Sneller Beter draaiboek. Doorbraak Medicatieveiligheid

Transcriptie

1 Sneller Beter draaiboek Doorbraak Medicatieveiligheid Publieksversie 0 - december 2007

2 2 INHOUDSOPGAVE 1. Het Sneller Beter draaiboek Het programma Sneller Beter Verbeterprojecten medicatieveiligheid Vragen? 3 2. Achtergrond De kloof tussen praktijk en mogelijkheden Van fouten naar schade; de principes 5 3. Doelstelling Hoofddoelstelling Doelstellingen good-practices medicatieveiligheid Doelstellingen Prospectieve Risico Inventarisatie (PRI) Doelstelling in planning 9 4. Projectorganisatie in het ziekenhuis Projectopzet prospectieve risico-inventarisatie Instellen van een multidisciplinair verbeterteam Samenstelling verbeterteams voor de Good-practice medicatieveiligheid Samenstelling verbeterteams voor de Prospectieve risico-inventarisatie Projectleider Businesscase Succesfactoren Datamanagement Indicatoren medicatieveiligheid Advies bij inrichten datamanagement Samenhang met andere verbetertrajecten Patiëntenparticipatie Methoden van patiëntenparticipatie in medicatieveiligheidsprojecten Informatie Website Sneller Beter ziekenhuizen 20 Bijlage 1. Literatuur 21

3 1. HET SNELLER BETER DRAAIBOEK 3 In de afgelopen jaren is in de Sneller Beter ziekenhuizen veel kennis en ervaring opgedaan met verbeterprojecten op de gebieden veiligheid en logistiek. Om de kennis en ervaring voor alle ziekenhuizen en instellingen in Nederland beschikbaar te maken, zijn er publieksversies ontwikkeld van de draaiboeken waarmee de Sneller Beter ziekenhuizen hebben gewerkt. De publieksversie van het Sneller Beter draaiboek Medicatieveiligheid geeft een goede eerste indruk van wat er allemaal bij komt kijken om een verbeterproject Medicatieveiligheid volgens het concept Sneller Beter op te zetten. In 2008 worden de Sneller Beter draaiboeken op basis van evaluatie en ervaringen van de afgelopen jaren verder doorontwikkeld en bijgesteld. 1.1 Het programma Sneller Beter Het Sneller Beter programma in de Nederlandse ziekenhuizen, een landelijk verbeterprogramma voor de kwaliteit van zorg, loopt in drie ronden van acht ziekenhuizen in de periode In totaal spannen 24 ziekenhuizen (20% van de Nederlandse ziekenhuizen) zich in om op de gebieden veiligheid en logistiek in twee jaar tijd aanzienlijke kwaliteitsverbeteringen te realiseren voor zowel patiënten als zorgverleners. De laatste groep van acht ziekenhuizen is in oktober 2006 van start gegaan en eindigt in oktober Het programma Sneller Beter is een gezamenlijk initiatief van het ministerie van VWS, NVZ vereniging van ziekenhuizen, de Orde van Medisch Specialisten en de Algemene Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden. ZonMw is in opdracht van het ministerie van VWS verantwoordelijk voor pijler 3 van het Sneller Beter programma. De 24 ziekenhuizen worden in de uitvoering van het Sneller Beter project ondersteund door het Consortium Sneller Beter pijler 3. Dit consortium bestaat uit het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg en de Orde van Medisch Specialisten. 1.2 Verbeterprojecten medicatieveiligheid Binnen het programma Sneller Beter richten vier projecten zich op de medicatieveiligheid. Ten eerste prospectieve risicoreductie, zodat risico s op het gebied van medicatie vooraf worden geanalyseerd en daardoor beter worden beheerst. Ten tweede postoperatieve pijnbestrijding om te voorkomen dat patiënten onnodig pijn lijden. Ten derde antibiotica switch, zodat patiënten niet onnodig aan een antibiotica-infuus liggen, waardoor de kans op complicaties wordt verkleind. Het laatste project dat binnen de Sneller Beter medicatieveiligheid valt is het project bloedtransfusie waarbij maatregelen worden genomen om te voorkomen dat patiënten onnodig bloedtransfusies krijgen. 1.3 Vragen? Heeft u vragen over de Sneller Beter projecten en/of wilt u een project Medicatieveiligheid in uw zorginstelling opstarten, dan kunt u contact opnemen met de programmaleiding van Sneller Beter pijler 3, telefoon (030) of via snellerbeter@cbo.nl.

4 4 2. ACHTERGROND Bij medicatieveiligheid staan het terugdringen van fouten en het voorkomen van schade aan de patiënt centraal. Patiënten lijden soms onnodig pijn, krijgen hun premedicatie niet op tijd, worden geconfronteerd met onvolledige of verschillende medicatieoverzichten, liggen onnodig lang aan een antibiotica-infuus. Dit leidt tot veel herstelwerkzaamheden door de zorgverleners, hogere kosten van de zorg en niet op de laatste plaats tot extra lijden door de patiënt. 2.1 De kloof tussen praktijk en mogelijkheden Er is de laatste jaren veel onderzoek gedaan naar de schade die patiënten ondervinden door fouten in het medicatieproces: Belangrijk is hierbij het proefschrift (Drug safety in hospitalised patients) van Patricia van den Bemt naar medicatiefouten in de ziekenhuizen uit Eind 2005 is een start gemaakt met het HARM-onderzoek (hospital-admissions related to medication), om de omvang van de problematiek van ziekenhuisgerelateerde ziekenhuisopnames en daarbij mogelijke risicofactoren in kaart te brengen. Dit onderzoek is in 21 Nederlandse ziekenhuizen uitgevoerd. Hieruit blijkt dat er vermijdbare opnamen zijn als gevolg van medicatiefouten. Dat is 2,6% van alle ziekenhuisopnamen. De risicofactoren blijken het gebruik van meer dan vijf geneesmiddelen te zijn, therapieontrouw, verminderde nierfunctie, comorbiditeiten, niet zelfstandig wonen en verminderde cognitie. De meest risicovolle geneesmiddelen zijn: antidiabetica, NSIAD s, stollingsremmers en cardiovasculaire geneesmiddelen. In Nederland is door de beroepsgroep van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA), waarvoor medicatieveiligheid één van de belangrijkste speerpunten is, in gezamenlijkheid met de NVZ gestart met Centrale Medicatiefouten Registratie (CMR). Sinds 2005 wordt een landelijke registratie van medicatiefouten bijgehouden. Door het landelijk registreren van medicatiefouten worden analyses uitgevoerd naar bijvoorbeeld bepaalde trends en worden alertmeldingen verspreid. Collegae worden zo alert gemaakt op belangrijke (mogelijke) fouten en kunnen hier lokaal op inspringen. Het EMGO/VUmc en NIVEL hebben onderzoek gedaan naar onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen (april 2007). Hieruit bleek dat 5,7% van de patiënten schade oploopt in het ziekenhuis waarvan 40% vermijdbare schade. In juni 2007 is het programma Voorkom schade, werk veilig aangekondigd. Dit is een gezamenlijk initiatief van de Orde van Medisch Specialisten, Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (LEVV), Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) en de vereniging van ziekenhuizen (NVZ). Dit betekent onder meer dat in januari 2008 de ziekenhuizen een Veiligheidsmanagement systeem (VMS) moeten hebben ingevoerd. Eén van de onderdelen van het VMS is prospectieve risico-inventarisatie. Daarnaast worden in de komende vijf jaar door alle ziekenhuizen tien thema s aangepakt. Op het gebied van medicatieveiligheid zijn dat het verminderen van medicatiegerelateerde fouten, met name bij medicatieoverdracht, het voorkomen van incidenten bij het bereiden en toedienen van high risk medicatie, het voorkomen van nierinsufficiëntie bij gebruik van contrastmiddelen en medicatie en het onnodig lijden van patiënten door pijn. De inspectie (IGZ) is betrokken geweest bij de opzet van het programma en zal er ook op toezien dat het wordt uitgevoerd.

5 5 2.2 Van fouten naar schade; de principes Uit onderzoek naar veiligheid in complexe en gekoppelde systemen zoals de gezondheidszorg, blijkt dat veiligheid niet het streven naar foutloos werken is, maar het ontwerpen van veilige systemen waardoor fouten niet kunnen leiden tot schade. Het optreden van schade is vrijwel altijd de uitkomst van een cascade van gebeurtenissen, die ieder op zich niet tot schade leiden, maar in combinatie wel een schadelijk gevolgen kunnen hebben. De gebeurtenissen vóór de uiteindelijke fout of handeling die tot schade leidt, worden latente fouten genoemd. Het alleen aanscherpen van de procedures ter voorkoming van een fout leidt niet altijd tot verbetering van de veiligheid. Integendeel, het kan aanleiding geven tot het ontstaan van nieuwe fouten als de onderliggende latente fouten niet uit het systeem zijn verwijderd. Vroeg of laat zal een andere patiënt (en een zorgverlener) weer hetzelfde overkomen. Het streven naar foutloos werken leidt veelal tot het invoeren van extra controlemomenten. Op zich zijn fouten niet slecht. In nieuwe situaties wordt juist trial and error toegepast om tot een oplossing te komen. Van gemaakte fouten kan veel worden geleerd. Het gaat niet om het benadrukken van fouten, maar om een gezamenlijke poging tot verbetering. Er is nog een factor van belang. Enerzijds maken mensen vergissingen, fouten of houden ze zich niet aan procedures. Als regels niet uitvoerbaar zijn of als mensen er de zin niet van inzien, bestaat de neiging die regels te overtreden. Aan de andere kant herstelt men fouten en bedenkt men in noodsituaties soms heroïsche oplossingen. De tussenkomst van mensen is dus zowel een risico voor het ontstaan van schade als een bescherming ervoor. Onder schade verstaan we: nadelige verstoring van fysieke of psychische toestand. Schade kan ontstaan door fouten als: Overdoseringen vanwege slecht leesbare of onjuiste medicatieopdrachten of gelijktijdige parenterale en orale toediening van een medicament; Vergissingen bij het overschrijven of invoeren in de computer; Niet alert zijn op het zo snel mogelijk omzetten van prikken naar slikken; Het verkeerde geneesmiddel pakken dat er vrijwel hetzelfde uitziet; Rekenfouten bij het instellen van een pomp of het klaarmaken van infusen; Verwisseling van patiënten; Verkeerde timing; Communicatiestoornissen tussen hulpverleners met voor patiënten schadelijke gevolgen. Schade kan ook op andere wijze, dus onafhankelijk van fouten, ontstaan, zoals: Bijwerking van medicatie; De afgesproken dosis werkt niet of onvoldoende (pijnmedicatie en antistolling zijn daar een voorbeeld van); De logistieke processen zijn niet optimaal ingesteld (bijvoorbeeld periode tussen voorschrijven en toedienen eerste dosis); De tijdsperiode voordat een medicijn goed is ingesteld (goede spiegel wordt bereikt) is te lang; Vele stappen in het hele medicatieproces, waardoor vertraging ontstaat en bij elke stap een kans bestaat op fouten (elke overdracht heeft een foutrisico, hoe meer stappen hoe groter de kans dat het proces niet foutloos verloopt).

6 6 Kortom, tussen een fout en schade bestaat geen causaal verband en omgekeerd. Ten eerste leidt een fout niet altijd tot schade en ten tweede kan schade ook ontstaan zonder een fout. Er is wel sprake van een kansrelatie; fouten verhogen de kans op schade. Vaak is er niet één oorzaak aan te wijzen maar een heel complex van factoren. De afgelopen decennia is de zorg steeds ingewikkelder geworden en dat geldt zeker voor de toepassing van geneesmiddelen. Het aantal hoogrisico geneesmiddelen is toegenomen, de medicamenteuze behandeling is complexer geworden en door functiedifferentiatie en verkorting van arbeidstijden zijn er steeds meer hulpverleners bij het medicatiesysteem betrokken. Bovenstaande principe van fouten naar schade, leidt tot de conclusie dat het project Medicatieveiligheid zich in eerste instantie richt op de uitkomsten van het medicatieproces, net zoals de projecten Postoperatieve Wondinfectie en Decubitus. Ook daar staat de uitkomst voorop. Zie hiervoor de Sneller Beter draaiboeken POWI en Decubitus.

7 3. DOELSTELLING 7 Het project Medicatieveiligheid richt zich op uitkomsten van geleverde zorg. Daarbij wordt van de professional verwacht dat er resultaatgericht wordt gedacht en gewerkt. Uit eerder afgesloten Doorbraakprojecten blijkt dat professionals heel sterk denken vanuit het proces. Resultaatgericht werken betekent dan ook voor veel professionals een omslag in het denken. Een valkuil bij het denken vanuit het proces is dat men denkt dat als het proces foutloos is, de resultaten dan ook naar tevredenheid zullen zijn. Veel schade, die niet direct gerelateerd is aan het proces, (bijvoorbeeld pijn, misselijkheid bij chemotherapie) worden door deze wijze van denken niet voorkomen. Een foutloos proces leidt nog niet tot de oplossing van het probleem van schade. Bijvoorbeeld een geautomatiseerd medicatiesysteem leidt tot 50% minder fouten en tot 17% minder schade. Bij denken vanuit schade lijkt het vaak snel duidelijk wat de eigen invloed is van de professional op het medicatieproces. Hierdoor is men eerder geneigd om naar praktische oplossingen te zoeken. Na grondige analyse van het resultaat van een medicatieproces zoekt men vaak andere vormen van oplossingen, gericht op veranderingen in het systeem. Bijvoorbeeld dat patiënten verkeerde medicijnen krijgen, heeft niet alleen te maken met discipline, maar ook met 'look alikes' die naast elkaar in de kast staan (NaCl en KCl of Lasix en Losec). De Sneller Beter aanpak voor medicatieveiligheid legt de focus op de resultaten en minder op de procesgerichte aanpak. 3.1 Hoofddoelstelling De hoofddoelstelling van het Sneller Beter doorbraakproject Medicatieveiligheid is als volgt geformuleerd: Vermindering van medicatiegerelateerde schade met 50%. Omdat de schade vaak moeilijk eenduidig is te definiëren en omdat er wel degelijk een (zij het niet altijd één op één) relatie is tussen optredende fouten en schade, wordt in een aantal deelprojecten niet de schade maar het optreden van fouten of het risico daarop als maat voor succes gehanteerd. De good-practice onderwerpen die binnen Medicatieveiligheid worden aangeboden zijn gebaseerd op Doorbraakprojecten, die in het verleden door het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO zijn uitgevoerd. Een projectgroep richt zich op vermindering van minimaal 50% van fouten en/of schade op de door hun gekozen doelstelling. De schaal waarop dat gebeurt is in eerste instantie op afdelingsniveau en later op ziekenhuisniveau. Dit is conform de principes van Nolan (snelle verbetercyclus) binnen Doorbraak. Binnen het project Medicatieveiligheid zijn twee lijnen te herkennen: 1. Implementatie van bewezen good-practices. Uit eerdere doorbraakprojecten zijn drie onderwerpen geselecteerd. Antibiotica switch, postoperatieve pijnvermindering en bloedtransfusie; 2. Prospectieve risicoreductie in een omschreven medicatieproces. Bij een specifiek gedefinieerd proces, wordt een prospectieve risico-inventarisatie uitgevoerd. Uit de prospectieve risicoinventarisatie komt een aantal zwakke punten in het proces naar voren die met gerichte verbeteracties worden aangepakt.

8 8 3.2 Doelstellingen good-practices medicatieveiligheid De hierboven genoemde hoofddoelstelling wordt binnen de drie good-practice onderwerpen vertaald in SMART doelstellingen 1, zodat er met (continue) metingen gemonitord kan worden. Het is aan te bevelen om het eerste jaar vooral te richten op afdelingen en patiëntgroepen waarop relatief korte termijn successen zijn te boeken. Deze successen liggen op het gebied van winst voor patiënt, ziekenhuis en zorgverleners: 1. Postoperatieve pijnreductie Het toepassen van goede postoperatieve pijnbestrijding (hoogste VAS <_ 4 tijdens de eerste 72 uur na operatie) op één van de snijdende afdelingen. Daarbij wordt binnen een jaar deze methodiek op ten minsten twee andere afdelingen toegepast. Resultaat: Winst voor de patiënt: minder (onnodige) pijn; Winst voor het ziekenhuis: pijnvrij ziekenhuis ; Winst voor de zorgverlener: door beperking van pijn voldoen aan een van de basale aspecten van zorg ( Primum non nocere ). 2. Antibiotica switch Omzetting van intraveneuze naar orale medicatie waardoor patiënten niet onnodig (per ziekenhuis te definiëren) aan een antibioticuminfuus liggen. Het is aan te bevelen om op één of twee afdelingen, te starten en binnen 2 jaar het volledig in het gehele ziekenhuis te hebben doorgevoerd. Resultaat: Winst voor de patiënt: minder kans op complicaties door infuus (flebitis) en meer bewegingsvrijheid (soms zelfs eerder ontslag); Winst voor het ziekenhuis: kostenbesparing op arbeid, infuusmateriaal en medicatie; Winst voor de zorgverlener: tijdswinst. 3. Bloedtransfusie Patiënten krijgen geen onnodige bloedtransfusie (toepassen van de richtlijn). Het is aan te bevelen om een projectgroep te starten op de afdeling Obstetrie/Gynaecologie en/of snijdende afdeling. Na 2 jaar zou de richtlijn volledig in het ziekenhuis moet worden toegepast. Resultaat: Winst voor de patiënt: minder kans op nadelige effecten van transfusie; Winst voor het ziekenhuis: kostenbesparing op arbeid, materiaal en bloedproducten; Winst voor de zorgverlener: tijdswinst, voorkomen onnodig gebruik van donormateriaal. 3.3 Doelstellingen Prospectieve Risico Inventarisatie (PRI) Een ziekenhuis leert met het Sneller Beter project Prospectieve Risico Inventarisatie de risico s van het medicatieproces in kaart te brengen, te analyseren en waar nodig de zwakke schakels te verbeteren. Het is een andere manier van kijken naar processen vanuit verschillende disciplines. Er wordt gebruik gemaakt van de methode Failure Mode and Effects Analysis (FMEA). Deze methode wordt al decennialang in de industrie en de laatste jaren ook steeds vaker in de gezondheidszorg gebruikt om risico s te inventariseren. Met de FMEA wordt naar mogelijke procesafwijkingen gekeken die tot ongewenste gevolgen voor de patiënt kunnen leiden. Door deze risicoanalyses kan het ziekenhuis beter prioriteiten stellen en gerichte verbeteracties inzetten.

9 9 Na een jaar moeten afdelingen naar aanleiding van de door hun uitgevoerde FMEA minimaal één verbetertraject hebben doorgevoerd en daarbij aantoonbaar verbeteringen hebben behaald. Prospectieve risico reductie is een doorlopend traject in een ziekenhuis. Om de patiëntveiligheid blijvend te verbeteren zal een ziekenhuis continu zijn risico s in kaart moeten brengen en waar nodig verbeteringen moeten doorvoeren. In principe wordt het in het project VMS Zorg ontwikkelde Draaiboek Prospectieve Risico Inventarisatie ( gehanteerd. Teams kunnen ook kiezen voor de klassieke FMEA of voor de H(ealth)FMEA (SAFER). Doelstelling voor PRI: Het uitvoeren van een prospectieve risico-inventarisatie en vervolgens (afhankelijk van de complexiteit) het aanpakken van één of meerdere risicostappen in het proces. Als uitkomstmaat kan worden gezien, het al dan niet uitgevoerd zijn van de risicoanalyse, het aantal aangepakte risico-processtappen en de mate van implementatie van de interventies. Om te beoordelen of interventies daadwerkelijk hebben geleid tot een veiliger proces kan na de verbeteractie het risico van de processtap opnieuw worden bepaald. Hierbij moet worden opgemerkt dat vanwege een leereffect dezelfde risicofactoren mogelijk anders worden gewaardeerd. Daarbij is het mogelijk dat door de interventies nieuwe risico s ontstaan die in een andere processtap optreden. Hierdoor kan de veiligheid van het totale proces niet zijn verbeterd. Om een duidelijke indicatie te hebben voor werkelijke verbetering zal het risico dan ook met minimaal 50% moeten zijn verminderd. 3.4 Doelstelling in planning Binnen het Sneller Beter programma is een doelstelling voor twee jaar geformuleerd. Doelstelling planning voor het eerste jaar: 1. Er zijn twee teams geformeerd; 2. Team 1 kiest in eerste instantie good-practice 1, 2 of 3 en start hiermee op afdelingsniveau; 3. Team 2 voert een prospectieve risicoreductie uit op een specifiek omschreven proces. Hiervoor worden apart instructies (teamsamenstelling, keuze proces, etc.) voor gegeven. Vervolgens voert dit team één of meerdere verbeteracties uit; 4. De teams leren de (Nolan)methode van snelle verandercyclus en meten; 5. Er is een start gemaakt met inbedding en verdere verspreiding van het thema Medicatieveiligheid op de betrokken afdeling(en). Met andere woorden: het veiligheidsdenken heeft intrede gedaan op deze afdelingen. Indicatie hiervoor is: het afdelingshoofd gebruikt de uitkomsten van Medicatieveiligheid Doorbraak als een besturingsinstrument; 6. Er is een plan gemaakt voor verspreiding van de behaalde projectresultaten over het gehele ziekenhuis. Doelstelling voor het tweede jaar: 1. Verspreiding van de resultaten van de gekozen good practice van jaar 1 door het hele ziekenhuis; 2. Het ziekenhuis kiest één van de overgebleven of beide good practices uit en gaat met een nieuw(e) team(s) hiermee aan de slag; 3. Bij de keuze van implementatie van één good practice wordt er een tweede prospectieve risicoreductie uitgevoerd.

10 10 In schema Tijdsperiode Team 1 Team 2 Totaal / Einddoel 1e jaar Kies één voorkeursdoel: Prospectieve Eén doel is op Pijn risicoreductie afdelingsniveau Switch ingevoerd en er is een Bloedtransfusie prospectieve risicoreductie met daaropvolgende verbeteracties uitgevoerd Methode van Snelle verandercyclus en meten is bekend binnen MV 2e jaar Het verspreiden van doel 1 uit jaar 1 in de rest van het ziekenhuis Een nieuw team kiest Een nieuw team kiest Doel 1 is op ziekenhuiseen nieuw het laatste niveau ingevoerd en er voorkeursdoel: voorkeursdoel of voert is een start gemaakt Pijn opnieuw een met verspreiding de Switch prospectieve andere gekozen doel- Bloedtransfusie risicoreductie uit stellingen in het gehele ziekenhuis

11 4. PROJECTORGANISATIE IN HET ZIEKENHUIS 11 Bij de implementatie van good-practices wordt gebruik gemaakt van de Doorbraak-methodiek. Hierbij speelt het Nolan-verbetermodel een centrale rol (Doorbreken met resultaten; verbetering van de patiëntenzorg de Doorbraakmethode, 2003). Het is een belangrijk hulpmiddel voor de teams bij het invoeren van de veranderingen en het geeft houvast om de doelen en vorderingen van het project steeds te monitoren. Het Nolan-verbetermodel bestaat uit twee delen: een set van drie vragen en de Plan-Do-Study-Act cyclus (PDSA-cyclus), zie figuur 1. De drie hoofdvragen zijn: 1. Wat willen we bereiken? (Doel) 2. Hoe weten we dat een verandering een verbetering is? (Meten) 3. Welke veranderingen kunnen we invoeren die resulteren in een verbetering? (Veranderen) Verbetermodel 1. Doel: wat willen we bereiken? 2. Meten: hoe weten we dat een verandering een verbetering is? 3. Veranderen: welke veranderingen leiden tot een verbetering? act study Figuur 1: Het Nolan-verbetermodel plan do Na het beantwoorden van de drie hoofdvragen wordt voor elk verbeteridee de kwaliteitscirkel doorlopen (plan, do, study, act). Doorbraakprojecten lenen zich minder goed voor grote ICT-projecten. Dit zijn vaak projecten met een lange doorlooptijd en hoge kosten die niet gerealiseerd kunnen worden in een Doorbraakperiode van ongeveer één jaar. Ook transmurale projecten zijn vaak te gecompliceerd en langdurig om middels een Doorbraakproject te realiseren 4.1 Projectopzet prospectieve risico-inventarisatie Om prospectief risico s van processen op te sporen en aan te pakken, wordt gebruik gemaakt van de methode Failure Mode and Effects Analysis (FMEA). Deze methode wordt al decennialang in de industrie gebruikt. De methodiek is vertaald naar de gezondheidszorg (H(ealth)FMEA (SAFER) en vervolgens doorontwikkeld binnen het landelijk VMS Zorg-project In principe wordt het in het project VMS Zorg ontwikkelde Draaiboek Prospectieve Risico Inventarisatie ( gehanteerd. Teams kunnen ook kiezen voor de klassieke FMEA of voor de H(ealth)FMEA (SAFER).

12 12 Prospectieve risico-inventarisatie is een instrument waarbij een groep (ervarings)deskundigen in een aantal bijeenkomsten de mogelijke risico s van een proces inventariseren. Voor het maken van een prospectieve risico inventarisatie is een beschrijving nodig van het proces dat wordt geanalyseerd. Bij een risico-inventarisatie in het kader van patiëntveiligheid wordt alleen gekeken naar de mogelijke procesafwijkingen ( failure modes ) die tot ongewenste gevolgen voor de patiënt kunnen leiden. In een aantal stappen wordt een inschatting gemaakt van de risico s. Er wordt gestart met de inventarisatie van de mogelijke procesafwijkingen. Vervolgens worden daaruit achtereenvolgens de mogelijke gevolgen, de ernst van de gevolgen, de mogelijke oorzaken, de frequentie waarmee de oorzaken optreden en de waarneembaarheid van de oorzaken en/of faalwijzen bepaald. Op basis van deze gegevens wordt besloten risico s al dan niet aan te pakken. De projectgroep rapporteert over de analyseresultaten aan het management en doet tevens voorstellen voor verbeteracties en uitkomstmaten om te beoordelen of het project daadwerkelijk veiliger is geworden. Na uitvoering van de risico-inventarisatie wordt in samenspraak met het management een keuze gemaakt welke risico s middels kortcyclische verbeteracties worden aangepakt. Vervolgens worden de gekozen verbeteracties uitgevoerd. Soms worden de verbeteracties uitgevoerd door het team dat de analyse heeft uitgevoerd, in andere gevallen wordt een nieuw team geformeerd. Om een maximaal leereffect te hebben is het belangrijk dat deelnemende teams zich aan elkaar kunnen spiegelen. Hoewel niet altijd realiseerbaar is het dan ook aan te bevelen om meerdere teams (van verschillende afdelingen) een risico-inventarisatie te laten uitvoeren op een vergelijkbaar onderwerp. Na een keuze voor een bepaalde risicomedicatie is het belangrijk vast te stellen op welke procesonderdelen (voorschrijven, klaarmaken, afleveren, toedienen, bewaken van geneesmiddelen en transmuraal overdragen van de medicatie) het projectteam zich richt. Belangrijk is dat het te onderzoeken deelproces niet te klein is (door fragmentatie gaat de samenhang met het volledige proces verloren), maar zeker ook niet te omvangrijk (de analysefase gaat dan erg lang duren, waardoor te lang gewacht moet worden op concrete verbeteringen en de kans op motivatieverlies aanwezig is). 4.2 Instellen van een multidisciplinair verbeterteam Per project wordt een multidisciplinair verbeterteam geformeerd. Dit team heeft de verantwoordelijkheid om het verbeterproject in de eigen instelling uit te voeren. Een gekwalificeerd en effectief team is essentieel om succesvol verbeteringen op deelnemende verpleegafdelingen uit te voeren. Selectie van teamleden vindt plaats op basis van kennis, betrokkenheid, vermogen en eventueel ervaring om doelgericht aan verbeteringen te kunnen werken. Het is van belang dat mensen goed kunnen samenwerken, zich in willen zetten om de verbetermethodologie te leren, samen een actieplan opstellen voor de betrokken afdelingen en hierover kunnen communiceren met de betrokkenen.

13 Samenstelling verbeterteams voor de Good-practice medicatieveiligheid In het projectteam zijn, mede afhankelijk van het onderwerp, mensen nodig die beschikken over diverse soorten deskundigheden en vaardigheden: farmacologische, medische, verpleegkundige en methodologische kennis. In de praktijk maken een medisch specialist, een ziekenhuisapotheker, een apothekersassistente, een verpleegkundige en een kwaliteitsfunctionaris altijd deel uit van het team Samenstelling verbeterteams voor de Prospectieve risico-inventarisatie De teamsamenstelling is voor een deel afhankelijk van het medicatieproces dat is gekozen. Het team moet multidisciplinair zijn samengesteld. Dat wil zeggen multidisciplinair met betrekking tot de functie (arts, verpleegkundige, ondersteunend personeel) en/of multidisciplinair met betrekking tot de afdeling/werkeenheid. In het team behoren vertegenwoordigers van alle bij het proces betrokken disciplines vertegenwoordigd te zijn, bij voorkeur mensen die dagelijks actief bij de uitvoering van het proces betrokken zijn. Het is belangrijk niet alleen de locaties en de mechanismen achter fouten op te sporen, maar ook om een inschatting te kunnen maken van het effect, de ernst, de waarschijnlijkheid waarmee de fout gaat optreden en de acties die gedaan worden om de fout op te heffen. Daarom zou een team kunnen bestaan uit leden van de medische staf, verpleegkundige, apotheker, apotheekmedewerker, risicomanagement en administratie. Overwogen kan worden om ook een patiënt zitting te laten nemen in de werkgroep. Niet iedereen uit het team hoeft dicht in het primaire proces te zitten. Mensen die dicht op het proces zitten hebben de kennis en de expertise om elementen aan te wijzen die bijdragen aan het optreden van systeemfouten. Mensen die meer op afstand staan (bijv ICT en management) kunnen input leveren in het proces en acties ondersteunen die nodig zijn om het risico te minimaliseren. 4.3 Projectleider Ieder verbeterteam heeft een projectleider. Deze functie kan zowel door een ziekenhuisapotheker, als door een medisch specialist of bijvoorbeeld een kwaliteitsmedewerker bekleed worden. In de praktijk is het handig dat er binnen het team gezocht wordt naar een combinatie van een inhoudelijke trekker, die tevens de ambassadeur is naar zijn of haar achterban (vaak een apotheker of medisch specialist) en een werkkracht (vaak kwaliteitsmedewerker). Gedurende het project worden verschillende projectleiderbijeenkomsten georganiseerd. Het is van belang dat de projectleider (of zijn/haar vervanger) hierbij aanwezig is. Op deze bijeenkomsten wordt ingegaan op vragen van de teams, worden de metingen besproken en wordt informatie uitgewisseld tussen teams en begeleiders. De projectleider koppelt dat vervolgens weer intern terug.

14 14 5. BUSINESSCASE Het project Medicatieveiligheid heeft als doel dat er aantoonbaar minder schade (uitkomst van de medicatiezorg) optreedt bij de patiënt (minder pijn, minder vaak misselijk, minder bloeddrukdalingen, minder verstopte sondes, enz.) Daarnaast hebben binnen het programma Sneller Beter tot nu toe twee type projecten Medicatieveiligheid laten zien dat het resultaat van de interventies naast winst voor de patiënt (betere kwaliteit van zorg) en zorgverlener (minder herstelwerkzaamheden ) ook financieel van aard zijn. Dit is gedaan door het opstellen van een businesscase. Een businesscase is een instrument om de relatie tussen de verbeterde kwaliteit van zorg en kosten/baten van een project of organisatie in kaart te brengen. Daarbij worden verschillende invalshoeken meegenomen: de patiënt, het ziekenhuis, de medisch specialist, de medewerker/ verpleegkundige en de zorgverzekeraar. Hieronder worden twee voorbeelden van businesscases medicatieveiligheid beschreven. Deze voorbeelden kunnen ziekenhuizen/teams helpen bij het maken van keuzes voor een onderwerp binnen Medicatieveiligheid. Het is aantrekkelijk te kiezen voor projecten waar het gaat om doen van minder (bloed en infuus). Het voordeel is dat de winst direct toevalt aan het ziekenhuis, omdat medicijnen en transfusie onder het all-in tarief van het ziekenhuis vallen. In de Businesscase worden ook de zachte winsten meegenomen; dat wil zeggen: die winsten die niet direct in geld zijn uit te drukken. Door deze zaken wel expliciet te benoemen, kan een betere afweging worden gemaakt bij het besluit om al dan niet een verbeteractie te starten. Tevens kan de businesscase het startpunt vormen voor een discussie over de bestemming van de verwachte financiële baten. Voorbeeld 1 Korter aan een antibiotica-infuus Om deze situatie te verbeteren, stelde een multidisciplinair projectteam richtlijnen op en werd een speciale projectapotheker aangesteld. Deze gaf onder andere voorlichting aan artsen en verpleegkundigen en benaderde hen persoonlijk om tijdig over te stappen op orale antibiotica in plaats van intraveneuze. Ook werd er een switch-richtlijnenkaartje verspreid. Het toedienen van tabletten biedt voordelen voor de patiënt en voor de verpleging. Patiënten hoeven minder te worden geprikt, krijgen meer bewegingsvrijheid en kunnen in veel gevallen eerder naar huis. Voor de verpleging betekent de eerdere switch vooral tijdwinst. Bovendien zijn orale antibiotica goedkoper. Zo berekende het ziekenhuis (met circa 600 bedden) dat de taken van de verpleging op jaarbasis met 1,34 fte. worden verlicht. Daarnaast levert de verbetering een kostenbesparing van ,82 op. Voorbeeld 2 Geen onnodige bloedtransfusie Een team ontdekte dat 50% van de bloedtransfusie-incidenten is gebaseerd op administratieve fouten % van deze fouten kwam voort uit verkeerde afname of identificatie van het bloedmonster. Daarnaast werd 62% van het bloed onnodig gegeven als men de nieuwste richtlijn zou volgen. Resultaat van het verbeterproject is een reductie van ongeveer 90% van bloedtransfusies op de gynaecologische afdeling en meer dan 50% op een chirurgische afdeling. In totaal werd op deze afdelingen een kostenbesparing bereikt van ,- en een besparing van 360 uur aan personeel. Dit laatste in verband met minder tijdsbesteding aan het gereed maken van bloed en het toedienen ervan. Vermindering van materiaalkosten zijn hier niet in meegenomen. Dit geldt ook voor de gezondheidswinst van patiënten die nu geen onnodige bloedtransfusie krijgen. Inmiddels is bewezen dat vrouwen die na een bloedtransfusie nog eens zwanger willen worden grotere kans hebben op problemen met de zwangerschap. Ook is gesignaleerd dat bij patiënten die een bloedtransfusie kregen meer postoperatieve wondinfecties voorkomen en deze patiënten langer in het ziekenhuis liggen.

15 6. SUCCESFACTOREN 15 Uit evaluaties van Nederlandse Doorbraakprojecten blijkt dat er, naast een gevoel van trots bij de teams over de bereikte resultaten, ook waardering is voor de Doorbraakmethode. Zowel elementen uit de methode, als kenmerken van het/de eigen team/organisatie dragen bij aan het succes van een Doorbraak. De belangrijkste succesfactoren staan hieronder aangegeven: Kenmerken teams Een goed samengesteld multidisciplinair team; Onderlinge samenwerking team en betrokken projectleider (bij voorkeur een specialist; Enthousiasme van specialisten;specialisten in the lead; (als projectleider en ambassadeur) Continuïteit in het team; Ervaring in kwaliteitsverbetering; Ondersteuning van een procesbegeleider die ervaring heeft met kwaliteitsprojecten, verandermanagement en omgaan met weerstand en die de juiste interne lijnen weet te leggen richting RvB en andere organisatieonderdelen. Doorbraakmethode Meten is weten; Formeren multidisciplinair team; Smart doelen stellen; Analyseren van knelpunten en huidige zorg; Snelle verbetercycli met interventies (geen papierwerk, maar actie); Ervaringen uitwisselen met teams uit andere ziekenhuizen; Experts uit het veld die als ervaringsdeskundigen kunnen optreden. Daarnaast is betrokkenheid van het (lijn)management en de RvB van doorslaand belang voor zowel de uitvoering als voor het vasthouden van de resultaten. Als faalfactoren kunnen worden benoemd: Lange doorlooptijd van een project (met als gevolg lang wachten op resultaat (succeservaring) en vaak ook wisselingen in de teamsamenstelling; (te) veel deelnemende partijen (en dus veel verschillenden belangen en afstemming met de achterban, hetgeen weer vertragend werkt; ICT-projecten (vergen vaak grote investeringen en dus tijd); Onvoldoende betrokkenheid van management (het management moet in principe bereid zijn (of zelfs de formele verantwoordelijkheid hebben) om de behaalde resultaten te borgen); Slechts één team (geen mogelijkheid tot uitwisseling van kennis en ervaring; geen competitie-element).

16 16 7. DATAMANAGEMENT Eén van de belangrijkste succesfactoren voor het slagen en borgen van een verbeterproject, is dat er rond het projectonderwerp een structuur en cultuur van resultaatmanagement ontstaat. Het ziekenhuis wil transparant zijn over de inspanningen en resultaten. Dit kan door een adequate aanpak van datamanagement. Om tot datamanagement te komen zijn de volgende stappen nodig: Benoemen en uitwerken van de lijst indicatoren die in het project vereist zijn (zie ook 3.4); Specificeren van de indicatoren en de daarbij behorende databronnen; Vaststellen van de informatie- en rapportagebehoeften op de diverse niveaus in uw ziekenhuis (wat?, naar wie?, in welk format?, met welke frequentie?, feedback- en feedforward-methodieken?); Programma van eisen voor het ontwerp van datamanagement: dataregistratie, dataretrieval, databewerking, benodigde ICT, rapportagemethodiek; Het operationeel maken van het datamanagementsysteem; Dagelijkse operationele uitvoering (inclusief bemensing). 7.1 Indicatoren medicatieveiligheid Bij de good practice -projecten wordt gebruik gemaakt van reeds centraal vastgestelde indicatoren. De indicatoren die binnen Sneller Beter gebruikt worden bij postoperatieve pijnbestrijding zijn: het percentage postoperatieve patiënten waarbij gedurende 72 uur postoperatief pijn (elke 8) uur pijn gemeten wordt; het percentage patiënten met een maximale VAS-score kleiner of gelijk aan 4. In de basisset prestatie indicatoren van de inspectie (IGZ) zijn op het gebied van pijn de volgende indicatoren gesteld: Het percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten; Het percentage patiënten met een VAS score van boven de 7 op enig moment in de eerste 72 uur; Beschikt het ziekenhuis over een pijnprotocol en een acute pijnservice. De indicator voor antibiotica switch is het aantal dagen dat de patiënt onnodig intraveneus antibiotica heeft gekregen. Daarbij kan ook het aantal giften dat de patiënt onnodig antibiotica krijgt worden meegenomen. Als alternatief zou ook het totaal aantal onnodige infuusdagen of het percentage onnodige infuusdagen tijdens een vastgestelde periode op een afdeling als indicator kunnen worden gebruikt. De indicator voor bloedtransfusie is het percentage onnodige (= niet conform de flexinorm geïndiceerde) bloedtransfusies per week per afdeling. 7.2 Advies bij inrichten datamanagement Voor advisering over de inrichting van datamanagement rondom de projecten Medicatieveiligheid in uw ziekenhuis, kunt u contact opnemen met de programmaleiding Sneller Beter pijler 3 telefoon (030) of via snellerbeter@cbo.nl.

17 8. SAMENHANG MET ANDERE VERBETERTRAJECTEN 17 Behalve binnen het project Medicatieveiligheid kan patiëntveiligheid geconcretiseerd worden in andere verbetertrajecten, zoals in de Doorbraakprojecten Decubitus, Postoperatieve wondinfecties en Veilig incident melden (VIM). In VIM worden incidenten retrospectief geanalyseerd terwijl bij het onderwerp prospectieve risico inventarisatie geprobeerd wordt incidenten te voorkomen (prospectief). Daarnaast kan incidentmelding gebruikt worden om risicovolle processen te identificeren. 8.1 Patiëntenparticipatie Er is binnen het verbeteren van de medicatieveiligheid een heel duidelijke relatie te leggen met patiëntenparticipatie. (zie hiervoor ook het Sneller Beter draaiboek Patiëntenparticipatie) De aangeboden zorg moet aansluiten op de wensen en behoeften van patiënten en hun naasten. Dit is mogelijk door patiënten hun eigen rol te geven in de organisatie van de zorg en door gebruik te maken van hun kennis en ervaring bij het verbeteren van de zorg. Specifiek aan deze kennis en ervaring is onder meer dat patiënten: vanuit een ander perspectief kijken naar de organisatie van zorg. Ze kijken per definitie over de muren van zorgvoorzieningen heen omdat zij het totale zorgproces doorlopen; samenwerking kunnen bevorderen, waar individuele hulpverleners dit niet als hun verantwoordelijkheid beschouw(d)en (probleem van split responsibility ); andere wensen/behoeften kunnen hebben dan een instelling/zorgverlener verwacht; dagelijkse consequenties van keuzes in de zorg ervaren. Definitie patiëntenparticipatie De werkdefinitie van patiëntenparticipatie binnen kwaliteitsverbetering is het benutten van de unieke ervaringsdeskundigheid van patiënten, met als doel de kwaliteit en de implementatie van activiteiten op het gebied van kwaliteitsverbetering te verhogen. Er zijn binnen het begrip patiëntenparticipatie en het verbeteren van kwaliteit van zorg een aantal eenvoudige regels te stellen: Betrek het patiëntenperspectief vanaf het begin in het project; Ga op zoek naar een goede patiënt in je projectteam ( Patiënt in the room ); Denk niet te snel dat het voor jouw onderwerp niet relevant is; Dé patiënt bestaat niet (individualiseer zorg, varieer); Familie is ook patiënt; Patiënten zijn eigenlijk mensen met zorgen en wensen. Het betrekken van de patiënt is niet altijd vanzelfsprekend. Om er niet aan voorbij te gaan dienen bij de uit te voeren verbeterprojecten steeds dezelfde vragen gesteld. Bij het beantwoorden van elke vraag kan naar een geschikte methode worden gezocht die past bij het onderwerp en het team. Het gaat om de volgende vragen: (hoe) Weet je wat de patiënt wil? (wens/verwachting en behoefte/prioriteit); (hoe) Kan de patiënt ons helpen met hoe het beter kan?; (hoe) Kan bij het verlenen van deze zorg, de patiënt als partner worden betrokken?; Hoe beoordeelt de patiënt de gerealiseerde verandering? Methoden van patiëntenparticipatie in medicatieveiligheidsprojecten Patiënten kunnen op verschillende manieren bijdragen aan de verhoging van de (medicatie) veiligheid. De meeste opgenomen patiënt komen tijdens hun verblijf wel een keer een fout of

18 18 bijna-fout tegen op het gebied van medicatieverstrekking/ -toediening. Inzicht en toelichting op deze ervaringen kunnen snel tot nieuwe ideeën voor verbetering leiden. Betrekken van patiënten kan ook pro-actief gebeuren, bijvoorbeeld door patiënten goed te informeren over gebruikelijke handelingen en procedures en hen te stimuleren zelf ook alert te zijn. Andere mogelijkheid is patiënten te betrekken bij het ontwerpen van (veiligheids)processen Binnen de medicatieveiligheidsprojecten zijn er verschillende mogelijkheden om deze ervaring en kennis van patiënten te benutten. Patiënt in team Het onderdeel prospectieve risicoreductie leent zich goed voor het betrekken van een patiënt bij de inventarisatie van knelpunten en bij het formuleren van verbeterpunten. Door een patiënt een inbreng te laten hebben zal een completer beeld ontstaan van het te analyseren proces en de risicomomenten. Het betrekken van een patiënt vereist altijd een bepaalde zorgvuldigheid. Een goede voorbereiding en wellicht een voorgesprek dragen bij aan een efficiënte werkwijze en een adequate inbreng van een patiënt. Een patiënt kan zich bijvoorbeeld goed voorbereiden als vooraf duidelijk is hoe het proces er precies uit ziet en welke vragen aan een patiënt zullen worden gesteld. Een mogelijkheid is ook om voorafgaand aan de bijeenkomsten met een aantal patiënten een kort interview te houden. Voorlichting Patiënten kunnen zelf een rol krijgen bij hun behandeling. Door hen goed voor te lichten, duidelijk te maken wat er moet gebeuren en een kritische houding te stimuleren kunnen zij meedenken over hun eigen behandeling. Zij kunnen dan ook zelf controle uitvoeren op handelingen die worden verricht. Een hulpmiddel hierbij kan de patiëntveiligheidskaart zijn, zoals de Isala Klinieken in Zwolle en het UMC Utrecht hebben ontwikkeld. Ervaringen delen Een andere benadering is de ervaring van patiënten te gebruiken om professionals bewust te maken van de gevolgen van problemen bij een transfusie, complicaties als gevolg van infusen en pijn na de operatie. Een patiënt uit te nodigen die zijn ervaringen deelt met professionals kan een stimulans betekenen om verbeteringen in te zetten. Interview met vragenlijst Iedere patiënt die is opgenomen wordt op een vast moment tijdens het verblijf (na dagen, bij ontslag) kort geïnterviewd aan de hand van een kort vragenlijstje. De opzet sluit aan bij de simple rules voor patiëntenvragenlijsten. Centraal staat de vraag wat de patiënt heeft ervaren en wat hij/zij is tegengekomen. Spiegelgesprek De methode van spiegelgesprek biedt een optie om een goed beeld te krijgen van knelpunten die patiënten ervaren. Een spiegelgesprek bestaat uit een groepsgesprek met patiënten waarbij professionals als toehoorder aanwezig zijn. In dit geval zal het gesprek gericht zijn op de ervaringen van patiënten in het ziekenhuis met medicatie. Aansluitend aan het spiegelgesprek kunnen professionals de verbeterpunten benoemen die zij mee willen nemen in hun verbeteracties. Focusgroep Een focusgroep is eveneens een groepsgesprek, maar dan zonder professionals. Dit zijn groepsgesprekken met zes tot acht patiënten die ervaring hebben in het ziekenhuis. Zij voeren een discussie over hun ideeën, ervaringen, wensen & behoeften onder leiding van een gespreksleider. Zij worden expliciet gevraagd naar hun mening over verbeteringen. Het gesprek wordt uitgewerkt, zodat hier ook in een later stadium nog eens naar kan worden gekeken en alle

19 19 betrokkenen dit kunnen lezen. Eén gesprek levert al veel informatie op, hoe meer gesprekken, hoe betrouwbaarder het beeld. De informatie uit de focusgroepen kan de basis vormen voor de verdere risicoreductie. Instant feedback Instant feedback is een snelle en eenvoudige manier om een reactie te krijgen op de verleende zorg en op verbeterpunten. Door patiënten tijdens hun bezoek of verblijf in het ziekenhuis een paar korte vragen te stellen is snel een beeld te verkrijgen. Er is weinig nodig om dit te organiseren. Een lijst met reacties, verbeterpunten en complimenten is het resultaat. Instant feedback kan op alle momenten tijdens het proces worden gebruikt. In het Sneller Beter project Patiëntenparticipatie worden instrumenten aangeboden die patiënten daadwerkelijk een rol te geven bij de invulling en verbetering van de zorg en die zo dicht mogelijk aansluit bij de kennis en ervaring van patiënten. Zie hiervoor het Sneller Beter draaiboek Patiëntenparticipatie.

20 20 9 INFORMATIE Voor meer informatie over dit draaiboek kunt u contact opnemen met het Consortium Sneller Beter pijler 3. Sneller Beter pijler 3 t.a.v. het secretariaat Postbus LB Utrecht Telefoon (030) snellerbeter3@cbo.nl 9.1 Website Het programma Sneller Beter is een gezamenlijk initiatief van het ministerie van VWS, de NVZ vereniging van ziekenhuizen, de Orde van Medisch Specialisten en de Algemene Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden. ZonMw is in opdracht van het ministerie van VWS verantwoordelijk voor het verbeterprogramma in de Sneller Beter ziekenhuizen. De 24 ziekenhuizen worden ondersteund en begeleid door het Consortium Sneller Beter pijler 3. Deze partijen hebben de afgelopen jaren een website onderhouden met waardevolle informatie, kennis en ervaring. U kunt deze informatie vinden op Daarnaast kunt ook terecht bij Sneller Beter ziekenhuizen In totaal hebben 24 Sneller Beter ziekenhuizen meegedaan aan het programma. De kennis en kunde die zij hebben opgedaan, worden zoveel mogelijk gebundeld. Het kan echter zijn dat een persoonlijk contact met een Sneller Beter ziekenhuis u de informatie geeft die u nodig heeft. Voor contactpersonen kunt u contact opnemen met het secretariaat van Sneller Beter pijler 3. Leiden Capelle aan de IJssel Den Helder Gouda Zaandam Amsterdam Breda Hoorn s-hertogenbosch Tilburg Almere Amersfoort Oss Harderwijk Veghel Boxmeer Venray Heerlen Venlo Stadskanaal Emmen Winschoten De Sneller Beter ziekenhuizen 24 ziekenhuizen - 3 tranches Tranche I ( ) Atrium Medisch Centrum Jeroen Bosch Ziekenhuis Groene Hart Ziekenhuis Meander Medisch Centrum St. Elisabeth ziekenhuis TweeSteden ziekenhuis VU medisch centrum Westfries Gasthuis Tranche II ( ) Amphia Ziekenhuis Diaconessenhuis IJsselland ziekenhuis Scheper Ziekenhuis St. Lucas ziekenhuis Zaans Medisch Centrum Ziekenhuis Bernhoven Ziekenhuis St. Jansdal Tranche III ( ) Elkerliek Ziekenhuis Erasmus MC Flevoziekenhuis Gemini Ziekenhuis Maasziekenhuis Pantein Refaja ziekenhuis St. Lucas Andreas Ziekenhuis Viecuri Medisch Centrum Heerlen s-hertogenbosch Gouda Amersfoort Tilburg Tilburg Amsterdam Hoorn Breda/Oosterhout Leiden Capelle aan de IJssel Emmen Winschoten Zaandam Oss/Veghel Harderwijk Helmond/Deurne Rotterdam Almere Den Helder Boxmeer Stadskanaal Amsterdam Venlo/Venray

21 BIJLAGE 1. LITERATUUR 21 Bemt PMLA van den. Drug Safety in Hospitalised Patients. Proefschrift Universiteit Groningen. Enschede: Febodruk BV, Bemt, PMLA van den, Egberts, TCG, Eindrapport Hospital Admision Related to Medication onderzoek. Universiteit Utrecht, Bruijne, M.C. de, Zegers, M., Hoonhout, L.H.F., Wagner, C., onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. Dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in EMGO, Nivel, Bates DW, Cullen DJ, Laird NM et al. Incidence of Adverse Drug Events and Potential Adverse Drug Events: Implications for Prevention. JAMA 1995; 274: Graatsma BH. Presentatie informatiebijeenkomst doorbraakproject Medicatieveiligheid. CBO, mei Leape L. Presentatie congres Reducing Error and Improving Safety. Londen, maart Reason J. Human error. Cambridge University Press, Cambridge, Perrow Ch. Normal accidents. Basic books, New York, Institute for Family-Centered Care. Your Role in Safe Medication Use, a guide for patients and families. The Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. doorbraakproject Medicatieveiligheid. Startpakket, september Veiligheidsprogramma Voorkom schade, werk veilig in de Nederlandse ziekenhuizen, juni 2007.

22 Sneller Beter Draaiboeken Werken Zonder Wachtijst (WZW) Postoperatieve Wondinfecties (POWI) Medicatieveiligheid OK oké Veilig Incidenten Melden (VIM) Patiëntenparticipatie Decubitus Procesinrichting (PHI) Professionele Kwaliteit Leiderschap & Organisatieontwikkeling (L&O) Dit Sneller Beter draaiboek is een uitgave van het Consortium Sneller Beter pijler 3, dat bestaat uit het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg en de Orde van Medisch Specialisten. Ontwerp en lay-out Berkhout Grafische Ontwerpen BNO, Harmelen Sneller Beter pijler 3 Postbus LB Utrecht Telefoon (030) snellerbeter3@cbo.nl