Schriftelijke Vragenlijst I. Nederlandse Studie naar Depressie en Angst. Tweede meting

Transcriptie

1 Nesda-nummer:. Schriftelijke Vragenlijst I Nederlandse Studie naar Depressie en Angst Tweede meting Wilt u hier de invuldatum invullen?.dag..maand.jaar Wilt u hier uw geboortemaand en jaar invullen?.maand.jaar Mocht u vragen hebben over deze vragenlijst neemt u dan contact op met de onderzoeksverpleegkundige

2 A. Lichamelijke klachten De volgende vragen betreffen verschillende klachten en verschijnselen die u mogelijk hebt. Het gaat steeds om klachten en verschijnselen die u de afgelopen week (de afgelopen 7 dagen met vandaag erbij) hebt ervaren. Wilt u per klacht aangeven hoe vaak u dit in de afgelopen week bij uzelf hebt opgemerkt, door het cijfer te omcirkelen dat staat voor het meest passende antwoord. Had u de afgelopen week last van: De cijfers hebben de volgende betekenis: 1 = nee 2 = soms 3 = regelmatig 4 = vaak 5 = heel vaak of voortdurend nee soms regelmatig vaak heel vaak of voortdurend 1. duizeligheid of een licht gevoel in het hoofd? pijnlijke spieren?. 3. flauw vallen? pijn in de nek? pijn in de rug? overmatige transpiratie? hartkloppingen? hoofdpijn? een opgeblazen gevoel in de buik? wazig zien of vlekken voor de ogen zien? benauwdheid? misselijkheid of een maag die van streek is? pijn in de buik of maagstreek? tintelingen in de vingers? een drukkend of beklemmend gevoel op de borst? pijn in de borst?... 1

3 B. Stemmingen en interesses Hieronder staat een lijst met gevoelens, problemen en ervaringen die mensen soms hebben. Wilt u bij elke vraag het antwoord omcirkelen dat de afgelopen zeven dagen het meest op u van toepassing was. 1. In slaap vallen: 1 Het duurt nooit langer dan 30 minuten om in slaap te vallen. 2 Het duurt tenminste 30 minuten om in slaap te vallen, minder dan de helft van de week. 3 Het duurt tenminste 30 minuten om in slaap te vallen, meer dan de helft van de week. 4 Het duurt tenminste 60 minuten om in slaap te vallen, meer dan de helft van de week. 2. Slaap gedurende de nacht: 1 Ik word 's nachts niet wakker. 2 Ik slaap onrustig en licht en word een aantal keren per nacht even wakker. 3 Ik ben tenminste één keer per nacht klaar wakker, maar val weer gemakkelijk in slaap. 4 Ik word vaker dan één keer per nacht wakker en blijf dan 20 minuten of langer wakker, meer dan de helft van de week. 3. Te vroeg wakker worden: 1 Meestal word ik niet eerder dan 30 minuten voordat ik op moet staan, wakker. 2 Ik word meer dan 30 minuten voordat ik op moet staan wakker, meer dan de helft van de tijd. 3 Ik word tenminste 1 uur voordat ik op moet staan wakker, meer dan de helft van de tijd. 4 Ik word tenminste 2 uur voordat ik op moet staan wakker, meer dan de helft van de tijd. 4. Te veel slapen: 1 Ik slaap niet langer dan 7-8 uur per nacht, zonder overdag een dutje te doen. 2 Ik slaap niet langer dan 10 uur binnen één etmaal (inclusief dutten). 3 Ik slaap niet langer dan 12 uur binnen één etmaal (inclusief dutten). 4 Ik slaap langer dan 12 uur binnen één etmaal (inclusief dutten). 5. Somber voelen: 1 Ik ben niet somber. 2 Ik ben minder dan de helft van de tijd somber. 3 Ik ben meer dan de helft van de tijd somber. 4 Ik ben bijna altijd somber. 6. Prikkelbaar voelen: 1 Ik voel mij niet prikkelbaar. 2 Ik voel mij minder dan de helft van de tijd prikkelbaar. 3 Ik voel mij meer dan de helft van de tijd prikkelbaar. 4 Ik voel mij bijna altijd heel erg prikkelbaar. 2

4 7. Angstig of gespannen voelen: 1 Ik voel mij niet angstig of gespannen. 2 Ik voel mij minder dan de helft van de tijd angstig of gespannen. 3 Ik voel mij meer dan de helft van de tijd angstig of gespannen. 4 Ik voel mij bijna altijd uiterst angstig of gespannen. 8. De invloed van prettige gebeurtenissen op uw stemming: 1 Bij prettige gebeurtenissen verbetert de stemming gedurende een aantal uren tot een normaal niveau. 2 Bij prettige gebeurtenissen verbetert de stemming, maar ik voel mij niet zoals gewoonlijk. 3 Mijn stemming klaart slechts op bij een beperkt aantal zeer gewenste en aangename gebeurtenissen. 4 Mijn stemming klaart helemaal niet op, ook al gebeuren er prettige dingen in mijn leven. 9A. Stemming in relatie tot de tijd van de dag: 1 Er is geen duidelijk verband tussen mijn stemming en de tijd van de dag. gaat u door naar vraag 10 2 Mijn stemming houdt vaak verband met de tijd van de dag tengevolge van omgevingsfactoren (bv alléén zijn, werken). door naar 9B en 9C 3 Over het algemeen is mijn stemming meer gerelateerd aan de tijd van de dag dan aan gebeurtenissen in mijn leven. door naar 9B en 9C 4 Mijn stemming is duidelijk voorspelbaar beter of slechter op een bepaald tijdstip van de dag. door naar 9B en 9C 9B. Is uw stemming typisch slechter in de: 1 Ochtend? 2 Middag? 3 Avond? 9C. Zijn uw stemmingswisselingen toe te schrijven aan de omgeving? 1 Ja. 2 Nee. 10. De kwaliteit van uw stemming: 1 De stemming (innerlijke gevoelens) die ik ervaar is vaak een normale stemming. 2 Mijn stemming is somber, maar deze somberheid lijkt sterk op verdriet. 3 Mijn stemming is somber, maar deze somberheid is enigszins anders dan wat ik bij verdriet zou voelen. 4 Mijn stemming is somber, maar deze somberheid voelt geheel anders dan verdriet. 11. Veranderde eetlust: 1 Mijn eetlust is niet anders dan gewoonlijk. 2 Ik eet wat minder vaak of minder grote hoeveelheden dan gewoonlijk. 3 Ik eet veel minder dan gewoonlijk en alleen met inspanning. 4 Ik eet nauwelijks binnen een etmaal en alleen met extreme inspanning of op aandringen van anderen. 5 Ik voel vaker dan gewoonlijk de behoefte om te eten. 6 Ik eet regelmatig vaker en grotere hoeveelheden dan gewoonlijk. 7 Ik voel een sterke neiging om zowel tijdens maaltijden als tussendoor te veel te eten. 3

5 12. Gewichtsverandering gedurende de afgelopen 2 weken: 1 Geen gewichtsverandering. 2 Ik heb het gevoel dat ik wat ben afgevallen. 3 Ik ben 1 kg of meer afgevallen. 4 Ik ben 2½ kg of meer afgevallen. 5 Ik heb het gevoel dat ik wat ben aangekomen. 6 Ik ben 1 kg of meer aangekomen. 7 Ik ben 2½ kg of meer aangekomen. 13. Concentratie/besluitvaardigheid: 1 Er is geen verandering in gebruikelijke concentratievermogen of in besluitvaardigheid. 2 Ik voel mij nu en dan besluiteloos of merk dat ik mijn aandacht er niet bij kan houden. 3 Ik heb bijna altijd grote moeite om mijn aandacht vast te houden en om beslissingen te nemen. 4 Ik kan mij niet goed genoeg concentreren om te lezen of kan zelfs niet de kleinste beslissingen nemen. 14. Zelfbeeld: 1 Ik vind mijzelf even waardevol en nuttig als een ander. 2 Ik maak mijzelf meer verwijten dan gewoonlijk. 3 Ik heb sterk de indruk dat ik anderen in moeilijkheden breng. 4 Ik denk voortdurend aan mijn grotere en kleinere tekortkomingen. 15. Toekomstverwachting: 1 Ik heb een optimistische kijk op de toekomst. 2 Ik ben af en toe pessimistisch over mijn toekomst, maar meestal geloof ik dat het wel weer beter zal gaan. 3 Ik ben er vrij zeker van dat mijn nabije toekomst (1-2 maanden) niet veel goeds te bieden heeft. 4 Ik heb geen hoop dat mij in de toekomst iets goeds zal overkomen. 16. Gedachten aan dood en zelfmoord: 1 Ik denk niet aan zelfmoord of aan de dood. 2 Ik heb het gevoel dat mijn leven leeg is en vraag me af of het nog de moeite waard is. 3 Ik denk enkele malen per week wel even aan zelfmoord of aan de dood. 4 Ik denk een aantal keren per dag serieus na over zelfmoord of dood, óf ik heb zelfmoordplannen gemaakt, óf ik heb al een poging gedaan om mijn leven te beëindigen. 17. Algemene interesse: 1 Geen verandering van mijn normale interesse in andere mensen en activiteiten. 2 Ik merk dat ik minder geïnteresseerd ben in anderen en in activiteiten. 3 Ik heb alleen nog interesse in één of twee dingen die ik voorheen deed. 4 Ik heb vrijwel geen interesse meer in dingen die ik voorheen deed. 4

6 18. Energie: 1 Geen verandering in mijn gebruikelijke energie. 2 Ik word sneller moe dan gewoonlijk. 3 Ik heb grote moeite met het beginnen aan of volhouden van gebruikelijke dagelijkse activiteiten (bijvoorbeeld boodschappen doen, huiswerk, koken, of naar het werk gaan). 4 Ik ben niet in staat om mijn normale dagelijkse activiteiten uit te voeren vanwege een gebrek aan energie. 19. Plezier en genieten (seksuele leven buiten beschouwing laten): 1 Ik geniet net zoveel van aangename bezigheden als gewoonlijk. 2 Ik heb minder plezier in aangename bezigheden dan gewoonlijk. 3 Ik heb nauwelijks plezier bij welke activiteit dan ook. 4 Ik kan nergens meer van genieten. 20. Belangstelling voor seks (scoor belangstelling en niet activiteit): 1 Ik heb evenveel belangstelling voor seks als gewoonlijk. 2 Mijn belangstelling voor seks is wat minder dan gewoonlijk, of ik beleef niet meer hetzelfde plezier aan seks als vroeger. 3 Ik heb weinig behoefte aan seks of beleef er zelden plezier aan. 4 Ik heb absoluut geen interesse in seks of beleef er geen plezier aan. 21. Gevoel van traagheid: 1 Ik denk, spreek en beweeg in mijn normale tempo. 2 Mijn denken is vertraagd en mijn stem klinkt vlak en saai. 3 Ik heb meer tijd nodig om te antwoorden op vragen, en mijn denken is zeker vertraagd. 4 Het kost me zeker veel moeite om te reageren op vragen. 22. Rusteloos gevoel: 1 Ik voel mij niet rusteloos. 2 Ik ben vaak zenuwachtig, ik wring met mijn handen en ik kan niet rustig op een stoel zitten. 3 Ik heb de neiging te bewegen en ben nogal rusteloos. 4 Ik kan vaak niet stilzitten en loop dan te ijsberen. 23. Pijnklachten: 1 Ik heb geen zwaar gevoel in mijn armen of benen en geen andere pijnklachten. 2 Soms heb ik hoofd-, buik-, rug- of gewrichtspijn, maar deze pijnen zijn af en toe aanwezig en belemmeren mij niet dingen te doen. 3 Bovenstaande pijnen heb ik vaak. 4 Deze pijnen zijn zo erg dat ik moet stoppen met mijn bezigheden. 5

7 24. Andere lichamelijke klachten: 1 Ik heb geen last van versnelde of onregelmatige hartslag, wazig zien, zweten, warme en koude golven, oorsuizingen, pijn in de borst of beven. 2 Ik heb enkele van deze klachten maar ze zijn licht en slechts af en toe aanwezig. 3 Ik heb meerdere van deze klachten en heb daar behoorlijk last van. 4 Deze klachten zijn zo erg dat ik moet stoppen met mijn bezigheden. 25. Paniek/fobische klachten: 1 Ik heb geen paniekaanvallen of specifieke angsten (fobieën) zoals voor dieren of hoogtevrees. 2 Ik heb lichte paniekaanvallen of angsten die gewoonlijk mijn gedrag niet veranderen en mij niet verhinderen te functioneren. 3 Ik heb duidelijke paniekaanvallen of angsten waardoor ik mijn gedrag moet aanpassen, hoewel ik kan blijven functioneren. 4 Ik heb tenminste één keer per week paniekaanvallen of ernstige angsten waardoor ik mijn dagelijkse activiteiten moet onderbreken. 26. Verstopping/diarree: 1 Er is geen verandering in de normale stoelgang. 2 Ik heb af en toe last van lichte verstopping of diarree. 3 Ik heb vaak last van verstopping of diarree zonder dat dit mijn dagelijks functioneren beïnvloedt. 4 Ik heb last van verstopping of diarree waarvoor ik medicatie neem of waardoor mijn dagelijkse activiteiten worden beïnvloed. 27. Gevoeligheid: 1 Ik voel mij niet snel afgewezen, gekleineerd, bekritiseerd of gekwetst door anderen. 2 Ik voel mij soms afgewezen, gekleineerd, bekritiseerd en gekwetst door anderen. 3 Ik voel mij vaak afgewezen, gekleineerd, bekritiseerd en gekwetst door anderen, maar dit heeft slechts weinig invloed op mijn relaties of werk. 4 Ik voel mij vaak afgewezen, gekleineerd, bekritiseerd en gekwetst door anderen en deze gevoelens verstoren mijn relaties en werk. 28. Zwaar gevoel/lichamelijk energie: 1 Ik ervaar geen zwaar gevoel in mijn lichaam en geen verminderde lichamelijke energie. 2 Ik ervaar af en toe een zwaar gevoel in mijn lichaam en het ontbreken van energie, maar zonder negatieve invloed op werk, school of op mijn activiteiten. 3 Meer dan de helft van de tijd heb ik een zwaar gevoel in mijn lichaam (ontbreken van lichamelijke energie). 4 Ik voel mij een aantal uren per dag, een aantal dagen per week zwaar in mijn lichaam (ontbreken van lichamelijke energie). 6

8 C. Angst Hieronder staat een lijst met veel voorkomende symptomen van angst. Leest u alstublieft elk item in deze lijst zorgvuldig door. Geef voor elk symptoom aan in welke mate u er de afgelopen week, inclusief vandaag, last van heeft gehad. Dit kunt u doen door het getal te omcirkelen dat het best op u van toepassing is. De cijfers hebben de volgende betekenis: 1 = totaal niet 2 = een beetje (ik had er niet echt last van) 3 = nogal (het was heel onaangenaam, maar ik kon het verdragen) 4 = heel erg (ik kon het bijna niet verdragen) totaal niet een beetje nogal heel erg 1. Doof gevoel of tintelingen Het warm hebben Trillerig in de benen Niet in staat zijn om te ontspannen Bang zijn dat het ergste gebeurt Duizelig of licht in het hoofd Bonzen van het hart of een snelle hartslag Wankel Doodsbang Zenuwachtig Het gevoel te stikken Trillende handen Beverig Angst om de controle te verliezen Moeite met ademhalen Angst om dood te gaan Bang Maagklachten of een pijnlijk gevoel in de onderbuik Je slap voelen Warm gezicht Zweten (niet door warmte)

9 D. Functioneren De volgende vragen gaan over uw functioneren als gevolg van uw lichamelijke en geestelijke gezondheid of gezondheidsproblemen. Onder gezondheidsproblemen verstaan we beperkingen en ziekten, die kortdurend of langdurend zijn, zoals verwondingen, emotionele problemen en problemen met alcohol of drugs. Hoeveel moeite had u tijdens de afgelopen 30 dagen, op elk van de volgende gebieden: De antwoordmogelijkheden zijn: 1 = geen 2 = weinig 3 = matig 4 = veel 5 = kan niet/extreem Communicatie en begrip 1. Zich tien minuten lang concentreren om iets uit te voeren? 2. Begrijpen wat er om u heen gebeurde? 3. Belangrijke dingen onthouden die u moest doen? 4. Iets nieuws doen, bijvoorbeeld de weg naar een voor u onbekende plek vinden? 5. Een gesprek aanknopen en blijven voeren? 6. Het analyseren en het vinden van oplossingen voor problemen in het dagelijks leven? Mobiliteit 7. Langere tijd op uw benen staan, zoals een half uur? 8. Rondlopen in huis? 9. Een langere afstand te voet afleggen, ongeveer een kilometer? 10. Naar buiten gaan? 11. Opstaan vanuit een zittende houding? Zelfzorg 12. Uw hele lichaam wassen? 13. Uw kleren aantrekken? 14. Een paar dagen alleen zijn? 15. Eten? Omgaan met anderen 16. Met mensen omgaan die u niet zo goed kende? 17. Vriendschappen onderhouden? 18. Nieuwe vrienden maken? 19. Op kunnen schieten met mensen die u na staan? 20. Seksuele activiteiten? 21. Uw emoties beheersen in de aanwezigheid van andere mensen? geen weinig matig veel kan niet/extreem 8

10 Hoeveel moeite had u tijdens de afgelopen 30 dagen, op elk van de volgende gebieden: Huishoudelijke taken 22. Uw huishoudelijke taken uit te voeren? 23. De meest belangrijke huishoudelijke taken goed te doen? 24. Alle huishoudelijke werkzaamheden doen die u zou moeten doen? 25. Uw huishoudelijke taken zo snel als nodig is doen? Als u werkt of naar school gaat, ga dan verder met vraag 26. Anders, ga naar vraag Uw dagelijks werk /school? 27. De meest belangrijke werk/school taken goed te doen? 28. Al het werk doen dat u zou moeten doen? 29. Uw werk zo snel als nodig is doen? geen weinig matig veel kan niet / extreem 30. In hoeverre was u in de afgelopen 30 dagen emotioneel van slag vanwege uw gezondheid? 31. Hoezeer vormde uw gezondheid een financiële aanslag voor u of uw familie tijdens de afgelopen 30 dagen? 32. Tijdens de afgelopen 30 dagen, hoeveel moeite had u om gezondheidsredenen, om mee te doen aan gemeenschapsactiviteiten - bijvoorbeeld feesten, godsdienstige of andere activiteiten - op dezelfde manier als andere mensen dat kunnen? 33. In hoeverre had u problemen in de afgelopen 30 dagen door hindernissen en belemmeringen in uw omgeving? 34. In hoeverre had u problemen met het zelfstandig doen van dingen voor uw ontspanning of plezier? 35. Hoeveel tijd heeft u besteed aan uw gezondheidsproblemen of de gevolgen daarvan? 36. In hoeverre had u een probleem om met waardigheid te leven ten gevolge van de houdingen en acties van anderen? 37. In hoeverre hebben uw goede vrienden of uw familieleden hinder in hun leven ondervonden als gevolg van uw gezondheidsproblemen? 38. Hoeveel schaamte heeft u gevoeld tijdens de afgelopen 30 dagen als gevolg van uw gezondheidsproblemen? 39. Hoeveel discriminatie of oneerlijke behandeling heeft u tijdens de afgelopen 30 dagen ervaren als gevolg van uw gezondheidsproblemen? 9

11 E. Dagelijkse gebeurtenissen en situaties Hieronder staat een aantal gebeurtenissen en situaties beschreven waarin mensen van tijd tot tijd kunnen verkeren. Wilt u voor elke gebeurtenis of situatie aangeven in hoeverre deze u de afgelopen maand heeft bezig gehouden? U kunt dit aangeven door één van de vier getallen te omcirkelen. De antwoordmogelijkheden zijn: 1 = helemaal niet 2 = een beetje 3 = nogal 4 = heel veel helemaal niet een beetje nogal heel veel 1. Een hekel hebben aan uw dagelijkse activiteiten Gebrek aan privacy Een hekel hebben aan uw werk Een etnisch of rassenconflict Conflicten met schoonfamilie of familie van vriend/vriendin In de steek gelaten of teleurgesteld worden door vrienden Conflicten met hogergeplaatste op het werk Afgewezen worden door uw omgeving Teveel dingen tegelijk te doen hebben Wat u doet, wordt als vanzelfsprekend genomen Financiële conflicten met familieleden Een vriend beschaamt uw vertrouwen Gescheiden zijn van mensen die u dierbaar zijn Uw aandeel wordt niet opgemerkt Veel moeite hebben om te voldoen aan de eisen die u uzelf stelt U wordt gebruikt Niet genoeg vrije tijd hebben Financiële conflicten met vrienden of collega s Veel moeite hebben om te voldoen aan de eisen van anderen of uw omgeving Uw gedrag/optreden wordt verkeerd begrepen door anderen

12 F. Situaties Hieronder volgen korte beschrijvingen van situaties die u kunt vermijden. Omcirkel het cijfer dat het beste aangeeft in hoeverre u de volgende situaties vermijdt omdat u zich in die situaties onplezierig voelt of omdat u in die situaties angstig wordt. U kunt kiezen uit de cijfers 0 tot en met 8. De cijfers hebben de volgende betekenis: ik vermijd ik aarzel ik vermijd ik vermijd ik vermijd de situatie een beetje, de situatie de situatie de situatie nooit maar vermijd soms meestal altijd de situatie zelden nooit soms altijd 1. Injecties of kleine medische ingrepen Eten en drinken met andere mensen Ziekenhuis Alleen reizen met de trein of de bus Alleen in een drukke straat lopen Bekeken of aangegaapt worden In winkels naar binnen gaan Praten met belangrijke mensen Het zien van bloed Het krijgen van kritiek Alleen ver van huis gaan Het denken aan verwondingen of ziekte Spreken of optreden in het openbaar Grote open ruimtes Naar de tandarts gaan G. Lichamelijke activiteiten Wij zijn geïnteresseerd welke vorm(en) van lichamelijke activiteit mensen verrichten in hun dagelijks leven. De vragen gaan over uw lichamelijke activiteit gedurende de afgelopen 7 dagen. Beantwoordt u alstublieft alle vragen, ook al beschouwt u uzelf als niet lichamelijk actief. Denkt u aan activiteiten die u doet op het werk, in en rond het huis, om van de ene naar de andere plaats te komen en activiteiten in uw vrije tijd voor recreatie, training of sport. Denkt u aan alle zware lichamelijke activiteiten die u deed in de afgelopen 7 dagen. Zware lichamelijke activiteiten zijn activiteiten die veel lichamelijke inspanning kosten en voor een veel snellere ademhaling zorgen. Denk alleen aan de activiteiten die u ten minste 10 minuten per keer heeft verricht. 11

13 1. Als u denkt aan de afgelopen 7 dagen, op hoeveel van deze dagen heeft u zware lichamelijke activiteiten verricht zoals zware lasten tillen, spitten, aerobics of wielrennen? 1 Aantal dagen per week (invullen) 2 Geen zware lichamelijke activiteiten gaat u verder naar vraag 3 2. Op de dagen dat u zwaar lichamelijk actief was, hoeveel tijd heeft u daar dan gemiddeld aan besteed? 1 Aantal uren per dag (invullen) 2 Aantal minuten per dag (invullen) Denkt u aan activiteiten die matige lichamelijke inspanning kosten en die u in de afgelopen 7 dagen heeft verricht. Matig intensieve lichamelijke activiteit laat u iets sneller ademen dan normaal. Denkt u weer alleen aan activiteiten die u ten minste 10 minuten per keer heeft verricht. 3. Als u denkt aan de afgelopen 7 dagen, op hoeveel van deze dagen heeft u matig intensieve lichamelijke activiteit verricht, zoals het dragen van lichte lasten, fietsen in een normaal tempo of dubbeltennis? Laat wandelen hier buiten beschouwing. 1 Aantal dagen per week (invullen) 2 Geen matige lichamelijke activiteiten gaat u verder naar vraag 5 4. Op de dagen dat u matig intensief lichamelijk actief was, hoeveel tijd heeft u daar dan gemiddeld aan besteed? 1 Aantal uren per dag (invullen) 2 minuten per dag (invullen) 5. Als u denkt aan de afgelopen 7 dagen, op hoeveel dagen heeft u tenminste 10 minuten per keer gewandeld? Denk hierbij aan wandelen op het werk en thuis, wandelen om van de ene naar de andere plaats te komen, en al het andere wandelen dat u deed tijdens recreatie, sport of vrijetijdsbesteding. 1 Aantal dagen per week (invullen) 2 Geen wandelen gaat u verder naar vraag 7 6. Op de dagen dat u ten minste 10 minuten per keer wandelde, hoeveel tijd heeft u daar dan gemiddeld aan besteed? 1 Aantal uren per dag (invullen) 2 minuten per dag (invullen) 7. Hoeveel tijd bracht u gewoonlijk zittend door gedurende een doordeweekse dag in de afgelopen 7 dagen? Bij deze tijd mag zitten achter een bureau, tijd die zittend wordt doorgebracht met vrienden, zittend lezen, studeren of tv kijken worden gerekend. 1 Aantal uren per dag (invullen) 2 minuten per dag (invullen) 12

14 H. Sociale contacten De volgende vragen gaan over uw sociale contacten. Wij willen u deze vragen stellen om een indruk te krijgen van de mate waarin mensen uit uw omgeving u steunen. 1. Met hoeveel familieleden, vrienden en goede kennissen heeft u een regelmatig en belangrijk contact? Rekent u hierbij alleen mensen van 18 jaar en ouder en laat uw huisgenoten buiten beschouwing meer dan Heeft u momenteel een echtgenoot of iemand die u als uw vaste partner beschouwd? 1 Nee, ga naar vraag 3 2 Ja, Kunt u, met uw echtgenoot/vaste partner in gedachten, en voor het afgelopen jaar, de volgende vragen beantwoorden 1= nooit 2= zelden 3= soms 4= vaak 5= zeer vaak Hoe vaak 2a. Heeft hij / zij u, een goed gevoel over u zelf gegeven? 2b. Deelt u liefhebberijen, hobby s en andere plezierige dingen met hem / haar? 2c. Heeft hij / zij u stress of zorgen bezorgd? 2d. Vertrouwt u hem / haar uw meest persoonlijke problemen en zorgen toe? 2e. Heeft u hem / haar méér in vertrouwen willen nemen? 2f. Bent u zich slechter gaan voelen door te praten met hem / haar? 2g. Deelde hij / zij zijn of haar persoonlijke problemen en zorgen ook met u? nooit zelden soms vaak zeer vaak 2h. Heeft u van hem / haar praktische hulp nodig gehad met belangrijke zaken (geld lenen, verzorging bij ziekte etc)? 2i. Heeft u deze praktische hulp bij belangrijke zaken ook daadwerkelijk van hem / haar gekregen? 2j. Wilt u méér praktische hulp van deze persoon krijgen? 13

15 3. Is er (eventueel naast uw echtgenoot/partner) onder uw familie- of gezinsleden, vrienden of kennissen, een persoon met wie u zich heel veel verbonden voelt en/of die u emotionele of praktische steun geeft als u het nodig heeft? 1 Ja, er is zo n persoon in mijn leven 2 Nee, zo n persoon is er niet in mijn leven ( ga verder met Vrije tijdsbesteding bladzijde 16) Graag zouden wij van deze persoon de voornaam en eerste letter van de achternaam willen krijgen. Op deze manier blijft de persoon anoniem, maar kunnen wij ze vergelijken met de mensen die u een volgende keer noemt. Schrijft u de voornaam en eerste letter van de achternaam op: Voornaam en eerste letter achternaam: 3a. Neemt u nu deze persoon in gedachten. Is deze persoon. 1 Een ouder 2 Een broer/zus 3 Een zoon/dochter 4 Een ander familielid 5 Een vriend (geen familie) 3b. Hoe vaak heeft u, het afgelopen jaar, contact gehad (inclusief telefonisch) met deze persoon? 1 Dagelijks 2 Wekelijks 3 2 à 3 keer per maand 4 Ongeveer eens per maand 5 Minder dan eens per maand Kunt u, met deze persoon in gedachten, en voor het afgelopen jaar, de volgende vragen beantwoorden? 1 = nooit 2 = zelden 3 = soms 4 = vaak 5 = zeer vaak Hoe vaak 3c. Heeft hij / zij u, een goed gevoel over Uzelf gegeven? 3d. Deelt u liefhebberijen, hobby s en andere plezierige dingen met hem / haar? 3e. Heeft hij / zij u stress of zorgen bezorgd? 3f. Vertrouwt u hem / haar uw meest persoonlijke problemen en zorgen toe? 3g. Heeft u hem / haar méér in vertrouwen willen nemen? 3h. Bent u zich slechter gaan voelen door te praten met hem / haar? 3i. Deelde hij / zij zijn of haar persoonlijke problemen en zorgen ook met u? 3j. Heeft u van hem / haar praktische hulp nodig gehad met belangrijke zaken (geld lenen, verzorging bij ziekte etc)? nooit zelden soms vaak zeer vaak 3k. Heeft u deze praktische hulp bij belangrijke zaken ook daadwerkelijk van hem / haar gekregen? 3l. Wilt u méér praktische hulp van deze persoon krijgen? 14

16 4. Naast de zojuist genoemde persoon, is er nog een andere persoon onder uw familie- of gezinsleden, vrienden of kennissen met wie u zich veel verbonden voelt en/of die u emotionele en/of praktische steun geeft als u het nodig heeft? 1 Ja, er is zo n persoon in mijn leven 2 Nee, zo n persoon is er niet in mijn leven ( ga verder met Vrije tijdsbesteding bladzijde 16) Wilt u a.u.b. de voornaam en eerste letter van de achternaam opschrijven van deze persoon: Voornaam en eerste letter achternaam: 4a. Is deze persoon: 1 Een ouder 2 Een broer/zus 3 Een zoon/dochter 4 Een ander familielid 5 Een vriend (geen familie) 4b. Hoe vaak heeft u, het afgelopen jaar, contact gehad (inclusief telefonisch) met deze persoon? 1 Dagelijks 2 Wekelijks 3 2 à 3 keer per maand 4 Ongeveer eens per maand 5 Minder dan eens per maand Kunt u, met deze persoon in gedachten, en voor het afgelopen jaar, de volgende vragen beantwoorden? 1 = nooit 2 = zelden 3 = soms 4 = vaak 5 = zeer vaak Hoe vaak 4c. Heeft hij / zij u, een goed gevoel over Uzelf gegeven? 4d. Deelt u liefhebberijen, hobby s en andere plezierige dingen met hem / haar? 4e. Heeft hij / zij u stress of zorgen bezorgd? 4f. Vertrouwt u hem / haar uw meest persoonlijke problemen en zorgen toe? 4g. Heeft u hem / haar méér in vertrouwen willen nemen? 4h. Bent u zich slechter gaan voelen door te praten met hem / haar? 4i. Deelde hij / zij zijn of haar persoonlijke problemen en zorgen ook met u? 4j. Heeft u van hem / haar praktische hulp nodig gehad met belangrijke zaken (geld lenen, verzorging bij ziekte etc)? 4k. Heeft u deze praktische hulp bij belangrijke zaken ook daadwerkelijk van hem / haar gekregen? nooit zelden soms vaak zeer vaak 4l. Wilt u méér praktische hulp van deze persoon krijgen? 15

17 I. Vrije tijdsbesteding De volgende vragen gaan over uw vrije tijdsbesteding. Omcirkel a.u.b. het antwoord dat het best op u van toepassing is. 1= bijna nooit 2= enkele keren per jaar 3= elke maand 4= enkele keren per maand 5= elke week 6= enkele keren per week bijna nooit enkele keren per jaar elke maand enkele keren per maand elke week enkele keren per week 1. Hoe vaak brengt u een bezoek aan een culturele instelling, zoals de bioscoop, het theater, of een museum? 2. Hoe vaak maakt u een uitstapje naar bos, heide, duinen, natuur of amusementspark, recreatiegebied, dierentuin of bezienswaardige gebouwen? 3. Hoe vaak brengt u een bezoek aan horecagelegenheden, zoals een café, een restaurant of dansgelegenheid? 4. Hoe vaak bezoekt u activiteiten, bijeenkomsten of vergaderingen van vereniging(en) of organisatie(s) waar u bij betrokken bent? Denk hierbij bijvoorbeeld aan buurtverenigingen, hobby- of gezelligheidsverenigingen, beroepsorganisatie, actiegroepen etc. 5. Hoe vaak verricht u sport activiteiten buitenshuis, zoals zwemmen, fietsen, voetballen of andere sporten? Gebruikt u op uw werk een computer, en zo ja, hoeveel uur per week besteedt u gemiddeld aan computeren? 1 Nee 2 Ja, namelijk uur 7. Gebruikt u in uw vrije tijd een computer, en zo ja, hoeveel uur per week besteedt u gemiddeld aan computeren? 1 Nee ga verder met vraag 9 2 Ja, namelijk uur 8. Waarvoor gebruikt u uw computer in uw vrije tijd vooral (meerdere antwoorden mogelijk): 1 Tekstverwerking 4 Internetten 2 Administratie 5 Chatten 3 Spelletjes 6 anders, namelijk 9. Heeft u het afgelopen jaar via Internet informatie gezocht over geestelijke of lichamelijke gezondheid? 1 Nee. 2 Ja, over geestelijke gezondheid. 3 Ja, over lichamelijke gezondheid. 4 Ja, over zowel lichamelijke als geestelijke gezondheid. 16

18 10. Hoe vaak per week leest u de krant? 1 Nooit. 2 Minder dan 2 keer per week keer per week. 4 Dagelijks 11. Hoe vaak per week luistert u op tv of via de radio naar het journaal of naar een actualiteitenrubriek? 1 Nooit. 2 Minder dan 2 keer per week keer per week. 4 Dagelijks 12. Hoeveel uur per dag kijkt u gemiddeld TV? Omcirkel het aantal uur dat het best uw antwoord weergeeft. 0 ½ 1 1½ meer dan 10 uur Tenslotte willen wij een aantal vragen stellen over de buurt waarin u woont. 13. Over het algemeen, hoe waardeert u de buurt waarin u woont? 1 Heel goed 2 Goed 3 Redelijk 4 Matig 5 Slecht 14. Hoe vaak is er in uw buurt lawaai van buren, verkeer of andere bronnen? 1 Nooit 2 Zelden 3 Soms 4 Regelmatig 5 Vaak 15. Hoe vaak voelt u zich onveilig wanneer u in uw buurt alleen rond loopt? 1 Nooit 2 Zelden 3 Soms 4 Regelmatig 5 Vaak 16. Hoe vaak ziet u in uw buurt vandalisme, zoals beschadigde eigendommen of graffiti? 1 Nooit 2 Zelden 3 Soms 4 Regelmatig 5 Vaak 17

19 J. Alcoholgebruik De volgende vragen gaan over alcoholgebruik in het afgelopen jaar. Met alcoholgebruik bedoelen we het gebruik van bier, wijn, likeur, en andere gedestilleerde dranken. Wilt u alle onderstaande vragen beantwoorden door het juiste antwoord te omcirkelen? 1. Hoe vaak drinkt u alcoholhoudende drank? 1 Nooit. Ga verder met vraag 9. 2 Maandelijks of minder keer per maand keer per week 5 4 of meer keer per week 2. Hoeveel glazen alcohol drinkt u op een typische dag wanneer u drinkt? of meer Mogelijke antwoorden: 1 = nooit 2 = minder dan maandelijks 3 = maandelijks 4 = wekelijks 5= dagelijks of bijna dagelijks nooit minder dan maandelijks maandelijks wekelijks (bijna) dagelijks 3. Hoe vaak drinkt u zes of meer glazen per gelegenheid? 4. Hoe vaak heeft u in het afgelopen jaar opgemerkt dat u niet in staat was het drinken te stoppen nadat u was begonnen met drinken? 5. Hoe vaak heeft u het afgelopen jaar nagelaten om te doen wat normaal van u werd verwacht vanwege drankgebruik? 6. Hoe vaak heeft u gedurende het laatste jaar de behoefte gehad om s ochtends uw eerste alcoholhoudende drank te gebruiken om weer op gang te komen na een sessie met overmatig drankgebruik? 7. Hoe vaak heeft u gedurende het afgelopen jaar zich schuldig gevoeld of zelfverwijt gehad over uw drankgebruik? 8. Hoe vaak kon u zich in het afgelopen jaar gebeurtenissen van de dag daarvoor niet meer herinneren vanwege drankgebruik? 9. Heeft u uzelf of iemand anders ooit verwond als gevolg van drankgebruik? 1 Nee. 2 Ja, maar niet in het laatste jaar 3 Ja, in het laatste jaar 18

20 10. Heeft een familielid, vriend, of een dokter of een hulpverlener in de gezondheidszorg zijn bezorgdheid geuit over uw drankgebruik en u gesuggereerd uw drankgebruik te minderen? 1 Nee. 2 Ja, maar niet in het laatste jaar 3 Ja, in het laatste jaar K. Drugsgebruik De onderstaande vragen gaan over eventueel cannabis en drugsgebruik. Wilt u alle vragen beantwoorden door het juiste aantal in te vullen of het juiste antwoord te omcirkelen? 1.Heeft u de afgelopen maand 1 of meer van de volgende middelen gebruikt: cannabis, extasy, speed, cocaïne, heroïne of LSD? 1 Ja, namelijk: a. cannabis b. extasy c. speed d. cocaïne e. heroïne f. LSD 2 Nee. L. Persoon Deze vragenlijst bevat 60 uitspraken. Lees elke uitspraak zorgvuldig. Geef bij iedere uitspraak aan in hoeverre die uw mening weergeeft. Let er op dat u geen regels overslaat. De cijfers hebben de volgende betekenis: 1 = helemaal oneens 2 = oneens 3 = neutraal 4 = eens 5 = helemaal eens helemaal oneens oneens neutraal eens helemaal eens 1. Ik ben geen tobber 2. Ik houd er van veel mensen om me heen te hebben. 3. Ik houd er niet van mijn tijd te verdoen met dagdromen. 4. Ik probeer hoffelijk te zijn tegen iedereen die ik ontmoet Ik houd mijn spullen netjes en schoon. 6. Ik voel me vaak de mindere van anderen. 19