Psychotherapeutische behandelmethoden voor borderlinepersoonlijkheidsstoornis

Transcriptie

1 Psychotherapeutische behandelmethoden voor borderlinepersoonlijkheidsstoornis Een integratief perspectief c Ondanks de overvloed aan literatuur over de psychotherapeutische behandeling van borderlinepathologie is er slechts weinig bekend over de verschillen en overeenkomsten tussen behandelmethoden voor borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS). Potentiële verschillen en overeenkomsten zijn extra belangrijk doordat bewijs ontbreekt voor de superioriteit van één behandeling boven de andere. Dit artikel biedt een overzicht van de theorie en praktijk van bestaande psychotherapeutische behandelmethoden voor BPS en brengt overeenkomsten en verschillen tussen de specifieke behandelmethoden in kaart. De resultaten laten zien dat de overeenkomsten in formele behandelkenmerken en in het belang van therapeutische technieken in behandelmethoden voor BPS talrijker zijn dan de verschillen. We sluiten af met een integratieve interpretatie van de gevonden resultaten en aanbevelingen voor de behandeling van BPS-patiënten en voor wetenschappelijk onderzoek. DRS. ERIK R. DE GROOT, psycholoog, en PROF. DR. ROEL VERHEUL, bijzonder hoogleraar Persoonlijkheidsstoornissen aan de Universiteit van Amsterdam en voorzitter van de Raad van Bestuur van psychotherapeutisch centrum De Viersprong te Halsteren. PROF. DR. RUTGER WILLEM TRIJSBURG was in leven onder andere hoogleraar Psychotherapie aan de Erasmus Universiteit Rotterdam en bijzonder hoogleraar Vernieuwing van de theoretische grondslagen van de psychotherapie aan de Universiteit van Amsterdam. Correspondentieadres: prof. dr. Roel Verheul, Psychotherapeutisch Centrum de Viersprong, Postbus 7, 4660 AA Halsteren, roel.verheul@deviersprong.nl De auteurs willen de volgende personen bedanken voor hun hulp bij een eerdere versie van dit artikel: Dawn Bales, Lorna Smith Benjamin, Dawn Bennett, Wies van den Bosch, Willem Heuves, John Livesley, Anthony Ryle en Anoek Weertman. Een alleen in details afwijkende Engelse versie van dit artikel is eerder verschenen in het Journal of Personality Disorders, 22 (2008), Tijdschrift voor Psychotherapie 2009 [35] 05

2 318 Inleiding Borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS) kan, hoewel heterogeen in haar uitingsvormen, in het algemeen beschreven worden als een diepgaand patroon van instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld en affecten en van duidelijke impulsiviteit (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994, p. 668). In vergelijking met andere patiëntengroepen, zoals patiënten met een depressieve stoornis, ontvangen borderlinepatiënten meer psychosociale behandelingen en medicatie, en maken zij meer gebruik van de geestelijke gezondsheidszorg (Bender en anderen, 2001). Zij vertonen ook meer comorbiditeit met zowel as-i- als as-ii-stoornissen dan andere patiëntengroepen (Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan & Bohus, 2004) en een groter aantal geslaagde en niet-geslaagde suïcidepogingen dan de normale populatie (Oldham, 2006). Zowel comorbiditeit als (poging tot) suïcide is een complicerende factor in de behandeling van BPS. Niettemin is het optimisme over de mogelijkheden van behandeling voor BPS in de afgelopen decennia snel gegroeid. Dit optimisme hangt samen met de publicatie van verschillende behandelmodellen, zoals Dialectische gedragstherapie (Linehan, 1993), Schemagerichte therapie (Young, 1999) en Mentalisatie bevorderende therapie (Bateman & Fonagy, 2004) en gerandomiseerde klinische trials die de effectiviteit van deze behandelingen aantonen. Ondanks de grote hoeveelheid literatuur over psychotherapeutische behandelmethoden voor BPS is er slechts weinig bekend over de overeenkomsten en verschillen tussen deze behandelmethoden. Hoewel de behandelmethoden op theoretisch niveau duidelijk verschillen, weten we niet óf, en zo ja in welke mate, zij behandelelementen delen. Het is van belang om mogelijke overeenkomsten en verschillen te onderzoeken, omdat er tot op heden geen behandelmethode superieur is gebleken aan de andere (Livesley, 2004, 2007). Het doel van dit artikel is drieledig. Ten eerste presenteren we een overzicht van de theorie en praktijk van de huidige psychotherapeutische behandelmethoden voor BPS. Ten tweede worden overeenkomsten en verschillen tussen deze behandelmethoden in kaart gebracht. Tot slot interpreteren we de gevonden overeenkomsten en verschillen vanuit een integratief perspectief. Overzicht van psychotherapeutische behandelingen van BPS Cognitieve therapie Cognitieve therapie (CT) voor persoonlijkheidsstoornissen is afgeleid van de standaard CT voor acute psychiatrische stoornissen. Hedendaagse CT definieert persoonlijkheid in termen van patronen van cognitief-affectieve, motivationele en sociale processen (Beck, Freeman, Davis & associates, 2004), waarbij wordt onderstreept dat CT niet langer de nadruk legt op alleen cognities. Niettemin wordt binnen CT algemeen aangenomen dat idiosyncratische

3 Psychotherapeutische behandelmethoden voor borderlinepersoonlijkheidsstoornis 319 cognitieve schema s de belangrijkste determinanten van gedrag zijn. Volgens de theorie blijven schema s die in de kindertijd in de toenmalige omstandigheden mogelijk adaptief waren behouden in het volwassen leven, zelfs nadat zij disfunctioneel zijn geworden. Disfunctionele schema s hebben de neiging te overleven door strijdige informatie te vertekenen of te negeren, waardoor uitdoving van niet-adaptieve schema s en ontwikkeling van adaptievere schema s als gevolg van negatieve bekrachtiging uitblijft. Het schemabegrip is de hoeksteen van de cognitieve behandeling van BPS. De kernovertuigingen van borderlinepatiënten vertonen drie dominante thema s (Beck en anderen, 2004, p. 198): 1 Ik ben minderwaardig ; 2 Ik ben kwetsbaar en machteloos ; 3 De wereld is gevaarlijk en vol kwade bedoelingen. De combinatie van de laatste twee overtuigingen zou leiden tot een hoge mate van waakzaamheid en interpersoonlijk wantrouwen. Borderlinepathologie wordt daarnaast gekenmerkt door een zwak identiteitsgevoel en dichotoom denken, dat wil zeggen: de neiging om ervaringen te evalueren in termen van elkaar wederzijds uitsluitende categorieën als goed en slecht. Bovenmatige waakzaamheid, dichotoom denken en een zwak identiteitsgevoel zouden een zelfbestendigend effect hebben, in het bijzonder op interpersoonlijke relaties, en zijn om die reden belangrijke doelwitten van therapie (Beck en anderen, 2004). CT voor persoonlijkheidsstoornissen legt een sterk accent op de therapeutische relatie, die wordt gekenmerkt door samenwerking en geleide ontdekking, en die de bewerking van overdrachtsreacties ( dat wil zeggen: emotionele reacties binnen het therapieproces ; Beck en anderen, 2004, p. 108), essentieel om het geheel van gedachten en overtuigingen van de patiënt te kunnen begrijpen, mogelijk maakt. Een gecontroleerd gerandomiseerd onderzoek (RCT) van zuivere CT voor BPS is gaande (Davidson en anderen, 2006), maar resultaten zijn anno 2009 nog niet bekendgemaakt. Aangenomen wordt dat behandeling van een jaar effectief is in het reduceren van het grootste gedeelte van problematische gedragingen, maar veel BPS-patiënten zouden een langerdurende behandeling nodig hebben voor duurzaam herstel (Beck en anderen, 2004). Schemagerichte therapie Tijdschrift voor Psychotherapie 2009 [35] 05 Schemagerichte therapie (Schema-focused therapy, SFT) werd ontwikkeld als een uitbreiding van Becks oorspronkelijke model en richt zich specifiek op de behandeling van patiënten met aanhoudende persoonlijkheidsproblemen (Young, 1999). In plaats van zich te concentreren op automatische gedachten en onderliggende aannamen focust SFT primair op het diepste niveau van cognitie, de schema s. Het SFT-model definieert schema s als stabiele en blijvende thema s die in de kindertijd ontstaan en zich gedurende het leven verder ontwikkelen, en die tot op zeker niveau disfunctioneel zijn (Young, 1999, p. 9). In tegenstelling tot onderliggende aannamen zijn schema s, in het bijzonder vroege niet-adaptieve schema s, zelfbestendigend en om die reden resistenter tegen verandering.

4 320 Wanneer de dreiging van schemaverandering te verstorend is om nog te kunnen verdragen, ontwikkelen patiënten met een persoonlijkheidsstoornis een verscheidenheid aan cognitieve en gedragsmanoeuvres die het schema bekrachtigen en uiteindelijk in stand houden (Young, 2002). Deze manoeuvres worden gedefinieerd als schemaprocessen en gecategoriseerd als: 1 schemabestendiging: cognitieve vertekeningen en niet-adaptief gedrag dat het schema direct bekrachtigt en bestendigt; 2 schemavermijding: cognitieve, emotionele en gedragsstrategieën die het individu helpen om schema s die heftige gevoelens oproepen, te vermijden; 3 schemacompensatie: overcompenserend gedrag of cognities, met een hoog potentieel voor het bekrachtigen van schema s vanwege hun extreme aard. Young (1999) komt tot achttien vroege niet-adaptieve schema s, onderverdeeld in vijf brede domeinen: 1 onverbondenheid en afwijzing; 2 verzwakte autonomie en verzwakt functioneren; 3 verzwakte grenzen; 4 gerichtheid op anderen; 5 overmatige waakzaamheid en inhibitie. Een natuurlijke indeling van schema s en schemaprocessen wordt een schemamodus genoemd. Deze verschillen van persoonlijkheidstrekken in die zin dat modi copingmechanismen zijn die worden geactiveerd door gebeurtenissen. Dit concept komt overeen met de egotoestanden uit de klassieke psychoanalyse (Young, 2002). Young postuleert dat vier schemamodi essentieel zijn voor BPS: 1 de verlaten-kindmodus (of het misbruikte en verlaten kind); 2 de boze/impulsieve-kindmodus; 3 de bestraffende-oudermodus; 4 de afstandelijke-beschermermodus. Een vijfde modus, de gezonde volwassene, zou de gezonde kant van de patiënt aanduiden. Interventies in SFT richten zich in het bijzonder op drie kernmanifestaties van niet-adaptieve schema s: 1 problemen in interpersoonlijke relaties; 2 zelf-functioneren (diffusie van de identiteit); 3 affectregulatie. De behandeling is verkennend en gericht op inzicht en benadrukt de therapeutische alliantie als een belangrijk middel om schema s te modificeren en te herstructureren. Het is cruciaal voor de ontwikkeling en instandhouding van een werkrelatie met de BPS-patiënt om optimaal gebruik te maken van de gezonde-volwassenemodus (Young, 2002). Contact met het misbruikte en verlaten kind, dat het mogelijk maakt disfunctionele schema s te corrigeren en dat de patiënt in staat stelt nieuwe schema s te leren, is conditio sine qua non voor behandeling. Naast de cognitieve en gedragstechnieken die in de stan-

5 Psychotherapeutische behandelmethoden voor borderlinepersoonlijkheidsstoornis 321 daard cognitieve therapie worden gebruikt, werkt SFT met enkele specifieke technieken, zoals beperkte reparenting en empathische confrontatie (Young, 1999). SFT is effectief gebleken in behandelingen voor een verscheidenheid van patiënten met as-i-stoornissen, zoals stemmings- en angststoornissen, middelenmisbruik en eetstoornissen (Young, 2002). Recentelijk liet een grootschalig onderzoek in Nederland zien dat drie jaar SFT voor BPS effectief was om psychopathologie te verminderen en de kwaliteit van leven te verbeteren (Giesen-Bloo en anderen, 2006). Dialectische gedragstherapie Dialectische gedragstherapie (Dialectical behavior therapy, DBT) is gebaseerd op een biosociale theorie van de persoonlijkheid. Deze suggereert dat BPS primair een disfunctie is in het emotieregulatiesysteem, voortkomend uit biologische afwijkingen in combinatie met een invaliderende omgeving in de vroege kinderjaren (Linehan, 1993). Divergentie tussen de innerlijke ervaring en de invaliderende omgeving resulteert ook in twijfel over de soliditeit van de innerlijke ervaringen en de juistheid van de eigen interpretatie van gebeurtenissen. DBT past directieve, probleemgeoriënteerde technieken, voornamelijk gebaseerd op gedragstherapie, toe en compenseert ze met steunende technieken (bijvoorbeeld: empathie, acceptatie) en technieken afkomstig uit het zenboeddhisme (Linehan, 1993). Aanvullend worden zogenaamde dialectische strategieën toegepast waarin probleemoplossen en validatie worden afgewisseld, acceptatie en verandering in evenwicht gehouden worden en paradoxen en metaforen worden gehanteerd. De primaire focus van DBT is stabilisatie door patiënten te helpen controle op hun gedrag te krijgen (Linehan, 1993). Vooral in deze eerste fase van behandelen is het creëren van een positieve therapeutische alliantie cruciaal voor therapeutisch succes. Vermindering van suïcidaal en ander levensbedreigend of zelfbeschadigend gedrag heeft prioriteit boven de afname van gedragingen die interfereren met de behandeling of de kwaliteit van leven en boven de verwerving van gedragsvaardigheden op de gebieden van mindfulness (aandachtig zonder oordelend te zijn), interpersoonlijke effectiviteit, emotieregulatie, stresstolerantie en zelfmanagement. Het DBT-programma bestaat uit verschillende modules. Groepsvaardigheidstraining met een zeer gestructureerd psycho-eduatief karakter wordt afgewisseld met individuele poliklinische sessies waarin het accent ligt op de analyse van motivationele obstakels voor verandering (Linehan, 1993). Telefonische contacten tussen de sessies door worden gebruikt voor: 1 coaching en bevordering van de generalisatie van vaardigheden; 2 crisisinterventie; 3 reparatie van mogelijke breuken in de therapeutische alliantie. Ten slotte worden intervisiebijeenkomsten gehouden voor het behoud van motivatie en vaardigheden bij therapeuten. Tijdschrift voor Psychotherapie 2009 [35] 05

6 322 In vier RCT s bleek DBT superieur aan reguliere behandeling (treatment-asusual, TAU) in de vermindering van parasuïcidale gedragingen, medische risico s van parasuïcide (zoals weefselschade), aantal dagen in het ziekenhuis, drop-out en boosheid (Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon & Heard, 1991; Linehan, Heard & Armstrong, 1993; Linehan, Tutek, Heard & Armstrong, 1994; Koons en anderen, 2001; Linehan en anderen, 2006). Het grootste gedeelte van deze vooruitgang was bij follow-up na een jaar behouden gebleven (Shearin & Linehan, 1994; Linehan en anderen, 2006). Klinische behandeling met DBT met een duur van drie maanden voorafgaande aan langdurige poliklinische behandeling liet significante verbetering zien op het gebied van depressie, dissociatie, angst en algeheel lijden (Bohus en anderen, 2000). Tevens bleek een significante afname in het aantal parasuïcidale uitingen. Een gecontroleerd onderzoek heeft deze resultaten gerepliceerd (Bohus en anderen, 2004). Een RCT waarin vrouwelijke borderlinepatiënten in Nederland gedurende 12 maanden DBT kregen, liet zien dat ze zichzelf minder beschadigden in vergelijking met TAU (Verheul en anderen, 2003). Zes maanden na afronding van de DBT bleek de therapeutische winst voor parasuïcidale en impulsieve gedragingen en alcoholgebruik behouden (Van den Bosch, Koeter, Stijnen, Verheul & Van den Brink, 2005). Samenvattend wordt DBT gezien als een werkzame behandeling voor hoog risicogedrag bij patiënten met BPS, terwijl de behandeling mogelijk niet effectief is in de verandering van de persoonlijkheidsstoornis als zodanig (zie bijvoorbeeld: Scheel, 2000). Cognitief-analytische therapie Cognitief-analytische therapie (CAT) integreert ideeën uit de cognitieve psychologie en therapie, object-relatietheorie en Vygotsky s model van de sociale vorming en dialogische structuur van zelfprocessen (Ryle & Kerr, 2002). Het kernconcept van CAT is de wederkerige rolprocedure, waarin rollen worden gedefinieerd als combinaties van geheugen, affect en actie, georganiseerd in verband met het zoeken naar of de ervaring van wederkerigheid (Ryle, 1997, p. 27). Wederkerige rolprocedures ontwikkelen zich op basis van vroege ouder/verzorger-kindinteracties. Voortgaande interacties leveren complementaire rollen op (zelf en ander) en zetten het zich ontwikkelende kind aan tot de creatie van een eigen repertoire van wederkerige rolprocedures. Geleidelijk ontwikkelt dit repertoire zich tot een geïntegreerd complex van procedures dat geactiveerd kan worden in specifieke contexten. CAT suggereert dat de integratie van procedures verstoord kan worden als kinderen geconfronteerd worden met inconsistenties of overweldigende traumatische ervaringen (Ryle, 1997). Dit leidt tot een structurele dissociatie van zelfprocessen waardoor onder andere de zelfreflectie ontwricht raakt (Ryle & Marlow, 1995). Volgens CAT wordt borderlinepathologie door drie factoren in stand gehouden:

7 Psychotherapeutische behandelmethoden voor borderlinepersoonlijkheidsstoornis Egotoestanden (gedefinieerd in termen van stemming, toegang tot en controle op emotie en de bijbehorende wederkerige rol) zijn gedissocieerd en instabiel en worden gekarakteriseerd door een beperkte verscheidenheid in rolprocedures. Wanneer de borderlinepatiënt in de rol verkeert die een bepaalde toestand karakteriseert, zal hij anderen zoeken die deze rol beantwoorden, hiertoe kunnen worden aangezet of die worden waargenomen alsóf zij de rol beantwoorden waarmee de rolprocedure wordt bekrachtigd. 2 Als dit mislukt, zal de borderlinepatiënt overgaan op een andere egotoestand in plaats van de eerste procedure te herzien. 3 Discontinuïteit van ervaringen en een gebrekkige herinnering aan de ene toestand vanuit een andere toestand wordt veroorzaakt door, en bekrachtigt tegelijkertijd de afwezigheid van, het vermogen tot zelfreflectie en zelfcontrole die het individu in staat moeten stellen om de verantwoordelijkheid voor zijn eigen handelen vast te stellen en op zich te nemen (Ryle, 1997). Het eerste doel van CAT is het bevorderen van integratie en het mobiliseren van het vermogen van de patiënt tot zelfreflectie en zelfcontrole (Ryle, 1997). Om dit te bereiken legt CAT veel nadruk op de kerntechniek van descriptieve herformulering, dat wil zeggen: het gezamenlijk creëren van verbale en schematisch heldere beschrijvingen van problematische rolprocedures en egotoestanden. Een herformuleringsbrief wordt geschreven waarin de oorsprong en manifestaties van problematische rolprocedures in de persoonlijke geschiedenis van de patiënt, levenservaringen en huidige relaties, inclusief de zich ontwikkelende therapeutische relatie, worden beschreven. Daarbij worden diagrammen opgesteld die egotoestanden en verschuivingen daarin traceren (Ryle & Kerr, 2002). Vergelijking van CAT-herformuleringen met formuleringen van hetzelfde sessiemateriaal ondersteunde de validiteit van het herformuleringproces in CAT (Bennett & Parry, 1998). De resultaten van een pilot study (Ryle & Beard, 1993) suggereerden dat meer dan de helft van de patiënten met BPS zich openstelde voor CAT en in staat was ermee te werken en dat in enkele gevallen verdere behandeling niet meer nodig was. Een naturalistisch onderzoek van 24 sessies CAT liet verbetering zien in borderlinepathologie: ruim 50% van de patiënten voldeed na afloop van de behandeling niet langer aan de BPS-criteria. Bij follow-up na 18 maanden trad zelfs verdere verbetering op (Ryle & Golynkina, 2000). Momenteel wordt de specifieke effectiviteit van CAT onderzocht in een RCT (Ryle, persoonlijke mededeling; helaas valt hier anno 2009 nog niet méér over te melden). Tijdschrift voor Psychotherapie 2009 [35] 05 Vaardigheidstraining emotieregulatiestoornis Het gebrek aan interventies gericht op vermindering van zelfverwonding, acting out en hospitalisatie bij BPS-patiënten zette een groep onderzoekers aan tot de ontwikkeling van de Systems training for emotional predictability and problem solving (STEPPS: Blum, Pfohl, St. John, Monahan & Black, 2002). Dit is een aanpassing en aanvulling op het psycho-educatieve programma be-

8 324 schreven in A systems approach to treatment: The borderline personality disorder skills training manual (Bartels & Crotty, 1998). In Nederland is STEPPS beter bekend als de Vaardigheidstraining emotieregulatiestoornis (VERS). In de VERS staat de onderliggende gedachte centraal dat BPS vooral het tekortschieten weerspiegelt van de innerlijke vaardigheid om de emotionele intensiteit te reguleren. Dit onvermogen zou ten grondslag liggen aan veel borderlinesymptomen, zoals frequente stemmingswisselingen, automutilatie, woede-uitbarstingen of ontwrichte relaties (Van Wel en anderen, 2006). Het eerste doel van VERS was een geïntegreerd sociaal en professioneel steunsysteem te ontwikkelen en patiënten te leren hoe deze zo effectief mogelijk te gebruiken (Blum en anderen, 2002). Deze systeemcomponent van de behandeling bestaat uit bijeenkomsten met het systeem van de BPS-patiënten (familieleden, partner, zorg/hulpverleners) om hun psycho-educatie te geven over BPS en hen te motiveren deel te nemen aan het programma. In tweede instantie werd een gedetailleerd behandelprotocol ontwikkeld om training van hulpverleners te vereenvoudigen en om de trouw aan het programma te bewaken (Black, Blum, Pfohl & St. John, 2004). De behandeling stelt zich allereerst ten doel het besef van de stoornis bij de patiënt te vergroten. Omdat VERS ervan uitgaat dat bij BPS het kerngebrek de innerlijke vaardigheid van een patiënt tot emotieregulatie is, legt de behandeling het accent bij cognitief-gedragsmatige technieken en vaardigheidstraining om patiënten te helpen specifieke emotie- (bijvoorbeeld: afstand nemen, afleiding zoeken) en gedragsmanagementvaardigheden (bijvoorbeeld: doelen stellen, misbruik vermijden) te ontwikkelen. Als aanvulling werd een onderhoudsprogramma genaamd STAIRWAYS ontwikkeld om het geleerde te behouden en om nieuwe vaardigheden aan te leren. Een verkennend onderzoek naar de effectiviteit van het VERS-programma suggereerde een vermindering van negatief gedrag en affect, maar er werd geen significante verbetering van positief gedrag en affect gevonden (Blum en anderen, 2002). Een recente RCT waarin VERS en TAU werden vergeleken toonde verbetering op de domeinen affectiviteit, cognitie, interpersoonlijk functioneren en impulsiviteit (Blum en anderen, 2008). Er was tevens meer verbetering op maten van impulsiviteit, negatief affect, stemming en het algeheel functioneren dan bij TAU alleen. Verbeteringen werden behouden of namen toe bij follow-up van een jaar. De drop-out bedroeg echter 31%. Uit een RCT met vergelijkbare opzet in Nederland bleek dat er bij VERS een grotere vermindering van symptomen en een grotere verbetering van de kwaliteit van leven bereikt werden dan bij TAU alleen (Van Wel en anderen, 2009). Eerder onderzoek in Nederland toonde al een significante verbetering op maten van depressie, angst en interpersoonlijke sensitiviteit. Die ging echter gepaard met een hoge drop-out van 34% (Freije, Dietz & Appelo, 2002). Transference-focused psychotherapy Transference-focused psychotherapy (TFP) is gebaseerd op de egopsychologie, object-relatietheorie en moderne hechtingstheorieën. Het voornaamste idee van TFP is dat denken, voelen en gedrag geleid worden door basale schema-

9 Psychotherapeutische behandelmethoden voor borderlinepersoonlijkheidsstoornis 325 ta: representaties van zelf en belangrijke anderen of objecten. Volgens de object-relatietheorie zijn zelf- en objectrepresentaties verbonden met specifieke affecten, resulterend in object-relatiedyaden (Yeomans, Clarkin & Kernberg, 2002). Dit zijn de primaire eenheden van het psychisch leven. Vanuit TFP worden gebrekkig gedefinieerde en gefragmenteerde in plaats van geïntegreerde zelf- en objectrepresentaties als het kernprobleem gezien van patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsorganisatie (inclusief BPS; zie ook Kernberg, 1980). Gebrekkige definitie en fragmentatie van zelf- en objectrepresentaties resulteert in identiteitsdiffusie. Tevens worden deze patiënten gekarakteriseerd door het gebruik van primitieve afweermechanismen (bijvoorbeeld projectieve identificatie, ontkenning, grootheidswanen) en een in essentie intacte maar kwetsbare realiteitstoetsing (Yeomans en anderen, 2002). Het uiteindelijke doel van TFP is een betere integratie van de gefragmenteerde innerlijke representaties van de borderlinepatiënt. TFP richt zich primair op de dominante affectief geladen thema s die in de relatie tussen therapeut en patiënt in het hier-en-nu van de overdracht naar voren komen (Clarkin en anderen, 2001). De behandeling is gebaseerd op de technieken van verheldering, confrontatie en interpretatie om verandering in de onderliggende persoonlijkheidsstructuur en het gedrag te bereiken. Bij de aanvang van een behandeling worden zaken hiërarchisch geordend: 1 begrenzing van suïcidaal en zelf-destructief gedrag; 2 begrenzing van de verschillende manieren waarop de behandeling wordt gefrustreerd; 3 de vaststelling en recapitulatie van dominante object-relatiepatronen die in de overdrachtrelatie ervaren worden (Yeomans en anderen, 2002). In TFP wordt een belangrijk onderscheid gemaakt tussen de fase van het opstellen van het behandelcontract en de werkelijke behandeling. Een verkennend onderzoek naar TFP liet verminderingen zien in suïcidepogingen, medische risico s en ernst van medische condities na zelfbeschadigend gedrag, hospitalisatiecijfers en het aantal dagen van psychiatrische opname vergeleken met het jaar voorafgaand aan de behandeling (Clarkin en anderen, 2001). In een recente RCT, waarin TFP vergeleken werd met SFT, toonde TFP zich effectief in het verminderen van borderlinepsychopathologie en verbetering van de kwaliteit van leven, hoewel in mindere mate dan SFT (Giesen-Bloo en anderen, 2006). Uit een onderzoek waarin TFP met DBT vergeleken werd, bleek dat beide interventies zorgen voor een verandering ten goede in depressie, angst, algeheel functioneren, sociale aanpassing en suïcidaliteit, en dat een voor TFP specifieke verbetering optrad in suïcidaliteit, boosheid en impulsiviteit (Clarking, Levy, Lenzenweger & Kernberg, 2007). Tijdschrift voor Psychotherapie 2009 [35] 05 Mentalisatie bevorderende therapie Mentalisatie bevorderende therapie (Mentalisation-based treatment,mbt) werd in het afgelopen decennium ontwikkeld en is gebaseerd op hechtingstheorieën. MBT omvat aspecten van zowel cognitief als psychodynamisch

10 326 geöriënteerde therapieën (Bateman & Fonagy, 2003a). Deze behandeling richt zich op het vermogen tot mentaliseren, dat wil zeggen: in staat zijn zich te richten op mentale toestanden (overtuigingen, wensen, gevoelens, gedachten, etc.) in zichzelf én in anderen, vooral in verklaringen van gedrag, met andere woorden: beschikken over een theory of mind (Fonagy & Target, 1997). De theorie die aan MBT ten grondslag ligt, suggereert dat dit vermogen zich ontwikkelt doordat het jonge kind zichzelf ziet in de ogen van de ander in een gehechtheidsrelatie; dit is meestal een veilige en speelse ouderkindrelatie (Bateman & Fonagy, 2004). Vanuit het perspectief van de gehechtheidstheorieën stelt MBT dat het affectieve cluster (ongepaste en intense woede, affectinstabiliteit, instabiele en intense relaties), het cluster identiteitssymptomen (identiteitsstoornis, leegte, angst voor verlating en paranoïde vertekeningen) en het cluster met impulsieve borderlinepathologie (automutilatie, suïcidaliteit en roekeloosheid) alle voortkomen uit instabiliteit van de zelfstructuur (Bateman & Fonagy, 2003a). Personen met aangeboren kwetsbaarheden die een ontwikkelingstrauma ervaren in een gehechtheidsrelatie waarin de emotionele ervaring niet adequaat wordt gespiegeld door de verzorger, worden in latere gehechtheidscontexten psychologisch kwetsbaar door deze instabiliteit van de zelf. In een poging hiermee om te gaan zal het individu de eigen mentale toestand loskoppelen van die van anderen (het mentalisatievermogen wordt geremd) en vertrouwen op vroegere psychologische mechanismen om ervaringen te organiseren. Doel van de behandeling is stabilisatie van de zelfstructuur door de ontwikkeling van stabiele interne representaties, vorming van een samenhangend beeld van het zelf en ontwikkeling van het vermogen om veilige relaties te creëren (Bateman & Fonagy, 2004). Om dit te bereiken dient de behandeling zich te richten op verhoging van het vermogen tot mentaliseren, vooral in hechtingscontexten. Een versterkt vermogen tot mentaliseren, dat zal resulteren in een verbeterde affectregulatie, kan alleen tot stand komen wanneer de behandelsetting betrekkelijk veilig en niet-straffend is (Bateman & Fonagy, 2003a). In een RCT waarin mentalisatie bevorderende dagklinische behandeling voor BPS werd vergeleken met reguliere psychiatrische zorg, toonde MBT zich superieur aan TAU in het verminderen van automutilerend gedrag, klinische opnames en het gebruik van psychotrope medicatie. Het onderzoek liet tevens significante verbetering zien in zelfrapportagemetingen van depressie, angst, algehele lijdensdruk, interpersoonlijk functioneren en sociale aanpassing (Bateman & Fonagy, 1999). Een tweede onderzoek toonde aan dat de verbeteringen beklijfden, ook in follow-up na 18 maanden (Bateman & Fonagy, 2001). Bij follow-up onderzoek na 8 jaar bleken de patiënten die MBT hadden ontvangen beter te functioneren dan patiënten in de TAU-conditie, hoewel hun algemeen sociaal functioneren nog gebrekkig was (Bateman & Fonagy, 2008). Een analyse van de consumptie van gezondheidszorg liet zien dat dagklinische behandeling van BPS met MBT even duur is als algemene psychiatrische zorg en dat de therapie na afloop van de behandeling aanzienlijke besparing op de kosten oplevert (Bateman & Fonagy, 2003b).

11 Psychotherapeutische behandelmethoden voor borderlinepersoonlijkheidsstoornis 327 Interpersoonlijke reconstructieve therapie Interpersoonlijke reconstructieve therapie (IRT) is ontwikkeld vanuit interpersoonlijke theorieën, in het bijzonder Allports persoonlijkheidstheorie en de interpersoonlijke modellen van Henry Murray, Timothy Leary, Earl Schaefer en Harry Stack Sullivan. De fundamentele gedachte achter IRT is dat probleemgedrag en daarmee samenhangende symptomen scheefgegroeide hechting representeren (Benjamin, 2003, p. v, cursivering in origineel). Dit idee berust op de aanname dat imitatie, evenals hechting, een basale determinant van gedrag is die zichzelf bijvoorbeeld uit in de hardnekkigheid van transgenerationeel misbruik, zelfs wanneer die door objectieve observatoren als niet-adaptief wordt beschouwd. Volgens IRT zijn vier kenmerken meestal, maar niet noodzakelijkerwijs, aanwezig in de ontwikkelingsgeschiedenis van de borderlinepatiënt: 1 Gezinnen van borderlinepatiënten kenmerken zich door chaos, die een toekomstige BPS-patiënt ertoe aanzet om crisissituaties op te zoeken of te creëren wanneer hij of zij zich verveeld en leeg voelt. 2 De patiënt associeert frequent voorkomende verlatingservaringen met het idee dat hij slecht is. Dit idee roept een intense angst op om voor altijd verlaten te worden en leidt tegelijk tot krampachtige pogingen tot fysieke nabijheid. 3 Onafhankelijkheid of geluk wordt bestraft en de internalisering van de bestraffer leidt tot zelfdestructief gedrag. 4 De BPS-patiënt leert dat nooddruft en ellende zorg en verzorging uitlokt. Dit verergert de symptomatologie (Benjamin, 1996). De Structurele analyse van sociaal gedrag (SASG), een methode voor de operationalisatie van interpersoonlijke en intrapsychische concepten die relevant zijn voor therapie, beroept zich op Sullivans hypothese dat het zelfconcept direct voortkomt uit interpersoonlijke ervaringen met mensen uit de omgeving (Benjamin, 1996). In de SASG-methode wordt voor iedere patiënt een individuele casusformulering ontwikkeld. Deze formuleringen worden gebruikt als een vergrootglas om met DSM-symptomen samenhangende sleutelpatronen op te sporen en voorspellende principes vast te stellen die patronen verbinden met belangrijke personen in het verleden en heden van de patiënt (Benjamin, persoonlijke mededeling). De IRT-casusformulering is een methode waarmee aanwezige problemen verbonden kunnen worden met sociaal leren en de sociale context. Zij preciseert voor elke individuele patiënt welke doelen de behandeling moet nastreven. Een consequente toepassing van de methode optimaliseert interventies op ieder moment van de behandeling en helpt patiënten de aard en het doel van hun interactieve patronen te bepalen (Benjamin, persoonlijke mededeling). Gelijktijdig met de ontwikkeling van cognitief en affectief begrip van de oorsprong en doelen van zijn interactieve patronen, moet de patiënt geleidelijk de vraag onder ogen zien in hoeverre hij oude adaptaties wil opgeven (Benjamin, 1996). Tijdschrift voor Psychotherapie 2009 [35] 05

12 328 Mits deze leiden tot een van de vijf, hiërarchisch geordende categorieën van een correcte behandeling, kan de therapeut putten uit een breed scala aan therapeutische technieken, die: 1 de samenwerking tussen therapeut en patiënt bevorderen; 2 de patiënt helpen om oude en huidige patronen en hun samenhang te herkennen; 3 niet-adaptieve patronen blokkeren; 4 de wil van een patiënt om oude, destructieve wensen en zorgen op te geven versterken; 5 de patiënt helpen om nieuwe, adaptievere patronen aan te leren (Benjamin, 2003). Voorlopige onderzoeksgegevens over de effectiviteit van IRT laten een afname van suïcidaal gedrag, opnameduur en aantal hospitalisaties zien. Hoewel deze dataset nauwelijks een formele klinische trial vormt (Benjamin, 2003, p. 343), bestaat er wel degelijk empirisch bewijs voor de effectiviteit van de genoemde vijf categorieën correcte behandeling (Benjamin & Pugh, 2001). Nieuw onderzoek, bestaande uit RCT s en valideringsonderzoek, is reeds gepland. Methode van vergelijking De psychotherapeutische behandelmethoden die hierboven besproken zijn, zullen met elkaar worden vergeleken op formele kenmerken van behandelmethoden en therapeutische technieken. De formele behandelkenmerken behelzen setting, duur en frequentie, modaliteit van behandeling, behandelintegriteit (dat wil zeggen: naleving van het behandelprogramma of -protocol) en structuur. Voor een vergelijking van psychotherapeutische technieken hebben wij enkele categorieën gebruikt uit de Comprehensive psychotherapeutic interventions rating scale (CPIRS: Trijsburg en anderen, 2002). De CPIRS kon echter niet in haar oorspronkelijke vorm worden gebruikt, omdat sommige interventies er niet mee konden worden gecodeerd (bijvoorbeeld psycho-educatie) en sommige interventies die in CPIRS één factor vormen (zelfonthulling, exploratie van activiteiten, uitleg over de richting van de sessie, samenvatten en uitdagen worden in CPIRS bijvoorbeeld alle als directieve procesinterventies gecategoriseerd) kunnen per behandelmodel verschillen in mate van toepassing of belangrijkheid. Om die reden hebben we ervoor gekozen psychotherapeutische interventies en technieken van de CPIRS zo goed mogelijk te categoriseren tot een alomvattende lijst van technieken, specifiek voor BPS. We hebben uit de CPIRS de specifieke interventiecategorieën van gedragsmatige, cognitieve, psychodynamische en experiëntiële technieken overgenomen. Hier voegden we de gemeenschappelijke-factorencategorieën affectieve en interpersoonlijke technieken aan toe, die samenvallen met de DSM-IV-kenmerken van affectiviteit en interpersoonlijk disfunctioneren van (B)PS-patiënten. Hierna is ervoor gekozen om de betrekkelijk nieuwe Mindfulnesstechnieken aan de lijst toe te voegen, omdat ze nog niet konden

13 Psychotherapeutische behandelmethoden voor borderlinepersoonlijkheidsstoornis 329 worden gecodeerd met de CPIRS. Ten slotte voegden wij psycho-educatie, motivationele en non-verbale technieken toe, omdat deze (vaak) werden genoemd als aparte technieken in de therapiehandleidingen. Alle genoemde technieken zullen hieronder beschreven worden: 1 Psycho-educatie : alle modules met een educatief doel, meestal over factoren die de stoornis veroorzaken en in stand houden (volgens de theorie achter het behandelmodel). 2 Motivationele technieken : interventies bedoeld om de betrokkenheid (commitment) van zowel patiënt als therapeut bij de behandeling te versterken (bijvoorbeeld: motivationeel interviewen, verhelderen van interventies, paradoxale interventies). 3 Gedragsmatige interventies : procedures gebaseerd op de leertheorie of experimenteel-psychologische paradigma s (bijvoorbeeld: modeling, exposure, gedragsexperimenten met nieuw gedrag, ademhalingsoefeningen, vaardigheidstraining). 4 Cognitieve technieken : interventies bedoeld om analyse van en inzicht in patronen van denken, voelen en gedrag, en hun invloed op het alledaagse functioneren, te bevorderen (bijvoorbeeld: socratische dialoog, exploratie van de persoonlijke betekenis van overtuigingen, onderzoeken van de relatie tussen gedachten en gevoelens, uitdagen van gedachten). 5 Affectieve technieken : technieken waarmee de patiënt geleerd kan worden emoties (beter) vast te stellen, te beheersen en op een meer (aan)- gepaste manier te uiten (bijvoorbeeld: verhelderen en benoemen van emoties, bevorderen van plezierige activiteiten). 6 Interpersoonlijke technieken : interventies die focussen op de verbetering van en het begrip van patronen van functioneren met andere mensen (bijvoorbeeld: onderzoeken van vroege relaties, rollenspelen). 7 Psychodynamische technieken : technieken die het gebruikelijkst zijn in psychoanalytische en psychodynamische behandelingen, zoals de herkenning, exploratie en interpretatie van afweer of overdrachtfenomenen (bijvoorbeeld: confrontatie, verbinden van hypotheses). 8 Mindfulnesstechnieken zijn hoofdzakelijk afkomstig uit het zenboeddhisme en omvatten wat -vaardigheden (observeren, beschrijven) en hoe -vaardigheden (bijvoorbeeld: focussen, een niet-oordelende houding aannemen) die worden gebruikt om verschillende geestestoestanden in het individu met elkaar in balans te brengen. 9 Experiëntiële technieken komen vooral voort uit experiëntiële en Gestalttherapieën en omvatten interventies bedoeld om de affectiviteit te activeren teneinde aan- en afleren te versnellen (bijvoorbeeld: herbeleven van ervaringen uit de kindertijd, lege-stoeltechniek). 10 Non-verbale technieken : beeldende, drama- of andere creatieve therapieën bedoeld om toe te laten dat het innerlijke geuit wordt zodat het vanaf een afstand geverbaliseerd kan worden door een alternatief medium en vanuit een ander perspectief (Bateman & Fonagy, 2004, p. 172). Formele behandelkenmerken werden gescoord als (dit kenmerk wordt nooit toegepast in behandeling), ± (niet frequent of optioneel) of + (frequent of altijd). Het belang van interventies binnen een specifieke behandel- Tijdschrift voor Psychotherapie 2009 [35] 05

14 330 methode werd gescoord als (onbelangrijk), (mogelijk onbelangrijk), + (mogelijk belangrijk) en + + (belangrijk). Om tot betrouwbare scores te komen heeft de eerste auteur alle therapiehandleidingen of overzichtsartikelen als er geen handleiding bestond doorgenomen en de frequentie van bovengenoemde formele behandelkenmerken en het belang van psychotherapeutische technieken volgens de hierboven genoemde categorieën gescoord. Als tweede stap werd een deskundige van elk van de behandelingen benaderd om onze scores te verifiëren. Wanneer deze deskundigen het niet eens waren met onze score(s), werd hun mening gevolgd op voorwaarde dat zij de relevante tekst in hun handleiding konden aanwijzen waarmee hun argumenten werden ondersteund. Verschillen en overeenkomsten in BPS-behandelingen De scores van de frequentie van formele behandelkenmerken van psychotherapeutische behandelmethoden voor BPS staan weergegeven in tabel 1. Dit overzicht laat zien dat behandeling voor BPS in verschillende vormen wordt aangeboden, van ambulante sessies eenmaal per week gedurende minder dan zes maanden (VERS) tot dagklinische of klinische behandeling meer dan tweemaal per week, voor de duur van minimaal een jaar (MBT). Daarnaast is er enige variëteit binnen de behandelmethoden, vooral in setting en frequentie van behandelsessies (CAT vindt bijvoorbeeld meestal plaats in een ambulante setting, maar kan ook in een dagklinische of klinische setting; hetzelfde geldt voor DBT). Het merendeel van de besproken behandelmethoden vindt plaats in een ambulante setting voor een periode van minimaal een jaar met een of twee sessies per week. Alle behandelmethoden bieden individuele sessies aan, met uitzondering van VERS, die bestaat uit groepsbijeenkomsten boven op een, vaak reeds lopende, individuele TAU. Groepsbijeenkomsten boven op individuele sessies worden aangeboden in DBT en MBT en zijn optioneel in SFT en CAT. DBT en VERS omvatten tevens een systeembenadering, die familieleden of partners bij de behandeling betrekt; een dergelijke benadering is optioneel incat,tfpenirt. Alle therapeuten van de beschouwde behandelmethoden zijn getraind, hoewel VERS- en MBT-therapeuten in een minder gestructureerde en uitgebreid beschreven manier dan therapeuten van de andere behandelmethoden. Inter- en supervisie van therapeuten is onderdeel van alle behandelingen. Toetsingen van de behandelintegriteit zijn standaard in DBT, CAT, TFP, MBT en IRT, maar komen minder regulier voor in CT, SFT en VERS.

15 Psychotherapeutische behandelmethoden voor borderlinepersoonlijkheidsstoornis 331 Tabel 1 Formele kenmerken van psychotherapeutische behandelmethoden voor borderlinepersoonlijkheidsstoornis Formele kenmerken CT DBT SFT CAT VERS TFP MBT IRT Setting Klinisch ± ± ± + Dag-klinisch ± ± ± + Ambulant ± + Duur Lang (>1 jaar) + ± Gemiddeld (6-12 maanden) ± + + Kort (<6 maanden) + Frequentie Hoog (>2 per week) ± + + Gemiddeld (1-2 per week) ± + Laag (<1 per week) ± ± ± Modaliteit Individuele therapie Groepstherapie + ± ± + + Systeembenadering + ± + ± ± Behandelintegriteit Training van therapeuten ± + ± + Inter- en supervisie van therapeuten Integriteitstoetsing ± + ± + ± Structuur Handleiding Behandelcontract ± + Makkelijke toegang tot therapeut ± + + ± + Eén primaire therapeut Crisisinterventieprotocol Drop-outpreventie ± ± + + Onderhoudsbehandeling ± ± + + Legenda: + frequent/altijd, ± soms/optioneel, nooit aanwezig

16 332 Zoals te zien is in tabel 1 is een handleiding beschikbaar voor alle behandelmethoden en wordt in alle behandelmethoden een behandelcontract opgesteld, met uitzondering van MBT, waarin een behandelingcontract optioneel is. Patiënten hebben gemakkelijk toegang tot hun therapeuten in DBT, SFT en IRT en minder in CT en MBT. CAT, VERS en TFP-therapeuten laten zelden toe dat patiënten contact met hen zoeken buiten werkuren. Alleen in VERS hebben borderlinepatiënten niet één primaire therapeut. Behalve in VERS geldt voor alle behandelmethoden een crisisinterventieprotocol (in VERS kunnen patiënten zich richten tot de therapeut van hun individuele behandeling in geval van een crisis). Actieve preventie van drop-out komt veel voor in CT, DBT, SFT, MBT en IRT, soms in CAT en TFP en zelden in VERS. Onderhoudsbehandeling wordt standaard aangeboden bij alle behandelmethoden behalve VERS en TFP, waarin dit een optie is na afloop van de reguliere behandeling. De scoring van het belang van psychotherapeutische technieken in behandelmethoden voor BPS kan worden gevonden in tabel 2. Psycho-educatie en motivationele technieken zijn duidelijk belangrijke aspecten in alle behandelmethoden voor BPS, hoewel ze bij sommige (DBT) centraler staan. Meer verscheidenheid bestaat er rondom gedragsmatige technieken : deze zijn vooral belangrijk in CT, DBT en VERS, iets minder maar nog altijd belangrijk in SFT, CAT en IRT en nauwelijks belangrijk in TFP en MBT. Cognitieve technieken worden daarentegen als belangrijk beschouwd in alle behandelmethoden, hoewel iets minder in TFP, MBT en IRT. Affectieve technieken worden vooral belangrijk geacht in DBT, SFT, CAT en VERS, iets minder maar nog steeds tamelijk belangrijk in CT, MBT en IRT en niet zo belangrijk in TFP. Tabel 2 Belang van psychotherapeutische technieken in behandelmethoden voor borderlinepersoonlijkheidsstoornis Technieken CT DBT SFT CAT VERS TFP MBT IRT Psycho-educatie Motivationele technieken Gedragsmatige technieken Cognitieve technieken Affectieve technieken Interpersoonlijke technieken Psychodynamische technieken Mindfulnesstechnieken Experiëntiële technieken Non-verbale technieken + + Legenda: + + belangrijk, + mogelijk belangrijk, mogelijk onbelangrijk, onbelangrijk Alle behandelmethoden benadrukken het belang van interpersoonlijke technieken in de behandeling van borderlinepatiënten, hoewel CT, VERS en TFP in mindere mate dan andere methoden. Psychodynamische technieken worden vooral gepropageerd door TFP en MBT en in mindere mate door

17 Psychotherapeutische behandelmethoden voor borderlinepersoonlijkheidsstoornis 333 SFT, CAT en IRT. In CT en DBT zijn deze technieken niet zo belangrijk en in VERS helemaal niet belangrijk. Grote verschillen bestaan er bij mindfulness- en experiëntiële technieken. DBT benadrukt uiteraard het belang van mindfulnesstechnieken, evenals CAT maar de laatste iets minder. CT, VERS en IRT beoordelen deze technieken als minder belangrijk, terwijl SFT, TFP en MBT ze het minst belangrijk achten. Experiëntiële technieken worden belangrijk gevonden in DBT, SFT en MBT, redelijk belangrijk in CT, CAT en IRT en niet zo belangrijk in TFP en VERS. Ten slotte zijn non-verbale technieken alleen belangrijk in DBT en MBT, niet zo belangrijk in CAT, VERS en IRT en nauwelijks in CT, SFT en TFP. Discussie Deze resultaten laten zien hoewel er een variëteit in aanbod van behandelmethoden is dat de meeste van de besproken psychotherapeutische behandelingen voor BPS worden gegeven in een ambulante setting voor een periode van minimaal een jaar met een of twee sessies per week. Vrijwel alle behandelmethoden bieden individuele behandeling aan, met groeps- of systeembijeenkomsten als aanvullingen of keuzeopties. Opvallend is het belang dat wordt gehecht aan een goed gestructureerde methodiek, zoals onder andere blijkt uit het gebruik van behandelhandleidingen en -contracten door alle of vrijwel alle besproken behandelmethoden. Psycho-educatie en motivationele technieken zijn van belang voor alle BPS-behandelmethoden, evenals cognitieve en interpersoonlijke technieken. De onderlinge verschillen zijn groter voor gedragsmatige en affectieve technieken. Deze zijn ook belangrijk maar minder in psychodynamisch georiënteerde behandelingen zoals TFP en MBT. Het tegenovergestelde geldt voor psychodynamische technieken, die minder belangrijk zijn in de meer cognitief-gedragstherapeutisch georiënteerde behandelmethoden zoals CT, DBT en VERS. Het belang van experiëntiële technieken blijkt divers te zijn. Mindfulness- en non-verbale technieken worden over het algemeen niet erg belangrijk gevonden, maar slechts in specifieke methoden toegepast. Dit overzicht is een van de eerste waarin het belang van (gecategoriseerde) technieken in verschillende psychotherapeutische behandelmethoden voor BPS wordt getaxeerd. Een eerder onderzoek legde de nadruk op het gebruik van specifieke technieken die in behandelingen voor BPS gebruikt werden, zoals cognitieve herstructurering, probleemoplossing en anger management (Sharp en anderen, 2005). Selectie en analyse van deze technieken en die uit ons onderzoek verschillen echter te veel om vergeleken te worden. Ons onderzoek laat zien dat veel van de onderzochte methoden technieken gebruiken buiten de eigen hoofdbenadering om. Dit is in overeenstemming met overige literatuur over BPS-behandelmethoden en gebruikte technieken in behandeling van BPS (Sharp en anderen, 2005; Livesley, 2005). Het duidelijkste voorbeeld hiervan is het algemeen belang van cognitieve technieken, evenals het belang van experiëntiële technieken in de meeste be- Tijdschrift voor Psychotherapie 2009 [35] 05

18 334 handelmethoden. Hoewel de verschillen in theoretische onderbouwing en overtuigingen over de oorzaak en ontwikkeling van BPS groot zijn, in de praktijk van de BPS-behandeling blijken de overeenkomsten de verschillen te overtreffen. Dit suggereert dat verschillende therapieën gemeenschappelijke factoren hebben die samenhangen met een succesvol behandelresultaat (Norcross & Newman, 1992; Paris, 2005; Livesley, 2007). Klinische implicaties De literatuur laat zien dat geen enkele behandelmethode voor persoonlijkheidsstoornissen, of voor BPS in het bijzonder, als effectiefste boven de andere uitsteekt (Livesley, 2004), hoewel er aanwijzingen zijn dat sommige behandelmethoden effectiever zijn in het behandelen van specifieke problemen en daarmee in het behandelen van individuele BPS-patiënten dan andere. Zelfbeschadigend gedrag en verhoogde impulsiviteit lijken bijvoorbeeld het meest te reageren op cognitieve en gedragsmatige technieken (Linehan en anderen, 1991), terwijl disfunctionele patronen van interpersoonlijk gedrag waarschijnlijk het best behandeld kunnen worden door interpersoonlijke en psychodynamische technieken (Livesley, 2007). In aanmerking genomen dat verschillende behandelmethoden lijken te delen in gemeenschappelijke factoren die samenhangen met succesvolle behandelresultaten, bevelen wij een eclectische en geïntegreerde benadering van behandeling aan. Een dergelijke benadering combineert effectieve en werkzame technieken van verschillende behandelmethoden in een kader dat gemeenschappelijke factoren van behandeling accentueert. Een kader dat overeenstemt met de door ons voorgestelde aanpak is Livesleys geïntegreerde behandeling van persoonlijkheidsstoornissen (Livesley, 2004). Zijn benadering is gebaseerd op de overtuiging dat een alomvattende behandeling van persoonlijkheidsstoornissen eclectisch moet zijn, dat wil zeggen: een geïntegreerde selectie van interventies uit verschillende therapeutische modellen moet aanbieden, die gebaseerd is op empirische kennis over de oorsprong en structuur van persoonlijkheidsstoornissen en over werkzame interventies (Livesley, 2003, 2004, 2007). Deze aanpak omvat algemene, paradigma-overstijgende interventies die zijn ontworpen om nietspecifieke componenten van therapie in de eerste plaats de therapeutische alliantie te optimaliseren teneinde de kernpathologie aan te kunnen pakken met specifiekere interventies. Deze geïntegreerde behandeling is gebaseerd op drie principes, waarvan de eerste het onderscheid is tussen algemene en specifieke interventies. Hierbij geldt dat specifieke interventies alleen worden ingezet wanneer voldaan is aan de voorwaarden die met algemene interventies zijn opgesteld (Livesley, 2003). De algemene interventies zijn op maat gemaakt voor de behandeling volgens vier strategieën: de samenwerking opbouwen, consistentie in de behandeling behouden, valideren van de ervaring(en) van de patiënt en de motivatie voor verandering vergroten (Livesley, 2005, 2007). Het tweede principe is de opdeling van het proces in vijf fasen (Livesley, 2003):

19 Psychotherapeutische behandelmethoden voor borderlinepersoonlijkheidsstoornis veiligheid: interventies die de veiligheid van de patiënt en anderen waarborgen; 2 begrenzing: crisisgedrag stabiliseren en impulsen en affecten begrenzen; 3 controle en regulatie: symptomen verminderen en vaardigheden aanleren om affecten en impulsen te hanteren en te controleren; 4 exploratie en verandering: in het bijzonder van zaken die te maken hebben met niet-adaptieve schemata; 5 integratie en synthese: onder meer de ontwikkeling van adaptievere zelfen interpersoonlijke systemen. Het derde principe beschrijft het proces van het veranderen van specifieke gedragingen, zoals gedefinieerd door een stadiamodel (Livesley, 2003, 2007). De vier stadia van verandering zijn: 1 probleemherkenning: herkenning en acceptatie van het probleem en de motivatie voor verandering ontwikkelen; 2 exploratie: het probleem en de daarmee samenhangende gevoelens en gedachten leren begrijpen; 3 alternatieven aanleren: nieuwe manieren om te reageren op situaties en om te gaan met gevoelens en impulsen; 4 consolideren en generaliseren: ervoor zorgen dat het geleerde bekrachtigd en toegepast wordt in alledaagse situaties. In de eerste fasen en/of stadia voeren gestructureerde gedragsmatige en cognitieve interventies, mogelijk in combinatie met medicatie, de boventoon. Later in de behandeling, zullen minder gestructureerde aanvullende psychodynamische, interpersoonlijke en constructivistische strategieën worden gebruikt (Livesley, 2005). Op theoretisch niveau belooft een geïntegreerde behandeling zoals hierboven beschreven heel wat. De praktische uitvoering ervan is daarentegen nog niet zo makkelijk. Daarnaast suggereren enkele auteurs dat de consequente toepassing van een coherente theorie (en daarbij passende technieken) in een behandeling een van de noodzakelijke ingrediënten is van een effectieve therapie (Bateman & Fonagy, 2000). In dat geval zou het gebruik van één begrijpelijk (zij het wellicht onvolmaakt) behandelmodel de voorkeur verdienen boven het gebruik van verschillende elementen uit verschillende modellen. Om die reden resteert de essentiële vraag: overtreffen de voordelen van een geïntegreerde benadering die van specifieke modellen? Helaas kan deze vraag door middel van dit artikel niet beantwoord worden. Tijdschrift voor Psychotherapie 2009 [35] 05 Onderzoeksimplicaties Onderzoek naar de effectiviteit van BPS-behandelingen was in de afgelopen decennia meestal gericht op de vergelijking van één specifieke behandelmethode met een andere therapie of met TAU. Wat echter in dit, hoewel hoopvolle en veelbelovende, plaatje ontbreekt, is een contrastanalyse, die mogelijk aanwijzingen geeft over welke behandeling de meeste impact heeft op BPS-patiëntsubgroepen in termen van specifieke domeinen van borderlinepsychopathologie (zie bijvoorbeeld Clarkin, Levy, Lenzenweger & Kernberg, 2004).

20 336 Anders gezegd: What are the specific effects of specific aspects of the models? (Bateman, Ryle, Fonagy & Kerr, 2007, p. 61). Door louter verschillende behandelmethoden te vergelijken zal deze vraag hoogstwaarschijnlijk niet kunnen worden beantwoord. Aan ons de taak om te bepalen welke interventies en technieken effectief zijn voor verschillende domeinen van BPS-psychopathologie. Only this is what is going to advance the field, not comparisons of different models as if each were a comprehensive way to treat the disorder (Livesley, persoonlijke mededeling). Beperkingen De evidentie in ons onderzoek is ofwel descriptief ofwel kwalitatief, en berust meer op de mening van deskundigen dan op gecontroleerd, kwantitatief onderzoek. Het concentreert zich op overzichten van therapiehandleidingen en/of overzichtsartikelen van psychotherapeutische behandelmethoden voor BPS in plaats van, bijvoorbeeld, op vragenlijsten waarmee behandelaars de toepassing van specifieke technieken scoorden (zoals Sharp en anderen deden, 2005). Om de objectiviteit van de scores zoveel als mogelijk veilig te stellen, hebben we een expert van elke van de besproken behandelingen benaderd om onze scores te verifiëren en een consensus te bereiken. Op deze manier bevoordeelden we geen enkele behandeling boven de andere. We hebben getracht alle belangrijke elementen in onze vergelijking van de verschillende behandelingen op te nemen. Toch worden sommige aspecten die van belang kunnen worden geacht voor psychotherapeutische behandeling van BPS niet genoemd in de tabellen (bijvoorbeeld: een empathische en actieve therapeutische houding, aanmoediging van een krachtige gehechtheidsrelatie; zie onder meer Bateman & Fonagy, 2000). De reden hiervan is dat deze aspecten niet zonder vertekening gescoord konden worden. Waar het de vergelijking van psychotherapeutische technieken betreft, zijn in het verleden al enkele instrumenten voor een systematische vergelijking van behandelingen ontwikkeld. Bijvoorbeeld: de Psychotherapy process Q-set (PQS) biedt een ordeningsprocedure voor de beschrijving van de therapeut-patiëntinteractie (zie onder meer Jones & Pulos, 1993; Ablon & Jones, 1999). Andere voorbeelden zijn de Collaborative study psychotherapy rating scale (CSPRS: Hill, O Grady & Elkin, 1992) die zich richt op behandelintegriteit, de Coding system of therapeutic focus (CSTF: Goldfried, Castonguay, Hayes, Drozd & Shapiro, 1997) die zich richt op de behandelfocus en de Verbal response mode taxonomy (VRM: Stiles, Shapiro & Firth-Cozens, 1988). Deze instrumenten pasten echter niet in het doel van dit artikel, omdat zij geen overzicht van behandeltechnieken bieden dat in één oogopslag te begrijpen is. Om het relatieve belang van therapeutische technieken in de verschillende behandelmethoden voor BPS te vergelijken hebben wij de CPIRS (Trijsburg en anderen, 2002) aangepast, teneinde deze lijst van technieken zo begrijpelijk mogelijk te houden.