MODEL M46-A VERKLARING OP GROND VAN ART. 44, EERSTE LID, ONDER K BOEK I BW EN ART. 36A WET GBA

Transcriptie

1 MODEL M46-A VERKLARING OP GROND VAN ART. 44, EERSTE LID, ONDER K BOEK I BW EN ART. 36A WET GBA Deel A: door partijen te verstrekken gegevens CRV-nummer(s): / Van : De korpschef te Adres Telefoon Aan: de ambtenaar van de burgerlijke stand te de ambtenaar GBA te Adres Telefoon Verklaring in verband met: voorgenomen huwelijk inschrijving van een buiten Nederland gesloten huwelijk in de registers van de burgerlijke stand van de gemeente s-gravenhage. inschrijving van een buiten Nederland gesloten huwelijk in de gemeentelijke basisadministratie. In te vullen door de Vreemdelingendienst! gegevens van 1 e vreemdeling komen niet voor in het VAS. gegevens van 2 e vreemdeling komen niet voor in het VAS.

2 Gegevens (aanstaande) echtgenoten I A Gegevens (1 e ) vreemdeling Personalia (Geslachts)na(a)m(en) Voorna(a)m(en) Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Nationaliteit Geslacht M V B Huidige woonadres Straat en huisnummer Postcode + Plaats Land Telefoon (ook tijdens werktijd) C Overgelegd identiteitsbewijs Soort Nummer Plaats en datum van afgifte D Bewijsstuk van permanent verblijf in het buitenland E Kinderen * 1 e kind 2 e kind Nationaliteit Woon- / verblijfplaats

3 Gegevens andere ouder: F Eerder(e) huwelijk(en) / geregistreerd(e) partnerschap(pen) * 1 e Huwelijk / gereg. partnersch. ** 2 e Huwelijk / gereg. partnersch. ** Echtgeno(o)t(e)/partner: Nationaliteit(en) Gegevens huwelijk / geregistreerd partnerschap: Plaats en datum voltrekking Plaats en datum ontbinding Reden van ontbinding overlijden overlijden echtscheiding echtscheiding anders, nl.: anders, nl.: G. Verblijfsgegevens Hoe lang verblijft (woont) u in Nederland? H. Ruimte voor toelichting of aanvullende opmerkingen J. Ondertekening Ondergetekende verklaart de gegevens naar waarheid te hebben ingevuld. Plaats en datum: Handtekening (1 e ) vreemdeling ** Doorhalen wat niet van toepassing is

4

5 II A Gegevens (aanstaande) echtgeno(o)t(e) / (2 e ) vreemdeling Personalia (Geslachts)na(a)m(en) Voorna(a)m(en) Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Nationaliteit Geslacht M V B Huidige woonadres Straat en huisnummer Postcode + Plaats Land Telefoon (ook tijdens werktijd) C Overgelegd identiteitsbewijs Soort Nummer Plaats en datum van afgifte D Bewijsstuk van permanent verblijf in het buitenland E Kinderen * 1 e kind 2 e kind Nationaliteit Verblijfplaats Gegevens andere ouder:

6 F Eerder(e) huwelijk(en) / geregistreerd(e) partnerschap(pen) * 1 e Huwelijk / gereg. partnersch. ** 2 e Huwelijk / gereg. partnersch. ** Echtgeno(o)t(e)/partner: Nationaliteit Gegevens huwelijk / geregistreerd partnerschap: Plaats en datum voltrekking Plaats en datum ontbinding Reden van ontbinding overlijden overlijden echtscheiding echtscheiding anders, nl.: anders, nl.: G. Verblijfsgegevens U hoeft dit alleen in te vullen als u geen Nederlander bent! Hoe lang verblijft (woont) u in Nederland? H. Ruimte voor toelichting of aanvullende opmerkingen J. Ondertekening Ondergetekende verklaart de gegevens naar waarheid te hebben ingevuld. Plaats en datum: Handtekening 2 e vreemdeling ** Doorhalen wat niet van toepassing is

7