NATIONALE RICHTLIJN PRENATALE ZORG:

Transcriptie

1 NATIONALE RICHTLIJN PRENATALE ZORG: EEN BASIS VOOR EEN KLINISCH PAD VOOR DE OPVOLGING VAN ZWANGERSCHAPPEN KCE reports vol. 6A Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg Centre fédéral dêexpertise des soins de santé 2004

2 Het Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg Voorstelling : Het Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg is een parastatale, opgericht door de programma-wet van 24 december 2002 (artikelen 262 tot 266) die onder de bevoegdheid valt van de Minister van Volksgezondheid en Sociale Zaken. Het centrum is belast met het realiseren van beleidsondersteunende studies met binnen de sector van de gezondheidszorg en de ziekteverzekering. Raad van Bestuur Raad van Bestuur Effectieve leden : Vervangers : Regeringscommissaris : Gillet Pierre (Voorzitter), Cuypers Dirk (Ondervoorzitter), De Cock Jo (Ondervoorzitter), Avontroodt Yolande, Bovy Laurence, Beeckmans Jan, Demaeseneer Jan, Dercq Jean-Paul, Ferette Daniel, Gailly Jean-Paul, Goyens Floris, Keirse Manu, Kesteloot Katrien, Maes Jef, Mariage Olivier, Mertens Raf, Mertens Pascal, Moens Marc, Ponce Annick, Smiets Pierre, Van Ermen Lieve, Van Massenhove Frank, Vandermeeren Philippe, Verertbruggen Patrick, Vranckx Charles De Ridder Henri, Désir Daniel, Decoster Christiaan, Praet François, Heyerick Paul, Legrand Jean, Baland Brigitte, Vanderstappen Anne, Lombaerts Rita, Praet Jean- Claude, Servotte Joseph, Remacle Anne, Schoonjans Chris, Lemye Roland, Kips Johan, Boonen Carine, Van Emelen Jan, Deman Esther, Cuypers Rita, Pirlot Viviane, Maes André Roger Yves Directie Algemeen Directeur : Dirk Ramaekers Algemeen Directeur adjunct : Jean-Pierre Closon Inlichtingen KCE - Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg - Centre fédéral dêexpertise des soins de santé. Wetstraat 62 Rue de la Loi B-1040 Brussel-Bruxelles Belgium Tel: +32 [0] Fax: +32 [0] info@kenniscentrum.fgov.be, info@centredexpertise.fgov.be Web :

3 Nationale richtlijn prenatale zorg: een basis voor een klinisch pad voor de opvolging van zwangerschappen KCE reports vol. 6A LODEWYCKX KATLEEN PEETERS GERT SPITZ BERNARD BLOT STIJN TEMMERMAN MARLEEN ZHANG WEIHONG ALEXANDER SOPHIE MAMBOURG FRANÇOISE RAMAEKERS DIRK Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg Centre fédéral dêexpertise des soins de santé 2004

4 KCE reports vol. 6A Titel : Nationale richtlijn prenatale zorg: een basis voor een klinisch pad voor de opvolging van zwangerschappen Auteurs : Lodewyckx Katleen, vroedvrouw en wetenschappelijk medewerker * Peeters Gert, stafmedewerker en expert klinische paden * Spitz Bernard, kliniekhoofd verloskunde-gynaecologie * Blot Stijn, vroedvrouw en wetenschappelijk medewerker verloskunde ** Temmerman Marleen, diensthoofd verloskunde ** Zhang Weihong, onderzoeker en epidemioloog *** Alexander Sophie, verloskundige en epidemioloog *** Mambourg Françoise, arts-expert **** Ramaekers Dirk, algemeen directeur **** *UZLeuven, ** UZGent, *** Ecole de Santé Publique (ULB), **** KCE Externe validatoren : Foidart Jean-Michel (gynaecoloog en diensthoofd gynaecologie CHR Citadelle, ULg), Frans Johan (klinisch bioloog, UZLeuven en Imeldaziekenhuis, Bonheiden), Liesnard Corinne (klinisch bioloog Hôpital universitaire Erasme, ULB), Page Geert (gynaecoloog Regionaal Ziekenhuis Jan Yperman, Ieper), Seuntjens Lieve (huisarts, WVVH) Conflict of interest : Layout : Nadia Bonnouh, Patrice Chalon Geen enkele auteur of validator heeft een mogelijk belangenconflict gedeclareerd Brussel 21 november 2006 (2 nd edition; 1 st edition, 24 december 2004) MeSH: Prenatal Care NLM classification: WQ 175 Taal : Nederlands Format : Adobe PDF (A4) Wettelijk depot: D/2005/10.273/13 Elke gedeeltelijke reproductie van dit document is toegestaan mits bronvermelding. Dit document is beschikbaar op de website van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. Hoe refereren naar dit document? Lodewyckx K, Peeters G, Spitz B, Blot S, Temmerman M, Zhang W, et al. Nationale richtlijn prenatale zorg. Een basis voor een klinisch pad voor de opvolging van zwangerschappen. ReportRapport. Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg (KCE); december. KCE reports 6A (D/2004/10.273/13) Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg - Centre fédéral dêexpertise des soins de santé. Wetstraat 62 Rue de la Loi B-1040 Brussel-Bruxelles Belgium Tel: +32 [0] Fax: +32 [0] info@kenniscentrum.fgov.be, info@centredexpertise.fgov.be Web : Disclaimer: Het is geenszins de bedoeling dat dit rapport letterlijk opgevolgd wordt of als standaard gebruikt wordt voor elke individuele patiënt. Standaarden zijn gebaseerd op alle beschikbare klinische gegevens en kunnen veranderen naar gelang de wetenschappelijke kennis en technologie evolueren. Deze aanbevelingen dienen enkel als een richtlijn beschouwd te worden. Het navolgen van richtlijnen garandeert niet bij elke patiënt een succesvol resultaat. Bovendien mogen ze niet vooropgesteld worden als de enige handelswijze en andere aanvaardbare praktijken uitsluiten die hetzelfde resultaat nastreven. De uiteindelijke beslissing om een bepaalde klinische procedure te volgen ligt bij de zorgverstrekker, rekening houdend met de klinische gegevens van de patiënt en met de beschikbare diagnostische middelen en behandelingsmogelijkheden. Men mag verwachten dat deze aanbevelingen overgenomen en aangepast worden na lokale discussie in de eigen klinische staf of de daartoe bevoegde organen in het ziekenhuis.

5 KCE reports vol. 6A Prenatale zorg i Voorwoord De perinatale mortaliteit is op nog geen vijftig jaar gedaald met een factor vijf a. De spectaculaire daling is, onder meer, gelinkt aan een verbeterde zorg tijdens de zwangerschap en bij de bevalling. Op zich is een zwangerschap een specifieke fysiologische episode in het leven van vele vrouwen die op korte tijd sterk gemedicaliseerd werd met multiple testen en onderzoeken. Daartegenover staat een maatschappelijke tendens naar terug meer nadruk op het natuurlijke en een minder technisch geïnspireerde begeleiding. Hoe kunnen die twee tendenzen met elkaar verzoend worden? Deze richtlijn omschrijft, vertrekkende van de wetenschappelijke literatuur, de prenatale basiszorg van zwangere vrouwen. Tegelijkertijd tracht de richtlijn te beantwoorden aan de actuele behoefte aan een begeleiding die de veiligheid van moeder en kind en de kwaliteit van de zorg zoveel mogelijk tracht te garanderen zonder overdreven medicalisering. Deze richtlijn wil, als bijkomende doelstelling, de geobserveerde variabiliteit in prenatale zorg, zoals toegelicht in de scientific summary, verminderen. In die zin dienen deze aanbevelingen geïnterpreteerd te worden als een ondersteunend instrument die de zorgverstrekker toelaat om de huidige evidence of de actuele mening van experten in de praktijk te integreren. De ontwikkeling van deze aanbevelingen was onmogelijk geweest zonder de uitgebreide literatuurzoektocht en een bijzonder constructieve dialoog tussen de verschillende experten in de drie betrokken onderzoeksequipes. In het verleden hebben ook de Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (VVOG) en le Groupement des Gynécologues Obstétriciens de langue française (GGOLFB) reeds belangrijk werk geleverd in zake richtlijnenontwikkeling binnen hun domein. De in deze richtlijn omschreven onderzoeken zijn op de eerste plaats van toepassing op de zwangerschappen die als laag risico zwangerschappen kunnen geklasseerd worden. Voor hoog risico zwangerschappen kunnen uiteraard aangepaste zorgen nodig zijn. Neem bijvoorbeeld roken tijdens de zwangerschap, één van de belangrijkste risicofactoren voor intra-uterine groeiretardatie. Roken verdubbelt ook het risico op premature geboorte b. Meer en meer zwangere vrouwen roken c. Naast de klassieke prenatale zorgen lijkt dus het stoppen met roken bij zwangere vrouwen minstens even prioritair. De realiteit leert dat een deel van de algemene risicofactoren verband houdt met minder gunstige socio-economische leefomstandigheden. De kans om van een gezond kind te bevallen is onbillijk verspreid in onze samenleving d. Een meer specifieke begeleiding van vrouwen die leven in minder gunstige socio-economische omstandigheden lijkt dan ook aangewezen. Op welke manier dat best kan gebeuren is vooralsnog onduidelijk: er zijn relatief weinig wetenschappelijke studies die de doeltreffendheid van mogelijke strategieën evalueren. Deze doelgroep vormt waarschijnlijk de moeilijkste uitdaging in het verder verbeteren van de prenatale zorg. Jean-Pierre Closon Adjunct aglemeen directeur Dirk Ramaekers Algemeen directeur a Le Coutour X, Papin F. Mortalite perinatale. Epidemiologie. Rev Prat. 2001;51(13): ; Bourrillon A, Bourrillon A, Rusch E, Rusch E. Suivi d'un nourrisson, d'un enfant et d'un adolescent normal. Examens de sante obligatoires--medecine scolaire. Mortalite et morbidite infantile. Rev Prat. 2003;53(4): b Tucker J, McGuire W. Epidemiology of preterm birth. BMJ 2004;329(7467): c Hubens V, Janssen B, Bartsch P. Tabagisme et grossesse en Communauté française de Belgique. Rapport. Bruxelles: Fondation contre les Affections Respiratoires et pour l'education à la Santé; 2003 Octobre. Available from: d Kramer MS, Seguin L, Lydon J, Goulet L. Socio-economic disparities in pregnancy outcome: why do the poor fare so poorly? Paediatr Perinat Epidemiol. 2000;14(3):

6 ii Prenatale zorg KCE reports vol. 6A Inleiding Doelgroep Deze richtlijn is relevant voor: Professionelen die betrokken zijn bij de prenatale zorg zoals gynaecologen, huisartsen, vroedvrouwen, klinisch biologen, genetici, kinderartsen, neonatologen en anderen Beleidsmakers Zwangere vrouwen of vrouwen die weldra zwanger wensen te worden Doelstelling Deze richtlijn heeft als voornaamste doelstellingen (1) bij te dragen tot kwaliteitsverbetering van de prenatale zorg en (2) onverklaarde variabiliteit in de prenatale zorg in België te reduceren door het meer rekening houden met evidencebased klinische praktijkrichtlijnen. Ze verschaft evidence-based aanbevelingen voor verantwoorde en doelmatige basis prenatale zorg. Tot basis prenatale zorg behoren die zorghandelingen welke onafhankelijk van individuele risicofactoren bij zwangere vrouwen (of vrouwen die zwanger wensen te worden) moeten toegepast worden. Aanpassingen voor vrouwen met verhoogd risico of voor specifieke noden, kunnen als aanvulling op dit basispakket noodzakelijk zijn. De aanbevelingen zijn hoofdzakelijk gebaseerd op bestaande internationale en nationale richtlijnen en zijn in overleg met de validatoren en het KCE aangepast aan de Belgische situatie. Deze richtlijn kan als basis dienen voor discussies op het terrein, voor de evaluatie van de eigen praktijk en voor de ontwikkeling van lokale klinische paden en lokale afspraken. Definiëring van het onderwerp Doelpopulatie Elke zwangere vrouw heeft recht op een toegankelijke, globale, geïntegreerde, betaalbare, medisch verantwoorde en kwalitatief hoogstaande opvolging en zorg. Deze richtlijn beperkt zich noodzakelijkerwijze tot een aantal aspecten van deze opvolging en zorg: De risicostratificatie van zwangere vrouwen of vrouwen die weldra zwanger wensen te worden Het aantal raadplegingen waarover de opvolging van een zwangerschap verloopt De klinische onderzoeken, de klinische biologie, de technische en andere onderzoeken voor en tijdens de zwangerschap met vermelding van frequentie en tijdstip De voedingssupplementen voor en tijdens de zwangerschap en anti-d profylaxis ter preventie van Rhesus-iso-immunisatie tijdens de zwangerschap. Deze richtlijn geeft aanbevelingen over de basis zorg voor alle zwangere vrouwen en alle vrouwen met zwangerschapswens, en geeft dus geen gedetailleerde informatie over de bijkomende zorg die bij sommige vrouwen aanbevolen is. Deze richtlijn is integraal toepasbaar op vrouwen met een laagrisicoprofiel. Dit laagrisicoprofiel betekent de afwezigheid van (verder gespecificeerde) identificeerbare risicofactoren, die bijkomende zorg of maatregelen kunnen impliceren. De intrapartum en postpartum zorg is niet opgenomen in deze richtlijn.

7 KCE reports vol. 6A Prenatale zorg iii Methodologie Het ontwikkelingsproces van deze richtlijn kan beschreven worden in 8 stappen die achtereenvolgens werden doorlopen. Hieronder wordt de algemene werkwijze geschetst. Voor een meer uitgebreide beschrijving van de methodologie, wordt verwezen naar de bijlagen (7.1.1., , , ) in de scientific summary. 1. Formulering van de onderzoeksvragen en bepaling van de zoekstrategie De vraag naar de optimale opvolging van een zwangerschap werd opgedeeld in deelvragen. Voor elke deelvraag werd duidelijk afgelijnd over welke populatie het gaat, welke interventie men onderzoekt, welke vergelijking men wil maken, en welke ÂoutcomeÊ men beoogt. De deelvragen hebben betrekking op de volgende 4 aspecten van prenatale zorg: Het bepalen van de factoren voor risicostratificatie, Het bepalen van het aantal raadplegingen, Het gebruik van klinische onderzoeken, klinische biologie, technische en andere onderzoeken, Het gebruik van voedingssupplementen en anti-d profylaxis ter preventie van Rhesus-iso-immunisatie. Deze opsplitsing in deelvragen liet toe om een goede zoekstrategie te definiëren en om na te gaan of de literatuur een duidelijk antwoord gaf op de gestelde vragen. 2. Literatuuroverzicht: een systematische review van de beschikbare literatuur, met vermelding van de gebruikte zoekstrategie en van de inclusie- en exclusiecriteria Als zoekmotoren werden Google, Ovid en SUMSearch gebruikt. De zoektocht in Medline en Embase was gericht op de beste beschikbare literatuur. Daartoe werd een set van standaard zoekfilters gebruikt, zoals aanbevolen door SIGN e.en CEBAM f. De filters lieten toe om de literatuur te selecteren volgens de volgende hiërarchie: 1. beschikbare (evidence-based) richtlijnen, 2. meta-analyses, 3. systematic reviews, 4. randomised controlled trials, 5. non-randomised controlled trials, 6. andere quasiexperimentele onderzoeken met een goed design, 7. niet-experimentele beschrijvende onderzoeken met een goed design: vergelijkende onderzoeken, correlatie-onderzoeken, case-studies. Tenslotte werd ook relevante literatuur aangereikt door experten. 3. Evidence tables: kwaliteitsbeoordeling - level of evidence - graad van aanbeveling Alle relevante literatuur werd op een kwalitatieve manier samengebracht in evidence tables, waarin de populatie, de interventie, de outcomes, de resultaten, het onderzoek en het level of evidence werden weergegeven. Eventuele beperkingen van het onderzoek werden eveneens vermeld in de tabellen onder de noemer comments. Deze beperkingen werden geïdentificeerd aan de hand van een gestandaardiseerde checklist voor de beoordeling van de kwaliteit van publicaties. Voor de beoordeling van de richtlijnen werd gebruik gemaakt van het AGREE g instrument h. Voor de beoordeling van de andere publicaties werd gebruik gemaakt van de beoordelingsformulieren, die ontwikkeld zijn door o.a. het Dutch Cochrane Centre en CBO i. j e SIGN = Scottish Intercollegiate Network f CEBAM = Belgian Centre for Evidence - Based Medicine g AGREE = Appraisal of Guidelines Research and Evaluation h The AGREE collaboration. AGREE instrument Beschikbaar op: i CBO = Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (= Centraal BegeleidingsOrgaan) j Het Dutch Cochrane Centre. The Cochrane Collaboration. Checklists. Beschikbaar op:

8 iv Prenatale zorg KCE reports vol. 6A 4. Eerste ontwerp van de aanbevelingen In een eerste ontwerp werden de aanbevelingen geformuleerd met concrete verwijzingen naar de hiervoor beschikbare literatuur. Dit ontwerp werd binnen het volledige onderzoeksteam besproken. 5. Toetsing van de aanbevelingen aan de Belgische praktijk 6. Interne validatie 7. Externe validatie 8. Finale synthese Op vraag van het KCE, stelde het Intermutualistisch Data-Agentschap het nodige cijfermateriaal ter beschikking om een vergelijking te maken tussen de evidence-based aanbevelingen en de Belgische praktijk. Deze cijfers hebben betrekking op het aantal raadplegingen en op een selectie van onderzoeken. Ze illustreren de vele verschillen en overeenkomsten tussen de theorie en de praktijk en dienen geïnterpreteerd te worden in functie van de doelstellingen van deze richtlijn. De interne validatie gebeurde door leden van het KCE en leden van het onderzoeksteam en hield het volgende in: (1) een beoordeling van het ontwikkelingsproces (Werden de verschillende stappen in de ontwikkeling op een correcte manier gevolgd?), (2) een kwaliteitscontrole en validatie van de gehanteerde evidence en de beoordeling ervan (evidence tables) en (3) een kwaliteitscontrole en validatie van de gegevens en de gegevensanalyse. In overleg met het KCE werd een externe validatie groep samengesteld. De opdracht van deze validatorengroep bestond erin om de richtlijn te beoordelen. Deze beoordeling had betrekking op de methode van richtlijnontwikkeling, de inhoud van de uiteindelijke aanbevelingen, maar ook op factoren die samenhangen met acceptatie en invoering van de richtlijn. In deze stap werd een definitieve versie van de richtlijn opgesteld en werden in overleg met het KCE aanbevelingen geformuleerd voor de verspreiding en de implementatie van de richtlijn.

9 KCE reports vol. 6A Prenatale zorg v Resultaten Risicostratificatie Doelstelling Definities Dit deel bestaat uit 4 luiken die overeenkomen met de 4 deelgebieden waarrond deze richtlijn is opgebouwd nl. (1) risicostratificatie, (2) aantal raadplegingen, (3) klinische onderzoeken, klinische biologie, technische en andere onderzoeken en (4) voedingssupplementen en anti-d profylaxis ter preventie van Rhesus-iso-immunisatie. In het eerste luik wordt de doelstelling van de risicostratificatie en de definitie van een normale zwangerschap weergegeven. Daarna volgt een niet-limitatieve lijst van risicofactoren die mogelijks zorg of maatregelen, additioneel aan de richtlijn, noodzaken. Het tweede, derde en vierde luik bestaat uit de aanbevelingen. Per aanbeveling wordt aan de hand van een hoofdletter aangegeven wat de graad van aanbeveling is. In bijlage vindt u de betekenis van de gehanteerde graden van aanbeveling en levels of evidence. Voor een meer uitgebreide beschrijving van de resultaten, wordt verwezen naar 3. Resultaten in de scientific summary. Op basis van socio-demografische, economische, familiale, persoonlijke, obstetrische, klinische en biologische factoren kan onderscheid gemaakt worden tussen zwangerschappen met een laag of hoog risico op complicaties voor moeder en/of kind. Het specifieke doel van deze risicostratificatie is het aflijnen van de aanbevolen basis zorg voor zwangere vrouwen en vrouwen die wensen zwanger te worden. Voor laagrisico vrouwen volstaat in principe deze richtlijn, voor vrouwen met risicofactoren kunnen bijkomende zorg, onderzoeken of maatregelen aanbevolen zijn. Het risicoprofiel van de vrouw wordt bepaald door de aan - of afwezigheid van risicofactoren. Een laagrisicoprofiel, of een normale zwangerschap, kan aldus gedefinieerd worden als de afwezigheid van elk identificeerbaar risico dat bijkomende zorg of maatregelen noodzaakt. De aanwezigheid van een factor die een matig tot hoog risico voor moeder en/of kind impliceert, vraagt een hogere alertheid van de zorgverstrekker en kan zich vertalen in bijkomende zorg of maatregelen. Hieronder volgt een samenvatting van de belangrijkste risicofactoren die zorg of maatregelen, additioneel aan de voorliggende richtlijn, noodzaken.

10 vi Prenatale zorg KCE reports vol. 6A NIET LIMITATIEVE LIJST VAN RISICOFACTOREN die mogelijks bijkomende ZORG of MAATREGEN vergen Algemene risicofactoren Leeftijd: <16 of >40 jaar; Gewicht: BMI (G/L 2 ²) <18 of >35; suboptimale socio-economische omstandigheden; risicogedrag: roken, alcohol- en druggebruik; geneesmiddelengebruik; SOA; risicoês op het werk k ; andere persoonlijke, familiale en genetische risicofactoren Anamnese en klinisch onderzoek - Medische risicofactoren Hart- en vaatziekten, hypertensie, trombose, longembool, nierziekten, metabole aandoeningen, stollingsstoornissen, neurologische aandoeningen, longziekten, hematologische aandoeningen, auto-immuunziekten, maligniteiten, ernstige infecties, psychiatrische aandoeningen en elke andere voorafbestaande pathologie die van belang kan zijn tijdens de zwangerschap - Gynaecologische risicofactoren Baarmoederpathologie (anatomische afwijkingen, chirurgische ingrepen, afwijkende cytologie ), bekkenafwijkingen, bekkenbodemafwijkingen of voorafgaande chirurgie, aanwezigheid van IUD l, voorgeschiedenis van besnijdenis - Obstetrische risicofactoren Belaste obstetrische voorgeschiedenis,rhesus-iso-immunisatie en bloedgroepantagonisme, herhaald miskraam, cervixinsufficiëntie of cerclage, pre-eclampsie (HLP), prenatale bloedingen, vroeggeboorte, groeiafwijkingen, keizersnede, grande multipariteit, ernstige perinatale morbiditeit en sterfte, moeilijke bevalling, postpartumpsychose of depressie Risicofactoren ontwikkeld tijdens huidige zwangerschap - Algemene risicofactoren Late prenatale zorg, psychiatrische stoornis, afstandskind - Medische risicofactoren Hyperemesis gravidarum, zwangerschapsdiabetes, zwangerschapshypertensie, stollingsstoornis, trombo- embolie, maligniteiten en infectieuze aandoeningen - Obstetrische risicofactoren Amniocentesis en vlokkentest, meerlingzwangerschap,mors in utero, dreigende vroeggeboorte, cervixinsufficiëntie, bloedingen, abruptio placentae, vruchtwaterverlies, negatieve of positieve discongruentie, symfysiolyse, obstetrisch relevante uterus myomatosus, Rhesus-iso-immunisatie en bloedgroepantagonisme, abnormale cervixcytologie (HSIL m ), serotiniteit k Fonds voor Beroepsziekten [Rapport]. Brussel : Fonds voor Beroepsziekten; [updated mei 2004; cited ]. Criteria voor tussenkomst van het Fonds bij preventieve verwijdering van zwangere werkneemsters uit het schadelijke arbeidsmilieu. Beschikbaar op: l IUD = Intrauterine Device, beter gekend als spiraaltje m HSIL = High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion

11 KCE reports vol. 6A Prenatale zorg vii Aantal raadplegingen Aanbeveling : B n Voor een primipara zonder complicaties is een programma van 10 raadplegingen aan te bevelen. Voor een multipara zonder complicaties is een programma van 7 raadplegingen aan te bevelen. Klinische onderzoeken, klinische biologie, technische en andere onderzoeken Klinische onderzoeken De volgende klinische onderzoeken worden hieronder besproken: bloeddruk, gewicht en BMI, meting van de fundushoogte, handgrepen van Leopold, borstonderzoek, vaginaal onderzoek en gestructureerde opvolging van kindsbewegingen. 1. Bloeddruk Aanbeveling: C Het is aan te bevelen om de bloeddruk gestandaardiseerd te meten voor de zwangerschap en tijdens elke raadpleging in de zwangerschap. Een diastolische bloeddruk van > 90 mmhg wordt als een risicofactor beschouwd. 2. Gewicht en BMI Aanbeveling: B Het is aan te bevelen om de vrouw te wegen en haar BMI te berekenen voor de zwangerschap of tijdens de eerste raadpleging in de zwangerschap. Een BMI <18 of >35 wordt als een risicofactor beschouwd. D-GPP Het evalueren van de gewichtsevolutie van de zwangere vrouw is aan te bevelen tijdens elke raadpleging. 3. Meting van de fundushoogte Aanbeveling: D-GPP Vanaf 24 weken zwangerschap is het aan te bevelen om tijdens elke raadpleging de fundushoogte te bepalen voor de opsporing van positieve en negatieve discongruentie. n Graad van aanbeveling : zie bijlage

12 viii Prenatale zorg KCE reports vol. 6A 4. Handgrepen van Leopold Aanbeveling: C D-GPP Vanaf 36 weken of later, is het aan te bevelen om de foetale ligging te bepalen met behulp van de handgrepen van Leopold. Vanaf 36 weken kan een ligging immers het verdere beleid van de zwangerschap en bevalling beïnvloeden. Wanneer een liggingsafwijking wordt vermoed, is het aan te bevelen om dit te bevestigen met een echografisch onderzoek. 5. Borstonderzoek Aanbeveling: A D-GPP Een routine borstonderzoek voor de bevordering van borstvoeding is niet bewezen nuttig. Voor een eventuele vroegtijdige diagnosestelling van borstkanker, is een klinisch borstonderzoek voor of aan het begin van de zwangerschap te overwegen. Doch de zwangerschap is niet het meest aan te bevelen moment voor een borstonderzoek gezien de significante fysiologische veranderingen. 6. Vaginaal onderzoek Aanbeveling: A Een routine vaginaal onderzoek tijdens elke raadpleging is niet aan te bevelen. 7. Gestructureerde opvolging van kindsbewegingen Aanbeveling: A Er is geen evidence dat het routinematig dagelijks tellen van kindsbewegingen (d.i. met grafische registratie van de kindsbewegingen, vb. de Tel tot tien methode) doodgeboorte voorkomt. D-GPP Zwangere vrouwen dienen geïnformeerd te worden over het belang van kindsbewegingen en geadviseerd worden om bij verminderde kindsbewegingen contact op te nemen met hun zorgverstrekker voor verder onderzoek.

13 KCE reports vol. 6A Prenatale zorg ix Klinische biologie De volgende categorieën van onderzoeken worden hieronder besproken: hematologie, opsporing van infecties en opsporing van andere zwangerschapsverwikkelingen. Voor een aantal van de hieronder aanbevolen testen blijven de testresultaten levenslang geldig (vb. bepaling van de bloedgroep). Indien de resultaten van de testen in kwestie reeds bekend zijn, dan hoeven deze vanzelfsprekend niet meer herhaald worden en worden beschikbare resultaten best opgevraagd. 1. Hematologie 1.a. Hemoglobine, ferritine en MCV-MCH-MCHC o Aanbeveling: C D-GPP Het is aan te bevelen om vrouwen aan het begin van de zwangerschap te testen op anemie. Een vroegtijdige opsporing biedt de mogelijkheid tot behandeling. Als het Hb te laag is, is het nuttig om naast hemoglobine ook ferritine en MCV- MCH-MCHC te bepalen. Ferritine is een meer sensitieve test voor de diagnose van ferriprieve anemie en MCV, MCH en MCHC kunnen helpen bij een differentiële diagnose tussen ferriprieve, macrocytaire en hemolytische anemie. Technisch kan de bepaling van ferritine conditioneel gemaakt worden aan een afwijkende Hb-waarde. Een herhaling van deze onderzoeken aan het begin van het 3 e trimester, kan aan te bevelen zijn voor het beleid van bevalling en postpartum. 1. b.witte bloedcellen en bloedplaatjes Aanbeveling: D-GPP De bepaling van witte bloedcellen en bloedplaatjes bij de bloedname voor het opsporen van anemie is niet bewezen nuttig, maar wordt door sommige validatoren en experten aanzien als nuttig voor de opsporing van hematologische afwijkingen, zoals o.a. trombocytopenie. 1. c. Hemoglobinopathieën Aanbeveling: C Er is onvoldoende evidence om universele opsporing van hemoglobinopathieën te ondersteunen. Selectieve opsporing op basis van etniciteit blijft aan te bevelen. o MCV = Mean Corpuscular Volume MCH = Mean Corpuscular Hemoglobin MCHC = Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration

14 x Prenatale zorg KCE reports vol. 6A 1. d. Bloedgroep, Rh-factor en irreguliere antistoffen Aanbeveling: B B Het is aan te bevelen om de bloedgroep en RhD status, indien nog niet gekend, te bepalen voor of aan het begin van de zwangerschap. De opsporing van irreguliere antistoffen is aan te bevelen voor of aan het begin van de zwangerschap. 2. Opsporing van infecties 2. a. Asymptomatische bacteriurie Aanbeveling: A Een midstream pyurie bepaling/urinecultuur voor de opsporing van asymptomatische bacteriurie is aan te bevelen als een routine-onderzoek tijdens de zwangerschap. De optimale timing voor een urinecultuur en de behandeling van asymptomatische bacteriurie is ongekend. Voorlopig wordt de eerste raadpleging voorgesteld, aangezien dit tijdstip het meest wordt gehanteerd in de beschikbare evidence. 2. b. Chlamydia trachomatis Aanbeveling: C Er is onvoldoende evidence betreffende de effectiviteit om een routine opsporing van chlamydia aan te bevelen. 2. c. Streptococcus group B (GBS) Aanbeveling: B Het is aan te bevelen om bij alle zwangere vrouwen tussen 35 en 37 weken een vaginale en rectale GBS cultuur af te nemen voor de opsporing van GBS, tenzij: (1) een vorig kind een invasieve GBS ziekte doormaakte, (2) een GBS bacteriurie werd opgespoord tijdens de huidige zwangerschap of (3) de bevalling plaatsvindt voor 35 weken. In deze drie gevallen is de intrapartale toediening van antibiotica aan te bevelen, onafhankelijk van het resultaat van de culturen.

15 KCE reports vol. 6A Prenatale zorg xi 2. d. Asymptomatische bacteriële vaginosis Aanbeveling: A Er is onvoldoende evidence om een routine opsporing van asymptomatische bacteriële vaginosis aan te bevelen. Evidence suggereert immers dat de opsporing en behandeling van asymptomatische bacteriële vaginosis niets verandert aan het risico op preterme geboorte. 2. e. Cytomegalovirus (CMV) Aanbeveling: D De beschikbare evidence geeft onvoldoende ondersteuning voor een serologisch onderzoek naar antistoffen voor het cytomegalovirus voor en/of tijdens de zwangerschap. D-GPP Vrouwen moeten advies krijgen over het nemen van primaire preventiemaatregelen. Een eenmalig serologisch onderzoek voor of aan het begin van de zwangerschap kan nuttig zijn als dit vrouwen kan motiveren tot het nemen van preventieve maatregelen en als (relatieve) geruststelling bij bestaande immuniteit. 2. f. Hepatitis B Aanbeveling: A De opsporing van hepatitis B is aan te bevelen voor of aan het begin van de zwangerschap om een effectieve opvolging van de pasgeborene van een besmette moeder mogelijk te maken. 2. g. Hepatitis C Aanbeveling: C Op dit ogenblik is er onvoldoende evidence om de opsporing van hepatitis C aan te bevelen als een routine tijdens de zwangerschap. 2. h. Rubella Aanbeveling: B Om vrouwen die niet immuun zijn voor rubella te identificeren, te sensibiliseren en een vaccinatie in het postpartum mogelijk te maken, is een serologisch onderzoek naar antistoffen voor rubella aan te bevelen voor alle vrouwen voor of aan het begin van de zwangerschap, tenzij hun immuniteitsstatus gekend is.

16 xii Prenatale zorg KCE reports vol. 6A 2. i. HIV Aanbeveling: A Het is aan te bevelen om het nut van een HIV-test met elke vrouw voor of aan het begin van de zwangerschap te bespreken en deze vervolgens ook aan te bieden. 2. j. Syfilis Aanbeveling: B Het is aan te bevelen om alle vrouwen voor of aan het begin van de zwangerschap te testen op syfilis aan de hand van een treponemale test omdat een behandeling gunstig is voor de prognose van zowel moeder als foetus. 2. k. Toxoplasmose Aanbeveling: B Er is onvoldoende evidence om een routine serologisch onderzoek naar antistoffen voor toxoplasmose op verschillende tijdstippen in de zwangerschap aan te bevelen. Wel is, gezien de relatief hoge prevalentie in België, een systematische strategie voor de preventie van congenitale toxoplasmose aan te bevelen. B D-GPP In België lijkt primaire preventie effectief. Om deze reden is het routinematig aanbieden van informatie over preventiemaatregelen aan alle (niet-immune) vrouwen aan te bevelen. Een eenmalig serologisch onderzoek voor of aan het begin van de zwangerschap kan nuttig zijn als dit onbeschermde vrouwen kan motiveren voor het nemen van preventieve maatregelen en beschermde vrouwen kan geruststellen. 2. l. Varicella Aanbeveling: Er is geen evidence om een routine serologisch onderzoek naar antistoffen voor varicella aan te bevelen. 2. m. Herpes simplex Aanbeveling: Er is geen evidence om een routine (specifiek) serologisch onderzoek naar herpes simplex aan te bevelen.

17 KCE reports vol. 6A Prenatale zorg xiii 3. Opsporing van andere zwangerschapsverwikkelingen 3. a. Zwangerschapsdiabetes Aanbeveling: A De opsporing van zwangerschapsdiabetes is aan te bevelen tussen 24 en 28 weken zwangerschap. Tot op heden kan echter geen enkele opsporingsstrategie worden vooropgesteld als de beste test aangezien er onvoldoende evidence is dat één strategie effectiever is dan een andere. Het is ook niet aangetoond of de opsporing universeel dient te zijn dan wel louter bij vrouwen met risicofactoren. Voor de clinicus is het dus aangewezen om de lopende studies (HAPO) te volgen die misschien in de toekomst op deze vraag een antwoord zullen bieden. 3. b. Pre-eclampsie Aanbeveling: C Het is aanvaardbaar om, tijdens elke raadpleging en steeds in combinatie met het meten van de bloeddruk, de urine te testen op proteïnurie aan de hand van een dipstick. Bij de interpretatie van de testresultaten dient echter rekening gehouden te worden met de beperkte accuraatheid van de test. 3. c. Preterme geboorte: fibronectinetest Aanbeveling: B Er is onvoldoende evidence om een routine cervicovaginale foetale fibronectinetest aan te bevelen voor de predictie van preterme geboorte.

18 xiv Prenatale zorg KCE reports vol. 6A Technische onderzoeken De volgende onderzoeken worden hieronder besproken: echografisch onderzoek, doptone, cardiotocografie en opsporing van het down syndroom (en andere congenitale afwijkingen). 1. Echografisch onderzoek Aanbevelingen: A Een echografie vroeg in de zwangerschap voor de bepaling van de zwangerschapsduur en voor de opsporing van meerlingzwangerschappen is aan te bevelen. Een consistente schatting van de zwangerschapsduur verbetert o.a. de performantie van de screeningsonderzoeken voor het syndroom van Down en kan leiden tot een daling in het aantal inducties omwille van postdatisme (overtijd zijn). A A D-GPP Een echografie tussen 18 en 22 weken voor de opsporing van structurele afwijkingen is aan te bevelen. De evidence geeft geen ondersteuning aan een routine echografie na 24 weken zwangerschap. Een echografie op 36 weken kan aan te bevelen zijn bij twijfel over de foetale ligging, aangezien in het geval van een stuitligging op 36 weken een uitwendige kering dient overwogen te worden. C Enkel indien de placenta het os internum van de cervix geheel bedekt (op 20 weken) is een transabdominale echografie op 36 weken aan te bevelen aangezien de meeste laagliggende placenta s die opgespoord worden op 20 weken niet leiden tot placenta praevia bij de geboorte. Een transvaginale echografie kan noodzakelijk zijn wanneer de transabdominale echografie niet duidelijk is. B Een routine transvaginale echografie van de cervix is niet aan te bevelen voor de predictie van preterme geboorte. Er is geen evidence dat deze informatie leidt tot een verbetering van de outcomes. A, B Er is onvoldoende evidence om een routine doppleronderzoek aan te bevelen: noch voor de predictie van negatieve discongruentie, noch voor de predictie van pre-eclampsie. 2. Doptone Aanbeveling: D-GPP Vanaf 12 weken zwangerschap is de doptone aan te bevelen tijdens elke raadpleging. Dit onderzoek kan bevestigen dat de foetus in leven is.

19 KCE reports vol. 6A Prenatale zorg xv 3. Cardiotocografie Aanbeveling: Er is geen evidence die een routine cardiotocografisch onderzoek voor de evaluatie van het foetaal welzijn in een ongecompliceerde zwangerschap ondersteunt. 4. Opsporing van het Down syndroom (en andere congenitale afwijkingen) Aanbeveling: B Het is aan te bevelen om het risico op het voorkomen van het Down syndroom (en andere congenitale afwijkingen) en de voor- en nadelen van een test en de eventuele consequenties hiervan te bespreken met elke zwangere vrouw. Indien de vrouw een onderzoek wenst, is het aan te bevelen om het meest effectieve (met het hoogste detectiepercentage en de minste vals positieven) dat beschikbaar is, aan te bieden. Op dit moment zijn de volgende onderzoeken, gerangschikt volgens effectiviteit, in de meeste centra beschikbaar: 1. de combinatietest (nekplooimeting en hcg en PAPP-A / van 11 tot 14 weken) 2. de tripeltest (hcg, AFP, ue3 / van 14 tot 20 weken) 3. de nekplooimeting (van 11 tot 14 weken)

20 xvi Prenatale zorg KCE reports vol. 6A Andere onderzoeken De volgende categorieën van onderzoeken worden hieronder besproken: cytologie en cytogenetica. 1. Cytologie 1.a. Cervixkanker: PAP-test p Aanbeveling: D-GPP In het algemeen, is een PAP-test tijdens de zwangerschap niet aan te bevelen, aangezien de interpretatie van een uitstrijkje dan belemmerd is en verschillende fysiologische veranderingen kunnen leiden tot vals positieve en vals negatieve resultaten. Een PAP-test kan echter wel geïndiceerd zijn wanneer de zwangere vrouw nog nooit een uitstrijkje heeft gehad en wanneer de kans klein is dat ze er één zal ondergaan in de toekomst. Een PAP-test tijdens de preconceptie-raadpleging is aan te bevelen indien de voorafgaande test 3 jaar of meer geleden is. 2. Cytogenetica 2.a. Mucoviscidose Aanbeveling: Er is te weinig evidence om de routinematige aanbieding van een preconceptionele of prenatale opsporing van mucoviscidose-dragerschap (in België) aan te bevelen. p PAP = Papanicolaou

21 KCE reports vol. 6A Prenatale zorg xvii Voedingssupplementen en anti-d profylaxis ter preventie van Rhesus-isoimmunisatie Voedingssupplementen Aanbevelingen: A A Toediening van foliumzuur supplementen reduceert het risico op een neuraal buisdefect. Een dagelijkse dosis van 400 øg is aan te bevelen voor vrouwen die wensen zwanger te worden en zwangere vrouwen. Na 12 weken zwangerschap mag de inname worden stopgezet. Het routinematig aanbieden van andere voedingssupplementen tijdens de zwangerschap is niet aan te bevelen. Anti-D Profylaxis ter preventie van Rhesus-iso-immunisatie A D-GPP De routinematige prenatale anti-d profylaxis ter preventie van Rhesus-isoimmunisatie (RAADP = Routine Antenatal Anti-D Prophylaxis) is aan te bevelen voor elke niet-geïmmuniseerde Rh-negatieve vrouw. Gezien de beschikbare dosis op de Belgische farmaceutische markt 1500 IU is, wordt een eenmalige dosis van 1500 IU op 28 weken aanbevolen. Gedetailleerde informatiebrochures moeten ter beschikking gesteld worden van elke Rh-negatieve vrouw.

22 xviii Prenatale zorg KCE reports vol. 6A Synthesetabellen NIET LIMITATIEVE LIJST VAN RISICOFACTOREN die mogelijks bijkomende ZORG of MAATREGEN vergen Algemene risicofactoren Leeftijd: <16 of >40 jaar; Gewicht: BMI (G/L 2 ²) <18 of >35; suboptimale socio-economische omstandigheden; risicogedrag: roken, alcohol- en druggebruik; geneesmiddelengebruik; SOA; risicoês op het werk q ; andere persoonlijke, familiale en genetische risicofactoren Anamnese en klinisch onderzoek - Medische risicofactoren Hart- en vaatziekten, hypertensie, trombose, longembool, nierziekten, metabole aandoeningen, stollingsstoornissen, neurologische aandoeningen, longziekten, hematologische aandoeningen, auto-immuunziekten, maligniteiten, ernstige infecties, psychiatrische aandoeningen en elke andere voorafbestaande pathologie die van belang kan zijn tijdens de zwangerschap - Gynaecologische risicofactoren Baarmoederpathologie (anatomische afwijkingen, chirurgische ingrepen, afwijkende cytologie ), bekkenafwijkingen, bekkenbodemafwijkingen of voorafgaande chirurgie, aanwezigheid van IUD, voorgeschiedenis van besnijdenis - Obstetrische risicofactoren Belaste obstetrische voorgeschiedenis,rhesus-iso-immunisatie en bloedgroepantagonisme, herhaald miskraam, cervixinsufficiëntie of cerclage, pre-eclampsie (HLP), prenatale bloedingen, vroeggeboorte, groeiafwijkingen, keizersnede, grande multipariteit, ernstige perinatale morbiditeit en sterfte, moeilijke bevalling, postpartumpsychose of depressie Risicofactoren ontwikkeld tijdens huidige zwangerschap - Algemene risicofactoren Late prenatale zorg, psychiatrische stoornis, afstandskind - Medische risicofactoren Hyperemesis gravidarum, zwangerschapsdiabetes, zwangerschapshypertensie, stollingsstoornis, trombo- embolie, maligniteiten en infectieuze aandoeningen - Obstetrische risicofactoren Amniocentesis en vlokkentest, meerlingzwangerschap,mors in utero, dreigende vroeggeboorte, cervixinsufficiëntie, bloedingen, abruptio placentae, vruchtwaterverlies, negatieve of positieve discongruentie, symfysiolyse, obstetrisch relevante uterus myomatosus, Rhesus-iso-immunisatie en bloedgroepantagonisme, abnormale cervixcytologie (HSIL), serotiniteit q Fonds voor Beroepsziekten [Rapport]. Brussel : Fonds voor Beroepsziekten; [updated mei 2004; cited ]. Criteria voor tussenkomst van het Fonds bij preventieve verwijdering van zwangere werkneemsters uit het schadelijke arbeidsmilieu. Beschikbaar op:

23 KCE reports vol. 6A Prenatale zorg xix Tabel met aanbevolen praktijk: Voor vrouwen met een laagrisicoprofiel kunnen onderstaande aanbevelingen zonder meer worden opgevolgd. Voor vrouwen met een matig- tot hoogrisicoprofiel kunnen bijkomende zorg en maatregelen aangewezen zijn. Deze aanbevolen praktijk kan dienen als basis van een lokaal klinisch pad of voor lokale afspraken tussen de verschillende professionelen, waardoor een efficiënte praktische organisatie van de uitvoering van deze aanbevelingen kan geïmplementeerd worden. * Complet = hemoglobine, rode bloedcellen telling + hematocriet, witte bloedcellen telling, bloedplaatjes telling ** HBsAg = Hepatitis B surface Antigen *** Indien niet gekend **** Voor de opsporing van het syndroom van Down, kan één van deze drie onderzoeken worden aangeboden. Deze keuze gebeurt in functie van de effectiviteit en de haalbaarheid van het onderzoek. Aanbevelingen met grijze achtergrond: graad van aanbevelingen A, B of C Aanbevelingen met witte achtergrond: graad van aanbeveling D of D-GPP (zie bijlage achteraan voor meer details)

24 KCE reports vol. 6A Prenatale zorg xx Te plannen in een 7-tal raadplegingen voor een multipara en een 10-tal raadplegingen voor een primipara Aantal weken Preconceptie/ weken weken weken weken weken zwanger eerste raadpleging Klinisch onderzoek - Bloeddruk - Gewicht en BMI - Borstonderzoek - Bloeddruk - Gewicht - Bloeddruk - Gewicht - Fundushoogte Klinische biologie e.a. Technische onderzoeken Voedingssupplementen en anti-d profylaxis - Complet * - Glycemie - Ferritine - Bloedgroep: ABO en RhD*** - Irreguliere antistoffen - HepBsAg ** - HIV - Rubella*** - Syfilis (treponemale test) - CMV - Toxoplasmose - Urinecultuur: asymptomatische pyurie/bacteriurie Urineonderzoek (dipstick): proteïnurie - PAP-test (facultatief) Echografie: - dating - opsporing meerling (10-14w) Foliumzuur 400øg (preconceptie tot 12 w) - Urineonderzoek (dipstick): proteïnurie - Nekplooi-meting**** - Combinatie-test (11-14w)**** - Doptone (vanaf 12 weken) - Bloeddruk - Gewicht Fundushoogte (vanaf 24w) - Urineonderzoek (dipstick): proteïnurie - Echografie: anatomie (18-22w) - Tripeltest (14-20w) **** - Doptone - Complet - Ferritine - Urineonderzoek (dipstick): proteïnurie Doptone Anti-D-profylaxis: 1500 IU (indien RhD negatief) - Bloeddruk - Gewicht - Fundushoogte - Handgrepen van Leopold (vanaf 36w) - GBS opsporing (35-37w) - Urineonderzoek (dipstick): proteïnurie - Echografie (vanaf 36w, facultatief) - Doptone - Bloeddruk - Gewicht - Fundushoogte - Handgrepen van Leopold - Urineonderzoek (dipstick): proteïnurie Doptone

25 KCE reports vol. 6A Prenatale zorg xxi Beleidsaanbevelingen ter implementatie van de richtlijn De verspreiding en implementatie van deze richtlijn op nationaal niveau dient bij voorkeur te gebeuren in samenwerking met een partner die het bevorderen van een goede medische praktijk ondersteunt. De coördinatie zou bijvoorbeeld kunnen georganiseerd worden onder de auspiciën van de NRKP (Nationale Raad voor Kwaliteitspromotie) binnen het RIZIV of het College Moeder Kind van de FOD Volksgezondheid. Andere geïnteresseerde partners zijn eveneens welkom vermits een multifacettaire aanpak de kans op daadwerkelijke wijdverspreide implementatie verhogen. De voornaamste doelgroepen van deze richtlijn zijn de gynaecologen, de huisartsen, de vroedvrouwen, de (toekomstige) zwangere vrouwen en hun omgeving. Sensibiliseren van de doelorganisaties (onderwijsinstellingen, hogescholen en universiteiten, wetenschappelijke verenigingen, beroepsorganisaties, ziekenfondsen, Kind en Gezin en ONE) is eveneens aan te bevelen. Zij kunnen immers fungeren als doorgeefluik naar de voornoemde doelgroepen. De (financiële) middelen waarover de partner die instaat voor de coördinatie beschikt zal de meest adequate en mogelijke strategie om deze richtlijn te implementeren mee bepalen. Potentiële barrières dienen onderzocht te worden, zowel van de kant van de zorgverstrekkers als van de kant van de zwangere vrouwen. Men mag verwachten dat artsen het principe van diagnostische en therapeutische vrijheid zullen aanhalen en dat toekomstige ouders meer technische onderzoeken (zoals echografieën) zullen vragen. Het verspreiden van een richtlijn op zich biedt geen garantie tot effectieve implementatie. Verankering in de klinische praktijkvoering kan enkel plaatsvinden wanneer specifieke maatregelen genomen worden om de implementatie van de richtlijn aan te moedigen. Voorbeelden van zulke maatregelen zijn: het betrekken van opinieleiders, bekrachtiging van de richtlijn door professionele organisaties, organisatie van congressen, voorlichting aan zwangere vrouwen en aan vrouwen die zwanger wensen te worden via brochures, organisatie van een kwaliteitscontrole op basis van de richtlijn en het linken van de aanbevelingen aan (financiële) incentives. Er dient op gewezen te worden dat het gecoördineerd ontplooien van meerdere maatregelen met verschillende doelgroepen, de kans vergroot dat de richtlijn effectief wordt toegepast. Evaluatie van de implementatie van de richtlijn gebeurt idealiter door een groep van wetenschappelijke experten (eventueel in de schoot van hoger vermelde coördinerende instantie) en kan principieel drie aspecten bevatten: evaluatie van het verspreidingsproces, evaluatie van veranderingen in medische praktijkvoering en een economische evaluatie. Een evaluatie van de impact op de medische praktijk gebeurt idealiter met gevalideerde kwaliteitsindicatoren die ook kunnen aangewend worden in het kader van een (lokaal) kwaliteitsverbeterende proces; Het verschaffen van de nodige feedbackgegevens over de individuele praktijkvoering aan geïnteresseerde zorgverstrekkers in de doelgroep maakt integraal deel uit van een gestructureerde en systematische kwaliteitsborging en -verbetering. Herziening van de richtlijn Een strategie voor de revisie van de huidige richtlijn dient bepaald te worden. Het is aan te bevelen driejaarlijks te evalueren of een update nodig is. Een multidisciplinaire werkgroep (gelijk aan deze die de richtlijn ontwikkeld heeft) moet nagaan in hoeverre nieuwe wetenschappelijke informatie een revisie van de richtlijn noodzaakt. Daarnaast dienen lessen getrokken te worden uit de evaluatie van het verspreidings- en implementatieproces van deze richtlijn.

26 xxii Prenatale zorg KCE reports vol. 6A Aanbevelingen voor verder onderzoek Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn werden een aantal aanbevelingen voor verder onderzoek geïdentificeerd. De belangrijkste worden hieronder weergegeven. Belangrijkste referenties Het effect van een preconceptie-raadpleging zou moeten geëvalueerd worden. Steeds vaker bewaren laboratoria stalen, afgenomen voor of vroeg in de zwangerschap, in een serotheek voor minstens de duur van de zwangerschap. Wanneer specifieke infectieuze problemen zich mochten voordoen tijdens de zwangerschap, kunnen deze stalen worden gebruikt voor verder onderzoek. De haalbaarheid en de toepassingsmogelijkheden van een serotheek in deze context zouden nader onderzocht moeten worden. Verder onderzoek naar de kosteneffectiviteit en de effectiviteit van universele versus selectieve screening op hemoglobinopathieën in België is aan te bevelen. Verder onderzoek naar de effectiviteit van primaire preventie van CMV-infecties tijdens de zwangerschap is aan te bevelen. De haalbaarheid en kosteneffectiviteit van preconceptionele en prenatale opsporing van mucoviscidose-dragerschap in België moeten verder onderzocht worden. Het effect van rookstopprogramma s voor en tijdens de zwangerschap zou moeten geëvalueerd worden. Deze richtlijn is voornamelijk gebaseerd op bestaande evidence-based richtlijnen. De belangrijkste richtlijnen die werden gehanteerd, zijn de volgende: Agence Nationale pour le Développement de l Evaluation Médicale. Guide Surveillance de la Grossesse. Laatste update: Beschikbaar op: Health Canada. Family-Centred Maternity and Newborn Care: National Guidelines. Laatste update: Beschikbaar op: Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health Care Guideline: Routine Prenatal Care. Laatste update: Beschikbaar op: National Institute for Clinical Excellence (NICE). Antenatal Care: routine care for the healthy pregnant woman. Laatste update: Beschikbaar op: Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). NHG-Standaard Zwangerschap en Kraamperiode. Laatste update: Beschikbaar op: eriode.pdf Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). Richtlijn: basis prenatale zorg. Laatste update: Beschikbaar op: Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). Healthy Beginnings: Guidelines for Care During Pregnancy and Childbirth. Laatste update: Beschikbaar in: Journal SOGC 1998; 71.

27 KCE reports vol. 6A Prenatale zorg xxiii Verloskundig Vademecum Eindrapport van de Commissie Verloskunde van het College voor Zorgverzekeringen. Laatste update: Beschikbaar op: Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Beleidslijnen prenatale zorg. Laatste update: Beschikbaar op: Voor een meer uitgebreide lijst van de gebruikte referenties, wordt verwezen naar de scientific summary (onder 8. Referenties).

28 xxiv Prenatale zorg KCE reports vol. 6A Bijlage Betekenis van levels of evidence en graden van aanbeveling r Level of evidence Bron 1a 1b 2a 2b Systematic review en meta-analyse van RCT s Minimum 1 RCT Minimum 1 NRCT met een goed design Minimum 1 ander van een quasi-experimenteel onderzoek met een goed design 3 Niet-experimentele beschrijvende onderzoeken met een goed design: vergelijkende onderzoeken, correlatie-onderzoeken, case-studies 4 Rapporten van expertgroepen, expert opinies, klinische ervaring van gerespecteerde autoriteiten Graad van aanbeveling Bewijs A B C D D-GPP (Good Practice Point) Rechtstreeks gebaseerd op categorie 1 evidence Rechtstreeks gebaseerd op categorie 2 evidence of een geëxtrapoleerde aanbeveling op basis van categorie 1 evidence Rechtstreeks gebaseerd op categorie 3 evidence of een geëxtrapoleerde aanbeveling op basis van categorie 1 of 2 evidence Rechtstreeks gebaseerd op categorie 4 evidence of een geëxtrapoleerde aanbeveling op basis van categorie 1, 2 of 3 evidence Aanbeveling van de Belgische experten en/of de validatoren betrokken in dit project r National Institute for Clinical Excellence (NICE). Antenatal Care: routine care for the healthy pregnant woman. Laatste update: Beschikbaar op: