Amsterdam, november 2012

Transcriptie

1 Rapport naar aanleiding van het follow-up toezichtbezoek in het kader van het gefaseerd toezicht aan Amsta, locatie De kleine Johannes, op 9 augustus en 10 september 2012 te Amsterdam

2

3 Rapport naar aanleiding van het follow-up toezichtbezoek in het kader van het gefaseerd toezicht aan Amsta, locatie Inhoud 1 Inleiding 5 2 Resultaten Inleiding Beschrijving locatie Uitvoering Ondersteuningsplan Vrijheidsbeperking 9 3 Conclusie en beschouwing Inleiding Verbeterslag ondersteuningsplannen nog nauwelijks op gang Aandacht voor vrijheidsbeperking is nodig Dagbesteding nog niet op orde Communicatie met cliëntvertegenwoordigers vraagt verbetering Op gebied van governance valt nog veel te verbeteren 13 4 Te nemen maatregelen 14 Bijlage 1 15 Bijlage 2 17 Pagina 3 van 17

4

5 1 Inleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft op 9 augustus 2012 en op 10 september 2012, in het kader van de tweede fase van het gefaseerd toezicht, follow-up bezoeken gebracht aan Amsta, locatie De kleine Johannes te Amsterdam, als vervolg op het eerdere toezichtbezoek d.d. 22 september Het follow-up bezoek had tot doel de voortgang en resultaten van de implementatie van verbeterplannen te toetsen. Hiertoe is gebruik gemaakt van hetzelfde bezoek instrumentarium als de vorige keer. Met het bezoekinstrument wordt gekeken naar de aanwezigheid van risico s voor de cliënt op gezondheid- en/of welzijnsschade op verschillende domeinen zoals vastgesteld in het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg 1. De inspectie richt hierbij haar aandacht op de kwaliteit van het leven van de cliënten en op de randvoorwaarden voor het bieden van verantwoorde zorg. Bijzondere aandacht is er voor de mate waarin de cliënt in het zorgproces centraal staat en voor de wijze waarop de zorgaanbieder omgaat met de toepassing van vrijheidsbeperking. Tijdens het inspectiebezoek is gekeken naar de aanwezigheid van risico s op twee domeinen waar tijdens het vorige inspectiebezoek een hoog risico werd gescoord, namelijk: Ondersteuningsplan Vrijheidsbeperking Binnen elk domein is er aandacht voor de uitvoering en, indien van toepassing, de verantwoording hiervan in het ondersteuningsplan van cliënten. In dit rapport leest u de resultaten van het inspectiebezoek, weergegeven in een score per domein op het niveau van de uitvoering van het ondersteuningsplan, en van de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen. Na de beschrijving van de resultaten volgt een algemene conclusie en beschouwing over de kwaliteit van Amsta, locatie De kleine Johannes in relatie tot de gevonden risico s. Achtereenvolgens komt in dit rapport aan de orde: Hoe scoort Amsta, locatie De kleine Johannes op de aanwezigheid van risico s binnen de twee getoetste domeinen (hoofdstuk 2); Conclusie en beschouwing over de kwaliteit van Amsta, locatie De kleine Johannes in relatie tot de scores op de getoetste domeinen (hoofdstuk 3); Welke acties moet Amsta, locatie De kleine Johannes binnen welke termijn nemen? (hoofdstuk 4). 1 Het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg is te vinden op de internetsite van de inspectie: Pagina 5 van 17

6 2 Resultaten 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe Amsta, locatie De kleine Johannes scoort op de aanwezigheid van risico s voor de cliënt op gezondheid- en/of welzijnsschade op het niveau uitvoering van het ondersteuningsplan, en van de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen. De scores zijn aangeduid op een vierpuntsschaal: gering risico, matig risico, hoog risico en zeer hoog risico. De scores zijn gebaseerd op: gesprekken met cliënten, begeleiders, het multidisciplinair team en het management(team) van De kleine Johannes. twee gesprekken met cliëntvertegenwoordigers, dossieronderzoek; analyse van diverse (beleids)documenten. Een overzicht van deze documenten is opgenomen in Bijlage Beschrijving locatie Amsta is in 2007 ontstaan uit een fusie van De kleine Johannes, Tabitha en Zorggroep Amsterdam. Amsta omschrijft zichzelf als een echte Amsterdamse organisatie die graag haar cliënten helpt genieten van de mogelijkheden van de stad 2. Amsta biedt zorg aan diverse doelgroepen, waaronder ouderen en mensen met een verstandelijke beperking. Hierbij wordt uitgegaan van de kernwaarden professioneel, praktisch, persoonlijk en liefdevol. De kleine Johannes is een locatie van Amsta. De locatie is gevestigd op de Overtoom, midden in Amsterdam en naast het Vondelpark. De kleine Johannes is een woonvoorziening voor mensen met een verstandelijke beperking. Er zijn zestien woongroepen voor vier tot zeven bewoners, in totaal wonen er op dit moment 92 cliënten. Zij vormen een gevarieerde groep bestaande uit kinderen, jongeren, volwassen en ouderen met een uiteenlopende zorgvraag (ZZP 4 tot en met 8). 2.2 Uitvoering Ondersteuningsplan Omschrijving van het domein Voor iedere cliënt is een individueel zorgplan/ondersteuningsplan beschikbaar dat aansluit op de ondersteuningsvraag van de cliënt en dat vanuit het cliëntperspectief concreet geformuleerde doelen bevat. Het ondersteuningsplan komt tot stand in samenwerking met de cliënt en/of zijn wettelijke vertegenwoordiger. De voor de cliënt relevante disciplines hebben een zichtbare bijdrage aan het formuleren van doelen. Uit het ondersteuningsplan wordt duidelijk welke zorg en ondersteuning een cliënt van de zorgverlener vraagt, wat er nodig is om deze doelen te halen en wie er (eind)verantwoordelijk is voor het geheel en mogelijke deelaspecten van de uitvoering. In het plan zijn risico s op de verschillende domeinen van kwaliteiten van leven in beeld gebracht. Het plan wordt 2 Bron: Pagina 6 van 17

7 met regelmaat geëvalueerd en waar nodig bijgesteld. De uitvoering van de zorg en ondersteuning is gerelateerd aan de inhoud van het ondersteuningsplan. Het ondersteuningsplan bevat duidelijke richtlijnen voor het dagelijks handelen. Gering risico matig risico hoog risico zeer hoog risico Score eerdere bezoek d.d. 22 september 2011 Score Follow-up bezoek d.d. 10 september 2012 Resultaat Amsta, locatie De kleine Johannes, scoort een hoog risico op het domein Ondersteuningsplan, omdat in het ondersteuningsplan de samenhang tussen profiel, perspectief en de gestelde doelen niet duidelijk uitgewerkt is. In het verlengde hiervan zijn de bijdragen van de relevante disciplines niet zichtbaar, waardoor een evaluatie van hun bijdragen ontbreekt. Daarnaast zijn risico-inventarisaties op de kwaliteit van leven -domeinen die voor de betreffende cliënt van toepassing zijn, niet zichtbaar aanwezig in het ondersteuningsplan. Bevindingen Elke cliënt bij De kleine Johannes heeft een eigen dossier en ondersteuningsplan. Hiervan bestaat zowel een papieren als een digitale versie, via Plan Care Dossier. In het ondersteuningsplan wordt het profiel van de cliënt uitgebreid beschreven. Een beschrijving van het perspectief van de cliënt en in de relatie met de ontwikkelingsmogelijkheden van de cliënt wordt echter niet expliciet beschreven. In het format is geen risico-inventarisatie opgenomen. Ook is de PDCA cyclus niet duidelijk aanwezig, waardoor systematische evaluatie achter blijft. In het ondersteuningsplan zijn weliswaar doelen geformuleerd waarop de medewerkers rapporteren, maar deze doelen zijn vooral geformuleerd in reactie op het profiel van de cliënt. Omdat het perspectief van de cliënt nauwelijks is omschreven is de richting waarin gewerkt wordt niet duidelijk. Er is geen geïntegreerd plan wonen en dagbesteding. De communicatie en afstemming tussen het wonen en de dagbesteding is niet duidelijk. Zo zijn begeleiders van het wonen niet altijd betrokken bij het opstellen van het perspectief en de doelen in de dagbesteding. De bijdragen van de gedragskundige en de arts aan het formuleren van de doelen en een systematische evaluatie daarvan op inhoud is niet zichtbaar in het ondersteuningsplan. In de gesprekken met begeleiders, gedragskundigen en de arts komt naar voren dat er zeker regelmatig gepraat wordt over wijze van begeleiden en dat de lijnen erg kort zijn. De resultaten van deze gesprekken zijn echter onvoldoende in de dossiers terug te vinden. De zorgplansystematiek voorziet niet in een PDCA-cyclus voor verschillende risicoaspecten zoals subjectieve veiligheid, meldsysteem en medicatie. Onveilige situaties blijven daardoor onnodig lang bestaan. Zo wordt de medicatie bewaard op een manier die risico s op fouten geeft: de medicatie zit voor elke cliënt in een bakje, waarop met leukoplast en ballpoint de initialen zijn geplakt, die nauwelijks te lezen zijn. Na het vorige inspectiebezoek van september 2011 is een van de begeleiders belast met het verzorgen van de Pagina 7 van 17

8 medicatie, echter onduidelijk is de bemoeienis van de AVG hierbij. Ook is het onduidelijk door wie de medicatie aftekenlijsten worden gecontroleerd als er geen paraaf van een medewerker op staat. Het is niet goed in de ondersteuningsplannen terug te vinden of, en zo ja, hoe, de gezondheid en medicatieveiligheid van cliënten goed in de gaten wordt gehouden. De AVG geeft desgevraagd aan, dat dergelijke zaken in het medisch dossier zijn terug te vinden. In het ondersteuningsplan van de cliënt staat slechts de medicatie en dosering daarvan genoemd, zonder enige toelichting. Dit is in strijd met de normen voor medicatieveiligheid. Bij cliënten met moeilijk verstaanbaar gedrag worden er in samenwerking met de gedragskundigen signaleringsplannen opgesteld. De inspecteurs constateren dat deze erg omvangrijk zijn. Hierdoor is het gebruik ervan in de dagelijkse begeleiding niet optimaal. Bij een aantal cliënten is het CCE betrokken. Het is onvoldoende systematisch in het ondersteuningsplan terug te vinden welke begeleiding / behandelingsafspraken daaruit zijn voortgevloeid en hoe de voortgang daarin is. Medewerkers geven aan, dat het ondersteuningsplan een keer per jaar wordt geëvalueerd in samenwerking met de gedragskundige, en een begeleider van de dagbesteding en de wettelijk vertegenwoordiger. Daarnaast vindt een keer per zes weken een cliëntbespreking plaats met de gedragskundige en indien nodig, met de arts erbij. Deze besprekingen zijn formeel vastgelegd. Daarnaast geven alle betrokken medewerkers aan, dat er heel regelmatig informele overleggen en contacten zijn over en weer: gedragskundigen en de arts lopen de woningen binnen, of bezoeken de dagbesteding. Een schriftelijke weergave van de gevolgen voor de inhoud en of aard van de zorgverlening aan cliënten ontbreekt. De interne consistentie van het dossier is niet op orde. Zo staat de juridische status wel vermeld, maar komt die soms niet overeen met de vermelding op de Middelen & Maatregelen (M&M)-formulieren. In sommige MIB-formulieren wordt gesproken over fixatie en time-out, maar daarvoor is dan geen M&M-formulier ingevuld. Ook is er geen duidelijk Bopz-onderdeel in het ondersteuningsplan aanwezig, waarin het doel, beschrijving en verantwoording van de vrijheidsbeperking wordt gegeven. De gedragskundigen hebben geen taak in de ondertekening van de ondersteuningsplannen, ook niet bij ondersteuningsplannen van cliënten met moeilijk verstaanbaar gedrag. Uit gesprekken met cliëntvertegenwoordigers komt een zeer wisselend beeld naar voren. In het eerste gesprek is overwegend naar voren gekomen dat zij vinden dat zij niet actief betrokken worden bij het evalueren en opstellen van het ondersteuningsplan. Wijzigingen worden te weinig met hen doorgesproken. Afspraken (bijvoorbeeld over de afbouw van medicatie) worden niet in goed overleg met hen gemaakt. Vervolgens worden ze wel in het ondersteuningsplan opgenomen. Het gevolg is dat sommige cliëntvertegenwoordigers niet ondertekenen. Cliëntvertegenwoordigers hebben gemeld dat gemaakte afspraken regelmatig niet worden nagekomen. Ook hebben zij het idee dat de nacht- en weekendbezetting minder is geworden. Er worden meer huisgebonden activiteiten aangeboden. Soms heeft dit volgens hen een negatief effect op de cliënten. Zij zien meer onrust en zijn van mening dat er meer psychofarmaca worden voorgeschreven. Cliëntvertegenwoordigers geven aan dat de communicatie en berichtgeving vanuit De Kleine Johannes onduidelijk is. Zij zeggen allen enkele maanden geleden onvoldoende geïnformeerd te zijn over een kinkhoestuitbraak en de consequenties daarvan voor hun verwanten. Pagina 8 van 17

9 In een tweede gesprek met andere cliëntvertegenwoordigers komt over het algemeen een ander beeld naar voren. Zij geven aan, dat zij betrokken worden bij het opstellen van het ondersteuningsplan. Er wordt naar hen geluisterd en er wordt zoveel als mogelijk vanuit het cliëntenperspectief gewerkt. Deze cliëntvertegenwoordigers geven aan dat zij vertrouwen hebben in de organisatie. Wel is ook hun ervaring, dat het nodig is steeds alert te blijven, met name op de dagelijkse uitvoering van de afspraken. Zij maken zich ernstige zorgen over de bezuinigingen die volgens hen geleid hebben tot een inkrimping van het personeel, met name op de woningen. Volgens hen is bij sommige teams het aantal medewerkers gehalveerd en dus zijn ook de diensten aangepast. De indruk bestaat bij cliëntvertegenwoordigers dat medewerkers langer moeten werken en deels alleen. Zij vragen zich in dit verband ernstig af, in hoeverre dat gevolgen zal hebben voor de geboden kwaliteit van de zorg en ondersteuning aan de cliënten. Voorts is de aansluiting van de dagbesteding aan de zorgbehoefte van cliënten een voortdurende bron van zorg. Wel geven zij aan zeer tevreden te zijn met de situering van de locatie van De Kleine Johannes: grenzend aan het Vondelpark en midden in de stad met alle mogelijkheden die dat met zich meebrengt Vrijheidsbeperking Omschrijving van het domein Onder vrijheidsbeperking vallen alle maatregelen (fysiek en verbaal) die de vrijheid van cliënten beperken. Belangrijk bij vrijheidsbeperking zijn aspecten als het opbouwen van een goede relatie met de cliënt en het ondersteunen van de cliënt bij het behouden van de regie over het eigen leven. Door de cliënt te betrekken bij de preventie van vrijheidsbeperking, het zoeken naar alternatieven en de afweging van de risico s die toelaatbaar zijn, heeft de cliënt controle over zijn eigen leven. Daarnaast is multidisciplinaire samenwerking noodzakelijk bij het tot stand komen van het besluit over de vrijheidsbeperking, de uitvoering en de evaluatie. Het beleid van de zorgaanbieder is gericht op het terugdringen van vrijheidsbeperking waardoor de risico s op fysieke, emotionele en sociale schade bij de cliënt worden tegengegaan. Bovenstaande aspecten zijn voor iedere cliënt terug te vinden in het ondersteuningsplan en worden regelmatig geëvalueerd en bijgesteld. Gering risico matig risico hoog risico zeer hoog risico Score eerdere bezoek d.d. 22 september 2011 Score Follow-up bezoek d.d. 10 september 2012 Resultaat Amsta, locatie De kleine Johannes, scoort een hoog risico op het domein Vrijheidsbeperking, omdat de argumenten voor de toegepaste vrijheidsbeperking en de overwogen alternatieven niet uitgewerkt zijn in het ondersteuningsplan. De besluitvorming en de wijze van uitvoering zijn niet expliciet in het dossier opgenomen. Het is niet zichtbaar dat er regelmatig een risico-inventarisatie en evaluatie van de toegepaste vrijheidsbeperking plaats vindt. Pagina 9 van 17

10 Bevindingen Het voorkomen en terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen krijgt meer aandacht dan voorheen, maar kan nog verder worden geïntensiveerd. Zo is bijvoorbeeld pas onlangs het gebruik van de laatste Zweedse band afgebouwd, een poseybed is succesvol ingezet bij de betrokken cliënt. Ook zijn er Bopztrainingen geweest voor medewerkers. De registratie van de relevante gegevens in het kader van het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen, die nodig zijn voor een goede verantwoording, laat te wensen over. Een systematische evaluatie ontbreekt. Hierdoor zijn de dossiers op dit punt onsamenhangend en incompleet. Zo staat in een van de dossiers de juridische status van de cliënt wel vermeld, maar die komt niet overeen met het betrokken registratie formulier. Voorts blijkt het dat vrijheidsbeperkende handelingen, zoals het plaatsen van een cliënt in de separeerruimte, die niet opgenomen zijn in ondersteuningsplan en waarover dus geen afspraken zijn gemaakt, wel worden uitgevoerd. Dit blijkt uit een middelen en maatregelen formulier. De begeleider heeft in dit geval hierover besloten, zonder overleg met de BOPZ-arts. De BOPZ-arts zegt overigens dat volgens hem over de toepassing van de vrijheidsbeperkende maatregelen wel goed gemeld wordt. Er bestaat geen duidelijkheid over het aantal meldingen van vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen. Ook is niet in alle gevallen duidelijk op welke wijze incidenten met afzondering of fixatie worden geëvalueerd. Zowel wat betreft het handelen en de nazorg voor betrokken medewerkers, als de informatie en verantwoording naar ouders en/of wettelijke vertegenwoordigers. De verantwoordelijkheid van de AVG/Bopz-arts bij de beslissing om vrijheidsbeperkende maatregelen toe te passen en de uitvoering daarvan, is niet duidelijk. De AVG geeft desgevraagd aan dat de taken en verantwoordelijkheden van de BOPZ-arts sinds de fusie in 2007 onduidelijk zijn gebleven. Bij de medewerkers bestaat onduidelijkheid over het instellen van een regionale middelen en maatregelen commissie en het opheffen van de interne commissie. Een van de leden van deze interne commissie, de aanwezige gedragsdeskundige werd verrast door de opmerking van de arts over de opheffing van de regionale commissie. Overige medewerkers zijn daarover niet geïnformeerd. Bij De kleine Johannes is een sterk wisselend beeld te zien over het gebruik van vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen. Zo is er één woning, waarin begeleiders samen met de gedragsdeskundige het initiatief hebben genomen tot een afbouw van psychofarmaca en dat vervolgens aan de AVG hebben voorgelegd. Dat heeft geleid tot een sterke afname van medicatiegebruik bij enkele cliënten. Vervolgens is er ook sprake van een sterke afname van afzonderingen van cliënten in die woning. Bij één cliënte is zelfs de gehele afbouw van afzonderingen in de daartoe bestemde ruimte gerealiseerd. Zo geeft een medewerker aan dat zij met ouders en de gedragskundige actief zoekt naar een passende begeleiding, zodat cliënten niet meer naar de time-out hoeven te gaan. Hiervoor zijn protocollen opgesteld, maar die zijn niet bij iedereen bekend. Er is dus sprake van een omslag in denken, maar dit is nog geen gemeengoed. In andere woningen vinden echter regelmatig afzonderingen plaats en is er een hoog psychofarmacagebruik te constateren. Het is niet bekend hoeveel interne audits er zijn geweest. Evenmin zijn medewerkers op de hoogte van de resultaten daarvan. Pagina 10 van 17

11 De kleine Johannes heeft wel beleid op het gebied van de Wet Bopz, maar geen expliciet beleid om de vrijheidsbeperking in al zijn aspecten terug te dringen en te zoeken naar alternatieven. Volgens medewerkers kan door het aanpassen van de woningen het aantal vrijheidsbeperkende maatregelen afnemen, maar er zijn geen verbouw- of nieuwbouwplannen bekend bij medewerkers. Op het gebied van huisvesting en onderhoud is er sprake van lange communicatielijnen en onduidelijke besluitvorming. Pagina 11 van 17

12 3 Conclusie en beschouwing 3.1 Inleiding In het vorige hoofdstuk heeft u kunnen lezen hoe Amsta, locatie De kleine Johannes scoort op de getoetste domeinen. Dit hoofdstuk heeft een concluderend en beschouwend karakter. Gekeken is naar verbanden in de onderzoeksresultaten zoals beschreven in hoofdstuk 2, met als focus de kwaliteit van de geboden zorg. gering risico matig risico hoog risico zeer hoog risico Uitvoering (en ondersteuningsplan) Ondersteuningsplan Vrijheidsbeperking 3.2 Verbeterslag ondersteuningsplannen nog nauwelijks op gang Verbeteringen in de kwaliteit van de ondersteuningsplannen bestaan vooral in de vorm van intenties, maar zijn onvoldoende zichtbaar. De noodzakelijke verbeteringen wat betreft de PDCA-cyclus, de multidisciplinaire samenwerking en afstemming zijn eveneens onvoldoende gerealiseerd. Eind augustus 2012 is een projectplan actualisatie ondersteuningsplan VG vastgesteld voor het schrijven van individuele ondersteuningsplannen/iop s in Caress: het elektronische cliëntendossier. In deze handleiding wordt extra aandacht besteed aan het actief reduceren van risico s, het vastleggen van verantwoordelijkheden van de diverse disciplines, de betrokkenheid van cliënten en cliëntvertegenwoordigers bij het maken en evalueren van IOP s en het SMART formuleren van doelen. Het is de bedoeling om in de loop van 2013 te gaan werken met de nieuwe systematiek. De inspectie is bezorgd over het gebrek aan daadkracht bij de implementatie van de verbeteringen. Het is de inspectie ook opgevallen dat de sturing op de realisatie van doelen en plannen te wensen over laat. De organisatie als geheel is te weinig gericht op het realiseren van de noodzakelijke kwaliteitsverbeteringen en op de borging daarvan. 3.3 Aandacht voor vrijheidsbeperking is nodig Er is veel meer aandacht nodig voor het verantwoorden en terugdringen van vrijheidsbeperking. Het gaat om drie zaken. In de eerste plaats het beter registreren en vastleggen van doelen, afwegingen en alternatieven. In de tweede plaats zijn verbeteringen nodig voor het systematisch evalueren van de maatregelen op doelmatigheid, proportionaliteit en subsidiariteit. En in de derde plaats is ook duidelijk beleid nodig dat over de volle breedte de professionele kaders geeft om het terugdringen van vrijheidsbeperking mogelijk te maken. Dit betreft niet alleen de inzet en de verantwoordelijkheden van de dagelijkse begeleiders, maar ook die van gedragskundigen, (para)medici en vooral van de AVG. Ook is er meer aandacht nodig voor de verbeteringen van de meldingensystematiek. Daarover is bij medewerkers nog onduidelijkheid. Pagina 12 van 17

13 3.4 Dagbesteding nog niet op orde Er blijft zorg over de dagbesteding; niet alleen over activiteiten die worden aangeboden maar ook over de grootte van de groepen, de afstemming tussen dagbesteding en wonen bij complexe cliënten, extreem lange vervoerstijden voor enkele cliënten en personele inzet. Hoewel hier al wel het nodige is verbeterd, blijft dit aandacht vragen. 3.5 Communicatie met cliëntvertegenwoordigers vraagt verbetering Bij cliëntvertegenwoordigers bestaan grote verschillen in ervaringen wat betreft de communicatie rondom de zorgafspraken van hun eigen verwant. Een aantal van de vertegenwoordigers geeft aan tevreden te zijn over de communicatie, hoewel alertheid in hun ervaring geboden blijft. Een aantal is ontevreden en geeft aan dat er te weinig oog is voor eerlijkheid en transparantie. Ook ervaren zij dat zij telkens zelf het initiatief tot communiceren moeten nemen. Daarnaast is er ontevredenheid over de communicatie rondom algemene beleidszaken. Met name wanneer er belangrijke wijzingen zijn zoals nieuw management en nieuw beleid vinden cliëntvertegenwoordigers het belangrijk daarover goed geïnformeerd te worden. De cliëntenraad heeft hierin een rol maar dient dan ook gefaciliteerd te worden. Dit onderwerp vraagt continue aandacht. 3.6 Op gebied van governance valt nog veel te verbeteren De inspectie constateert dat er wat betreft de governance verbeteringen nodig zijn. Het gaat dan met name om het zorginhoudelijk (waaronder het medische) beleid, visie en methodiek. Zo is bijvoorbeeld niet duidelijk hoe de visie en aanpak van polyfarmacie bij cliënten is. Ook de verantwoordelijkheid in kwaliteit en veiligheid dient explicieter gemaakt te worden. Daarnaast is op het gebied van leiderschap: taakvolwassenheid en beroepsattitude een explicitering wenselijk. Zo is op enkele aspecten de sturing niet helder, evenmin als de verdeling van een aantal taken, en de verantwoordelijkheden en bevoegdheden daarin. Pagina 13 van 17

14 4 Te nemen maatregelen Op basis van de bevindingen in hoofdstuk 2 en de beschouwing in het vorige hoofdstuk concludeert de inspectie dat ten aanzien van de onderwerpen ondersteuningsplan en vrijheidsbeperking nog steeds een hoog risico aanwezig is. De inspectie gaat ervan uit dat zowel hoofdstuk 2 als hoofdstuk 3 u voldoende handvatten biedt om te komen tot verbeteringen en concrete acties. De inspectie verwacht uiterlijk 31 december 2012 een overzicht van de behaalde resultaten van de doorgevoerde veranderingen op die punten waar hoog risico wordt gescoord. In dit overzicht geeft u aan welke veranderingen u heeft doorgevoerd om de kwaliteit van de zorg bij Amsta, locatie De kleine Johannes te verbeteren en wat het resultaat daarvan is. De inspectie vraagt in dit overzicht tevens de behaalde resultaten te beschrijven op die punten waarop in de rapportage van het inspectierapport van mei 2012 een matig risico werd gescoord. Tenslotte vraagt de inspectie u in genoemd overzicht de resultaten weer te geven van de wijze waarop de artsen omgaan met (het terugdringen van) polyfarmacie bij de cliënten waarbij daar sprake van is. Nadat de inspectie dit resultatenoverzicht heeft ontvangen, ontvangt u binnen vier weken een reactie. Een follow-up (schriftelijk, een gesprek of aangekondigd dan wel onaangekondigd toezichtbezoek) ter beoordeling van de resultaten vindt daarna binnen drie maanden plaats, dus voor 1 april Pagina 14 van 17

15 Bijlage 1 Beoordelingsaspecten De onderstaande beoordelingsaspecten zijn gebaseerd op de wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisaties en beroepsverenigingen, waarvan de belangrijkste hieronder worden genoemd. Wetgeving: Kwaliteitswet zorgzorgaanbieders; Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg; Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst: Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek; Wet klachtrecht cliënten zorgsector; Wet medezeggenschap cliënten zorgzorgaanbieders; Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen. Veldnormen: Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg, maart 2007; Harmonisatie kwaliteitsbeoordeling in de zorgsector (HKZ). Uitvoering (en ondersteuningsplan) Domein Ondersteuningsplan Er is niet voor iedere cliënt een ondersteuningsplan opgesteld op basis van multidisciplinaire beeldvorming. Het ondersteuningsplan bevat geen risico-inventarisatie op de kwaliteit van leven -domeinen (lichamelijk welbevinden; psychisch welbevinden; inter-persoonlijke relaties; deelname aan de samenleving; persoonlijke ontwikkeling; materieel welzijn; zelfbepaling; belangen) die voor de betreffende cliënt van toepassing zijn. Cliënt en cliëntvertegenwoordiger worden niet actief betrokken bij het opstellen van het ondersteuningsplan. Afspraken uit het ondersteuningsplan worden niet nagekomen/uitgevoerd. Doelen en afspraken zijn niet toetsbaar. Het ondersteuningsplan wordt niet ten minste eenmaal per jaar methodisch geëvalueerd. Domein Veiligheid Risico-inventarisatie van de veiligheid vindt niet plaats. De zorgplansystematiek voorziet niet in een PDCA-cyclus voor verschillende risicoaspecten zoals subjectieve veiligheid, meldsysteem en medicatie. Informatie en/of diagnostiek over preventie (bijvoorbeeld signaleringsplannen) is niet opgenomen in het dossier. De inbreng van betrokken disciplines ten aanzien van veiligheid is in het dossier en ondersteuningsplan niet zichtbaar. Domein Vrijheidsbeperking Risico-inventarisatie van de vrijheidsbeperking vindt niet met vastgelegde en beargumenteerde regelmaat plaats. In het ondersteuningsplan zijn de argumenten voor de toegepaste vrijheidsbeperking en de overwogen alternatieven niet zichtbaar. De zorgplansystematiek voorziet niet in een PDCA-cyclus voor de specifieke risicoaspecten (preventie; organisatie van primair proces; communicatie; verantwoording; deskundigheid). Informatie en/of diagnostiek op het gebied van preventie van vrijheidsbeperking (signaleringsplannen) is niet opgenomen in het dossier. Pagina 15 van 17

16 De wensen van de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger over vrijheidsbeperking zijn niet aantoonbaar meegenomen in afspraken en doelen. De inbreng van betrokken disciplines en extern deskundigen ten aanzien van vrijheidsbeperking is in het dossier en ondersteuningsplan niet zichtbaar. Domein Kwaliteit van personeel en organisatie Er worden structureel onvoldoende medewerkers ingezet. Medewerkers beschikken niet over de deskundigheid die voor de specifieke doelgroep nodig is. Functioneringsgesprekken worden niet structureel gehouden. Het is voor de medewerkers niet duidelijk hoe de verdeling van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden geregeld is. Er vindt onvoldoende afstemming plaats over de uitvoering van de zorg tussen de betrokken disciplines. Domein Samenhang in zorg en ondersteuning Het dossier is niet samenhangend, overzichtelijk en volledig. In het dossier, het ondersteuningsplan of de dagrapportage is geen schriftelijke informatieoverdracht tussen cliënt, cliëntvertegenwoordiger, interne organisatorische eenheden en/of andere (zorg)aanbieders uit de keten opgenomen. De uitvoering van de afspraken over samenhang in de zorg en ondersteuning zijn niet zichtbaar in het dossier. De afspraken over de samenhang in de zorg en ondersteuning worden niet regelmatig met alle betrokken netwerkpartners geëvalueerd en bijgesteld. Visie en beleid Er is geen beleid geformuleerd voor één of meerdere van de vijf randvoorwaardelijke domeinen (ondersteuningsplan; veiligheid; vrijheidsbeperking; kwaliteit van personeel en organisatie; samenhang in zorg en ondersteuning). De zorgaanbieder heeft geen beleid voor het zoeken naar alternatieven voor de toegepaste vrijheidsbeperking. De beleidsnotities, protocollen en richtlijnen over de vijf randvoorwaardelijke domeinen (ondersteuningsplan; veiligheid; vrijheidsbeperking; kwaliteit van personeel en organisatie; samenhang in zorg en ondersteuning) worden niet regelmatig geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. De zorgaanbieder heeft relevante disciplines niet betrokken bij de ontwikkeling en evaluatie van het beleid over veiligheid en het beleid over vrijheidsbeperking. Organisatorische randvoorwaarden voor cliëntgerichtheid De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger wordt niet betrokken bij de uitkomsten van cliënttevredenheidsonderzoeken en de daarop genomen maatregelen. De zorgaanbieder biedt geen of onvoldoende intervisiemogelijkheden en feedbackmomenten die gericht zijn op het eigen handelen van de werknemer in de leefwereld van de cliënt. Het is medewerkers niet toegestaan om (beargumenteerd) af te wijken van protocollen en richtlijnen. Pagina 16 van 17

17 Bijlage 2 Inzage documenten Ten behoeve van de oordeelsvorming zijn de volgende documenten ingezien: Zorgdossiers en zorgplannen; Jaarverslag klachtencommissie 2010, inclusief afgehandelde klachten; Jaarverslag middelen en maatregelencommissie 2010; Jaarverslag MIP commissie 2010; Jaarverslag FOBO commissie 2010; Het (meerjaren)beleidsplan; Bopz-nota of nota vrijheidsbeperking; Overzicht van toegepaste vrijheidsbeperking; Inhoudsopgave van het kwaliteitshandboek; Het scholingsplan; Verzuim- en verloopcijfers van de laatste zes maanden op locatie De kleine Johannes. Pagina 17 van 17