MONITOR VECHTEN TEGEN VETZUCHT DIK EXTRA. Focus: oorzaken en gevolgen overgewicht NUMMER NUMMER

Transcriptie

1 MONITOR Borstreconstructie met huidlap Skyline van een kankercel Leren van luchtmacht Jaargang 34 nr. 1 feb/mrt 2005 EXTRA DIK NUMMER NUMMER Focus: oorzaken en gevolgen overgewicht VECHTEN TEGEN VETZUCHT

2 FOCUS: OVERGEWICHT Tekst: Emile Hilgers Beeld: Levien Willemse GEPROGRAMMEERD OM OP TE SLAAN Een mens krijgt naar alle waarschijnlijkheid al vóór zijn geboorte de aanleg tot dik worden. Naast erfelijke aanleg speelt ook het eetpatroon van de moeder een rol bij de bepaling of je later de neiging krijgt om dik te worden. Al heel vroeg wordt bepaald of je later in je leven veel gaat eten en of je lichaam veel voedsel opslaat, weet internist dr. Aart Jan van der Lely. Zijn verklaring is als volgt. Al in de baarmoeder lijkt de mens te programmeren of hij zal opgroeien in een gebied waar niets te eten valt, of juist in een gebied waar voldoende voedsel is. Dat heeft te maken met de hoeveelheid voedsel die de moeder eet. Een foetus die voldoende gevoed wordt, denkt: mijn moeder zorgt goed voor me, dus zij woont in een gebied waar goed te eten is. Een foetus die niet voldoende eten krijgt, denkt: ik kom tekort, dus er is schaarste aan voedsel. Waarom de foetus daar al zo vroeg over nadenkt, weten we niet, zegt de internist. Wel is bekend dat baby s die relatief lang en zwaar zijn bij geboorte, dus bij een moeder die goed te eten gaf, later niet de neiging hebben om zo veel dikker te worden. Die dikke baby s zijn de magere kinderen van later. Kinderen van moeders die minder eten en kleiner ter wereld komen, gaan inhalen. Deze kleine of magere pasgeborenen zijn de dikkerds van later. Als je geprogrammeerd bent om veel voedsel op te slaan, blijkt daar volgens dr. Van der Lely relatief weinig aan te doen. Het lichaam heeft kennelijk besloten om veel op te slaan, en dus dikker te zijn, en het valt niet mee om dat te beïnvloeden. Als bij mensen de thermostaat op ik wil dikker worden staat, is daar moeilijk verandering in te brengen. Dat zou ook verklaren waarom er zoveel dikke mensen zijn die volhouden bijna niets te eten, genoeg te bewegen, maar geen gram af te vallen. Zij liegen slechts gedeeltelijk omdat ze inderdaad met minder voedsel relatief meer ervan opslaan als vet. Regelmatig, gezond en niet teveel eten, in combinatie met bewegen, is volgens dr. Van der Lely voor de meeste mensen de goede formule om succesvol af te vallen. Het beïnvloeden van eetlust helpt helaas bij de mens, in tegenstelling tot menig diersoort, maar tijdelijk. De internist baseert zijn uitspraken op studies in de literatuur over dit thema. (Zie ook artikel op pag. 18 en 19.) 2 feb/mrt 2005 MONITOR

3 FOCUS: OVERGEWICHT INHOUD Jaargang 34 nr. 1 feb/mrt 2005 Maak je niet dik Je kunt tegenwoordig de televisie niet aanzetten of er komt een programma voorbij over extreem dikke mensen. Veelal zijn het Amerikaanse of Engelse series. Maar ook in eigen land komt ernstig overgewicht steeds meer voor, en het is dichterbij huis dan je denkt. Een mobiel medisch team van het Erasmus MC snelde onlangs naar Hoogvliet om een zwaarlijvige man te behandelen. Voordat hij naar de Intensive Care werd gebracht, moest de brandweer komen om een gat in het dak te zagen. Met een grote kraan kon de patiënt op een brancard naar buiten worden getild. Het Rotterdams Dagblad plaatste een bericht met twee foto s. Met afschuw vervuld, kijken we massaal naar dit soort beelden. Je vraagt je ook telkens af hoe het komt dat die mensen zo dik zijn geworden. Zelf doe je immers voortdurend je best om de nadelige gevolgen van fast- en junkfood zoveel mogelijk te beperken. Door op je voeding te letten en vooral ook veel te bewegen. En als je dan, bijvoorbeeld na een uitspatting door pure frustratie of door de combinatie van stilzitten en veel eten tijdens de feestdagen, wat aan het uitdijen bent, dan laat je het toch niet zover komen dat je meer dan vijf of tien kilo te zwaar wordt?! We geloven ook niet dat die dikke mensen die we op straat of op de televisie zien normaal eten. Dat gaat er bij ons niet in. Ze doen zich natuurlijk voortdurend te goed aan hamburgers, chips, chocola en liters frisdrank. Dus is het hun eigen schuld dat ze zo dik zijn en uiteindelijk bedlegerig worden, met tal van complicaties. Als we de televisie uitzetten en de krant dichtslaan, hebben we geen medelijden. Je hoeft je niet dik te maken over dit soort mensen. In deze Monitor staan we stil bij de medische problemen en de maatschappelijke verschijnselen rond obesitas (ernstig overgewicht, of letterlijk vertaald: veel eten). Waarom wordt de één wel dik en de ander niet? Het onderwerp is niet voor niets veelvuldig in het nieuws de laatste tijd. Het gaat om een chronische aandoening die een steeds grotere bedreiging vormt voor de volksgezondheid. Behandelingen van obesitas hebben hele lage succespercentages en kosten de maatschappij steeds meer geld. Artsen in het Erasmus MC zien een sterke toename van patiënten met overgewicht. Ook wetenschappers in Rotterdam houden zich bezig met de bestrijding van obesitas. Er is een SIRE-campagne gestart tegen overdadig snacken en snoepen. En sinds kort erkent ook de overheid de ernst van de problematiek. We moeten ons dus wèl dik maken over het groeiend aantal dikke mensen. Obesitas, het is dichterbij dan je denkt. Pag. 5, 6, 7: Leren van luchtmacht Training piloten toegepast op kinder-ic Pag. 8, 9, 10: Afkeer van dikke mensen Europees onderzoek naar ethische kanten van overgewicht Pag. 11: Dikke kinderen bij de dokter Meer last van luchtweg- en ooraandoeningen Pag. 12, 13, 14: Gedrag en gedram Verandering van gedrag is moeilijk, maar niet hopeloos Pag. 15: Zo ouder, zo kind Kinderen kopiëren eetgedrag van ouders Pag. 16, 17: Strijd tegen overgewicht Bedrijfsleven en overheid in actie tegen snack-cultuur Pag. 18, 19, 20: Zwaar ziek Bij ernstig overgewicht hoog risico op suikerziekte, hart- en vaatziekten en kanker Pag. 21, 22: Niet eetlust maar opslag remmen Lichaam past zich aan na verandering eetgedrag Pag. 24, 25, 26: Skyline van een kankercel Door micro-arrays vooraf zicht op kansen van behandeling Pag. 27, 28, 29: Nieuwe borst van buikhuid DIEP-methode voor meest natuurlijke resultaat OOK HEEL BOEIEND Pag. 4: Stethoscoop Ruis en wijsheid uit de gezondheidszorg Pag. 23: Buigen of barsten? Onderzoek naar rugklachten Pag. 30: Reageerbuis Prof. Riccardo Fodde over darmkankerscreening Pag. 31: Agenda Erasmus MC Promoties, congressen, symposia Emile Hilgers redacteur Monitor Meer informatie over obesitas: De volgende Monitor verschijnt rond 16 april MONITOR feb/mrt

4 STETHOSCOOP RUIS EN WIJSHEID Wijsheid en ruis uit de gezondheidszorg, academische ziekenhuizen en medische faculteiten. PEPERDURE PILLEN De vraag of een duur medicijn gegeven zou moeten worden of niet, omdat de patiënt terminaal of te oud zou zijn, is onbehoorlijk en mag in Nederland niet aan de orde komen. Reactie van hematoloog (bloedexpert) J. de Wolf van het Academisch Ziekenhuis Groningen op het alsmaar duurder worden van geneesmiddelen. Vooral kleine ziekenhuizen moeten steeds vaker de afweging maken of ze de beste behandeling nog wel kunnen bekostigen. Voorbeeld: MabThera (stofnaam rituximab, tegen bepaalde vormen van lymfeklierkanker) kost tot euro per patiënt per behandeling van vier weken. De verzekeraars vergoeden hiervan tot 70%; de rest moet het ziekenhuis uit eigen budget betalen. De Wolf voorspelt dat kleine ziekenhuizen hun dure patiënten vaker zullen doorverwijzen naar academische ziekenhuizen. Die kunnen door de dure therapieën ook in problemen raken. Uit: De Gelderlander. ONKUNDE OVER AIDS De Chinees die bezweert dat je besmetting met aids door de buurman kan voorkomen als je de ramen dichtplakt, bestaat echt. Onder de kop China geeft toe dat aids een groot probleem is bericht het Utrechts Nieuwsblad over het opzienbarende nieuws dat een Chinese president een aids-patiënt een hand geeft, en over de onkunde in dat land over aids. ZWAARLIJVIGE PARTNER Uit een recent onderzoek aan de Michigan State University blijkt dat als studenten moeten kiezen tussen een partner die verslaafd is aan de cocaïne of een partner die te dik is, ze kiezen voor de cokejunk. Vrij Nederland bericht over de nieuwe slankindustrie en het gevecht tegen de kilo s. Een zwaarlijvige partner is blijkbaar erg onaantrekkelijk. Toch zijn die er steeds meer: 40% van de Europeanen eet de hele dag door, en 61% van de Amerikanen. OPTIMALE MARKTWERKING Ik ben héél duur. Ik ben behoorlijk inefficiënt. De hele afdeling is in feite inefficiënt. Je kunt mensen namelijk beter dood laten gaan. Dat is efficiënt. Hef, als je het TPG-model omarmt, de hele afdeling Intensive Care maar op, dat is mijn advies. Prof. Armand Girbes, de eerste Nederlandse hoogleraar Intensive Care, werkzaam in het VUmc te Amsterdam, reageert op alle berichten over betere zorg voor minder geld. Een baas van TPG (voorheen: de post) stelde hierover een rapport op, in opdracht van minister Hoogervorst. Volgens prof. Girbes zijn ook de persoonlijke gesprekken die hij voert met ouders van overleden kinderen inefficiënt, al komen die de rouwverwerking ten goede en kunnen artsen ervan leren. De verzekeraars, die deze gesprekken niet vergoeden, hebben blijkbaar liever dat de ouders later problemen krijgen en dure psychiatrische nazorg inschakelen, aldus de hoogleraar. Uit: Synaps, VUmc. GLAASJE OP Alweer geen alcohol. In de nieuwe Schijf van Vijf van het Voedingscentrum ontbreekt alcohol. Alcohol staat wel opgenomen in sommige Amerikaanse aanbevelingen voor een goede voeding. Die stellen dat voor vrouwen één glas per dag en voor mannen twee glazen per dag goed zijn tegen hart- en vaatziekten. Onderzoekers van de afdeling Epidemiologie van het Erasmus MC ontdekten bovendien dat matig alcoholgebruik een remmend effect heeft op het krijgen van dementie. Dat alcohol toch niet wordt aanbevolen, komt doordat men bang is dat mensen al te fanatiek de richtlijn thuis of in de kroeg zullen naleven. Uit: Algemeen Dagblad. Zie ook: HOOP DOET LEVEN Optimisten leven langer. Kop boven artikel in Cicero, een uitgave van het LUMC (Leiden). Onderzoek heeft uitgewezen dat ouderen die de toekomst optimistisch tegemoet zien, gemiddeld wat langer leven dan hun pessimistisch geaarde leeftijdsgenoten. Onder meer het hebben van toekomstplannen en doelen gaan samen met een langer leven. Zie ook Monitor nr 4, 2004 (augsept), op Daarin wordt het belang van hoop voor mensen met kanker belicht. GESTOORDE VERFRAAIING Vaak zorgelijk en soms zelfs ziek. Psychiater Joost à Campo van de Stichting Mondriaan Zorggroep in Heerlen omschrijft de toestand van mensen die hun uiterlijk door een plastisch chirurg laten verfraaien. Volgens A Campo, die promoveerde op het verband tussen uiterlijk en psychische stoornissen, heeft de helft van de mensen die bij een plastisch chirurg onder het mes gaat een psychische stoornis. Hij pleit voor screening van patiënten door onafhankelijke psychiaters. Uit: De Telegraaf GEEF ONS HEDEN Het bezoek van een kerk is gevaarlijker dan het verblijf langs een snelweg waar dagelijks auto s passeren. Dat concludeert toxicoloog T. de Kok van de Universiteit Maastricht, nadat hij de door kaarsen en wierrook vervuilde lucht in slecht geventileerde godshuizen heeft gemeten. Uit: De Telegraaf. WEL BETALEN, GRAAG Het Alzheimer Café is een normaal café, waar ook bier en alcohol wordt geschonken en niet te vergeten afgerekend moet worden. De Telegraaf bericht, onder de kop Meestal is het stampvol, over het stormachtige succes van Alzheimer Cafés, een concept bedacht door psycholoog dr. Bère Miesen. Deze verlossen patiënten, partners en familieleden van hun isolement en maken het voor iedereen mogelijk om in een ongedwongen sfeer, met een lekker glas wijn, ervaringen uit te wisselen. Zelf speelt dr. Miesen eenmaal per maand kroegbaas, in Den Haag. Adressen? Zie internet: VET SCOREN MET MAGER Publiciteit halen met een pakje boter, dat is knap. Directievoorzitter Gaston Sporre van zorgverzekeraar Achmea Zorg over de actie van concurrent VGZ met Becel pro-activ. Als mensen deze cholestorolverlagende margarine op hun brood smeren, vergoedt de Nijmeegse zorgverzekeraar een deel van de kosten van de pakjes boter. Sporre vindt echter dat bij preventie van ziektes meer nodig is. Je moet de mentaliteit veranderen en dat betekent dat je een heel palet aan maatregelen nodig hebt. Uit: het Financieele Dagblad ROLLATOR-RISICO Boomblaadjes zien er ongevaarlijk uit. Cees Meijer, van de stichting Consument en Veiligheid, waarschuwt senioren tegen het verraderlijke karakter van afgevallen bladeren, waarover ouderen makkelijk uitglijden. Jaarlijks belanden zo n plussers op de afdeling Eerste Hulp na een valpartij op straat. Uit: De Telegraaf. DIK IN VERWACHTING Je kunt door de vetlagen nauwelijks zien of voelen wat er in de buik gebeurt als ze zwanger zijn. Gynaecoloog prof. Eric Steegers van de afdeling Verloskunde en Prenatale Geneeskunde van het Erasmus MC over zeer zware zwangere vrouwen. Conclusie: dik èn zwanger zijn gaat niet goed samen. Als het tot een keizersnee of andere ingreep komt, is er meer kans op complicaties. Steegers wil dikke vrouwen die zwanger willen worden hulpprogramma s aanbieden om af te vallen. Uit: Trouw. 4 feb/mrt 2005 MONITOR

5 Tekst: Manja Gruson Beeld: Koninklijke Landmacht MISSERS MELDEN ERASMUS MC-SOPHIA Teamwork in de cockpit Mark Haerkens is Apache-piloot en chirurg. Met één been in de luchtvaart en het andere in het Nijmeegse St. Radboudziekenhuis was hij de aangewezen persoon om Erasmus MC- Sophia te adviseren over een training die iedereen in de luchtvaart krijgt om fouten in de cockpit te voorkomen. D e Crew Research Managementtraining ontstond eind jaren zeventig na een vliegtuigcrash op Tenerife, vertelt vliegarts Mark Haerkens. Uit opnames van de cockpit voice recorder bleek dat de crash het gevolg was van een gebrek aan samenwerking van de bemanning. Een slechte teamprestatie was dus de oorzaak. Sindsdien is iedereen in de luchtvaart verplicht om een CRM-training te volgen en te leren hoe je in een team werkt. Mark: In de cursus leer je welke persoonlijkheidstypen er bestaan, hoe je communiceert in een team, en hoe je met elkaar omgaat. Er bestaan natuurlijk verschillende manieren van samenwerking, maar een goede samenwerking ontstaat pas als alle crewleden, van de hoogste baas tot de laagste functie, dezelfde kansen krijgen om te functioneren in het informatieproces. Goed teamwerk staat of valt met de leider van het team. De klassieke despoot wordt niet of nauwelijks gecorrigeerd door zijn teamleden, een te zwak leider kan last krijgen van overmondig, chronisch verongelijkt personeel. Dat lijken gemeenplaatsen, maar het gebeurt te vaak. Grote ego s De CRM-training maakt mensen bewust van de rollen die we spelen en leert ze hoe je met verschillende grote ego s naast elkaar kunt functioneren. Dat laatste is geen overbodige luxe voor de medische wereld, die traditioneel hiërarchisch is, en waarin nogal wat eigenwijze, sterke persoonlijkheden rondlopen, met name onder het hoger opgeleid personeel. Dan kun je Mark Haerkens, met één been in de luchtvaart en het andere in het universitair medisch centrum St. Radboud. denken aan een ervaren chirurg die tijdens een operatie een foute knip dreigt te gaan zetten. De onervaren operatie-assistent naast hem aan tafel ziet dat, maar durft niets te zeggen omdat hij denkt: Ik sta hier met Jezus zelf aan de operatietafel, dus ik zal me wel vergissen. Ik zeg niks. Een ander voorbeeld, gaat Mark verder, is de agressief leidinggevende medisch specialist die overtuigd is het gelijk altijd aan zijn zijde te hebben, waardoor zijn team op een gegeven moment denkt: Laat ook maar, ik volg hem, het zal allemaal wel. Het is dus ook niet de bedoeling dat afdelingshoofden in het ziekenhuis zeggen: Ik volg die CRM-cursus even, dan leg ik straks intern wel uit waar het over gaat. Iédereen moet die cursus volgen. Bij de KLM krijgen de stewardessen óók een CRM-training. Wat ging fout? Mark: Het blame free reporten is ook een typisch luchtvaartproces. In de luchtvaart wordt iedere vlucht, iedere missie, gevolgd door een debriefing : een korte bespreking van wat goed was, wat fout ging en wat beter kan. Omdat het rapporteren van fouten zo ingebakken is in de luchtvaartcultuur, zijn mensen niet bang dat collega s op ze in gaan hakken. Morgen kunnen die collega s immers zelf een fout te melden hebben. Dus ook al zag de rest van de crew niet dat je vergat een schakelaartje om te zetten, je zegt het tòch. Het probleem in de medische wereld, weet de vliegarts, is dat er geen harde info voorhanden is zoals de cockpit voice recorder en de flight data recorder in de luchtvaart. Bovendien is het de patiënt die crasht en niet het personeel. Er zal dus een flinke cultuuromslag moeten plaatsvinden in het ziekenhuis. De proef met de CRM-cursus in het Erasmus MC-Sophia moet uitwijzen of die cultuuromslag kans van slagen heeft. En als de cursus een succes blijkt, zou Mark graag zien dat deze landelijk wordt ingevoerd. Ik hoop dat minister Hoogervorst ervan overtuigd raakt dat iedereen in de gezondheidszorg verplicht gesteld moet worden tot het volgen van een CRM-cursus. MONITOR feb/mrt

6 MISSERS MELDEN ERASMUS MC-SOPHIA Leren van luchtmacht Fouten melden zonder angst of schuldgevoel voor het gebruik van foutmeldingsformulieren en ontwikkelde in het kader van blamefree reporting in samenwerking met de luchtmacht een cursus voor medisch personeel. Naar Canada Om meer medische fouten boven tafel te krijgen, is een cultuuromslag in de gezondheidszorg nodig. Het Erasmus MC-Sophia nam daarvoor een voorbeeld aan de luchtmacht, waar het melden van fouten de normaalste zaak van de wereld is. Jaarlijks overlijden in Nederland naar schatting tussen drie- en zesduizend mensen door onnodig medisch falen. Dat zijn meer doden dan in het verkeer. Om de veiligheid van patiënten te vergroten, wil de Inspectie voor de Gezondheidszorg daarom dat fouten en (bijna-) ongelukken systematisch worden gemeld. Als het aan minister Hoogervorst van Volksgezondheid ligt, hebben in 2008 alle ziekenhuizen een veiligheidsmanagementsysteem ingevoerd. Het idee: om fouten te voorkomen, moet het personeel ze zonder angst voor represailles kunnen melden, zodat de fouten geïnventariseerd en analyseerd kunnen worden. Vooral in het melden schuilt het probleem. De angst om voor het tuchtrecht gesleept te worden of door collega s met de nek aangekeken te worden, is groot onder medisch en verpleegkundig personeel. Om ervoor te zorgen dat fouten vaker en makkelijker gemeld worden, is een cultuuromslag in de Nederlandse ziekenhuizen nodig. Foutmeldingsformulier The Hospital for Sick Children in Toronto, Canada, ontwikkelde vijftien jaar geleden al een systeem om blamefree fouten en bijna-fouten te rapporteren. Het personeel is er gewend om fouten te melden op Potential Hazard reports ( potentieelgevaar-formulieren ), die maandelijks geïnventariseerd worden. In Nederland was de Isala Kliniek in Zwolle in 2002 de eerste die dit Canadese systeem invoerde. Dr. Harry Molendijk introduceerde er het veilig melden van alles wat niet de bedoeling was op de afdeling Neonatologie. Het aantal meldingen steeg in Zwolle van 30 per jaar naar 200 per jaar. Het AMC in Amsterdam volgde. Erasmus MC-Sophia begon in 2003 met het project Safety First ( Veiligheid Voorop ). Initiatiefnemer prof. Dick Tibboel, hoofd van de afdeling Intensive Care Chirurgie (ICC), ontwikkelde een manier om medische complicaties te registreren. Hij nam een kijkje bij zijn collega s in Toronto SNELLER BETER Het project Safety First van het Erasmus MC is onderdeel van het programma Sneller Beter dat eind 2003 is gestart door de overheid om de transparantie, doelmatigheid en kwaliteit in de zorg te stimuleren. Op de website staan verschillende artikelen over Safety First. Prof. Tibboel: Mensen maakten geen melding van fouten uit angst daar persoonlijk op aangekeken te worden, door collega s bijvoorbeeld. Er heerste een blaming and shamingcultuur. Bovendien was niet duidelijk wat er met een melding gebeurde. Het kon weken tot maanden duren voor een melder hoorde wat er met de melding gedaan was. Soms kreeg hij of zij er nooit iets van te horen. En het foutmeldingssysteem was niet gericht op analyse van de oorzaak, met als doel soortgelijke fouten in de toekomst te voorkomen. We deden altijd wel aan Fona-meldingen (Fouten, ongelukken en near accidents, red.), vervolgt prof. Tibboel, maar daar kregen we er hooguit vijftig per jaar van binnen, oftewel één foutmeldingsformulier per week. Met 550 opnames per jaar is dat een bijna onmogelijk laag getal. Daar moest sprake zijn van onderrapportage. Technisch falen Prof. Tibboel reisde met unithoofd ICC Inge van het Wout en twee IC-verpleegkundigen af naar het kinderziekenhuis in Toronto. Daar worden elke dag voor iedere patiënt op een A4-tje alle fouten verzameld en beoordeeld op ernst. De formulieren werden vertaald voor de verpleegkundigen in het Rotterdamse kinderziekenhuis en er kwamen voorlichtingsdagen, onder leiding van Dr. Molendijk van de Isala Kliniek. Dr. Tibboel: Alle verpleegkundigen moesten aan het eind van elke dienst zo n formulier inleveren. Wie dat aan het eind van zijn dienst niet had gedaan, kreeg een rode bal bij zijn naam in het Patient Data Management System (PDMS) waarin alle patiëntgegevens worden geregistreerd. Het verpleegkundig personeel vond het geweldig. De potential hazard forms (ook wel Safety First Reports genoemd, red.) werden op grote schaal ingevuld, het aantal meldingen verveelvoudigde. 6 feb/mrt 2005 MONITOR

7 Tekst: Manja Gruson MISSERS MELDEN Beeld: Levien Willemse ERASMUS MC-SOPHIA De meest ernstige en meest frequent voorkomende fouten werden vervolgens gesorteerd op oorzaak. Daarbij werd gebruikgemaakt van een speciaal computersysteem ontwikkeld door professor Van der Schaaf van de TU Eindhoven. Uit de eerste proef in Erasmus MC- Sophia, waarbij personeel van de afdeling ICC 550 Potential Hazard Forms invulde in de maanden mei, juni en juli 2004, bleek dat 34% van de gemelde fouten te maken had met onvolkomenheden in het PDMS, dat in 31% medicatiefouten betrof, 18% beademingsfouten en 12% katheterfouten. Logistiek falen Prof. Tibboel: Een fout kan veroorzaakt worden door logistiek, technisch of menselijk falen. We zijn allemaal geneigd om iedere fout aan menselijk handelen toe te schrijven, terwijl het net zo goed om een fout in de logistiek of in de techniek kan gaan. Een voorbeeld van logistiek falen: als het bloedgas van een patiëntje lijkt af te nemen, wil je dat snel weten. Het laboratorium is echter onderbemand en werkt voor verschillende IC s, waardoor het voorheen al gauw een half uur kon duren voor je de uitslag had. Dan is het makkelijk om de verpleegkundigen ervan te beschuldigen dat ze traag of dom reageren, maar je kunt er ook voor zorgen dat de verpleegkundigen zelf de bloedgasanalyse kunnen uitvoeren. Dat laatste is inmiddels geregeld. Van technisch falen is bijvoorbeeld sprake bij beademingsmachines waarvan de tube verstopt kan raken, waardoor een patiëntje acuut in problemen komt. Dan kun je de verpleegkundigen verwijten dat ze niet op tijd zagen dat de tube verstopt raakte, maar je kunt ook bedenken dat de beveiligingsinstelling van zo n machine niet goed is, en met de fabrikant gaan praten over de mogelijkheid om zo n machine aan te passen voor kinderen. Menselijke factoren die fouten kunnen veroorzaken, zijn bijvoorbeeld te hoge werkdruk of gebrek aan opleiding. Cockpitprotocollen Na het ontwikkelen van foutmeldingsformulieren was de volgende vraag: hoe creëren we een blame freecultuur?, aldus prof. Tibboel. Toevallig bleek dat de vader van een patiëntje van me in die tijd, Apachehelikopterpiloot is. Dat bracht me op een idee. Ik dacht: als er één bedrijfstak is die ontzettend veel met protocollen werkt, dan is het de luchtvaart. Tijdens de startprocedure in een vliegtuig zie je de bemanning in de cockpit altijd hele boekwerken met COMPLICATIEREGISTRATIE protocollen afwerken om alles één voor één te checken. Medici checken niets; wij beginnen meteen. Medewerkers van onze traumahelikopter evalueren wèl na iedere missie wat Het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde vroeg in 2001 aan prof. Dick Tibboel een concept voor complicatieregistratie te ontwikkelen. Complicaties kunnen voor patiënten ernstige gevolgen hebben, variërend van verlenging van opname tot blijvende invaliditeit of zelfs overlijden. Om de complicaties te kunnen analyseren, besloot Tibboel te beginnen bij de basis: protocollen. Die bleken bij inventarisatie hopeloos verwaarloosd en verouderd. Van de honderd bekeken protocollen waren er zeker tachtig niet in orde, waardoor mensen maar wat deden en vaak individueel beslissingen namen. De protocollen werden geactualiseerd, maar dat was niet voldoende. Verpleegkundige Jan Binnenkade van de volwassenen IC in het AMC heeft toen in het kader van een verpleegkundig onderzoek een checklist ontworpen om te controleren of de protocollen juist opgevolgd worden. Het idee is dat twee verpleegkundigen dagelijks checken of er protocolair gewerkt wordt. Ze komen langs bij patiënten die niet onder hun eigen zorg vallen en observeren of, bijvoorbeeld, de voedingspomp goed ingesteld is, of de beademingsslangen goed aangebracht zijn. Maandelijks worden alle gegevens verzameld en geëvalueerd. En elke maand wordt een poster op de afdeling opgehangen met daarop de protocollen waarvan het meest afgeweken werd, zodat al het verplegend personeel daarvan op de hoogte is. Op voorlichtingsmiddagen kan het personeel bijgeschoold worden over de protocollen. De test van dit complicatieregistratieproject ging in 2004 in vier ziekenhuizen van start: het Amsterdamse AMC (afdeling Neonatologie), het Rotterdamse Erasmus MC-Sophia (IC Kinderchirurgie), het IJssellandziekenhuis in Capelle aan den IJssel, en het Flevoziekenhuis in Almere. Omdat het afdelingen betreft waarop veel met technische apparatuur gewerkt wordt (waardoor gegarandeerd complicaties optreden), is de proef mogelijk niet representatief voor kinderafdelingen. De eerste helft van 2005 wordt daarom opnieuw een proef gehouden op tien verschillende ziekenhuisafdelingen door het hele land. goed en wat fout ging. Zowel in de burgerluchtvaart als in de luchtmacht heeft het personeel 24 uur de tijd na een vlucht om blame free fouten te melden. Hou je je mond en meld je een fout ná 24 uur, dan ben je in principe strafbaar. Via via kwam ik zo bij Mark Haerkens terecht. Hij is primair in dienst van de Luchtmacht als vliegarts en Apache-piloot en houdt tussen uitzendingen door zijn vaardigheden als chirurg op peil in het universitair medisch centrum St. Radboud. Hij vertelde me over het CRM, Crew Research Management. Iedereen in de burgerluchtvaart en de militaire luchtvaart krijgt hiervoor een opleiding. We besloten de training te vertalen naar een cursus voor het verplegend personeel, die in januari van dit jaar als pilotproject van start ging. Video-opnamen We hebben het cursusmateriaal wel wat aangepast, aldus prof. Tibboel. Want voorbeelden van militaire acties in Afghanistan, precisiebombardementen, neerstortende helikopters, en miscommunicatie van verkeerstorens, zijn natuurlijk niet bruikbaar. We bedachten dat we daarvoor in de plaats de meest stresvolle omstandigheden op de kinder- IC konden filmen, bijvoorbeeld het aanleggen van een kunstlong en de opname van een kind met ernstig hersenletsel. Die video-opnamen gebruiken we nu in de cursus. Volgens prof. Tibboel is de video bedoeld om kritisch te kijken naar wat medewerkers doen: Waarom zijn er slechts een paar mensen aan de slag, terwijl de rest eromheen een beetje staat te kletsen over het weer? In grote traumacentra is dat ondenkbaar. Daar heeft iedereen zijn vaste plaats en zijn vaste functie. Rondom de behandeltafel zijn in verschillende kleuren voetstappen geschilderd, de chirurg staat alleen op de rode, de operatieassistent op de groene, enzovoorts. Wie op de verkeerde voetstappen gaat staan, wordt door de anderen zonder pardon opzij geduwd. Volgende cursus De CRM-cursus is inmiddels in het Rotterdamse kinderziekenhuis al een keer gegeven door majoor Guus van de Elzen, vliegerpsycholoog bij de Koninklijke Luchtmacht. Vanuit het St. Radboud komt hoogleraar traumatologie prof. Arie van Vugt (voormalig afdelingshoofd SEH in het Erasmus MC) naar de volgende cursus, om een idee te krijgen en te zien of Nijmegen ook iets met de cursus kan doen. MONITOR feb/mrt

8 8 feb/mrt 2005 MONITOR

9 Tekst: Joop van de Leemput Beeld: Helen van Vliet FOCUS: OVERGEWICHT DE DIKKERD ALS PARIA Prof. Inez de Beaufort gaat vanuit het Erasmus MC een Europees onderzoek leiden naar de ethische kanten van overgewicht en vetzucht. Over snacken, Karin Bloemen, slechte adem en stigma s: De overheid kan wel campagnes blíjven voeren, maar op een gegeven moment zeggen mensen: Rot maar op met je zemelen. Toen prof. Inez de Beaufort her en der gesprekken voerde ter voorbereiding van een subsidie-aanvraag voor een Europese studie naar overgewicht en vetzucht, bespeurde ze bij sommige mensen tot haar verwondering een intense, haast lichamelijke afkeer van dikke mensen: Dikke mensen dreigen de paria s van onze samenleving te worden. Er zijn bijvoorbeeld aanwijzingen dat zwaarlijvige sollicitanten moeilijk een leidinggevende baan kunnen krijgen. Want - zo denkt men - ze beschikken niet over zelfdiscipline, lopen een verhoogd risico op aandoeningen en zijn niet representatief voor een bedrijf of organisatie. Dik = gezellig Daarbij komt, zegt ze, dat zwaarlijvige mensen vaak de rol van clown, pias krijgen opgedrongen, iets dat Paul de Leeuw ooit bevestigde in een interview over zijn jeugdjaren. Prof. De Beaufort: Dikke mensen zijn niet sexy, maar wel gezellig en lollig. Met dikke mensen kun je altijd lachen, zo is de perceptie. Maar ik vind bijvoorbeeld Karin Bloemen een hele mooie en sexy vrouw, terwijl zij toch fors is gebouwd. De media spelen op dit soort vooroordelen in. Dikke vrouwen worden in series op televisie als onaantrekkelijk afgeschilderd. Ze blijken minder kans op een romance te hebben. Dikke mannen in tv-series hebben minder kans op seks, zo bleek uit een programma van de Amerikaanse televisiezender ABS/CBS: Overweight TV characters have image problem. De ideale vrouw is dunner dan vroeger: Nicole Kidman is aanzienlijk slanker dan Marilyn Monroe. MONITOR feb/mrt

10 FOCUS: OVERGEWICHT OMVANGRIJKE BN ERS Europese iconen van obesitas zullen, als onderdeel van het onderzoek, worden benaderd voor een interview. Denk hierbij aan mensen uit het amusement (Paul de Leeuw, Youp van t Hek, Karin Bloemen), de politiek (Erica Terpstra, Henk Vonhoff), literatuur (Hugo Claus), de filmindustrie (Nelly Frijda/ ma Flodder ) en het publieke leven (Hanneke Groenteman). De namen van bekende Nederlanders (BN ers) tussen haakjes dienen als voorbeeld; nog niemand is benaderd. De Nederlandse en Europese bekendheden zullen vragen voorgelegd krijgen over hun publieke imago en hun zienswijze daarop. 10 feb/mrt 2005 MONITOR Prof. De Beaufort is in Rotterdam hoogleraar Medische Ethiek. Zij ontving afgelopen januari bericht dat ze vanuit het Erasmus MC een grote, Europese studie mag gaan coördineren. Het project, waarvoor één miljoen euro is begroot, is uitverkoren door de EU uit zo n 45 ingediende voorstellen. Sociologen, filosofen, artsen en gezondheidswetenschappers uit onder meer Engeland, Duitsland, Finland en Italië zullen bijdragen gaan leveren aan Eurobese, zoals het onderzoek naar de ethische kanten van overgewicht en vetzucht heet. Snacken Eén van de vragen die aan bod zal komen is: waarom is het toch zo moeilijk om eetgewoonten te veranderen? Waarom vinden mensen dit zo vervelend? We weten allang dat we minder vet moeten eten en meer moeten bewegen, maar toch zie je overal mensen snacken. Eetgewoontes zijn cultureel bepaald, maar overal ter wereld, tot in het binnenland van China toe, is snacken in opmars. En: in hoeverre mag of moet een overheid ingrijpen in slechte of schadelijke levensstijlen van burgers? Aan de ene kant moet worden voorkomen dat jonge mensen vroegtijdig overlijden of chronisch ziek worden als gevolg van obesitas, aan de andere kant zal een al te bemoeizuchtige overheid bij veel burgers ergernis wekken. Aandacht vragen voor diabetes is nuttig, maar ergens houdt het op en slaat voorlichting om in Titel onderzoek: Begroot budget: Financier: Coördinatie: Afdeling: Doel: Eurobese 1 miljoen euro Europese Unie Erasmus MC, Rotterdam Medische Ethiek Overgewicht en vetzucht vormen deze eeuw een grote bedreiging voor de volksgezondheid. Daarom grijpen veel Europese en niet-europese landen in; ze willen overgewicht en vetzucht tegengaan door de levensstijl van burgers te beïnvloeden. Zulke interventies zijn nooit vrij van waarden. Het onderzoek Eurobese richt zich op de ethische kanten van maatregelen die bedoeld zijn om overgewicht en vetzucht tegen te gaan. bevoogding, betutteling, bemoeizucht en gedram. Averechts effect Bovendien kunnen Let op Vet -achtige campagnes hun doel voorbij schieten of zelfs een averechts effect sorteren. Prof. De Beaufort geeft een voorbeeld: Ik hoor het van mijn kinderen; een appel in de kantine, in plaats van een Mars? Nou, dan kopen we wel een Mars in het winkeltje op de hoek. Te veel nadruk leggen op een gezond gewicht en een slanke lijn zou een toename kunnen veroorzaken van anorexia onder pubers, een kwetsbare groep voor wie uiterlijk en identiteit sterk zijn verbonden. Nu al lopen op schoolpleinen meisjes van dertien rond die aan de lijn doen. Volgens een studie van TNO heeft acht op de tien meisjes van 13 tot 18 jaar wel eens een dieet gevolgd. Ook jonge kinderen met een normaal gewicht en zelfs kinderen met een óndergewicht doen aan de lijn. Sterrenrestaurants Ze vervolgt: Waarom zouden mensen niet dik mogen zijn? Van rokers kun je nog stellen dat ze met hun sigarettenrook de omgeving aantasten, maar dikke mensen veroorzaken geen overlast. Voor sommige mensen is eten nu eenmaal een geweldige ervaring. Ze kunnen enorm genieten van een heerlijk diner en kiezen ervoor te leven als God in Frankrijk. Zo n baan bij de culinaire gids Michelin, waarbij je geregeld op kosten van de baas in toprestaurants mag eten om die te beoordelen, dat lijkt mij ook geweldig! Dat deze levensgenieters misschien al op hun 65-ste doodgaan aan een hartinfarct, in plaats van tien jaar later, nemen ze op de koop toe. Mag dat? Is zo n levensstijl toegestaan? Moet de overheid zich daarmee bemoeien? Bergbeklimmers nemen tijdens het beoefenen van hun sport ook Waarom zouden mensen niet dik mogen zijn? EUROPEES ONDERZOEK risico s, maar niemand die daarover valt. Het is nu eenmaal een feit, zegt prof. De Beaufort, dat veel mensen juist slechte, ongezonde dingen lekker vinden. Voor de één is dat chocolade en gebak, voor de ander bier en worst, of haring en pinda s. Ik houd zelf ook niet zo van muesli. De overheid kan deze gezonde producten wel blijven promoten, maar op een bepaald moment zijn mensen het zat en zeggen ze: Rot maar op met je zemelen. Bovendien, zegt ze, ontgaat het de burgers niet dat de boodschap nogal eens verandert. Ik ben van de generatie die is opgegroeid met spinazie, levertraan, de hoogtezon en een bruine boterham met kaas. Levertraan is verdwenen, de hoogtezon is in de ban gedaan en kaas mag nog slechts met mate. Daar staat tegenover dat nu opeens kleine hoeveelheden donkere chocolade en rode wijn worden aanbevolen. Als mensen steeds zulke veranderde adviezen vernemen, denken ze: Krijgen we over tien jaar soms te horen dat groenten en fruit eigenlijk helemaal niet zo goed voor je zijn als altijd beweerd? Afschuw Er is in vakkringen ook discussie, vertelt prof. De Beaufort, over de vraag hoe ver eventuele interventies en campagnes mogen gaan. Veel mensen vinden dik lelijk, of zelfs ronduit afstotelijk. Menig zwaarlijvig mens is het hiermee eens en is niet tevreden over z n figuur. Maar mag afschuw voor zwaarlijvigheid worden benut in een campagne? Zo van: U bent niet alleen dik, maar ook heel lelijk, doe er wat aan. Rokers lijken voor zulke indringende aanpak wel gevoelig. Nadat jaren is gehamerd op het risico van longkanker, wordt tegenwoordig het argument gebruikt dat roken vies is; rokers dragen stinkende kleding, hun adem ruikt naar putlucht. In films rookt de held niet langer; alleen de bandiet of labiele persoon heeft nog een sigaret in de mond. Is zo n felle en afkeurende aanpak ook gewenst tegen zwaarlijvigheid? Ook daarover zal de Europese studie Eurobese zich gaan buigen.

11 Tekst: Manja Gruson Beeld: Levien Willemse FOCUS: OVERGEWICHT Dikke kinderen bij de dokter Meer last van luchtweg- en ooraandoeningen Komen kinderen met overgewicht vaker bij de huisarts dan hun slanke leeftijdgenootjes? Hanneke Otters onderzocht dit tijdens haar huisartsopleiding en ontdekte iets opmerkelijks: dikke kinderen hebben niet alleen meer last van luchtwegaandoeningen, ook ooraandoeningen komen vaker voor. E r is op het moment veel aandacht voor kinderen met overgewicht, weet Hanneke Otters. Maar het gaat altijd over effecten op de lange termijn. Gewrichtsklachten, bijvoorbeeld, krijgen kinderen pas op langere termijn. Een aspect dat in de onderzoeken vooral meespeelt, is dat dikke kinderen straks dikke volwassenen zullen zijn, die meer risico lopen op suikerziekte en hart- en vaatziekten en de gezondheidszorg een hoop geld gaan kosten. Ik heb onderzocht wat de effecten zijn van overgewicht en vetzucht bij kinderen op de korte termijn, op hun dagelijkse gezondheid. Daar is weinig onderzoek naar gedaan. Cijfers - Het onderzoek bracht getalsmatig het volgende aan het licht. Kinderen van 2 tot en met 11 jaar zonder overgewicht bezoeken gemiddeld 1,93 keer per jaar de huisarts, kinderen met overgewicht gemiddeld 2,42 keer; tieners van 12 tot en met 17 jaar zonder overgewicht gaan gemiddeld 1,8 keer per jaar naar de huisarts, tegen tieners met overgewicht 2,58 keer. Van iedere kinderen met overgewicht hebben er 179 last van oorinfecties tegenover 105 op de kinderen zonder overgewicht. Van iedere kinderen met overgewicht hebben er 311 ademhalingsproblemen, tegenover 217 op de kinderen zonder overgewicht. Gevoelig voor ontstekingen - Hanneke Otters, die eind vorg jaar promoveerde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, vindt vooral haar ontdekking dat ooraandoeningen vaker voorkomen bij dikke kinderen opmerkelijk. Dat kinderen met overgewicht vaker last hebben van luchtwegaandoeningen is al eerder gebleken. Recent onderzoek heeft uitgewezen dat kinderen met overgewicht vaak gevoeliger zijn voor ontstekingen en daardoor vatbaarder voor, bijvoorbeeld, oorinfecties en luchtwegaandoeningen. Prof. J.C. De Jongste, hoofd longziekten in Erasmus MC-Sophia, bevestigt dat laatste. Zowel overgewicht als luchtwegaandoeningen, met name astma, zijn inderdaad recent sterk toegenomen. De vraag dringt zich op of er een oorzakelijk verband is tussen overgewicht en luchtwegziekten. Ademhaling beperkt - Vroeger dacht men dat mensen met astma overgewicht ontwikkelden door de astma, aldus prof. De Jongste. De astma zou ze bij de minste geringste inspanning zo benauwd maken dat ze zo min mogelijk bewogen en daardoor te dik werden. Uit onderzoek is inmiddels gebleken dat het onwaarschijnlijk is dat mensen met astma zo beperkt zijn in hun activiteiten dat zij door gebrek aan beweging te dik worden. Prof. De Jongste tekent aan dat er verschillende theorieën bestaan over hoe overgewicht dan wèl zou kunnen leiden tot luchtwegklachten. Eén hiervan is dat de vetzucht de ademhaling beperkt, vooral s nachts, omdat het gewicht van de vetlaag en de dikke buik de ademhaling in de weg zitten. Oppervlakkig ademhalen vergroot vervolgens de kans op luchtweginfecties. Een andere mogelijke verklaring voor de relatie tussen overgewicht en luchtwegklachten is leptine, een hormoonachtig eiwit dat door vetcellen wordt gemaakt. Leptine zou bepaalde ontstekingsbevorderende effecten kunnen hebben. Ten slotte hebben mensen met overgewicht vaak een minder goede conditie zodat ze snel gaan hijgen bij inspanning, zegt prof. De Jongste. Dit wordt ten onrechte soms voor een longprobleem aangezien. In het Rotterdamse kinderziekenhuis gaat in 2005 een onderzoek van start naar de mechanismen van longklachten bij te dikke schoolkinderen. Familie mobiliseren - Gevraagd naar preventieve maatregelen ziet Hanneke Otters een grote rol weggelegd voor de huisarts. Deze kan kinderen met overgewicht en hun ouders informeren en adviseren. Dat is veel gerichter en doeltreffender dan informatie via tv-spotjes. Het is vooral belangrijk dat de huisarts de hele familie weet te mobiliseren, want vaak ligt het gedrag van de ouders ten grondslag aan het overgewicht. Wat in ieder geval niet werkt, is een streng dieet. Eigenlijk is het heel simpel: minder snacks, minder tv, meer bewegen. Misschien kan de huisarts de hele familie naar de sportschool sturen, als er betaalbare zijn. MIJN KIND HEEFT NERGENS LAST VAN Kinderen met overgewicht worden voornamelijk gezien als vrolijke dikkertjes met wie weinig aan de hand is, schetst Hanneke Otters. Ouders praten het overgewicht van hun kind goed, uit angst om hun eigen rol in het probleem onder ogen te moeten zien. Ze redeneren: Mijn kind heeft nergens last van, en het is gelukkig, dus wat is het probleem? Ouders van kinderen tot 12 jaar met overgewicht rapporteerden in het onderzoek dan ook geen extra gezondheidsklachten van hun kind, terwijl wel degelijk bleek dat kinderen met overgewicht meer klachten hebben. Ook kinderen van 12 tot 17 jaar met overgewicht, die zelf antwoord mochten geven op de vraag hoe zij hun gezondheid beleefden, voelden zich over het algemeen slechter dan hun leeftijdgenootjes zonder overgewicht. MONITOR feb/mrt

12 Gedrag en gedram Planmatige promotie van gezond gedrag jong vakgebied We weten het allang: veel en vet eten is slecht, net als roken en weinig bewegen. Toch wordt Nederland aldoor dikker. We voelen ons log, lomp en lelijk, maar kiezen een leefstijl die dit juist bevordert. Prof. Hans Brug over weten, willen en kunnen. Uvraagt meer aandacht voor promotie van gezond gedrag. Moet dat wel? Krijgen we een gezondheidsgestapo? Prof. Hans Brug (hoogleraar determinanten van de volksgezondheid, 41 jaar, 1.74 meter, 68 kilo): Je moet inderdaad niet komen aan de individuele vrijheid, tenzij iemand z n omgeving schaadt. Als iemands gedrag ten koste van de groep gaat, mag je wel ingrijpen. Daarom zijn bijvoorbeeld maatregelen genomen tegen roken in openbare ruimtes. Schaden dikke mensen andere mensen? Je zou zeggen van niet. Maar de prijzen van vliegtuigtickets zijn omhoog gegaan omdat passagiers steeds meer wegen; hun gewicht werd althans als excuus gebruikt. En mensen met vetzucht krijgen vaak chronische aandoeningen. Die vergen jarenlange behandelingen en kostbare medicatie. Overgewicht is waarschijnlijk nu al een kostbaarder probleem voor de gezondheidszorg dan roken. Promotie van gezond gedrag moet niet ontaarden in drammen. In de dikke Van Dale komt na gedrag het woord gedram De schaarse middelen die beschikbaar zijn voor bevordering van gezond gedrag moeten alleen worden besteed aan problemen die ernstig of omvangrijk genoeg zijn, zegt u. Welke problemen verdienen aandacht, welke niet? Aandacht verdienen vooral bestrijding van roken, bevordering van gezond eten en meer bewegen. Additieven worden door veel mensen als een groot probleem gezien, maar deze aan voedsel toegevoegde stoffen zijn getest en wettelijk goedgekeurd. Ze vormen amper een probleem. Hun risico valt in het niet bij bijvoorbeeld de schade door roken. Mensen weten niet goed wat ze eten, stelt u. Mensen hebben de neiging zichzelf te spiegelen aan mensen die het slechter doen. Je kijkt bijvoorbeeld op je werk om je heen in de kantine en je ziet iemand elke dag z n bord vol laden. Dan denk jij: mijn bord valt best mee. Of je buurman beweegt nooit en jij fietst wel eens. Dan denk je al snel: ik beweeg voldoende. Beweerd wordt dat Nederlanders in de loop der tijd niet meer zijn gaan eten. Daaraan kan onze zwaarlijvigheid dus niet te wijten zijn. Ja, al kun je kanttekeningen maken bij de wijze waarop dit is vastgesteld. Mensen wordt gevraagd om enkele dagen op te schrijven wat ze eten. Vroeger aten we netjes drie maaltijden per dag, daardoor kon je makkelijk aan tafel aantekeningen maken. Tegenwoordig wordt op allerlei plaatsen en momenten gesnackt en gesnoept. Een deel van die vette en ongezonde tussendoortjes wordt mogelijk niet gerapporteerd. 12 feb/mrt 2005 MONITOR

13 Tekst: Joop van de Leemput Beeld: Levien Willemse FOCUS: OVERGEWICHT Ons overgewicht wordt vooral veroorzaakt door gebrek aan beweging? Overgewicht hangt inderdaad vooral samen met een gebrek aan lichamelijke activiteit. Vreemd genoeg bestaat er amper goed wetenschappelijk onderzoek naar de trends in de mate waarin wij bewegen. Bij sommige studies stellen onderzoekers aan mensen één vraag over hoeveel ze bewegen. Zo n aanpak geeft een weinig betrouwbaar beeld van de werkelijkheid. Een bewegingsmonitor, vastgemaakt aan het been, geeft een betrouwbaarder beeld dan vragenlijsten of dagboekjes. Al hebben mensen met zo n monitor wel de neiging wat extra te bewegen. Hoeveel Nederlanders zijn te dik? Geschat wordt dat vier op de tien Nederlanders te dik zijn. Eén op de tien Nederlanders is véél te zwaar. Het woord bevolkingsgroei krijgt hierdoor een heel nieuwe betekenis... Overgewicht wordt de belangrijkste oorzaak van ziekte en sterfte in rijke landen als Nederland. Zwaarlijvigheid en - nog ernstiger - obesitas (vetzucht) verhogen niet alleen de kans op hart- en vaatziekten en bepaalde soorten kanker, maar zeker ook op diabetes. We constateren in Nederland een opmars van diabetes type 2. Deze vorm heet ook wel ou- LEKKER BELANGRIJK Hoewel erkend wordt dat preventie een goedkope manier kan zijn om kostbare ziektes te voorkomen, staat dit thema laag op de politieke agenda. Prof. Hans Brug bekeek bij de laatste verkiezingen voor de Tweede Kamer de programma s van PvdA, CDA, VVD, D66 en GroenLinks op internet. Hij ontdekte dat in al deze papieren plannen maar één keer het woord preventie voorkwam in combinatie met bevordering van de gezondheid. derdomsdiabetes, maar er bestaan zelfs kleuters die het hebben. Obesitas is tegenwoordig een even belangrijke oorzaak van vroegtijdige sterfte als roken. Campagnes die de gezondheid moeten bevorderen, dragen kennis over, bijvoorbeeld Let op Vet en Maak je niet dik!. Die kennis is oud nieuws, voor veel mensen. Zulke informatie helpt hen niet verder. Verandering van je gedrag blijkt hopeloos moeilijk. Toch kán het, kijk maar naar roken. Met de bestrijding daarvan zijn enorme successen geboekt. Je komt tegenwoordig steeds vaker in gezelschappen waar niemand meer rookt. Nou wordt er inderdaad door mensen met een lage opleiding nog wel volop gerookt, maar als je in een arme volkswijk woont, heb je misschien grotere problemen aan je hoofd dan stoppen met roken; dat moet je niet ontkennen. De maatregelen tegen roken zijn succesvol, maar niet onder alle groepen. Verandering van gedrag is inderdaad moeilijk, maar niet hopeloos moeilijk. ORATIE De oratie Gedrag & Gedram van prof. Hans Brug, van de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van Erasmus MC, is aan te vragen via telefoon of via J.claessens@erasmusmc.nl Mensen willen wel, maar kunnen niet. Kijk maar naar al die diëten. Bijna alle diëten zijn effectief, maar alleen op de korte termijn. Geen enkele houdt stand. Geen enkel populair dieet lijkt het lang vol te houden. Het advies aan te dikke mensen zou meer moeten worden: houd je gewicht vast, ook al is het te hoog; probeer niet verder aan te komen. Dat geldt nadrukkelijk niet voor mensen met obesitas, want zij lopen gevaar door hun veel te hoge gewicht. Kennis hebben over calorieën, vet, diëten en voeding, dus weten, staat niet gelijk aan verandering, dus willen. En willen op z n beurt, dus serieuze voornemens tot afvallen, hoeft niet te resulteren in kunnen. Kennis over voeding blijkt geen grote factor te zijn in gedragsverandering en gezonder gaan leven. Belangrijkere overwegingen zijn lekker en makkelijk klaar te maken of meteen op te eten, zo blijkt. Elke keer weer zo n campagne voor gezond eten, tegen roken en voor meer bewegen. Waar leidt dat toe, wie meet de effecten? De effecten worden niet of amper gemeten; heel raar eigenlijk. Niemand haalt het in z n hoofd om bij een ernstige infectie een bureautje in te huren, dat vervolgens een leuk, creatief vaccin ontwikkelt. Maar bij interventies voor gedragsverandering kan dat blijkbaar wel. Dan wordt snel een creatieve campagne in elkaar gezet. Er moet meteen actie komen, het budget is te krap en vaak wordt nauwelijks gemeten wat de effecten zijn. Je zou dat amateurisme kunnen noemen. Is dat niet te wijten aan de gezondheidswetenschappers zelf? Planmatige promotie van gezond gedrag is een jong vakgebied. Het onderzoek staat nog in de kinderschoenen, het is pas begin jaren negentig tot wasdom gekomen. MONITOR feb/mrt

14 FOCUS: OVERGEWICHT Vroeger deden epidemiologen dit erbij: zij brachten in kaart welke gezondheidsproblemen zich voordeden onder welke bevolkingsgroepen. In het staartje van hun studie werd nog even aangestipt hoe burgers hun gedrag moesten veranderen. Inmiddels is dat voorbij, mede ook omdat we hebben gemerkt hoe moeilijk het is om gedrag aan te passen. U verwacht veel van Advies-opmaat. Ja, hiermee combineer je de voordelen van persoonlijke gezondheidsvoorlichting met het grote bereik van massamediale voorlichting. Uit onderzoek is bijvoorbeeld gebleken dat mensen die een advies-op-maat kregen over hun vetconsumptie deze met 10% konden verminderen. Mensen die alleen een algemeen voedingsadvies krijgen, gingen maar 2% terug in vetconsumptie. Met de moderne technieken als computers en internet is advies-op-maat prima te geven. De meeste interventies richten zich nu nog op groepen, bijvoorbeeld werknemers van bedrijven, leerlingen van scholen of inwoners van een bepaalde buurt of wijk. Toch blijft advies-op-maat, hoe goed het ook is gemaakt, maar een middel. Er moet heel wat meer gebeuren dan enkel voorlichting geven om het probleem van overgewicht aan te pakken. Waarom zijn juist mensen met een lage opleiding vaak te dik? Dat is erg moeilijk te bepalen omdat er zoveel factoren in het spel zijn. Vaststaat dat ze vaker dan gemiddeld roken, minder bewegen en minder groente en fruit eten. Maar waaróm is dat zo? Omdat ze minder geld hebben en daardoor minder mogelijkheden om gezonde keuzes te maken? Omdat ze grotere zorgen aan hun hoofd hebben dan gezond leven? Omdat hun ouders ook zo leven of leefden? Omdat ze in een OVERGEWICHT OF NIET? - PAK HET MEETLINT! Er bestaan diverse methoden om overgewicht vast te stellen. Een betrouwbare methode, die thuis makkelijk kan worden uitgevoerd, is die met het meetlint. Ga als volgt te werk. Pak een meetlint (of een touw en duimstok). Leg het lint op het smalste deel van uw middel. Meet en onthoud het aantal centimeters Mannen: 102 cm en meer: verhoogd risico; probeer af te vallen 102 tot en met 94 cm: nog geen verhoogd risico; blijf op gewicht minder dan 94 cm: geen verhoogd risico; probeer op gewicht te blijven Vrouwen: 88 cm en meer: verhoogd risico; probeer af te vallen 88 tot en met 80 cm: nog geen verhoogd risico; blijf op gewicht minder dan 80 cm: geen verhoogd risico; probeer op gewicht te blijven Bovenstaande indeling geldt voor volwassenen van blanke, Westerse afkomst. Voor sommige groepen, onder wie Aziaten en hindoestanen, gelden andere, lagere grenswaarden. Dat heeft te maken met hun andere lichaamsbouw. Over deze grenswaarden is nog discussie. De omvang van uw middel is een maat voor de hoeveelheid vet in uw buikholte. En juist die hoeveelheid vet zegt veel over het risico voor uw gezondheid. Veel vet in de buikholte betekent grotere kans op diabetes type 2 en hart- en vaatziekten. Zie verder: of bel het Voedingscentrum in s-gravenhage, telefoon buurt wonen waar gezond leven moeilijk is vol te houden? In elke volkswijk zijn snackbars gevestigd, dat is waar, maar die snackbars kunnen alleen rendabel draaien als ze voldoende klanten hebben. Een buurt kan wel of niet uitnodigen tot gezond gedrag. Wie in de Rotterdamse wijk Hillegersberg woont, fietst zo de buurt uit, naar de Rotte met z n groene, autovrije oevers. Wie in de Afrikaanderbuurt of Feijenoord woont, heeft die mogelijkheid minder. Voorkomen is beter dan genezen, maar voor preventie is amper geld. De overheid kan beter zwaarlijvigheid en obesitas voorkomen dan achteraf bestrijden, want dat laatste is veel kostbaarder. Toch wordt van elke euro in de zorg maar zo n 5 cent besteed aan preventie. Van die eurostuiver gaat slechts een fractie naar onderzoek en interventies ter bevordering van gezond bedrag. Terwijl juist uit preventie de grootste gezondheidswinst valt te halen. 14 feb/mrt 2005 MONITOR

15 Tekst: Pia Kleijwegt Beeld: Levien Willemse FOCUS: OVERGEWICHT Zo ouder, zo kind Relatie aangetoond tussen leefstijl ouders en overgewicht kind Kinderen van ouders met overgewicht worden later als volwassenen ook zwaarlijvig. Ze kopiëren de levensstijl van vader en moeder, dus ook eetgewoontes. Dr. Annette van den Elzen, kinderarts in opleiding in Erasmus MC- Sophia, deed onderzoek naar dit fenomeen en constateert dat het voorkómen van overgewicht niet vroeg genoeg kan beginnen. hun ouders, zeker als ze nog klein zijn. Dus ook een slecht voedingspatroon. Als er thuis veel gesnoept en gesnackt wordt, raak je daaraan gewend. Maar ook genetisch factoren kunnen deels bijdragen aan de over- De cijfers liegen er niet om: ruim eenderde van de Nederlanders heeft overgewicht. Van de kinderen is één op de zeven te dik. Het aantal mensen met overgewicht is de laatste twintig, dertig jaar zo explosief gestegen dat er zelfs sprake is van een epidemie. We gaan Amerika achterna, voorpelt dr. Van den Elzen. Daar lijdt meer dan de helft van de bevolking aan overgewicht en één op de vijf mensen aan obesitas (vetzucht). Dat brengt gezondheidsrisico s met zich mee, zoals hart- en vaatziekten, gewrichtsaandoeningen en diabetes, maar ook hoge kosten voor medische zorg. Slagaderverkalking - Dr. Van den Elzen promoveerde eind 2004 op een onderzoek naar de vroege herkomst van hart- en vaatziekten en overgewicht. Zij ontdekte dat kinderen van ouders met overgewicht en een hogere bloeddruk zelf op volwassen leeftijd ook vaker overgewicht en een hogere bloeddruk hebben. Tevens toonde ze aan dat er een relatie is tussen leefstijl in de kinderjaren en vaatwandschade. Kinderen met een hoger lichaamsgewicht, een hogere bloeddruk en een hoger cholesterolgehalte bleken namelijk als volwassenen meer slagaderverkalking te hebben. Kopiëren - De kiem voor hart- en vaatziekten en overgewicht wordt dus al in de kindertijd gelegd. Ouders hebben waarschijnlijk een sterke invloed op het ontwikkelen van overgewicht en bloeddruk bij hun kinderen, aldus dr. Van den Elzen. Kinderen kopiëren de leefstijl van eenkomst in overgewicht en bloeddruk tussen ouders en kinderen. Bevolkingsonderzoek - Voor haar onderzoek gebruikte dr. Van den Elzen de data van een grootschalig bevolkingsonderzoek dat in 1975 is gehouden onder bewoners van twee wijken in Zoetermeer. Bij tienduizend mensen (vaders, moeders en hun kinderen) werd eenmalig bloeddruk, lengte, gewicht en cholesterolgehalte gemeten. Ook kregen ze vragenlijsten voorgelegd over hun leefstijl. Aan de ouders werd gevraagd om geboortegewicht en -lengte van hun kinderen op te geven. Vervolgens werden uit deze groep zeshonderd kinderen geselecteerd voor een langdurige vervolgstudie naar risicofactoren voor hart- en vaatziekten, waarbij ze jaarlijks werden gemeten en gewogen, tot Tien jaar later waren deze inmiddels volwassen geworden kinderen bereid nog een keer terug te komen om zich door dr. Van den Elzen opnieuw te laten meten. Daarbij werd ook gekeken naar de dikte van hun vaatwanden. Wat mij het meest frappeerde, was dat wanneer je als kind een hoog lichaamsgewicht had, dit zo n schadelijke invloed kan hebben op je vaatwanden als volwassene. Voorlichting - Het tegengaan van overgewicht kan wat dr. Van den Elzen betreft niet vroeg genoeg beginnen. Bijvoorbeeld door ouders op het consultatiebureau te informeren over de risico s van dik zijn op jonge leeftijd voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten. Ouders hebben het beste voor met hun kindje en staan tijdens zo n bezoek open voor alle informatie. Voorlichting over een gezonde leefstijl kan hen motiveren om het voor hun kind wel goed aan te pakken. De media en brancheorganisaties zouden volgens dr. Van der Elzen hun maatschappelijke verantwoordelijkheid moeten nemen door geen snoepreclames uit te zenden tijdens kinderprogramma s. Op scholen zouden snoep- en frisdrankautomaten geweerd moeten worden. En laat kinderen meer bewegen. MONITOR feb/mrt

16 Strijd tegen overgewicht Overgewicht is een explosief groeiend probleem. Zo n veertig procent van de Nederlanders kampt ermee. Het kabinet wil zo blijkt uit de preventienota Langer Gezond Leven de toename van overgewicht in ons land een halt toeroepen en voor kinderen de trend keren. Niet alleen de politiek ziet de ernst van de situatie in. Onlangs hebben op initiatief van minister Hoogervorst de levensmiddelenindustrie, het bedrijfsleven, de horeca, zorgverzekeraars, sportorganisaties en de ministeries van Volksgezondheid en Onderwijs de handen ineen geslagen. In een convenant hebben zij vastgelegd dat er binnen een half jaar een gezamenlijk plan moet liggen om overgewicht te bestrijden. Nederlandse gemeenten overwegen regels te maken om de vestiging van snackbars in de buurt van scholen te voorkomen. Daarmee moeten scholieren worden ontmoedigd om tussen de middag een vette hap te gaan halen, zodat overgewicht onder jongeren een halt kan worden toegeroepen. Het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ) ondersteunt de gemeenten. Volgens Erik Ruland, adjunct-directeur van het NIGZ, kunnen gemeenten en plaatselijke GGD s scholen stimuleren om geen frisdrankenautomaten meer te plaatsen en samen te werken met sportverenigingen, zodat scholieren buiten schooltijd meer bewegen. Ook de Europese Commissie (EC) vindt dat er snel iets gedaan moet worden tegen obesitas (ernstig overgewicht). Als de voedingsindustrie niet binnen een jaar maatregelen heeft genomen om zwaarlijvigheid in Europa tegen te gaan, gaat de commissie over tot wetgeving. In Nederland komt overgewicht voor bij 41% van alle mannen en bij 30% van alle vrouwen. Bij mannen en vrouwen van 65 jaar en ouder heeft bijna 60% last van overgewicht. Bij 10% van alle Nederlandse mannen en bij 13% van de vrouwen is sprake van obesitas (ernstig overgewicht). Bij kinderen wordt een sterkere toename van overgewicht gesignaleerd dan bij volwassenen. Overgewicht komt voor bij ongeveer 15% van de jeugd (jongens en meisjes van 2 tot en met 21 jaar). Onderzoekers van de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van het Erasmus MC waarschuwden al in januari 2003 dat het sterfterisico bij ernstig overgewicht vergelijkbaar is met dat van roken. Gebruikmakend van een studie die vijfduizend inwoners van het Amerikaanse plaatsje Framingham ruim veertig jaar volgde, rekenden zij uit dat mensen met ernstig overgewicht op middelbare leeftijd gemiddeld zes tot zeven jaar korter leven dan mensen met een normaal gewicht. Twee jaar geleden werd de conclusie van het onderzoek al verontrustend genoemd. Inmiddels is overgewicht verder toegenomen en luiden overheid en gezondheidsorganisaties de noodklok. 16 feb/mrt 2005 MONITOR

17 Tekst: Emile Hilgers Fotografie: Levien Willemse FOCUS: OVERGEWICHT MONITOR feb/mrt

18 Zwaar ziek De risico s van ernstig overgewicht Hart- en vaatziekten, diabetes, gewrichtsklachten, hoge bloeddruk en zelfs kanker. De gezondheidsrisico s vanwege overgewicht liegen er niet om. Overgewicht is een complex probleem. Bij de behandeling zijn daarom vaak meerdere disciplines betrokken. Overgewicht komt steeds meer voor, merkt ook Caroline Looren de Jong, diëtiste in het Erasmus MC. Niet alleen het aantal dikke mensen neemt toe, maar ook de mate van overgewicht. Het komt steeds vaker voor dat iemand vanwege ernstig overgewicht naar het ziekenhuis moet, onder meer omdat men ondersteuning nodig heeft bij het ademen. Door het vele vetweefsel worden de longen omhoog gedrukt en hebben ze minder ruimte om goed uit te zetten. Een bijkomend gevaar is het risico op longontsteking. Doordat het longweefsel minder ruimte heeft, zal het meer gaan plooien. In die plooien kunnen bacteriën groeien en ontstekingen ontstaan waaraan de patiënt zelfs kan overlijden. Ook kan het zogeheten slaap-apneusyndroom ontstaan. Mensen stoppen dan tijdens het slapen met ademen en schrikken daardoor steeds wakker. De patiënt komt dan niet toe aan goede nachtrust. Dieet niet altijd zinvol Op de beademingsafdeling is beademing en het stabiliseren van de patiënt QI BEPAALT OVERGEWICHT Om te bepalen of iemand last heeft van overgewicht, wordt vaak gebruik gemaakt van de Quetelet Index (QI), ook wel Body Mass Index (BMI) genoemd. Deze index staat voor het gewicht (in kilogrammen) gedeeld door de lengte (in meters) in het kwadraat (dus QI = kg/m 2 ). Een persoon met een QI tot en met 25 heeft een gezond gewicht. Bij een QI tussen 25 en 30 is sprake van licht tot matig overgewicht, bij 30 of hoger van ernstig overgewicht of obesitas, en bij 35 of hoger van zeer ernstig overgewicht. In de literatuur hierover worden overgewicht en obesitas vaak samengenomen (een QI vanaf 25 kg/m 2 ). Wassen van patiënt van 250 kilo door zeven verpleegkundigen tegelijk. Dit soort extremen zie je steeds meer de eerste prioriteit. De behandelend arts beoordeelt daarna of het zinnig is om de patiënt een dieet voor te schrijven. Dat is niet bij iedereen het geval, vertelt Caroline. Het is afhankelijk van de situatie of een diëtist wordt ingeschakeld. Bij iemand met heel veel overgewicht is de kans op complicaties en zelfs overlijden te groot, dan heeft afvallen geen zin meer. Een extreem voorbeeld was een man van ongeveer 250 kilo die onlangs in het Eramus MC werd opgenomen. Er was een speciaal bed nodig voor deze patiënt. Een verpleegkundige kan zo n patiënt niet eigenhandig draaien of tillen. Het wassen werd dan ook gedaan door zeven verpleegkundigen tegelijk. Dit soort extremen zie je steeds meer. Cirkel doorbreken Een ander belangrijk gevolg van overgewicht is een gestoorde vet- en suikerstofwisseling, wat kan leiden tot diabetes, hoge bloeddruk en hart- en vaatziekten. Daarnaast kunnen klachten aan bijvoorbeeld de knieën optreden, vanwege de verhoogde druk op de gewrichten. Het risico op complicaties is al minder als de patiënt tien procent van zijn gewicht zou verliezen. Caroline schrijft daarom een energiebeperkt dieet voor, om gemiddeld twee à drie kilo per week af 18 feb/mrt 2005 MONITOR

19 Tekst: Kees Vermeer Beeld: Levien Willemse FOCUS: OVERGEWICHT te vallen, onder meer door vochtverlies. Maar op de lange termijn is een dieet alleen niet voldoende. Gewicht verliezen lukt meestal wel, maar het volhouden is het moeilijkst. Dik worden is een proces dat vaak moeilijk te keren is, weet de diëtiste. Men zit in een bepaald leefpatroon waar men niet uit wil of kan komen. Om het te stoppen, moet men een cirkel in de leefwijze doorbreken en dat is niet eenvoudig. Het vraagt om een multidisciplinaire begeleiding. De fysiotherapeut kan de patiënt helpen met bewegen, de maatschappelijk werker kan op psychosociaal gebied hulp bieden, en als de patiënt naar huis gaat, schakelen wij de thuiszorgdiëtist in. Verder kunnen een longarts, een internist en een cardioloog bij de behandeling betrokken zijn. Wij zijn nu bezig om samen met één van de intensivisten een protocol op te stellen voor de behandeling van mensen met extreem overgewicht op de beademingsafdeling. Mensen met overgewicht hebben meestal langdurige begeleiding nodig: wel drie jaar, is uit onderzoek gebleken. In de ideale situatie zouden wij hen één keer per week moeten zien gedurende deze drie jaar, zegt Caroline. Maar dat is vooralsnog voor het ziekenhuis een te zware belasting. Diabetes Ook internist dr. Aart Bootsma ziet steeds meer mensen met overgewicht, zowel op straat als in de kliniek. Als diabetesarts kent hij het risico op het ontstaan van suikerziekte als gevolg van overgewicht. Die kans is sterk verhoogd. Soms met een factor 2, maar soms met wel een factor 30. Het lichaam kan door verschillende factoren ongevoelig worden voor insuline, een belangrijke stof in de regulatie van NIET DOOR DE SCANNER Als het lichaamsgewicht vijf procent daalt, is het risico op diabetes al een kwart minder de hoeveelheid suiker in het bloed. Leeftijd is één van die factoren, maar ook gewicht en gebrek aan beweging. Hoe zwaarder iemand is en hoe minder iemand beweegt, des te ongevoeliger wordt het lichaam voor insuline. Het is niet precies bekend hoe dat komt. Wellicht speelt de grootte van de vetcellen een rol. Als die groter zijn, heeft de cel minder receptoren voor insuline op het oppervlak. Met name diabetes type 2 komt steeds vaker voor. Die ouderdomsdiabetes werd vroeger, zoals de naam al zegt, alleen gezien bij ouderen. Maar tegenwoordig zijn er steeds meer jonge mensen met type 2 diabetes. Onze kinderartsen hadden tot nu toe alleen ervaring met type 1 diabetes. Maar zij zijn zich nu aan het verdiepen in type 2. Dat geeft wel aan hoe ernstig het probleem is, vertelt Bootsma. De schatting is dat er in Nederland mensen zijn met diabetes type 2. Jaarlijks komen daar zo n nieuwe patiënten bij. Die groei is bijna helemaal te wijten aan overgewicht en inactiviteit. Het is een zorgwekkende ontwikkeling. Veelomvattend probleem Behandeling met insuline en speciale medicijnen kan de suikerspiegel in Dikke patiënten stellen het ziekenhuis voor een aantal praktische problemen en zorgen voor extra kosten. Voor een zeer zware patiënt zijn een steviger bed en operatietafel nodig, en moeten voor de verzorging meerdere verpleegkundigen beschikbaar zijn omdat de patiënt te zwaar is om te tillen. Het grote gewicht kan tevens een medisch onderzoek bemoeilijken. Zo kunnen bij een echografie de geluidsgolven vanwege al het vetweefsel een langere weg afleggen, wat een slechtere beeldkwaliteit oplevert. Daardoor mis je subtiele zaken, zoals kleine afwijkingen, vertelt radioloog Remy Geenen. Je kunt bijvoorbeeld de blindedarm nauwelijks zien. Een oplossing is om dan een CT-scan te maken. Die beelden zijn vaak juist mooier, omdat de organen bij deze patiënten meer uit elkaar liggen. Een nadeel is wel dat bij een CT-scan röntgenstraling wordt gebruikt. En bij een dikke patiënt is meer straling nodig dan bij iemand met een normaal gewicht. Ik heb het wel eens meegemaakt dat zelfs de hoogste dosis nog niet genoeg was. Voor die patiënt hebben we dan geen alternatieven meer. Dan houdt het op. Een ander probleem is dat een zeer dik persoon gewoonweg niet in de scanner past. De buis van een MRI is 50 centimeter in doorsnee, van een CT-scanner 65 centimeter. En ook hier geldt dat de tafel waar de patiënt op ligt een maximum gewicht aankan. Geenen: Dat ligt tussen 150 en 200 kilo. Is de patiënt zwaarder, dan gaat de tafel kapot. Het ziekenhuis kan voor die patiënten denk ik weinig doen. het bloed onder controle houden. Als daarnaast ook problemen met de vetstofwisseling en de bloeddruk worden behandeld, zijn de belangrijkste gevolgen van suikerziekte (aandoeningen aan ogen, nieren, hart en bloedvaten, en zenuwstelsel) te reduceren. Maar overgewicht en diabetesbehandeling zijn veelomvattende problemen, stelt Bootsma. Dus zijn er meerdere disciplines nodig bij een behandeling, zoals vaatchirurgie, cardiologie, neurologie, en ook gynaecologie als het om een zwangere gaat. En niet te vergeten de huisarts, want de meeste mensen met overgewicht worden in de eerste lijn behandeld. Die multidisciplinaire samenwerking gebeurt nu nog vaak ad hoc. We zijn nu bezig om de gezamenlijke aanpak meer structureel vorm te geven. In het rapport Overgewicht en obesitas van de Gezondheidsraad, uitgebracht in april 2003, wordt overgewicht niet meer beschouwd als een variatie van normaal, maar als een ziekte die epidemische vormen aanneemt. De Gezondheidsraad heeft geadviseerd om mensen met overgewicht gericht te gaan screenen op diabetes. Voor een deel is zo n screening volgens Bootsma al opgenomen in landelijke richtlijnen. Ook in het Erasmus MC is die screening gebruikelijk. Het is een vorm van preventie en daar is grote winst te behalen. En uiteraard proberen we de mensen te motiveren om af te vallen. Als het lichaamsgewicht vijf procent naar beneden gaat, is het risico op diabetes al een kwart minder. Ook kanker Het wordt steeds meer duidelijk dat ook kanker behoort tot de risico s van overgewicht. Zo is in Nederland ongeveer eenderde van alle gevallen van baarmoederkanker en zes procent van alle gevallen van borstkanker te wijten aan (ernstig) overgewicht. Ook nieren slokdarmkanker kunnen ontstaan in samenhang met overgewicht. In totaal is zo n tien procent van alle nieuwe kankergevallen mede te wijten aan overgewicht, schat epidemioloog dr. Jan Willem Coebergh, senior-onderzoeker bij de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van het Erasmus MC en hoofd van de onderzoeksafdeling van het Integraal Kankercentrum Zuid. Kanker ontstaat niet rechtstreeks door overgewicht, maar vermoedelijk door een wanverhouding tussen energie-inname en verbruik. Het kan ook zo zijn dat kankercellen hierdoor worden gestimuleerd in hun groei. MONITOR feb/mrt

20 FOCUS: OVERGEWICHT In het vorig jaar verschenen rapport Kanker in Nederland; trends, prognoses en implicaties voor zorgvraag heeft dr. Coebergh voor de Nederandse Kankerbestrijding een literatuuronderzoek gedaan naar de relatie tussen overgewicht en kanker. Ook in 1986 is dat gebeurd, en daardoor kan hij een vergelijking maken met twee decennia geleden. Toen voorspelden we dat het aantal nieuwe gevallen van kanker door overgewicht verhoudingsgewijze zou stijgen van 4 naar 6 procent. Nu is de ongunstige verwachting al dat dat verder zal toenemen tot 15 procent in Als je niks doet, kom je te zijner tijd wel uit op het niveau van tabak, dat ooit op 30 procent zat. Dat geeft wel aan dat er echt iets moet gebeuren aan preventie. Geen hetze Dat laatste is een gevoelig punt, denkt dr. Coebergh. Een campagne van de overheid of een andere instantie ligt voor de hand, maar hoe ver kan men gaan zonder betuttelend en discriminerend te worden? De overheid moet terughoudend zijn, vind ik. Natuurlijk kan die wèl mensen aanmoedigen om actiever te worden. En wellicht Overheid moet terughoudend zijn, maar kan mensen wel aanmoedigen om actiever te worden reclame voor ongezond eten aan banden leggen. Er moet in ieder geval geen hetze komen tegen mensen bij wie het uit de hand is gelopen. Omdat overgewicht met name bij jongeren toeneemt, hebben ook ouders een rol in de preventie, betoogt dr. Coebergh. De generatie die nu 40-plus is, heeft nog meegemaakt dat je als kind veel buiten was. Je fietste, speelde, bewoog meer En het eten was over het algemeen gezonder. Ik denk daarom dat ouders dat nu scherp in de gaten moeten houden bij hun kinderen. Overgewicht en inactiviteit zijn een neveneffect van de technologische vooruitgang. We weten allemaal hoe het vroeger was, maar we laten dit nu toch gebeuren. De maatschappij komt zichzelf tegen. Preventie is volgens dr. Coebergh des te harder nodig, omdat de huidige groei in overgewicht moeilijk te stoppen is. Het omkeren van dit soort ontwikkelingen duurt minimaal een halve eeuw, is de ervaring. Kijk naar tabak, dat kwam in 1880 op gang en is nu pas op z n retour. En Coca Cola is ook al honderd jaar oud. De vraag is altijd of we in staat zijn om zo n ontwikkeling in de kiem te smoren, of dat we pas een probleem zien als er echt scheefgroei is. Koele onderzoeker Als onderzoekers stellen wij scenario s op hoe een bepaalde ontwikkeling kan verlopen. Maar daar moeten we het eigenlijk niet bij laten. In steeds meer publicaties wordt opgeroepen om onze stem te laten horen en niet alleen de koele, objectieve onderzoeker te zijn. Dat kan lastig zijn, want een toekomstscenario bevat per definitie geen onomstotelijke feiten. Je doet verschillende aannames en je kunt hoge en lage varianten gebruiken. Als onderzoeker steek je dus je nek uit als je je stem laat horen. Maar ik hoop wel dat mensen gaan reageren op ons scenario. Epidemiologen kijken ook al verder dan 2015: voor de Europese Unie gaat de afdeling van dr. Coebergh waarschijnlijk deelnemen aan het opstellen van scenario s voor kankerpreventie tot Dat scenario kijkt naar leefstijl in het algemeen. Wij hebben er een model voor ontwikkeld, het zogeheten preventmodel. Andere landen kunnen dat overnemen en zelf invullen. Nu ingrijpen Dr. Coebergh benadrukt nogmaals dat ingrijpen op korte termijn van het grootste belang is. Ook al is er nog weinig bekend over het precieze verband tussen overgewicht en het ontstaan van diabetes of kanker. We weten niet precies hoe het zit, maar dat hoéft ook niet. Dat duurt veel te lang. We kunnen niet wachten. Deze ontwikkeling betekent immers ook dat er méér en complexere zorg nodig is op vele terreinen. We hebben in ons onderzoek bijvoorbeeld ook gezien dat kanker en diabetes steeds meer samen voorkomen. Soms bij wel een kwart van de patiënten met kanker. De verwachting is dat ook dat zal toenemen. Misschien is voor de opvang daarvan in het ziekenhuis wel een apart beleid nodig. 20 feb/mrt 2005 MONITOR