GFZ: Achtergronden voor de GFZ medewerker

Transcriptie

1 GFZ: Achtergronden voor de GFZ medewerker

2 Inleiding Binnen het GFZ programma zit een aantal interventies, dat door de GFZ medewerker uitgevoerd kunnen worden. Het GFZ team heeft een selectie gemaakt van interventies waarvan de inschatting is dat deze door een apothekersassistent, farmaceutisch consulent, farmaceutisch manager of farmakundige afgehandeld kunnen worden. Per interventie is achtergrondinformatie verzameld zodat de GFZ medewerker voldoende kennis krijgt om de interventie zelfstandig uit te voeren. Belangrijk is om vooraf de interventie met de apotheker te bespreken, zodat duidelijk is welke FTO afspraken gemaakt zijn en welke interventies door de GFZ medewerker zelfstandig afgehandeld mogen worden. oktober 2011 Het GFZ team Eduard Lip René Vollebregt Maaike van Aarle Rogier Hofman Nancy Ong Charlotte Groenhuijzen Jan-Willem Mueters Menno Thiers Sandra Schouws GFZ manager Programmaleider Senior programmamanager Senior programmamanager Programmamanager Programmamedewerker Business analist Business analist GFZ Communicatiemanager augustus

3 Inhoudsopgave 1. R01 Astma: ICS-gebruiker met > 2x p/w rescuemedicatie R02 Toevoegen statine bij CVRM indien indicatie R03 Toevoegen statine bij diabetes type II R04 Toevoegen laxans bij opiaat R05 Gebruik ASA + clopidogrel > 1 jaar R06 Toevoegen protonpompremmer bij NSAID R07 Toevoegen bisfosfonaat bij corticosteroïdgebruik R08 Toevoegen vitamine D bij bisfosfonaat of calcium R09 Te lage dosering dipyridamol R10 Toevoegen ASA/coumarine bij dipyridamol R11 Toevoegen protonpompremmer bij gebruiker ASA boven de 80 jaar R12 Toevoegen protonpompremmer bij COX-2 remmer + ASA R18 Toevoegen foliumzuur bij MTX R24 Toevoegen statine bij nitraatgebruik R31 Toevoegen ASA/clopidogrel bij nitraatgebruik R51 Gebruik vitamine D dosering <800 IE/dag Persistentiemeter...40 augustus

4 1. R01 Astma: ICS-gebruiker met meer dan 2x p/w rescuemedicatie Actietitel Verhogen ICS of toevoegen LWLV bij patiënt < 45 jaar met meer dan 2x per week rescuemedicatie. Patiëntprofiel Patiënt ouder dan 6 jaar en jonger dan 46 jaar met meer dan 2 maal per week rescuemedicatiegebruik en een inhalatiecorticosteroïd, maar zonder langwerkende luchtwegverwijder. Niet in deze selectie Kinderen jonger dan 6 jaar omdat in deze leeftijdscategorie de diagnose astma vaak niet met zekerheid te stellen is. De behandeling wordt gestart op grond van de symptomen. Patiënten die minder dan 2x per week rescuemedicatie gebruiken omdat hierbij de behandeling volgens de richtlijnen lijkt te gaan. Patiënten die tiotropium of combivent gebruiken. Bij kinderen < 16 jaar bij wie het LWLV is voorgeschreven door een andere voorschrijven dan de huisarts Achtergrond Astma is een longaandoening die wordt gekenmerkt door aanvalsgewijs optredende luchtwegvernauwingen. Deze worden veroorzaakt door een verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen door allergische en nietallergische prikkels (inspanning, rook, fijn stof, mist, kou en virale infecties) en een chronische ontstekingsreactie. Het Global Initiative for Asthma (GINA) is een wereldwijde organisatie bestaande uit astma specialisten. Zij hebben gradaties aangebracht. Afhankelijk van de ernst en de frequentie van de symptomen is astma onder te verdelen in: Mild intermitterend astma: de mildste vorm van astma. De symptomen treden niet vaker op dan één maal per week overdag en niet meer dan twee maal per maand in de nacht. Mild persisterend astma: de symptomen treden meer dan éénmaal per week op, maar minder dan éénmaal per dag en meer dan tweemaal per maand in de nacht. Matig persisterend astma: de symptomen treden elke dag op en meer dan éénmaal per week en in de nacht heeft de patiënt last van symptomen. Ernstig persisterend astma: dit is de meest ernstige vorm. De patiënten hebben meestal elke dag en ook in de nacht last van de symptomen. De fysieke activiteit neemt af. Intermitterend astma waarbij de klachten vooral optreden tijdens of na lichamelijke inspanning, wordt ook wel inspanningsastma genoemd. Het is belangrijk om patiënten met astma zo optimaal mogelijk te behandelen om verergering van longschade te voorkomen/beperken. Het NHG heeft een stappenplan opgesteld voor de medicamenteuze behandeling van astma voor kinderen en volwassenen (vanaf 16 jaar) en voor kinderen vanaf 6 jaar. augustus

5 Stappenplan vanaf 16 jaar (NHG-standaard) Stap 1: Bij intermitterend astma (symptomen 2x per week); zo nodig een kortwerkend bèta-2-sympathicomimeticum. Stap 2: Bij persisterend astma (symptomen >2x per week); onderhoudsbehandeling met lage of matige dosis ICS. Bij verergering van de symptomen kan gedurende enkele dagen zo nodig een kortwerkend bèta-2-sympathicomimeticum (maximaal 8 inhalaties per dag) toegevoegd worden. Stap 3: Onderhoudsbehandeling met matige dosis ICS en langwerkende luchtwegverwijder. Stap 4: Wanneer de behandeldoelen niet worden bereikt, wordt de patiënt doorverwezen door de huisarts naar de longarts. Klik hier voor de doseeroverzichten Doseeroverzichten Kortwerkende luchtwegverwijders Middel Inhalatiepoeder Dosis aerosol Max./dag ipratropium 4 dd 40 µg 4 dd 20 µg 320 µg salbutamol 4 dd µg 4 dd µg 1600 µg terbutaline 4 dd µg µg Bij sommige dosisaërosolen of poederinhalatoren gelden lagere doseringen, zie farmacotherapeutisch kompas. Belangrijk: ipratropium wordt niet gebruikt in de behandeling van astma. Echter, wanneer de patiënt lijdt aan een ernstige vorm van astma en ouder is dan 60 jaar kan ipratropium voorgeschreven worden. Indien de patiënt jonger dan 60 jaar is en ipratropium gebruikt kun je ervan uitgaan dat het gaat om een patiënt met COPD. Langwerkende luchtwegverwijders (LW, combinatiepreparaten) Middel Inhalatiepoeder Dosis aërosol Max./dag formoterol 2 dd 6-12 µg 2 dd 12 µg 48 µg salmeterol 2 dd 50 µg 2 dd 2 inhalaties 25 µg 100 µg budesonide/formoterol 2 dd 100/6 400/12 µg /48 µg salmeterol/fluticason 2 dd 50/100 50/500 µg 2 dd 2 inhalaties 25/50-25/250 µg 100/1000 µg Inhalatiecorticosteroïden (ICS) Lage dosis (per dag) Matige dosis (per dag) Hoge dosis (per dag) Beclometason µg > µg > µg inhalatiepoeder (100, 200, 400 µg) of dosisaërosol (100, 250 µg) Budesonide µg > µg > µg inhalatiepoeder (100, 200, 400 µg) of dosisaërosol (50, 200 µg) Fluticason inhalatiepoeder (100, 250, 500 µg) of dosisaërosol (50, 125, 250 µg) µg > µg > µg augustus

6 Stappenplan van 6 jaar tot 16 jaar (NHG-standaard) Stap 1: Bij intermitterend optreden van symptomen (één maal per week of minder. NB dit verschilt van het stappenplan in de NHG-standaard vanaf 16 jaar); een kortwerkend bèta-2- sympathicomimeticum. Bij inspanningsastma 10 tot 15 minuten voor de inspanning een kortwerkende bèta-2-sympathicomimeticum, 1 of 2 inhalaties hetgeen 2 uur luchtwegverwijding geeft. Stap 2: Bij persisterende symptomen (luchtwegklachten op twee of meer dagen per week); starten met inhalatiecorticosteroïd. Bij patiënten met intermitterende symptomen die twee of meer inhalaties van een bronchusverwijder per dag gedurende 1 2 weken nodig hebben, wordt aanbevolen over te stappen op een inhalatiecorticosteroïd. Stap 3: Wanneer de behandeldoelen na 3 maanden ondanks gebruik van inhalatiecorticosteroïd niet worden behaald, kan er sprake zijn van ernstig persisterend astma. De patiënt wordt door de huisarts doorverwezen naar de kinder(long)arts. Langwerkende luchtwegverwijders bij kinderen De combinatie van ontstekingsremmers en langwerkende luchtwegverwijders heeft bij volwassenen met astma aangetoond een meerwaarde te hebben boven alleen een ontstekingsremmer. Bij kinderen is dit effect niet aangetoond. De NHG-standaard adviseert deze geneesmiddelen alleen voor te schrijven na consultatie van of verwijzing naar de kinder(long)arts en alleen bij kinderen met ernstig persisterend astma die onvoldoende reageren op de ICS (budesonide, beclometason of fluticason). Bij kinderen <16 jaar dient geen langwerkende luchtwegverwijder voorgeschreven te worden, omdat het effect niet is aangetoond. Klik hier voor de doseeroverzichten Doseeroverzichten Kortwerkende bèta-2-sympathicomimetica Leeftijd 6 jaar >6 jaar Toedieningsvorm Dosisaërosol inhalatiekamer Poederinhalatoren 4 jaar: masker 4-6 jaar: mondstuk salbutamol 100 µg, zo nodig tot 4 dd 1 à 2 inhalaties µg, zo nodig tot 4 dd 1 inhalatie terbutaline µg, zo nodig tot 4 dd 1 inhalatie Bij sommige dosisaërosolen of poederinhalatoren gelden lagere doseringen, zie farmacotherapeutisch kompas. Inhalatiecorticosteroïden Leeftijd 4 jaar >4 jaar 6 jaar >6 jaar Toedieningsvorm Dosisaërosol inhalatiekamer met Dosisaërosol inhalatiekamer met Poederinhalator of autohaler masker mondstuk beclometason 100 µg 2 dd 2 inhalaties 100 µg 2 dd 2 inhalaties 200 µg 2 dd 1 inhalatie budesonide 200 µg 2 dd 1 inhalatie 200 µg 2 dd 1 inhalatie 200 µg 2 dd 1 inhalatie fluticason 50 µg 2 dd 2 inhalaties 125 µg 2 dd 1 inhalatie 100 µg 2 dd 1 inhalatie beclometason extrafijn 100 µg 2 dd 1 inhalaties 100 µg 2 dd 1 inhalatie 100 µg 2 dd 1 inhalatie via autohaler Start van ICS heeft in alle gevallen het karakter van een proefbehandeling welke 2-4 weken na de start geëvalueerd dient te worden. Bij sommige dosisaërosolen of poederinhalatoren gelden lagere doseringen, zie farmacotherapeutisch kompas. augustus

7 Aandachtspunten De NHG standaard Astma bij volwassenen geeft aan dat het onderscheid tussen astma en COPD bij patiënten ouder dan 40 jaar niet altijd goed mogelijk is. Patiënten die tiotropium of combivent gebruiken worden niet meegenomen in deze review Aangezien er weinig COPD ers zijn die inhalatiecorticosteroïden gebruiken, zijn de meesten van de patiënten uit deze selectie astmapatiënten. Toch is het belangrijk zeker te weten of het een astma of COPD patiënt betreft alvorens je met deze interventie aan de slag gaat. Overleg bij twijfel met de apotheker. De verschillen tussen astma en COPD: Astma COPD Belangrijkste risicofactor Allergie Roken Aandoening Luchtwegobstructie door ontsteking van de bronchuswand. Luchtwegobstructie door ontsteking van de luchtwegen, maar ook door beschadiging van de longblaasjes. Voorkomen Alle leeftijden. Meestal >40 jaar. Beloop Overwegend gunstig met variabele symptomen. Overwegend chronisch met erger wordende symptomen. Longfunctie Overwegend normaal. Blijvend verminderd. Levensverwachting (Vrijwel) normaal bij optimale behandeling. Verminderd, ook bij optimale behandeling. Inhalatiecorticosteroïd Meestal geïndiceerd, behalve bij weinig frequente klachten. Niet geïndiceerd, behalve bij frequente exacerbaties. Actie Bespreek vooraf met de apotheker en huisarts welke acties ondernomen gaan worden. Hieronder wordt een aantal acties nader toegelicht. Vanaf 16 jaar twee mogelijkheden 1. Lage dosering inhalatiecorticosteroïd verhogen naar een hogere dosering inhalatiecorticosteroïd door - Doseerfrequentie te verhogen - Sterker preparaat (zelfde ATC-code, doseerfrequentie kan hetzelfde blijven) Let op: Therapietrouw en inhalatietechniek moeten goed zijn, controleer dit! Geneesmiddel Lage dosis (per dag) Matige dosis (per dag) Hoge dosis (per dag) beclometason inhalatiepoeder (100, 200, µg > µg > µg 400 µg) of dosisaërosol (100, 250 µg ) budesonide inhalatiepoeder (100, 200, µg > µg > µg 400 µg) of dosisaërosol (50, 200 µg) fluticason inhalatiepoeder (100, 250, 500 µg) of dosisaërosol (50, 125, 250 µg) µg > µg > µg augustus

8 2. Toevoeging van een langwerkende luchtwegverwijder - Toevoegen langwerkende luchtwegverwijder. - Starten met combinatietherapie en oud inhalatiecorticosteroïd stoppen. Let op: Therapietrouw en inhalatietechniek moeten goed zijn, controleer dit! Geneesmiddel Inhalatiepoeder Dosisaërosol Maximum/dag formoterol 2 dd 6-12 µg 2 dd 12 µg 48 µg salmeterol 2 dd 50 µg 2 dd 2 inhalaties 25 µg 100 µg budesonide/formoterol 2 dd 100/6 400/12 µg /48 µg salmeterol/fluticason 2 dd 50/100 50/500 µg 2 dd 2 inhalaties 25/50 25/250 µg Van 6 jaar tot 16 jaar Controleer therapietrouw en inhalatietechniek. Indien beide goed zijn, dan kan de voorschrijver de patiënt verwijzen naar de kinder(long)arts. Bij twee of meer dagen per week luchtwegklachten, starten met een inhalatiecorticosteroïd. 100/1000 µg Leeftijd 4 jaar >4 jaar 6 jaar >6 jaar Toedieningsvorm Dosisaërosol inhalatiekamer met Dosisaërosol inhalatiekamer met Poederinhalator of autohaler masker mondstuk beclometason 100 µg 2 dd 2 inhalaties 100 µg 2 dd 2 inhalaties 200 µg 2 dd 1 inhalatie budesonide 200 µg 2 dd 1 inhalatie 200 µg 2 dd 1 inhalatie 200 µg 2 dd 1 inhalatie fluticason 50 µg 2 dd 2 inhalaties 125 µg 2 dd 1 inhalatie 100 µg 2 dd 1 inhalatie beclometason extra fijn 100 µg 2 dd 1 inhalaties 100 µg 2 dd 1 inhalatie 100 µg 2 dd 1 inhalatie via autohaler Ook kan de Astma Check-up uitgevoerd worden. Het doel van de Astma Check-up is als volgt: Uitleg over het ziektebeeld ter bevordering van de therapietrouw. Uitleg over de medicatie ter bevordering van de therapietrouw. Inhalatie-instructie, waaronder de techniek en kracht. Voor meer informatie over de Astma Check-up, klik hier voor het projectplan. Gesprek met de patiënt Bespreek vooraf met de apotheker en huisarts welke acties ondernomen kunnen worden. Hieronder worden mogelijke acties nader toegelicht: Aanpassing dosering Toevoegen langwerkende luchtwegverwijder Starten combinatietherapie, stoppen inhalatiecorticosteroïd Bespreken therapietrouw van inhalatiecorticosteroïd Eventueel Astma Check-up Bronnen - NHG-standaard M24 Astma bij kinderden - NHG-standaard M27 Astma bij volwassenen - FPZ projectplan: Lucht augustus

9 2. R02 Toevoegen statine bij Cardiovasculair Risicomanagement (CVRM) indien indicatie Actietitel Toevoegen statine bij CVRM patiënt als LDL waarde >2,5 mmol indien er een indicatie voor is. Patiëntprofiel Patiënt met medicatie voor hart- en vaatziekten (HVZ) die geen statine gebruikt. Geneesmiddelen die de patiënt gebruikt: Één of meer geneesmiddelen uit de groep trombocytenaggregatieremmers of uit de groep van de vitamine K antagonisten In combinatie met minimaal 1 geneesmiddel uit de volgende groepen: groep selectieve bètablokkers, niet-selectieve bètablokkers, ACE-remmers, AT2- antagonisten, dihydropyridinen, organische nitraat, thiaziden, sulfonamide, digitalis glycoside en combinatiepreparaten Onterechte signalen Ritmestoornis; bij deze indicatie hoeft geen statine te worden gebruikt Achtergrond Cardiovasculair Risicomanagement CVRM omschrijft de diagnostiek, behandeling en follow-up van de risicofactoren voor hart- en vaatziekten (HVZ). Hier binnen worden ook de leefstijladviezen en begeleiding van de patiënt meegenomen die een verhoogd risico lopen op HVZ. Binnen CVRM kunnen patiënten in drie categorieën ingedeeld worden: 1. Patiënten zonder hart- en vaatziekten of diabetes mellitus. 2. Patiënten met hart- en vaatziekten. 3. Patiënten met diabetes. In deze review worden alleen patiënten met HVZ geselecteerd. De groep patiënten die geen hart- en vaatziekten of diabetes mellitus maar wel een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen heeft, wordt niet geselecteerd. De Mediq Apotheek heeft geen inzicht op het risicoprofiel voor HVZ (bloeddruk, rookstatus, TC/HDL-ratio, BMI, voeding, lichaamsbeweging, etc.). De groep patiënten met diabetes mellitus type 2 worden in een andere review geselecteerd. Deze review gaat alleen in op patiënten met hart- en vaatziekten. Hart- en vaatziekten Hart- en vaatziekten zijn de belangrijkste oorzaak van sterfte in Nederland en de westerse wereld. Een aantal cijfers op een rij: Van de Nederlandse bevolking in de leeftijdscategorie 20 tot 60 jaar heeft ongeveer 1 op de 8 een verhoogd cholesterolgehalte (totaal cholesterolgehalte 6,5 mmol/l). 1 op de 5 mensen in Nederland tussen de 20 tot 60 jaar heeft een verhoogde bloeddruk ( 140/90). 1 op de 3 mensen in Nederland tussen de 20 en 60 jaar rookt. augustus

10 De volgende aandoeningen vallen onder hart- en vaatziekten volgens de CBO richtijn Concept Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair Rsicomanagement (herziening 2011) en de NHGstandaard Cardiovasculair Risicomanagement : Myocard infarct Angina Pectoris Hartfalen Herseninfarct TIA (Transient Ischaemic Attack) Aneurysma Perifeer arterieel vaatlijden Behandeling Aan alle patiënten met een verhoogd risico op HVZ worden adviezen gegeven met betrekking tot voeding, alcoholgebruik en lichaamsbeweging. Bij patiënten die roken is het stoppen met roken de belangrijkste maatregel. Als leefregels tot onvoldoende effect leiden, wordt er overgestapt op de medicamenteuze behandeling. De behandeling wordt individueel en in overleg met de patiënt bepaald. Er wordt rekening gehouden met het risico op HVZ, de leeftijd en levensverwachting, voorgeschiedenis familie, leefstijl en de motivatie om eigen gedrag te veranderen, comorbiditeit en geneesmiddelhistorie. Patiënten met HVZ kunnen de volgende geneesmiddelen gebruiken: 1. Acetylsalicylzuur (1 dd 80 mg) wordt voorgeschreven aan alle patiënten met HVZ, tenzij de patiënt lijdt aan bijvoorbeeld boezemfibrilleren of een andere hartafwijking en daarvoor behandeld wordt met orale antistollingsmiddelen (coumarines). Wanneer een patiënt overgevoelig reageert op acetylsalicylzuur kan clopidogrel voorgeschreven worden. 2. Bij patiënten met HVZ en verhoogde bloeddruk (systolische bloeddruk 140 mmhg) wordt een behandeling met antihypertensiva gestart. 3. Bèta-blokkers worden voorgeschreven bij patiënten met angina pectoris, myocardinfarct of hartfalen. 4. Bij patiënten die een hartinfarct gehad hebben, lijden aan hartfalen of een stent hebben, wordt de prognose verbeterd door het gebruik van angiotensineconverterend-enzymremmers (ACE-remmers). 5. Wanneer een patiënt een normale bloeddruk heeft, maar wel een herseninfarct of TIA heeft doorgemaakt, kan gestart worden met een bloeddrukverlagende behandeling. Wanneer een cholesterolverlager (statine)? Volgens de NHG-standaard Cardiovasculair Risicomanagement dienen alle patiënten met een HVZ en een LDL >2,5 mmol/l behandeld te worden met een statine. Statines verlagen het LDL en daarmee ook het TC en de TC/HDL-ratio. Er is aangetoond dat statines het risico op het nieuw ontstaan van hart- en vaatziekten verminderen zowel bij patiënten met hart- en vaatziekten als personen zonder hart- en vaatziekten maar wel met een verhoogd risico. De NHG-standaard adviseert de behandeling te starten met simvastatine (40 mg) of pravastatine (40 mg). Na enkele weken tot ten hoogste drie maanden wordt het LDL gecontroleerd. Bij patiënten met HVZ is de LDL-streefwaarde <2,5 mmol/l. Indien deze waarde niet haalbaar is, kan bij patiënten met een sterk verhoogd risico overwogen worden om atorvastatine of eventueel rosuvastatine voor te schrijven. augustus

11 De CBO-richtlijn Concept Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement (herziening 2011) geeft het volgende aan: Voor de meeste statines is aangetoond dat zij het risico op HVZ verminderen. Gemiddeld geeft iedere mmol/l daling van het LDL ongeveer 20% verlaging van de ernst van de ziekte en 10% op het risico op het overlijden aan HVZ. Op grond van kosteneffectiviteit wordt geadviseerd de behandeling te starten met simvastatine 1 keer daags 40 mg. Na enkele weken tot ten hoogste drie maanden wordt het LDL gecontroleerd. De LDL streefwaarde is <2,5 mmol/l. Simvastatine 40 mg zorgt voor de meeste winst in daling van het LDL en de verlaging van de ernst van de ziekte. Veel voorkomende bijwerkingen van statines zijn spierklachten. Het vóórkomen van spierklachten bij statines varieert in de literatuur. Het Informatorium geeft aan dat myopathie (spierziekte) en myalgie (spierpijn) tussen de 1% en 7% voorkomt. Bij oudere, kleine en magere patiënten, patiënten met chronische ziekten bij wie meerdere organen zijn betrokken en patiënten die veel verschillende geneesmiddelen gebruiken (i.v.m. interacties) moet extra gelet worden op deze bijwerking. Pravastatine geeft minder interacties en is het alternatief voor patiënten die simvastatine 40 mg niet kunnen verdragen. Twee onderzoeken hebben aangetoond dat het gebruik van statines bij oudere risicopatiënten effectief is. Zo toont de Heart Protection Study aan dat bij ouderen tussen 70 en 80 jaar het risico op hart- en vaatziekten met 20-25% verlaagt. In de Pros PER-studie werden patiënten geïncludeerd tussen de 70 en 82 jaar met hart- of vaatziekten, of een hoog risico hierop door bijvoorbeeld roken of diabetes mellitus. Dagelijks gebruik van pravastatine 40 mg leidde tot een reductie van 15% op een hartinfarct of beroerte. Bij beide studies kan een opmerking gemaakt worden: De positieve effecten van statinegebruik kwamen aan het licht na één tot twee jaar gebruik. Daarom moet de leeftijdsverwachting van de oudere patiënt langer dan twee jaar zijn voor een zinvolle behandeling (PW 2008: 7 maart) met een statine. Cholesterolwaarden Cholesterol is een bouwstof voor cellen en hormonen. Het meeste cholesterol wordt door de lever aangemaakt. Cholesterol is een vetachtige stof, om het door het lichaam te transporteren bevat het lipoproteïnen. Er zijn drie soorten: HDL (High-density lipoproteïne) LDL (Low-density lipoproteïnes) VLDL (Very low-density lipoproteïnes) HDL HDL wordt ook wel het goede cholesterol genoemd. HDL voert het teveel aan LDL af naar de lever. Via de lever komt het cholesterol terug in de darmen en verlaat het het lichaam via de ontlasting. LDL (onder de 2,5 mmol/l) LDL wordt ook wel het slechte cholesterol genoemd. Het LDL vervoert het cholesterol naar de rest van het lichaam. Onderweg kan het cholesterol zich nestelen in de wanden van de slagaders. De slagaders vernauwen door afzetting van het cholesterol. Dit proces heet slagaderverkalking. VLDL VLDL transporteert vetten van de lever naar de rest van het lichaam. augustus

12 Totaal cholesterolgehalte Het totaal cholesterolgehalte is niet voldoende om de diagnose verhoogd cholesterol vast te stellen. Er wordt ook gekeken naar LDL- en HDL- cholesterolgehalte, cholesterolratio en triglyceridengehalte. Totaal cholesterolgehalte Beoordeling < dan 5,0 mmol/l Normaal 5,0 6,4 mmol/l Licht verhoogd 6,5 7,9 mmol/l Verhoogd Hoger dan 8,0 mmol/l Sterk verhoogd Cholesterolratio Cholesterolratio is de verhouding tussen totaal cholesterol en HCL cholesterol. Aandachtspunten Voor de behandeling met statines is de leeftijd onbelangrijk. Uit verschillende onderzoeken is naar voren gekomen dat het gebruik van statines bij ouderen in de leeftijd tussen 70 en 80 jaar het risico op HVZ verlaagd kan worden. Gezien deze resultaten komen de meeste oudere patiënten in aanmerking voor behandeling met statines. Een aantekening hierbij is wel dat uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat de verbeterde prognose pas tot uiting kwam na 1 tot 2 jaar. De winst van de behandeling bij patiënten met een beperkte levensverwachting (korter dan 1 tot 2 jaar) is dan ook gering. Actie Bespreek vooraf met de apotheker en huisarts welke acties ondernomen gaan worden. Hieronder wordt een aantal acties nader toegelicht. 1. Check in het AIS of de patiënt al eerder een statine gebruikt heeft en waarom dit gestopt is. 2. De NHG standaard geeft het advies om bij een stabiele waarde het cholesterolgehalte jaarlijks te laten bepalen (bron NHG-standaard Cardiovasculair Risicomanagement ). Vraag bij de huisarts na wanneer voor het laatst het cholesterolgehalte is gemeten. 3. Toevoegen van statine (simvastatine 40 mg of pravastatine 40 mg) bij LDL >2,5 mmol/l. Gesprek met de patiënt Leg aan de patiënt uit dat een statine het LDL gehalte verlaagt waardoor de kans op het nieuw ontstaan van hart- en vaatziekten vermindert. Bronnen - NHG-standaard M84 Cardiovasculair Risicomanagement Pharmaceutisch Weekblad: Leeftijd speelt geen rol meer. 7 maart CBO-richtlijn Concept Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement (herziening 2011) augustus

13 3. R03 Toevoegen statine bij diabetes type II Actietitel Toevoegen statine bij deze diabetes type II patiënt als LDL waarde >2,5 mmol/l. Patiëntprofiel Patiënt die een oraal bloedglucoseverlagend geneesmiddel gebruikt, met een LDL >2,5 mmol/l en geen statine. Niet in deze selectie Diabetes mellitus type 1 (DM1) patiënten omdat zij geen statine hoeven te gebruiken. In de selectiecriteria worden alleen insulinegebruikers geselecteerd die in het verleden ook metformine hebben gebruikt. Controleer voor de zekerheid of de patiënt diabetes type 2 heeft. Achtergrondinformatie Na de diagnose diabetes mellitus 2 (DM2), krijgt de patiënt leefstijladviezen zoals, stoppen met roken, voldoende beweging, gezonde voeding en afvallen bij een BMI >25. Wanneer de leefstijladviezen na drie maanden onvoldoende effect bereikt hebben, wordt gestart met orale medicatie. De belangrijkste groepen bloedglucoseverlagende middelen zijn: metformine, sulfonylureumderivaten, thiazolidinedionen en repaglinide bij een gestoorde nierfunctie en insulines. Behandeling Patiënten met DM2 hebben een verhoogd risico op HVZ (zoals een hartinfarct of beroerte). Het advies is om alle patiënten met DM2 te behandelen met een statine tenzij het tienjaarssterfterisico laag is. Dit is onder andere gebaseerd op de resultaten van twee onderzoeken: Heart Protection Study en Collaborative Atorvastatin Diabetes Study. In deze onderzoeken is aangetoond dat de behandeling met statine het risico op HVZ verlaagt, ongeacht of de patiënt met DM2 lijdt aan een cardiovasculaire ziekte, de onbehandelde cholesterolwaarde en leeftijd. In de nieuwe richtlijnen wordt daarom geen leeftijdsgrens meer gehanteerd. Om deze reden is in de NHG-standaarden DM2 en CVRM aangepast dat iedere patiënt met DM2 een statine voorgeschreven krijgt, tenzij het tienjaarssterfterisico laag is. Bij niet-rokende vrouwen tot 60 jaar en niet-rokende mannen tot 50 jaar bij wie de indicatie DM2 korter dan 10 jaar bestaat, met HbA1c <7% en een goede bloeddruk, en geen albuminurie is het risico op HVZ relatief laag. De indicatie voor een statine is daarom minder noodzakelijk. De huisarts zal de overweging wel of niet starten met een statine bespreken met de patiënt. Wanneer de huisarts een statine voorschrijft, wordt in alle gevallen (zowel bij personen met als zonder HVZ) gestart met simvastatine 40 mg. Bij onvoldoende effect kan er overgestapt worden naar een sterkere statine. Ook de lage kosten van simvastatine spelen hierbij een belangrijke rol. Een bijwerking van statine is myopathie (spierziekte), dit komt niet vaak voor (0,1 0,5%). Bij oudere, kleine en magere patiënten, patiënten met chronische ziekten waarbij meerdere organen zijn betrokken en patiënten die veel verschillende geneesmiddelen gebruiken (i.v.m. interacties) moet extra gelet worden op deze bijwerking. Pravastatine geeft minder interacties en is het alternatief voor patiënten die simvastatine 40 mg niet kunnen verdragen. Definitie van albuminurie In de urine is albumine (in water oplosbaar eiwit) aanwezig. In een gezonde situatie filteren de nieren grote moleculen uit de nieren. Als gevolg van DM1 of DM2 kunnen kleine bloedvaatjes in het lichaam beschadigd raken. De bloedvaatjes in de nier vormen filters, waardoor het bloedeiwit albumine wordt tegengehouden. Bij diabetes raken de filters lek, waardoor albumine in de urine terecht komt. augustus

14 Aandachtspunten Voor patiënten met DM1 is een statine niet geïndiceerd. Deze patiënten kun je herkennen aan het gebruik van enkel insulines. Sommige patiënten met DM2 gebruiken ook insulines, zij moeten wel een statine gebruiken. In de selectiecriteria van deze review worden dan ook alle insulinegebruikers geselecteerd die in het verleden ook metformine hebben gebruikt. Het kan zijn dat een DM2 patiënt, bij wie de voorschrijfgeschiedenis niet compleet is, niet door de tool geselecteerd wordt. De tool denkt dan namelijk dat het een diabetes type 1 patiënt is omdat er geen metformine vooraf is gegaan. Let hier ook op bij het aanschrijven van recepten voor DM2 patiënten. Actie Bespreek vooraf met de apotheker en huisarts welke acties ondernomen gaan worden. Vraag na of er een FTO afspraak is gemaakt. Hieronder wordt een aantal acties nader toegelicht. 1. Check in het AIS of de patiënt al eerder een statine gebruikt heeft en vraag bij de arts na waarom dit gestopt is. 2. Het advies geldt om bij een stabiele waarde het cholesterolgehalte jaarlijks te laten bepalen (bron NHG-standaard Cardiovasculair Risicomanagement ). Vraag of in het afgelopen jaar het cholesterolgehalte is gemeten. 3. Toevoegen van statine (simvastatine 40 mg of pravastatine 40 mg afhankelijk volgens de NHG-standaard) bij LDL >2,5 mmol/l. Gesprek met de patiënt Leg aan de patiënt uit dat een statine het LDL gehalte verlaagt, waardoor de kans op het ontstaan van hart- en vaatziekten wordt verminderd. Bronnen - NHG-standaard: Diabetes mellitus type 2 (M02) - CBO-richtlijn: Cardiovasculair Risicomanagement (herziening 2011) Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterollowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003;361: Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA, Livingstone SJ, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004;364: augustus

15 4. R04 Toevoegen laxans bij opiaat Actietitel Patiënt gebruikt opiaat. Voeg laxans toe aan de therapie. Patiëntprofiel Patiënt die een sterkwerkende opiaat gebruikt en geen laxans krijgt. N02AA: groep natuurlijke opioïd o N02AA01:morfine (drank, injectie, zetpil, tablet) o N02AA03: hydromorfon (capsule) o N02AA04: nicomorfine (zetpil) o N02AA05: oxycodon (tablet, drank, injectievloeistof o N02AA55: oxycodon/naloxon (tablet) N02AB: fenylpiperidine derivaat o N02AB02: pethidine (injectie) o N02AB03: fentanyl (pleister, neusspray, zuigtablet) N02AC: Difenylpropylamine derivaat o N02AC01: dextromoramide (injectievloeistof, tablet) o N02AC03: piritramide (injectievloeistof) N02AD: benzomorfan derivaat o N02AD01: pentazocine (capsule, injectievloeistof) N02AE: Oripavine derivaten o N02AE01: buprenorfine (pleister, injectievloeistof, tablet) Niet geselecteerd Patiënten die tramadol gebruiken omdat tramadol alleen in hoge doseringen obstipatie geeft. Patiënten die paracetamol/codeïne gebruiken omdat hier zelden een laxans nodig is. Achtergrondinformatie Obstipatie is een veel voorkomende bijwerking bij het gebruik van opiaten. Meer dan 90% van de opiaatgebruikers krijgt last van obstipatie. Voor de patiënt betekent obstipatie vaak een aantasting van de kwaliteit van leven. Daarnaast kan obstipatie ook tot ernstige complicaties lijden, zoals colonobstructie (verstopping van de dikke darm). Uit de resultaten van de IGZ-indicatoren blijkt dat slechts 52% van de opiaatgebruikers in 2010 preventief een laxans voorgeschreven heeft gekregen. Bij een groep patiënten zijn er terechte redenen om geen laxans voor te schrijven (bijvoorbeeld bij bestaande diarree). Definitie van obstipatie Onder obstipatie wordt het weinig frequent en met moeite produceren van ontlasting verstaan. In de meeste gevallen is de ontlasting hard. Een gemiddelde frequentie van obstipatie bij gezonde personen in de leeftijd van 12 tot 90 jaar varieert van 3x daags tot 1x per twee dagen. Behandeling Bij iedere patiënt die start met een opioïd moet standaard een laxans worden geadviseerd. Lactulose of macrogol (macrogol zonder elektrolyten is even werkzaam als macrogol met elektrolyten) zijn geneesmiddelen van eerste keus. Wanneer de eerste keus geneesmiddelen in hoge dosering onvoldoende werken, kan overgestapt worden op een ander geneesmiddel, zoals bisacodyl, sennosiden of magnesium(hydr)oxide. Lactulose en lactitol kunnen als bijwerking gasvorming en flatulentie geven. Daarnaast heeft lactulose voor sommige patiënten een vieze smaak. Wanneer de ontlasting samenklontert, kan het nodig zijn een klysma te geven. augustus

16 Aandachtspunten Macrogol wordt op dit moment vergoed door de zorgverzekeraar en lactulose alleen bij chronisch gebruik. Actie Bespreek vooraf met de apotheker en huisarts welke acties ondernomen gaan worden. Is er een FTO afspraak gemaakt?hieronder wordt een aantal acties nader toegelicht. 1. Bespreek eerst met de patiënt of hij/zij last heeft van obstipatie. 2. Lactulose of macrogol (macrogol zonder elektrolyten is even werkzaam als macrogol met elektrolyten) zijn geneesmiddelen van eerste keus. Wanneer de eerste keus geneesmiddelen in hoogte dosering onvoldoende werken kan overgestapt worden op een ander geneesmiddel, zoals bisacodyl, sennosiden of magnesium(hydr)oxide. Lactulose en lactitol kunnen als bijwerking gasvorming en flatulentie geven. Daarnaast heeft lactulose voor sommige patiënten een vieze smaak. Wanneer de ontlasting samenklontert, kan het nodig zijn een klysma te geven. Gesprek met de patiënt Leg uit dat een veelvoorkomende bijwerking van opiaten obstipatie is en dat dit behandeld kan worden met een laxans. Bronnen - FPZ Werkwijzer Opiaatgebruik en obstipatie - VIKC (Vereniging Integrale Kankercentra) richtlijn obstipatie - NHG-standaard: Obstipatie (M94) augustus

17 5. R05 Gebruik ASA + clopidogrel > 1 jaar Actietitel Patiënt gebruikt combinatie ASA en clopidogrel langer dan een jaar. Controleer indicatie (datum laatste stentplaatsing). Patiëntprofiel Patiënt die langer dan 1 jaar de combinatie acetylsalicylzuur en clopidogrel gebruikt. Achtergrondinformatie De kransslagaders of arteriae coronariae zijn twee uit de aorta ontspringende slagaders die de hartspier van bloed voorzien. Een kransslagader kan door atherosclerose vernauwd raken, waardoor de patiënt pijn op de borst (angina pectoris) ervaart, of zelfs verstopt raken waardoor een hartinfarct ontstaat. Een percutane coronaire interventie (PCI) (dotterbehandeling) is een behandeling om dreigende afsluitingen in de kransslagader van het hart te verhelpen. Via een slagader in de lies of pols van de patiënt wordt een katheter opgevoerd naar de kransslagader waar de vernauwing zich bevindt. Vervolgens wordt op de plek van de vernauwing een ballonnetje opgeblazen. De vernauwde vaatwand wordt opgeblazen en een aantal keer herhaald totdat het bloedvat wijd genoeg is en niet meer terugveert. Tijdens het dotteren kan een stent geplaatst worden, dit voorkomt dat het bloedvat na het dotteren terugveert. Een stent wordt geplaatst indien de vaatwand blijft terugveren na dotteren of stukjes cholesterol van de vaatwand loslaten. Behandeling De combinatie clopidogrel met laag gedoseerd acetylsalicylzuur 30 mg of carbasalaatcalcium 38 mg wordt niet meer in de NHG-standaarden aanbevolen, toch zijn er nog patiënten die deze doseringen gebruiken. Deze sterkten worden in een andere review omgezet naar een hogere dosering (acetylsalicylzuur 80 mg of carbasalaatcalcium 100 mg). Clopidogrel wordt gebruikt om trombose te voorkomen bij patiënten die een stent geplaatst hebben gekregen na een percutane coronaire interventie (PCI). Stentgerelateerde trombose is een serieuze complicatie die kan leiden tot sterfte of een myocardinfarct. De optimale behandelduur van de combinatietherapie is nog niet bekend. Klinische onderzoeken ondersteunen een gebruik tot 12 maanden en het maximale voordeel is vastgesteld op drie maanden. Na 12 maanden overschaduwt het risico op bloedingen de anti-trombotische werking van de combinatietherapie. Patiënten die al een jaar de combinatietherapie hebben gekregen, kunnen stoppen met clopidogrel en continueren met acetylsalicylzuur als monotherapie. augustus

18 Actie Bespreek vooraf met de apotheker en huisarts welke acties ondernomen gaan worden. Vraag na of er een FTO afspraak is gemaakt. Hieronder wordt een aantal acties nader toegelicht. 1. Controleer of de patiënt langer dan 1 jaar de combinatie clopidogrel en acetylsalicylzuur gebruikt. Clopidogrel wordt als monotherapie gebruikt ter voorkoming van trombose na bijvoorbeeld een hartklepoperatie, na een beroerte of TIA. 2. Let op! Check wanneer de patiënt de laatste stentplaatsing heeft gehad. Het kan namelijk zijn dat de patiënt in het afgelopen jaar nog een stentplaatsing heeft gehad, in zo een geval is het verklaarbaar dat de patiënt deze combinatie al langer dan een jaar gebruikt. De combinatie van clopidogrel en acetylsalicylzuur mag één jaar gebruikt worden na de laatste stentplaatsing. Gesprek met de patiënt Vertel aan de patiënt dat hij/zij na stentplaatsing de geneesmiddelen clopidogrel en acetylsalicylzuur voorgeschreven heeft gekregen. Deze combinatie verlaagt de kans op een hartinfarct, beroerte, trombose en angina pectoris. Er is uit onderzoek gebleken dat een behandeling langer dan 12 maanden geen effect heeft maar wel een onnodig risico op bloedingen (bijvoorbeeld maagbloedingen) geeft. Het acetylsalicylzuurgebruik dient wel te worden voortgezet. Bronnen - NHG-standaard: Beleid na een doorgemaakt myocardinfarct (M83) - geraadpleegd op 21 juni geraadpleegd op 21 juni geraadpleegd op 21 juni 2011 augustus

19 6. R06 Toevoegen protonpompremmer bij NSAID Actietitel Patiënt valt in risicogroep. Voeg gastroprotectie toe of staak NSAID. Patiëntprofiel - Patiënt ouder dan 70 jaar met chronisch NSAID gebruik zonder protonpompremmer. - Patiënt ouder dan 60 jaar met chronisch NSAID gebruik en één of meerdere risicofactoren voor gastro-intestinale complicaties, zonder een protonpompremmer. - Patiënt die Arthrotec gebruikt. Achtergrond NSAID s zijn veel gebruikte pijnstillers die schadelijk kunnen zijn voor de maag. In 2003 verschenen de CBO-richtlijn NSAID-gebruik en preventie van maagschade en de NHGstandaard Maagklachten. In 2007 verscheen de Farmacotherapeutische richtlijn Pijnbestrijding van het NHG. Deze richtlijnen beschrijven diverse risicofactoren voor maagschade bij NSAID-gebruik. Op basis van het aantal risicofactoren komt een patiënt al dan niet in aanmerking voor maagbescherming. Het aantal gebruikers NSAID s boven de 70 jaar met maagprotectie is ook opgenomen in de prestatie-indicatoren van de IGZ. Het landelijke gemiddelde van 2010 ligt op 82%. NSAID s kunnen de maag beschadigen. Dit heeft twee oorzaken: Irriteren en beschadigen van het maagslijmvlies, waardoor zweertjes op het maagoppervlak ontstaan die meestal niet ernstig zijn. De meeste schade ontstaat doordat NSAID s de aanmaak van prostaglandinen remmen. Prostaglandinen zijn betrokken bij pijn, koorts en ontstekingen, maar hebben ook andere effecten. In de maag beschermen ze het maagslijmvlies. De bescherming van het maagslijmvlies neemt dus af door het gebruik van NSAID s. Als het maagslijmvlies beschadigd raakt, ontstaat er een maagzweer. Het maagzuur kan nu in contact komen met de maagwand. De maagwand bevat zenuwen, die geprikkeld worden door het maagzuur. Dit veroorzaakt pijn en andere klachten. Soms kan de zweer gaan bloeden, wat tot levensbedreigende situaties kan leiden. Risicofactoren De kans op beschadiging van de maag door NSAID s is niet bij iedereen even groot. Sommige factoren geven een grotere kans op maagschade. Factoren met een sterk verhoogd risico op maagschade (patiënten met 1 in combinatie met NSAID-gebruik moeten een maagbeschermer gebruiken): Leeftijd >70 jaar Patiënten met maagzweer (of complicaties daarvan) in de voorgeschiedenis Helicobacter Pylori-infectie in de maag (deze bacterie versterkt de kans op een maagzweer) augustus

20 Factoren met een verhoogd risico op maagschade (patiënten met 2 in combinatie met NSAID-gebruik, moeten een maagbeschermer gebruiken): Leeftijd jaar Ernstig invaliderende reumatoïde artritis Hartfalen of diabetes Gebruik van antistollingsmiddelen (acenocoumarol, fenprocoumon) of salicylzuurderivaten (acetylsalicylzuur, carbasalaatcalcium) Langdurig gebruik van een hoge dosering van een NSAID of gebruik van meerdere NSAID s tegelijk Gebruik van corticosteroïden (bijvoorbeeld: prednisolon, triamcinolon of dexamethason) Gebruik van specifieke serotonineheropnameremmers (SSRI s: citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline en trazodon) Gebruik van spironolacton Sommige van deze risicofactoren zijn af te leiden uit het medicatiegebruik; de volgende risicofactoren worden geselecteerd in de tool: - Risicofactor diabetes; bij gebruik van een bloedglucoseverlagend geneesmiddel (ATCcode A10A) of insuline (ATC-code A10B) - Gebruik van corticosteroïden: gebruik van geneesmiddel met ATC-code H02AB - Gebruikt van SSRI s: gebruik van een geneesmiddel met ATC-code N06AB - Risicofactor hartfalen: gebruik van digoxine (ATC-code C01AA05) of nitraat (C01DA) (er zijn ook andere indicaties waarvoor digoxine of nitraten kunnen worden voorgeschreven, vraag daarom altijd na of de patiënt hartfalen heeft) - Risicofactor ernstig invaliderende reumatoïde artritis: gebruik van methotrexaat ( L01BA01 of L04AX03) of azathioprine (L04AX01) of hydrochloroquine (P01BA02) of lefunomide (L04AA13) (er zijn ook andere indicaties waarvoor deze geneesmiddelen kunnen worden voorgeschreven, vraag daarom altijd na of de patiënt deze geneesmiddelen voor reuma gebruikt) - Gebruik van antistollingsmiddelen (B01AA; acenocoumarol, fenprocoumon) of salicylzuurderivaten (B01AC; acetylsalicylzuur, carbasalaatcalcium) Hoe meer risicofactoren iemand heeft, hoe groter de kans op het krijgen van een maagzweer. In deze review wordt het gebruik van NSAID s, de leeftijdsrisicofactoren, hartfalen, diabetes mellitus, antistollingstherapie, corticosteroïden, reuma en SSRI s geselecteerd, voor andere factoren is dit niet mogelijk aangezien dit niet bekend is in de apotheek. Bij een leeftijd van >70 jaar en NSAID-gebruik dient er een maagbeschermer aanbevolen te worden. Bij een leeftijd van jaar en NSAID-gebruik moet eerst gekeken worden naar de aanwezigheid van andere risicofactoren voordat een maagbeschermer aanbevolen wordt. Behandeling Wanneer een patiënt tot de risicogroep behoort, is het zinvol om maagbescherming (zoals een protonpompremmer in standaarddosering) toe te voegen. Dit geldt ook wanneer het NSAID kortdurend of intermitterend wordt gebruikt. Het is belangrijk dat het maagbeschermend middel voldoende trouw wordt ingenomen. Ook is het belangrijk dat het maagbeschermend middel niet hoeft te worden gecontinueerd wanneer het NSAID wordt gestaakt. In het HARM-wrestling (noot 56) wordt het volgende vermeld wat betreft de behandeling. In navolging van de mogelijkheden die de CBO Richtlijn aandraagt voor de preventie van maagschade bij NSAID-gebruik zou men kunnen denken aan een standaarddosering van een protonpompremmer, misoprostol of een H 2 antagonist in dubbele dosering. augustus

21 Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat protonpompremmers effectief zijn bij ASAgebruikers met een hoog risico op ulcuscomplicaties. Welke protonpompremmer wordt gebruikt is afhankelijk van de prijs. Onderling zijn er geringe farmacotherapeutische verschillen. Misoprostol wordt minder goed verdragen dan protonpompremmers, zeker wanneer er hoge doseringen worden gebruikt. H 2 -antagonisten in hoge dosering zijn minder effectief dan protonpompremmers. Een ander nadeel van de H 2 -antagonisten is dat er vaak meer tabletten per dag nodig zijn. Het NHG adviseert dan ook om H 2 -antagonisten niet te gebruiken bij preventie van maagschade door NSAID s. Het NHG en het Geneesmiddelbulletin raden het gebruik van COX-2 remmers niet aan. Zij zien geen voordelen ten opzichte van reguliere NSAID s. Daarnaast mogen COX-2 remmers niet voorgeschreven worden aan patiënten met hartproblemen, in de voorgeschiedenis een herseninfarct en perifeer arterieel vaatlijden (afwijking in de slagaders). Het gebruik van COX- 2 remmers heeft dan ook niet de voorkeur boven een NSAID met een geschikte maagbeschermer (protonpompremmer). Wil je meer weten over hoe vaak maagschade voorkomt bij NSAID-gebruik, klik dan hier. Cijfers Bouvy et. al publiceerden in 2005 een onderzoek uitgevoerd in 30 apotheken in Nederland. Bij personen met twee of meer risicofactoren op maagschade bleek 60% geen maagbescherming te krijgen. Personen met meerdere risicofactoren krijgen wel vaker maagbeschermers voorgeschreven. Bij vier of meer risicofactoren was het percentage zonder maagprotectie nog altijd 35%. Uit het HARM-onderzoek (Hospital Admissions Related to Medication) blijkt dat in 14,5% van het aantal vermijdbare, geneesmiddel gerelateerde ziekenhuisopnames de oorzaak een bloeding in het maag-darmkanaal is. Daarnaast gaat het bij 6,6% van de gevallen om maagdarmklachten. Bovendien zijn trombocytenaggregatieremmers (waaronder acetylsalicylzuur en carbasalaatcalcium) en NSAID s twee van de drie geneesmiddelgroepen die de meeste vermijdbare, geneesmiddel gerelateerde ziekenhuisopnames veroorzaken. Beide onderzoeken laten zien dat de richtlijnen onvoldoende gevolgd worden. Dit leidt tot veel onnodige gezondheidsschade bij NSAID-gebruikers. Actie Bespreek vooraf met de apotheker en huisarts welke acties ondernomen gaan worden. Vraag na of er een FTO afspraak is gemaakt. Hieronder wordt een aantal acties nader toegelicht. 1. Patiënt wordt omgezet naar een andere pijnstiller (paracetamol). Patiënt krijgt omeprazol (20 mg) of pantoprazol. De dosering van pantoprazol ter profylaxe t.g.v. NSAID is niet uniform. De kennisbank beveelt pantoprazol 20 mg aan. De CBO richtlijn geeft zowel 20 mg als 40 mg. Overleg met de huisarts voor de dosering. Indicatie Tijdsbestek Omeprazol (mg) Pantoprazol (mg) Profylaxe t.g.v Tijdens NSAID 20 NSAID gebruik z.n. 40 Lansoprazol (mg) 20 of 40* 20 z.n. 40 Rabeprazol (mg) Niet geregistreerd voor aandoening Esomeprazol (mg) 20 augustus

22 Aandachtspunten Ten onrechte wordt soms gedacht dat het toevoegen van een maagbeschermer alleen van toepassing is bij oraal NSAID gebruik. Ook bij anaal gebruik van NSAID s en voldoende risicofactoren dient een protonpompremmer te worden gebruikt. Therapietrouw op de protonpompremmer is belangrijk voor het voorkomen van maagbloedingen. Uit een onderzoek van het Erasmus Ziekenhuis is gebleken dat na een half jaar al een kwart van de patiënten is gestopt met het gebruik van de PPI, na een jaar is dit al de helft. Gesprek met patiënt Vertel aan de patiënt dat het gebruik van een NSAID maagklachten kan geven. Deze maagklachten kunnen voorkomen worden door gebruik van een ander pijnstiller (paracetamol) of een maagbeschermer. Bronnen - NHG-standaard: maagklachten (M36) - NHG-richtlijn: pijnbestrijding - CBO-richtlijn NSAID-gebruik en preventie van maagschade - FPZ projectplan: Maagbescherming 2010 augustus

23 7. R07 Toevoegen bisfosfonaat bij corticosteroïdgebruik Actietitel Patiënt gebruikt langdurig corticosteroïd. Voeg bisfosfonaat toe. Patiëntprofiel Patiënt met osteoporose of met langdurig gebruik van (hoge doses) corticosteroïden komen in aanmerking voor een behandeling met bisfosfonaten. Deze review selecteert de volgende patiënten: Alle patiënten met een hoge dosis corticosteroïden in het afgelopen jaar (>15 mg prednisonequivalent per dag) langer dan drie maanden zonder een bisfosfonaat. Alle postmenopauzale vrouwen (>50 jaar) en alle oudere mannen (>70 jaar) met een corticosteroïddosis tussen de 7,5 en 15 mg prednisonequivalent per dag langer dan drie maanden in het afgelopen jaar zonder bisfosfonaat. Achtergrond Prednisolon is een bijnierschorshormoon. Bijnierschorshormonen worden in het lichaam aangemaakt en remmen ontstekingen en overgevoeligheidsreacties. Daarnaast hebben ze een rol in het vrijmaken en opslaan van energie, mineralen en zouten. Afgeleide van prednisolon is de synthetische stof prednison. Prednison en prednisolon worden onder andere toegepast bij patiënten met een reumatische aandoeningen, chronisch obstructief longlijden (COPD) en inflammatoire darmziekten (ziekte van Crohn en colitis ulcerosa). Het gebruik van corticosteroïden geeft bijwerkingen op de botten. De botten worden brozer, waardoor deze eerder kunnen breken. Vooral op oudere leeftijd zal het gebruik van corticosteroïden het natuurlijke afbraakproces van de botten versterken. Ook patiënten die op jonge of middelbare leeftijd corticosteroïden gebruiken (dagelijkse dosering >15 mg, gedurende tenminste drie maanden) of gedurende het leven >1 gram corticosteroïden hebben gebruikt, hebben een verhoogd risico op een factuur. Patiënten die slechts een enkele keer een kuur krijgen met een dagelijkse dosering van >15 mg of gedurende het leven <1 gram corticosteroïden gebruikt hebben, hebben een klein verhoogd risico op een factuur. Het effect op de botdichtheid geldt voor alle corticosteroïden. In onderstaande tabel zijn de equivalente doses weergegeven van de verschillende corticosteroïden voor prednisolon 7,5 mg. Corticosteroïd fludrocortison dexametason methylprednison prednison triamcinolon hydrocortison cortison betametason Sterkte 3 mg 1,2 mg 6 mg 7,5 mg 6 mg 30 mg 37,5 mg 1,2 mg augustus

24 Behandeling Zoals beschreven in het stuk hierboven, hebben patiënten die langdurig een hoge dosis corticosteroïden gebruiken een verhoogd risico op fracturen doordat de botdichtheid (botmassa) verminderd. Volgens de CBO richtlijn moeten de volgende twee groepen direct bij gebruik van corticosteroïden starten met een bisfosfonaat: 1. Patiënten met een hoge dosis corticosteroïden >15 mg (prednison equivalenten) per dag of wanneer sprake is van een fractuur in het verleden (bij leeftijd ouder dan 50 jaar). 2. Vrouwen na de menopauze en mannen ouder dan 70 jaar met een dosis corticosteroïden tussen de 7,5 mg 15 mg (prednison equivalenten) per dag. Een BMD (botmineraaldichtheid)- meting in deze groep is niet noodzakelijk voor het instellen van de therapie. Een BMD- meting kan wel zinvol zijn als uitgangswaarde. Een BMD- meting is alleen zinvol bij vrouwen voor de menopauze en mannen jonger dan 70 jaar die starten met corticosteroïden <15 mg (prednison equivalenten) per dag. Het al dan niet starten van therapie hangt af van de BMD. Er bestaat geen overeenstemming over bij welke BMD waarde er gestart dient te worden met de therapie. Bij patiënten die in aanmerking komen voor een preventieve behandeling gaat de voorkeur uit naar de bisfosfonaten: alendronaat of risedronaat. Het voorschrijven van etidronaat wordt niet aanbevolen. De dosering van alendronaat is 10 mg per dag of 70 mg 1x per week. Risedronaat heeft een dagelijkse dosering van 5 mg en een wekelijkse dosering van 35 mg. Naast risedronaat 5 mg en 35 mg, bestaat er ook risedronaat 30 mg. Deze sterkte wordt alleen gebruikt bij de Ziekte van Paget. De voorkeur gaat vaak uit naar de wekelijkse dosering vanwege gebruikersgemak en verhoging van therapietrouw. Ibandroninezuur is verkrijgbaar in een maandelijkse dosering. Naast het gebruik van bisfosfonaten moeten patiënten zorgen voor inname van voldoende calcium van 500 of 1000 mg per dag, indien de inname van calcium met de voeding lager is dan mg per dag dient dit aangevuld te worden met een calciumpreparaat. De dosis van 1000 mg geldt vooral voor patiënten die helemaal geen zuivelproducten gebruiken. Naast een bisfosfonaat dient de huisarts vitamine D voor te schrijven. Ziekte van Paget De ziekte van Paget is een chronische botziekte. Door ontstekingen in één of meerdere botten, vervormen zij. In het aangetaste bot is de botaanmaak en botafbraak verstoord. Doordat het bot sneller wordt afgebroken dan opgebouwd, wordt het bot ruwer, minder stevig en kan het vervormen. Deze zeer zeldzame ziekte treedt op in de leeftijdscategorie 35 tot 60 jaar. De dosering risedronaat 30 mg is geïndiceerd bij deze aandoening. Actie Bespreek vooraf met de apotheker en huisarts welke acties ondernomen gaan worden. Vraag na of er een FTO afspraak is gemaakt. Hieronder wordt een aantal acties nader toegelicht. 1. Controleer in het AIS of de patiënt nog corticosteroïden gebruikt en welke dosering. Overleg met de huisarts over het toevoegen van een bisfosfonaat, indien de patiënt in het afgelopen jaar een corticosteroïd langer dan drie maanden heeft gebruikt met een dosering boven de 15 mg. De NHG-standaard adviseert de volgende geneesmiddelen: alendronaat of risedronaat. augustus