De toekomst van de wijkteams in Amsterdam

Transcriptie

1 Versie De toekomst van de wijkteams in Amsterdam Aanleiding In heel Nederland wordt hard gewerkt aan het invoeren van wijkteams om de implementatie van de drie decentralisaties tot een succes te maken. De aanpak die gemeenten kiezen, loopt uiteen: sommige steden kiezen voor een totale integratie van alle dienstverlening in de wijken, maar veel vaker kiest men voor een combinatie van (1) clusteren en structureren van de dienstverlening langs de thema s Jeugd, Zorg en Werk & Inkomen en (2) een totale integratie waar sprake is van multiproblematiek. Ook Amsterdam heeft tot op heden niet gekozen voor een totale integratie van alle dienstverlening. Die keuze is inhoudelijk goed te verantwoorden: de doelgroepen overlappen elkaar slechts gedeeltelijk, voor het merendeel van de hulpvragen is een totale integratie dus niet nodig. Bovendien is totale integratie duur en is het organisatorisch al een zeer complexe operatie om van een versnipperde werkelijkheid met alle maatschappelijke partners te komen tot afgestemde dienstverlening in de wijken. Amsterdam heeft daarom bewust gekozen voor een ontwikkelbenadering. De diverse wijkteams functioneren inmiddels enige tijd (variërend van enkele maanden tot een paar jaar) en werken op basis van dezelfde uitgangspunten. Stap voor stap wordt binnen en tussen de wijkteams hard gewerkt aan een ommekeer in de versnipperde en verkokerde manier van organiseren. De samenwerking tussen professionals en met de betrokken Amsterdammers groeit, er is aandacht voor de afstemming, de mogelijke overlap die kan ontstaan en de gewenste duidelijkheid voor Amsterdamse zorgvragers en verwijzers. Daar is nog veel werk te doen getuige de ervaringen in de startgebieden. In het collegeakkoord is de afspraak opgenomen dat Wijkzorgteams, OuderKindteams en Samen Doen teams verder worden samengevoegd. 1 De voorliggende notitie geeft aan hoe die afspraak wordt geïnterpreteerd (en ligt daarmee ter toetsing voor bij de bestuurders), en geeft de route aan die we voor ogen hebben om de beoogde integrale werkwijze in de wijken vanuit de praktijk te ontwikkelen. Daartoe komen drie vragen aan de orde: Hoe ziet de praktijk er momenteel uit? Wat is het toekomstbeeld? Hoe realiseren we dat? 1. Hoe ziet de praktijk er momenteel uit? In de Amsterdamse wijken functioneren vier soorten, grotendeels door de gemeente gefinancierde wijkteams: Ouder en kindteams De gemeente is vanaf 1 januari 2015 verantwoordelijk voor het gehele stelsel zorg voor de jeugd: jeugdzorg, jeugdbescherming, jeugdreclassering, jeugd GGZ en jeugd VB. Daartoe komt er in elk van de 22 gebieden een Ouder en kindteam dat multidisciplinair is samengesteld uit circa twintig ouder en kindadviseurs, jeugdartsen, jeugdpsychologen en 1 Amsterdam is van iedereen, collegeakkoord , pagina 15 1

2 assistenten. De Ouder en kindteams bieden preventie en jeugdhulp voor alle jeugdigen van 0 tot 18 jaar en gezinnen (daaronder begrepen: ouders en andere opvoeders, zoals familieleden en leerkrachten). Ieder gebied beschikt over één locatie voor het Ouder en kindteam, het zgn. Ouder en kindcentrum. De Ouder en kindadviseurs werken echter met name outreachend vanuit veel verschillende vindplaatsen van jeugdigen, zoals scholen, kinderdagverblijven en bij huisartsen in de praktijk. Ze versterken het opvoedkundig klimaat door informatie en advies, voorlichting, vroegtijdige signalering van problemen en zo nodig het bieden van hulp. Op 1 januari 2015 staat er in elk van de 22 gebieden een Ouder en kindteam. Wijkzorg In alle 22 gebieden vormt zich momenteel wijkzorg. Afhankelijk van de vraag in het gebied, kunnen er meerdere wijkzorgnetwerken komen, veelal rondom huisartspraktijken of gezondheidscentra. De wijkzorg bestaat uit huisartsen, wijkverpleging, medewerkers van maatschappelijke dienstverlening en (woon)begeleiders met verschillende specialisaties. Wijkzorg biedt ambulante ondersteuning en zorg aan Amsterdammers met een lichamelijke, verstandelijke, zintuiglijke of psychische beperking en/of chronische ziekte. Het doel is verbetering, stabilisatie of begeleide achteruitgang te bereiken in de zelfredzaamheid van de cliënten, zodat zij in staat zijn om (langer) thuis te blijven wonen. De ondersteuning vanuit de gemeenlijk gefinancierde professionals bestaat uit: - informatie, vraagverheldering, advies en cliëntondersteuning. - maatschappelijke dienstverlening, individuele begeleiding en woonbegeleiding. - het inzetten van het informele netwerk en de basisvoorzieningen. - doorverwijzen naar specialistische ondersteuning in de tweede lijn. Inmiddels is de wijkzorg actief in in vijf gebieden, grotendeels voor de doelgroep ouderen, mensen met beperkingen en chronisch zieken. In twee gebieden is ook wijkzorg voor de doelgroepen Verstandelijk Beperkten en GGZ. De bedoeling is dat er in januari 2015 in acht gebieden Wijkzorg is en in maart veertien. Nog voor de zomer moet er in alle 22 gebieden wijkzorg zijn. Activeringsteams Voor Amsterdammers zonder werk en met een grote afstand tot de arbeidsmarkt 2 verleent DWI haar diensten decentraal, dat wil zeggen: op locatie van het stadsloket of in de wijk, bijvoorbeeld door het spreken van klanten in een huis van de wijk of wijkonderneming of als dedicated klantmanager van een SamenDOEN team. Deze dienstverlening bestaat uit activering richting zinvolle dagbesteding (in de wijk of in de vorm van vrijwilligerswerk) en doorverwijzing naar zorg bijvoorbeeld bij multiproblematiek. Doelstelling is doorstroom naar werk en het verbeteren van zelfredzaamheid op verschillende leefdomeinen. Per 1 januari 2015 functioneert er in elk van de zeven stadsdelen een activeringsteam met subteams op het niveau van de 22 gebieden. De bestaande 17 klantenteams worden daartoe heringedeeld. SamenDOEN 2 Het gaat hier om werkzoekenden op de treden 1 (mensen die niet beschikbaar zijn voor en geheel ontheven zijn van arbeidsverplichtingen en participatie) en 2 (klanten die nog niet bemiddelbaar zijn op arbeid, maar wel deel kunnen nemen aan een traject gericht op participatie). 2

3 Voor kwetsbare huishoudens waar zich domeinoverstijgende problemen voordoen (zoals armoede, wonen, schulden, werk, opvoeding en lichte verstandelijke beperkingen) en die niet of in beperkte mate zelfredzaam zijn, zijn er vanaf 2011 SamenDOEN buurtteams. SamenDOEN is een coproductie van de Amsterdamse stadsdelen en de vier gemeentelijke diensten in het sociaal domein (DWI, DMO, GGD en WZS). Een SamenDOEN buurtteam bestaat uit een teamleider en een teamassistent (gemeentelijke aansturing) en buurtteammedewerkers (in dienst van hun (externe) moederorganisatie). De SamenDOEN teams lossen indien mogelijk problemen zoveel mogelijk zelf op (domeinoverstijgend handelen), bevorderen zelfregie (eigen kracht) of zetten vroegtijdig maatschappelijke steunsystemen in. Ze bieden structuur in het alledaagse (over)leven en voorkomen dat problemen zich opstapelen of escaleren. Ze werken vanuit locaties in de buurten waar zij actief zijn en bij voorkeur zoveel mogelijk bij de mensen thuis. SamenDOEN is eind 2011 van start gegaan met zeven teams. Per januari 2015 zullen er 22 teams operationeel zijn, verdeeld over de gebieden van de stedelijke gebiedsindeling. Deze vier soorten wijkteams hanteren grotendeels dezelfde uitgangspunten en dezelfde instrumenten en werkwijzen. Dat ze momenteel nog grotendeels los van elkaar werken is in de meeste gevallen geen probleem, aangezien de teams uiteenlopende Amsterdammers bedienen: de wijkzorgnetwerken werken vooral voor ouderen en huishoudens zonder kinderen, de Ouderen kindteams voor kinderen en de gezinnen waar zij opgroeien, de SamenDOEN teams voor de niet zelfredzame huishoudens met veel problemen en de Activeringsteams voor werkzoekenden werkzoekenden met een grote afstand tot de arbeidsmarkt.. Wel is verdere ontwikkeling van en tussen de wijkteams mogelijk: Hoe beperkt ook: er is wel overlap tussen de doelgroepen. Zo houden zowel de Wijkzorg als de SamenDOEN teams en de Activeringsteams zich bezig met mensen met een verstandelijke, psychiatrische, psychische of lichamelijke beperking of chronische ziekte. Voor verwijzers (zoals huisartsen en wijkverpleegkundigen) en zorgbehoevende Amsterdammers is niet altijd duidelijk waarom de ene Amsterdammer bij het ene team en een andere bij een ander team terecht komt. Dat kan te maken hebben met de aard van de doelgroep en de problematiek, maar ook met toevalligheden. In sommige gevallen is intensievere samenwerking wel degelijk noodzakelijk, bijvoorbeeld als onduidelijk is of opvoedproblemen op zich staan of onderdeel uitmaken van multiproblematiek of als een kind in een probleemhuishouden meerderjarig wordt. 2. Wat is het toekomstbeeld? Idealiter kan in de toekomst elke Amsterdammer meedoen aan de samenleving door optimaal zijn eigen kracht en die van zijn naasten te benutten en indien nodig in zijn nabijheid de ondersteuning te vinden die daarbij noodzakelijk is. Dat vergt dat de professionals in de wijken die merendeels door de gemeente worden gefinancierd op een bepaalde manier functioneren: (1) op basis van dezelfde uitgangspunten, (2) met heldere routes voor zorgvragers, actieve burgers en verwijzers, (3) met een onderling afgestemde werkwijze, instrumenten en informatievoorziening en (4) als een organisch, lerend wijknetwerk. Op basis van dezelfde uitgangspunten 3

4 Die uitgangspunten hoeven niet te worden uitgevonden: in de praktijk van de afgelopen jaren is duidelijk geworden dat het gaat om: Vraag en krachtgericht De ondersteuning vormt zich naar de behoefte en de capaciteiten van de Amsterdammer. De wijze waarop de ondersteuning geboden wordt, is afhankelijk van de vraag en de draagkracht van de cliënt en diens netwerk 1 klanthouder en waar nodig 1 huishouden, 1 plan, 1 regisseur Amsterdammers die ondersteuning behoeven, hebben altijd één helder aanspreekpunt en indien de situatie complex is kan er een casemanager worden aangesteld. Die waarborgt ook de samenhang met gespecialiseerde (keten)partners. Flexibiliteit en maatwerk De ondersteuning is zo licht als mogelijk en zo zwaar als nodig. Er kan flexibel worden gevarieerd tussen vormen van ondersteuning. Intensieve, gemeentelijke sturing wordt alleen ingezet wanneer dat nodig is. Zorgcontinuïteit en minimaliseren overdrachtsmomenten De ondersteuner beweegt in principe met de cliënt mee als de situatie verandert. Zoveel mogelijk wordt voorkomen dat een verbetering of verslechtering van de situatie leidt tot overdracht tussen teams of professionals. In de wijk Het wijkniveau biedt goede mogelijkheden voor nabijheid. Bovendien is de wijk een bruikbare basis voor samenwerking tussen professionals en voor een gedeelde verantwoordelijkheid van gemeente en instellingen voor het resultaat. Ondersteuning eigen kracht en informeel netwerken Om de eigen kracht van burgers en hun netwerk te ondersteunen is er een nauwe verbinding met collectief welzijn en de informele wijkinfrastructuur. Ruimte voor professionals Professionals krijgen ruimte om (binnen kaders) hun eigen afwegingen te maken. Creativiteit en innovatieve oplossingen worden niet gehinderd door schotten tussen domeinen. Met heldere routes voor zorgvragers, actieve burgers en verwijzers De wijkteams moeten er zijn voor alle Amsterdammers met een ondersteuningsvraag: ongeacht of het gaat om een eenvoudige of complexe vraag en ongeacht of de aanpak daarvan een ingewikkelde of simpele oplossingen vergt. Ook Amsterdammers die iets voor hun naasten of de samenleving willen betekenen, moeten er terecht kunnen. Het wijknetwerk heeft verschillende toegangen. Veel mensen zullen zich via de huisarts melden, maar het kan ook via het Stadsloket, via andere hulpverleners of via het Huis van de Buurt. Er is geen verkeerde toegang. Eenmaal aangemeld bij het netwerk zijn er verschillende mogelijkheden, afhankelijk van de vraag en de kracht van de betreffende Amsterdammer, zijn huishouden en andere betrokkenen. In de praktijk kunnen de huidige wijkteams uit de voeten met deze keuzen: gaat het om een eenvoudige/meervoudige vraag (zelfredzaam cliënten en beperkt specialistisch) of om een complexe zorgvraag (niet zelfredzaam cliënten en specialistisch); is het probleem organisatorisch eenvoudig aan te pakken (binnen een domein, met weinig betrokken partijen) of is het organisatorisch en complex (domeinoverstijgend, met veel betrokken partijen). 4

5 De keuzen vormen een assenstelsel met vier kwadranten dat intussen bekend staat als het model Frieslab. 3 Met behulp van dit model is een inhoudelijke ordening te maken. Over de concrete organisatie van de teams in de wijken is daarmee nog niets gezegd. In bijlage 1 geven we per kwadrant een voorbeeld. Met een onderling afgestemde werkwijze, instrumenten en informatievoorziening Zodra de aanmelding waar dan ook heeft plaatsgevonden wordt er daarna altijd op eenzelfde, beredeneerde en geprotocolleerde wijze bepaald waar de hulpvrager terecht komt. Hét instrument daarvoor is de Zelfredzaamheidmatrix. Indicatiestelling op de klassieke manier vindt niet meer plaats, wel toegangsbewaking op basis van triage. De praktijkervaring van SamenDOEN, de Wijkzorgteams en ook elders in de stad, zoals bij Beter Samen in Noord, laat zien dat hier goed op te sturen valt. De professionals in de wijk bepalen zelf op basis van hun inschatting van de vragen en krachten van het huishouden en in gesprek met dat huishouden hoe intensief de ambulante ondersteuning dient te zijn. Ze leggen dat vast in een ondersteuningsplan. Die intensiteit kan voor elk huishouden ook in de tijd variëren van licht in sommige perioden tot zwaar in andere. In elke variant hanteren ze eenzelfde methodiek, die de afgelopen jaren mede door SD is ontwikkeld, met als kernpunten: klein houden wat klein kan, zo snel als mogelijk, zo langzaam als noodzakelijk, zo nodig snel door naar een specialisme, specialist in het team, generalist naar huishouden enzovoort. De professionals werken met een eenduidig registratiesysteem (met minimale administratieve lasten) om eenvoudig dossiers te kunnen overdragen, interventies te monitoren en de kosten te beheersen. Als een organisch, lerend wijknetwerk Kerngedachte achter het beoogde netwerk op wijkniveau is, dat hulpverleners uit verschillende professionele domeinen in een samenhangend netwerk beter in staat zullen zijn samenhangende en effectieve ambulante ondersteuning te bieden die aansluit bij de eigen kracht en de sociale netwerken van hulpvragers. Het is echter onnodig en onwenselijk om het hele professionele veld in één ongedeeld wijkteam onder te brengen: voor sommige vormen van zorg en ondersteuning 3 Voor dit doel is de terminologie van het Frieslabmodel licht aangepast. 5

6 zijn specialismen nodig die je uit oogpunt van efficiency beter op een hoger schaalniveau kunt organiseren. De kunst is om de professionals die wél in de wijk actief zijn optimaal te laten samenwerken met elkaar en met de specialismen daarachter. De in het gebied werkzame professionals vormen met elkaar een netwerk. Dat wil niet zeggen dat alle professionals zich voortdurend op dezelfde locatie bevinden. Het aantal structurele overlegmomenten wordt zelfs zo klein mogelijk gehouden. Wel wordt gefaciliteerd dat ze elkaar kennen en met enige regelmaat ontmoeten. Ze zijn niet voortdurend met elkaar in overleg, maar hebben wel een gezamenlijke leerlijn, intervisie en zo nodig casuïstiekbesprekingen. Sturing vindt plaats op het proces door protocollering, een feedbackloop en een prestatiedialoog. Dat netwerk bestaat voor een groot deel uit professionals die door de gemeente worden gefinancierd. Dat aantal groeit met ingang van 2015 aanzienlijk door de drie grote decentralisaties. Toch is zorg en ondersteuning nog bepaald geen monopolie voor de overheid. Er is de dragende samenleving waarvan veel verwacht wordt: vrijwilligers, mantelzorgers, winkeliers, kerken, bewonersorganisaties enzovoort. En er zijn de professionals op de aanpalende terreinen van onder meer onderwijs, veiligheid, jeugdbescherming en gezondheidszorg. Die bepalen in grote mate het welslagen van het gemeentelijk gefinancierde sociaal domein. De gemeente doet er dan ook goed aan niet exclusief te focussen op de organisatie en aansturing van de voorzieningen waarvoor zij de verantwoordelijkheid draagt, maar de relaties met die aanpalende terreinen en de dragende samenleving open te houden. 3. Hoe realiseren we dat toekomstbeeld? Amsterdam kiest ervoor om vanuit de huidige situatie (dat wil zeggen: geclusterde integratie rond Zorg, Jeugd en Werk & Inkomen, totale integratie rond multiprobleemhuishoudens) stapsgewijs verder te groeien naar een breed wijknetwerk tussen de teams en de overige initiatieven in de wijken. We doen dat langs twee wegen: In een hoog tempo in alle gebieden de verschillende wijkteams implementeren met als opdracht zich te focussen op hun resultaten en op de aansluiting bij de dragende samenleving. Daarnaast in een klein aantal startgebieden een leeromgeving creëren met extra focus op kwesties als de samenwerking tussen de teams in een gebied, de relatie met de verwijzers en de specialistische dienstverleners, de fit tussen de beschreven werkprocessen en de doelgroepen, het functioneren van het op en afschalen en de verbetering van het instrumentarium. In de tijd ziet die aanpak er als volgt uit: 2015: - De wijkteams zijn operationeel in elk van de 22 gebieden: SamenDOEN, Wijkzorg, Ouder en kindteams en Activeringsteams. Waar ze elkaar in de praktijk tegenkomen, werken ze zo goed mogelijk samen. Ze ontwikkelen netwerken met de dragende samenleving, met elkaar en met aanpalende domeinen, zoals veiligheid en gezondheidszorg. Zeven van de 22 gebieden één in elk stadsdeel merken we aan als startgebied. Daar wordt gericht een leeromgeving ingericht, met als kernvraag: hoe kunnen we invulling geven aan nieuwe manier van werken, zijn de klantgroepen van de teams voldoende onderscheidend of is er overlap, wat is de omvang van de verschillend klantgroepen. Het Frieslab model is hierbij leidend. Hoe gaat het op en afschalen 6

7 van klanten tussen de teams, zijn klantroutes en overdrachtspunten eenduidig en uitvoerbaar? In bijlage 2 staat een overzicht van specifiekere leervragen. Stadsdeel Zuidoost West Nieuw West Centrum Oost Zuid Noord Startgebied Gaasperdam en Driemond Bos en Lommer Osdorp Centrum West IJburg Buitenveldert Noord West - De samenwerking tussen de wijkteams wordt geïntensiveerd door waar mogelijk en wenselijk gezamenlijke huisvesting te betrekken, personeel zo goed mogelijk uitwisselbaar te maken en de informatievoorziening op één leest te schoeien. - Cruciaal is dat naar de Amsterdammer (actieve en zorgbehoevende burgers en verwijzers) een duidelijk beeld wordt gegeven van de samenhang in het sociaal domein. De boodschap moet zijn: dit is een afgestemd geheel. - De omvang van het SamenDOEN programma wordt aangepast. Nu de eerste lijn met de Ouder en kindteams, de Wijkzorgteams en de Participatieteams veel duidelijker per domein is georganiseerd, kan SamenDOEN focussen op zijn oorspronkelijke positie in het stelsel: een stedelijk dekkende, op wijkniveau opererende aanpak voor Amsterdamse multiprobleemhuishoudens die niet zelfredzaam zijn, een tweedelijns functie voor geëscaleerde problematiek. - Proefondervindelijk zal moeten worden vastgesteld hoe groot de doelgroep van SamenDOEN is. Op dit moment zijn daarvan verschillende ramingen die sterk variëren. Ook zullen de (financiële) effecten van de intensieve samenwerking tussen de wijkteams in de 1 e en 2 e lijn (SamenDOEN) continue onder de aandacht zijn en zichtbaar worden via de MKBA en het monitoren van de resultaten in de praktijk, zodat we hier op kunnen sturen en verder - De leervragen die voor 2015 zijn geformuleerd (zie bijlage 2) zullen in 2016 deels zijn beantwoord, maar deels ook verdiept. Zo zal de huisvesting en de personeelsvoorziening klaar zijn, maar de vraag naar een optimale afstemming blijven - Daarnaast komen er nieuwe vragen, bijvoorbeeld naar de gewenste verhouding tussen gemeente en instellingen. De kunst zal zijn om kritisch de vinger aan de pols te houden, ruimte te houden voor innovatie, maar op basis van monitoring en naar bevind van zaken ook in te grijpen waar dat nodig is. Uitgangspunt in bij de hierboven geschetste ontwikkelbenadering is, dat de inhoudelijke vernieuwing voorop staat en structuur en organisatie daaruit volgen. Voor de startgebieden waar de samenwerking tussen de teams in de wijken nauwlettend wordt gevolgd, is er een programmateam dat ruimte biedt aan leren en ontwikkelen, maar ook structuur biedt. Op systematische wijze wordt onderzocht of de samenwerking tussen de wijkteams verder is te optimaliseren. 7

8 Bijlage 1 Voorbeelden per kwadrant van het Frieslab model - Dragende samenleving, algemene basisvoorzieningen Een meneer komt voor zijn moeder bij het loket die slecht ter been is en last heeft van eenzaamheid. Er wordt met meneer gesproken en vervolgens een huisbezoek bij moeder afgelegd door de ouderenadviseur. Uitkomst: meneer krijgt informatie hoe de woning van zijn moeder met eenvoudige hulpmiddelen kan worden aangepast. Zijn moeder wordt gewezen op activiteiten in het buurthuis. Een vrijwilliger komt ondersteunen bij boodschappen doen. - eerstelijns ambulante ondersteuning Een kind dat veel spijbelt en faalangst heeft, wordt begeleid door een ouder en kindadviseur, maar deze signaleert ook beginnende schulden en gebrekkige participatie bij de moeder. De problematiek is niet samenhangend en de adviseur schakelt het wijkzorgteam in voor de problematiek de moeder. Bij nader onderzoek blijkt dat de moeder lichte verstandelijke beperkingen heeft. De moeder krijgt structurerende begeleiding en schuldhulpverlening in afstemming met de ondersteuning van het kind door de ouder en kindadviseur. - Ketenaanpak en specialistische trajecten De huisarts meldt een oudere met een beginnende vorm van dementie. Het Wijkzorgteam helpt met thuisadministratie en geeft mantelzorgondersteuning. De wijkverpleegkundige is casemanager en regelt via de zorgverzekeraar en verzorgende geregeld. Zij stemt alles af met de huisarts en de polikliniek van de VU. - Wijkveldregie (Samen DOEN) In een gezin spelen veel problemen tegelijk: LVB, psychiatrische problematiek, schulden, werkloosheid). Er is mede daardoor opvoedingsonmacht bij de ouders en een ontwikkelachterstand bij de kinderen. Een gezinsbegeleider neemt de regie, wordt klanthouder en er wordt een integraal ondersteuningsplan opgesteld voor ouders en kinderen. 8

9 Bijlage 2 Algemene ontwikkel/leervragen 2015 en verder Dragende samenleving Hoe haken de 3D transities op een effectieve manier aan op potenties (eigen kracht) in de samenleving? Hoe laten we de Amsterdammers het eigenaarschap zonder aan de zijlijn te blijven staan? Klantroutes Hoe kom je tot een goede verhouding tussen vindplaatsgericht werken (zoals de OKT op scholen), het wijkgericht organiseren (zoals WZT en SD) en ketenregie (zoals bij de maatschappelijke opvang en ketenzorg dementie)? Hoe regelen we de toegang? Welke klantstromen worden op welke wijze bediend? Hoe kunnen de teams daar waar nodig komen tot een gezamenlijke diagnose en afgestemde interventies? Gebiedsgericht werken Hoe ziet het gebiedsgericht werken in het sociale domein eruit? Hoe past dit in het integrale gebiedsgerichte werken? Bereiken de teams gezamenlijk alle doelgroepen in de wijk? Hoe creëren we gebiedsgerichte (prestatie)dialoog op de doelen van het gebiedsplan? Wat is er nodig om goed, snel en deskundig te verwijzen en tegelijk zoveel mogelijk zelf op te lossen? Samenwerking Hoe werken de professionals optimaal samen? Wanneer levert een integrale aanpak meerwaarde? Hoe kunnen de werkwijzen beter op elkaar worden afgestemd? Welke instrumenten zijn daarbij dienstig? Hoe verloopt op en afschalen? Hoe brengen we afstemming met verzekerde zorg tot stand en bouwen driehoeken tussen huisarts/poh, wijkverpleegkundige en maatschappelijk werker? Sturing, financiering en monitoring Hoe kom je tot eenduidigheid over sturing en financiering? Hoe regelen we de monitoring, op inhoud maar ook op kosten en substitutie? Hoe richten we de informatievoorziening in? Wat is de beste omvang en samenstelling van de teams? Hoe komen we tot een passende governancestructuur? De focus van het programma Startgebieden Samenwerking Sociaal Domein ligt op de samenwerking tussen de teams, het aanscherpen van de klantroutes en het gebruik van het eenduidig instrumentarium en het functioneren van het leersysteem 9