en de gesprekken die naar aanleiding van de vragenlijsten met 14 patiënten en 2 nabestaanden zijn gevoerd. In deze jarenlange periode voor de diagnose ervoeren patiënten veel klachten en zij beschreven kenmerken die aangeven dat de kwaliteit van leven afnam. Afname kwaliteit van leven door uitstel van diagnose De meest genoemde klachten Uit de vragenlijsten bleek een gevarieerd klachtenpatroon bij patiënten met een NET. Naarmate de jaren vorderden werd het klachtenpatroon vaak uitgebreider. Bij veel mensen werd bijvoorbeeld bij de eerste gang naar de arts de klacht flushes niet direct genoemd of nog niet ervaren. In de loop der jaren kwamen er echter klachten bij en werden steeds meer klachten bij de arts genoemd. Tabel 4 toont een weergave van de meest genoemde klachten, onafhankelijk van de plaats van de primaire tumor en/of uitzaaiingen. Tabel 4 De meest genoemde klachten De meest genoemde klachten Aantal pers. Pijn (voornamelijk buikpijn; daarnaast in rug, hoofd, gewrichten en huid) 42 Diarree, vetdiarree 25 Buikkrampen, koliek en overige klachten benoemd als last van darmen 24 Vermoeidheid 19 Flushes (door een aantal genoemd in samenhang met gejaagdheid) 18 Misselijkheid en/of braken of bloedbraken 12 Gewichtsverlies 10 Duizeligheid, bewustzijnsdaling, flauwvallen, hypo 9 Bloeddrukschommelingen (plotselinge stijging) 6 Psychische klachten (stress, onbegrepen voelen, burn-out) 6 Plotselinge benauwdheid, a.g.v. longproblemen of druk op de borst 5 Darmafsluiting, niet meer kunnen eten of drinken 5 33

34 Soort en aantal foutdiagnosen aangegeven door patiënten Vooral bij de mensen die pas na jaren de juiste diagnose NET kregen, passeerden diverse foute diagnosen van huisarts en/of specialist, alvorens de juiste diagnose NET werd gesteld (tabel 5). Tabel 5 Foute diagnosen door patiënten gemeld Foute diagnosen door patiënten gemeld Aantal pers. Acute pancreatitis 1 Allergie problemen 2 Baarmoederhalskanker 1 Blaasontsteking/urineweginfectie 2 Blindedarmontsteking 1 Darmafsluiting 2 Darmproblemen benoemd als: spastische darm, buikgriep, koliek, etc. 15 Diarree a.g.v. bloeddrukmedicatie 1 Eierstokkanker 1 Galblaasproblemen, galstenen 3 Longontsteking 2 Lymfe oedeem 1 Maagzweer 1 Nierbekkenontsteking/nierstenen 1 Overgang 4 Psychisch of psychiatrisch geduid: Burn-out, stress, depressie, anorexia 15 Reumatische aandoeningen, zoals: fibromyalgie, ziekte van Sjögren 2 Trombose 1 Voedselvergiftiging 1 Ziekte van Crohn 2 Ziekte van Pfeiffer 1 Kenmerken die aangeven dat de kwaliteit van leven afnam Volgens Sprangers 3 is de kwaliteit van leven het functioneren van personen op fysiek, psychisch en sociaal gebied en de subjectieve evaluatie daarvan. Kwaliteit van leven bestaat dus uit zowel relatief objectieve als uit subjectieve aspecten. Objectieve aspecten gaan over het feit of iemand als gevolg van zijn gezondheid bepaalde 34

35 beperkingen heeft. Subjectieve aspecten zeggen iets over het oordeel van de persoon over (aspecten van) zijn gezondheid. Kwaliteit van leven is multidimensioneel. Globaal zijn er het lichamelijke, psychische en sociale domein. Deze kunnen worden onderverdeeld in specifieke dimensies, zoals bijvoorbeeld lichamelijk functioneren en pijn, die beide deel uitmaken van het lichamelijke domein van kwaliteit van leven. Het psychische domein omvat psychische klachten, zoals angstige of depressieve gevoelens of positieve gevoelens van welbevinden. Het sociale domein omvat bijvoorbeeld het aantal en de kwaliteit van de sociale contacten. Ook de mogelijkheid om sociale rollen te vervullen, zoals het functioneren in gezin, werk, vriendenkring of vrije tijd, valt onder het sociale domein. Uit de vragenlijsten en de interviews die zijn afgenomen bleek, dat hoe langer het duurde voordat de diagnose NET werd gesteld, des te meer verlies van kwaliteit van leven werd ervaren. De meeste patiënten hadden veel pijn of andere klachten die vaak ervaren werden en/of hen in het dagelijks leven belemmerden. Door pijn of zich niet goed voelen trokken mensen zich terug uit sociale contacten of voelden zich beperkt in de dagelijkse activiteiten binnen gezin, werk, hobby s en sport. De sociale contacten, die hiermee samengaan, namen af in kwaliteit en kwantiteit. Ook vermoeidheid werd veel genoemd en beperkte mensen in het realiseren van wensen en doelen in het persoonlijke en maatschappelijke leven. Diarree beperkte patiënten in de actieradius tot plaatsen waar in de directe omgeving een toilet aanwezig was. Door misselijkheid, ernstig boeren, diarree en gassen werden patiënten in hun voedselkeuze beperkt, waardoor sommigen actief gingen experimenteren met diëten of het weglaten van bepaalde producten als kool, uien, koolhydraten, snelle suikers, vlees, koemelk, kruiden etc. Dit bracht soms voor korte tijd enige verlichting. Franse kaas en wijn zijn van invloed op de toename van flushes en andere symptomen. Mensen die nog geen diagnose hadden, konden dit niet weten en daarom de toename van klachten niet herleiden. Zo gaf één man aan dat zijn klachten steeds tijdens de vakanties in Frankrijk toenamen, wat achteraf logisch is omdat -zoals hij aangaf- hij daar meer Franse kaas consumeerde. Voor verschillende mensen werden de vakanties een minder prettige aangelegenheid. Klachten namen toe, o.a. door andersoortige eetgewoonten. Maar ook de bekende factor stress gaf een toename van symptomen wat begrijpelijk is, omdat bij veel mensen, ook zonder kanker, voorafgaande aan en tijdens de eerste vakantiedagen stress als uitlokkende factor voor klachten gezien wordt. NET-patiënten gaven aan dat bij toename van inspanning en stress de symptomen verergerden. Dit gold eveneens voor andere stress gerelateerde factoren als het overlijden van een partner, werkgerelateerde problemen en gebrek aan rust. De inspanning bij het sporten werd voor mensen langzaamaan een straf terwijl men dit voorheen met plezier deed. 35

36 Vicieuze cirkel Een aantal mensen in het onderzoek bleef jaren, zonder verder onderzoek, binnen de huisartsenpraktijk. Maar voor het merendeel gold dat mensen met een late diagnose relatief vaak naar een (huis)arts of voor onderzoek naar een ziekenhuis gingen. Dit betekende niet alleen een inbreuk op het dagelijks leven, maar gaf steeds vaker spanning door het uitblijven van concrete diagnosen en een passende behandeling die hen van de vele klachten zou verlossen. Want ondanks medicijnen voor een z.g. spastische darm etc. namen de klachten niet af. De patiënt begon zich hierdoor een zeur te voelen en de sociale omgeving en de arts hadden steeds meer hun twijfels of ze de patiënt nog wel serieus moesten nemen. Veelal het begin van een vicieuze cirkel, waarbij arts en sociale omgeving mede door onmacht dachten en steeds vaker beweerden dat er psychisch iets niet in orde was met de patiënt, terwijl de patiënt steeds aangaf dat het toch echt zijn/haar lijf was en volhield dat er wel degelijk iets medisch fout moest zitten, al konden de artsen nog niets vinden. Patiënten werden bijvoorbeeld door hun arts in therapie gestuurd om te leren omgaan met onverklaarbare pijn, hartkloppingen, plotselinge benauwdheid die vaak hyperventilatie werd genoemd, verhoogde werkstress, een z.g. burn-out etc. Hierdoor voelde de patiënt zich niet serieus genomen en onbegrepen in een door hen onjuist gevoelde diagnose. Deze vicieuze cirkel werd pas doorbroken na de diagnose NET. Voor sommigen waren de gevolgen echter al desastreus. Mensen waren inmiddels gestopt met werken, relaties waren gestrand en er was veel tijd en kwaliteit verloren gegaan. Maar ook zijn patiënten aan zichzelf gaan twijfelen en onzeker geworden. Het is tenslotte moeilijk om overeind te blijven of vast te houden aan je eigen standpunt als artsen en zelfs belangrijke mensen uit de primaire steungroep aan je gaan twijfelen en geen vragen meer stellen bij hun eigen diagnosen of optreden. Deze vicieuze cirkel werd samen met de eerder genoemde klachten gezien als belangrijkste reden voor afname van de kwaliteit van leven. Deze vicieuze cirkel blijkt ook gevolgen te hebben voor de behandeling. Mensen hebben foute diagnosen gekregen of hebben zo lang aan lopen modderen met hun klachten, dat het voor artsen ook nieuwe behandelaars- vaak moeilijk is om het vertrouwen van deze patiënten weer terug te winnen. Patiënten willen er graag van uit gaan dat de dokter alles weet. Dit bleek achteraf dus geen reële eis ten aanzien van de kennis van een zeldzame kankersoort. Factoren die het risico op een foute diagnose vergroten NET is een zeldzame tumorsoort en huisartsen krijgen statistisch gezien slechts één maal per jaar een patiënt in hun praktijk. Maar ook de gemiddelde internist en longarts komen deze patiënten zelden tegen vanwege de incidentie van slechts 1 à 2 patiënten per mensen. Het gevolg is dat de herkenning, van deze toch al lastig herkenbare kankersoort door onbekendheid nog moeilijker wordt. Uit de 36

37 interviews en de vragenlijsten van het onderzoek kwam naar voren dat er daarnaast diverse belemmerende factoren zijn die de kans op een foutdiagnose ongunstig beïnvloeden. Veelheid van klachten Patiënten met een veelheid aan klachten, zijn soms alleen op deelklachten onderzocht. Dit kwam ondermeer doordat zij vaker naar een arts gingen, maar zich elke keer met een andere klacht presenteerden. Jammer genoeg leidde dit in de meeste situaties niet tot een optelsom van alle voorafgaande en huidige klachten, waardoor gerichter onderzoek had kunnen plaatsvinden. Bijvoorbeeld patiënten die zich presenteerden met klachten die ook voorkomen bij IBS, bleven lang in deze diagnose hangen, al kwamen er klachten bij zoals flushes, braken en gewichtsverlies, die tot een andere diagnose hadden kunnen leiden. Pas als patiënten erg veel gewicht kwijt raakten, werd de richting van het medische onderzoek veranderd. Eerdere psychische klachten Patiënten met een eerder gediagnosticeerde burn-out vanwege een ingrijpende gebeurtenis in hun leven of met werk/relatie gerelateerde problemen, bleken steeds weer opnieuw de diagnose psychische klachten toebedeeld te krijgen als de arts/ specialist na onderzoek geen andere verklaring had voor de klachten van de patiënt. Als de patiënt dit vervolgens niet onderschreef, werd dit eerder gezien als ontkenning en daardoor een bevestiging van psychosomatische problematiek, dan als een reden voor de arts om twijfels te hebben bij zijn/haar diagnose. Sturing patiënt Patiënten die zelf steeds op zoek waren naar het verklaren van de oorzaak van hun medische klachten leverden tegelijkertijd een probleem op voor de juiste diagnose. Door steeds voorzetjes te geven in de trant van: kan het de overgang zijn, is het misschien een koemelkallergie, is het misschien een allergie voor huisdieren of na jaren: het zal wel weer psychisch zijn, stuurden patiënten onbewust mee naar een foutdiagnose. Terwijl zij juist hardop meedachten met de bedoeling een juiste diagnose te bespoedigen, pakte dit eerder verkeerd uit. Dergelijke uitspraken vertroebelen onbedoeld soms het gesprek, wat verwarring kan opleveren voor een arts die zelf geen duidelijk beeld heeft bij de soms vage klachten. Langdurige klachten Veel patiënten met een traag groeiende NET gaan relatief vaak naar een arts vanwege aanhoudende pijn en andere klachten. Het is bekend dat een lang patiëntendossier niet bevorderend werkt als een arts zich toch al machteloos voelt over de diagnosestelling 37

38 van de vaak vage klachten. De begrijpelijke onmacht van artsen roept vervolgens ook machteloosheid bij de patiënt op wat kan leiden tot een neerwaartse spiraal in de communicatie. Verwarring en gebrek aan kennis bij artsen De klachten in combinatie met de leeftijd kunnen ook aanleiding geven tot verwarring en een onjuiste diagnose. Bij het gros van de mensen uit het onderzoek ontstonden de klachten als flushes grofweg tussen het 45e en 55e levensjaar. Een periode waarin de meeste vrouwen last krijgen van de overgang en dus te maken kunnen hebben met opvliegers en andere vage klachten. Dit gegeven speelde bij meerdere vrouwen een belemmerende factor voor een juiste diagnose. Bij de mannen speelde bij de klacht van flushes hoofdzakelijk het gebrek aan kennis bij de diagnosticerende artsen een rol (zie in de 67 korte verhalen op de PDF). Aanleiding tot de juiste diagnose Uit het onderzoek en de interviews bleek dat er ook factoren zijn die de periode tot de diagnose kunnen verkorten of de neerwaartse spiraal van foutdiagnosen doorbreekt. Patiënten gaven zelf de volgende factoren aan die de juiste diagnose uiteindelijk bespoedigden: Nieuwe arts, een frisse kijk Een nieuwe arts die de huisartsenpraktijk van zijn voorganger overnam, een second opinion of een andere specialist in een nieuw ziekenhuis tijdens de vakantie, waardoor als het ware met een objectieve blik naar een nieuwe patiënt gekeken werd. Specifieke kennis van de specialist Twee mensen uit het onderzoek gaven aan, dat bij hen de diagnose NET al in een paar maanden werd gesteld, omdat hun specialist uit het streekziekenhuis zich tijdens zijn opleiding heeft gespecialiseerd in NET. Daaruit zou je voorzichtig kunnen afleiden, dat meer kennis van deze kankersoort bij artsen zou kunnen leiden tot een snellere diagnose. Een andere vrouw gaf aan dat vanwege het feit dat zij de flushes in één adem noemde met de diarree, de arts alert werd en onderzoek op NET initieerde. Deze arts had geen directe ervaring met NET maar herinnerde zich deze feiten wel uit de boeken tijdens zijn opleiding, zoals hij zelf stelde. Acute en ernstige buikpijn Zeer ernstige en acute buikpijn was in feite voor veel patiënten in het onderzoek een bespoedigende factor voor een juiste diagnose. Doordat gedacht werd aan o.a. darmafsluiting, kwamen mensen via een spoedopname in het ziekenhuis terecht. Een 38

39 operatie leidde dan tot de juiste diagnose. Dit gold eveneens voor mensen die een kijkoperatie ondergingen. Toevalsbevindingen Mensen die om een andere reden in de medische molen kwamen, door bijvoorbeeld een auto-ongeluk, hadden geluk omdat de tumor bij toeval werd gevonden. Conclusie De patiënten uit het onderzoek met een lange periode tot de juiste diagnose NET, kunnen omschreven worden als volhouders. Ondanks alle foutdiagnosen, tegenwind van artsen en sociale omgeving, pijn en andere klachten bleven zij op zoek naar een verklaring voor hun klachten. Zij bleven geloven dat het niet aan hun psyche lag maar dat er echt iets mis was met het lijf. Desondanks raakten mensen onzeker en verloren veel op weg naar de diagnose. Concentratie van zorg Zowel uit de literatuur 4, de aanbevelingen van NET-specialisten, als uit de verhalen van patiënten blijkt dat NET-patiënten het beste af zijn in een klein aantal ziekenhuizen waar de kennis rond NET zich concentreert. De belangrijkste spelers in dit veld zijn het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam, dat als enige ziekenhuis in Nederland de lutetiumbehandeling kan bieden, het Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis in Amsterdam, waar volgens de patiëntenverhalen naast behandeling ook veel second opinions plaatsvonden en het Universitair Medisch Centrum Groningen dat vooral de NET-patiënten uit die regio bedient. Daarnaast zijn er nog een paar ziekenhuizen die, in nauwe samenwerking met voornoemde ziekenhuizen, slechts een klein deel van de patiënten behandelt die hebben meegedaan aan dit onderzoek. Het Erasmus MC en het AVL hebben ruim 70% van de patiëntengroep NET onder hun hoede voor onderzoek en behandeling. Literatuur 1. Taal,B.G., Neuro-endocriene tumoren anno 2010, eerste artikel in dit boek. 2. Toth-Fejel, S.E., Pommier R.F. Relationships among delay of diagnosis, extent of disease, and survival in patients with abdominal carcinoid tumors. Am J Surgery 2004; 187: Sprangers, M.A.G. (AMC). Wat is kwaliteit van leven en hoe wordt het gemeten? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. RIVM, Bilthoven, Jansen-Landheer, M.L.E.A. en M.W.J.M Wouters, Kwaliteit van de kankerzorg in Nederland Signaleringscommissie kanker van KWF Kankerbestrijding,

40

41 Ervaringsverhalen NET-patiënten Carmen-Miranda Kleinegris en Willy Brinkman Verantwoording verhalen Met de volgende negen verhalen willen we inzicht geven in het leven van patiënten met een NET, voorafgaand aan de juiste diagnose. In de verhalen komen patiënten aan het woord met verhalen die kenmerkend zijn voor een zeldzame kankersoort en een vaak traaggroeiende NET. We hebben getracht om juist díe facetten van het ziekteproces tot de diagnose te belichten, die zo kenmerkend zijn voor NET, zoals de bij NET horende lichamelijke klachten en ongemakken, de implicaties die dit heeft voor iemands leven, het eindeloze zoeken naar een verklaring door patiënt en arts, het onderzoekstraject met de tussentijdse foutdiagnosen en de machteloosheid die dit kan oproepen bij patiënt en arts. En vervolgens vaak de eerste opluchting bij patiënten, als na jaren zoeken de NET een verklaring blijkt te zijn voor de vele lichamelijke klachten. Afsluitend worden in de verhalen de, veelal palliatieve, behandelingen beschreven, die patiënten ondergingen als gevolg van de kanker. Maar ook wat dat voor hen opleverde. Werkwijze Voorafgaande aan de verhalen hebben uitgebreide interviews, van drie tot vier uur, plaatsgevonden, met de patiënten en hun partner of met de nabestaande. De patiënten hebben ons inzage gegeven in hun medische dossier van huisarts en/of specialist. Op basis van de gegevens uit de gesprekken en de medische dossiers zijn uiteindelijk de verhalen geschreven. Het derde verhaal is geschreven door de nabestaande zelf en is slechts door ons gestroomlijnd naar het stramien van de andere verhalen. Na goedkeuring van de patiënten voor de eerste verhaallijn, heeft een redactie de verhalen becommentarieerd. In de redactie zaten een internist van het Beatrix Ziekenhuis Gorinchem, een huisarts, een oud maatschappelijk werkster van het NKI-AVL en een beleidsmedewerker van de NFK. Na herschrijven en een nieuwe commentaarronde van redactie en patiënten zijn de verhalen uiteindelijk vastgesteld. Dankzij de enorme inzet van patiënten en redactie konden de verhalen in dit boekje gebundeld worden. 41

42 Ook mannen hebben opvliegers Een NET in de dikke darm en uitzaaiingen naar longen, lever, hoofd en botten Jaap Ik was 53 jaar toen ik de diagnose kreeg, een carcinoïd in de darm met uitzaaiingen naar lever en longen. Voorafgaand aan de eerste ziektedag die samenhing met deze kanker, had ik mij nog nooit ziek gemeld. Ik voelde me altijd gezond en had veel plezier in mijn werk als internationaal vrachtwagenchauffeur, tot ik in 1998 voor het eerst klachten kreeg. De periode tot de juiste diagnose duurde 8 jaar. 8 jaar ziekteverschijnselen In 1998 merkte ik dat de kracht langzaam uit mijn lijf verdween. Ik was altijd dol op racen met de fiets en deed dat in het weekend met een vast groepje mannen. Al had ik als vrachtwagenchauffeur door de week nauwelijks lichaamsbeweging, ik was een sterke en snelle fietser. Maar ik voelde me zwakker worden, werd sneller moe en kreeg last van een soort van opvliegers. Thuis kon ik de drukte steeds minder aan. Ik wilde het liefst rust, veel slapen en geen gedoe aan mijn hoofd of lijf. Ondanks de vitaminepillen die ik begon te slikken nam de moeheid niet af. Soms werd ik er wanhopig van; ik had duidelijk het gevoel dat er iets niet goed zat in mijn lijf. Opvliegers en afvallen Vanwege de moeheid en de diarree ging ik naar de huisarts, maar hij zei dat ik gewoon oververmoeid was. Op mijn vraag of mannen ook in een soort overgang konden zitten vanwege de opvliegers die ik voelde, antwoordde de huisarts direct met: onmogelijk, kan niet. Langzamerhand viel ik steeds meer af, omdat ik de gewone porties voedsel niet meer naar binnen kreeg. Een bord vol eten stond me tegen en na het eten begonnen de diarreeaanvallen hun tol te eisen, vooral als ik vlees gegeten had. Mijn beste vriend en collega suggereerde dat ik anorexia had, omdat ik in wegrestaurants weinig naar binnen kreeg en na het eten uitgebreid naar het toilet moest vanwege de diarree. Ook anderen benadrukten steeds vaker dat ik anorectisch zou zijn. Ik voelde me aangevallen, omdat mensen mijn gevoel niet begrepen dat er echt iets mis was in mijn lijf. In 2002 ben ik uiteindelijk gescheiden en uit huis gegaan. Het alleen wonen bracht rust en daar knapte ik enigszins van op. 42

43 Wie is er hier nu gek? Omdat mijn lijf niet goed voelde was het moeilijk om te accepteren dat alles psychisch zou zijn. Ik werd er af en toe opstandig van en vroeg mij regelmatig af: ben ik nou gek of de anderen?. Ik voelde toch dat er iets niet klopte. Tijdens de pauzes van het werk ging ik steeds vaker rusten. Stond ik vroeger alle ramen van de wagen te zemen, nu lag ik in de cabine. In 2002 kreeg ik een vreselijke hoofdpijnaanval. En ook al ben ik niet iemand die snel zeurt, dit was ondraaglijk. Mijn huisarts stuurde mij door naar het streekziekenhuis waar een scan van mijn hoofd werd gemaakt. Op die scan was echter niets te zien. Daarna heb ik geen echte hoofdpijnaanvallen meer gehad, al voelde ik me steeds zieker. In september 2005 bleef ik voor het eerst een dag ziek thuis. De aanleiding was een klein akkefietje op mijn werk dat voor mij plotseling onoverkomelijk leek. Mijn lijf was op en geestelijk was ik uit het lood geslagen. Ik voelde me onbegrepen door mijn omgeving en had het gevoel dat ik op twee fronten moest strijden: lichamelijk om overeind te blijven en geestelijk om mij te verweren tegen de opmerkingen van de mensen om mij heen dat ik gewoon last had van een burn-out. Bij de bedrijfsarts zei ik letterlijk ik voel mij leeg, waarop hij antwoordde daar kan ik niets mee, mijn portemonnee is leeg. Dit is één van de zaken die me ontzettend heeft gekwetst en daarom weet ik nog precies hoe dat gesprek verlopen is. Volgens mijn kinderen zat ik als een dood vogeltje op de bank en zij drongen er op aan dat ik hulp ging zoeken. Mijn huisarts noemde het burn-out en hij vroeg of ik wel eens zin had om van een flat te springen. Dit had niets te maken met hoe ik mij voelde, maar door het aandringen van mijn kinderen ging ik toch maar op zoek naar een hulpverlener. Vanaf oktober 2005 had ik twaalf gesprekken met een eerstelijns psycholoog. Hierdoor werd ik weerbaarder en kreeg ik weer wat zelfvertrouwen, maar ik bleef afvallen en had ook steeds vaker last van hyperventilatie. Vanwege de aanhoudende diarree was ik ruim twintig kilo afgevallen en kende ik mezelf niet meer terug. Op een dag viel ik zomaar van de trap, waarschijnlijk omdat mijn lijf helemaal uitgeput was door de aanhoudende diarree. Sommige mensen dachten dat ik vaak dronken was omdat ik zo zwalkte en namen mij daarom niet meer serieus. Terwijl het bier me juist geen plezier meer deed door de hitte die naar mijn kop steeg als ik maar één glaasje alcohol dronk. Eind 2006 ging ik opnieuw naar de huisarts, hij constateerde dat ik te veel was afgevallen. Ook had ik veel last van buikrommelen. Hij stuurde me door naar de longarts in het streekziekenhuis die longfoto s liet maken. Waarom speciaal de longarts dat weet ik 43

44 niet meer. Ik was uitgeput maar had niet direct last van mijn longen al rookte ik nog wel. Diagnose kanker in eerste instantie een opluchting 24 December 2006 belde de longarts me op voor de uitslag en zei dat ik waarschijnlijk longkanker had. Het was erg naar om dit telefonisch te horen, zo vlak voor kerst en ik werd overvallen door het nieuws. Al snel volgde een scan waarna de diagnose longkanker definitief werd en men ook enkele plekjes op de lever vond. Eén van de eerste dingen die ik vervolgens deed, was naar mijn directeur gaan en zeggen: Zie je wel dat ik geen burn-out had, ik heb gewoon kanker!. Dat nieuws kwam hard aan en hij werd er erg emotioneel van. Maar voor mij was de diagnose kanker in eerste instantie een bevrijding. Eindelijk bleek dat ik het wel degelijk goed aangevoeld had dat ik niet gek was, niet anorectisch was en geen burn-out had, maar dat mijn lijf door de kanker helemaal van slag was. Als ik familie, vrienden en bekenden opbelde met het nieuws zei ik ook steeds: ik heb goed en slecht nieuws: het goede nieuws is dat ik GEEN burn-out heb, het slechte nieuws is dat ik kanker heb. Na de diagnose Ik werd doorgestuurd naar de internist, die na nucleair onderzoek en aan de hand van een biopt vaststelde dat het ging om een neuro-endocriene tumor en dat er ook plekken in lever en darmen zaten. De internist die me dat vertelde was optimistisch, want zoals hij zei; het is goed te behandelen. Achteraf bleek dat een verkeerde voorstelling van zaken, want de kanker groeide misschien wel traag, maar de primaire tumor in de dikke darm en de uitzaaiingen zaten op veel plaatsen die niet operabel waren. Het enige positieve aan het verhaal bleek achteraf dus dat ik met deze kankersoort nog tijd kreeg om te leven. Voorwaarde was wel dat ik allerlei palliatieve behandelingen zou moeten ondergaan. Ik werd doorgestuurd naar het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), waar mijn nucleair geneesheer voorspelde dat hij me met MIBGbehandelingen vijftien jaar in de tijd kon terugbrengen. Vijftien jaar terug in de tijd met MIBG Voor de MIBG-behandelingen lag ik totaal vier keer een week geïsoleerd in het ziekenhuis. Gelukkig ben ik gewend aan veel alleen zijn door mijn baan als internationaal vrachtwagenchauffeur, maar desondanks was het een zwaar traject. Mede dank zij de steun van Marja, mijn tweede echtgenote, bleef ik overeind. Door de MIBG-behandelingen voelde ik me inderdaad een stuk beter. Ik kwam 20 kilo aan en kreeg weer energie. Wat dat betreft had de arts gelijk: ik was weer vijftien jaar terug in de tijd, maar ik realiseerde me toen pas dat hij niet bedoeld had dat ik weer 44

45 beter zou worden. Dat was moeilijk. We moesten omschakelen in ons hoofd en leren wennen aan het idee dat ik nooit meer beter zou worden. Ik kon mij hooguit beter voelen! Marja en ik hebben daarom de gewoonte ingevoerd om na elk gesprek met de specialisten -of er nu goede of slechte berichten zijn- onszelf te verwennen met een etentje bij de Japanner, een klein feestje om het gesprek te evalueren en vooral naar de positieve dingen te kijken om vervolgens weer met goede moed en een flinke dosis humor verder te gaan. Tumor in het hoofd Na de vierde behandeling met MIBG, in de zomer van 2007, bleek bij de controlescan dat er ook een tumorhaard in mijn hoofd zat, achter de holtes van de oogkas op de hypofyse. Het was opnieuw slikken toen we hoorden dat het een gezwel van ruim tien centimeter was. Als gevolg van de nieuw geconstateerde tumor in de hypofyse werd het onderzoeks- en behandelteam opgeschaald naar de hypofysewerkgroep en werd mijn endocrinoloog coördinerend arts. In de hypofysewerkgroep zitten alle disciplines die voor NET van belang zijn. Gezamenlijk ontwierpen zij het behandelplan in overleg met de ziekenhuizen die gespecialiseerd zijn in NET. Wij zijn erg blij met endocrinoloog, dr. Dekker, omdat hij een vast aanspreekpunt is en alle in s en out s van het dossier kent. Na een MRI-scan van de hypofyse werd besloten dat er gewacht zou worden met een ingreep, omdat ik nog geen klachten had. De enige last die ik tot dan toe ooit had ondervonden was die ernstige hoofdpijnaanval in september Oogproblemen als gevolg van tumor op hypofyse Augustus 2008 bleef opeens mijn linkeroog vaststaan; dit ontstond in korte tijd. Toen besloot men de tumor op de hypofyse te opereren. Er werd via de neus geopereerd en ook in mijn hoofd bleek het om een carcinoïd te gaan. De artsen konden helaas niet veel van de tumor weghalen vanwege het risico op blindheid. Rond de oogzenuw bleef 5-6 centimeter tumor achter. Na deze operatie was het oogprobleem niet verbeterd, mijn oog bleef recht vooruit kijken en zit als het ware vast. De radioloog wilde het daarom toch proberen met bestralingen. Hij durfde het nog niet aan om chemo te geven. Vanaf maart 2009 ben ik zesentwintig keer bestraald in zes weken tijd. Helaas bleek bij de controle dat de tumor niet was geslonken. Bovendien viel het ooglid steeds dicht en daar hadden de artsen geen charmante oplossing voor. Een zalfje om het ooglid te ontspannen had geen effect. Thuis hebben we met allerlei pleisters geëxperimenteerd om het ooglid open te plakken en daardoor het zicht te behouden en om mijn ziekte niet extra zichtbaar te laten zijn. Door het ooglid voortdurend vast te plakken met een pleister leek het of mijn hersens in de war raakten. Hierdoor lukte het autorijden 45

46 ook niet meer. Dat was voor mij een grote slag en erg ingrijpend, want ik ben dol op autorijden. De oogarts had geen goed voorstel. De optie om het ooglid vast te naaien aan de wenkbrauw viel af; het oog kan dan bijna niet meer dicht en schrikt vooral kinderen teveel af. Uiteindelijk besloot ik het oog niet meer vast te plakken omdat ik er moe van werd. Omdat het oog continu dicht zat is het andere oog, wat altijd een lui oog was, beter gaan functioneren en is het rustiger in mijn hoofd. Uiteindelijk hebben we zelf een ooglidcorrectie voorgesteld. Ondanks dat de oogarts al had geconstateerd dat het medisch noodzakelijk was moest dit voor de verzekering nog aangetoond worden met foto s. Wachten op chemo Omdat de tumor in het hoofd een carcinoïd is en de operatie niet voldoende had opgeleverd, stelde de endocrinoloog voor, na overleg met externe NET-specialisten, om een chemokuur te proberen. Hopelijk zal de tumor enigszins slinken van de chemo en/of wordt de groei geremd. Het is nu wachten op het juiste instapmoment om met de chemo te starten. Het heeft namelijk pas zin als de tumor weer progressief wordt en groeit. Tweemaal per drie maanden wordt bekeken of het instapmoment al is aangebroken, maar tot op heden nog niet. We zien dat maar als een positief teken, want het is natuurlijk prettig dat de groei tijdelijk lijkt stil te staan. Sandostatine Sinds twee jaar krijg ik Sandostatine om de opvliegers/flushes, als gevolg van het carcinoïdsyndroom, in te perken. Maandelijks krijg ik via de prikservice van Novartis de injecties. De verpleegkundigen zijn gespecialiseerd in het geven van deze injecties net boven de bil, wat vakkundig moet gebeuren anders loop je met een harde bult en lost de injectievloeistof maar erg traag op in je lijf. Ik ben erg blij met deze prikservice aan huis, het kost me op deze manier weinig tijd en inbreuk op mijn leven. Ook als ik op vakantie ben in Nederland komen de verpleegkundigen gewoon langs. Long en botten Gelukkig heb ik tot op heden geen verschijnselen van die tumor in de long. Na de uitzaaiingen in lymfeklieren, lever en hoofd, bleken ook mijn botten te zijn aangetast. Om de botten te versterken moet ik nu éénmaal per zes weken een half uur aan een infuus. Onverklaarbaar of nog onverklaard Inmiddels is mijn rechter gezichtshelft langzaamaan verlamd geraakt. Dit begon vlak nadat het oog vast kwam te staan. Bij elke nieuwe achteruitgang breekt er weer een 46

47 nieuwe fase aan. Daarom zijn Marja en ik op zoek gegaan naar een huis met een lift, want het is de kunst om tijdig te anticiperen op nieuwe beperkingen en van daaruit weer verder te kijken wat nog wel mogelijk is: stapje voor stapje breken nieuwe fasen van achteruitgang aan. Na de hypofyse-operatie heb ik af en toe van die dagen dat ik me beroerd voel; het lijkt wel een soort van acute ontsteking die optreedt. Mijn hoofd wordt dan rood en warm en ik voel een soort druk in mijn voorhoofd. Vervolgens komen er allemaal harde slijmen snotklodders los via mijn neus. Na een dag of wat is het leed weer geleden tot de volgende aanval. De artsen hebben hier geen verklaring voor en zijn verbaasd. Sinds een paar maanden voel ik me soms wat raar, een naar gevoel, dat ik nog niet goed kan omschrijven, omdat het pas een keer of drie gebeurd is. Ik wil niet piepen bij elk pijntje, maar ik ben wel opmerkzamer dan vroeger en neem mezelf meer serieus. En nu Tweemaal per week werk ik als vrijwilliger in een winkeltje van een verzorgingshuis. Het geeft me plezier, voldoening, de nodige sociale omgang met leuke mensen en het geeft me nieuwe impulsen. Daarnaast ga ik één dag per week naar mijn kleinkinderen, waar ik erg van geniet. Het is heel fijn om af en toe je verhaal kwijt te kunnen. Het helpt om te verwerken wat er allemaal is gebeurd en misgegaan in de periode voordat de diagnose carcinoïd gesteld werd en ik me niet serieus genomen voelde. Voor een deel van mijn omgeving is het niet altijd makkelijk te begrijpen hoe Marja en ik om willen gaan met de kanker. Men verwacht min of meer dat je je als zieke gedraagt. Er zijn niet zoveel mensen die om kunnen gaan met de combinatie humor en eindigheid van het leven. Maar wat moet ik doen? Hoe hoor je je te gedragen als uitbehandelde kankerpatiënt? De grappen die Marja en ik maken over de kanker, horen bij onze manier van overleven en verwerken. Humor, soms zwartgallige humor, als survivalkit naast het doormaken van af en toe een dip. We moeten steeds opnieuw anticiperen op de nieuwe onderzoeksen behandelgegevens, dus je praat over; wat moet er gebeuren als ik doodziek word. We praten ook over de regeling van de begrafenis, welke muziek er gedraaid moet worden, etc. Onderwerpen als euthanasie gaan we samen niet uit de weg, en gelukkig kunnen we daar met elkaar goed over praten. Maar ook over de mooie dingen die ons nog te wachten staan. We leven intensief, elk moment moet geleefd en beleefd worden. Ik heb vroeger keihard gewerkt, maar nu geniet ik meer, misschien wel omdat ik dagelijks besef hoe eindig dit leven is. 47

48 Tunnelvisie Een carcinoïd in de long Carmen Elf augustus 2008, ik was toen 51 jaar, werd ik in het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis te Amsterdam geopereerd aan een neuro-endocriene tumor in de long, oftewel: Lobectomie van de linker bovenkwab: atypisch carcinoïd, 2.8 cm in diameter. In juni 2008 werd tijdens mijn vakantie in Turkije de kanker voor het eerst geconstateerd. De tweede dag van mijn vakantie zat ik bij de longarts vanwege hevige benauwdheid. De derde vakantiedag werd ik met spoed opgenomen omdat de artsen na een valpartij dachten aan een TIA. Na twee dagen mocht ik het ziekenhuis uit, maar vier dagen later werd ik opnieuw opgenomen vanwege een verergerde longinfectie. Klachten bij opname: ernstige benauwdheid, longontsteking met blafhoest, oedeem in voeten en onderbenen, hartkloppingen en diarree. Tien jaar symptomen Volgens mijn oncoloog en NET-specialist, dokter Taal in het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, heeft de kanker er zeker vijf tot tien jaar gezeten. De medische klachten en mijn waarneming komen overeen met deze uitspraak. Half juni 1997 kreeg ik kort na elkaar twee fikse longinfecties. De infecties leken over maar ik werd steeds vaker benauwd zonder dat er in mijn ogen een aanleiding was. Eind 1998 kreeg ik voor het eerst van mijn leven een astma-aanval. De huisarts dacht aan hyperventilatie. Dat leek mij toen wel logisch, want ik zat wegens een burn-out in de WAO, na een ernstig agressie incident tijdens mijn werk als manager in de hulpverlening aan jongeren. In maart 1997 was ik onder bedreiging van een mes een aantal uur vast gehouden. Bovendien overleden in de twee maanden die daarop volgden mijn beide ouders aan kanker. Uit mijn medische dossier blijkt dat ik vanaf 2000 steeds vaker klaag over benauwdheid en daarnaast allerlei infecties heb die bestreden worden met bakken antibiotica. Oogarts en neuroloog Vanwege ernstige hoofdpijn, duizelingen, zere ogen en een vreemd soort druk achter het linkeroog werd ik in 2000 naar een oogarts verwezen. Deze arts dacht aan migraine en stuurde me na uitgebreid onderzoek in juni 2000 door naar de neuroloog. Mijn neuroloog probeerde alle pillen met me uit, die hij in zijn migrainearsenaal had 48

49 en gaf me ook injecties met een locaal anaestheticum achter in mijn hoofd bij de rand van de schedel een z.g. blokkade links suboccipitaal. Het mocht niet baten. Van de Propranolol werd ik benauwder en van de triptanen verstijfde mijn nek als een plank. Epilepsiemiddelen brachten uiteindelijk de meeste verlichting maar geen oplossing. Ik had vaak het gevoel dat mijn kop bijna uit elkaar barstte. Longarts Vanwege de benauwdheid had een huisarts me in 1999 al Ventolin en andere puffers voorgeschreven. Januari 2003 stuurde de neuroloog me naar de longarts vanwege ernstige benauwdheid. Hij dacht dat de aanval het gevolg was van door hem voorgeschreven Propranolol voor de migraine. De verschillende longartsen hadden geen uitleg voor mijn plotselinge astmaaanvallen, ondanks foto s en longfunctietesten. Zij dachten dat de aanvallen het gevolg waren van een allergie voor NSAID s, die ik slikte tegen de stijve nek, dat weer een gevolg was van de triptanen (Maxalt, Relpax) die ik kreeg tegen de migraine. Mijn longfunctietesten waren altijd prima. De longfoto s gaven (rest)verschijnselen aan van longinfecties, maar dat leek alles. Met nieuwe puffers of een nieuw allergiepilletje ging ik dan weer naar huis. Ondanks het stoppen met NSAID s bleven de astma-aanvallen op de meest vreemde momenten opkomen. Ik was zelf eindeloos op zoek naar de aanleiding van die benauwdheidsaanvallen, die geduid werden als astma-aanvallen. Om steeds meer oorzaken voor de benauwdheid uit te sluiten verving ik het tapijt in huis door zeil, kocht een speciale stofzuiger en nieuwe dekbedden en kussens speciaal voor allergiepatiënten, maar niks bracht soelaas. De kerstboom deed ik de deur uit evenals bloemen en planten. Mijn bezoek aan vrienden met katten in huis, beperkte ik zo veel mogelijk. Met de schilderscursussen, waar ik met veel plezier twee maal per week naar toe ging, stopte ik, evenals met het aquajoggen vanwege het chloorwater. Maar wat ik ook deed, niets leek de oplossing voor de benauwdheid. Eind 2007 ben ik zelfs naar de eerste hulp gegaan, omdat ik dacht te stikken. De astmamedicatie werd toen wel verhoogd omdat de arts dacht aan een acute astmaaanval, maar verder werd er niets ondernomen. De dikke voeten en onderbenen die vooral s avonds en op reis ontstonden moest ik maar voor lief nemen en op een krukje leggen volgens de artsen. De plotselinge benauwdheid bleef echter op onvoorspelbare momenten komen en hoe ik ook analyseerde, ik kreeg geen hoogte van de aanleiding. Psychisch of medisch In 2001 begonnen de gewrichten van mijn vingers er steeds vaker rood en gezwollen uit te zien en pijn te doen. Ook mijn pols en voetgewrichten waren pijnlijk. De huisarts vond hiervoor geen verklaring en stuurde mij in 2004 door naar het Jan van Bremen 49

50 Instituut (JVB, reumakliniek). Daar werden de gezwollen vingergewrichten benoemd als artritis. In eerste instantie dacht men aan de ziekte van Sjögren, omdat mijn ogen ook veel te droog waren. Maar deze diagnose werd ruim een half jaar later in 2005 tenietgedaan door een lipbiopt. Voor de veel te droge ogen kreeg ik vanaf dat moment Vidisicgel en -druppels. De revalidatiearts van het JVB vond dat ik in therapie moest om te leren omgaan met pijn die niet goed te verklaren was, maar dat weigerde ik. Ik was na de burn-out al twee jaar voor wekelijkse gesprekken naar een therapeute geweest. Volgens mijn toenmalige therapeute was ik daar heel goed van hersteld. Zelf voelde ik ook dat mijn lijf de oorzaak was en niet mijn psyche. Dit getouwtrek over psychisch of medisch bleef echter voortduren tot de diagnose kanker. Steeds vaker suggereerden artsen dat alles psychisch was omdat zij ook de oorzaak van mijn klachten niet konden duiden en in mijn dossier stond dat ik in de WAO zat als gevolg van een posttraumatische stress stoornis, na de gijzeling op mijn toenmalige werk. Diarree en misselijkheid Vanaf 1999 slopen de diarreeaanvallen mijn leven binnen, maar ook de aanvallen met stopverfontlasting. Tijdens die aanvallen kon ik niet meer eten van de misselijkheid en de pijn in de linkerhelft van mijn buik. Die aanvallen duurden steeds langer, het begon met vijf dagen en later duurde dit meestal twee weken. Het putte me uit. De huisarts dacht eerst aan een darmafsluiting, maar na een tweede echo van de onderbuik was er volgens de artsen toch niets aan de hand en moest ik maar Imodium gebruiken bij de diarree-aanvallen. Vanaf dat moment waren er periodes dat ik ijzerpillen kreeg tegen de bloedarmoede en gebruikte ik steeds meer maagzuurremmers tegen zuurbranden en misselijkheid. In december 2007 werd ik tijdens een vakantie in Turkije opgenomen omdat ik uitgedroogd bleek en zwalkend over straat liep. Ik kon geen eten en drinken meer binnen houden en lag twee dagen aan een vochtinfuus waar ik erg van opknapte. Men vond ook de Helicobacter pylori waar ik twee antibioticakuren voor kreeg. Thuisgekomen in Nederland kreeg ik opnieuw een ernstige diarreeaanval met misselijkheid, die anderhalve maand duurde. Ik kon bijna niets binnen houden en viel weer vele kilo s af. Tijdens dit soort aanvallen smaakte niets meer, zelfs voor een goede bak koffie was ik dan niet te porren. Maar ondanks maag-, darm- en fecesonderzoek was er opnieuw geen aanwijsbare oorzaak. Bloeddruk, huid, haar, nagels en ogen Mijn bloeddruk was meestal laag 80/60 maar soms steeg die zomaar naar 140/90; medisch gezien niet hoog, maar voor mij enorm. Mijn nagels werden langzaam bruin en ribbelig en mijn haar wilde niet meer groeien. De reumatoloog in het Onze Lieve 50

51 Vrouwen Gasthuis trok in 2007 bedenkelijk de wenkbrauwen op toen hij mijn nagels bekeek. Hij zei mij dat die bruine ribbelige nagels beslist niet door het nagelbijten konden komen, wat ik dacht, en stuurde mij hiervoor terug naar de huisarts. Voor de rode, opgezwollen en pijnlijk aanvoelende vingers had hij geen andere verklaring dan artritis. Met alcohol, wat ik zelden dronk, was ik in 2000 helemaal gestopt, omdat ik er naar van werd, net als van heet douchen. Mijn ogen brandden zodat ik geen make-up meer kon verdragen ondanks de Vidisic. Intussen kreeg ik steeds vaker last van uitslag en harde rode plekken in mijn gezicht. Volgens mijn huisarts waren die jeukaanvallen in mijn gezicht het gevolg van stress. Negen jaar later in 2009 concludeerde de dermatoloog echter Rosacea. Sinds de voorgeschreven antibiotica-gezichtscreme, met af en toe een Minocycline-kuur, zijn de aanvallen goed beheersbaar. Hoezo overgang Eind 2004 overvielen mij opeens vermoeidheidsaanvallen. Een jaar later begon ik juist aan heftige slapeloosheid te lijden waar geen slaappil tegen hielp. Ik voelde me vermoeid en soms erg verdrietig over al deze fysieke wantoestanden, maar depressief was ik beslist niet. Soms leek ik wel een puber als ik weer heftig stond te blozen en mijn lichaam gloeide van de hitte. Toch transpireerde ik nooit, maar in 2005 begon ik s nachts opeens mijn bed uit te drijven van de transpiratie. In 2006 stopten die zwembadverschijnselen in bed weer even plotseling als ze gekomen waren. Alleen in mijn nek en hoofdkussen bleef het drijven s nachts doorgaan. Mijn voeten en benen waren al jaren iedere avond net olifantenpoten en ik had steeds meer last van rusteloze benen. Volgens mijn huisarts zat ik in de overgang en moest ik mijn benen maar wat vaker omhoog leggen. Vreemd genoeg verliep mijn menstruatiecyclus op de klok en daar is tot op heden (2010) nog geen verandering in gekomen. (Voor)oordelen van sociale omgeving In mijn omgeving opperden sommige mensen steeds vaker dat ik aan boulimia en/ of anorexia zou lijden, omdat mijn gewicht zo schommelde. Inderdaad, mijn gewicht schommelde nogal. Als ik twee weken diarree had verloor ik makkelijk 5 kilo. Later nam mijn gewicht toe door het slikken van de Depakine pillen, die ik kreeg tegen de migraine. Toen mijn gewicht daarvan echter omhoog schoot kreeg ik van de neuroloog Topamax tegen de migraine en daar viel ik weer kilo s van af. Soms werd ik dan ook woest van de diagnose psychisch en de suggestieve verhalen. Maar ook mijn huisarts verkondigde eind 2007 dat mijn fysieke klachten te herleiden waren naar trauma s. Ik voelde mij op dat moment erg gejaagd en mijn lijf voelde raar. Pas een half jaar later in Turkije, bij de diagnose kanker, vertelde de neuroloog daar dat dit raar voelen hartkloppingen waren. Maar op dat moment heb ik dat dus niet goed 51

52 kunnen omschrijven, al werd ik er erg angstig van. Ik voelde me een vreemde in mijn eigen lijf. Als ik bij de huisarts betoogde dat de kuren van mijn lijf niet psychisch waren leverde dat meewarige blikken op; ontkenning nietwaar! Toen zij mij wilde testen op Aids vanwege de voortdurende longinfecties, gaf ik haar het advies om dan eerst mijn echtgenoot maar te testen vanwege al zijn buitenechtelijke escapades. Anadolu Hastanesie Antalya: diagnose kanker In juni 2008 ging ik, evenals een half jaar eerder, naar familie in Turkije om mijn huwelijkse staat te overpeinzen. Maar direct na de vliegreis werd ik weer erg benauwd. In het ziekenhuis in Antalya bleek uit longfoto s en mijn allereerste longscan dat er een plek van ruim twee en halve centimeter in de long zat. Vanwege een longontsteking kon een bronchoscopie nog niet plaatsvinden. Volgens de Turkse longarts waren er drie diagnoses mogelijk; een tumor, een schimmelbal of een verkleving door oude ontstekingen. In eerste instantie wilde ik absoluut niet in het ziekenhuis opgenomen worden uit angst dat mensen in Nederland mij weer een aansteller zouden noemen. Een week later werd ik toch in het ziekenhuis opgenomen omdat de longinfectie niet overging. Toen na drie weken een bronchoscopie mogelijk was en ik uit het roesje ontwaakte, zat de longarts naast mijn bed. Het eerste wat ze zei was: Carmen, I told you before, you are really ill. It s really not psychological like all these people told you in Holland. Ondanks de ernst van de mededeling was ik ook erg opgelucht: na tien jaar tobben was eindelijk de oorzaak voor de meeste ellende gevonden. Vijf dagen later volgde de definitieve uitslag: ik had een kwaadaardig carcinoïd van ruim 2,5 cm in de linker bovenkwab van de long. Point of no return Zelfs met de biopten, rapporten, foto s en scans op CD in mijn tas bleef mijn echtgenoot met een aantal anderen volhouden dat het maar de vraag was of ik kanker had. Zij bleven volharden in de gedachte dat ik me een ziekte inbeeldde. Mijn huisarts werkte eindelijk mee en verwees mij op mijn eigen verzoek naar het NKI- Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis (AVL). Na uitsluiting van MRSA volgde een rits van scans, bloed- en ander onderzoek. Drie weken later onderschreef men in het AVL de diagnose uit Turkije. Tweeënhalve maand na de eerste onderzoeksdag in Turkije werd ik geopereerd in het AVL. Mijn long bleek te kunnen herstellen, maar mijn relatie was na twintig jaar definitief kapot. Weer niet aangesteld Eenentwintig augustus 2008, tien dagen na de longoperatie, verliet ik het AVL met morfine en Gabapentine pillen tegen de heftige pijn die men toen niet kon duiden. 52

53 Ik stopte gelijk met de morfine want ik werd er raar van. In november 2008 bleek bij een spoedscan, na de eerste controlefoto s, dat tijdens de operatie twee ribben gebroken waren zonder weten van de chirurg. Hiermee was de heftige pijn bij vertrek uit het ziekenhuis verklaard; ik had me gelukkig weer niet aangesteld! In januari was de pijn helemaal weg. Februari 2009 woog ik nog maar 57 kilo, dertig kilo minder dan alle jaren ervoor en de moeheid en diarree leken eindeloos. Na nieuw onderzoek kreeg ik ijzertabletten vanwege een te laag Hb en Panzytrat (enzymen) voor bij de maaltijd. Door de Panzytrat namen de aanvallen van diarree, zuurbranden en misselijkheid af. Mijn gewicht bleef weer rond de zestig kilo hangen. En door het verdwijnen van de moeheid ging ik mij psychisch steeds beter voelen. Mijn haar begon weer te groeien en een jaar na de operatie waren mijn nagels niet meer bruin en ribbelig. De dermatoloog had mij inmiddels al uitgelegd dat de ribbelige bruine nagels een gevolg waren van een kanker in de long. Doordat ik kon stoppen met de Nexium (maagzuurremmer) als gevolg van de Panzytrat, werd het chromogranine-a gehalte in mijn bloed weer lager. Hiermee waren de diverse vals-positieve bloeduitslagen van na de operatie meteen verklaard. Eindelijk fit Precies een jaar na de eerste diagnose kanker, was alles onder controle en voelde ik me weer fit. Sinds de operatie heb ik amper een migraineaanval gehad en is het blozen en nachtzweten voorbij. De diarree en buikpijn zijn gebleven maar minder heftig als gevolg van de Panzytrat. De pijn uit mijn gewrichten is verdwenen, evenals de rusteloze oedeembenen. De vergroeiing van mijn voeten is een gevolg van poly neuropathische klachten, die ergens tijdens de tumorgroei zijn ontstaan. Dit proces is niet meer terug te draaien, maar wel gestopt. Sinds november 2009 hoef ik nog maar eens in de zes maanden voor controle. Langzaam liet dokter Taal me los, maar al die maanden was ze mijn grote houvast. Net als de longarts in Turkije, begreep zij mijn enorme onzekerheid, die als gevolg van tien jaar onverklaarbare klachten was ontstaan. Na deze lange ziektegeschiedenis moest ik daarom vooral herstellen van de psychische deuken die ik had opgelopen. Door de fantastische begeleiding op de creatieve therapie afdeling van het AVL en de maatschappelijk werkster van het AVL, kwam mijn leven langzaam weer op gang. Maar ook de steun van trouwe vrienden, mijn fysiotherapeut en advocaat waren onontbeerlijk. Dank zij hen kon ik een deel van de pijn en het verdriet van de afgelopen tien jaar onder ogen zien en verwerken. 53

54 Een spinrag van tumorweefsel Een uitgezaaid carcinoïd, in gevorderd stadium Ziektegeschiedenis Jan Zuidema, Opgetekend door Marijke Verhaak, weduwe van Jan Zuidema Het begin Sterk was Jan niet, hoewel hij niet echt iets leek te mankeren. Wel had Jan zolang ik hem ken af en toe last van buikkrampen en plotselinge onbeheersbare aanvallen van diarree. We analyseerden wat we gegeten hadden om vervolgens verschillende ingrediënten in de ban te doen, zoals peper, instantproducten en schuimende drankjes. Hij was dol op verse groente, vis en fruit en hij at veel. s Nachts werd hij vaak wakker van een hongergevoel en dan at hij het liefst een gevulde koek. Desondanks bleef hij broodmager. Jan genoot van zijn zware en verantwoordelijke baan bij de faculteit Farmacie aan de universiteit van Amsterdam. Hij deed in die tijd, 1986, onderzoek naar de ontwikkeling van een nieuw medicijn tegen lepra. Hij gebruikte zichzelf ook als proefpersoon, uit solidariteit met zijn andere proefpersonen. In 1987 brak een stressvolle tijd aan toen besloten werd dat de faculteit moest fuseren met Utrecht. Jan behoorde tot één van de weinigen die naar Utrecht mocht. Zijn extreme vermoeidheid leek verklaarbaar door de omstandigheden op het werk. Hij was altijd al vrij nerveus, soms depressief en sneller vermoeid dan leeftijdgenoten. Ondanks dat was hij altijd zeer energiek. Crisis In 1987 begon Jan op een avond plotseling extreem te trillen, klappertanden en overmatig transpireren. Hij leek te lijden aan bewustzijnsvermindering, zag wazig en kon niet liggen of zitten. In paniek belde ik een huisarts. Met het advies: afwachten en een paracetamolletje, nam ik geen genoegen. Pas nadat ik meldde dat ik hem naar het ziekenhuis ging brengen en hem daar zou achterlaten nam men mij serieus. De neuroloog in het ziekenhuis gaf Jan diazepam en liet hem de volgende ochtend terugkomen. De diazepam hielp hem de nacht door. De volgende dag verklaarde de neuroloog Jan overspannen. Jan, die weer aanspreekbaar was, liet zich gehoorzaam verwijzen naar een psychiater maar hij hield vol dat hij niet overspannen was. Zelf dacht hij op dat moment dat het experiment met het lepramedicijn had geleid tot 54

55 deze zeer ongewenste bijwerkingen. Het leek een verklaring en niemand kon dat ontkennen. In combinatie met alle ellende op zijn werk vond iedereen het volkomen verklaarbaar, Jan zelf aanvankelijk ook. Psychiater Er volgden enkele sessies bij de psychiater, waarbij de gesprekken zich vooral richtten op de sluiting van de faculteit in Amsterdam en de moeizame overstap naar Utrecht. Na enkele weken thuis zitten wilde Jan weer aan het werk en langzaamaan vond hij weer een evenwicht in zijn nieuwe werkomgeving. Muziek maken was de grote passie van Jan en hij speelde met veel plezier orgel, piano en klavecimbel. Het was dan ook zeer pijnlijk toen hij niet meer kon spelen op het elektrische orgel. Na een kwartiertje orgel spelen zei hij dat het zo ging spoken in zijn hoofd. Ook in bed had hij daar nog last van waardoor hij niet kon inslapen. s Nachts werd hij steeds vaker wakker door onverklaarbare spierpijnen, borrelende darmen, oprispingen, trillingen en rusteloze benen. We weten het aan de spanningen van het werk en de lange werkdagen. Neuroloog Na een consult bij de huisarts kwam hij terecht bij een neuroloog. Het klachtenpatroon resulteerde in de diagnose epilepsie en de neuroloog gaf hem clonazepam waardoor hij beter kon slapen. Jan twijfelde aan de diagnose, maar de medicijnen verlichtten zijn klachten wel. Hij maakte er daarom naar behoefte gebruik van. Allergoloog Steeds vaker had Jan last van allergische klachten. In lente en zomer dachten we aan pollenallergie en als we op bezoek waren geweest bij mensen met huisdieren dachten we aan huidschilfers van de beesten. Jan meldde zich bij de huisarts die hem naar een allergoloog verwees. Deze constateerde na onderzoek inderdaad allergieën voor bepaalde stoffen. Jan gebruikte inmiddels al langer antihistaminica op eigen initiatief; hij was immers apotheker. De allergoloog die net als Jan geen verbetering zag startte een desensibilisatiekuur met injecties, maar ook dat hielp niet. Op een dag kwam hij thuis van het laatste bezoek aan de allergoloog met de uitspraak: Ze hebben me opgegeven. Wat hebben we toen gelachen! Ondraaglijke buikpijn en ziekenhuisopnames Jarenlang hield Jan de kwaliteit van het leven op niveau doordat hij bij alle klachten zelf bepaalde welke medicijnen de symptomen onder controle konden houden. Enkele malen had Jan zeer hevige buikpijn en zijn we s avonds naar een dienstdoende 55

56 huisarts geweest die alleen een zeer harde buik constateerde. Hij consulteerde een internist. Een rectoscopie bracht geen bijzonderheden aan het licht. We moesten er gewoon mee leven werd ons gezegd, en dat deden we met hart en ziel! Tot juli 2000, toen Jan in het Onze Lieve Vrouwenziekenhuis in Amsterdam werd opgenomen, nadat hij weer ondraaglijke buikpijn had. Het leek niet ernstig en na enkele dagen werd hij uit het ziekenhuis ontslagen. Jan had in het ziekenhuis vrijwel niets gegeten en de pijn was gezakt. Wel gebruikte hij sterke pijnstillers als Tramadol en veel codeïne. Thuisgekomen at hij weer met als gevolg: vreselijke buikkramp, refluxen en overgeven. Na één dag heb ik hem teruggebracht naar het ziekenhuis, waar hetzelfde gebeurde: hij at niet, had niet veel pijn meer en kwam weer thuis. Maar thuis herhaalden zich de vreselijke buikkramp en het overgeven nadat hij weer gegeten had. Opnieuw bracht ik hem terug naar het ziekenhuis. Daar zagen ze wel zijn ondraaglijke buikpijn, maar konden ondanks allerlei onderzoeken de oorzaak niet vinden. Het was niet de ziekte van Crohn en er waren geen ontstekingen in de darmen; de artsen wisten het niet. Intussen vermagerde Jan tot 55 kilo en na ieder hapje eten verging hij van de pijn. Kijkoperatie en eindelijk de juiste diagnose Jan smeekte om een operatie die na lang aandringen plaatsvond. Deze kijkoperatie werd een echte operatie waarbij 50 cm dunne darm werd verwijderd. Jan bleek een darmafsluiting te hebben. De eerste diagnose was darmkanker, maar het beeld klopte niet helemaal. Er werd aanvullend onderzoek gedaan en het tumorweefsel werd opgezonden naar de patholoog-anatoom van het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis (NKI-AVL). Inmiddels was Jan weer thuis, maar er volgden bange weken van onzekerheid. Drie weken later kregen we de definitieve diagnose: uitgezaaid carcinoïd, in gevorderd stadium. Het was inmiddels september 2000, dertien jaar na de crisis in Zijn eigen casus Als wetenschapper verdiepte Jan zich in de aard van de ziekte en de behandelmogelijkheden, die zoals hij besefte, slechts palliatief zouden zijn. Hij werd als het ware zijn eigen casus. Jan wist dat de Sandostatine bij hem niet goed zou aanslaan, omdat in zijn tumorcellen de receptoren waaraan Sandostanine zich hecht onvoldoende expressief waren. Zijn tumoren konden bij een octreoscan dan ook nauwelijks zichtbaar gemaakt worden. Alleen de 5-HIAA waarden bewezen dat de tumoren zeer actief waren. Van een proef met SOM-230 werd Jan erg ziek waardoor hij moest stoppen. Hij kreeg Interferon Alfa, maar het hielp niets. Zijn nieren functioneerden steeds slechter. Daarom kreeg hij tijdelijk een nefrostomie katheter. 56

57 Vierenhalf jaar heeft hij nog een redelijke kwaliteit van leven gehad. Jan maakte zich verdienstelijk voor zijn lotgenoten die eveneens leden aan neuro-endocriene tumoren. Samen met Teun Elemans richtte hij de patiëntencontactgroep op en gaf voorlichting en raad aan lotgenoten. Tegen het einde van 2004 kon Jan de Sandostatine niet meer verdragen: hij werd er te misselijk van. Hij kreeg steeds ernstiger oedeem in zijn onderlijf. In februari 2005 werd hij, zwaar ondervoed en uitgedroogd, opgenomen in het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam. Op zijn eigen aandringen mocht hij als laatste redmiddel de lutetiumtherapie ondergaan, op eigen risico, omdat de nierfunctie vrij slecht was. Hij werd steeds zieker. Carcinoïdcrisis In mei 2005 belandde Jan in een crisis die in alle opzichten deed denken aan de crisis die hij in 1987 had meegemaakt. Na enkele uren raakte hij in coma. Ik heb erop aangedrongen dat hij s nachts nog vervoerd werd naar het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, waar een uitgebreide behandeling (rehydratie en antibiotica) niet meer mocht baten. Na twee dagen coma is Jan overleden. Het is niet duidelijk wat precies de overlijdensoorzaak is geweest. Dr. Taal vroeg mij daarom toestemming voor obductie. Geheel in de geest van Jan heb ik dat toegestaan. Dr. Taal zag een spinrag van tumorweefsel in het mesenterium rondom alle organen. Zij had dit eenmaal eerder gezien. Voor mij als partner was de cirkel rond: de zogenaamde overspanning in 1987 was de eerste grote carcinoïdcrisis die door niemand als zodanig is herkend. Dertien jaar heeft de tumor zijn verwoestende werk ongestoord kunnen doen. Na de diagnose bleken de tumoren van Jan niet goed behandelbaar. Het was Jan zijn hoop en streven dat deze kankersoort zou verworden tot een chronische ziekte: helaas is het nog niet zo ver. 57

58 Mevrouw liep naakt door het huis Een carcinoïd in de dunne darm, met uitzaaiingen naar de lever Audrey Vroeg in de ochtend, 19 maart 2009, had ik vreselijke buikkrampen, moest overgeven en transpireerde zo hevig dat al mijn kleding doorweekt was. Op dat moment was ik alleen thuis met slapende kinderen en belde ik ten einde raad de dienstdoende huisarts. Komt u maar langs, zei hij. Langskomen, hoe moest ik dat doen? Wanhopig liep ik door het huis heen en weer, van de bank naar het toilet, inmiddels mijn kletsnatte kleren uitgetrokken. Uiteindelijk kwam de huisarts toch langs en werd ik met de ambulance naar het ziekenhuis gebracht. Uit het verslag van de huisarts (..) mevrouw liep naakt door het huis(..) blijkt wel hoe wanhopig ik was. Twintig jaar buikpijn en wanhoop In 1988 ging ik voor het eerst naar de huisarts met buikpijnklachten; ik was toen 16 jaar. Het jaar er op was ik opnieuw bij de huisarts met erge buikpijn in de linkerflank. Vanaf het begin van mijn buikpijnklachten waren de menstruaties normaal en daar werd de buikpijn ook niet mee in verband gebracht. Er was geen sprake van bloedarmoede, maar de bloeddruk was voor mijn leeftijd hoog: 150/95. In de jaren negentig bleef de heftige buikpijn met krampen terugkomen. Met deze klachten en vanwege ernstige diarree ging ik diverse malen naar de huisarts, die me in 1994 verwees voor bloedonderzoek. De labtest gaf geen afwijkingen aan maar de pijn en diarree duurden voort. In 1997 schreef de huisarts Duspatal voor. Vanwege buikpijnklachten en een rommelende buik ging ik in 1998 opnieuw naar de huisarts. Volgens de diagnose van de huisarts had ik last van een spastische darm en hij schreef een vezelrijk dieet voor, wat uiteindelijk niets hielp. De aanhoudende klachten, waarvoor niemand een oorzaak kon aanwijzen, gaven mij veel stress en verdriet. Psychisch In een verslag van de huisarts uit 1995 staat dat ik hevige buikkrampen had en mevrouw denkt zelf dat het psychisch is. Hij sprak dat niet tegen. De arts tekende op dat de klacht hevige buikpijn in de rechter onderbuik betrof. 58

59 Ondraaglijke buikpijn en ziekenhuisonderzoeken Op een ochtend in 1999 werd ik wakker door heftige buikpijn en misselijkheid. Vanwege deze ondraaglijke pijn ging ik met spoed naar de huisarts, die mij voor het eerst doorstuurde naar een internist. Uit diverse onderzoeken bij de internist kwam vervolgens de diagnose spastische darm. Hoge bloeddruk en zwangerschap Vanaf mijn eerste huisartsbezoeken naar aanleiding van de buikpijnklachten werden, zeker gezien mijn leeftijd, hoge bloeddrukwaarden gemeten. 1989: 150/95, 1995: 160/110, 1996: 170/105 (keuring voor het werk) en 166/90 op een later tijdstip dat jaar bij de huisarts. Hiervoor kreeg ik geen medicatie. Mijn man en ik hebben inmiddels twee kinderen. Van beide zwangerschappen heb ik vanwege de gevolgen van een te hoge bloeddruk helaas niet veel kunnen genieten omdat ik plat moest liggen of in het ziekenhuis lag. Bij de eerste zwangerschap in 2002 kreeg ik na 3 maanden medicatie voor de hoge bloeddruk en werd ik vanaf de dertigste week opgenomen. Soms mocht ik het thuis proberen, maar na stijging van de bloeddruk werd ik telkens weer opgenomen. De oorspronkelijke buikklachten bleven, evenals de door de arts omschreven rommelige buik. In augustus 2002 werd ik na ruim 37 weken ingeleid voor de bevalling van mijn oudste zoon vanwege een te hoge bloeddruk. De bevalling en het herstel na de zwangerschap verliepen goed. We waren natuurlijk dolblij met de geboorte van onze zoon na alle spanning. Helaas hielden de buikklachten en de diarree aan, al leek het erop dat deze tijdens en vlak na de zwangerschap iets minder waren. Een jaar na de bevalling van mijn eerste kind werd in een academisch ziekenhuis in een studie uitgebreid onderzocht waarom de zwangerschap zo vervelend was verlopen. Het onderzoek concentreerde zich op het verloop van de bloedvaten in het lichaam. Als gevolg hiervan werden 5 afwijkingen gevonden, waaronder een iets vergroot hart dat waarschijnlijk een familiaire aandoening van mijn vaders kant is. Niets uit dit onderzoek wees echter op een neuro-endocriene tumor. Mijden van de buitenwereld Vanwege de aanhoudende buikklachten, diarree en misselijkheid begon ik de buitenwereld steeds meer te mijden en bleef ik veel thuis. Ik durfde geen afspraken met vrienden te maken, omdat ik ze dan vaak weer af moest zeggen als ik me beroerd voelde. Dit trok een zware wissel op ons gezin en ik werd er soms echt wanhopig van. Rond 2005 ging het steeds vaker mis en ben ik regelmatig naar de huisarts gegaan met mijn klachten. Eind 2005 was ik bijna ieder weekend zo ziek dat ik het liefst alleen maar in bed wilde kruipen vanwege de buikpijn, diarree, misselijkheid en darmkrampen. Later kwam 59

60 daar transpireren en vreselijke pijn in de rug bij. Tijdens één van mijn vele bezoeken aan de huisarts trof ik een keer een vervangend huisarts die zei: Ik ken veel mensen met een spastische darm, maar jij bent wel de ergste. Als ik buikkrampen had kwam er een bobbeltje op mijn buik naar boven, wat duidelijk voelbaar en zichtbaar was. Dit heb ik aan de huisarts laten zien. Hij vond dit wel raar, maar verbond hier geen conclusies aan. Ik heb wel eens gevraagd om te testen op voedselallergie, maar daar begonnen ze niet aan vertelde de assistente mij. Wel of geen tweede zwangerschap? Deze fysieke ongemakken maakten dat wij lang getwijfeld hebben of ik aan een tweede zwangerschap moest beginnen, al wilden we erg graag een tweede kindje. Uiteindelijk hakten wij de knoop door en was ik eind april 2007 weer zwanger. Tijdens deze zwangerschap heb ik in het academisch ziekenhuis meegedaan aan een follow-up onderzoek vanwege de hoge bloeddruk. Dit vond plaats in de 8e, 12e, 16e en 20e week van de zwangerschap. In de verslagen van dit onderzoek staat dat ik zowel voor als tijdens de zwangerschappen buikklachten had, veel last had van buikkrampen, etc. Weeënremmers en darmklachten In de 27e week van de zwangerschap had ik zoveel klachten dat ik naar het academisch ziekenhuis ging. Na een gynaecologisch onderzoek werd ik weer naar huis gestuurd. Toen ik een week later toch werd opgenomen werd ik 24 uur aan de weeënremmers gelegd. Hoewel ik wel degelijk bang was voor een te vroeg geboren baby, bleef ik volhouden dat de buikklachten die ik op dat moment had de normale darmklachten waren en geen weeën. Na 24 uur dacht men dat in het ziekenhuis uiteindelijk ook. 14 december 2007 werd onze tweede zoon in een sneltreinvaart toch 6 weken te vroeg geboren. Second opinion De internisten in het streekziekenhuis waar ik eerder al was onderzocht vanwege een spastische darm (IBS) hadden mij verteld dat ik er maar mee moest leren leven en wilden geen verder onderzoek doen. Zelf geloofde ik niet meer in de diagnose spastische darm, omdat ik de klachten daarvoor te heftig vond. Voor een second opinion heb ik in maart 2007 zelf een afspraak gemaakt in een ander streekziekenhuis. Omdat ik daar pas terecht kon toen ik al 7 weken zwanger was van mijn tweede kindje, kon de MDL-arts pas na de bevalling verder gaan met darmonderzoeken en scans. 18 september 2008 volgde de eerste diagnose: carcinoïd. 60

61 1 oktober 2008 werd na vervolgonderzoek duidelijk dat het beeld paste bij multiple levermetastasen van carcinoïd. De tumor zat aan de buitenkant van de ontstoken dunne darm. Opgelucht ondanks alles Vanaf het moment van de diagnose was ik eerder opgelucht dan geschrokken. Eindelijk wist ik wat er aan de hand was en misschien kon er iets aan gedaan worden. Daar ging het mij toen om. Bovendien was ik heel blij dat ik mijn tweede kind had. Of ik met de wetenschap van deze diagnose een tweede zwangerschap had aangedurfd betwijfel ik namelijk. De oncologe adviseerde in eerste instantie om te starten met 3 x daags Sandostatine. Maar gezien mijn leeftijd bedacht ze zich en raadde een second opinion aan in Rotterdam. In november 2008 kon ik terecht in het Erasmus Medisch Centrum (Erasmus MC) bij dr. de Herder. Er werd opnieuw onderzoek gedaan en gestart met Sandostatine. De klachten verminderden echter niet. Ik had al een jaar veel last van flushes en driekwart jaar ervoor was het transpireren in de nek begonnen tijdens het slapen. In eerste instantie wilde men niet gelijk aan een operatie beginnen maar eerst aankijken wat de Sandostatine zou doen. Zelf wilde ik het liefst direct geopereerd worden. Vanwege de pijn en de andere klachten had ik veel contact met de nurse practitioner van het Erasmus MC. Begin februari 2009 deelde dr. de Herder mij mee dat er besloten was om te opereren. Op 9 april 2009, ruim een half jaar na de diagnose, werd ik geopereerd. Door de Sandostatine heb ik dunne ontlasting. Daarvoor krijg ik Creon Forte (enzymen) en daarnaast slik ik Omeprazol vanwege zuurbranden. Sinds kort krijg ik ook maandelijks vitamine B12 injecties. Naderhand heb ik aan de huisarts gevraagd wat hij er nu allemaal van vond. Daarop antwoordde hij: tja, ooit is het (lees; carcinoïd) door mijn hoofd geschoten, maar ik vond u nog te jong. 61

62 Een snelle diagnose van een kwaadaardig insulinoom Een insulinoom in de pancreas met uitzaaiingen naar de lever Wytze van der Land De medische molen begon te draaien als gevolg van een preventieve scan, die ik op eigen initiatief en kosten had laten maken bij een particulier instituut in december 2008; een soort check-up zonder directe aanleiding of klachten. Wat zeker meespeelde in mijn overweging voor deze scan, was het feit dat mijn vrouw op dat moment ernstig ziek was als gevolg van eierstokkanker. Diagnose na een preventieve scan Uit de preventieve scan kwam als diagnose: een ruimte innemend gezwel in het gebied van de hypofyse. Met deze uitslag ben ik vervolgens door mijn huisarts naar een neuroloog verwezen. De neuroloog deed wat lacherig over het feit dat ik deze scan had laten maken en over de uitslag. Er lopen tenslotte wel meer mensen met een gezwel aan de hypofyse rond, zonder direct last te ervaren. Hij verwees mij wel door naar de neurochirurg. Na uitgebreid onderzoek met o.a. een gezichtsveldonderzoek stelde de neurochirurg een operatie voor aan de hypofyse, die via de neus zou worden uitgevoerd. In mei 2009 werd ik geopereerd aan een macro-adenoom aan de hypofyse. De operatie en het herstel verliepen zonder problemen. Eerste klachten Mijn vrouw was inmiddels terminaal ziek, waardoor het een moeilijke en emotionele tijd was. De duizelingen die ik af en toe ervoer en die ook werden opgemerkt door mijn omgeving, werden in eerste instantie dan ook geduid als teken van stress en overbelasting. Stress en emoties speelden zeker mee, want ik merkte, dat als ik mij druk maakte of mij opwond over zaken, dat ik sneller duizelig werd en even van de wereld wegraakte. Vanwege de toename van duizelingen, verwardheid en sufheid gebruikte ik op aanraden van mijn dochter een aantal keren haar glucosemeter om mijn bloed te testen. Deze bloedtests vertoonden grote schommelingen wat ik in eerste instantie toeschreef aan de hypofyse-operatie. Door deze klachten voelde ik me wel steeds meer beperkt. Als ik niet minstens zeven maal op een dag wat at viel ik flauw en daarom moest ik s nachts ook wakker worden om iets te eten. At ik s nachts 62

63 niet, dan stond ik de volgende dag op met hoofdpijn, duizelingen en was ik vaak erg suf. Uiteindelijk besprak ik deze klachten met de neurochirurg en de endocrinoloog van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). Uit de tests die volgden bleek echter dat ik niet leed aan diabetes. Onderzoek vanwege hypoglycemisch coma In juli 2009 initieerde de endocrinoloog een 72 uurs opname met onderzoek vanwege een hypoglycemisch coma, dat me in mei was overkomen en waarvoor de ambulance had moeten komen. Voor het onderzoek moest ik nuchter naar het ziekenhuis. Ik gaf direct aan dat ze snel met het onderzoek moesten starten, omdat ik zonder eten in mijn lijf erg snel van de wereld raakte. Tijdens het gesprek hierover met de onderzoekster suggereerde ze nog dat ik misschien overdreef, maar al snel zakte ik weg in een soort coma waardoor men in moest grijpen. De assistente die het onderzoek begeleidde, vertelde me hierna dat ze nog nooit iemand zo snel in een coma had zien wegglijden. Diagnose insulinoom en behandeling Na dit onderzoek volgden een aantal scans waaronder een octreoscan. Half augustus volgde de diagnose: kwaadaardig insulinoom met niet operabele uitzaaiingen in de lever en de pancreas. Deze diagnose maakte de toch al verdrietige periode extra zwaar, want kort na deze diagnose overleed mijn vrouw op 28 augustus Met de steun van mijn vier volwassen kinderen bleef ik op de been. Omdat het insulinoom niet operabel is volgde als behandeling maandelijkse injecties met Sandostatine-LAR en drie maal daags moest ik Sandostatine bijspuiten. Ook startte ik vrij snel met een dagelijkse dosis van 10 milligram Rad 001/everolimus. Als gevolg van de behandeling had ik de eerste maanden veel huidproblemen zoals jeuk en rode plekjes. Maar sinds de dosering van Rad 001 verlaagd kon worden naar 5 milligram heb ik nergens meer last van. Wel valt me op dat ik door het gebruik van deze middelen een andere lichaamsgeur heb, dat is ook voor anderen waarneembaar. De diarree die het gevolg is van de medicatie wordt bestreden met enzymen en is grotendeels onder controle. De regelmatig terugkerende hoofdpijn en de dagelijkse kortademigheid zijn waarschijnlijk een gevolg van mijn ziekte, maar kunnen ook een bijwerking zijn van de medicijnen. In december 2009 kreeg ik de gunstige mededeling dat door de medicatie de gezwellen in lever en pancreas 20 % geslonken waren. In maart 2010 bleek uit de scans dat de situatie stabiel is: geen krimp meer, maar ook geen groei. Kortom, ik heb tijdwinst en doe zo veel mogelijk leuke en zinvolle activiteiten. 63

64 Steeds op zoek naar een verklaring Primaire tumor onbekend (PTO) met uitzaaiingen in de lever Ria Op het moment dat ik van de artsen de diagnose kreeg was ik 47 jaar. Nadat ik ruim drie jaar darmklachten had, besprak ik dit met mijn huisarts, omdat ik mij door de pijn in mijn darmen en buik beperkt voelde in mijn functioneren. Van jongs af aan had ik moeite met mijn stoelgang, maar omdat mijn moeder die problemen ook altijd heeft gehad heb ik er zelf nooit bijzondere aandacht aan gegeven en mij aangepast aan de situatie. Onverklaarbare klachten Vanaf 1980 had ik regelmatig een ijzertekort en was vaak moe. Dit leek goed verklaarbaar door menstruatieproblemen en zwangerschappen tussen 1982 en Maar in 1995 kwamen de vermoeidheidsklachten terug. Een jaar later waren die klachten nog steeds niet verdwenen en kwam er pijn bij in de rug, nek en schouders. Kortom, een gevoel van algehele malaise. Ik kon zelf geen goede reden meer bedenken voor deze problemen en ging naar de huisarts met de vraag of er misschien sprake was van een te lage bloedsuikerspiegel. Uit het bloedonderzoek bleek echter dat het suikergehalte prima was. Een iets verhoogde bloeddruk gaf geen reden tot verder onderzoek. Toch heb ik enige tijd suikervrij gegeten, maar dit had geen noemenswaardig positief effect. Fysiotherapie bracht enige verlichting, maar verhielp de klachten niet. In de loop der jaren leek er enige verbetering in de stoelgang op te treden. Bijna iedere dag kwam er ontlasting met minder problemen dan voorheen. Wel kreeg ik meer last van mijn darmen: veel lucht, vreselijk stinkende winden en door al die gassen ook meer pijn in mijn buik. De ontlasting was vaak vettig en bleef aan de pot kleven. Lever Als gevolg van een fietsongeluk in 1998 werd ik voor een whiplash behandeld door een osteopaat. Tijdens de behandeling voelde hij dat mijn lever nogal ver onder de ribbenboog uitkwam. Het aanraken van de lever was zo gevoelig dat ik er van transpireerde. Hoewel de osteopaat mij adviseerde een internist te raadplegen, heb ik dit verzuimd en het ook niet met mijn huisarts besproken, omdat ik deze klacht niet serieus genoeg nam. Achteraf realiseer ik me dat dit misschien de eerste echte link naar de NET was. 64

65 Allergie? Toen ik in 2001 met mijn huisarts voor het eerst specifiek over mijn darmprobleem sprak was mijn eerste gedachte dat het misschien met koemelkproducten te maken zou kunnen hebben. Dit leek hem niet waarschijnlijk, omdat koemelkallergie vooral voorkomt bij jonge kinderen. Toch vond hij het geen slecht idee om geitenmelkproducten te proberen. Samen met een beperkte consumptie van koolproducten, ui, prei en ei, verminderden de erg vervelende, zeer stinkende gassen, maar de ontlasting had meestal geen vaste structuur. Gedurende acht weken ben ik door een elektronacupuncturist behandeld met een serie homeopathische injecties. De klachten verdwenen echter niet. Achteruitgang van conditie en andere problemen In 2002 merkte ik tijdens mijn volleybal- en tennisactiviteiten dat mijn conditie sterk achteruit ging, terwijl ik altijd veel had gesport. Om mijn conditie te verbeteren startte ik met een hardlooptraining bij de atletiekvereniging, maar dit leverde niet het gehoopte resultaat. Na afloop van elke training had ik het gevoel dat ik het gelukkig weer had volbracht en was mijn energie volledig op. In 2003 kreeg ik warmteaanvallen. Ik had vooral last van een heet en rood hoofd, soms een heel warm of klam bovenlijf, veelal gepaard gaande met koude armen en benen. Bovendien had ik last van hartkloppingen, daarom ging ik maar weer eens naar de huisarts. Hij constateerde een te hoge bloeddruk. Het merendeel van mijn leven had ik juist last gehad van flauwtes en duizelingen door een lage bloeddruk. Gedurende twee maanden controleerde de huisarts mijn bloeddruk, die weliswaar hoog bleef, maar niet hoog genoeg voor medicatie. Uiteindelijk werd de overgang als oorzaak voor de warmteaanvallen gezien. Dat was ook mijn conclusie. Al in 1999 had ik erge jeuk aan oren, voorhoofd en neus. Voor dit seborrhoisch eczeem kreeg ik een crème voorgeschreven. Hierdoor verminderden de klachten. Tot ik in juni 2003 voortdurend rode en geïrriteerde oogleden kreeg, een pijnlijk rechteroog en droge huid rondom de ogen. De huisarts dacht aan contacteczeem en schreef een hydrocortisonzalf voor. In het najaar van 2003 kreeg ik s avonds tijdens een feestje van het werk vreselijke pijn in mijn buik. Ik voelde me hondsberoerd, had een erg opgeblazen buik, maar kon niet naar de wc. Het leek of de darmen zich uiteindelijk via mijn keel als vieze boeren ontluchtten. Omdat de buikpijn de volgende ochtend over was, gaf ik er wederom geen aandacht aan. Achteraf gezien eigenlijk merkwaardig, want elke dag voltrok zich dezelfde cyclus: naarmate de dag vorderde en de buik voller werd nam de pijn in de buik toe en s nachts, na ontlasting en in rust namen de klachten weer af. 65

66 Vezelkuur In januari 2004 kreeg ik tijdens het hardlopen ontzettende darmkrampen en kon ik de ontlasting niet meer ophouden: een totale darmlediging. Een week later gebeurde precies hetzelfde. De dienstdoende huisarts bevoelde mijn buik, maar kon geen oorzaak vinden en gaf een vezelkuur voor 14 dagen. Dit leverde niets op. Daarom besloot hij een echo van mijn buik te laten maken om na te gaan of er sprake was van een obstructie. Omdat er ook een longfoto werd gemaakt terwijl die niet was aangevraagd, kreeg ik een vervelend voorgevoel. Foute boel Op 17 februari 2004 stond mijn huisarts uit eigener beweging s avonds na zijn dienst bij mij op de stoep. Hierdoor dacht ik meteen: foute boel! Hij had de uitslagen net binnen: er waren bij de onderzoeken diverse plekken waargenomen van ca. 8 cm. Een beeld dat zou passen bij metastasen in de lever (die twee tot drie maal vergroot was). En er zat vocht achter de long. Er werden geen afwijkingen aan galblaas, nieren, maag, darmen en longen geconstateerd. De volgende dag kon ik bij de internist terecht voor verder onderzoek. Er volgden twee weken van intensieve onderzoeken. Ik bevond me in een soort vacuüm; alle gewone dagelijkse dingen moesten doorgaan, terwijl ik het idee had dat het misschien binnen een paar maanden met me gedaan kon zijn. Diagnose en behandeling Bij de bespreking van de onderzoeksresultaten met de internist in het streekziekenhuis, vertelde hij dat hij goed en slecht nieuws had: het slechte bericht was dat het inderdaad om een uitgezaaide tumor ging en het goede nieuws was dat het een langzaam groeiende soort was, namelijk een neuro-endocriene tumor, ook wel carcinoïd genoemd. En daar was volgens hem sinds kort een goede behandeling voor! Deze woorden gaven ons dus hoop! Men dacht dat de oorspronkelijke tumor in de darm zou zitten, maar deze was niet te vinden op de verschillende scans. Ik kon in het Erasmus Medisch Centrum (Erasmus MC) behandeld worden met lutetiumtherapie en dat zou genezing kunnen brengen, althans, zo begrepen wij het. Mijn huisarts kende de tumorsoort niet; hij had het in de 16 jaar dat hij huisarts was nog nooit meegemaakt. Naast de emoties die de uitslag teweeg had gebracht voor mijn gezin brak nu onvermijdelijk het tijdstip aan om naar de buitenwacht open te zijn over het feit dat ik kanker had. Dat was emotioneel, maar tegelijkertijd een opluchting, omdat anderen nu ook beter begrepen waar mijn fysieke ongemakken door veroorzaakt werden. Alvorens over te gaan op lutetiumbehandeling werd gestart met Sandostatine. Na het opstarten met 3 x daags zelf injecteren kreeg ik uiteindelijk één maal per drie weken 66

67 het lang werkende Sandostatine-LAR. Ik begon weer met werken op therapeutische basis, maar langzaamaan ging het steeds slechter met me. Zo had ik regelmatig last van pijn in de leverstreek, buikpijn, flushes en voelde ik mij erg moe. Mijn bh en broekband knelden elke dag terwijl het gewicht hetzelfde bleef. Sporten ging al niet meer en mijn werk moest ik uiteindelijk ook opgeven. Hoewel het chromogranine-a gedaald was van 123 naar 58 voelde ik me niet echt opknappen. Bij de MRI was te zien dat de tumoren toch gegroeid waren; de grootste waren 9 en 10 cm. In december 2005 werd besloten om voor de gewone embolisatie te kiezen met aansluitend de lutetiumbehandeling. Helaas kon de embolisatie niet doorgaan als gevolg van mijn jodiumallergie. Jodiumallergie Voor de driemaandelijkse controles was een CT-scan met jodiumhoudende contrastvloeistof gebruikelijk. Na de tweede scan kreeg ik rode vlekjes over mijn armen en lichaam. Om dit bij een volgende controle te voorkomen kreeg ik Prednison en een infuus met Tavegil. Na de derde scan had ik geen rode vlekjes, maar wel veel hoofdpijn en hield ik vocht vast. Bij de vierde scan ging het bijna mis. Ik kwam in vijf dagen zes kilo aan en was net een Michelin mannetje. Helemaal opgeblazen van het vocht. Een hoge bloeddruk en een heel lage hartfrequentie van 42. Ik kon bijna niet meer plassen. In de week erna ging het gelukkig weer wat beter en raakte ik het vocht langzaam weer kwijt. Ik mocht dus nooit meer een CT-scan met jodiumhoudend contrast, maar voortaan alleen een MRI. Lutetium Op 30 maart 2006 kreeg ik de eerste van een serie van vier lutetiumbehandelingen. Dr. Kwekkeboom vertelde dat de tumor na de behandeling iets kleiner was geworden en ook de lever was gekrompen. Verder bleef het een diffuus beeld van veel tumoren. Het duurde wel een jaar voor ik wat meer energie kreeg. In april 2007 had ik nog een heel heftige pijnaanval, waarbij ik alleen maar kon liggen en zelfs te beroerd was om maar iets te zeggen. Het zweet brak me uit en ik zag lijkbleek. Dit zakte na een uur wat af. Het was een krimpscheut of tumorinfarct. Dit heb ik nog een keer meegemaakt. Twee jaar later waren de tumoren nog iets kleiner geworden en bleek de situatie stabiel. Inmiddels heb ik mijn voeding nog meer aangepast. Zonder suikers, gist en koemelkproducten, met minder vlees en meer vis en wat supplementen voel ik me fitter dan ik de laatste jaren was. Het blijft leven met een donderwolk boven je hoofd, maar ik zie het wel zonniger in. En met mijn gezin, familie en vrienden om mij heen voel ik me dankbaar en heel rijk. 67

68 Een comfortabele gevangenis Een neuro-endocriene tumor in de pancreas Pieter De diagnose niet functionerende NET in de pancreas werd na een half jaar onderzoek bij een second opinion gesteld. Ik was toen 42 jaar en had bij mijn eerste bezoek aan de huisarts al een maand of acht last van diarree. Hierdoor viel ik in snel tempo tien kilo af. Snel afvallen Sinds begin jaren negentig kampte ik al met milde darmproblemen nadat ik in onder primitieve omstandigheden, in India en Nepal had gewerkt. Tijdens mijn verblijf daar had ik een periode met heftige diarree, vanwege een Giardia-infectie en amoebedysenterie. Er zat toen ook bloed in de ontlasting. Negen maanden lang was ik erg ziek en viel kilo s af. Na meerdere antibioticakuren ging het een stuk beter. Sinds mijn terugkomst in Nederland, in 1992, bleef dit probleem af en toe in lichte vorm de kop opsteken. In 2004 kreeg ik erg veel last van diarree, twee tot zes maal op een dag. Ik kon de ontlasting slecht ophouden. Het was dun met veel slijm en stonk erg. Aanvankelijk dacht ik dat de oude darmproblemen uit 1992 weer opspeelden. Na een gewichtsverlies van tien kilo, met ruim een kilo per maand, ging ik begin augustus 2004 naar de huisarts. Hij regelde direct een ontlastingkweek. De huisarts dacht, net als ik, opnieuw aan een tropische ziekte omdat ik voor mijn werk regelmatig in de tropen verbleef. Toen dit niet het geval bleek, stuurde hij mij door naar een internist. Diagnose en operatie In november 2004 kon ik pas terecht bij een internist in het stadsziekenhuis. De internist vroeg onder andere of de ontlasting vettig was, maar ik kon daar niet goed antwoord op geven. Tijdens een colonscopie was niets te vinden. Nog voor de kerst wilde de internist een echo laten maken. Die stelde ik zelf uit omdat ik de klachten niet ernstig genoeg nam en de Panzytrat goed hielp, die de internist had voorgeschreven. Uit de echo die eind december plaatsvond, bleek dat nader onderzoek nodig was. Nog diezelfde dag werd een CT-scan gemaakt, volgens het pancreastumorprotocol. De verdenking was een kwaadaardige pancreastumor. Op 3 januari 2005 had ik een gesprek met de chirurg. Omdat er pas op 10 februari 2005 plaats was in het 68

69 operatieschema, heb ik de medische gegevens naar mijn oom in Canada gestuurd, die arts is. Ook daar dacht men aan pancreaskanker en ook daar zou ik een maand op een operatie moeten wachten. Ik werd heen en weer geslingerd tussen alle emoties die deze slechte boodschap bij mij en mijn dierbaren teweeg bracht. Maar ook door het feit dat ik nog bijna een maand moest afwachten voor ik geopereerd kon worden. De machteloosheid dat ik zeer jonge kinderen had, die ik nu alweer moest loslaten als behandeling niet mogelijk zou zijn overheerste mijn gevoel. Ik had een partner waar ik dol op was en met wie ik zou trouwen, maar opeens werd alles anders en waren mijn toekomstplannen onzeker. Alleen het nu telde nog. Tijdens de pancreasoperatie in het stadsziekenhuis zagen de chirurgen dat de tumor zeker 5 cm. groot was en ingegroeid in een hoofdader. Zij zagen geen kans de tumor te verwijderen. Men nam weefsel weg voor de patholoog maar vervolgens werd ik onverrichter zake dichtgemaakt. Een foute diagnose De prognose was volgens de behandelend geneesheer zo slecht dat ik eerder in weken en maanden dan in jaren moest denken. Mijn partner en ik kregen het advies om onze bruiloft naar voren te schuiven, omdat de geplande datum van enkele maanden later wel eens te laat kon zijn. Over een eventuele behandeling met chemotherapie waren de artsen het onderling niet eens. En welbeschouwd werd dat mijn geluk. Hierdoor ging ik zelf twijfelen en vroeg een second opinion aan bij het NKI-Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis (AVL). Het onderzoeksweefsel bleek echter zoek te zijn toen het AVL dit opvroeg voor een second opinion. Hierdoor volgde pas zes weken later de diagnose: neuro-endocriene tumor in de pancreas. Dit bracht opnieuw een grote ommekeer in mijn leven. In plaats van enkele maanden, had ik opeens een levensverwachting van 4 tot 6 jaren. Aanvankelijk kon ik deze boodschap erg moeilijk bevatten en voelde ik geen opluchting. Eerst dacht ik dat ik snel dood zou gaan, maar de diagnose neuroendocriene tumor gaf me een toekomst terug. Door alle bijkomende twijfels kon ik niet zo maar switchen met mijn gevoel. Pas later realiseerde ik me dat ik geluk had en er goed aan had gedaan om een second opinion aan te vragen. De bruiloft hadden we naar voren geschoven en de toon van het feest werd na deze nieuwe diagnose weer hoopvol. Dat feest een stuk beter! Lutetium Vanuit het AVL werd ik doorgestuurd naar het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam (Erasmus MC). Ik kwam in aanmerking voor behandeling met lutetium. De eerste behandeling vond plaats in augustus 2005, de laatste in januari In totaal werd ik 69

70 vier keer behandeld. Het resultaat was dat de tumor iets kromp, maar de klachten van diarree en vermoeidheid duurden voort. Naast deze reguliere behandeling liet ik mij behandelen door een antroposofisch arts die mij Iscador injecties voorschreef. Toch een tweede operatie Na de lutetium bleef mijn situatie redelijk stabiel. In een eerder stadium was, op basis van CT-scans, tegen mij gezegd dat een Whipple-operatie bij mij niet mogelijk was. Maar ik besloot om toch naar een, eerder door dr. Taal aangeraden, chirurg bij het Erasmus MC langs te gaan om van hem een definitief nee te horen. Pas dan zou ik het voor mezelf kunnen afsluiten. Tot mijn grote verrassing durfde die chirurg de Whipple-operatie wel aan. In september 2007 vond de zeven uur durende Whippleoperatie plaats in het Erasmus MC, die succesvol verliep. Naast de tumor werd ook de twaalfvingerige darm, een derde van de maag en de kop van de pancreas eruit gehaald. Mijn lichaam had gelukkig zelf bloedvatweefsel gemaakt rond de tumor en aangetaste bloedvaten, waardoor een extra ingewikkelde vaatreconstructie niet nodig was. Twee weken later en tien kilo lichter mocht ik naar huis. Helaas bleef mijn gewicht laag en had ik nog veel last van diarree, waarvoor ik 15 eenheden Creon Forte (enzymen) per dag gebruik. Gevolgen voor werk en leven Het leek eerst nog moeilijk te geloven, maar zes maanden na de eerste operatie ging ik alweer arbeidstherapeutisch aan het werk. Ik bleef hetzelfde werk doen, maar was voor vijftig procent arbeidsongeschikt verklaard. Er bleven beperkingen in het dagelijks leven vanwege de vermoeidheid. Het intensief sporten moest ik daarom opgeven. Maar zwemmen, fietsen en wandelen, gaat nog steeds goed en daar geniet ik van. In principe kan ik alles eten, en geeft alleen erg vet eten klachten. Het gebrek aan perspectief op promotie of werk bij een nieuwe werkgever ervaar ik als het meest beperkend. Ik voel me niet 100% de oude en ik heb duidelijk restklachten. Mijn situatie voelt als een comfortabele gevangenis. Steun van vrienden en familie Naast het begrip en de steun van mijn partner en familie, ondervond ik veel support van mijn vrienden, hoewel niet iedereen begreep hoe ingrijpend zo n operatie is. Ook was het soms moeilijk uit te leggen wat de impact is van de switch die ik moest maken, van bijna dood naar een gecontroleerd leven met toekomstperspectief. Voor omstanders is het ook moeilijk, omdat je soms veel behoefte hebt om over je ziekte te praten en soms helemaal niet. Als oplossing zeg ik wel eens bij binnenkomst: Vandaag gaan we het niet over kanker hebben. En dat werkt wel! 70

71 Genezen verklaard? Onlangs was ik weer bij mijn controlerend geneesheer in het Erasmus MC. Tot mijn verbazing sprak hij zich iets minder optimistisch uit dan de afgelopen jaren over de tijd die mij rest. Ondanks het feit dat de tumor en uitzaaiingen weg lijken. Inmiddels begrijp ik het wel; eerst had ik alle positiviteit nodig om weer verder te gaan en bood men mij optimisme. Het is nu weer tijd voor realisme; pas na tien jaar schone scans heb je met zo n traag groeiende neuro-endocriene tumor meer zekerheid. Ik ben nu officieel drie jaar tumorvrij. 71

72 Het blijft een loterij Een carcinoïd in de overgang van de dunne naar de dikke darm, met uitzaaiingen naar de lever en de lymfeklier bij de pancreas. Mary Slot Ruim zes jaar lang heb ik met diverse onverklaarbare klachten lopen tobben tot in 2006 de juiste diagnose volgde na veel bezoeken aan artsen en onderzoek. Ik was toen 56 jaar. Algehele malaise In 2000 had ik mijn laatste menstruatie, waarna ik ben gestopt met de anticonceptie pil. Vanaf dat moment kreeg ik last van heftige opvliegers, maar gelet op mijn leeftijd (toen 50), schreef ik dit toe aan de overgang. Ook merkte ik dat ik wat snel ontregelde en huilerig werd als er iets gebeurde wat ik niet direct kon oplossen. In de periode voor en na 2000 had ik al klachten die te maken leken te hebben met de huidzenuwen. Het is moeilijk te omschrijven wat ik voelde, ik noem het maar afscheuren van de zenuwen en dan vooral op buigzame plekken van mijn lijf, zoals handen, polsen, achillespezen. Het voelde alsof er stroom ging door plekken in mijn huid die op andere momenten dood aanvoelden. Vanwege deze pijnklachten, de heftige opvliegers, moeheid en een gevoel van algehele malaise ging ik naar de huisarts. Die schreef mij Efexor (SSRI) voor omdat hij dacht aan een depressie. Voor de pijn in mijn huid stuurde de huisarts mij door naar de Jan Van Bremen kliniek (JVB, kliniek voor reumatische aandoeningen). Hier is o.a. onderzocht of de klachten te maken hadden met fibromyalgie. Dit onderzoek- en behandeltraject werd in 2002 afgesloten zonder duidelijke diagnose. Als laatste had ik nog een gesprek met een neuroloog in een streekziekenhuis maar die had evenmin een adequate oplossing voor de pijn. De Efexor hielp wel tegen de labiliteit, maar alle andere klachten duurden voort en werden heviger. Onverklaarbare pijn In 2004 kreeg ik meerdere keren knijpende pijnen in de rug, de pijn liep van boven naar beneden. Mijn man en ik dachten aan een galaanval. Er werden diverse onderzoeken in het streekziekenhuis verricht in verband met mogelijke galstenen, maar ook bij een spoedopname werd niets gevonden. De misselijkheid, de koliekachtige buikpijnen en rugpijnen konden niet verklaard worden. Voor de maagpijn kreeg ik Nexium. Zo 72

73 rommelde ik nog twee jaar door met regelmatig een bezoek aan de huisarts, vanwege aanhoudende klachten. Ik vond deze periode niet makkelijk, want je gaat jezelf een zeur voelen. Je hebt last van klachten en met name pijn, maar alles blijkt keer op keer onverklaarbaar. Gelukkig bleef mijn echtgenoot mij steunen in de zoektocht naar een mogelijke oorzaak of verklaring. In april 2006 regelde mijn huisarts op basis van de aanhoudende galklachten bloedonderzoek en opnieuw een echo. De radioloog zag hierbij iets op de lever en hij stelde voor om een CT-scan te laten maken. Als gevolg van de scan nam de radioloog nog diezelfde dag contact op met mijn huisarts, omdat hij ook een plek ontdekt had bij de alvleesklier. Of het de alvleesklier zelf betrof of de lymfeklier was toen nog onduidelijk. Naar aanleiding van een nieuwe echo vertelde de huisarts vervolgens bij ons thuis dat de diagnose kanker was. Deze diagnose was een klap en we waren allebei volledig van slag. Eindelijk was er na al die jaren duidelijkheid over de klachten, maar toen bleek het meteen kanker te zijn. Dat er na al die jaren eindelijk een verklaring voor de klachten en de pijn was, voelde voor ons positief. Behandeling en genezing, twee andere begrippen De huisarts heeft mij, na overleg met de radioloog, direct doorverwezen naar het Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis (AVL). Kort daarop had ik hier een eerste gesprek met een chirurg. Later werd aan de hand van nieuwe onderzoeken de diagnose carcinoïd gesteld. De primaire tumor zat in de overgang van de dunne naar de dikke darm, met uitzaaiingen naar de lever. De verdikking bij de alvleesklier was ook een uitzaaiing in de daarbij gelegen lymfeklier. De chirurg vertelde ons dat het wel kanker betrof, maar goed te behandelen was. Die uitspraak wekte bij ons de gedachte dat het na behandeling ook helemaal over zou gaan. In de gesprekken die volgden met dokter Taal, werd ons pas duidelijk dat met het woord behandeling niet genezing werd bedoeld. Dat viel rauw op ons dak. Er kon wel iets gedaan worden, maar men kon de kanker niet definitief weghalen. Toch kregen we weer hoop omdat de artsen er nog wel iets aan konden doen. Eerste operatie In juni 2006 is in het AVL de carcinoïd in de darmen operatief verwijderd (30 cm dunne darm en 20 cm dikke darm), samen met de uitzaaiing in de lymfeklier bij de pancreas. Na de ziekenhuisopname van deze operatie ging ik me echter steeds beroerder voelen. Ik viel af, was misselijk, kreeg veel last van diarree en was erg moe. Darmafsluiting als complicatie In oktober 2006 werd ik na diverse gesprekken met de artsen in het AVL opnieuw 73

74 opgenomen, vanwege algehele malaise en koortsklachten. Na een week bleek er sprake te zijn van een soort darmafsluiting als gevolg van onvoldoende doorbloeding van de dunne darm. Een week later werd ik geopereerd waarbij een meter dunne darm werd verwijderd. Deze afsluiting bleek een complicatie te zijn van de eerder verwijderde carcinoïd in de darmen. Hierna ging ik mij eindelijk beter voelen ondanks de moeheid die een gevolg was van een laag Hb, waarvoor ik uiteindelijk extra bloed kreeg toegediend. Tekort aan vitamine B12 Begin 2007 tot december 2009 was een periode van vinger aan de pols met driemaandelijkse controles bij het AVL. Die controles voelen telkens weer als een loterij: je kunt mazzel hebben, of je hebt de pech dat er iets nieuws wordt gevonden. Ik merkte wel dat ik vaak met vragen achter bleef naar aanleiding van vage klachten. Daarom besloot ik zelf actiever op zoek te gaan naar de antwoorden voor een oplossing van de klachten die maar voortduurden, zoals de moeheid. Tijdens de contactdag van de patiëntengroep NET in 2009, hoorde ik voor het eerst van een mogelijk vitamine B12-tekort. Na dit verder uitgezocht te hebben via internet, bleek dat al mijn klachten leken op die van iemand met een vitamine B12-gebrek. Ik had sinds medio 2009 last van een aantal symptomen die hierbij horen zoals: gewrichtsklachten, zenuwpijn, een pijnlijke tong, zere mond, vermoeidheid, darmklachten, vaak plassen en blauwe plekken. In een gesprek hierover met mijn arts, kwam ik erachter dat de aanmaak van vitamine B12 voornamelijk geschiedt via het laatste deel van de dunne darm. Dit deel van de dunne darm was bij mij operatief verwijderd tijdens de twee operaties in 2006 en In totaal was er 130 cm van de dunne darm verwijderd. Ik maakte daarom sinds oktober 2006 geen B12 meer aan. Mij werd uitgelegd dat de voorraad B12 na ongeveer 3 jaar is verbruikt en dit verklaarde dan ook exact waarom sinds 2009 deze klachten zich voordeden. Ik vond het erg jammer dat men mij daarop nooit heeft gewezen en dat ik zelf zo lang heb moeten zoeken naar een verklaring voor alle klachten. Ik krijg nu iedere drie weken een vitamine B12-injectie via de huisarts. Hij geeft mij dan ook de injectie met Sandostatine-LAR. Eerst kreeg ik Somatuline maar na een half jaar bleek dat dit niet voldoende deed bij mij. RFA, het koken van de tumor In oktober 2009 werd een toename van de tumoractiviteit geconstateerd, het chromogranine-a gehalte ging weer omhoog. Daarom besloot dr. Taal in overleg met ons voor een RFA-behandeling. December 2009 werden er vier grotere plekken in de lever aangepakt met RFA. De kleine plekjes konden niet weggehaald worden. Ik had de pech dat s middags direct na de behandeling een leverbloeding optrad met een liter bloedverlies. Ik verging van de pijn in mijn buik en heb diverse keren 74

75 overgegeven vanwege de misselijkheid. Van een bloedtransfusie enkele dagen later knapte ik enorm op. Samen een goed team Bij de controle in mei 2010 waren de gevolgen van de leverbloeding vrijwel geheel verdwenen. Ik heb mijn energie weer terug. Wel heb ik in beperkte mate nog last van opvliegers, die misschien wel het gevolg zijn van de natuurlijke overgang. Doordat de klachten zijn afgenomen heb ik ook weer meer energie en plezier in mijn werk op een dagactiviteitencentrum in een verzorgingshuis voor dementerende ouderen. In al die jaren met klachten tot de diagnose NET en later de behandeling, zijn mijn echtgenoot en ik dichter naar elkaar toe gegroeid. De zoektocht naar de reden van al mijn lichamelijke klachten, lijkt op de zoektocht die we eerder samen hebben doorgemaakt na de geboorte van onze jongste zoon. Ook toen werd pas na jaren duidelijk dat hij een autistische stoornis heeft. In die jaren gingen we als ouders door alle onzekerheden, twijfels en gevoelens van ligt het aan ons of is er echt iets aan de hand met onze zoon?. De afwijking van onze zoon gaat net zo min over als de kanker. Het heeft ons geleerd dat je sommige dingen moet accepteren en dat je niet alles kunt regelen in dit leven. Het blijft een loterij, maar ons huwelijk is er sterk van geworden. 75

76 Zo plotseling kan het eindigen Een uitgezaaid carcinoïd in pancreas en lever, in ver gevorderd stadium Ziektegeschiedenis Annemieke Warmerdam, Verteld door Jan Bernard Warmerdam, weduwnaar van Annemieke Warmerdam Eind september 2009 vertelde Annemieke, als voorzitter van de NET- patiëntengroep, nog vol vuur aan een collega-patiënt dat ze zich prima voelde na de zesde lutetiumbehandeling en dat haar chromogranine-a waarden aanleiding gaven om optimistisch te zijn. Nog geen anderhalve maand later bleken de kansen volledig gekeerd. In december 2009 overleed Annemieke doordat de tumor de maag had weggedrukt. Tien jaar klachten van een onopgemerkte carcinoïd Van juni 1993 tot augustus 2003 groeide het medische klachtenpatroon van Annemieke, dat achteraf samen bleek te hangen met de diagnose carcinoïd in de pancreas, met doorgroei naar de lever. Terwijl het gezwel groeide ging de fysieke conditie van Annemieke langzaamaan achteruit. Eerste verschijnselen Eind 1992 was Annemieke tijdens het schaatsen onderuit gegaan. Als gevolg hiervan hield ze veel pijn aan haar stuitje, dat uiteindelijk werd verwijderd. Annemieke bleef zich echter moe voelen en had veel pijn in de bovenbuik, rechts. Dit was voor de huisarts in juli 1993 aanleiding om bloedonderzoek en een echo te initiëren. De leverwaarde was erg verhoogd. Maar de echo toonde geen afwijking. Augustus 1993 ging Annemieke naar de huisarts vanwege een zeer pijnlijke plek bij haar onderste ribben rechts in de buik. De huisarts dacht dat zij last had van een spastische darm. Tot 2000 tobde Annemieke met deze pijnklachten en erge vermoeidheid. Dit gevoel van algehele malaise maakte Annemieke regelmatig wanhopig. Ze bleef echter hard aan het werk ondanks alle klachten. Psychisch In november 2000 ging Annemieke opnieuw met haar klachten naar de huisarts. Ze voelde zich ernstig vermoeid, gestrest en zag bleek. Ditmaal toonde het bloedonderzoek normale leverwaarden. Daarom dacht de huisarts aan een burn-out en stelde een training voor bij een psycholoog om beter te leren omgaan met de 76

77 druk van haar werk, zodat zij zich beter zou leren ontspannen. Deze diagnose leek Annemieke niet vreemd, want ze had een drukke baan als vicepresident bij een grote bank en was tegelijkertijd moeder van drie kinderen, terwijl ik als echtgenoot ook fulltime werkte. De ontspanningstraining bij de psycholoog hielp haar wel en verlichtte de pijn enigszins. Achteraf gezien lijkt dit logisch in het licht van een hormoon producerend carcinoïd. Afname van stress veroorzaakt bij veel patiënten afname van de symptomen. Eind 2001 ging Annemieke naar de huisarts, omdat ze weer erg moe en ook duizelig was. Daarnaast had ze een zwaar voelende rechterarm. Er werd echter niets ondernomen. Een half jaar later constateerde de huisarts, naar aanleiding van erge pijn, een slijmbeursontsteking in de schouder die behandeld werd. Tijdens een vakantie in Indonesië in augustus 2002 liet Annemieke zich masseren. De masseuse was erg verontrust, maar kon niet goed uitleggen wat er volgens haar mis was. Zij adviseerde ons echter met klem om thuis direct een arts te raadplegen. Als gevolg van de massage had Annemieke blauwe plekken op haar rug tussen de ribben. Opnieuw de diagnose burn-out In september 2002 bezocht Annemieke de huisarts vanwege het advies in Indonesie, maar ook vanwege ernstige hartkloppingen, benauwdheid en hyperventilatie. Bovendien transpireerde ze opeens veel, was snel moe en sliep nog slechter dan anders. De huisarts suggereerde dat Annemieke last had van een burn-out. Dit keer voelde zij zich met de diagnose niet geholpen maar wist tegelijkertijd ook niet wat ze anders kon doen. Dit gevoel maakte Annemieke vaak erg wanhopig. Tenslotte was ze iemand die graag de zaken in de hand had maar hierop kreeg ze steeds geen grip. In januari 2003 werd opnieuw de diagnose burn-out door de huisarts gesteld naar aanleiding van nieuwe klachten. Annemieke moest erg vaak kleine beetjes plassen. De moeheid nam niet af en de hartkloppingen, het klemmende gevoel op de borst en tinteling van de arm en hand namen toe. Half februari 2003 stelde ook een huisarts die inviel dat Annemieke last had van een burn-out. Ziekenhuisopname Omdat alle klachten bleven terugkeren en Annemieke af en toe ten einde raad was doordat haar lijf haar zo in de weg zat, ging zij een half jaar later -augustus weer naar de huisarts. Ze had erge pijn in de rechter flank en we konden zelfs een verdikking bij de lever voelen. Er werd een echo van de lever gemaakt en Annemieke werd voor verder onderzoek opgenomen in het streekziekenhuis. Aanvankelijk dacht men hier aan een vleesboom. In september 2003 vertelden de artsen in het streekziekenhuis dat de uitslagen van 77

78 de onderzoeken wezen op een kwaadaardige tumor in de pancreas en dat men in dit ziekenhuis niets meer voor haar kon doen. Ze werd direct doorverwezen naar een academisch ziekenhuis. Pancreaskanker 8 oktober 2003 kregen Annemieke en ik in het academisch ziekenhuis de zeer slechte boodschap te horen dat het kanker betrof in de pancreas, die inmiddels was uitgezaaid naar de buitenkant van de lever. De grote tumor zat aan de buitenkant, maar in de lever zaten ook verschillende uitzaaiingen. De diagnose gaf geen uitzicht en behandeling leek niet meer mogelijk, omdat de tumor was ingegroeid in de hoofdaders. Ons werd meegedeeld dat het nog een kwestie van maanden zou zijn. Wel werd Annemieke doorverwezen naar het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam (Erasmus MC). De diagnose pancreaskanker was een onvoorstelbare klap en het werd een verdrietige en erg spannende tijd voor ons gezin. Opeens waren al onze toekomstplannen weg en een naderend afscheid in zicht. Om met deze moeilijke situatie te leren omgaan, besloot Annemieke in therapie te gaan. Vervolgens werden deze sessies uitgebreid door met het hele gezin (3 dochters) in therapie te gaan om deze plotselinge omslag in het leven te kunnen hanteren en al het verdriet het hoofd te bieden. Annemieke voelde zich al jaren fysiek niet in orde maar dit was nooit een aanleiding geweest om zich als een zieke te gedragen. Voor iedereen kwam de diagnose dan ook als donderslag bij heldere hemel. Tien jaar lang was Annemieke volgens de artsen, ondanks alle klachten en pijn, gezond, maar een week later bleek ze opeens nog maar een paar maanden te leven te hebben. Het tijdstip van de exacte diagnose carcinoïd is niet meer te achterhalen, maar Annemieke werd uiteindelijk naar Rotterdam doorgestuurd om te bezien of men het daar nog wel aandurfde om te opereren. Een dubbele Whipple operatie vanwege een carcinoïd Een paar weken na deze eerste slechte prognoses, volgden gesprekken met de chirurg en internist in het Erasmus MC, die gespecialiseerd zijn op het gebied van NET en Whipple-operaties. Eind december 2003 werd Annemieke hier opgenomen. Ze voelde zich in veilige handen en had vertrouwen in de zware operatie die haar werd voorgesteld. Op 30 januari 2004 onderging Annemieke een veertien uur durende dubbele Whipple-operatie. Hierbij werd de tumor van de lever verwijderd in combinatie met RFA (Radio Frequency Ablation), daarnaast werd een aantal tumorhaarden ingespoten met alcohol. De galblaas en een deel van de pancreas werden verwijderd. De primaire tumor bleek in de pancreas te zitten en was doorgegroeid naar de lever. 60% van de 78

79 lever werd verwijderd, samen met een tumor van circa vier ons. Na de operatie volgde een half jaar revalidatie en Annemieke knapte zienderogen op. De hardste klap was in oktober geweest bij de eerste diagnose, toen voelden we ons verdoofd. Na de operatie krabbelden we met elkaar weer op en was alles tijdswinst. Er was tenslotte eindelijk duidelijkheid waar alle klachten van Annemieke vandaan kwamen en er was iets aan gedaan. We kregen daarom weer hoop dat er misschien nog meer aan te doen was, waardoor we als gezin weer tijd kregen. Relatie huisarts Annemieke was teleurgesteld en boos over de onkundigheid van de huisarts. De onbekendheid van de huisarts met NET begreep Annemieke wel, maar de halsstarrige houding van de arts begreep ze niet. Zelfs na de operatie wilde de huisarts zich nog steeds niet verdiepen in de standaardzaken rond NET. We hebben een andere huisarts gezocht en over deze arts was Annemieke zeer tevreden. Lutetiumbehandeling was kwaliteit Om alle klachten als gevolg van de carcinoïd tegen te gaan kreeg Annemieke Sandostatine-LAR en dat hielp haar voor een groot deel van de symptomen af. Ruim een half jaar na de operatie werd in het Erasmus MC gestart met de eerste lutetiumbehandeling. De eerste vier behandelingen hebben krimp van de tumor bewerkstelligd en een verbetering van de bloedwaarden. Hierdoor was de fysieke conditie van Annemieke redelijk stabiel. De lutetiumbehandeling gaf ons beiden kracht en hoop: Lutetium was kwaliteit, zo voelt het, en dankzij de behandelingen heb ik samen met Annemieke nog ruim zes mooie jaren gehad. Uiteindelijk heeft Annemieke zes lutetiumbehandelingen ondergaan. Daarvan waren de eerste vier het meest effectief. De laatste twee behandelingen bleken achteraf kort te hebben gewerkt. Annemieke had als gevolg van de lutetiumbehandelingen last van plotselinge rillerigheid en was vaker moe. Slecht slapen hoorde altijd al bij Annemieke dus dit werd door haar niet als bijwerking ervaren. Ze pakte de draad weer op en men hoorde haar vaak zeggen; ik voel me best wel goed. Inmiddels was Annemieke officieel afgekeurd maar werkte zij een aantal uur op arbeidstherapeutische basis voor zover de moeheid dit toeliet. Ze genoot nog volop van de gezinsbeslommeringen en de reizen die we zijn gaan maken. De laatste zomervakantie in Frankrijk zag je uiterlijk nog niets aan Annemieke en zag ze er weer uit als Hollands welvaren. Haar humeur was opperbest en ze was nog steeds te gedreven bezig met alles wat haar boeide en waar ze voor streed in het leven, zoals de patiëntengroep NET. 79

80 Om de conditie op peil te houden fietsten we s avonds nog regelmatig, ook om een frisse neus te halen en het slapen te bevorderen. Plotselinge verslechtering Begin oktober 2009 verslechterde de conditie van Annemieke opeens. Ze kreeg steeds meer pijn en was erg snel moe. Uit onderzoek bleek dat de maag werd weggeduwd door aangroei van gezwellen. Eind november werd er daarom nog een tweede biopsie gedaan in de hoop dat het om een andere tumorsoort zou gaan die gevoelig kon zijn voor chemo. Maar deze snel gegroeide uitzaaiing bleek dezelfde carcinoïd te zijn, en daardoor ongevoelig voor chemotherapie. Door deze laatste diagnose hielden alle behandelopties op. Op 7 december 2009 is Annemieke overleden in het Erasmus MC in Rotterdam. 80

81 Ontwerp: Mooizo Design / Foto: Alles Schlumpf Niet elk hoefgetrappel is een paard De zebra is internationaal het symbool voor neuro-endocriene tumoren (NET). Meestal betekent hoefgetrappel, dat er een paard aankomt, maar af en toe blijkt er een heel ander dier te galopperen. NET is zeldzaam en de symptomen lijken op die van onschuldige aandoeningen. Uit het medisch wetenschappelijke artikel van dr. Babs Taal blijkt dat het voor artsen daarom lastig is om deze kankersoort te herkennen. De strepen van de zebra zijn camouflage, waardoor individuele zebra s in een kudde moeilijker worden geïdentificeerd. Toch is elke zebra uniek. En dat zijn ook de verhalen van de patiënten in dit boek. Het boek Ook mannen hebben opvliegers kwam tot stand door samenwerking met en financiering door: