Op weg naar maatschappelijke kosten-batenanalyses voor preventie en zorg Pomp, M.; Schoemaker, C.; Polder, Johan

Transcriptie

1 Tilburg University Pomp, M.; Schoemaker, C.; Polder, Johan Document version: Publisher final version (usually the publisher pdf) Publication date: 2014 Link to publication Citation for published version (APA): Pomp, M., Schoemaker, C., & Polder, J. J. (2014). Op weg naar maatschappelijke kosten-batenanalyses voor preventie en zorg: Themarapport Volksgezondheid Toekomst Verkenning Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). General rights Copyright and moral rights for the publications made accessible in the public portal are retained by the authors and/or other copyright owners and it is a condition of accessing publications that users recognise and abide by the legal requirements associated with these rights. Users may download and print one copy of any publication from the public portal for the purpose of private study or research You may not further distribute the material or use it for any profit-making activity or commercial gain You may freely distribute the URL identifying the publication in the public portal Take down policy If you believe that this document breaches copyright, please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim. Download date: 25. nov. 2015

2 p weg naar Op weg naar MKBA s voor preventie en zorg KBA s voor Themarapport Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2014

3 Op weg naar maatschappelijke kosten-batenanalyses voor preventie en zorg Themarapport Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2014 Auteurs M. Pomp C.G. Schoemaker J.J. Polder

4 Dit themarapport is onderdeel van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2014 Ontwerp VijfKeerBlauw Omslag I-Stock Een publicatie van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Postbus BA Bilthoven Auteursrechten voorbehouden 2014, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven Aan de totstandkoming van deze uitgave is de uiterste zorg besteed. Voor informatie die nochtans onvolledig of onjuist is opgenomen, aanvaarden redactie, auteurs en uitgever geen aansprakelijkheid. Voor eventuele verbeteringen van de opgenomen gegevens houden zij zich gaarne aanbevolen. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaand schriftelijke toestemming van het RIVM en de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 juncto het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471, en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht, Postbus 882, 1180 AW Amstelveen. Voor het overnemen van gedeelten uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. RIVM-rapportnummer: /2014 ISBN: NUR: 860

5 Voorwoord Overheidsbeleid gaat over het maken van keuzes. Om over een beleidsmaatregel te kunnen besluiten, moeten echter allerlei ongelijksoortige voor- en nadelen tegen elkaar afgewogen worden. Om deze afweging mogelijk te maken, is de maatschappelijke kosten-batenanalyse (MKBA) bij uitstek geschikt. De MKBA is een informatie-instrument dat vanuit het perspectief van de maatschappij als geheel de voor- en nadelen van een beleidsmaatregel systematisch in beeld brengt en waardeert. Dit ondersteunt de besluitvorming over een maatregel, zodat beleidskeuzes zoveel mogelijk op objectieve gronden kunnen worden gemaakt. De algemene principes voor het opstellen van een MKBA en de eisen waaraan een MKBA moet voldoen, zijn vastgelegd in de in eind 2013 verschenen Algemene leidraad voor maatschappelijke kosten-bastenanalyse van het Centraal Planbureau (CPB) en het Planbureau voor de Leefomgeving (PBL). Dit themarapport is de concretisering van de algemene leidraad voor het beleidsterrein van gezondheid en zorg. Het is daarmee een belangrijke stap om de MKBA ook in de zorg op een zorgvuldige en eenduidige manier te kunnen toepassen. Dit biedt de mogelijkheid om het debat over maatregelen op het gebied van gezondheid en zorg verder te verzakelijken en de besluitvorming meer evidence informed te maken. Het belang daarvan kan nauwelijks worden overdreven gezien het belang van zorg en gezondheid in het dagelijks leven van burgers, het beslag dat de zorg legt op de overheidsfinanciën en de grote mate van regulering van de zorg. Maatregelen in de zorg hebben daardoor al snel een grote invloed en het is belangrijk vooraf goed na te gaan wat de effecten zijn en of de voordelen opwegen tegen de nadelen. Het daadwerkelijke gebruik van de MKBA vraagt echter ook draagvlak voor die aanpak. Het feit dat het RIVM met dit themarapport de aanpak met de MKBA bepleit, draagt bij aan de acceptatie van het instrument binnen het beleidsterrein van de zorg en gezondheid. Het rapport laat tevens zien, wanneer een MKBA zinvol kan worden ingezet en wat daarvoor allemaal nodig is. Ook gaat het rapport in op specifieke zorggerelateerde kwesties ten aanzien van effectmetingen en waarderingen, en hoe daar vanuit het perspectief van de MKBA tegenaan kan worden gekeken. Dat is niet alleen van belang voor de opstellers en gebruikers van MKBA s, maar biedt ook inzichten voor een breder maatschappelijk debat over zorg en gezondheid. Het themarapport Op weg naar maatschappelijke kosten-batenanalyse voor preventie en zorg is toegankelijk en informatief. Het is daarmee een zeer nuttige, betekenisvolle bijdrage waar beleidsmakers en andere betrokkenen veel aan zullen hebben bij het denken over de vormgeving van de zorg en het voorbereiden van zorg- en gezondheidsmaatregelen. Gerbert Romijn Programmaleider Centraal Planbureau 3

6 Inhoud Voorwoord 3 Kernboodschappen 9 1 Inleiding Kosten en baten van overheidsbeleid MKBA s in Nederland: korte historische schets Van leidraad naar werkwijzer MKBA s op het beleidsterrein volksgezondheid Wanneer is een zorg-mkba zinvol? Beleidscontext en leeswijzer 18 2 Maatschappelijke kosten-batenanalyse: wat en hoe? Inleiding Wat is een MKBA? MKBA s en KEA s Het saldo van een MKBA Stappen in een MKBA Verschillende soorten MKBA s Conclusies 27 3 De economie van maatschappelijke kosten en baten Inleiding Welvaartseconomie: de theorie achter MKBA s Kritiek op de welvaartseconomie Praktische uitgangspunten bij de algemene leidraad MKBA De sociale welvaartsfunctie Betalingsbereidheid Effecten op markten Consumentensurplus MKBA s en herverdeling Scenario s en onzekerheden in een MKBA Toekomstige kosten en baten Extra kosten van collectieve financiering? Budgetimpact Conclusies 42 5

7 Uitgangspunten bij zorg-mkba Inleiding Het maatschappelijk perspectief Het nulalternatief Beleidsalternatieven Welke kosten en baten nemen we mee in een zorg-mkba? Conclusies 52 5 Kosten in een zorg-mkba: minder eenvoudig dan het lijkt Inleiding Weerspiegelen tarieven de werkelijke kosten? Belastingen en subsidies Conclusies 56 6 Verdelingseffecten Inleiding Verdelingseffecten van nieuw beleid: kosten, baten of neutraal? Aandachtspunt 1: herverdeling van inkomen Aandachtspunt 2: herverdeling van gezondheid Aandachtspunt 3: zorgsolidariteit en inkomenssolidariteit Aandachtspunt 4: herverdeling van bedrijven naar consumenten en vice versa Aandachtspunt 5: verschillen in ziektelast Conclusies 63 7 Baten in de vorm van welzijn en gezondheid Inleiding Effectiviteit en causaliteit QALY, de rekeneenheid van gezondheid Patiënten versus gezonde mensen Van QALY s naar euro s De waarde van een QALY vanuit maatschappelijk perspectief Statistische levens en identificeerbare levens Over de interpretatie van geldbedragen Meten en waarderen van welzijn: een witte vlek Conclusies 77 8 Arbeidsbaten van gezondheid, preventie en zorg Inleiding Gezondheid en arbeidsbaten van ouderen Arbeidsbaten in een MKBA: soms een grote post Arbeidsbaten in een MKBA: valkuilen De waardering van arbeidsbaten Illustratieve case study: arbeidsbaten bij reumatische artritis Conclusies 88 6

8 9 Van MKBA naar beleid Inleiding Nogmaals: wanneer een MKBA? Wat zit niet in een MKBA? KEA of MKBA? Consistentie tussen KEA s en MKBA s Wanneer een MKBA niet zinvol is Openstaande vragen Samenvatting Conclusies 96 Literatuur 97 Bijlagen 101 Bijlage 1 Auteurs en begeleidende commissies 102 Bijlage 2 Projectleiding, begeleidende commissies en klankbordgroep VTV Bijlage 3 Afkortingen 106 7

9 Kernboodschappen De maatschappelijke kosten-batenanalyse (MKBA) Om belasting- en premiegeld doelmatig uit te geven, is het raadzaam van tevoren een inschatting te maken van de toekomstige kosten en baten van nieuw beleid. Dit geldt vooral voor onomkeerbare besluiten, zoals de aanleg van een snelweg, een woonwijk of een industrieterrein. Voorafgaand aan elke grote investering in de infrastructuur of het milieu laat de Rijksoverheid daarom een schatting maken van de totale kosten en baten van het project: een zogenaamde maatschappelijke kosten-batenanalyse (MKBA). Een MKBA biedt een overzicht van de voor- en nadelen van een maatregel voor de maatschappij als geheel. Door deze voor- en nadelen zoveel mogelijk te kwantificeren en in euro s uit te drukken, geeft een MKBA inzicht in het effect van de maatregel op de maatschappelijke welvaart. Anders gezegd: in een MKBA wordt de vraag beantwoord of de maatschappelijke kosten van een maatregel opwegen tegen de maatschappelijke baten. Met die informatie kan een MKBA de politieke besluitvorming ondersteunen en verhelderen, zonder overigens in de plaats van politieke besluitvorming te komen. De algemene leidraad MKBA van CPB en PBL Om de kwaliteit en de vergelijkbaarheid van MKBA s te waarborgen hebben het Centraal Planbureau (CPB) en het Planbureau voor de Leefomgeving (PBL) in 2013 een algemene leidraad MKBA opgesteld. De ministeries zullen de komende jaren werkwijzers maken, waarin de principes van de algemene leidraad worden geconcretiseerd voor het eigen beleidsterrein. Dit rapport is bedoeld als een eerste stap om te komen tot een dergelijke werkwijzer voor volksgezondheid en zorg. In het rapport laten we zien wat de consequenties zijn als vanuit de MKBA-methode naar dit terrein wordt gekeken. Daar is deze methode nog weinig gebruikt. Het rapport zal voor veel lezers dan ook een eerste 9

10 kennismaking zijn met deze analysemethode. Andere lezers zullen meteen raakvlakken en verschillen zien met de methoden die al wel gangbaar zijn, zoals de kosteneffectiviteitsanalyse (KEA). MKBA ook bruikbaar voor volksgezondheid en zorg De belangrijkste conclusie van dit rapport is dat een goede MKBA ook op het terrein van volksgezondheid en zorg een bijdrage kan leveren aan de beleidsvoorbereiding en beleidsbeslissingen. Daarvoor moeten nog wel enkele methodologische aspecten nader uitgewerkt en bediscussieerd worden. Belangrijke thema s daarbij zijn: verdelingseffecten, de waarde van gezondheid in euro s, het kwantificeren van arbeidsbaten en het waarderen van toekomstige baten (de discontovoet ). In dit rapport hakken we deze knopen niet door: dat is ook niet het doel van dit rapport. We signaleren en expliciteren de belangrijkste vragen en dilemma s waarop de werkwijzer een antwoord moet geven. Welvaartseffecten en verdelingseffecten Het theoretisch fundament van een MKBA is de welvaartstheorie. Daarin wordt individuele welvaart zeer ruim gedefinieerd: het omvat alles wat een individu belangrijk vindt, dus niet alleen inkomen maar ook vrije tijd, gezondheid, natuur, cultuur, religie, enzovoort. Economen verschillen in hun visie hoe je de individuele welvaart aggregeert tot de welvaart van een land of samenleving. In de algemene leidraad MKBA is ervoor gekozen om de individuele welvaart van alle inwoners bij elkaar op te tellen. In een MKBA maakt het voor het uiteindelijke saldo dus niet uit bij wie de kosten terechtkomen en bij wie de baten. Anders gezegd: verdelingseffecten komen niet terug in het saldo van een MKBA. De algemene leidraad MKBA onderkent het belang van de verdelingseffecten en schrijft daarom voor dat verdelingseffecten altijd afzonderlijk worden gerapporteerd in een MKBA. Voor MKBA s van maatregelen op het terrein van volksgezondheid en zorg is dit een zeer belangrijk punt. Daar is vrijwel altijd sprake van verdelingseffecten. En dan gaat het niet alleen om de herverdeling van inkomen (de koopkrachtplaatjes ), maar ook om de verdeling van gezondheid en zorg en de herverdeling van kosten tussen bedrijven en consumenten. Overeenkomsten en verschillen met kosteneffectiviteitsanalyse Een MKBA biedt, net als een KEA, een overzicht van de kosten en baten van een maatregel. Het belangrijkste verschil is dat in een KEA de gezondheidseffecten niet in euro s worden gewaardeerd. De uitkomst van een KEA is daardoor geen saldo, baten minus kosten, maar een breuk: kosten gedeeld door gezondheidswinst. Voor het overige zijn er vooral overeenkomsten tussen beide analysemethoden. Bij elke KEA die breder kijkt dan alleen de zorgkosten worden alle relevante maatschappelijke effecten meegenomen. In de Farmaco-economische Richtlijn van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) wordt dit ook voorgeschreven aan fabrikanten die een vergoedingsaanvraag voor nieuwe geneesmiddelen indienen. De voorschriften in de leidraad MKBA en de KEA-richtlijnen van het CVZ vertonen veel overlap, maar verschillen desondanks ook op een aantal punten: de discontovoet, het al dan niet meetellen van de kosten in gewonnen levensjaren, het waarderen van arbeidsgerelateerde baten, het waarderen van vrije tijd en indirecte belastingen. Bij de opzet van een werkwijzer voor de volksgezondheid en zorg verdient de afstemming met de CVZ-richtlijnen specifieke aandacht. De monetaire waarde van gezondheid In een MKBA of KEA op het terrein van preventie en zorg staan meestal de baten in de vorm van gezondheid en welzijn centraal. Gezondheidswinst wordt dan vaak uitgedrukt in quality-adjusted life years (QALY). De QALY combineert levensverlenging en kwaliteit van leven in één getal. Er zijn gevalideerde vragenlijsten beschikbaar om de QALY-winst van een behandeling te meten. Er zijn ook al tal van schattingen beschikbaar die gebruikt 10

11 kunnen worden om de gezondheidseffecten van een beleidsmaatregel uit te drukken in QALY-winst of QALY-verlies. De QALY is overigens niet of nauwelijks geschikt om gezondheidswinst in de langdurige zorg te kwantificeren. Daarvoor worden nieuwe concepten ontwikkeld. In een MKBA worden gezondheidsbaten in termen van QALY s in een economische waarde uitgedrukt. Op die manier tellen gezondheidseffecten mee in het saldo van de MKBA. Deze waarde is bedoeld als een kengetal. Het zijn geen échte euro s die je zou kunnen uitgeven, of die meetellen in het bruto binnenlands product (BBP). Het gaat ook niet om een drempelwaarde die beslissend is of de maatregel (bijvoorbeeld de beslissing om een bepaalde behandeling al dan niet uit de basisverzekering te financieren) wel of niet doorgaat. Het doel van monetariseren is om een zorgvuldige afweging van alle kosten en baten van een beleidsmaatregel niet alleen te inventariseren, maar ook te waarderen om zo een zorgvuldige afweging mogelijk te maken. Het gaat daarbij om anonieme statistische gezondheidsverliezen of -winsten, waarbij van te voren niet vaststaat wie de verliezers of de winnaars zijn. Voor beslissingen over maatregelen die concrete personen aangaan, zoals patiënten in de zorg, is een MKBA niet bedoeld. Voor het bepalen van de economische waarde van gezondheid is informatie nodig over wat de gemiddelde Nederlander wil betalen voor een extra QALY. In een recent Nederlands onderzoek naar de waarde van een QALY is de Nederlandse institutionele context voor het eerst goed meegenomen. Dit onderzoek levert schattingen op voor de waarde van een QALY van ongeveer euro per jaar. Dit lijkt vooralsnog een bruikbaar uitgangspunt voor het schatten van de waarde van een QALY in een MKBA. Gezien de onzekerheid rond deze uitkomst is het raadzaam daarnaast verschillende varianten door te rekenen met andere QALY-waarden, bijvoorbeeld de veelgenoemde waarde van euro. Arbeidsgerelateerde baten Maatregelen die de volksgezondheid beïnvloeden, kunnen indirect kosten of baten opleveren via de arbeidsmarkt. Gezondere mensen nemen mogelijk meer deel aan betaalde arbeid en zijn wellicht productiever. Uit kosteneffectiviteitsstudies blijkt dat het al dan niet meenemen van arbeidsbaten in de analyse soms een groot verschil kan uitmaken. Arbeidsbaten moeten daarom standaard worden meegenomen in toekomstig effectonderzoek. Naar een werkwijzer voor MKBA s van volksgezondheid en zorg Zoals opgemerkt, is dit rapport een tussenstap tussen de algemene leidraad MKBA en een werkwijzer voor de volksgezondheid en zorg. Bij het opstellen van de werkwijzer moet goed worden gekeken naar de twee openstaande vragen in de algemene leidraad MKBA. Allereerst is dat de zogenaamde discontovoet, die bepalend is voor de waardering van baten die pas optreden in de verre toekomst. Dat geldt bijvoorbeeld voor veel gezondheidsbaten van preventiemaatregelen. De tweede openstaande vraag betreft de extra kosten van collectieve financiering. Wanneer een nieuwe maatregel leidt tot verhoging van de belastingen en premies zou dat een remmende werking kunnen hebben op de arbeidsdeelname, en daarmee op de welvaart. Bij het opstellen van deze werkwijzer is het ook van belang om consistentie te zoeken met de CVZ-richtlijnen voor KEA s. Tot slot lijkt het raadzaam om parallel hieraan ervaringen op te doen, in het bij elkaar krijgen van benodigde informatie en redeneringen, voor het maken van een MKBA van voorgenomen maatregelen op het brede terrein van preventie en zorg. Dit verkleint de kans dat belangrijke aspecten over het hoofd worden gezien en bevordert dat de aanbevelingen in de werkwijzer praktisch uitvoerbaar zijn. 11

12 1 Inleiding 1.1 Kosten en baten van overheidsbeleid Om belastinggeld doelmatig uit te geven, is het raadzaam van tevoren een inschatting te maken van de toekomstige kosten en de baten van maatregelen. Dit geldt bijvoorbeeld voor investeringen in infrastructuur. Het aanleggen van een weg, viaduct of haven is onomkeerbaar en het is niet goed mogelijk om hier eerst op kleine schaal mee te experimenteren. De overheid laat daarom sinds een aantal jaren voorafgaand aan de aanleg van een weg, een spoorlijn of een industrieterrein, standaard een schatting maken van de kosten en baten van het project. Dat heet officieel een maatschappelijke kosten-batenanalyse (MKBA). Een MKBA is een systematische methode om de kosten en baten van overheidsbeleid voor de samenleving in kaart te brengen. De rol van MKBA s bij overheidsbeleid wordt steeds breder getrokken: allang niet alleen meer voor infrastructuur. Het kabinet wijst in een recente brief aan de Tweede Kamer op een trend en ambitie om het MKBA instrument ook op andere terreinen dan infrastructuur en het ruimtelijke domein zinvol toe te passen. (Brief van de minister van Financiën aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, Den Haag, 6 december 2013). Het is belangrijk om hier alvast te benadrukken dat een MKBA nooit in de plaats komt van het politieke besluitvormingsproces. Een MKBA ondersteunt slechts dat proces: de uiteindelijke keuze is aan de politiek. De conclusies van de MKBA kunnen daarbij uiteraard worden gevolgd. Maar de politiek kan ook besluiten op grond van andere argumenten dan het saldo van een MKBA. We komen hier nog uitgebreid op terug. 13

13 1.2 MKBA s in Nederland: korte historische schets Vanaf de jaren negentig van de vorige eeuw werd het opstellen van een MKBA bij grote infrastructurele projecten steeds gebruikelijker. Ook in het buitenland neemt het gebruik van MKBA s toe. De Verenigde Staten liepen voorop bij het verplichtstellen van MKBA s. In dit land is bij de invoering van nieuwe regulering sinds 1981 een MKBA verplicht (Adler & Posner, 2006). Er bestond in ons land echter geen algemeen aanvaarde methode voor het maken van een MKBA. Hierdoor konden verschillende onderzoekers tot radicaal verschillende conclusies komen. Een goed voorbeeld hiervan vormen de analyses van de Betuwelijn uit deze periode. Het Centraal Planbureau (CPB) kwam op basis van een MKBA tot een negatief oordeel, terwijl onderzoeksbureau Nyfer juist tot een positief oordeel kwam. Het volgende citaat, van de toenmalige minister van Verkeer en Waterstaat, Jorritsma, illustreert treffend hoe beleidsmakers hierop reageerden: Er liggen gewoon tien rapporten en ieder heeft zo zijn eigen methode om iets uit te rekenen (Koopmans, 2010). Voor veel onderzoekers, maar ook voor beleidsmakers, was dit een onbevredigende situatie. De methodologische kwaliteit van de verschillende MKB-achtige analyses liep sterk uiteen, en beleidsmakers konden het kaf niet goed van het koren scheiden. Minder eerbiedig: beleidsmakers konden selectief shoppen in de beschikbare MKBA s al naar gelang hun politiek gemotiveerde voorkeuren. Hierdoor kregen methodologisch goede analyses te weinig aandacht en nam de invloed van goede MKBA s op het beleid af. Om in deze situatie verbetering te brengen namen de ministeries van Economische Zaken en van Verkeer en Waterstaat eind jaren negentig van de vorige eeuw het initiatief tot het Onderzoeksprogramma Economische Effecten Infrastructuur (OEEI). Dit resulteerde in het jaar 2000 in de leidraad voor het opstellen van een Overzicht Effecten Infrastructuur (OEI), die in april 2000 naar de Tweede Kamer werd gestuurd (Eijgenraam et al., 2000). De leidraad is sindsdien toegepast bij alle speciale rijksprojecten. Het Kabinet bepaalt wanneer een project een speciaal rijksproject is. Tabel 1, ontleend aan Koopmans (2010), geeft een overzicht van een aantal belangrijke MKBA s op het terrein van grote infrastructurele projecten. Bij al deze MKBA s was het CPB betrokken als hoofduitvoerder. Een blik op de tabel laat zien dat projecten waarbij de MKBA ongunstig uitpakte zijn afgeblazen of uitgesteld en omgekeerd. Het lijkt er dus op dat deze MKBA s van invloed zijn geweest op de besluitvorming. 1.3 Van leidraad naar werkwijzer Sinds het uitkomen van de OEI-Leidraad is de systematiek verder ontwikkeld en uitgewerkt in aanvullingen, werkwijzers, handreikingen en in uitgevoerde MKBA s. Daarnaast is het aantal terreinen waarop MKBA s worden toegepast uitgebreid. Zo zijn de laatste jaren niet alleen MKBA s verschenen voor investeringen in infrastructuur, maar ook op het terrein van natuur en milieu en sporadisch op het terrein van de zorg. Daarom is in 2011 door de Interdepartementale Commissie voor Infrastructuur en Milieu (ICIM) besloten om een nieuwe leidraad voor MKBA s te ontwikkelen. Deze leidraad is inmiddels opgesteld door een team onderzoekers van het CPB en het Planbureau voor de Leefomgeving (CPB & PBL, 2013). De leidraad bevat (net als de oorspronkelijke OEI-leidraad) algemene uitgangspunten 14

14 Tabel 1.1: De invloed van MKBA s op besluitvorming a (Bron: Koopmans, 2008; diverse CPB publicaties). CPB-oordeel Besluit Afstel Uitstel Aanlegbesluit Negatief Luchthaven in zee 1999 Zeesluis IJmuiden 2001 HSL-Oost 2000 Zuiderzeelijn 2001 Rondje Randstad 2002 Zuidas 2003 MTC Valburg 2002 IJmeerlijn 2009 Goederenspoor Rotterdam-Belgie 2003 A6/A9: nieuwe snelweg 2006 Zuiderzeelijn 2006 Neutraal Zeesluis IJmuiden 2008 A6/A9: aanpassing snelwegen 2006 Positief Uitbreiding Schiphol 2001 Tweede Maasvlakte 2001 Duurzaam Veilig 2, 2001 Anders Betalen voor Mobiliteit a De tabel bevat projecten met een investering van minstens een half miljard euro waarbij het CBP de MKBA heeft uitgevoerd, getoetst, of geoordeeld op basis van een MKBA. Een aanlegbesluit is gedefinieerd als het beschikbaar stellen van financiering en planologische medewerking door het Rijk. die worden geacht te gelden voor elke MKBA, ongeacht het beleidsterrein. De nieuwe leidraad MKBA wordt als kabinetsbesluit voorgeschreven. In de eerdergenoemde brief van de minister van Financiën aan de Tweede Kamer is dit als volgt verwoord: Als de Rijksoverheid (mede-) opdracht geeft tot het uitvoeren van een MKBA, dan moet deze daarom vanaf nu voldoen aan de leidraad, ongeacht het beleidsterrein. Dit betekent dat een MKBA alleen zo genoemd mag worden als aan de algemene principes en uitgangspunten van deze leidraad is voldaan. De uitwerking van deze algemene uitgangspunten naar de specifieke beleidsterreinen van de verschillende ministeries zou volgens het kabinet moeten gebeuren in een aantal werkwijzers. Nogmaals uit de brief van de minister: Aangezien de algemene leidraad MKBA zich richt op de gemeenschappelijke elementen van de MKBA van alle beleidsterreinen, krijgen specifieke elementen een plek in werkwijzers per beleidsterrein. [...] Het initiatief hiervoor ligt bij de departementen; en zij dragen zorg voor onafhankelijke expertise bij het tot stand komen van de werkwijzers. CPB en PBL worden betrokken vanwege hun kennis en expertise en om de consistentie tussen de (nieuwe of geactualiseerde) werkwijzers en de algemene leidraad te toetsen. 1.4 MKBA s op het beleidsterrein volksgezondheid Zoals hierboven al is opgemerkt, worden MKBA s tot dusverre vooral toegepast bij grote infrastructurele projecten. Kunnen MKBA s ook een rol spelen op het beleidsterrein van de volksgezondheid? Daarover gaat dit rapport. We laten zien wat er allemaal nodig is om goede MKBA s op het terrein van de volksgezondheid te maken. Het uiteindelijke doel van het rapport is om bij te dragen aan betere, 15

15 vollediger MKBA s op dit terrein: MKBA s die optimaal bijdragen aan de politieke besluitvorming. Het rapport is zowel gericht op makers als op gebruikers van MKBA s op het terrein van de volksgezondheid. Kortheidshalve duiden we MKBA s op het terrein van de volksgezondheid in de rest van dit rapport aan als zorg-mkba s. Zorg-MKBA s kunnen betrekking hebben op meer deelterreinen, zoals de cure, de care en preventie, waaronder de publieke gezondheidszorg valt. Denk dan aan gezondheidsbevordering, gezondheidsbescherming en ziektepreventie. We constateren nu alvast dat voor een deel het antwoord op de vraag die hier centraal staat of zorg-mkba s mogelijk zijn zonder meer bevestigend luidt. Een variant van de MKBA wordt namelijk al jaren en op steeds grotere schaal toegepast binnen de zorg. We doelen hierbij op zogeheten kosteneffectiviteitsanalyses (KEA s). KEA s spelen een rol bij het opnemen van nieuwe vaccins in het Rijksvaccinatie-programma, zoals de HPV-vaccinatie, en bij de invoering van nieuwe screeningsprogramma s, zoals het bevolkingsonderzoek op darmkanker. KEA s worden ook veel uitgevoerd voor nieuwe geneesmiddelen. Bij de aanvraag tot toelating van een nieuw geneesmiddel tot het basispakket dient het farmaceutische bedrijf niet alleen een farmacotherapeutisch dossier, maar ook een zogeheten farmaco-economisch dossier te overleggen. Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) maakt hiervan gebruik in haar advisering aan de minister. In het volgende hoofdstuk gaan we in op de overeenkomsten en verschillen tussen een MKBA en een KEA. Tekstblok 1.1: Veranderingen in de zorg vragen om MKBA s De gezondheidszorg verandert voortdurend. In de curatieve zorg ziekenhuizen, huisartsen en andere op genezing gerichte zorg nemen vraag en aanbod toe door nieuwe medische kennis, vergrijzing, leefstijl en welvaartsgroei. Het voorkómen van gezondheidsproblemen en ziekten, het doel van de publieke gezondheidszorg, wint aan belang vanwege grote sociaaleconomische gezondheidsverschillen en tot voor kort ongunstige trends in ongezond gedrag (Hoeymans et al., 2012). In de langdurige zorg, en dan vooral in de ouderenzorg, is sprake van een ingrijpende herverdeling van taken en verantwoordelijkheden tussen verschillende overheden, zorgverzekeraars en burgers. Al deze veranderingen lokken beleidsreacties uit. Beleidsreacties variëren van stelselherzieningen (in Nederland de invoering van gereguleerde concurrentie) en budgettering, tot regulering van tarieven, inkomens en prijzen, verkleining van het verzekerde pakket en hogere eigen bijdragen. De herverdeling van taken binnen de langdurige zorg is in feite zelf een beleidsreactie op stijgende collectieve uitgaven. De veranderingen in de zorg en de hierdoor uitgelokte beleidsreacties vormen de motivatie voor MKBA s op het terrein van de gezondheidszorg. Het is immers verstandig om bij elke beïnvloedbare verandering van tevoren de vraag te stellen of de baten de kosten zullen overtreffen. 16

16 1.5 Wanneer is een zorg-mkba zinvol? Bij welk type beleidsmaatregelen levert een MKBA zinvolle informatie op voor beleidsmakers? Tabel 1.2 presenteert een reeks voorbeelden waarbij in principe een MKBA zinvol zou kunnen zijn, inclusief een globale aanduiding van wat interessante kosten- en batenposten zijn. De mogelijke toepassingsgebieden lopen uiteen van macro-beleid, zoals overheveling van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) naar gemeenten, of zorgverzekeraars tot micro-interventies, zoals pay for performance bij diabetes. Als we de voorbeelden in tabel 1.2 langslopen, wordt iets van een rode draad zichtbaar. In alle gevallen gaat het om omvangrijke maatregelen, die naar verwachting een forse maatschappelijke impact zullen hebben. Voor de meeste maatregelen geldt ook, dat er naast gezondheidseffecten andere potentiële baten zijn, dat er niet alleen programmakosten zijn, maar ook andere kosten. In een MKBA worden deze baten, evenals alle andere geldstromen, afzonderlijk in beeld gebracht. Dat vergroot het inzicht in de effecten van het project. Tabel 1.2: Wanneer een zorg-mkba zinvol is: voorbeelden. Overheveling van delen van de AWBZ naar gemeenten en/of zorgverzekeraars Meer artsen/medisch specialisten opleiden Kostenposten Hogere uitgaven gemeenten/zvw, minder toegankelijkheid, grotere ongelijkheid, meer gebruik mantelzorg Hogere opleidingskosten Meer aanbod geïnduceerde vraag Batenposten Lagere uitgaven AWBZ, betere afstemming met Wmo of Zvw Lagere inkomens medisch specialisten, minder geen risico op toekomstige wachtlijsten Aanpassingen in de risicoverevening Minder risicoselectie Minder preventie door zorgverzekeraars Terugdringen praktijkvariatie door gerichte programma s (bijvoorbeeld onderwijs/nascholing/ spiegelinformatie) Substitutie van de 2e naar de 1e lijn Effecten van beleidsmaatregelen zoals eigen bijdragen Pakketverkleining Pay for performance bijvoorbeeld gericht op betere diabeteszorg Bepaalde vormen van preventiebeleid, bijvoorbeeld Bewegen op Recept Programmakosten Hogere uitgaven 1e lijn Gezondheidsverlies (?) Gezondheidsverlies Gezondheidsverlies, hogere kosten zorggebruikers, minder arbeidsparticipatie Programmakosten, kwaliteitsverlies bij niet-geïncentiveerde activiteiten Programmakosten Kosten in gewonnen levensjaren Lagere zorguitgaven Gezondheidswinst Lagere uitgaven 2e lijn Gezondheidswinst (?) Lagere collectieve zorguitgaven Lagere Zvw-premie Gezondheidswinst, lagere toekomstige zorguitgaven, extra arbeidsparticipatie Gezondheidswinst, lagere zorguitgaven, extra arbeidsparticipatie 17

17 1.6 Beleidscontext en leeswijzer Dit themarapport maakt deel uit van de zesde editie van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) (Hoeymans et al., 2011; 2012). In de VTV geeft het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) elke vier jaar een overzicht van de volksgezondheid in Nederland, zowel van de huidige situatie als van de toekomst. De uitkomsten van de themarapporten komen terecht in het samenvattende rapport van de VTV-2014, dat medio 2014 verschijnt. De uitkomsten van de VTV-2014 als geheel zullen door de minister van VWS worden gebruikt voor het opstellen van een Nota Volksgezondheid. Dit themarapport is te lezen als een vervolg op het deelrapport Maatschappelijke baten van de vorige VTV, de VTV-2010 (Post et al., 2010). Dat rapport bood vooral een inventarisatie van mogelijke baten van gezondheid, preventie en zorg en had daarom vooral een kwalitatief karakter. In dit themarapport ligt de nadruk op de kwantificering van de maatschappelijke baten, om zo een directe vergelijking met de kosten mogelijk te maken. We doen dit tegen de achtergrond van de economische theorie en de methoden zoals die gangbaar zijn in MKBA s. Dit rapport is sterk methodologisch getint. Daarom is het rapport in ieder geval interessant voor mogelijke opstellers en gebruikers van zorg-mkba s. Maar we hopen dat het rapport ook voor anderen interessant is. Hoe we moeten aankijken tegen de kosten en de baten van de zorg, is immers een belangrijk maatschappelijk vraagstuk. Waar mogelijk sluiten we aan bij de onlangs herziene Leidraad voor het maken van MKBA s, opgesteld door het Centraal Planbureau en het Planbureau voor de Leefomgeving (CPB & PBL, 2014), in samenspraak met verschillende ministeries. Deze leidraad is geschreven als een algemeen kader voor het opstellen van MKBA s op alle beleidsterreinen. We laten in dit rapport zien wat de algemene uitgangspunten in de leidraad betekenen voor MKBA s op het terrein van de volksgezondheid. Als vervolg op de leidraad zullen per beleidsterrein aparte werkwijzers worden geschreven. Met dit rapport leveren we input voor een dergelijke werkwijzer op het terrein van de volksgezondheid en de zorg. Bij de totstandkoming van dit rapport zijn we begeleid door een Wetenschappelijke Advies Commissie (WAC) vanuit de wetenschappelijke wereld en een Beleids Advies Groep (BAG) vanuit de ministeries van VWS en Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW). Zie bijlage 1 en bijlage 2 voor de samenstelling van deze commissies. Leeswijzer Voordat we nader ingaan op wat er komt kijken bij het opstellen van een zorg-mkba, geven we in de volgende twee hoofdstukken eerst de nodige achtergrondinformatie over MKBA s. Hoofdstuk 2 gaat dieper in op de vraag wat een MKBA precies is en zet uiteen welke stappen moeten worden doorlopen bij het opstellen van een MKBA. Hoofdstuk 3 bespreekt de economische theorie achter een MKBA. Hierbij baseren we ons zoals gezegd op de algemene Nederlandse leidraad MKBA, die fungeert als een algemeen kader voor het opstellen van MKBA s op alle beleidsterreinen (CPB & PBL, 2014). 18

18 In hoofdstuk 4 gaan we in op de vertaling van de algemene uitgangspunten, zoals geschetst in hoofdstukken 2 en 3 naar het beleidsterrein volksgezondheid. Hoofdstuk 5 gaat over de K in MKBA, dat wil zeggen, de manier waarop we de kosten moeten meten. Hoofdstuk 6 gaat in op een thema dat vaak wordt verwaarloosd in MKBA s, maar centraal staat in de zorg. Het betreft hier de effecten van beleidsmaatregelen op de verdeling van de lasten en de lusten in de zorg, kortheidshalve aangeduid als verdelingseffecten. Vervolgens gaan we in op twee kernproblemen bij het opstellen van een zorg-mkba, het meten en waarderen van gezondheidswinst (zie hoofdstuk 7) en het meten en waarderen van arbeidsbaten (zie hoofdstuk 8). In hoofdstuk 9 worden de resultaten samengevat en bediscussieerd. Ook gaat dit hoofdstuk in op het gebruik van een volksgezondheids-mkba in de praktijk. Wat kan een beleidsmaker ermee doen? En op welke vragen geeft een MKBA geen antwoord? We verzamelen in dit hoofdstuk de gesignaleerde kennislacunes en de bestaande verschillen van inzicht tussen economen. Het is teveel gevraagd om deze lacunes en verschillen met dit rapport op te lossen, maar hopelijk helpt het rapport wel om de discussie te verhelderen. Daarmee biedt dit rapport bouwstenen voor het opstellen van de werkwijzer, waarin de algemene leidraad van het CPB en het PBL wordt uitgewerkt voor het volksgezondheidsterrein. 19

19 2 Maatschappelijke kostenbatenanalyse: wat en hoe? 2.1 Inleiding Voordat we in de hoofdstukken 4-8 nader ingaan op het bepalen van kosten en baten van beleidsmaatregelen in de zorg, schetsen we in dit en het volgende hoofdstuk een aantal algemene uitgangspunten bij het opstellen van een MKBA. Deze algemene uitgangspunten gelden in principe voor elk beleidsterrein, zowel binnen als buiten de zorg. In principe, omdat er soms toch op praktische of theoretische gronden van moet worden afgeweken. 2.2 Wat is een MKBA? Een MKBA is een systematische inventarisatie van alle kosten en alle baten van een beleidsmaatregel, ten opzichte van niets doen óf ten opzichte van een andere maatregel. Een MKBA is gericht op de toekomst en is dus iets heel anders dan een evaluatie achteraf. Omdat baten vaak pas na tientallen jaren optreden, bestrijkt een MKBA meestal een lange periode. Recente MKBA s op het terrein van infrastructuur hebben een tijdshorizon ergens tussen 2025 en In een MKBA worden voor al deze jaren tot de tijdshorizon de kosten en baten bij elkaar opgeteld. In een MKBA gaat het niet om de kosten en baten voor specifieke individuen, bedrijven of overheden, maar voor de maatschappij als geheel. De kosten en baten van alle betrokken partijen worden bij elkaar opgeteld tot een welvaartseffect voor een samenleving als geheel. Hoe de kosten en baten precies worden opgeteld, komt uitgebreid aan de orde in hoofdstuk 3. In vrijwel alle MKBA s worden landsgrenzen 21

20 genomen als afbakening van een samenleving. Ook in dit rapport gaat het om de effecten van maatregelen op de welvaart in Nederland. Wat een MKBA onderscheidt van veel andere vormen van economische evaluaties is dat niet alleen de kosten, maar ook de baten worden uitgedrukt in euro s. Op die manier kunnen ze direct worden vergeleken met de kosten. Daarmee komt ook de doelmatigheid van maatregelen in beeld. Een maatregel die iets meer kost, maar wel veel meer baten heeft, zal per saldo de welvaart meer verhogen. Er is nog wel veel discussie over het uitdrukken van gezondheidsbaten in euro s. We gaan hier in hoofdstuk 7 uitgebreid op in. 2.3 MKBA s en KEA s Zoals opgemerkt in hoofdstuk 1 kent de gezondheidseconomie een lange traditie van kosteneffectiviteitsanalyses (KEA s). In essentie is een KEA een kengetal voor de kosten per eenheid gezondheidswinst. Hoe lager dit kengetal, des te kosteneffectiever de behandeling of het geneesmiddel waar de KEA betrekking op heeft. Tekstblok 2.1: Kosteneffectiviteit en kostenutiliteit Gezondheidseconomen maken soms een onderscheid tussen kosteneffectiviteit en kostenutiliteit. Bij een kosteneffectiviteitsanalyse kunnen de gezondheidsbaten in uiteenlopende effectiviteitsmaten worden uitgedrukt: gewonnen levensjaren, aantal klachtenvrije dagen, mate van bloeddrukverlaging enzovoort. Bij een kostenutiliteitsanalyse worden specifieke eisen gesteld aan de uitkomstmaat: hij moet toepasbaar zijn op de gehele gezondheidszorg. Om dit te realiseren worden de gezondheidseffecten uitgedrukt in quality-adjusted life years (QALY s). We komen hier uitgebreid op terug in hoofdstuk 7. Kostenutiliteitsanalyse is dus een specifieke vorm van kosten- effectiviteitsanalyse. In de praktijk wordt vaak de term kosteneffectiviteit gebruikt, ook als een kostenutiliteitsanalyse wordt bedoeld. In dit rapport volgen we de bestaande praktijk. Sinds 2005 geldt in Nederland de verplichting om voor nieuwe geneesmiddelen, waarvan de fabrikant een therapeutische meerwaarde claimt ten opzichte van bestaande behandelingen, een kosteneffectiviteitsanalyse uit te voeren. De Wetenschappelijke Adviesraad van het College van Zorgverzekeringen (CVZ) beoordeelt of de kosteneffectiviteitsanalyse op de juiste wijze is uitgevoerd, dat wil zeggen conform de Richtlijn voor Farmaco-economisch onderzoek van het CVZ (CVZ, 2006). KEA s leveren informatie op die beleidsmakers kunnen gebruiken bij de besluitvorming over nieuwe therapieën en nieuwe preventieve maatregelen, zoals vaccins en screeningsprogramma s. Als de kosten per eenheid gezondheidswinst acceptabel zijn, dan pleit dit vóór opname in het pakket en omgekeerd. In de praktijk worden KEA s (nog) niet op deze manier gebruikt. De reden is dat er geen algemeen aanvaarde drempelwaarde is voor de acceptabele kosten per QALY. We komen hier nog uitgebreid op terug in hoofdstuk 7. Er is eigenlijk slechts één verschil tussen een KEA en een MKBA: bij een KEA is het niet nodig een 22

21 uitspraak te doen over de waarde van gezondheidswinst, bij een MKBA wel. Ook toekomstige waardestijging van gezondheid kan in een MKBA expliciet worden meegenomen. In een KEA kan dat alleen indirect, via de zogenoemde discontovoet. Dit komt nader aan bod in paragraaf Voor het overige zijn een MKBA en een KEA, mits beiden uitgaan van het maatschappelijk perspectief, gebaseerd op exact dezelfde gegevens. Alleen de presentatie zal verschillen: een KEA mondt uit in een ratio (de kosten per eenheid gezondheidswinst), een MKBA mondt uit in een saldo van kosten en baten. Maar de onderbouwing van ratio en saldo is identiek. De sterke conceptuele gelijkenis tussen beide benaderingen heeft een aantal implicaties. Allereerst pleit dit ervoor dezelfde methodologische uitgangspunten te hanteren bij het opstellen van een MKBA en een KEA. Immers, waarom zouden we een identieke kosten- of batenpost in het ene geval anders meten dan in het andere geval? Zoals zal blijken, is op dit moment op een aantal terreinen nog sprake van verschillen in methodologische uitgangspunten tussen KEA s en MKBA s. Bij de ontwikkeling van een werkwijzer voor MKBA s verdienen deze verschillen ruime aandacht. In de tweede plaats betekent de lange traditie die in de zorg bestaat met KEA s, dat veel kennis over de manier waarop verschillende kosten en baten moeten worden gekwantificeerd, al beschikbaar is. Hiervan kan bij het opstellen van een werkwijzer voor de volksgezondheid en zorg dankbaar gebruik worden gemaakt. 2.4 Het saldo van een MKBA Wanneer in de media wordt bericht over de uitkomsten van een MKBA, dan is dat vrijwel altijd alleen over de verhouding tussen de kosten en baten. Een veelgelezen zinsnede is dan: elke euro die wordt geïnvesteerd in. levert zoveel euro s op. Dit beeld van een investering die geld oplevert is erg aantrekkelijk, maar geeft aanleiding tot een veelgehoord misverstand over de baten in een MKBA. Het feit dat we in een MKBA de gezondheidseffecten (denk aan genezing of voorkomen ziekte) in geld uitdrukken, betekent nog niet dat je die euro s vervolgens op een bankrekening zou kunnen zetten. Dit zijn slechts theoretische euro s, bedoeld om een verstandige afweging van kosten en baten te kunnen maken. Het zijn geen euro s die je vervolgens ook weer kunt uitgeven. Ze tellen bijvoorbeeld ook niet mee in het bruto binnenlands product (BBP). De nadruk op het uiteindelijke saldo geeft een zeer smalle interpretatie van wat een MKBA oplevert. Achter dat saldo zit een heel verhaal. Het is een verhaal dat minstens net zo interessant en beleidsrelevant is als dat ene saldo. Al was het maar omdat het saldo vrijwel altijd omgeven is door zeer veel onzekerheden. Het is sterk afhankelijk van de theoretische aannamen en methodologische keuzes of een dergelijk saldo uiteindelijk positief of negatief uitvalt. Een volledige MKBA ondersteunt het beleidsproces en de politieke besluitvorming door naast het saldo ook informatie te presenteren over: verschillende beleidsalternatieven; relatie tussen maatregelen en effecten; 23

22 risico s en onzekerheden bij maatregelen; verdeling van de kosten en de baten; integrale afweging van verschillende effecten. 2.5 Stappen in een MKBA De stappen van een volledige MKBA zijn zo gekozen dat ze (min of meer) parallel lopen met de beleidsvoorbereiding (Faber & Mulders, 2012). Deze stappen worden in de praktijk ook vaak op deze manier gebruikt en blijken goed aan te sluiten bij het beleidsvoorbereidingsproces. De volgorde van de stappen is op hoofdlijnen logisch, maar de stappen hoeven niet altijd lineair uitgevoerd te worden. Het is soms nodig om na de uitvoering van een latere stap een eerdere stap te herzien. Veranderende omstandigheden en inzichten kunnen daar debet aan zijn. Stap 1: probleemanalyse In de probleemanalyse wordt beschreven wat het probleem is waarvoor een oplossing wordt gezocht: wat is het probleem, wat zijn de oorzaken en hoe ontwikkelt het probleem zich naar verwachting in de toekomst? Het gaat niet altijd om een probleem, maar het kan ook het verzilveren van een kans betreffen. Van belang is tevens om het probleem af te bakenen, en aan te geven waarom er een rol is voor de overheid en welke rol dat zou kunnen zijn. Stap 2: vaststellen nulalternatief of trendscenario Het nulalternatief of trendscenario geeft de meest waarschijnlijke ontwikkeling aan die zich zou voordoen zonder nieuw beleid. Vaak wordt dit ingevuld door te veronderstellen dat het bestaand beleid wordt voortgezet, maar er kunnen ook andere keuzes worden gemaakt. Het nulalternatief dient als referentie om de effecten van het nieuwe beleid tegen af te zetten (zie ook paragraaf 4.3). Tabel 2.1: De acht stappen van een MKBA a (Bron: Faber & Mulders, 2012). De acht stappen van een MKBA a : 1 Probleemanalyse 2 Nulalternatief (kosten en baten bij gelijkblijvend beleid) 3 Omschrijven maatregel 4 Bepalen kosten van maatregel ten opzichte van trendscenario 5 Bepalen baten van maatregel ten opzichte van trendscenario 6 Presenteren overzicht kosten en baten maatregel (saldo, maar ook overzicht wie betaalt en wie ontvangt, en verdelingseffecten) 7 Varianten en onzekerheidsanalyses (o.a. gevoeligheid voor aannamen, PM posten) 8 Presenteren en interpreteren geheel a Faber & Mulders splitsen het kwantificeren van effecten en het monetariseren in twee aparte stappen. Net als in de CPB/PBL leidraad (waarover meer in hoofdstuk 3) hebben we ze hier samengenomen. 24

23 Stap 3: projectdefinitie De projectdefinitie beschrijft een afgebakend pakket aan maatregelen dat naar verwachting bijdraagt aan de oplossing van het probleem en dat in de MKBA zal worden geanalyseerd. De projectdefinitie beschrijft in elk geval welke acties/maatregelen worden genomen, welke middelen daarvoor nodig zijn en welke resultaten er naar verwachting worden bereikt. De projectdefinitie moet goed afbakenen wat wel en wat niet tot het project behoort en de maatregelpakketten zo veel mogelijk uiteen rafelen tot samenstellende onderdelen. Stap 4: bepalen kosten maatregel Bij de bepaling van de kosten van een maatregel gaat het om het in kaart brengen van middelen die opgeofferd worden door overheid en andere betrokkenen (private partijen) om de oplossing te implementeren. Kosten kunnen eenmalig of periodiek zijn, vast of variabel. Belangrijk is dat alleen de extra kosten ten opzichte van het nulalternatief meegenomen worden. Stap 5: bepalen baten maatregel Het bepalen van de effecten en de daaraan gerelateerde baten van maatregelen is het ingewikkeldste deel van een MKBA. Het kent drie stappen: het identificeren van de effecten, het kwantificeren van de effecten en het waarderen van de effecten. Om de effecten te bepalen staan de onderzoeker verschillende methoden ter beschikking. Het is belangrijk om de gevonden effecten zo veel mogelijk te kwantificeren. Door de effecten te waarderen in geld worden verschillende soorten effecten onderling vergelijkbaar gemaakt en is een vergelijking met de kosten te maken. Stap 6: opstellen overzicht van kosten en baten Het totale saldo van kosten en baten geeft aan of een maatregel maatschappelijk rendabel is (positief saldo) of niet (negatief saldo). Het saldo is belangrijk, maar zoals we eerder schreven: het zegt niet alles. Er kan sprake zijn van niet te kwantificeren of te waarderen effecten. Deze komen niet in het saldo terecht. Verder kan ook bij een positief saldo sprake zijn van winnaars en verliezers. Het positieve saldo wijst er alleen op dat de winst van de winnaars groter is dan het verlies van de verliezers. Besluitvormers kunnen desondanks menen dat het verlies van de verliezers zwaarder weegt dan de winst van de winnaars en de maatregel afwijzen. We komen hier in hoofdstuk 3 en hoofdstuk 6 op terug. Stap 7: varianten- en risicoanalyse Een MKBA baseert zich deels op aannames, bijvoorbeeld over de ontwikkeling van het probleem. Daarom is het noodzakelijk om in een MKBA onzekerheden in kaart te brengen, hun impact op de kosten-batenanalyse te bepalen en de uitkomsten te verwerken in gevoeligheidsanalyses. Hoe meer onzekerheid over ontwikkelingen en effecten, hoe belangrijker om hier rekening mee te houden in de analyse. Scenario s kunnen hier ook bij helpen. In de paragrafen 3.10 en 4.4 gaan we uitgebreid in op deze onzekerheden. Stap 8: resultaten presenteren en interpreteren Om de inzichten die met de MKBA zijn verkregen goed terecht te laten komen in de beleidsvoorbereiding is het nodig om de resultaten op een duidelijke, toegankelijke en reproduceerbare manier te presenteren. Een saldo alleen is niet voldoende. In een volledige MKBA worden ook de belangrijkste resultaten in een overzichtstabel weergegeven, waarin per beleidsvariant de verwachte effecten en de daaraan verbonden 25

24 Figuur 2.1 Varianten van KBA s (Bron: Faber & Mulders, 2012). Volledige MKBA - Vereist veel informatie over effecten en mogelijkheden tot monetariseren - Hoogste doorlooptijd en kosten - Levert uitgebreide en robuuste resultaten Kengetallen KBA - Kengetallen over de effecten nodig - Minder doorlooptijd dan volledige MKBA - Geeft grotendeels kwantitatief inzicht Quick scan KBA - Lagere vereisten aan informatie over effecten - Snel op te laten stellen - Geeft een snel inzicht in belangrijkste effecten (is slechts deels gekwantificeerd) baten afgezet worden tegen de kosten. De niet-gekwantificeerde of gemonetariseerde effecten worden ook opgenomen in de overzichtstabel, net als belangrijke onzekerheden. Zeker bij een zorg-mkba is het belangrijk ruim aandacht te besteden aan het rapporteren van verdelingseffecten (zie hoofdstuk 6). Het verhaal achter tabel 2.1 en de toelichting erbij zijn bij de presentatie van de uitkomsten van een MKBA minstens zo belangrijk als de tabel zelf. Besluitvormers moeten in staat worden gesteld de aan de cijfers ten grondslag liggende analyse te betrekken bij de besluitvorming. Omdat een MKBA een ingewikkeld instrument is met soms lastige argumentatie, kan het nodig zijn om ook uitleg te geven. 2.6 Verschillende soorten MKBA s In een volledige MKBA, zoals hierboven beschreven, worden in stap 5 alle effecten zo veel mogelijk in geldwaarde uitgedrukt. Een volledige MKBA vereist om die reden veel informatie over effecten en de mogelijkheid tot monetariseren. Bij sommige beleidsonderwerpen is identificatie en kwantificering van causale effectrelaties lastig. Dit kan bijvoorbeeld komen doordat, als gevolg van verstorende factoren, de gemeten effecten moeilijk aan een bepaalde interventie zijn toe te schrijven. In dat geval kan stap 5 in bovenstaand schema niet op een betrouwbare manier worden gezet. Er bestaan allerlei Kosten Baten Analyse (KBA)-tussenvormen, die minder hoge eisen stellen aan de wetenschappelijke onderbouwing van de effecten. Het voordeel van deze tussenvormen is dat ze makkelijker kunnen worden toegepast dan volledige MKBA s, maar wel dezelfde systematische stappen 26