Naam en voornaam patiënt zo geen klever ter beschikking... Behandelende specialist...

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Naam en voornaam patiënt zo geen klever ter beschikking... Behandelende specialist..."

Transcriptie

1 1 PATIENTENMAP Dienst Anesthesiologie Stedelijk Ziekenhuis Roeselare(copyright) H.-Hartziekenhuis Roeselare vzw Sint-Jozefskliniek Izegem Sint-Andriesziekenhuis vzw Tielt Patiëntenklever (mutualiteit of ziekenhuis) Naam en voornaam patiënt zo geen klever ter beschikking... Behandelende specialist... Stempel specialist Type ingreep... Operatiezijde rechts/links Klassificatie ingreep A / B / C (informatie op blz.7) Datum ingreep... voormiddag/namiddag Datum opname in het ziekenhuis + uur... Datum consultatie anesthesie + uur... Vermoedelijke opnameduur in het ziekenhuis... dagen Informatie voor de huisarts: Blz In te vullen door de specialist: Blz. 1,2 en 10 Te lezen door de patiënt blz.2 In te vullen door de patiënt blz. 3 en 4

2 2 Belangrijke opmerkingen voor de patiënt Gelieve uw kamer vooraf en liefst persoonlijk aan het onthaal van het ziekenhuis aan te vragen. Dit kan ook telefonisch (051 / ). Indien er wijzigingen zijn i.v.m. de geplande opname, zouden we het erg op prijs stellen, indien u dit meldt aan het onthaal. Gelieve bij de opname het volgende zeker mee te brengen: Deze patiëntenmap Klevers van de mutualiteit + SIS Kaart + SIS Kaart rechthebbende (echtgenoot, ouders van kind) Kaart bloedgroep en allergieën zo u daarover beschikt ALLE radiografische opnames in verband met de geplande ingreep Andere radiografische opnames: longen (RX thorax), rug (wervelkolom) Verslagen van onderzoeken uitgevoerd door huisarts of specialist Uw thuismedicatie Bij ingreep onderste ledematen: krukken Gelieve op voorhand contact op te nemen met de sociale dienst indien u nood hebt aan supplementaire thuiszorg of revalidatie na ontslag uit het ziekenhuis. Tel 051 / Te lezen door de patiënt AUB. Vanaf middernacht wordt geen voedsel noch drank ingenomen uitgezonderd hieronder ingevuld door de specialist: 1. Lichte maaltijd tot 6 u vóór de operatie. Onder een lichte maaltijd wordt verstaan 1 boterham met confituur bijvoorbeeld. Enkel licht verteerbare voeding! Maximaal 1 tas thee zonder melk, zwarte koffie, fruitsap zonder vruchtvlees. U mag eten ten laatste om... u 2. Water, thee zonder melk, zwarte koffie, fruitsap zonder vruchtvlees: maximaal 1 tas tot 2 uur vóór de operatie. U mag drinken ten laatste om... u 3. Borstvoeding: tot 4u vóór de operatie. Uw kind mag drinken ten laatste om... u 4. Flesvoeding of melk: tot 6u vóór de operatie. Uw kind mag drinken ten laatste om... u

3 Informatie in te vullen door de patiënt a.u.b. Gelieve Ja of Nee te omcirkelen: 1. Algemeen. 1. Leeftijd:...jaar Gewicht:... kg Lengte:... cm 2. Vertoonde u een ongewone reactie na een algemene of een plaatselijke verdoving Ja / Neen Zo ja, welke problemen? Bent u allergisch of overgevoelig Zo ja, aan wat bent u allergisch of overgevoelig (aankruisen a.u.b.)? Antibiotica Jodium Kleefpleister Andere Hebt u een longfoto gehad de laatste 12 maanden? Ja / Neen 5. Hebt u een hartfilmpje/ecg gehad de laatste 6 maanden? Ja / Neen 6. Bent u opgenomen geweest in een ziekenhuis de laatste 6 maanden? Ja / Neen Zo ja, waarvoor bent u opgenomen geweest? Bent u in behandeling voor een ziekte? Ja / Neen Zo ja, welke? Bent u reeds geopereerd geweest? Ja / Neen Zo ja, voor welke ingre(e)p(en) en wanneer? Hebt u ooit bloed gekregen? Ja / Neen Zo ja, waren er complicaties? Rookt u of hebt u gerookt? Ja / Neen Zo ja, hoeveel en hoelang? Drinkt of dronk u regelmatig alcohol? Ja / Neen Zo ja, specifieer Hart- en vaataandoeningen. 12. Lijdt u aan een hartziekte of hebt u ooit hartproblemen gehad? Ja / Neen Zo ja, specifieer : Lijdt u aan een te hoge bloeddruk? Ja / Neen 14. Werd u ooit verteld dat u: a) een hartgeruis hebt? Ja / Neen b) een hartklepafwijking hebt? Ja / Neen 15. Hebt u soms hartproblemen als: * hartkloppingen? Ja / Neen * een hartoverslag Ja / Neen * borstpijn? Ja / Neen 16. Wordt u snel kort van adem bij een inspanning? Ja / Neen 17. Bent u soms kort van adem in rusttoestand? Ja / Neen 18. Bent u kort van adem, als u plat ligt op bed zonder kussens onder uw hoofd Ja / Neen 19. Hebt u vaak gezwollen enkels of voeten? Ja / Neen 20. Bent u het laatste jaar flauwgevallen of onwel geworden? Ja / Neen 21. Lijdt u aan of hebt u ooit last gehad van de volgende aandoeningen? * spataders in de benen Ja / Neen * flebitis in de benen Ja / Neen 3

4 4 3. Mond, luchtwegen en longen. 22. Hebt u een vals gebit? Ja / Neen Zo ja, is het een los of vast gebit (schrappen wat niet past) 23. Hebt u loszittende tanden Ja / Neen 24. Kunt u uw mond volledig opendoen Ja / Neen 25. Hebt u één van de volgende aandoeningen? * astma Ja / Neen * chronische bronchitis Ja / Neen * tuberculose Ja / Neen 4. Maag, darmen en lever 26. Lijdt u aan of hebt u ooit last gehad van één van de volgende aandoeningen: * een maagbreuk? Ja / Neen * geelzucht? Ja / Neen * een leveraandoening? Ja / Neen * een maagzweer? Ja / Neen 5. Nieren 27. Lijdt u aan of hebt u ooit last gehad van een nieraandoening? Ja / Neen 6. Bloed 28. Bloedt u abnormaal lang na: * een snijwonde? Ja / Neen * een tand uittrekken? Ja / Neen * een operatie? Ja / Neen * neusbloeding? Ja / Neen 7. Stofwisseling 29. Hebt u suikerziekte Ja / Neen 30. Hebt u de laatste 6 maanden cortisone ingenomen? Ja / Neen 31. Lijdt u aan of hebt u ooit last gehad van uw schildklier Ja / Neen 8. Zenuwstelsel 32. Lijdt u of hebt u ooit één van de volgende zenuwaandoeningen gehad? * epilepsie Ja / Neen * hersentrombose / hersenbloeding Ja / Neen * verlamming of krachtsvermindering Ja / Neen * zenuwletsel Ja / Neen * multiple sclerose Ja / Neen * migraine Ja / Neen 9. Rug en spieren 33. Hebt u nu of vroeger last gehad van de rug? Ja / Neen 34. Lijdt u of een familielid aan een spieraandoening? Ja / Neen 10. Verloskunde 35. Bent u of zou u zwanger kunnen zijn Ja / Neen

5 5 in te vullen door de huisarts a.u.b. Geachte collega, gelieve de huidige geneesmiddelen van de patiënt te noteren. Datum Geneesmiddel naam, vorm, dosis Frequentie Startdatum Stopdatum Stempel van de huisarts a.u.b. Belangrijke opmerkingen Huidige medicatie ononderbroken verder laten nemen AUB behalve: 1. Coumarinederivaten 1 week op voorhand stoppen en te vervangen door een therapeutische laag moleculair gewicht heparine, dat opgestart wordt 36 u na het stoppen van de coumarinederivaat. De laag moleculair gewicht heparine wordt tot s morgens daags vóór de ingreep gegeven. 2. Indien niet vitaal stop thiënopyridines (Plavix, Ticlid) en salicylaten 1 week op voorhand. 3. ACE inhibitoren laatste dosis laten nemen daags vóór de ingreep. 4. MAO inhibitoren 1 week op voorhand stoppen en vervangen door andere antidepressiva.

6 Informatie voor de huisarts Geachte collega, Gelieve een eventueel aanvullende anamnese af te nemen en een beknopt klinisch onderzoek uit te voeren. Indien u nog vragen hebt, graag contact opnemen met de anesthesioloog van wacht (via onthaal 051 / ). Gelieve het ECG, laboformulier, RX protocol en eventueel het laatst internistisch verslag in het groen mapje vast te maken Anamnese Lijdt de patiënt aan aandoening(en), die niet vermeld staat(n) in de vorige vragenlijst? Zo ja, welke aandoening(en)? Ja/Neen 2. Klinische onderzoek Gewicht: Lengte: Respiratoir: Cardiaal: Bloeddruk: Pols: Vasculair: Abdominaal onderzoek: Andere: 3. Praktische richtlijnen voor de preoperatieve onderzoeken uit te voeren door de huisarts ASA-Classificatie zie pag. 7 (huisarts) 3.1. Type ingreep volgens chirurgisch risico zie pag. 1 (specialist) Uit te voeren preoperatieve onderzoeken Zie pag. 9 (huisarts) Strategie voor de huisarts: aan de hand van de ASA-classificatie en het type ingreep worden preoperatieve onderzoeken uitgevoerd, zoals vermeld in de flowchart op pagina 9. Voor de ASA-II-patiënten gelden aangepaste preoperatieve onderzoeken, zoals vermeld in de tabel op pagina 8.

7 7 Informatie voor de huisarts 3.1. Type ingrepen volgens chirurgisch risico. Type A: (laag risico): Minimaal invasieve procedure, geassocieerd met bloedverlies minder dan 200 ml bloed. Voorbeelden: Borstbiopsie, myringectomie, hysteroscopie, cystoscopie, tubaligatuur, tonsillectomie, mastoidectomie, ethmoidectomie, septoplastie, liesbreuk, navelbreuk, artroscopie, curretage, utures, directe laryngoscopie, diagnostische laparascopie, appendicitis, Type B: (matig risico): Matig invasieve procedure met matig vochtverlies, maximaal bloedverlies tot 1000 ml en/of procedure met een matige morbiditeit en mortaliteit. Voorbeelden: open prostatectomie, laminectomie, mandibulaire osteotomie, hysterectomie, cholecystectomie, thoracoscopie, totale heup- en knieprothese, TURP, TURB, carotis endarterectomie, Type C (hoog risico): Invasieve procedures, hoog abdominale heelkunde, thoracale heelkunde, intracerebrale heelkunde. Het bloedverlies kan groter zijn dan 1000 ml met mogelijk groot vochtverlies. Er is een verhoogde nood aan postoperatieve cardiopulmonaire ondersteuning en monitoring. Het is een procedure met een significante morbiditeit en mortaliteit. Voorbeelden: intracranieel aneurysma, intracraniële tumor, leverresectie, longresectie, oesophagectomie, open hart chirurgie, revisie prothese (knie of heup), spinale ingreep, aorta procedure, pelvische exenteratie, majeure abdominale ingrepen, brandwondenexcisie en debridement, gastrische bypass, 3.2. ASA-classificatie systeem. ASA I: Een normale gezonde patiënt, zonder organische psychologische of psychiatrische afwijkingen. Voorbeelden: gezonde persoon met een goede inspanningstolerantie ASA II: Een patiënt met een gecontroleerde medische aandoening zonder significante systemische effecten. Voorbeelden: gecontroleerde hypertensie, gecontroleerde diabetes mellitus zonder systemische effecten, goed gecontroleerde longaandoening zonder intermittente symptomen (vb. asthma bronchilae), milde obesitas. ASA III: Een patiënt met een medische aandoening met significatne systemische effecten intermittent geassocieerd met een significante functionele beperking. Voorbeelden: gecontroleerde chronische hartinsufficiëntie, stabiele angor, oud myocardinfarct, slecht gecontroleerde hypertensie, morbide obesitas, bronchospastische aandoening met intermittente symptomen, chronische nierinsufficiëntie. ASA IV: Een patiënt met een slecht gecontroleerde medische aandoening geassocieerd met een significante dysfunctie en een potentieel levensgevaar. Voorbeelden: onstabiele angor, invaliderende symptomatische COPD, symptomatische chronische hartinsufficiëntie, hepatorenaal falen. ASA V: Een patiënt met een kritische medische aandoening geassocieerd met een kleine overlevingskans met of zonder een heelkundige ingreep. Voorbeelden: Multi-orgaanfalen, sepsis, ernstige hypothermie, slecht gecontroleerde coagulopathie.

8 8 Medische lijst ASA klasse II. Informatie voor de huisarts Patiënt met een gecontroleerde medische aandoening zonder significante systemische effecten Voorbeelden: Goed gecontroleerde arteriële hypertensie (AHT) zonder significante systemische effecten. Goed gecontroleerde diabetes zonder significante systemische effecten. Goed gecontroleerde asthma bronchiale zonder intermittente symptomen en zonder significante systemische effecten. Preoperatieve conditie Complet Na,K,Cl Ur/creat Stolling Glycemie Levertest ECG RX thorax Goed gecontroleerde AHT X - Goed gecontroleerde asthma bronchiale Anticoagulantia/coagulopathie X - - X Gecontroleerde diabetes - X X - X - X - Roken (> 20 pak-jaar) X X X Diuretica - X X X - Digoxine - X X X - Steroïden - X - - X - - -

9 Type A ingreep ASA I Man < 50 j/ vrouw < 60 j Man > 50 j/ vrouw > 60 j Informatie voor de huisarts Preoperatieve technische onderzoeken Geen preoperatieve onderzoeken nodig, tenzij neonaten waarbij een complet dient te gebeuren ECG > 75 jaar ECG, complet, ur/creat, glycemie, RX thorax 9 ASA II ASA III, ASA IV Man < 50 j/ vrouw < 60 j Man > 50 j/ vrouw > 60 j > 75 jaar Bijkomende onderzoeken gebeuren i.f.v. de medische aandoening (zie bijgevoegde tabel); ECG; Bijkomende onderzoeken gebeuren i.f.v. de medische aandoening (zie bijgevoegde tabel); ECG, complet, ur/creat, glycemie, RX thorax Bijkomende onderzoeken gebeuren i.f.v. de medische aandoening (zie bijgevoegde tabel); ECG, RX thorax, complet, ionen, ur/creat, glycemie, stolling. Hierna consultatie anesthesie Type B ingreep ASA I ASA II ASA III, ASA IV Type C ingreep ASA I, ASAII, ASA III, ASA IV Man < 50 j/ vrouw < 60 j Man > 50 j/ vrouw > 60 j Preoperatieve onderzoeken Complet (met in begrip van neonaten) ECG + complet > 75 jaar ECG, complet, ur/creat, glycemie, RX thorax complet; Man < 50 j/ vrouw < 60 j bijkomende onderzoeken gebeuren i.f.v. de medische aandoening (zie bijgevoegde tabel) ECG en complet; Man > 50 j/ vrouw > 60 j bijkomende onderzoeken gebeuren i.f.v. de medische aandoening (zie bijgevoegde tabel) ECG, complet, ur/creat, glycemie, RX thorax > 75 jaar bijkomende onderzoeken gebeuren i.f.v. de medische aandoening (zie bijgevoegde tabel) ECG, RX thorax, complet, ionen, ur/creat, glycemie, stolling. Hierna consultatie anesthesie Preoperatieve technische onderzoeken ECG, RX thorax, complet, ionen, ur/creat, glycemie, totaal eiwit, stolling Hierna consultatie anesthesie Aankruisen Aankruisen Aankruisen

10 10 Informatie voor de huisarts Preoperatieve informatie voor de huisarts vanwege specialist Informatie voor de verpleegafdeling vanwege specialist Start Clexane..ml SC of Fraxiparine..ml SC de avond voor operatie Darmvoorbereiding: Ο Fleet Ο Prepacol Ο Dulcolax Ο Groot evacuerend lavement Bloedafname: Ο Kruisproef + stollingstesten Ο Bloedafname voor botbank Ο Bijkomende bloedcontrole:.. Urineonderzoek: Ο Microscopisch Ο Cytologie Ο Kultuur Standaard interventioneel Preoperatieve ademhalingskinesitherapie Radiografie / foto s e.a. aangevraagd door de specialist

11

Preoperatieve patiëntenmap

Preoperatieve patiëntenmap Preoperatieve patiëntenmap Diensten Anesthesiologie Huisartsenkringen Stedelijk Ziekenhuis Roeselare Vzw Huisartsen Midden West-Vlaanderen Heilig Hartziekenhuis Roeselare Menen vzw Huisartsenkring Izegem-Ingelmunster-Lendelede

Nadere informatie

PATIËNTENMAP JOINT CARE - REVALIDATIE

PATIËNTENMAP JOINT CARE - REVALIDATIE Informatie in te vullen door de specialist - blauw 1 Graag patiëntenklever indien men hierover beschikt Brugsesteenweg 90 8800 Roeselare tel. : 051/23.61.11 PATIËNTENMAP JOINT CARE - REVALIDATIE Aanvraag

Nadere informatie

PATIËNTENMAP JOINT CARE - REVALIDATIE

PATIËNTENMAP JOINT CARE - REVALIDATIE Informatie in te vullen door de specialist - blauw 1 Graag patiëntenklever indien men hierover beschikt PATIËNTENMAP JOINT CARE - REVALIDATIE Aanvraag door dokter :... Naam en voornaam :... M / V Datum

Nadere informatie

een heelkundige ingreep of een onderzoek onder verdoving in het ZIEKENHUIS

een heelkundige ingreep of een onderzoek onder verdoving in het ZIEKENHUIS een heelkundige ingreep of een onderzoek onder verdoving in het ZIEKENHUIS Info voor de opnamedienst Naam patiënt:... Opnamedatum:... /... /... Opname-uur:... Vermoedelijke verblijfsduur:... Dienst:...

Nadere informatie

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee Medische / anesthesie vragenlijst Persoonsgegevens: Naam : m / v Voornaam : Adres : Postcode : Woonplaats : Geb.datum : BSN : Telefoon : Mobiel : Emailadres : Beroep : Huisarts : Adres: Verzekering : Nummer

Nadere informatie

Peri-operatief Samenwerkingsdocument

Peri-operatief Samenwerkingsdocument Peri-operatief Samenwerkingsdocument Naam:... Adres:...... Geboortedatum:... Beroep:... Telefoonnummer of GSM:... Naam verwante:... Telefoonnummer of GSM:... Huisarts:... Ziekenhuis:... Chirurg:... Anesthesist:...

Nadere informatie

DOCNR VERSIE PAGINA 05/11 1/4

DOCNR VERSIE PAGINA 05/11 1/4 DIENST ANESTHESIE Preoperatieve vragenlijst voor kinderen Diensthoofd Prof. dr. P. Wouters CHIRURGISCH DAGCENTRUM Afdelingshoofd Dr. M. Coppens CONTACT CHIRURGISCH DAGCENTRUM TELEFOON E-MAIL +32 (0)9 332

Nadere informatie

VRAGENLIJST ANESTHESIE (IN TE VULLEN DOOR DE OUDER OF VOOGD VAN DE PATIËNT (EVENTUEEL SAMEN MET DE HUISARTS))

VRAGENLIJST ANESTHESIE (IN TE VULLEN DOOR DE OUDER OF VOOGD VAN DE PATIËNT (EVENTUEEL SAMEN MET DE HUISARTS)) VRAGENLIJST ANESTHESIE (IN TE VULLEN DOOR DE OUDER OF VOOGD VAN DE PATIËNT (EVENTUEEL SAMEN MET DE HUISARTS)) Geachte ouder, u heeft met de behandelende arts van uw kind een ingreep, procedure of onderzoek

Nadere informatie

INFORMATIE VOOR HUISARTS Preoperatieve Consultatie AZ Jan Portaels

INFORMATIE VOOR HUISARTS Preoperatieve Consultatie AZ Jan Portaels 1 Geachte Collega, Uw patient wordt op geopereerd en wordt hiervoor op. opgenomen. Aard van de ingreep.. De patiënt vulde zelf reeds een vragenlijst in, welke hij/zij u zal voorleggen. Gelieve deze lijst

Nadere informatie

PRE-OP MAPJE HUISARTS

PRE-OP MAPJE HUISARTS PRE-OP MAPJE HUISARTS Geachte dokter, In overleg tussen Dr.. en uw patiënt werd beslist om over te gaan tot een chirurgische ingreep. Om deze ingreep vlot te laten verlopen dienen er een aantal zaken voorbereid

Nadere informatie

Preoperatieve vragenlijst

Preoperatieve vragenlijst Preoperatieve vragenlijst UVC Brugmann - site Paul Brien Dr.Alex HEYLEN- Dr. Monika LYBEER Schaarbeeksehaardstraat 36 Kuringersteenweg 521 1030 Brussel (Schaarbeek) 3511 Hasselt (Kuringen) opname: 02/

Nadere informatie

Preoperatieve onderzoeken

Preoperatieve onderzoeken Preoperatieve onderzoeken Dr.Veerle Dirckx Anesthesie mariaziekenhuis.be Mensen zorgen voor mensen Preoperatieve evaluatie: overzicht Voorgeschiedenis medisch en chirurgisch KOZ Medicatie Allergie met

Nadere informatie

OPNAME MET OVERNACHTING / DAGHOSPITAAL

OPNAME MET OVERNACHTING / DAGHOSPITAAL U wordt verwacht voor een: OPNAME MET OVERNACHTING / DAGHOSPITAAL Ingreep Kant L / R VIGNET PATIENT Naam:.. Voornaam: Geboortedatum: / / Pre-operatieve onderzoeken: Bloedname routine + ander.. X-proef:

Nadere informatie

DOCNR VERSIE PAGINA 05/11 1/4

DOCNR VERSIE PAGINA 05/11 1/4 DIENST ANESTHESIE Preoperatieve vragenlijst voor volwassenen Diensthoofd Prof. dr. P. Wouters CHIRURGISCH DAGCENTRUM Afdelingshoofd Dr. M. Coppens CONTACT CHIRURGISCH DAGCENTRUM TELEFOON E-MAIL +32 (0)9

Nadere informatie

pre-operatieve vragenlijst

pre-operatieve vragenlijst pre-operatieve vragenlijst patiënt etiket 1. Zijn er problemen met de Nederlandse taal? 2. Bent u anders dan voor de klacht waarvoor u bij annatommie bent onder behandeling van uw huisarts? Indien ja,

Nadere informatie

Medische Vragenlijst B

Medische Vragenlijst B Medische Vragenlijst B Contractnummer: Producentnummer: Kandidaatverzekerde De kandidaat-verzekerde wordt verzocht om deze vragenlijst persoonlijk in te vullen en hem onder gesloten omslag bij het voorstel

Nadere informatie

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan? Zo niet, wilt u dit dan op het etiket

Nadere informatie

PREOPERATIEVE VRAGENLIJST KINDEREN

PREOPERATIEVE VRAGENLIJST KINDEREN ALGEMEEN ZIEKENHUIS SINT-ELISABETH DIENST ANESTHESIE PREOPERATIEVE VRAGENLIJST KINDEREN Geachte mevrouw, mijnheer, Uw kind zal binnenkort een anesthesie of verdoving krijgen voor een heelkundige ingreep

Nadere informatie

In te vullen door de specialist. Naam en voornaam:... M / V. Preoperatieve informatie door de huisarts: blz. 6 t.e.m. 13

In te vullen door de specialist. Naam en voornaam:... M / V. Preoperatieve informatie door de huisarts: blz. 6 t.e.m. 13 In te vullen door de specialist Graag patiëntenklever indien men hierover beschikt PATIËNTENMAP SHOULDER CARE Aanvraag door dokter :... Rotator cuff R / L TYPE A INGREEP Naam en voornaam:... M / V Datum

Nadere informatie

Naam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I)

Naam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I) Naam: Geboortedatum: Op dit vragenformulier komen vragen voor, over Uw gezondheid, die gevoelsmatig niet direct van belang lijken te zijn voor de mondhygiënist. Maar ook vragen over Uw gezondheid en medicijngebruik,

Nadere informatie

Preoperatief spreekuur Volwassenen (inclusief vragenlijst)

Preoperatief spreekuur Volwassenen (inclusief vragenlijst) Preoperatief spreekuur Volwassenen (inclusief vragenlijst) Datum Wat? Pre-operatieve screening... Gesprek apotheek doktersassistent anesthesioloog Waar? Tijdstip Route 61. Opnamegesprek (omcirkelen wat

Nadere informatie

letsels van pezen, spieren,ligamenten of meniscus, osteoporose, reuma of een andere aandoening?

letsels van pezen, spieren,ligamenten of meniscus, osteoporose, reuma of een andere aandoening? MEDISCHE VRAGENLIJST opgesteld ter voorbereiding van de Mayr kuur Gelieve deze lijst in te vullen en terug te sturen naar de begeleidende arts (briefomslag in bijlage) Deze lijst gaat dus rechtstreeks

Nadere informatie

sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling

sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling Binnenkort komt u naar OLVG voor een onderzoek of een behandeling. Uw arts heeft met u besproken dat u tijdens dit onderzoek een (lichte) sedatie krijgt

Nadere informatie

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? JA / NEE Zo ja, wat?...

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? JA / NEE Zo ja, wat?... Medische anamnese Omcirkel bij de volgende vragen het antwoord dat het meest van toepassing is (JA/NEE) Uw antwoorden zullen vertrouwelijk behandeld worden. en worden niet aan derden verstrekt zonder uw

Nadere informatie

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor.

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Naam arts: Datum donorkeuring: Ruimte voor sticker donorgegevens Svp doorhalen wat niet van toepassing is. Algemene inventarisatie 1 Voelt

Nadere informatie

Preoperatieve evaluatie bij volwassenen

Preoperatieve evaluatie bij volwassenen Preoperatieve evaluatie bij volwassenen INLEIDING De preoperatieve periode is belangrijk ü voor het bekomen van informatie over de medische voorgeschiedenis en de huidige gezondheidstoestand van de patiënt.

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST LET OP U bewaart dit formulier eerst op uw eigen computer (1). Daarna opent u het formulier in Acrobat Reader (2), vult het in en mailt het ingevulde formulier rechtstreeks naar de Praktijk voor Gnathologie

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST GEZONDHEIDSVRAGENLIJST Naam m v Voorletters Voornaam Geboortedatum Straat Postcode en plaats Telefoon/mobiel E-mail Huistandarts Huisarts Specialist (eventueel) _ ALGEMENE VRAGEN: Hebt u ooit medische

Nadere informatie

DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS

DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS Voorletters: Tussenvoegsel: Achternaam: Meisjesnaam: Roepnaam: Geboortedatum: kies dag dag kies maand maand Geslacht: kiezen kiezen aub BSN/Sofinummer: Adresgegevens Adres:

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST GEZONDHEIDSVRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode/woonpl. : Telefoonnr. : Huisarts : Verzekering : Uw gezondheid en het gebruik van geneesmiddelen kunnen voor de tandarts van belang zijn. Wilt u zo vriendelijk

Nadere informatie

VRAGENFORMULIER ANESTHESIE

VRAGENFORMULIER ANESTHESIE Het is belangrijk dat u de onderstaande vragenlijst zo volledig mogelijk invult en zo snel mogelijk ondertekend aan ons terugstuurt. De anesthesioloog zal deze lijst nog eens doornemen en aan de hand van

Nadere informatie

Sportduiker. Intrede onderzoek

Sportduiker. Intrede onderzoek Sportduiker Intrede onderzoek Deze vragenlijst is uitsluitend bedoeld om een inzicht te verkrijgen in uw gezondheidstoestand met name in de relatie met uw werk. Datum onderzoek 20.. / / Naam:..m/v Voorletters

Nadere informatie

Gelieve u aan het secretariaat te melden voorzien van uw identiteitskaart, uw SIS kaart en 5 stikkertjes van uw mutualiteit.

Gelieve u aan het secretariaat te melden voorzien van uw identiteitskaart, uw SIS kaart en 5 stikkertjes van uw mutualiteit. MEDICIS Tervurenlaan, 236 1150 Brussel Tel : 02 7620325 Dr K Farahat Gastro-enterologie Brussel, Betreft : Naam : Voornaam : Geboortedatum: Adres : Geachte Mevrouw, Geachte Heer, U komt bij ons een coloscopie

Nadere informatie

Eigen medische verklaring van:

Eigen medische verklaring van: MEDISCH GEHEIM Eigen medische verklaring van: Dhr/Mw: Geboortedatum: Adres: Postcode/Plaats: E-mail: Telefoon: (Oud-)Beroep: Duikschool: Duikvereniging: Huisarts: Tel.nr: Adres huisarts: Plaats: Verzekering:

Nadere informatie

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant 1. ALGEMENE EN PERSOONLIJKE GEGEVENS MEISJESNAAM: GESLACHT: M F GEBOORTEDATUM: LEEFTIJD: LENGTE: GEWICHT: ADRES: POSTCODE: WOONPLAATS: TELEFOON: PRIVE MOBIEL WERK E-MAIL ADRES: AANTAL KINDEREN: BEROEP:

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden van onderzoek

Nadere informatie

Inclusie criteria Ja Nee. 3. Is de patiënt in staat om naar de polikliniek te komen voor de follow-up? O O

Inclusie criteria Ja Nee. 3. Is de patiënt in staat om naar de polikliniek te komen voor de follow-up? O O In- en exclusie criteria Visite datum: _2_ _0_ In- en exclusie criteria Inclusie criteria Ja Nee 1. eapr voor primair rectumcarcinoom gepland 2. Preoperatieve radiotherapie gepland of reeds ondergaan 3.

Nadere informatie

artseninformatie Richtlijnen voor beleid van bloedverdunners in een peri-operatieve fase GezondheidsZorg met een Ziel

artseninformatie Richtlijnen voor beleid van bloedverdunners in een peri-operatieve fase GezondheidsZorg met een Ziel i artseninformatie Richtlijnen voor beleid van bloedverdunners in een peri-operatieve fase GezondheidsZorg met een Ziel 2 Inhoud 1 Richtlijnen voor beleid van bloedverdunners in een peri-operatieve fase...

Nadere informatie

Dagziekenhuis Heelkunde

Dagziekenhuis Heelkunde Dagziekenhuis Heelkunde Infofolder Daghospitalisatie Dagziekenhuis heelkunde 051/425 017 Sint-Andriesziekenhuis vzw Krommewalstraat 11 8700 Tielt www.sintandriestielt.be info@sintandriestielt.be 12 Mei

Nadere informatie

Tandartspraktijk A. van der Tuin

Tandartspraktijk A. van der Tuin Gezondheidsvragenlijst Naam Voorletters Voornaam Geboortedatum Straat Postcode en plaats telefoon-mobiel e-mail m v Huistandarts Huisarts Specialist (eventueel) ALGEMENE VRAGEN Hebt u ooit medische problemen

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN Naam Geboortedatum Telefoonnummer E-mail Datum onderzoek Bij vragen die onduidelijk zijn kunt u een vraagteken neerzetten. De vragenlijst wordt met de sportarts besproken.

Nadere informatie

Pré-operatieve screening Orthopedie Locatie Amstelwijck

Pré-operatieve screening Orthopedie Locatie Amstelwijck Pré-operatieve screening Orthopedie Locatie Amstelwijck Albert Schweitzer ziekenhuis juni 2012 pavo 0227 Inleiding U heeft een afspraak voor de pré-operatieve screening op: dag om uur. U kunt zich melden

Nadere informatie

Keuringseisen Parachutespringen

Keuringseisen Parachutespringen Keuringseisen Parachutespringen 1. Afwezigheid van elke lichamelijke of geestelijke ziekte, van elk gebrek of van elke afwijking, die kan leiden tot een plotselinge ongeschiktheid om een parachutesprong

Nadere informatie

I Informatiebrochure I

I Informatiebrochure I HHZH/INF/029.01(1103) I Informatiebrochure I Nuchter voor operatie of onderzoek h.-hartziekenhuis vzw Mechelsestraat 24 2500 Lier tel. 03-491 23 45 fax 03-491 23 46 Mevrouw, Mijnheer, Binnenkort wordt

Nadere informatie

Anesthesie voor kinderen. Informatie voor ouders

Anesthesie voor kinderen. Informatie voor ouders Anesthesie voor kinderen Informatie voor ouders Inhoud Inleiding... 3 Wat is anesthesie?... 3 Vormen van anesthesie... 4 De algehele anesthesie (onder narcose)... 4 De (loco) regionale anesthesie (plaatselijke

Nadere informatie

Leverbiopsie. Patiënteninformatie. h.-hartziekenhuis vzw Mechelsestraat 24 2500 Lier tel. 03-491 23 45 fax 03-491 23 46 www.hhzhlier.

Leverbiopsie. Patiënteninformatie. h.-hartziekenhuis vzw Mechelsestraat 24 2500 Lier tel. 03-491 23 45 fax 03-491 23 46 www.hhzhlier. HHZH_INF_125.01 (0715) h.-hartziekenhuis vzw Mechelsestraat 24 2500 Lier tel. 03-491 23 45 fax 03-491 23 46 www.hhzhlier.be Patiënteninformatie Leverbiopsie Voorwoord U heeft met uw behandelend arts afgesproken

Nadere informatie

Begeleidende brief sportmedische screening SC Eendracht Aalst seizoen

Begeleidende brief sportmedische screening SC Eendracht Aalst seizoen Document: begeleidende brief screening Begeleidende brief sportmedische screening SC Eendracht Aalst seizoen 2016-2017 Beste ouders/spelers, Bij een intensieve sportbeoefening is een goede medische begeleiding

Nadere informatie

BIJSLUITER 1/5 BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS. Aspirine 500 Bruis, 500 mg, bruistablet. Acetylsalicylzuur

BIJSLUITER 1/5 BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS. Aspirine 500 Bruis, 500 mg, bruistablet. Acetylsalicylzuur BIJSLUITER 1/5 BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS Aspirine 500 Bruis, 500 mg, bruistablet Acetylsalicylzuur Lees goed de hele bijsluiter, want deze bevat belangrijke informatie Dit geneesmiddel kunt

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. Aspirine 500 Bruis, 500 mg, bruistabletten Acetylsalicylzuur

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. Aspirine 500 Bruis, 500 mg, bruistabletten Acetylsalicylzuur BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER 500 Bruis, 500 mg, bruistabletten Acetylsalicylzuur Lees goed de hele bijsluiter, voordat u dit geneesmiddel gaat gebruiken, want er staat belangrijke informatie

Nadere informatie

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:...

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:... In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Vragenlijst duiken Datum:. /... /... Persoonlijke gegevens Naam

Nadere informatie

MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR

MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR Deze vragenlijst zal helpen om informatie te verzamelen die belangrijk is om te documenteren. Wij vragen u de vragenlijst zo volledig mogelijk in te

Nadere informatie

CHIRURGISCH DAGZIEKENHUIS B1-04 K12E-04

CHIRURGISCH DAGZIEKENHUIS B1-04 K12E-04 Sector Kritieke Diensten CHIRURGISCH DAGZIEKENHUIS B1-04 K12E-04 CHIRURGISCHDAGZIEKENHUISB104K12E04 17-8-2009 1 CHIRURGISCH DAGZIEKENHUIS UZ GENT 1. Concept Uit bekommernis om kwaliteitszorg en rekening

Nadere informatie

PATIËNTEN INFORMATIE HYDROCÈLE

PATIËNTEN INFORMATIE HYDROCÈLE PATIËNTEN INFORMATIE HYDROCÈLE Mijnheer Binnenkort word je opgenomen in het dagziekenhuis van het AZ Lokeren. Wij vragen je om deze folder aandachtig te lezen. Indien je nog vragen hebt, aarzel dan niet

Nadere informatie

DIENST ANESTHESIE Diensthoofd : Dr. D. Verhaeghen Telefoon +32 (0) 53 76 41 17/ www.asz.be >zorgverleners>specialismen>anesthesie

DIENST ANESTHESIE Diensthoofd : Dr. D. Verhaeghen Telefoon +32 (0) 53 76 41 17/ www.asz.be >zorgverleners>specialismen>anesthesie DIENST ANESTHESIE Diensthoofd : Dr. D. Verhaeghen Telefoon +32 (0) 53 76 41 17/ www.asz.be >zorgverleners>specialismen>anesthesie VOOR DE ARTS, RICHTLIJNEN PREOPERATIEVE ONDERZOEKEN : www.riziv.fgov.be

Nadere informatie

Vragenlijst. Datum:... Persoonlijke gegevens

Vragenlijst. Datum:... Persoonlijke gegevens Vragenlijst In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Datum:... Persoonlijke gegevens Naam en voorletters

Nadere informatie

Intakeformulier Coloscopie

Intakeformulier Coloscopie Datum intake: Datum Coloscopie Sticker patiënt Indicatie Coloscopie: BVO Ja/Nee Medische informatie vragen cursief alleen bij BVO intake van toepassing Is medische informatie van huisarts aanwezig? Heeft

Nadere informatie

PATIËNTEN INFORMATIE DIRECTE. laryngoscopie

PATIËNTEN INFORMATIE DIRECTE. laryngoscopie PATIËNTEN INFORMATIE DIRECTE laryngoscopie Mevrouw, mijnheer Binnenkort word je opgenomen in het dagziekenhuis van het AZ Lokeren. Wij vragen je om deze folder aandachtig te lezen. Indien je nog vragen

Nadere informatie

Slijmbeursoperatie. Albert Schweitzer ziekenhuis Afdeling Chirurgie februari 2012 pavo 0335

Slijmbeursoperatie. Albert Schweitzer ziekenhuis Afdeling Chirurgie februari 2012 pavo 0335 Slijmbeursoperatie Albert Schweitzer ziekenhuis Afdeling Chirurgie februari 2012 pavo 0335 Inleiding De chirurg heeft met u besproken dat bij u een slijmbeursoperatie nodig is. In deze folder leest u meer

Nadere informatie

Kinderdagziekenhuis Informatiebrochure

Kinderdagziekenhuis Informatiebrochure Kinderdagziekenhuis Informatiebrochure Pagina 1 Datum van de ingreep:./... /. Uur waarop u met uw kind in het ziekenhuis moet zijn:. Uw kind moet nuchter zijn vanaf././. Uur: Afdeling: kinderafdeling (2

Nadere informatie

Medische Vragenlijst B

Medische Vragenlijst B Medische Vragenlijst B Contractnummer: Producentnummer: Kandidaatverzekerde De kandidaat-verzekerde wordt verzocht om deze vragenlijst persoonlijk in te vullen en hem onder gesloten omslag bij het voorstel

Nadere informatie

Passantenprijslijst Amphia Ziekenhuis voor zorgproducten uitgevoerd vanaf 1 januari 2014 tot en met 31 mei 2014 Declaratie code.

Passantenprijslijst Amphia Ziekenhuis voor zorgproducten uitgevoerd vanaf 1 januari 2014 tot en met 31 mei 2014 Declaratie code. Passantenprijslijst Amphia Ziekenhuis voor zorgproducten uitgevoerd vanaf 1 januari 2014 tot en met 31 mei 2014 Declaratie 14B167 972804003 Operatie bij Verminderde vruchtbaarheid 2.365,34 603,80 2.969,14

Nadere informatie

1. Persoonsgegevens: Contactpersoon: Telefoon:

1. Persoonsgegevens: Contactpersoon: Telefoon: Preoperatieve vragenlijst volwassenen anesthesiologie Deze preoperatieve vragenlijst is opgesteld om uw gezondheidstoestand voor de geplande chirurgische ingreep, onderzoek of behandeling te beoordelen

Nadere informatie

ARTHROSCOPIE VAN DE KNIE. Dr. Ameloot Ivan - Dr. Kegels Lore Dr. Van Asch Yves - Dr. Veldeman Guy

ARTHROSCOPIE VAN DE KNIE. Dr. Ameloot Ivan - Dr. Kegels Lore Dr. Van Asch Yves - Dr. Veldeman Guy ARTHROSCOPIE VAN DE KNIE Dr. Ameloot Ivan - Dr. Kegels Lore Dr. Van Asch Yves - Dr. Veldeman Guy Arthroscopie U krijgt binnenkort een kijkoperatie van de knie, een zogenaamde arthroscopie. Deze folder

Nadere informatie

PATIËNTEN INFORMATIE ZIEKTE VAN DUPUYTREN

PATIËNTEN INFORMATIE ZIEKTE VAN DUPUYTREN PATIËNTEN INFORMATIE ZIEKTE VAN DUPUYTREN Mevrouw, mijnheer Binnenkort word je opgenomen in het dagziekenhuis van het AZ Lokeren. Wij vragen je om deze folder aandachtig te lezen. Indien je nog vragen

Nadere informatie

Medische Vragenlijst Employee Benefits Vertrouwelijk

Medische Vragenlijst Employee Benefits Vertrouwelijk Medische Vragenlijst Employee Benefits Vertrouwelijk Werkgever Werknemer Verzekerde (Persoon voor wie de vragenlijst wordt ingevuld) Naam bedrijf Naam en Voornaam Contractnummer De kandidaat-verzekerde

Nadere informatie

Epidurale infiltratie. Pijnpoli

Epidurale infiltratie. Pijnpoli 00 Epidurale infiltratie Pijnpoli 1 Wat is epidurale infiltratie? De epidurale infiltratie is een soort ruggenprik waarbij een inspuiting tussen de wervels wordt toegediend. Hierbij wordt met een lange,

Nadere informatie

Instructies voor het gebruik van. Stelara (ustekinumab)

Instructies voor het gebruik van. Stelara (ustekinumab) Instructies voor het gebruik van Stelara (ustekinumab) Inhoudsopgave 1 Inleiding... 1 2 Voor wie is deze therapie geschikt?... 1 3 Voor het starten met de behandeling... 1 4 Starten met Stelara... 2 5

Nadere informatie

Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum :

Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum : INTAKEFORMULIER De volgende vragen zijn bedoeld om inzicht te krijgen in diverse zaken en vergemakkelijken het intakegesprek. Deze vragenlijst valt uiteraard onder het beroepsgeheim en de informatie wordt

Nadere informatie

Wat u vooraf moet weten Wat er vooraf moet gebeuren

Wat u vooraf moet weten Wat er vooraf moet gebeuren dagziekenhuis Wat u vooraf moet weten Wat er vooraf moet gebeuren Indien u geopereerd wordt, moet u nuchter zijn. Dit betekent dat u vanaf de avond voor de ingreep (uiterlijk middernacht) niets meer mag

Nadere informatie

Elkerliek Ziekenhuis Standaard prijslijst DBC DOT / Overige Producten (OVP) 2014 Prijzen geldig voor zorgproducten geopend vanaf 1 januari 2014

Elkerliek Ziekenhuis Standaard prijslijst DBC DOT / Overige Producten (OVP) 2014 Prijzen geldig voor zorgproducten geopend vanaf 1 januari 2014 Elkerliek Ziekenhuis Standaard prijslijst DBC DOT / Overige Producten (OVP) 2014 Prijzen geldig voor zorgproducten geopend vanaf 1 januari 2014 Declaratie 14B167 972804003 Operatie bij Verminderde vruchtbaarheid

Nadere informatie

Vragenlijst obesitaspatiënten

Vragenlijst obesitaspatiënten Vragenlijst obesitaspatiënten Persoonsgegevens Naam: Adres incl. huisnummer: Postcode: Woonplaats: Telefoon thuis: Mobiel tel. nummer: Emailadres: Huisarts: Geboortedatum: Burgelijke staat Gehuwd / ongehuwd

Nadere informatie

Als u een MRI onderzoek onder anesthesie moet ondergaan

Als u een MRI onderzoek onder anesthesie moet ondergaan Als u een MRI onderzoek onder anesthesie moet ondergaan Dag/datum: Tijd: Afdeling:... Patiënten met een pacemaker mogen absoluut NIET in een MRI-scan!!! Neem in dit geval contact op met uw aanvragend specialist.

Nadere informatie

Persoonlijke medische vragenlijst WERKNEMER/UITZENDKRACHT/STUDENT/ STAGIAIR/JOBSTUDENT

Persoonlijke medische vragenlijst WERKNEMER/UITZENDKRACHT/STUDENT/ STAGIAIR/JOBSTUDENT Afspraak op... dag... /... /... om... uur. Gelieve uw SISkaart en vaccinatiegegevens mee te brengen. Indien u niet aanwezig kan zijn op het preventief medisch onderzoek, gelieve dan tijdig te verwittigen.

Nadere informatie

Interventiebronchoscopie

Interventiebronchoscopie Interventiebronchoscopie In overleg met uw behandelend arts heeft u besloten tot een interventiebronchoscopie op de afdeling Chirurgische Dagbehandeling van het Radboudumc. In deze folder wordt de gang

Nadere informatie

Gelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar hannes.agache@energylab.be en lieven.dupont@uzleuven.be

Gelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar hannes.agache@energylab.be en lieven.dupont@uzleuven.be Geachte Mevrouw, Mijnheer Om geselecteerd te kunnen worden voor deelname aan Climbing for Life, willen wij u graag vragen ons wat verdere informatie te geven over uzelf en over uw gezondheidstoestand,

Nadere informatie

informatiebrochure ORTHOPEDIE ziekenhuis maas en kempen dagziekenhuis chirurgie

informatiebrochure ORTHOPEDIE ziekenhuis maas en kempen dagziekenhuis chirurgie informatiebrochure ORTHOPEDIE ziekenhuis maas en kempen dagziekenhuis chirurgie DIENST ORTHOPEDIE ZMK Dr. C. Nelissen Dr. H. Welters Dr. F. Robijns Dr. E. Neven Raadpleging mogelijk na afspraak: Ziekenhuis

Nadere informatie

MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR

MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR Deze vragenlijst geeft de NHB de benodigde informatie om te bepalen of u in aanmerking komt voor registratie als hersendonor. Wij vragen u de vragenlijst

Nadere informatie

HALLUX VALGUS OPERATIE

HALLUX VALGUS OPERATIE DR J DE VOS HALLUX VALGUS OPERATIE Praktische informatiegids 2 Deze informatiefolder is een leidraad bij de operatie voor hallux valgus en bevat alle informatie over de voorbereiding, het verloop en de

Nadere informatie

Brief 1: Bevestiging geen deelname zorgprogramma

Brief 1: Bevestiging geen deelname zorgprogramma Brief 1: Bevestiging geen deelname zorgprogramma Datum Onderwerp: bevestiging afzien van ketenzorg voor Diabetes / COPD / Astma / CVRM Geachte heer/ mevrouw, Inleiding Voor patiënten met Diabetes / COPD

Nadere informatie

CT-scan. Hals, longen, buik, urinewegen, eierstokken en/of bloedvaten

CT-scan. Hals, longen, buik, urinewegen, eierstokken en/of bloedvaten CT-scan Hals, longen, buik, urinewegen, eierstokken en/of bloedvaten Inleiding In deze folder geven we u informatie over een computer tomografisch onderzoek. Dit onderzoek wordt ook wel CT-scan genoemd.

Nadere informatie

Behandeling met infliximab Ter behandeling van de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa

Behandeling met infliximab Ter behandeling van de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Behandeling met infliximab Ter behandeling van de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Afdeling maag-darm-leverziekten Inleiding Uw arts heeft een behandeling met infliximab voorgesteld. Infliximab is

Nadere informatie

PATIËNTEN INFORMATIE. Carpaal Tunnel Syndroom (CTS)

PATIËNTEN INFORMATIE. Carpaal Tunnel Syndroom (CTS) PATIËNTEN INFORMATIE Carpaal Tunnel Syndroom (CTS) Mevrouw, mijnheer Binnenkort word je opgenomen in het dagziekenhuis van het AZ Lokeren. Wij vragen je om deze folder aandachtig te lezen. Indien je nog

Nadere informatie

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen

Nadere informatie

3. Actuele gezondheidstoestand :

3. Actuele gezondheidstoestand : 3. Actuele gezondheidstoestand : Dossiernr. : Longen : longontsteking :... sedert :... pleuritis :... sedert :... bronchitis :... sedert :... tuberculose :... sedert :... Cardiovasculair : normale bloeddruk

Nadere informatie

Intakeformulier. Personalia

Intakeformulier. Personalia Intakeformulier Hans Koster Praktijk voor Systemisch Werk, BodyMind Therapy, Cranio Sacraal Therapie, The Work of Byron Katie Aangesloten bij NVPITea 24116502 SRBAG 152351 TBNG Hierbij ontvang je een deel

Nadere informatie

Medische Tandheelkundige Interactie. Richmond Gortzak, kaakchirurg LUMC Denise van Diermen, arts ACTA

Medische Tandheelkundige Interactie. Richmond Gortzak, kaakchirurg LUMC Denise van Diermen, arts ACTA Medische Tandheelkundige Interactie Richmond Gortzak, kaakchirurg LUMC Denise van Diermen, arts ACTA De medische anamnese De gids naar de MTI Sociale ontwikkelingen Vergrijzing Kortere duur ziekenhuisopnames

Nadere informatie

Vragenlijst Intakegesprek

Vragenlijst Intakegesprek Vragenlijst Intakegesprek Voorletters: Meisjesnaam: Roepnaam: Nationaliteit: Spreektaal: Gehuwd/samenwonend/anders: Achternaam partner: Voorletters en roepnaam partner: Geboortedatum partner: Welke achternaam

Nadere informatie

Welkom. Geachte mevrouw Geachte heer

Welkom. Geachte mevrouw Geachte heer Welkom Geachte mevrouw Geachte heer U wordt binnenkort in ons ziekenhuis opgenomen voor een correctieve operatie aan uw hand. Wellicht roept deze ingreep bij u en uw familieleden toch wel wat vragen op.

Nadere informatie

Abdominale aorta aneurysma

Abdominale aorta aneurysma Infobrochure Abdominale aorta aneurysma Behandeling met een endoprothese C2.2 Heelkunde Tel 011 826 372 mensen zorgen voor mensen Wat is de aorta abdominalis? Geachte heer, mevrouw, U ondergaat binnenkort

Nadere informatie

Versneld herstel na een dikke darmoperatie

Versneld herstel na een dikke darmoperatie Versneld herstel na een dikke darmoperatie ERAS Kwaliteitsprogramma Inleiding U wordt binnenkort opgenomen voor een dikke darmoperatie. Bij deze operatie wordt het ERAS Kwaliteitsprogramma toegepast. Dit

Nadere informatie

Angiografie. Röntgenonderzoek van de bloedvaten

Angiografie. Röntgenonderzoek van de bloedvaten Angiografie Röntgenonderzoek van de bloedvaten Inhoudsopgave 1 Inleiding... 1 2 Wat is een angiografie?... 1 3 Voorbereiding thuis... 2 4 Opname... 2 5 Voor het onderzoek... 3 6 Tijdens het onderzoek...

Nadere informatie

ziekenhuis maas en kempen

ziekenhuis maas en kempen informatiebrochure algemene chirurgie ziekenhuis maas en kempen Dienst algemene chirurgie ZMK Dr. F. Claessens Dr. S. Bessemans Dr. E. Aerts Raadpleging mogelijk na afspraak: Ziekenhuis Maas en Kempen

Nadere informatie

Persoonlijke medische vragenlijst

Persoonlijke medische vragenlijst Afspraak op om uur. Gelieve uw eid-kaart en gegevens mee te brengen. Indien u niet aanwezig kan zijn op het preventief medisch onderzoek, gelieve dan tijdig te verwittigen. Gelieve deze vragenlijst ingevuld

Nadere informatie

PATIËNTEN INFORMATIE. Ingreep in het dagziekenhuis: CYSTE

PATIËNTEN INFORMATIE. Ingreep in het dagziekenhuis: CYSTE PATIËNTEN INFORMATIE Ingreep in het dagziekenhuis: CYSTE 2 Mevrouw, mijnheer Binnenkort word je opgenomen in het dagziekenhuis van het AZ Lokeren. Wij vragen je om deze folder aandachtig te lezen. Indien

Nadere informatie

Jodiumhoudende contrastmiddelen in bloedvat

Jodiumhoudende contrastmiddelen in bloedvat RADIOLOGIE Jodiumhoudende contrastmiddelen in bloedvat U krijgt binnenkort een onderzoek bij de afdeling radiologie waar een jodiumhoudende contrastmiddel wordt gebruikt. Dit contrastmiddel wordt in een

Nadere informatie

Intakeformulier VoedingGezond

Intakeformulier VoedingGezond Intakeformulier VoedingGezond Persoonsgegevens Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Tel.nr.: Mobiel: E-mailadres: Geboortedatum: Man / vrouw Datum: / /_20 Bent u doorverwezen? Ja / Nee Zo ja: Welke arts?

Nadere informatie

aanvullende info bij akabe

aanvullende info bij akabe aanvullende info bij akabe Als je in de groep kinderen of jongeren met een handicap hebt, kan volgende lijst met specifieke vragen een interessante of noodzakelijke aanvulling zijn bij de standaardgegevens

Nadere informatie

PATIËNTEN INFORMATIE. Curettage

PATIËNTEN INFORMATIE. Curettage PATIËNTEN INFORMATIE Curettage Mevrouw Binnenkort word je opgenomen in het dagziekenhuis van het AZ Lokeren. Wij vragen je om deze folder aandachtig te lezen. Indien je nog vragen hebt, aarzel dan niet

Nadere informatie

Elkerliek Ziekenhuis Standaard prijslijst DBC DOT 2013 Prijzen geldig voor zorgproducten geopend vanaf 1 juli 2013

Elkerliek Ziekenhuis Standaard prijslijst DBC DOT 2013 Prijzen geldig voor zorgproducten geopend vanaf 1 juli 2013 Elkerliek Ziekenhuis Standaard prijslijst DBC DOT 2013 Prijzen geldig voor zorgproducten geopend vanaf 1 juli 2013 Declaratie 14B167 972804003 Operatie bij Verminderde vruchtbaarheid 2.565,08 1.928,13

Nadere informatie