Project Sturen op Kwaliteit

Transcriptie

1 Project Sturen op Kwaliteit 1 Aanleiding, context en doelstelling Het belang van samenhangende geriatrische revalidatie wordt uitvoerig uiteengezet in het HerstelZorgProgramma 1 (HZP) en daaruit voortkomend in het projectplan Kwaliteitsinitiatief Sturen op Kwaliteit in de geriatrische revalidatiezorg 2. Ontwikkelingen in de zorg, en met name de overheveling van de geriatrische revalidatiezorg van de AWBZ naar de ZVW, vragen om het aantonen van de kwaliteit van de geriatrische (specialistische) revalidatieketen - hierna te noemen herstelgerichte zorg. Hiermee wordt transparantie in de geboden zorg en keuzevrijheid voor de consument gestimuleerd. Het project Sturen op Kwaliteit heeft ten doel het ontwikkelen van een model waarmee op systematische wijze een verbetering van de kwaliteit van de herstelgerichte zorg keten gerealiseerd kan worden. Casus Vera Vera is een dame van 76 en heeft naar aanleiding van een operatie een flinke wond. Zij staat op de lijst om overgeplaatst te worden naar het verpleeghuis. Voordat de transfer plaatsvindt, Uitdaging is om regionale ketenpartijen gezamenlijk de verantwoordelijkheid te laten oppakken om te komen tot hoogstaande samenhangende herstelgerichte zorg. Door de visie en producten (outcomes) in nauwe samenwerking met alle schakels in de herstelgerichte zorgketen binnen de regio Zuid Holland Noord te ontwikkelen, inclusief de ouderenbonden, borgt het project regionale samenwerking, draagvlak en continuïteit. Het project maakt gebruik van de Plan-Do-Check-Act 3 methode. De structuur van deze methode maakt het mogelijk herstelgerichte zorgketen cyclisch vorm te geven en intercollegiaal te toetsen met als doel te komen tot duurzame voorstellen ter verbetering van de keten. wordt tijdens het MDO gezamenlijk het Triageinstrument langsgelopen. Iemand merkt op dat mevrouw haar inziens naar huis kan omdat er ADL ondersteuning thuis is. Tevens sluit dit aan bij de wens van Vera die zij zojuist gesproken heeft. Het team kwam tot inzicht dat in tegenstelling tot de eerste indicatie Vera prima naar huis kan omdat wat betreft ADL er geen grote problemen zijn en de wondzorg thuis georganiseerd kan worden. Dit sluit ook aan bij de wens van Vera. Het project richt zich op geriatrische patiënten (70+), met een klinische opname, in de 2 de lijn die revalidatie(na)zorg nodig hebben. Het gaat in eerste instantie om patiënten die zijn opgenomen in het LUMC, het Diaconessenhuis of het Rijnland ziekenhuis en revalidatie(na)zorg nodig hebben in één van de bij het HZP aangesloten instellingen. De focus ligt binnen deze groep op de snijdende specialismen en de neurologie en daarmee de grootste groep patiënten met een geriatrische revalidatievraag. 4 1 Het HerstelZorgProgramma: integrale functiegerichte zorg en bekostiging voor kwetsbare ouderen, Projectplan Kwaliteitsinitiatief Sturen op Kwaliteit in de geriatrische revalidatiezorg, november De kwaliteitscirkel van Deming. Hiermee volgt Sturen op Kwaliteit de voorgestelde methodiek van het HZP 4 Definitie projectplan Kwaliteitsinitiatief Sturen op Kwaliteit in de geriatrische revalidatiezorg, november 2012 Pagina 1 van 11

2 De stakeholders in het project zijn in eerste instantie de deelnemende organisaties van het HZP. Dit zijn het Diaconessenhuis, de Rijnland Zorggroep, het LUMC, het Rijnlands Revalidatie Centrum, TOPAZ, Marente, Activite, Huisartsen en Z&Z. Verder worden de Unie KBO, de NPCF en Zorgbelang betrokken om de gebruiker van de herstelgerichte zorgketen te vertegenwoordigen. De bestuurders van de deelnemende organisaties vormen het bestuursorgaan voor het project Sturen op Kwaliteit. De projectmanager geeft sturing aan de werkgroepen. Een klankbordgroep wordt ingericht voor toetsing van de opgeleverde producten. Deze klankbordgroep is een brede vertegenwoordiging van alle belanghebbenden binnen de regio met in eerste instantie een focus op belanghebbenden betreffende de CVA, de pilot die van Terugkijkend op de casus start gaat in Q2. Besluitvorming ligt bij de bestuurders. Een organogram is te vinden in hoofdstuk 6. Een MDO lid verteld achteraf dat tijdens het MDO over het algemeen weinig zicht is op de thuissituatie van de patiënt. Wanneer de vraag aan de orde komt of iemand naar huis wil en kan (ADL ondersteuning en mantelzorg beschikbaar), kunnen deze vragen vaak niet goed beantwoord De projectgroep Sturen op Kwaliteit bestaat uit: C.G.M. Meskers; W.P. Achterberg; J. Kievit, R.G.J. Westendorp, I.E.C. van Everdinck, N. Heim met als projectmanager Y.C.J. Braam. worden. Dit kan ervoor zorgen dat iemand onnodig naar een intramurale setting gaat. Binnen het HZP hebben de volgende projecten een relatie tot het project Sturen op Kwaliteit: a. Invoering screening en interventie op kwetsbaarheid bij opname en ontslag in het ziekenhuis b. Inzetten van het ontwikkelde regionale triageinstrument voor revalidatieindicatie c. Invoeren van de vastgestelde regionale minimaleoverdrachtsset en de ondersteunende digitale applicatie d. Transitieafdeling Marente (Diaconessenhuis-Marente) e. CVA revalidatieketen en Heelkunde/Orthopedie revalidatieketen in samenwerking met Proeftuin somatische revalidatie (LUMC-TOPAZ) f. Multidisciplinair instellingsoveschrijdend zorgpad Orthopedie: Peri-Operatief; van Thuis tot Thuis (Rijnlandziekenhuis Activite) Hiernaast werkt het LUMC samen met de VUmc en het MUMC aan de evaluatie van de landelijke proeftuinen. Dit rapport is in een afrondende fase. De uitkomsten van de Proeftuinen kunnen worden ingezet bij het ontwikkelen van het model. Belangrijk is om al deze projecten goed op elkaar af te stemmen zodat de projecten elkaar aanvullen en versterken. Pagina 2 van 11

3 2 Project resultaten Om een systematische verbetering van de kwaliteit van de herstelgerichte zorg te realiseren beoogt het project Sturen op Kwaliteit het komende jaar twee evaluatie cycli te ontwikkelen en te implementeren. In onderstaand model zijn beide cycli en de verhouding tot elkaar weergegeven. Gekoppeld aan de beschrijving van deze twee evaluatie cycli worden de drie op te leveren producten beschreven. 2.1 Operationele cyclus zorgpaden herstelgerichte zorg Verbetering van de kwaliteit van zorg begint op de werkvloer. Daarom start het project Sturen op Kwaliteit met het inrichten van een instellingoverschrijdend overleg voor de herstelgerichte zorgketen: de kwaliteitsbespreking voor herstelgerichte zorg (product 1). Het doel van de bespreking is het ontwikkelen van een model voor het evalueren en optimaliseren van de kwaliteit van zorg binnen de keten. Pagina 3 van 11

4 De kwaliteitsbespreking is een operationeel overleg waarbij in alle zorgverantwoordelijken (in dit geval artsen) van de zorgketen aanwezig zijn. Er is gekozen om te starten met de doelgroep artsen, omdat deze een cruciale (voorbeeld)rol in het zorgproces vervullen wanneer het bijvoorbeeld op verandering aankomt. 5 Het is denkbaar dat de kwaliteitsbespreking in de toekomst multidisciplinair van aard zal zijn. Tijdens het overleg worden patiënten uit de keten getoetst aan de gestelde kwaliteitsnormen (indicatoren). Hieruit worden vervolgens verbeterpunten verzameld die vertaald worden naar actiepunten voor de verantwoordelijke(n) in de keten. Tijdens een volgend overleg worden deze actiepunten geëvalueerd. Op deze manier worden Check en Act uit de Plan-Do- Check-Act -cyclus op operationeel niveau voor de keten geborgd. Door het overleg structureel te laten plaatsvinden worden constante duurzame veranderingen binnen de zorgketen bewerkstelligd. 2.2 Keurmerk zorgpaden herstelgerichte zorg Een keurmerk is een compact, visueel kwaliteitsoordeel over een product of dienst, afkomstig van een betrouwbare bron. 6 Het keurmerk zorgpaden herstelgerichte zorg (product 2) fungeert dus als standaard waaraan de kwaliteit van de zorgpaden van de herstelgerichte zorgketen getoetst wordt. De opdrachtgever voor de ontwikkeling van het keurmerk is de Unie KBO. Die beheert vanuit de belanghebbenden de certificering die gekoppeld is aan het keurmerk Senior Friendly Hospital. De certificering is uniek in zijn soort omdat niet enkel één instelling getoetst wordt maar de zorgketen in zijn geheel. De Unie KBO ontwikkelt het keurmerk in samenwerking met de projectleider van Sturen op Kwaliteit. Er wordt nog nader vastgesteld welke andere partijen hiervoor input leveren. 2.3 Overstijgende cyclus zorgpaden herstelgerichte zorg De learnings en verbeteringen van de kwaliteitsbespreking op operationeel niveau worden meegenomen naar het overstijgende overleg over de zorgpaden van herstelgerichte zorg (product 3). Dit overleg heeft ten doel de kwaliteit van de herstelzorg keten te monitoren/toetsen op overstijgend niveau aan de hand van het keurmerk/ certificering. Hier zijn wederom alle zorgverantwoordelijken bij aanwezig én een vertegenwoordiger(s) van de Unie KBO vanuit het perspectief van de ouderen. Als eigenaar van het keurmerk is de Unie KBO verantwoordelijk voor de planning en dus de borging van het overstijgend overleg. 5 Duurzame procesverbetering met de lean -filosofie, NTvG augustus Pagina 4 van 11

5 3 Scope en werkwijze Herstelzorg gaat over de grenzen van organisaties en systemen heen. Voor de vier meest voorkomende diagnosegroepen binnen herstelgerichte zorg zijn door experts zorgpaden beschreven. 7,8 Deze zorgpaden beschrijven randvoorwaarden en vuistregels voor optimale afstemming van zorg tussen de verschillende organisaties binnen de herstelzorg keten. De zorgpaden geven verder inzicht in de verschillende gewenste keuzemogelijkheden voor de patiënt. Na ziekenhuis opname kan bijvoorbeeld gekozen worden voor: revalidatie met Zorgpaden CVA Aandeel in % 24% verblijf, revalidatie in een Fracturen en/of ander ongevalletsel - 25% dagprogramma, poliklinisch of Acuut thuis. Verder wordt benadrukt dat Geplande gewrichts-vervangende 18% een aandoening vraagt om een op maat gemaakt HZP. 9 operatie (knie/heup) - Electief Er is dus bijvoorbeeld niet één vaste route voor CVA-patiënten. Dit leidt tot Overige diagnosen 33% verschillende sub-zorgpaden binnen het generieke zorgpad CVA. Alle vier de diagnosegroepen binnen herstelgerichte zorg hebben dus verschillende subzorgpaden. Zie Appendix voor meer informatie over zorgpaden binnen de geriatrische herstelzorg keten. Om succesvol een duurzame verandering op deze schaal te implementeren is het zaak om klein te beginnen. Daarom start het project Sturen op Kwaliteit met één pilot binnen het CVA zorgpad LUMC RRC Topaz. Vanuit het proeftuinen project is gewerkt aan het optimaliseren van deze samenwerking. Aan de hand van een Pressure Cooker-model 10 zal het concept kwaliteitsbespreking voor herstelgerichte zorg in een tijdpad van 7 maanden gezamenlijk met alle zorgverantwoordelijken ontwikkeld worden. Wanneer alle kinderziektes uit het concept zijn en er sprake is van een succesvolle lopende kwaliteitsbespreking, wordt nagedacht hoe het model verder verspreid kan worden naar overige zorgpaden binnen de regio. Hiervoor dient een plan van aanpak opgesteld te worden. Parallel aan de conceptontwikkeling van de kwaliteitsbespreking, wordt in een andere werkgroep het keurmerk zorgpaden herstelgerichte zorg ontworpen. De Unie KBO als opdrachtgever, in samenwerking met de projectmanager Sturen op Kwaliteit van het LUMC, is hiervoor in de lead. Wanneer een concept van het keurmerk is opgeleverd en er sprake is van lopende effectieve kwaliteitsbesprekingen binnen het zorgpad CVA, zal gestart worden met het overstijgend overleg zorgpaden herstelgerichte zorg. De invulling van dit overleg wordt gezamenlijk met alle betrokkenen (Unie KBO en zorgverantwoordelijken in de regio) vormgegeven. Wanneer er sprake is van een werkend concept wat betreft inhoud en structuur, wordt het overleg vervolgens geïnstitutionaliseerd door de Unie KBO. 7 Zorgpaden herstelgerichte zorg: wat patiënten belangrijk vinden, NPCF Juni Revalidatie in de AWBZ, omvang, aard en intensiteit ETC-Tangram / LUMC, Zorgpaden herstelgerichte zorg: wat patiënten belangrijk vinden, NPCF Juni De pressure cooker- werkwijze brengt alle benodigde experts en betrokken partijen (inclusief de eindgebruiker) bij elkaar met het doel om onder tijdsdruk te presteren. Tijdsdruk draagt bij aan alertheid, focus en creativiteit. Pagina 5 van 11

6 4 Planning en tijdpad Het doel is om in 2013: - Het model voor de kwaliteitsbespreking te ontwikkelen en te implementeren. - Het keurmerk/ certificering te ontwikkelen - In Q4 te kijken of het haalbaar is om een overstijgend overleg te plannen. Om dit te bewerkstelligen wordt de volgende planning gehanteerd: Concreet betekent dit: 1 november 2013 is een model voor een kwaliteitsbespreking ontwikkeld. 1 december 2013 is een definitief keurmerk ontwikkeld. Voor 30 december 2013 is het project geëvalueerd en wordt er een eindrapportage opgeleverd met aanbevelingen richting de toekomst. Pagina 6 van 11

7 5 Organogram - Job Kievit - Rudi Westendorp - Wilco Achterberg - Carel Meskers - Irma van Everdinck - Noor Heim - Yvon Braam (projectmanager) Bestuursorgaan prentenkabinet Projectgroep - Ouderenberaad: Henk Hoekstra & Theo Roes (vrijwilligers) - Unie KBO: Niny van Oerle (vrijwilliger) - Transmuralis: Loes van herten (directeur) - GGD Hollands Midden: Sjaak de Gouw (CEO) - Marente: Peter Buwalda (specialist ouderengeneeskunde) - Kennisnetwerk CVA: Ingrid Middelkoop (project coördinator) Klankbordgroep Kwaliteitsbespreking Pilot CVA Werkgroep Keurmerk - Neuroloog & PA (LUMC) - Revalidatie Arts (LUMC/ RRC) - Spec. ouderengeneeskunde (Topaz) - Transferbureau (LUMC) - Keten coördinator CVA - Ellen Willemsen - Yvon Braam Pagina 7 van 11

8 Appendix: Zorgpad herstelgerichte zorg Project Sturen op Kwaliteit beziet de herstelgerichte zorg vanuit de optiek van de patiënt. De NPCF heeft het zorgpad van de geriatrische patiënt in detail beschreven. 11 Het hoofdpad bestaat uit vier verschillende fasen die worden doorlopen en waarbij in de regel diverse instellingen en zorgaanbieders zijn betrokken. Gezamenlijk vormen zij de keten. De diversiteit aan zorgvragen vraagt ook om een diversiteit aan zorgtrajecten (zorgpaden). Alleen met voldoende flexibiliteit in de keten kan zorg op maat geleverd worden. Inhoudelijk deskundigen zijn het erover eens dat een team van deskundigen een goede afweging kan maken wat het optimale ketenoverstijgende hersteltraject is voor individuele patiënten: triage vanuit multidisciplinaire expertise. In deze appendix een beschrijving van de vier fasen in het basis zorgpad van herstelzorg en de soorten zorg waarmee de patiënt binnen deze keten te maken krijgt. Basis zorgpad met 4 fasen Voorbereidende fase Acute / operatie fase Revalidatiefase Nazorg thuis Triage vanuit multidisciplinaire expertise Huis Mogelijke zorgpaden binnen herstelzorg Prevalidatie Ziekenhuis Verpleeghuis Huis Revalidatie-centrum Huis Transmurale begeleiding Voorbereidende fase Bij geplande opnames is er sprake van een voorbereidende fase. In deze fase wordt diagnostiek/onderzoek verricht ter voorbereiding op de operatie. Ook kan er gewerkt worden aan conditie, kracht en een goede voedingstoestand als voorwaarde voor optimaal herstel. Acute/operatie fase Kenmerkend voor deze fase is dat er sprake is van medisch specialistische zorg. De zorg in het ziekenhuis is gericht op kortdurende diagnostische en/of operatieve en therapeutische interventies, 11 Zorgpaden herstelgerichte zorg: wat patiënten belangrijk vinden, NPCF Juni 2010 Pagina 8 van 11

9 eerste revalidatie en secundaire preventie. In het ziekenhuis is de organisatie gericht op een hoge turnover, de opname- en ontslagplanning zijn derhalve cruciaal. E.e.a. wordt ook versterkt door de bekostiging via DBC s, waarin vaste bedragen worden gehanteerd voor een diagnose gekoppeld behandeltraject. Voor een vlotte doorstroming worden in de regel speciale functionarissen (transferverpleegkundigen) ingezet om het ontslag naar het volgende station te regelen en te bevorderen. Met de nadruk op cure en snelheid is de care-component in het ziekenhuis beperkt. Een ziekenhuis is voor niemand een aangename plek om te verblijven, maar met name voor ouderen geldt dat de turbulente ziekenhuisomgeving niet bijdraagt aan well being. Revalidatiefase Het post-ziekenhuis herstel van kwetsbare ouderen na een gepland (bijv knie of heupprothese) of ongepland (bijv beroerte of heupfractuur) incident, kan op verschillende wijzen plaats vinden. Intramuraal in een revalidatiekliniek of in het verpleeghuis of Extramuraal, met poliklinische ondersteuning vanuit de revalidatiekliniek, het verpleeghuis (dagrevalidatie, polikliniek, dagbehandeling, consultatie of via eerste lijns functies (huisarts en eerstelijns therapeuten). Daarnaast is er ook een traject, waarbij wel herstelbehandeling (ikv AWBZ) plaats vindt bij ouderen die of al een intramurale AWBZ indicatie hebben, of waarbij wel herstelmogelijkheden zijn, maar niet zodanig dat terugkeer naar een zelfstandige woonsituatie mogelijk is. De mogelijkheden, en verschillende financieringsvormen, zijn samengevat in tabel 1 Tabel 1: producten waarmee een oudere na ziekenhuisopname in functie kan herstellen Product financiering opmerkingen Intramuraal revalidatiekliniek DBC revalidatie Ouderen die hoog belastbaar zijn Poliklinisch revalidatiekliniek DBC revalidatie Idem, + dit vanuit thuissituatie kunnen doen, ook aansluitend aan intramurale behandeling Intramuraal verpleeghuis DBC geriatrische revalidatie geriatrische revalidatie volgens de beleidsregels Dagrevalidatie verpleeghuis DBC geriatrische revalidatie Aansluitend aan intramurale geriatrische revalidatie Dagebehandeling verpleeghuis AWBZ Lagere doelen, Polikliniek verpleeghuis ZVW Alleen bij Laurens (rotterdam) nog erkend door zorgverzekeraar Eerste lijns behandeling via verpleeghuis ZVW Afhankelijk van afspraken met zorgverzekeraars Uni-disciplinaire eerste lijns behandeling/ Reactivering zvw AWBZ, zzp 9b of bijvoorbeeld zzp 8 Bijvoorbeeld alleen FT, logopedie, of beide- maar niet gecoordineerd: klassieke herstelzorg Patienten die al een AWBZ verblijfsindicatie hebben, of waarvan verwacht wordt dat terugkeer naar huis niet mogelijk is- desondanks enig functieherstel door behandeling wel,mogelijk en gewenst Pagina 9 van 11

10 Tabel 2: mogelijke zorgpaden herstelgerichte zorg voor ouderen Classic Dutch Pathway GRZ Ziekenhuis Triage Neuroloog, revalidatiearts, verpleegkundig specialist Specialist ouderengeneeskunde Huis RC, poliklin RC, opname VPH GRZ opname VPH chronisch VPH GRZ, poliklin Topazsymposium Wednesday, February 06, 2013 In bovenstaande figuur wordt geschetst wat anno 2013 de mogelijke zorgpaden zijn voor een oudere, die herstelgerichte zorg nodig heeft. Bijvoorbeeld voor de CVA revalidant, zijn de patiëntenstromen eerder in kaart gebracht, zie figuur 3: Voor het zorgpad CVA vanuit het LUMC, was de situatie in 2012 als volgt: Ontslagbestemming LUMC CVA patienten 2012 huis 125 verpleeghuis 61 revalidatiecentrum 27 overleden 22 Interne overplaatsing 4 Andere instelling 15 Totaal 254 Pagina 10 van 11

11 Triage (beslissing op basis van een assessment, waarop wordt bepaald welk vervolgtraject het beste voor de cliënt is) wordt gestuurd door het triageinstrument, dat in het kader van herstelzorg is ontwikkeld en geïmplementeerd. Volgens de beleidsregels wordt klinische revalidatie in een revalidatiekliniek geïndiceerd door een revalidatiearts, en klassieke geriatrische revalidatie door de specialist ouderengeneeskunde. Doordat de verschillende zorgpaden verschillende voor- en nadelen hebben, zal terugkoppeling op dit triageproces een essentieel en daarom in de opstart fase ook primair onderdeel van de kwaliteitsbespreking zijn. AWBZ-revalidatie heeft, naast het verblijf van chronische patiënten, van meet af aan (1968) deel uitgemaakt van verpleeghuiszorg. Vanaf 1988 zijn aparte revalidatie-units en -afdelingen in verpleeghuizen ontstaan. De AWBZ-revalidanten die zo snel mogelijk weer een zelfstandig bestaan nastreven, hoeven daar niet meer tussen verpleeghuisbewoners met andere prioriteiten (beschermd wonen, langdurige zorg en welzijn) te verblijven. Dit heeft de ontwikkeling van een multidisciplinair behandel/zorgteam met expertise in integrale revalidatie ten behoeve van chronische en kwetsbare zieken met multimorbiditeit gestimuleerd. Aanvankelijk lag de nadruk op traumapatiënten en CVApatiënten (met een aparte AWBZ-beleidsregel), later ook andere traag herstellende chronisch en kwetsbare zieken met multimorbiditeit. Zorg en ondersteuning thuis Na de revalidatieperiode in een zorgsetting bouwt de patiënt vaardigheden verder op in zijn eigen woonomgeving. Tevens zal hij/zij weer moeten groeien naar een passend levensritme. Een variëteit aan zorg kan nodig zijn, soms veel, soms weinig. Voorbeelden van zorg in deze fase zijn fysiotherapie, thuisverpleging, persoonlijke verzorging, huishoudelijke hulp, hulpmiddelen of woningaanpassingen. Een wijkverpleegkundige, die het aanspreekpunt vormt voor de patiënt en de mantelzorger en een vinger aan de pols houdt, kan een belangrijke rol spelen in deze fase. Pagina 11 van 11