Anamnese homeopathie en orthomoleculair

Transcriptie

1 Anamnese homeopathie en orthomoleculair Naam Geboortedatum adres Telefoon thuis Mobiel Adres PC Plaats Lengte Gewicht datum 1 e consult kleur haar van nature kleur ogen beroep opleiding naam huisarts wel/niet informeren tel.nr. huisarts Verzekeraar ISBN nr: behandelende specialisten (jaar) behandelend alternatieve behandelaar/ psycholoog/fysiotherapeut etc.(jaar) bloedgroep Burgerlijke staat: alleenstaand/gehuwd/gescheiden (jaar) Geboortedatum en naam kind(eren) Sociale omstandigheden alleenwonend/met partner (naam)/in leefgroep zonder kinderen/met kinderen, nl.: behuizing (eengezinswoning, flat, vrijstaand) werk/school sociale voorgeschiedenis: ouderlijk gezin, werk vader, werk moeder enig kind/... broer(s)/ zus(sen)hoeveelste kind Deze vragenlijst dient als hulpmiddel voor het verkrijgen van adequate cliëntinformatie voor een homeopathische en orthomoleculaire diagnose en behandeling. Wil je dit vragenformulier zo zorgvuldig mogelijk en, waar gewenst, zo uitgebreid mogelijk invullen? Neem er de tijd voor en wees vooral eerlijk tegen jezelf bij het beantwoorden van de vragen. *: doorhalen ja of nee of markeren wat wel zo is. Laat open wat niet van toepassing is. Je persoonlijke gegevens zullen uiterst zorgvuldig behandeld en opgeborgen worden. Hierbij wordt rekening gehouden met de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Als je de lijst op de computer invult, gebruik dan s.v.p. een andere tekstkleur voor je antwoorden. Dit komt de leesbaarheid ten goede. Geef enter na een vraag om ruimte te maken voor het antwoord. N.B.: bij kinderen zijn de waarnemingen en observaties van ouders/opvoeders van groot belang! Anamnese homeopathie en orthomoleculair Kroonhomeopathie 23 feb 15 Pagina 1

2 Probeer zo zorgvuldig mogelijk te antwoorden, maar denk er niet te veel over na. Het is niet erg als je bepaalde dingen niet precies kunt herinneren. Tijdens het consult krijg je nog genoeg gelegenheid om een en ander te vertellen. Reden van komst, klachten: Wat is op dit moment de hoofdklacht Hoe lang bestaat deze klacht al Kun je omschrijven wat je er aan ziet, voelt, ervaart? Zijn er opvallende, eigenaardige, ongewone of typerende symptomen Wanneer heb je het meeste last (tijdstip, omgeving) Waardoor verergert of verbetert het (temperatuur/klimaat, beweging/rust, voeding, menstruatie, emoties e.d.) Zijn er bijkomende klachten of wisselen klachten zich met regelmaat af (bijv. eczeem en luchtwegklachten) Omschrijf ook deze klachten Wanneer is een en ander ontstaan (is er een duidelijke fysieke of emotionele oorzaak of aanleiding) Kun je aangeven in welke volgorde in de tijd de klachten zijn ontstaan Medische voorgeschiedenis (met jaar) belangrijke ziekten ongelukken tbc/lyme /Pfeiffer gehad? Vaccinaties Welke kinderziektes heb je doorgemaakt? Hoe was je conditie door de jaren heen? Welke operaties heb je ondergaan? Wanneer waren deze? Waren deze operaties links of rechts van het lichaam? Welke diagnostische onderzoeken heb je in de loop der jaren ondergaan? Wat was de uitslag hiervan? Zijn vaak röntgenfoto's genomen? Ja / nee* Zo ja, van welke lichaamsdelen? Heb je wel eens last gehad van bloedarmoede? Ja / nee* Zo ja, was dit spontaan, in de jeugd, of na een ziekte of bij zwangerschap? Is ooit wel eens hypoglycemie (te lage suikerspiegel) vastgesteld? Heb je ooit last gehad van voedselallergieën? Zo ja waarvoor? Vermoed je bij jezelf een voedselallergie? Zo ja waarvoor? Heb je last van eczeem/ huiduitslag/schimmelinfecties? geslachtsziekten Vragen met betrekking tot het immuunsysteem: Heb je last van een auto-immuunziekte? Zo ja welke? Heb je vaak last van een loopneus? Ben je aan het begin van de winter vaak verkouden? Hoest je vaak slijm op? Heb je regelmatig last van infecties (oor-, neus-, huid-, long- etc.). Ja / nee* Zo ja, welke? Anamnese homeopathie en orthomoleculair Kroonhomeopathie 23 feb 15 Pagina 2

3 Zijn er periodes geweest dat je vaak verkouden of grieperig was? Ben je bevattelijk voor griep of verkoudheden? Als je nooit ziek bent, hoe lang is het geleden dat je de griep heeft gehad? Hoe vaak heb je griep (1 x per jaar, 1 x in de 2, 3, 4, 5 jaar)? Herstel je voldoende snel na een griepje of iets dergelijks? Heb je ooit een acute virale infectie doorgemaakt waarvan je nooit helemaal goed bent hersteld? Welke gezondheidsmanco's hebben zich in de loop der jaren gemanifesteerd en welke hiervan zijn officieel gediagnosticeerd? Wat weet je van je ziektegeschiedenis als kind; waren er bijzonderheden rond zwangerschap en geboorte, vaccinaties, kinderziektes, acute ziekte, operaties, ongevallen e.d. Wat weet je van ziektes en oorzaken van overlijden in de naaste familie (ouders, grootouders, broers en zussen, ooms en tantes). Komen bepaalde aandoeningen/ ziektebeelden vaker in je eigen familielijn voor? Stoelgang/darmklachten/darmpermeabiliteit Klachten/bijzonderheden rondom spijsvertering / ontlasting Obstipatie Diarree Buikpijn/opgeblazen gevoel samenstelling (slijm, schuim, onverteerde resten, bloed etc.) gewrichtspijn of zwelling/artritis bijholten-of neusverstopping chronisch of dikwijls infecties eczeem/huiduitslag/netelroos gebruik van NSAID s (vb aspirine/ibuprofen) Antibioticagebruik Darmziekten PDS/Crohn/Colitis ulcerosa/poliepen/colonkanker? Astma/hooikoorts of door lucht verspreide allergieën Voedselallergieën/-overgevoeliigheden/-intolerantie Verwardheid/slecht geheugen of stemmingswisselingen Hoe is de stoelgang ten aanzien van: de kleur de geur regelmaat pijnlijk? Heb je veel last van gasvorming in het maagdarmkanaal? Winden/boeren Aambeien/kloven Parasieten/ Jeuk Gebruik je middelen om de stoelgang te stimuleren? Welke Gebruik je pre-/probiotica? Welke/wanneer/hoe lang Plassen/blaas-/prostaatproblemen? Frequentie Pijn/ontsteking Opvallende geur/kleur Aandoening/afwijking Anamnese homeopathie en orthomoleculair Kroonhomeopathie 23 feb 15 Pagina 3

4 Medicijngebruik Gebruik je medicijnen? Ja / nee* Zo ja welke? Wat gebruik je momenteel aan medicijnen (regulier en/of alternatief en supplementen) ( vb: diabetes/bloeddruk/darmen/gewrichten/botten/huid/gedrag/hormonen) Wat is de dosering? Waarvoor? Vanaf wanneer? Gebruik je pijnstillers? Ja / nee* Zo ja, welke, hoeveel en hoe vaak? Gebruik je voedingssupplementen? Ja / nee* Zo ja welke? Wat is de dosering? Waarvoor Vanaf wanneer Gebruik je de anticonceptiepil (welke) of een spiraaltje met hormonen of ben je gesteriliseerd Belangrijke medicijnen in verleden homeopathische middelen nu en in verleden hele goede of averechtse reacties op geneesmiddelen Wat heb je tot nu toe nog meer aan behandeling van de klacht gedaan (andere therapieën) en wanneer was dat Divers: Roken (hoe vaak, hoeveel,sinds) Alcohol (hoeveel glazen per dag/ per week/incidenteel/soort drank) Ander drugs gebruik Allergie/overgevoeligheden Klachten /bijzonderheden rondom seksualiteit/libido Bijzondere lichamelijke kenmerken (bijv. op de huid,wratten,keloïd, vergroeiingen) Hoe besteed je je vrije tijd? Wat zijn je hobby s? Zit je graag in de zon? Heeft het weer invloed op je klachten/ hoe je je voelt Bevatten je kiezen vullingen? Ja / nee* Zo ja, welke? (amalgaam / composiet*) Bij volwassene: heb je last van acne? Bij vrouwen: overbeharing? Heb je last van jeuk? Ja / nee* Zo ja waar? Is je bloeddruk te hoog, te laag of wisselend? Is je lichaamsgewicht stabiel? Dyslectie/dyscalculie? Ben je in korte tijd veel aangekomen/afgevallen? Heb je gauw last van blauwe plekken bij stoten e.d.? Heb je vaak last van koude handen en/of voeten? Heb je vaak last van bloedend tandvlees bij het poetsen? Heb je frequent last van blaasjes in de mond? Genees je voldoende snel van wondjes e.d.? Anamnese homeopathie en orthomoleculair Kroonhomeopathie 23 feb 15 Pagina 4

5 Heb je last van overmatige transpiratie? Heb je problemen met bewegen (lopen, staan, zitten, liggen en/of werken)? Heb je moeite met kijken in het donker? Draag je lenzen/bril Sterkte/oogafwijking Heb je een probleem met het gehoor? Vragen met betrekking tot de voedingsgewoonten Ben je allergisch of gevoelig voor bepaalde soorten voedsel? Zo ja welke? Eet je in het algemeen: zeer veel / veel / matig / weinig*? Naar wat voor eten gaat je voorkeur uit? Wat eet je zeer regelmatig (graag)? Waarmee beleg je je brood/cracker/beschuit? Wat voor brood eet je? Hoeveel boterhammen eet je per dag? Wat voor crackers/beschuit e.d. eet je en hoe vaak? Wat voor graanproducten eet je nog meer (muesli/cruesli/brinta e.d.) Eet je iedere dag rauwkost? Met wat voor dressing/saus? Wat voor soort vlees /vleeswaren/vleesvervangers consumeer je gewoonlijk? Eet je regelmatig (ongebrande) noten en zaden? Welk fruit/hoeveel eet je per dag (meer/minder dan 2 stuks/porties per dag) Welke groenten/ hoeveel eet je per dag (meer/minder dan 200 gram) Hoeveel aardappelen/rijst/granen (vb quinoa) en welke soort eet je per dag Welke oliën gebruik je voor aanmaak van de rauwkost (sla e.a.)? Welke oliën gebruik je voor bakken en braden? Heb je vaak een extreme hang naar zoetigheid, chocolade, brood of alcohol (precies aangeven)? Heb je een sterke drang naar zoet/zout/bitter/vet voedsel? Kun je gemakkelijk een maaltijd overslaan? Heb je regelmatig vreetbuien? Drink je koffie? Ja / nee* Zo ja, hoeveel kopjes drink je gemiddeld per dag? Met melk/zonder melk Zo nee, drink je koffievervangers? Ja / nee*zo ja, welke? Drink je vruchtensap/frisdranken Zo ja welke/hoe veel per dag Drink je thee/ welke/hoeveel per dag Heb je na een maaltijd vaak last van een opgeblazen gevoel? Ja / nee* Zo ja, na het eten van welke voeding heb je dit vooral? Welke zuivelproducten gebruik je en hoe vaak?(melk/karnemelk/yoghurt/gele of witte kaas/koe/schaap/geit/soja Drink je plantaardige melkvervangers? amandel/kokos/soja/andere Wat gebruik je om op het brood te smeren: roomboter / dieetmargarine (reform) / Becel / gewone margarine*? Heb je wel eens een dieet gevolgd? Ja / nee* Zo ja, welk dieet en waarvoor? Heb je een eetprobleem? Gebruik je light producten? Zo ja welke? Welke vorm van zuigelingenvoeding heb je indertijd gehad: borstvoeding / flessenmelk*? Anamnese homeopathie en orthomoleculair Kroonhomeopathie 23 feb 15 Pagina 5

6 Vragen met betrekking tot de werksituatie (ook als huisvrouw, student etc) Vind je dat je beroepsuitoefening/studie gepaard gaat met veel stress? Ja / nee* Zo ja, waarom en in hoeverre heb je hier last van? Wordt er in je arbeidsomgeving gewerkt met lichaamsvreemde stoffen? Ja / nee* Zo ja, wat voor stoffen zijn dat (zware metalen, lijm, verf, anorganisch chemische grondstoffen enz.)? Wordt er in je directe omgeving veel gerookt? Werk je veel met beeldschermen/straling? Werk je veel onder kunstlicht, met name tl-verlichting? Wordt er in je arbeidsomgeving gebruikgemaakt van airconditioning? Ja / nee* Zo ja, is dit een recirculatie- of een open systeem? Alleen voor vrouwen Ben je zwanger geweest? Ja / nee*/jaar Zo ja, deden zich bij de zwangerschap(pen) en/of bevalling(en) complicaties voor? Miskraam/abortus/jaar Heb je ooit de (anticonceptie)pil gebruikt? Ja / nee* Zo ja welke en hoe lang? Gebruik je deze nog steeds? Ja / nee* Anticonceptie of andere reden (menstruatie)? Als je bent gestopt, wat is daar dan de reden van? Verloopt de menstruele cyclus normaal? Ja / nee* Zo nee, welke problemen doen zich voor? Ben je in de overgang? Ja / nee* Zo ja hoe lang al? Geeft dit problemen, zo ja welke? Heb je nu/ vroeger problemen (gehad) met de menstruatie? Zo ja, welke? Algemene vragen met betrekking tot de huidige conditie: Zijn je klachten periode afhankelijk? (afhankelijk van het weer, de menstruatie of anders. Beschrijf dit kort) Beschik je over voldoende energie? Heb je last van pijn? Ja / nee* Zo ja wat voor soort pijn? Waar zit de pijn (locatie)? Ben je meer dan normaal vergeetachtig? Ja / nee* Zo ja, voor getallen en/of voor namen? Heb je problemen met slapen? Ja / nee* Met het in slaap vallen? Met het doorslapen? Word je s nachts wakker? Hoe vaak/waarom Kun je dromen herinneren? Kom je 's ochtends gemakkelijk en uitgerust uit je bed? Ben je een ochtend of een avondmens? Heb je moeite met het slikken van capsules, tabletten e.d.? Emotionele voorgeschiedenis Vind je jezelf stressgevoelig? Ja / nee* Anamnese homeopathie en orthomoleculair Kroonhomeopathie 23 feb 15 Pagina 6

7 Zo ja, heb je dit altijd al in meer of mindere mate gehad of is dit iets dat eigenlijk niet bij je hoort? Kunt je goed omgaan met spanningen? Ja / nee* Zo nee waarom niet en wat gebeurt er dan? Hoe los je dit op? Heb je zorgen en/of angsten omtrent het een of ander? Ja / nee* Zo ja waarvoor? Op welke momenten heb je deze angsten en/of zorgen? Vanaf wanneer heb je dit? Zijn er bijzondere gebeurtenissen die veel indruk op je hebben gemaakt of zijn er ingrijpende veranderingen in je leefomstandigheden geweest? Gezinsrelaties vroeger en nu, wie nog in leven/overleden (broers/zussen/ouders) Heftige gebeurtenissen nu en in verleden, is je leven er dramatisch door veranderd? Besteed je veel tijd aan zorgtaken i.v.m. zorgbehoefte/ziekte van kinderen/familie Diagnose ADHD/ADD/autisme/Asperger/o.i.d.? Depressieve gevoelens? Burn-out/ernstige vermoeidheid Psychische aandoening/stoornis Zo ja, hoe uit zich dat? Slot: Zijn er andere belangrijke zaken die je tijdens het consult naar voren wilt brengen Heb je nog vragen Hoe heb je van mij gehoord? Kennissen/familie/vrienden/(huis)arts/anders Hoe heb je mij gevonden? Internet/telefoongids/goudengids/anders Download het voorbeeld voedingsdagboek en hou minimaal 3 doordeweekse en 2 weekenddagen precies bij wat je eet en drinkt. Wil je dit ingevulde formulier uiterlijk drie dagen voor je afspraak terugsturen naar marjonkroon@live.nl of tijdig bezorgen bij Kroonhomeopathie, Debijehof 5, 3863AJ Nijkerk? N.B.: sla het formulier eerst op als: Achternaam Voornaam Anamnese Kroonhomeopathie datum 1 e consult. Voorbeeld: Kroon Marjon Anamnese Kroonhomeopathie 23feb15 N.B.: neem eventuele lab-/onderzoeksverslagen en medicatie mee als je komt Zo kan ik mij optimaal voorbereiden op je bezoek.n.a.v. de antwoorden stuur ik je eventueel aanvullende vragen: Vragen in verband met gewichtsbeheersing/eetproblemen Vragen m.b.t. darmklachten Vragen m.b.t. hormonale klachten(schildklier/bijnieren/insulineresistentie/stress/etc) Vragen m.b.t. infertiliteit/onvruchtbaarheid Voedingstekorten (vitaminen,mineralen) Ik dank je voor de genomen moeite en tot ziens in de praktijk, Marjon Kroon-Antonisse Anamnese homeopathie en orthomoleculair Kroonhomeopathie 23 feb 15 Pagina 7

8 Anamnese homeopathie en orthomoleculair Kroonhomeopathie 23 feb 15 Pagina 8