Pensioen- en Levensverzekeringen

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Pensioen- en Levensverzekeringen"

Transcriptie

1 Pensioen- en Levensverzekeringen Keuringsrapport Toelichting U krijgt een medische keuring U heeft een pensioen- of levensverzekering aangevraagd. In de afgelopen drie ar heeft u in totaal meer verzekerd (of aangevraagd) dan de vragengrens. Daarom krijgt u deze medische keuring. Wilt u de eerste delen van dit formulier helemaal invullen? Het gaat om de onderdelen Algemene gegevens, Persoonlijke informatie, Uw gezondheid, Ondertekening, en de Bijlage bij vraag 3. De medisch adviseur kijkt vervolgens naar uw antwoorden. Hij adviseert daarna de verzekeraar of die de verzekering wel of niet kan accepteren. En zo, onder welke voorwaarden. Let op: lees de Toelichting vóórdat u de gezondheidsverklaring invult. Vul alle vragen goed in Dat is belangrijk. En dat bent u verplicht. Daarmee voorkomt u bijvoorbeeld dat: de verzekeraar de verzekering in de toekomst stopt; de verzekeraar geen uitkering geeft bij overlijden. Noem al uw klachten. Oók als u denkt dat deze niet belangrijk zijn. Of als u niet bij een dokter bent geweest. Beantwoordt u een vraag met Ja? Dan moet u hierover meer vertellen. Vul hiervoor de bijlage bij vraag 3 in. U vult voor iedere aandoening of ziekte een apart vel in. Heeft u daarvoor meer ruimte nodig? Gebruik dan een apart vel. Geef duidelijk aan bij welke vraag het vel hoort. Als uw gezondheid verandert Het kan zijn dat uw gezondheid verandert. Gebeurt dit nádat u de verklaring heeft ingevuld? Maar vóórdat de verzekering ingaat? Geeft u dit dan direct door aan de verzekeraar. Heeft u: een definitieve bevestiging van uw acceptatie gekregen? de polis gekregen? een acceptatieblad gekregen? Dan heeft de verzekeraar u definitief geaccepteerd. Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Geskundig rapport Naam keurend arts Datum/tijd Legitimatie kandidaat-verzekerde Algemene gegevens Wie wordt verzekerde? Naam Polisnummer Voornaam, voorletters (alleen eerste naam voluit) Geslacht man vrouw Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Achmea Pensioen- en Levensverzekeringen N.V. is de verzekeraar voor deze verzekering. Interpolis is een handelsnaam van deze verzekeraar. De verzekeraar is statutair gevestigd in Apeldoorn, staat bij de KvK ingeschreven onder nummer en is geregistreerd bij de AFM. 1 van 8

2 Beroep Waaruit bestaan uw beroepswerkzaamheden? Hoeveel uren werkt u gewoonlijk per week? De werkzaamheden bestaan uit: lichamelijke arbeid uur administratie uur leiding geven/toezicht houden uur reizen uur Wie is uw huisarts? Adres Postcode en woonplaats Uitleg van de medisch adviseur De medisch adviseur schat uw gezondheidsrisico in. Dat doet hij met de gezondheidsverklaring en deze keuring. Hij kan de verzekeraar adviseren om u de verzekering niet of onder afwijkende voorwaarden aan te bieden. Doet hij dat? Dan krijgt u hierover een brief van de medisch adviseur. Daarin staat uitleg over het medisch advies. Wilt u het advies als eerste horen? U heeft het recht het medisch advies als eerste te horen. Dit heet het recht op eerste kennisneming. Als u voor deze optie kiest kunt u geen verzekeringsaanvraag bij de verzekeraar indienen, tot u toestemming heeft gegeven aan de geskundig adviseur om het medisch advies aan de verzekeraar te geven. Wilt u het medisch advies als eerste horen als u niet tegen de gewone premie en voorwaarden kunt worden geaccepteerd? Dan kunt u de verzekeraar een brief schrijven. U leest in de Toelichting van de gezondheidsverklaring hoe dit moet. Persoonlijke gezondheidsgegevens Nee Ja Toelichting 1 Beoefent u een sport? Zo, welke? 2 a Rookt u? Wat rookt u? Vanaf welke leeftijd? Hoeveel gemiddeld per dag? b Heeft u gerookt? Wat rookte u? Vanaf welke leeftijd? Hoeveel gemiddeld per dag? Tot welke leeftijd? c Drinkt u alcoholische dranken? Welke drank(en)? Vanaf welke leeftijd? Hoeveel gemiddeld per week? d Heeft u alcoholische dranken gedronken? Welke drank(en)? Vanaf welke leeftijd? Hoeveel gemiddeld per week? Tot welke leeftijd? e Gebruikt u drugs? Welke drugs gebruikt u? Vanaf welke leeftijd? Hoe vaak gemiddeld per week? f Heeft u drugs gebruikt? Welke drugs gebruikte u? Vanaf welke leeftijd? Hoe vaak gemiddeld per week? Tot welke leeftijd? 2 van 8

3 Uw gezondheidstoestand Heeft u hieronder bij een vraag aangekruist? Vul dan voor elke aandoening, ziekte, klacht en/of gebrek ook de vragen op de bijlage bij vraag 3 in, bijvoorbeeld over raadpleging huisarts/specialist, blijvend letsel of arbeidsongeschiktheid. Heeft u een of meer van de volgende aandoeningen, ziekten, klachten, tekenen, afwijkingen en/of gebreken? Of heeft u deze gehad? Of heeft u een afspraak bij een arts gemaakt om te laten onderzoeken of u deze heeft? Kruis dan achter de vraag het hokje voor aan. Kruis ook Ja aan als u: bij een huisarts, hulpverlener of arts bent geweest. Of als u deze heeft gebeld of een afspraak heeft gemaakt; bent opgenomen in het ziekenhuis, een psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting; geopereerd bent; nog medicijnen gebruikt. Of medicijnen heeft gebruikt; nog onder controle staat. Nee Ja 3 a Aandoening, ziekte of klachten van de hersenen of zenuwen. Zoals beroerte, TIA, CVA, toevallen, epilepsie, spierziekte, oogzenuwontsteking, hoofdpijn, duizeligheid? b c d e f g h i j k l m Aandoening, ziekte of klachten van psychische aard. Zoals depressie, schizofrenie, psychose, ADHD, overspannenheid, overwerktheid, angststoornis, slapeloosheid, hyperventilatie, burnout, overmatig alcoholgebruik? Aandoening, ziekte of klachten van hart en bloedvaten. Zoals hartinfarct, beklemming of pijn op de borst, verhoogde bloeddruk, hartkloppingen, vernauwing of ontsteking van bloedvaten, embolie? Verhoogd cholesterol, suikerziekte, schildklierafwijking, jicht, stofwisselings- of stapelingsziekten, hormoonafwijkingen? Aandoening, ziekte of klachten van longen of luchtwegen. Zoals astma, COPD, kortademigheid, pleuritis, bronchitis, langdurig hoesten, embolie? Aandoening, ziekte of klachten van slokdarm, maag, darmen, lever, galblaas, alvleesklier? Aandoening, ziekte of klachten van nieren, blaas, urinewegen, geslachtsorganen? Vermoeidheidsklachten, slaapapneu-syndroom, soa (seksueel overdraagbare aandoening), hiv-infectie, andere infectieziekten? Goed- of kwaadaardige zwelling of tumor, kwaadaardige aandoening, kanker, bloedziekte, bloedarmoede? Aandoening, ziekte of klachten van spieren, ledematen of gewrichten (waaronder knie, heup, handen, schouders), reuma (acuut of chronisch), (kinder)verlamming? Aandoening, ziekte of klachten van de ogen, huid, open been, fistels, trombose? Aandoening, ziekte of klachten van de neus, keel, bijholten, strottenhoofd of stemband, ogen of oren, waaronder gehoorstoornis? Aandoeningen, ziekten, klachten en/of gebreken die niet bij de groepen hierboven thuishoren? De volgende vragen moet u altijd beantwoorden, ook als u al een gezondheidsverklaring heeft ingevuld op internet. n o p Gebruikt u momenteel medicijnen? Of heeft u weleens een kuur ondergaan met rust, dieet of inspuitingen? Bent u ooit begeleid of behandeld of heeft u ooit hulp gehad voor het gebruik van alcohol of drugs? Heeft u in het buitenland een bloedtransfusie ondergaan? 3 van 8

4 Nee Ja q r s t u Is er bij bloedonderzoek ooit een afwijkende uitslag gevonden? Bent u ooit om gezondheidsredenen van beroep veranderd? Bent u ooit om medische redenen afgekeurd voor sport, voor een beroep, of als bloeddonor? Sport of wandelt u regelmatig? Om welke sport of activiteit gaat het? Hoeveel uur per week sport of wandelt u? Heeft u vooraf een sportmedische keuring gehad? Alleen voor vrouwen: Heeft u last van menstruatiestoornissen? Heeft u een gynaecologische aandoening? Bent u in verwachting? Heeft u hierboven bij één of meer deelvragen Ja aangekruist?, vul de bijlage(n) op pagina 5 en 6 in Werkzaamheden 4 a Heeft u door ziekte of ongeval de laatste vijf ar twee weken of langer niet gewerkt? Of maar een deel van de dag gewerkt? Geef dan voor iedere keer aan: Hoelang heeft u niet gewerkt? Waardoor heeft u niet gewerkt? Wanr heeft u niet gewerkt? van tot Werkt u nu wel? b Werkt u nu volledig? Zo, is dit vanwege een klacht, ziekte, gebrek of aandoening? c Heeft u een aandoening, ziekte, klacht of gebrek aangekruist bij vraag 3? Vul dan de volgende vraag in. Kon of kunt u onderdelen van uw werk niet doen? En komt dit door de aandoening, ziekte, klacht en/of gebrek die u aankruiste bij vraag 3? Welk onderdeel van uw werk kon/kunt u niet meer doen? Sinds wanr? Is dit nu nog steeds zo? 4 van 8

5 Ondertekening U verklaart het volgende: U heeft de Toelichting op de gezondheidsverklaring en de Toelichting op het keuringsformulier gelezen. Deze Toelichtingen horen bij het formulier. U heeft alle vragen beantwoord. Uw antwoorden kloppen. Dit geldt ook voor een bijlage als u die meestuurt. Daarmee voorkomt u dat de rechten uit deze overeenkomst kunnen vervallen. De verzekeraar beoordeelt of hij uw aanvraag accepteert. Dat doet hij mede op basis van het advies van de medisch adviseur. Dat vindt u goed. Dat geldt voor de verzekering die u nu aanvraagt. De verzekeraar gebruikt uw antwoorden ook als u later dezelfde soort verzekering aanvraagt bij Achmea Pensioen- en Levensverzekeringen N.V. (Avéro Achmea, Centraal Beheer Achmea, FBTO, Interpolis en Woonfonds). Aantal bijlagen Datum Handtekening Handtekening verzekerde ouder/voogd of (16 ar en ouder) bewindvoerder* 0 t/m 15 ar: Alleen ouder/voogd moet ondertekenen. 16 ar en ouder: Alleen verzekerde moet ondertekenen. *Bewindvoering? Stuur in dat geval de beschikking mee waaruit blijkt wie als bewindvoerder is aangesteld. Akkoordverklaring kandidaat-verzekerde Ik ga akkoord met het onderzoeken van mijn bloed. Het onderzoek bestaat uit een hiv-test (op antistoffen tegen AIDS-virus). Ik weet wat een hiv-test is en wat het betekent als de uitslag seropositiviteit aangeeft. Bij een positieve hiv-test wil ik de uitslag: niet vernemen wel vernemen, via mijn huisarts wel vernemen, via een vertrouwensarts: naam woonplaats Datum Handtekenig kandidaat-verzekerde U kunt dit formulier ook rechtstreeks zenden aan de geskundig adviseur. Antwoordnummer WB Tilburg, o.v.v. Medisch geheim. 5 van 8

6 Bijlage bij vraag 3 Kruiste u bij vraag 3 Ja aan? Vul dan deze bijlage in. Vul voor elke aandoening een aparte bijlage in. U kunt daarvoor meer bijlagen bij ons aanvragen. Zoveel u nodig heeft. Deze vraagt u aan door te bellen met uw verzekeraar of tussenpersoon. U kunt ook zelf een kopie maken van de bijlage. Letter van de rubriek vraag 3 Welke aandoening, ziekte, gebrek of klacht heeft u? Of heeft u gehad? Vanaf wanr heeft u dit? Of van wanr tot wanr had u dit? van t/m Huisarts Arts of hulpverlener Medicijnen Heeft u hierover in de laatste drie ar met een huisarts gesproken? Wanr was dat? Staat u nog onder controle? Heeft u nog klachten? Bent u hiervoor bij een arts of hulpverlener geweest? Bijvoorbeeld: medisch specialist; fysiotherapeut; manueel therapeut; consultatiebureaumedewerker; psycholoog; psychotherapeut; beoefenaar van een alternatieve behandelwijze, zoals homeopathie of acupunctuur. Wanr ging u naar hem toe? Staat u nog onder controle? Heeft u nog klachten? Heeft een van uw artsen u hiervoor medicijnen voorgeschreven? Welke medicijnen zijn dit? Gebruikt u deze nog?, in de volgende dosering, ik ben gestopt. Dat deed ik op Ziekenhuisopname Bent u opgenomen (geweest) in een: ziekenhuis, psychiatrische inrichting, andere verpleeginrichting? Wanr bent u opgenomen? In welk ziekenhuis? Bent u geopereerd? Wanr bent u geopereerd? In welk ziekenhuis? Blijvende gevolgen na een ongeval Is de aandoening, ziekte, klacht of gebrek, het gevolg van een ongeval? Wanr gebeurde dit ongeval? Wat zijn de medische gevolgen ervan? 6 van 8

7 Bijlage bij vraag 3 Kruiste u bij vraag 3 Ja aan? Vul dan deze bijlage in. Vul voor elke aandoening een aparte bijlage in. U kunt daarvoor meer bijlagen bij ons aanvragen. Zoveel u nodig heeft. Deze vraagt u aan door te bellen met uw verzekeraar of tussenpersoon. U kunt ook zelf een kopie maken van de bijlage. Letter van de rubriek vraag 3 Welke aandoening, ziekte, gebrek of klacht heeft u? Of heeft u gehad? Vanaf wanr heeft u dit? Of van wanr tot wanr had u dit? van t/m Huisarts Arts of hulpverlener Medicijnen Heeft u hierover in de laatste drie ar met een huisarts gesproken? Wanr was dat? Staat u nog onder controle? Heeft u nog klachten? Bent u hiervoor bij een arts of hulpverlener geweest? Bijvoorbeeld: medisch specialist; fysiotherapeut; manueel therapeut; consultatiebureaumedewerker; psycholoog; psychotherapeut; beoefenaar van een alternatieve behandelwijze, zoals homeopathie of acupunctuur. Wanr ging u naar hem toe? Staat u nog onder controle? Heeft u nog klachten? Heeft een van uw artsen u hiervoor medicijnen voorgeschreven? Welke medicijnen zijn dit? Gebruikt u deze nog?, in de volgende dosering, ik ben gestopt. Dat deed ik op Ziekenhuisopname Bent u opgenomen (geweest) in een: ziekenhuis, psychiatrische inrichting, andere verpleeginrichting? Wanr bent u opgenomen? In welk ziekenhuis? Bent u geopereerd? Wanr bent u geopereerd? In welk ziekenhuis? Blijvende gevolgen na een ongeval Is de aandoening, ziekte, klacht of gebrek, het gevolg van een ongeval? Wanr gebeurde dit ongeval? Wat zijn de medische gevolgen ervan? 7 van 8

8 Bijlage bij vraag 3 Kruiste u bij vraag 3 Ja aan? Vul dan deze bijlage in. Vul voor elke aandoening een aparte bijlage in. U kunt daarvoor meer bijlagen bij ons aanvragen. Zoveel u nodig heeft. Deze vraagt u aan door te bellen met uw verzekeraar of tussenpersoon. U kunt ook zelf een kopie maken van de bijlage. Letter van de rubriek vraag 3 Welke aandoening, ziekte, gebrek of klacht heeft u? Of heeft u gehad? Vanaf wanr heeft u dit? Of van wanr tot wanr had u dit? van t/m Huisarts Arts of hulpverlener Medicijnen Heeft u hierover in de laatste drie ar met een huisarts gesproken? Wanr was dat? Staat u nog onder controle? Heeft u nog klachten? Bent u hiervoor bij een arts of hulpverlener geweest? Bijvoorbeeld: medisch specialist; fysiotherapeut; manueel therapeut; consultatiebureaumedewerker; psycholoog; psychotherapeut; beoefenaar van een alternatieve behandelwijze, zoals homeopathie of acupunctuur. Wanr ging u naar hem toe? Staat u nog onder controle? Heeft u nog klachten? Heeft een van uw artsen u hiervoor medicijnen voorgeschreven? Welke medicijnen zijn dit? Gebruikt u deze nog?, in de volgende dosering, ik ben gestopt. Dat deed ik op Ziekenhuisopname Bent u opgenomen (geweest) in een: ziekenhuis, psychiatrische inrichting, andere verpleeginrichting? Wanr bent u opgenomen? In welk ziekenhuis? Bent u geopereerd? Wanr bent u geopereerd? In welk ziekenhuis? Blijvende gevolgen na een ongeval Is de aandoening, ziekte, klacht of gebrek, het gevolg van een ongeval? Wanr gebeurde dit ongeval? Wat zijn de medische gevolgen ervan? 8 van 8

9 Pensioen- en Levensverzekeringen Geskundig rapport Naam kandidaat-verzekerde Datum Tijdstip Wilt u vóór het verrichten van het lichamelijk onderzoek samen met de kandidaatverzekerde de ingevulde anamnese doornemen, en in de door de kandidaat-verzekerde ingevulde bijlage(n) uw toelichting geven in de daarvoor bestemde ruimte? Algemeen lichamelijk onderzoek Dit gedeelte in te vullen door de arts. 1 Gewicht (zonder overkleding) kg Lengte (zonder schoenen) cm 2 Kleinste buikomvang cm Grootste heupomvang cm 3 Visus veraf links zonder met correctie Visus veraf rechts zonder met correctie 4 Pols cm Kwaliteit, frequentie? 5 Bloeddruk 1e bepaling 2e bepaling Na rust Volgende ochtend Na rust systolisch diastolisch 6 Urine glucose mmol/l erythrocyten per gezichtsveld albumine mg/l cotinine microg/l creatinine mmol/l 7 Is de urine ter plaatse geloosd? 8 Wilt u ook het urine-sediment onderzoeken, als de urine eiwit bevat, troebel is, de bloeddruk verhoogd is of de anamnese daartoe aanleiding geeft? 9 Bloedonderzoek wordt alléén verricht: als vanwege het verzekerde bedrag (meer dan e ) een uitgebreide keuring nodig is; op een van de volgende indicaties: harddrugsgebruik (ook non-intraveneus), bloedtransfusies in het buitenland, gebruik van bloedproducten, haemofilie, SOA, hepatitis B, hepatitis C, tekenen van verminderde weerstand of onbedoeld fors gewichtsverlies. Als er sprake is van een van deze zaken, wilt u dan de keurling de akkoordverklaring voor het bloedonderzoek op HIV laten ondertekenen en vervolgens dit onderzoek laten verrichten? hiv (elisa) 0055V van 4 Algemene indruk Vraagnr. Omschrijving en toelichting 10 Hoe is de psychische gesteldheid? depressief, manisch, gespannen, nerveus etc. 11 Zijn er afwijkingen ten aanzien van ogen? (toelichting met name over pupilreacties, nystagmus, arcus) 12 Zijn er afwijkingen ten aanzien van oren? 13 Zijn er afwijkingen ten aanzien van mond, neus, keel, gebit? 14 Zijn er afwijkingen ten aanzien van de huid?

10 15 Zijn er afwijkingen ten aanzien van de lymfeklieren? 16 Zijn er afwijkingen ten aanzien van de schildklier? 17 Zijn er afwijkingen aan de stem of spraak? Vraagnr. Omschrijving en toelichting Zenuwstelsel Zijn er afwijkingen zoals: 18 abnormale of asymmetrische reflexen? 19 evenwichtstoornissen? 20 tremor? 21 Zijn er overige stoornissen van het zenuwstelsel? Extremiteiten 22 Zijn er afwijkingen of functiestoornissen aan de armen, handen, schouders, voeten, enkels, knieën, heupen? Wervelkolom 23 Zijn er afwijkingen ten aanzien van stand wervelkolom, functie wervelkolom? Is er een afwijkende Lasegue, Schober-index? Longen Zijn er afwijkingen ten aanzien van: 24 de vorm, de symmetrie, de beweeglijkheid, de percussie, de auscultatie? Hart Zijn er afwijkingen ten aanzien van: 25 de plaats van de ictus? 26 de percussie? 27 de auscultatie? Harttonen Soufles: vroeg-, mid-, holosystolisch/ -diastolisch; (de)crescecendo; click; graad I-VI; voortgeleiding; afhankelijk van Valsalva, positiewijziging, inspanning? Uw differentiaal diagnose? Vaten 28 Zijn er afwijkingen ten aanzien van de halsarteriën, buikarteriën, beenarteriën, voetarteriën? 29 Zijn er afwijkingen ten aanzien van de veneuze circulatie? (VSM omvang, VSP omvang, aard (communicerende) teleangiëctasieën, reticulaire, zijtakof stamvarices) 30 Is er sprake van oedeem? Buik 31 Is de milt vergroot? 32 Is de lever vergroot? 33 Zijn er abnormale zwellingen? 34 Zijn de klieren palpabel? 2 van 4

11 Afsluiting Vraagnr. Omschrijving en toelichting 35 Heeft u de indruk dat de onderzochte de vragen over zijn voorgeschiedenis volledig en juist heeft ingevuld? 36 Heeft u de indruk dat de onderzochte de vragen over rookgewoonte, alcoholgebruik (en eventueel misbruik), drugsgebruik en sport volledig en juist heeft ingevuld? Ook gezien uw bevindingen bij onderzoek? 37 Legitimatiebewijs (paspoort of rijbewijs, kopie bijvoegen) nummer U kunt desgewenst de kandidaat-verzekerde informeren over uw bevindingen, maar wij verzoeken u dringend geen uitspraak te doen over de voorwaarden waarop de verzekering tot stand kan komen. Ondertekening keurend arts U verklaart het volgende: U heeft geen persoonlijke of beroepsmatige relatie met de keurling, behoudens deze of eerdere medische keuringen. U heeft alle vragen van de anamnese met de keurling doorgenomen, eventueel gecorrigeerd naar aanleiding van keuringsbevindingen en erop toegezien dat waar nodig een bijlage werd ingevuld. Datum onderzoek Stempel/handtekening van de geskundige Bankrekeningnummer Ten name van Te Bedrag 3 van 4

12 Toelichting bij keuringsrapport De anamnese Het lichamelijk onderzoek Het aanvullend onderzoek Bloedonderzoek op HIV en de Akkoordverklaring Verzekeraars verzekeren risico s. Om een goede inschatting te kunnen maken van deze risico s wil de verzekeraar informatie over uw gezondheid. Bij de aanvraag van levensverzekering moet u daarom een keuring ondergaan. Hieronder leest u hier meer over. Wilt u als vrouw liever een vrouwelijke keuringsarts? Dat kan, maar geef dat dan zo vroeg mogelijk aan. Dat voorkomt onnodige wachttijden als er geen vrouwelijke keuringsarts beschikbaar is. De keuring bestaat uit drie onderdelen: het eerste deel van de keuring is de anamnese, de herinnering. In dit deel worden allerlei vragen aan u gesteld over uw gewoonten, over uw werkzaamheid en over uw medische voorgeschiedenis. Lees hiervoor de Toelichting bij de Gezondheidsverklaring, die u bij de gezondheidsverklaring heeft ontvangen. Het tweede deel is het lichamelijk onderzoek. De keuringsarts en de assistente onderzoeken u door te kijken, te luisteren, te kloppen en te meten en door u eenvoudige handelingen te laten verrichten. U kunt hierover vragen stellen aan de keuringsarts. Borstonderzoek maakt geen deel uit van het onderzoek. Eigenlijk is dit onderzoek wel belangrijk. U kunt de keuringsarts vragen om dit onderzoek toch uit te voeren en de uitslag alleen aan uzelf mede te delen. Onderzoek van de geslachtsorganen maakt nooit deel uit van de keuring, omdat dit onderzoek te ingrijpend is voor een verzekeringskeuring. Het derde deel is het aanvullend onderzoek. Aanvullend onderzoek bestaat uit urineonderzoek. Soms wordt daarnaast bloedonderzoek verricht op HIV (aidsvirus). In het keuringsformulier kunt u lezen in welke gevallen bloedonderzoek wordt gevraagd. Als het nodig is kan het aanvullend onderzoek ook nog bestaan uit een ECG ( hartfilmpje ) in rust of tijdens inspanning of uit eenvoudig longfunctieonderzoek. Als bloedonderzoek op HIV wordt verricht en het oplevert dat u misschien besmet bent met het aidsvirus, moet dat eerst bevestigd worden met een tweede en een derde test. Vaak blijkt dan dat u helemaal niet besmet bent met het aidsvirus, maar dat u ooit een heel onschuldige ziekte hebt gehad waardoor de test een verkeerde uitslag oplevert. Als de aidstest twee keer mogelijke besmetting oplevert, wordt als derde test een zogenoemde Western-Blottest uitgevoerd. Als ook die wijst op een mogelijke besmetting wilt u natuurlijk zo snel mogelijk weten hoe het zit. Daarom kunt u bij de akkoordverklaring opgeven van wie u wilt horen wat er aan de hand is. Als er nog steeds redenen zijn om te twijfelen aan de besmetting, kan op onze kosten een PCR-test worden uitgevoerd. Deze test biedt de meeste zekerheid als u niet besmet bent. Zo heeft u snel zekerheid. Voor de verzekeraar zelf biedt deze test geen voordelen, maar dat vinden wij op dat moment minder belangrijk. 4 van 4

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde gezondheidsverklaring voor een levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Loyalis klantnummer Medisch nummer Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) De gezondheidsverklaring Hebt u voor een aanvulling op uw eigen inkomen gekozen?

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is

Nadere informatie

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Avéro Achmea 3811 LP Amersfoort www.averoachmea.nl Van Asch van Wijckstraat 55 Nederland Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Nadere informatie

Pensioen- en Levensverzekeringen

Pensioen- en Levensverzekeringen Pensioen- en Levensverzekeringen Keuringsrapport Toelichting U krijgt een medische keuring U heeft een pensioen- of levensverzekering aangevraagd. In de afgelopen drie ar heeft u in totaal meer verzekerd

Nadere informatie

Wie wordt verzekerde? Polisnummer. Waaruit bestaan uw beroepswerkzaamheden? Hoeveel uren werkt u gewoonlijk per week? De werkzaamheden bestaan uit:

Wie wordt verzekerde? Polisnummer. Waaruit bestaan uw beroepswerkzaamheden? Hoeveel uren werkt u gewoonlijk per week? De werkzaamheden bestaan uit: Levensverzekeringen Keuringsrapport Geskundig rapport Naam keurend arts Legitimatie kandidaat-verzekerde Datum/tijd Algemene gegevens Wie wordt verzekerde? Naam Polisnummer Voornaam, voorletters (alleen

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Loyalis klantnummer Medisch nummer Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt

Nadere informatie

Pensioen- en Levensverzekeringen

Pensioen- en Levensverzekeringen Pensioen- en Levensverzekeringen Keuringsrapport Toelichting U krijgt een medische keuring U heeft een pensioen- of levensverzekering aangevraagd. In de afgelopen drie ar heeft u in totaal meer verzekerd

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Uitgave april 2015 Voor een arbeids ongeschiktheidsverzekering levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer en Bedrijfsnaam Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u later problemen voorkomen. Noem al uw gezondheidsklachten. Ook als u denkt dat deze niet

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring Levensverzekeringen

Gezondheidsverklaring Levensverzekeringen Gezondheidsverklaring U vraagt een levensverzekering aan. Daarbij hoort ook het afgeven van een gezondheidsverklaring. U vult uw gezondheidsverklaring in dit formulier in. Vraagt u de verzekering voor

Nadere informatie

(zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)

(zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) VERKORTE Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Polisnummer U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt

Nadere informatie

Postadres Postbus CP s-gravenhage T (070) Inschrijving Handelsregister K.v.K AFM-register

Postadres Postbus CP s-gravenhage T (070) Inschrijving Handelsregister K.v.K AFM-register gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Offertenummer: U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring. Wilt u dit formulier helemaal invullen? De

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring.

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Polisnummer Gezondheidsverklaring Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U

Nadere informatie

Verkorte gezondheidsverklaring ten behoeve van de Ondernemer op verzuimverzekering

Verkorte gezondheidsverklaring ten behoeve van de Ondernemer op verzuimverzekering Verkorte gezondheidsverklaring ten behoeve van de Ondernemer op verzuimverzekering U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een verzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze verkorte gezondheidsverklaring.

Nadere informatie

U bent? Achternaam Man Vrouw Voornaam Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum

U bent? Achternaam Man Vrouw Voornaam Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring.

Nadere informatie

(zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)

(zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) VERKORTE Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Polisnummer U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering

Overlijdensrisicoverzekering Overlijdensrisicoverzekering De vragen van onze gezondheidsverklaring Bij het afsluiten van onze Overlijdensrisicoverzekering, vult de verzekerde op internet een gezondheidsverklaring in. Wij keren uit

Nadere informatie

Model gezondheidsverklaring

Model gezondheidsverklaring Model gezondheidsverklaring voor een levensverzekering Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u later problemen voorkomen. Noem al uw gezondheidsklachten.

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering

Overlijdensrisicoverzekering Overlijdensrisicoverzekering De vragen van onze gezondheidsverklaring Bij het afsluiten van onze Overlijdensrisicoverzekering, vult de verzekerde op internet een gezondheidsverklaring in. Wij keren uit

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Offertenummer: U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een verzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring. Wilt u dit formulier helemaal invullen? De medisch

Nadere informatie

1. Algemene gegevens verzekerde

1. Algemene gegevens verzekerde Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring U krijgt een gezondheidsverklaring omdat u een arbeidsongeschiktheidsverzekering hebt aangevraagd. Wilt u dit formulier helemaal invullen? De medisch adviseur

Nadere informatie

VERKORTE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING (ZONDER ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING)

VERKORTE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING (ZONDER ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING) VERKORTE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING (ZONDER ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING) Polisnummer U KRIJGT EEN GEZONDHEIDSVERKLARING U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt

Nadere informatie

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring. Polisnummer Naam verzekerde

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring. Polisnummer Naam verzekerde gezondheidsverklaring Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U

Nadere informatie

Hoeveel per dag? Vanaf welke leeftijd? Tot welke leeftijd? 2. Hoeveel glazen per dag? Vanaf welke leeftijd? Tot welke leeftijd? 3

Hoeveel per dag? Vanaf welke leeftijd? Tot welke leeftijd? 2. Hoeveel glazen per dag? Vanaf welke leeftijd? Tot welke leeftijd? 3 Levensverzekeringen Keuringsrapport Geneeskundig rapport Naam keurend arts Legitimatie kandidaatverzekerde /tijd Gegevens kandidaatverzekerde Naam en voorletters Geboortedatum Adres Geslacht man vrouw

Nadere informatie

Achternaam Man Vrouw Voornamen. Uw werk bestaat uit: Lichamelijke arbeid uur Administratieve werkzaamheden uur. Reizen voor uw beroep toezicht houden

Achternaam Man Vrouw Voornamen. Uw werk bestaat uit: Lichamelijke arbeid uur Administratieve werkzaamheden uur. Reizen voor uw beroep toezicht houden Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering aangevraagd. Of een levensverzekering

Nadere informatie

Uitgebreide Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Uitgebreide Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Uitgebreide Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Polisnummer / Contractnummer................ Naam intermediair................ Relatienummer................ Werkgever / Pensioenfonds................ Waarom dit formulier? Bij een

Nadere informatie

Verkorte gezondheidsverklaring ten behoeve van oversluiten AOV

Verkorte gezondheidsverklaring ten behoeve van oversluiten AOV Verkorte gezondheidsverklaring ten behoeve van oversluiten AOV U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring.

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering. Of een levensverzekering die ook arbeidsongeschiktheid. 1 Algemene gegevens

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering. Of een levensverzekering die ook arbeidsongeschiktheid. 1 Algemene gegevens Polisnummer Naam verzekerde Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering een of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Gezondheidsverklaring voor voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering een of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Gezondheidsverklaring voor voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering een of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking met U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

Medisch acceptatieformulier

Medisch acceptatieformulier Medisch acceptatieformulier Waarom dit formulier? Bij een aanvraag voor een hypotheek- of krediet bescherming ontvangt u dit medisch acceptatieformulier in het geval u tenminste één van de vijf gezondheidsvragen

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een arbeidsongeschiktheidsverzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring. Wilt u dit

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring 07.03.0029 Orteliuslaan 750, Postbus 8153, 3503 RD Utrecht, 030 247 47 89, www.vvaa.nl 1 Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering Relatienummer Naam verzekerde U krijgt een

Nadere informatie

AEGON Levensverzekering N.V. levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking. Achternaam Man Vrouw

AEGON Levensverzekering N.V. levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking. Achternaam Man Vrouw AEGON Levensverzekering N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden Polisnummer Gezondheidsverklaring Naam verzekerde levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking 36 U krijgt een gezondheidsverklaring

Nadere informatie

*I002* *1111111111* *040110*

*I002* *1111111111* *040110* AEGON Levensverzekering N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden Polisnummer Gezondheidsverklaring Naam verzekerde levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een woonlastenverzekering

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een woonlastenverzekering AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag Polisnummer Naam verzekerde Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een woonlastenverzekering U krijgt een gezondheidsverklaring

Nadere informatie

UITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING

UITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING UITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING Polisnummer U KRIJGT EEN GEZONDHEIDSVERKLARING U heeft een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid

Nadere informatie

Arbeidsongeschiktheidsverzekering

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Allianz Inkomensverzekeringen Arbeidsongeschiktheidsverzekering Gezondheidsverklaring 1 Gezondheidsverklaring Waar u wij, ons of onze leest, wordt de verzekeraar Allianz bedoeld. U krijgt een gezondheidsverklaring

Nadere informatie

gescheiden, sinds Geboortedatum partner aantal leeftijd gezondheidstoestand leeftijd doodsoorzaak bij overlijden ja, bij ja, bij ja, bij ja, bij

gescheiden, sinds Geboortedatum partner aantal leeftijd gezondheidstoestand leeftijd doodsoorzaak bij overlijden ja, bij ja, bij ja, bij ja, bij Verz. Mij. Polisnr. Keuring : Keuringsformulier Verzekeringskeuring AUB de eerste 5 pagina's invullen voor u naar de keuring komt. Keurend arts: Kandidaat-verzekerde: Achternaam Voorletters Adres Tel.nummer

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee

Nadere informatie

Model gezondheidsverklaring

Model gezondheidsverklaring Model gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk.

Nadere informatie

Uitgebreide Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Uitgebreide Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Uitgebreide Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid

Nadere informatie

TOELICHTING BIJ DE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING ZONDER ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING

TOELICHTING BIJ DE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING ZONDER ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING TOELICHTING BIJ DE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING ZONDER ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING ALGEMEEN Als u een levensverzekering wilt afsluiten, wil de verzekeraar informatie hebben over uw

Nadere informatie

Wijziging nieuwe AOW-leeftijd Nabestaandenverzekeringen

Wijziging nieuwe AOW-leeftijd Nabestaandenverzekeringen Wijziging nieuwe AOW-leeftijd Nabestaandenverzekeringen Dit formulier kunt u gebruiken voor het wijzigen van uw nabestaandenverzekering(en) aan de nieuwe AOW-leeftijd. Hebt u vragen? Bel dan gerust 045

Nadere informatie

Wijziging nieuwe AOW-leeftijd Nabestaandenverzekeringen

Wijziging nieuwe AOW-leeftijd Nabestaandenverzekeringen Wijziging nieuwe AOW-leeftijd Nabestaandenverzekeringen Dit formulier kunt u gebruiken voor het wijzigen van uw nabestaandenverzekering(en) aan de nieuwe AOW-leeftijd. Hebt u vragen? Bel dan gerust 045

Nadere informatie

UITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING

UITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING UITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING Polisnummer U KRIJGT EEN GEZONDHEIDSVERKLARING U heeft een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Polisnummer / Contractnummer Naam/nummer intermediair......................... Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

Verkorte gezondheidsverklaring

Verkorte gezondheidsverklaring Verkorte gezondheidsverklaring Polisnummer Levensverzekering Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering aangevraagd. Of een levensverzekering die ook arbeidsongeschiktheid

Nadere informatie

Toelichting bij de gezondheidsverklaring

Toelichting bij de gezondheidsverklaring Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting vóór het invullen zorgvuldig en helemaal. Is u iets niet duidelijk? Neem dan contact op met de verzekeraar. Medische gegevens noodzakelijk

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier

Nadere informatie

Toelichting gezondheidsverklaring levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)

Toelichting gezondheidsverklaring levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Toelichting gezondheidsverklaring levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Verzekeraars verzekeren risico s. Zij schatten deze risico s graag goed in. Daarom vraagt de verzekeraar informatie

Nadere informatie

AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag

AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag Naam verzekerde: Polisnummer: Gezondheidsverklaring (invullen bij keuze voor variant 2, 3 of 4) Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens-

Nadere informatie

Polisnummer Naam man vrouw (alleen eerste naam voluit) Adres

Polisnummer Naam man vrouw (alleen eerste naam voluit) Adres Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidserklaring Polisnummer Naam erzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanraag an een leens- of een arbeidsongeschiktheidserzekering ontangt u als erzekerde deze gezondheidserklaring. U ult op dit

Nadere informatie

Arbeidsongeschiktheidsverzekering

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Allianz Inkomensverzekeringen Arbeidsongeschiktheidsverzekering Gezondheidsverklaring 1 Gezondheidsverklaring Waar u wij, ons of onze leest, wordt de verzekeraar Allianz bedoeld. U krijgt een gezondheidsverklaring

Nadere informatie

Toelichting bij de gezondheidsverklaring

Toelichting bij de gezondheidsverklaring De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting zorgvuldig en helemaal

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair Gezondheidsverklaring waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt

Nadere informatie

Keuringsformulier Verzekeringskeuringen

Keuringsformulier Verzekeringskeuringen Keuringsformulier Verzekeringskeuringen Wilt u blz. 1 t/m 5 van dit formulier thuis vast invullen? Verz. Mij. Polisnr. Keurend arts: Kandidaat verzekerde: Achternaam Voorletters Adres Telefoon nr. Postcode

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Levensverzekering Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische

Nadere informatie

Arbeidsongeschiktheidsverzekering

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Arbeidsongeschiktheidsverzekering Gezondheidsverklaring 770666(feb2012)a Arbeidsongeschiktheidsverzekering Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een verzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring Arbeidsongeschiktheidsverzekering

Gezondheidsverklaring Arbeidsongeschiktheidsverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Gezondheidsverklaring Arbeidsongeschiktheidsverzekering Telefonische afname van de gezondheidsverklaring

Nadere informatie

AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus AC Den Haag

AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus AC Den Haag AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag Naam verzekerde: Polisnummer: GEZONDHEIDSVERKLARING WAAROM DIT FORMULIER? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

Levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Gezondheidsverklaring 770677(mrt2012)a Levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring Levensverzekering

Gezondheidsverklaring Levensverzekering OHRA en N.V., Postbus 40000, 6803 GA Arnhem, Rijksweg West 2, - www.ohra.nl - Tel. 026 400 98 82 - KvK 09049625 Gezondheidsverklaring Polisnummer Naam verzekerde Geboortedatum Waarom dit formulier? Bij

Nadere informatie

AEGON Levensverzekering N.V. levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Achternaam Man Vrouw

AEGON Levensverzekering N.V. levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Achternaam Man Vrouw AEGON Levensverzekering N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden Polisnummer Gezondheidsverklaring Naam verzekerde levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U

Nadere informatie

Expat Pakket. Gezondheidsverklaring. 770683(okt2012)a

Expat Pakket. Gezondheidsverklaring. 770683(okt2012)a Expat Pakket Gezondheidsverklaring 770683(okt2012)a Expat Pakket Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een expatverzekering met ziektekostendekking en/of arbeidsongeschiktheidsdekking

Nadere informatie

Arbeidsongeschiktheidsverzekering

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Allianz Inkomensverzekeringen Arbeidsongeschiktheidsverzekering Gezondheidsverklaring 1 Gezondheidsverklaring Waar u wij, ons of onze leest, wordt de verzekeraar Allianz bedoeld. Uw persoonsgegevens We

Nadere informatie

Verkorte gezondheidsverklaring

Verkorte gezondheidsverklaring Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Verkorte gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Lees vóór het invullen de Toelichting bij de gezondheidsverklaring De volledig ingevulde en ondertekende gezondheidsverklaring

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Polisnummer / Contractnummer Naam/nummer intermediair......................... Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Polisnummer Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult

Nadere informatie

arbeidsongeschiktheidsdekking

arbeidsongeschiktheidsdekking Nabestaandenvoorzieningen zonder arbeidsongeschiktheidsdekking Gezondheidsverklaring Voor de verzekerde Wij zijn Geert Bouwmeester was pas 22 toen hij in 1924 voor zichzelf begon. Een overloop werd ingericht

Nadere informatie

Pensioen- en Levensverzekeringen

Pensioen- en Levensverzekeringen Keuringsrapport Let op! Sla dit formulier eerst op bij uw documenten op uw computer. Vul daarna het formulier in. U krijgt een medische keuring U bent of wordt verzekerd op een pensioen- of levensverzekering.

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

TOELICHTING GEZONDHEIDSVERKLARING OV

TOELICHTING GEZONDHEIDSVERKLARING OV TOELICHTING GEZONDHEIDSVERKLARING OV Verzekeraars verzekeren risico s. Zij schatten deze risico s graag goed in. Daarom vraagt de verzekeraar informatie over uw gezondheid. Vraagt u een verzekering aan?

Nadere informatie

Polisnummer Naam man vrouw (alleen eerste naam voluit) Adres

Polisnummer Naam man vrouw (alleen eerste naam voluit) Adres Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier

Nadere informatie

AEGON Levensverzekering N.V. levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Achternaam Man Vrouw. Hoeveel uren werkt u per week?

AEGON Levensverzekering N.V. levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Achternaam Man Vrouw. Hoeveel uren werkt u per week? AEGON Levensverzekering N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden Polisnummer Gezondheidsverklaring Naam verzekerde levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U

Nadere informatie

Pensioen- en Levensverzekeringen

Pensioen- en Levensverzekeringen Pensioen- en Levensverzekeringen Keuringsrapport U krijgt een medische keuring U wordt verzekerd op een pensioen- of levensverzekering. Op uw leven wordt meer verzekerd dan de vragengrens. Daarom krijgt

Nadere informatie

Pensioen- en Levensverzekeringen

Pensioen- en Levensverzekeringen Pensioen- en Levensverzekeringen Keuringsrapport U krijgt een medische keuring U wordt verzekerd op een pensioen- of levensverzekering. Op uw leven wordt meer verzekerd dan de vragengrens. Daarom krijgt

Nadere informatie

Klantenservice woonfonds.nl

Klantenservice woonfonds.nl Klantenservice 013 461 20 10 woonfonds.nl info@woonfonds.nl Post postbus 21395 3001 AJ Rotterdam @woonfonds facebook.com/woonfonds Pensioen- en Levensverzekeringen Keuringsrapport U krijgt een medische

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering (Ziekteverzuimverzekering voor de Ondernemer) ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier

Nadere informatie

gezondheidsverklaring

gezondheidsverklaring Expat Pakket gezondheidsverklaring intermediair intermediairnummer 770569(feb2011)a adresgegevens intermediair (of stempel) Expat Pakket gezondheidsverklaring waarom dit formulier? Bij een aanvraag van

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde

Nadere informatie

TOELICHTING BIJ DE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING

TOELICHTING BIJ DE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING TOELICHTING BIJ DE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING ALGEMEEN Als u een levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering wilt afsluiten, wil de verzekeraar

Nadere informatie

intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair

intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair Gezondheidsverklaring intermediair intermediairnummer 012 3157(0608)a adresgegevens intermediair Gezondheidsverklaring waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring

Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring 1 Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

Toelichting gezondheidsverklaring arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Toelichting gezondheidsverklaring arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Toelichting gezondheidsverklaring arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Verzekeraars verzekeren risico s. Zij schatten deze risico s graag goed in.

Nadere informatie

Arbeidsongeschiktheidsverzekering of Levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Arbeidsongeschiktheidsverzekering of Levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Arbeidsongeschiktheidsverzekering of Levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Model gezondheidsverklaring Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Medische beoordeling Verzekeruzelf.nl streeft naar een volledig geautomatiseerde afhandeling. In sommige gevallen is dat helaas nog niet mogelijk. Dat wil alleen maar zeggen dat we

Nadere informatie

TOELICHTING BIJ DE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING

TOELICHTING BIJ DE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING TOELICHTING BIJ DE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING ALGEMEEN Als u een levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering wilt afsluiten, wil de verzekeraar

Nadere informatie