Geachte, Bedienden : 28 dagen Arbeiders : 14 dagen Werklozen : 48 uren Herval : 48 uren

Transcriptie

1 Geachte, Elke arbeidsongeschiktheid moet bij ons ziekenfonds aangegeven worden (per origineel medisch attest) binnen een termijn vastgesteld door het RIZIV. Deze termijn verschilt volgens uw hoedanigheid op het moment dat uw ongeschiktheid begint. Bedienden : 28 dagen Arbeiders : 14 dagen Werklozen : 48 uren Herval : 48 uren In geval twijfel, raden wij u aan om uw medisch attest binnen de 48 uren op te sturen. We melden u dat een vertraging een sanctie 10% op uw uitkeringen kan leiden. Het medisch attest dient een originele te zijn met diagnose. Om eventueel recht te kunnen hebben op uitkeringen, dient u bijgevoegde inlichtingsblad ingevuld en ondertekend door uzelf (deel gerechtigde) en uw werkgever (deel werkgever) op te sturen. Als u werkloos bent, zal uw werklozenkas ons een elektronisch document zenden, gelieve bijgevolg de deel gerechtigde ons op te sturen. Wij trekken uw attentie op het feit dat het inlichtingsblad ingevuld door uzelf dient ons in het origineel teruggestuurd te worden. Vergeet ons niet te verwittigen in geval werk- of werkloosheidshervatting. Hoogachtend De Uitkeringen Dienst.

2 INLICHTINGSBLAD UITKERINGEN

3 1/5 Deel gerechtigde INLICHTINGSBLAD UITKERINGEN Deel gerechtigde In te vullen en doorsturen aan : Symbio, Neutrale Mutualiteit Tervurenlaan Etterbeek I. In te vullen door de gerechtigde : Gegevens betreffende de gerechtigde 1. Naam : Voornaam :. 2. Adres : Nr : Bus : Postcode :. Gemeente : 3. Inschrijvingsnummer bij de V.I. : b. Dossiernummer : 4. INSZ-nummer : Aangsdatum het risico : / / 6. Type het risico : 7. Bent u nog steeds verbonden door een arbeidsovereenkomst? Ja Neen Indien neen, sinds wanneer is de arbeidsovereenkomst verbroken? / / Gegevens de laatste werkgever : Naam : Adres : Nr : Bus : Postcode :. Gemeente : 8. Bent u tewerkgesteld bij meerdere werkgevers? Ja Neen Zo ja, hebben wij een inlichtingsblad (deel werkgever) per werkgever nodig. 9. a) Werd u ontslagen uit uw tewerkstelling in een openbare dienst? Ja Neen b) Heeft u de hoedanigheid werknemer of gecontroleerde werloze Ja Neen verworven binnen de 30 dagen volgend op de datum uw vrijwillig ontslag als vastbenoemd ambtenaar?

4 2/5 Deel gerechtigde 10. Verbleef u in het buitenland bij de aang het risico? Ja Neen Zo ja, af wanneer? / / wanneer? / / 11. Ontgt u : a) een rust-, ouderdoms- of anciënniteitspensioen als arbeider, bediende of Ja Neen mijnwerker toegekend door een Belgische of buitenlandse instelling sociale zekerheid (1)? b) een rust-, ouderdoms- of anciënniteitspensioen toegekend door de overheid, Ja Neen een openbare instelling of een instelling openbaar nut (1)? c) een rente, toelage of vergoeding wegens arbeidsongeval Ja Neen krachtens een Belgische of buitenlandse wetgeving? Zo ja, ongeschiktheidsgraad : % d) een rente, toelage of vergoeding wegens beroepsziekte Ja Neen krachtens een Belgische of buitenlandse wetgeving? Zo ja, ongeschiktheidsgraad : % e) een ander voordeel, invaliditeitsuitkering, pensioen Ja Neen of rente omgezet in kapitaal krachtens een Zo ja, ongeschiktheidsgraad : % Belgische of buitenlandse wetgeving? f) een tegemoetkoming voor mindervaliden? Ja Neen Zo ja, ongeschiktheidsgraad : % (1) Het overlevingspensioen wordt hier niet bedoeld. Wij verstigen er uw aandacht op dat de pensioenwetgeving cumulatie verbiedt een rust- of overlevingspensioen met de Z.I.V. uitkeringen. Indien u «ja» heeft geantwoord op één de bovenstaande vrangen a) f), vul dan de onderstaande vragen g) j) in : 1 2(*) g) Sinds wanneer ontgt u dit voordeel? / / / / (*) 2 heeft betrekking op het geval de gerechtigde die een tweede pensioen, rente, tegemoetkoming of voordeel geniet. h) Wat is het brutobedrag? per dag per week per maand per kwartaal per jaar i) Instelling die deze bedragen uitbetaalt : Naam : Adres : Nr : Bus : Postcode : Gemeente : Nummer dossier : j) Werd voor vragen c) en e) de rente geheel of gedeeltelijk omgezet in kapitaal? Ja Neen

5 3/5 Deel gerechtigde 12. Oefent u nog een activiteit uit gedurende uw ongeschiktheid? Ja Neen Zo ja, neem dringend contact op met de Adviserend geneesheer 13. Oefent u deze activiteit uit : - voor uw eigen rekening (zelfstandige)? Ja Neen - in het kader een arbeidsovereenkomst? Ja Neen - in het kader een politiek mandaat? Ja Neen Vrije tekst :. 14. Is uw inactiviteit het gevolg : - een arbeidsongeval? Ja Neen Zo ja, dan hebben wij het akkoord de verzekeringsmaatschappij nodig om uw uitkeringen te kunnen betalen - een ander ongeval? Ja Neen - een andere ziekte? Ja Neen - een tijdelijke werkverwijdering ten gevolge een besmettelijke ziekte? Ja Neen - een moederschapsverlof? Ja Neen - een geboorte-/adoptieverlof? Ja Neen - een gehele of gedeeltelike werkverwijdering Ja Neen omwille zwangerschap of bortsvoeding? 15. Had u de hoedanigheid gecontroleerde werkloze? Ja Neen Bent u werkloos bij aang het risico, vermeld hierna naam en adres uw werklozenkas :. Adres : Nr : Bus : Postcode :. Gemeente : Telefoon : 16. Werkte u en was u tegelijkertijd ook werkloze? Ja Neen 17. Ontving u een inkomensgarantie-uitkering? Ja Neen 18. Indien u volledig gecontroleerde werkloze is bij de aang uw ongeschiktheid : - Heeft u, alvorens de hoedanigheid de gecontroleerde werkloze Ja Neen te werwerven, een vergoeding gekregen ten laste het Fonds vergoeding de in geval sluiting ondernemingen ontslagen werknemers? - Heeft u een aanvraag vergoeding ingediend bij deze instelling? Ja Neen

6 4/5 Deel gerechtigde 19. Was u een volledig gecontroleerde werkloze of bruggepensionneerd en Ja Neen heeft u het werk hervat na 30 juni 2000 terwijl u minstens 45 jaar was op het moment de werkhervatting? Indien ja, is uw huidig loon lager dan het loon dat in aanmerking komt voor Ja Neen de berekening de werkloosheids- of brugpensioenuitkering? 20. Aanrekening het vakantiegeld : het saldo de nog op te nemen vakantiedagen mag worden aangerekend gedurende de periode (1) / / / / 21. Ik wens dat de betaling mijn uitkeringen gebeurt : Op volgend rekeningnummer : IBAN-code : BIC-code : Op naam : Telefoon : Ik verklaar het werk/de werkloosheid hervat te hebben op : / / 23. Ik verbind mij ertoe elke wijziging die zich tijdens mijn ongeschiktheid of mijn moederschapsrust zou voordoen onmiddellijk te melden, met name inzake het recht op een rust-, ouderdoms- of anciënniteitspensioen, prestaties inzake arbeidsongevallen, beroepsziekte of afkomstig derden, beroepsinkomsten, uitkeringen, uitkeringen voor mindervaliden of enige andere oorsprong. 24. Ik verbind mij er eveneens toe mijn ziekenfonds mee te delen dat ik een verbrekingsvergoeding ontg indien mijn arbeidsovereenkomst tijdens mijn ongeschikteid wordt verbroken. 25. Ik heb kennis het feit dat valse of onvolledige verklaringen aanleiding geven sancties en gerechtelijke vervolging. 26. Ik bevestig op eer dat deze aangifte oprecht en volledig is. Gedaan op : / /, te Handtekening : Uw ziekenfonds vraagt u deze gegevens voor de uitvoering de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen (gecoördineerde wet 14 juli 1994). In toepassing de wet 8 december 1992 (bescherming de persoonlijke levenssfeer) heeft u recht op inzage en verbetering uw persoonsgegevens. Indien u dit recht gebruik wil maken, moet u zich schriftelijk wenden uw ziekenfonds. Voor meer informatie betreffende de verwerking deze gegevens kan u zich wenden de Commissie voor de bescherming de persoonlijke levensfeer (wet 8 december 1992). (1) Enkel in te vullen indien u arbeider bent. Indien u geen periode opgeeft voor de aanrekening de vakantiedagen, zullen die automatisch worden aangerekend in de loop de maand december het vakantiejaar, zoals dat het geval is voor bedienden.

7 5/5 Deel gerechtigde GETUIGSCHRIFT VAN ARBEIDSONGESCHIKTHEID INSTRUCTIES VOOR DE GERECHTIGDE Volgens de wetgeving op de ziekte- en invaliditeitsverzekering, moet u uw arbeidsongeschiktheid aangeven bij de Adviserend geneesheer (met een getuigschrift voor alle arbeidsongeschiktheiden). PROCEDURE 1. Alle rubrieken het bovenste vak het getuigschrift arbeidsongeschiktheid leesbaar en volledig invullen. 2. Uw behandelend geneesheer verzoeken het getuigschrift in te vullen. 3. De zelfklevende boorden nat maken, het getuigschrift toekleven en het aan de adviserend geneesheer sturen. De portkosten worden door de geadresseerde betaald. U kan het getuigschrift ook persoonlijk overhandigen in de spreekkamer de adviserend geneesheer. In ruil ontgt u dan een ontgstbewijs. OPGELET : u moet een termijn naleven. Deze termijn hangt af uw arbeidstoestand. Indien u een gewaarborgd loon geniet gedurende 30 dagen (betreft bedienden met een contract onbeperkte duur waar de proefperiode werd beëindigd), moet het getuigschrift arbeidsongeschiktheid uiterlijk de 28ste dag te rekenen af het begin de ongeschiktheid worden opgestuurd. Indien u een gewaarborgd loon geniet gedurende 14 dagen (betreft arbeiders met een contract onbeperkte duur waar de proefperiode werd beëindigd), moet het getuigschrift arbeidsongeschiktheid uiterlijk de 14de dag te rekenen af het begin de ongeschiktheid worden opgestuurd. Bij hervalling (d.w.z. indien een ongeschiktheid herbegint minder dan 14 dagen na het einde de vorige ongeschiktheid) en indien de ale duur (vorige periode ongeschiktheid + periode werkhervatting + nieuwe periode ongeschiktheid) de periode gewaarborgd loon overschrijdt zoals hierboven vermeld, moet u onmiddellijk het getuigschrift dat de hervalling dekt opsturen, alsook het (of de) getuigschrift(en) dat (die) de vorige periode(n) ongeschiktheid dekt (dekken). De andere toestanden (werkloze, bijzonder tijdelijke kader, stagedoend personeel, tewerkgestelde werkloze, bediende of arbeider in proefperiode, uitzendkracht, ) vereisen in het algemeen een kortere verzendingstermijn het getuigschrift (soms slechts 48 uur). Wij raden u aan zo spoedig mogelijk inlichtingen in te winnen over uw rechten en plichten terzake. 4. De Adviserend geneesheer zal u zijn beslissing op de hoogte brengen en zal u eventueel oproepen voor een geneeskundig onderzoek. 5. Indien u intussen het werk hervat, dan moet u de adviserend geneesheer hier onmiddellijk op de hoogte brengen. 6. Bij hervalling (die plaatsheeft buiten de periode het gewaarborgd loon) d.w.z. wanneer u het werkt hernomen heeft, al was het maar voor het gedeelte een dag, waarna u opnieuw in de onmogelijkheid bent om verder te werken, moet u binnen twee dagen na de hervallingsdatum een NIEUW getuigschrift aan de Adviserend geneesheer opsturen. Deze regel is geldig voor alle soorten arbeidsovereenkomst, zelfs al hebt u recht op de uitbetaling dagen door uw werkgever. 7. Bij verlenging de ongeschiktheid, met erkenning door de Adviserend geneesheer, is het niet nodig één of meerdere getuigschrift(en) aangaande de verlenging de ongeschiktheid naar de Adviserend geneesheer te zenden. In uw eigen belang, lees deze regels na!

8

9 1/8 Deel werkgever INLICHTINGSBLAD UITKERINGEN Deel werkgever In te vullen en doorsturen aan : Symbio, Neutrale Mutualiteit Tervurenlaan Etterbeek I. In te vullen door de gerechtigde : Gegevens betreffende de gerechtigde 1. Naam : Voornaam :. 2. Adres : Nr : Bus : Postcode :. Gemeente : 3. Inschrijvingsnummer bij de V.I. : b. Dossiernummer : 4. INSZ-nummer : Aangsdatum het risico : / / 6. Type het risico : II. In te vullen door de werkgever : (1) (2) 7. Gegevens de werkgever of onderneming : Naam : Adres : Nr : Bus : Postcode :. Gemeente : 8. Inschrijvingsnummer R.S.Z. of R.S.Z-nummer -. - de Provinciale en Plaatselijke overheidsdiensten, of uniek ondernemingsnummer : (1) Gelieve de richtlijnen ten behoeve de werkgevers te raadplegen die u terugvindt op de RIZIV-website. (2) De werkgever is wettelijk verplicht (art. 170 de gecoörd. wet 14 juli 1994) het inlichtingsblad in te vullen als het risico uiterlijk de 14e dag na de laatste arbeidsdag is aangegen. Die termijn wordt geschorst tijdens een periode jaarlijkse vakantie, op voorwaarde dat die onmiddellijk volgt op het einde de tewerkstelling, alsook tijdens een periode vervulling de militieverplichtingen. De werkgever is eveneens verplicht het inlichtingsblad in te vullen wanneer de gerechtigde bij de aang het risico een vergoeding krijgt wegens verbreking de arbeidsovereenkomst, een wachtuitkering wegens sluiting de onderneming of een uitkering voor collectief ontslag. (3) Alleen in te vullen als de arbeidsovereenkomst verbroken wordt tijdens het kwartaal dat aan de realisatie het risico voorafgaat of tijdens het lopende kwartaal.

10 2/8 Deel werkgever 9. Contactpersoon bij de werkgever of het sociaal secretariaat :. Telefoon : Fax : Was betrokkene bij de aang het risico : een arbeider een bediende een industrieel leerling een mijnwerker tewerkgesteld in de bouwsector een artiest 11. Indien betrokkene op de aangsdatum het risico recht heeft op een verbrekingsvergoeding (3) : Vermeld de periode : / / / / Als die vergoeding nog niet is betaald, geef daar de reden : 12. a) Op welke datum is het risico aangegen? / / b) Welke was de laatste arbeidsdag? / / c) Bij herval, welke is de aangsdatum het initiële risico? / / d) Welke was de laatste arbeidsdag (voor het initiële risico)? / / 13. Aard het risico : Ziekte Arbeidsongeval Een ander ongeval dan een arbeidsongeval Beroepsziekte Moederschapsrust Vaderschapsverlof (art.39, zesde lid de arbeidswet 16/03/1971) Geboorteverlof (art.30, 2, wet op de arbeidsovereenkomsten) Adoptieverlof (art.30ter, wet op de arbeidsovereenkomsten) Moederschapsbescherming : Volledige werkverwijdering Moederschapsbescherming : Gedeeltelijke werkverwijdering

11 3/8 Deel werkgever 14. GEDERFD LOON : Als de betrokkene in volledige of gedeeltelijke beroepsloopbaanonderbreking is, vermeld dan de gegevens op de eerste dag de realisatie het risico, alsof de werknemer zijn arbeidsprestaties niet had verminderd. Als de betrokkene halftijds met brugpensioen is, vermeld dan de gegevens alsof het risico was begonnen op de dag die het halftijds brugpensioen voorafgaat. Vermeld voor de tijdelijke leerkrachten het jaarlijks brutoloon op de eerste dag het risico, aangepast op basis de uurdeler. Voeg als bijlage een kopie de loonfiche vermeld op de loonlisting. Deze rubriek moet niet ingevuld worden voor een werknemer betaald per taak, per stuk of per commissie. Deze rubriek moet ingevuld worden voor de industriële leerlingen rekening houdend met het bedrag de leervergoeding waarop ze op de eerste dag het risico zouden hebben kunnen aanspraak maken Tijdseenheid de bezoldiging : uur dag week maand kwartaal jaar Cyclus (enkel als de bezoldiging variabel is) : Aantal dagen per week (arbeidsregeling) : Basisbedrag de bezoldiging : EUR Basisbedrag de bezoldiging per uur betaald werknemer : EUR Gemiddeld aantal uren per week de betrokken werknemer (Q) : Gemiddeld aantal uren per week de referentiepersoon (S) : (enkel voor de uitzendkracht of seizoenarbeider) Tijdseenheid het loon toegekend voor overuren gepresteerd op regelmatige basis : week maand kwartaal jaar Bedrag het loon toegekend voor overuren gepresteerd op regelmatige basis : EUR Geniet betrokkene nog voordelen in natura tijdens het risico : Ja Neen Zo ja : - Voor welke periode? / / / / - Bedrag per werkdag : EUR

12 4/8 Deel werkgever 15. BIJZONDERE SITUATIES : Voor de gerechtigden in beroepsloopbaanonderbreking (volledig of gedeeltelijke) en de gerechtigden in halftijds brugpensioen die overeenkomstig het koninklijk besluit 30 juli 1994 betreffende het halftijds brugpensioen, werkloosheidsuitkeringen genieten : De werkgever moet ook de rubrieken 7 14 invullen. De werknemer is : in volledige beroepsloopbaanonderbreking in gedeeltelijke beroepsloopbaanonderbreking in halftijds brugpensioen Vermeld naargelang de situatie : a) De periode beroepsloopbaanonderbreking tijdens dewelke de gerechtigde de onderbrekingsuitkering ontgt : / / / / b) De datum waarop het halftijds brugpensioen een aang heeft genomen : / / Voor de gerechtigde in gedeeltelijke beroepsloopbaanonderbreking, evenals voor de arbeider in halftijds brugpensioen die geen gewaarborgd loon ontgt tijdens dertig dagen, vul de volgende rubrieken in, met opgave de gegevens m.b.t. de deeltijdse tewerkstelling op de eerste dag realisatie het risico (1) : Tijdseenheid de bezoldiging : uur dag week maand kwartaal jaar Cyclus (enkel als de bezoldiging variabel is) : Aantal dagen per week (arbeidsregeling) : Basisbedrag de bezoldiging : EUR Basisbedrag de bezoldiging per uur betaald werknemer : EUR Als de werknemer per uur wordt bezoldigd, vermeld dan hieronder het gemiddeld aantal uren per week : Gemiddeld aantal uren per week de betrokken werknemer (Q) : (1) Het bedrag de bezoldiging vóór het halftijds brugpensioen of de niet verminderde bezoldiging (voor de gerechtigden in gedeeltelijke beroepsloopbaanonderbreking) wordt vermeld in rubriek 14 (zie de tekst in het kader).

13 5/8 Deel werkgever Voor de onthaalouders bedoeld in artikel 3, 9, het koninklijk besluit 28 november 1969 uitvoering de wet 27 juni 1969 : De erkende opgdienst moet ook de rubrieken 7 13 invullen. a) Indien de gerechtigde in bovenvermelde hoedanigheid is tewerkgesteld tijdens het volledige kwartaal voorafgaand aan het kwartaal aang het risico, vermeld : Totaal aantal gewerkte uren en gelijkgestelde uren voor dat kwartaal (1) : b) Indien de gerchtigde voor een kortere periode dan bedoeld in a) is tewerkgesteld in die hoedanigheid, vermeld : De aangsdatum tewerkstelling als onthaalouder : / / Totaal aantal gewerkte uren en gelijkgestelde uren de aangsdatum het risico (1) : 16. REFERTEPERIODE : Periode en dagen ten laste de werkgever : a) Vul het rooster op de volgende pagina in en vermeld voor iedere dag de namende codes, die u terugvindt onder het rooster (codes aard de dag) : Als het gewaarborgd loon is betaald, niet is betaald of niet zal worden betaald; Als de betrokkene recht heeft op loon voor één of meer wettelijke feestdagen of vergingsdagen tijdens de eerste dertig dagen het risico; Als de betrokkene bij de aang het risico met vakantie is; Als de betrokkene opeenvolgende wederinstortingen heeft gehad, gedekt door gewaarborgd loon, vermeld dan de opeenvolgende periodes gewaarborgd loon (met de overeenstemmende code aard de dag) en hervatting het werk (code 1) of de tijdelijke werkloosheid (code 5). De dagen met éénzelfde code mogen per periode worden gegroepeerd. b) Voor de werknemer met geboorteverlof bedoeld in artikel 30, 2 de wet 3 juli 1978 betreffende de arbeidsovereenkomsten : Geef in het rooster hieronder, de data de tien dagen geboorteverlof op, met eerst de dagen betaald door de werkgever (met de cijfercode 1 ), en daarna de andere dagen (met de cijfercode 6.10 ). Vul eveneens de rubrieken 7 16 en 18 in. c) Voor de werknemer met adoptieverlof bedoeld in artikel 30ter de wet 3 juli 1978 betreffende de arbeidsovereenkomsten : Geef in het rooster hieronder, de periode adoptieverlof op, met eerst de dagen betaald door de werkgever (met cijfercode «1»), en daarna het saldo de periode (met de cijfercode «6.11»). Vul eveneens de rubrieken 7 16 en 18 in.

14 6/8 Deel werkgever d) ROOSTER : D D M M J J J J D D M M J J J J Cijfercode * * CIJFERCODES AARD VAN DE DAG 1. Bezodigde dagen (met uitzondering de hierna vermelde bezoldigde maar niet-gepresteerde dagen) 2.1. Afwezigheid met gewaarborgd dagloon wegens arbeidsongeschiktheid 2.4. Gewaarborgd loon eerste en tweede week (arbeider) 2.6. Gewaarborgd maandloon (bediende) 2.8. Carensdag 3. Wettelijke vakantie, bijkomende vakantie, vakantie krachtens een algemeen verbindend verklaarde collectieve arbeidsovereenkomst, jeugdvakantie en seniorvakantie 4. Vergingsdagen voor feestdagen 5. Tijdelijke werkloosheid gelegen buiten tijdvakken arbeidsongescheid Afwezigheid wegens arbeidsongeschiktheid waarvoor het gewaarborgd loon niet betaald wordt : 6.5. Afwezigheid wegens arbeidsongeschiktheid waarvoor het gewaarborgd loon niet betaald wordt wegens tijdelijke werkloosheid 6.6. Afwezigheid wegens arbeidsongeschiktheid waarvoor het gewaarborgd loon niet betaald wordt wegens wederinstorting 6.7. Afwezigheid wegens arbeidsongeschiktheid waarvoor het gewaarborgd loon niet betaald wordt wegens collectieve jaarlijkse vakantie 6.1. Afwezigheid wegens arbeidsongeschiktheid waarvoor het gewaarborgd loon niet betaald wordt om andere dan de bovenvermelde redenen Geboorteverlof als bedoeld in de wet 3 juli 1978 betreffende de arbeidsovereenkomst en in de wet 1 april 1936 op de arbeidsovereenkomst wegens dienst op binnenschepen (alleen de laatste 7 dage, ten laste de sector uitkeringen) Adoptieverlof als bedoeld in de wet 3 juli 1978 betreffende de arbeidsovereenkomst en in de wet 1 april 1936 op de arbeidsovereenkomst wegens dienst op binnenschepen (alleen de periode ten laste de sector uitkeringen) 7. Afwezigheid of verlof zonder wedde 9. Afwezigheidsdagen voor pleegzorgen

15 7/8 Deel werkgever 17. GELIEVE DE GEGEVENS VAN HET OF DE REFERTEKWARTALEN IN TE VULLEN REKENING HOUDEND MET DE VOLGENDE OPMERKINGEN : a) Gelieve hieronder de gegevens in te vullen het kwartaal dat voorafgaat aan dat waarin het risico is aangegen (kolom A). b) De gegevens het kwartaal waarin het risico is aangegen (kolom B), moeten ingevuld worden in de volgende gevallen : Voor een uitzendkracht of een seizoenarbeider die de hoedanigheid heeft verworven gedurende een periode minder dan de 4 kwartalen voorafgaand aan het kwartaal aang het risico. Voor de werknemers die recht hebben op de uitkeringen op basis het verbullen de wachttijd, op verzoek het ziekenfonds. Voor de werknemers die per taak, per stuk of per commissie worden betaald die voornoemde hoedanigheid in het lopende kwartaal hebben verworven. A B Kwartaal / / / / / / / / Aantal dagen per week de arbeidsregeling (1) Aantal dagen prestaties (2) Aantal uren prestaties (3) Aantal wettelijke en bijkomende vakantiedagen de arbeiders Aantal dagen vakantie de arbeiders krachtens een algemeen verbindend verklaarde CAO Aantal wettelijke en bijkomende vakantieuren Van de arbeiders (3) Aantal uren vakantie de arbeiders krachtens een algemeen verbindend verklaarde CAO (3) Bezoldiging (4) Alleen voor het tijdelijk onderwijzend personeel (aankruisen indien toepassing) : Betaald in 10den Betaald in 12den Alleen voor de werknemers die per taak of per stuk worden betaald en voor de werknemers die volledig of gedeeltelijk per commissie worden betaald : Aantal dagen die worden gelijkgesteld met arbeidsdagen en die niet normaal worden bezoldigd : (1) Het gaat om het aantal dagen per week de vaste arbeidsregeling (1,2,3, 4,, 7) of het gemiddeld aantal dagen per week vastgesteld op basis de volledige arbeidscyclus, indien het wekelijks arbeidsregime veranderlijk is. (2) Onder prestaties moet worden verstaan de effectieve normale arbeidsdagen, de meerprestaties zonder inhaalrust, inhaalrust, de dagen gedekt door een gewaarborgd loon, de dagen kort verzuim, de dagen betaald educatief verlof, de wettelijke en bijkomende vakantiedagen voor bedienden, de wettelijke feestdagen en vergingsdagen, en al de andere afwezigheidsdagen met behoud loon onderworpen aan R.S.Z.-bijdragen, de afwezigheidsdagen voor het volgen opleidingen sociale promotie, voor het uitoefenen een functie rechter of raadsheer in sociale zaken, dagen staking en lockout en het verlof om dwingende redenen zonder behoud loon ten belope maximum 10 dagen per kalenderjaar. (3) Enkel in te vullen als het gaat om een deeltijdse werknemer, een seizoenarbeider, uitzendkracht of leerlingen verbonden door een leeroverereenkomst voor beroepen uitgeoefend door werknemers in loondienst of een onthaalouder. (4) Bedrag de bezoldiging waarop de bijdragen zijn ingehouden, beperkt het maximumbedrag in het kader de verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen.

16 8/8 Deel werkgever a) Is de betrokkene (aankruisen indien toepassing) : een uitzendkracht? een seizoenarbeider? betaald per taak of per stuk? geheel of gedeeltelijke betaald per commissie? b) Is in bevestigend geval, gelieve dan de datum te vermelden waarop betrokkene de hoedanigheid bedoeld onder punt a), heeft verworven, indien deze datum zich situeert ten vroegste de eerste dag het kwartaal dat voorafgaat aan dat realisatie het risico : op / / 18. WERKHERVATTING : Datum de werkhervatting : / / Gedaan op : / /, te Handtekening :