SITUERING (1) SITUERING (2) SITUERING (3) BKZ : LITERATUURSTUDIE BKZ : LITERATUURSTUDIE. Vaginale bevalling meest voorkomende ziekenhuisdiagnose

Transcriptie

1 SITUERING (1) Vaginale bevalling meest voorkomende ziekenhuisdiagnose BEVALLEN MET EEN KORT ZIEKENHUISVERBLIJF: Geïntegreerde samenwerking tussen kraamzorg aan huis en ziekenhuis in de regio Leuven Liesbeth van kelst 9 juni 2007 SITUERING (2) Patiëntenprofiel vaginale bevalling: dag 0 en 1 sterkevariatiein MVG-profiel soort zorg is sterk verschillend SITUERING (3) ACOG en AAP richtlijnen: Verblijfsduur na vaginale bevalling = 48 uur stabiliseert vanaf dag 2 vnl voorlichtendeen ondersteunende zorg gericht op postpartum problemen herkennen en behandelen Kraamvrouwen naar huis na 3 dagen en 2 overnachtingen? BKZ : LITERATUURSTUDIE Wat is een kort ziekenhuisverblijf? Australië: 5 7 dagen PP verblijf is norm Ontslag op dag 2 of 3 = vroeg ontslag USA: 2 3 dagen PP verblijf is norm Ontslag na 12 u = vroeg ontslag Wat in het ene land vroeg is, wordt elders als normaal gezien Literatuur is niet eenduidig te interpreteren BKZ : LITERATUURSTUDIE Wat is een kort ziekenhuisverblijf? Co-interventies bemoeilijken eveneens interpretaties Prenatale voorbereiding Follow-up postpartum Duur, intensiteit, Door wie? Vroedvrouw van het ZH, zelfstandige vroedvrouw, huisarts? Thuis of in het ziekenhuis? Escobar et al (2001) : vergelijkbare outcomes, maar hogere tevredenheid bij follow-up thuis

2 BKZ : LITERATUURSTUDIE Cochranereview (Brown, Small, Faber, Kastrev & Davis, 2002) Vroeg postpartum ontslag is veilig voor gezonde moeders en baby s (geen evidentie voor negatieve gevolgen) Alle geïncludeerde onderzoeken omvatten postpartum follow-up BKZ PROJECT BKZ Bevallen met een kort ziekenhuisverblijf Kort = verblijf van maximaal 3 dagen en 2 nachten Follow-up thuis = noodzaak Veilige BKZ is enkel mogelijk indien zorg in het ziekenhuis en zorg thuis op elkaar afgestemd zijn DOELSTELLINGEN (1) 1. Ontwikkeling, implementatieen evaluatievan een geïntegreerd klinisch pad voor bevallingen met een kort ziekenhuisverblijf Is klinisch pad goede methode? Universitair ziekenhuis versus regionaal ziekenhuis DOELSTELLINGEN (2) 2. Vergelijkendestudietussen BKZ-formuleen klassiekeformule Kwaliteit evenwaardig? DOELSTELLINGEN (3) 3. Welkeouderparen kiezen voor BKZ Indien negatieve financiële incentives en percepties over klinische outcomes (veiligheid en opvolging) worden gecorrigeerd?

3 DOELSTELLINGEN (4) 4. Groeien naar een gemeenschappelijk aanbod van moeder- en kindzorg in de regio Leuven SETTING Universitaire Ziekenhuizen Leuven Regionaal ziekenhuisheilig Hart Leuven Centrum voor kraamzorg De Bakermat Leuven DESIGN Quasi-experimenteel onderzoek met pré- en posttest BKZkraamvrouwen Controlegroep: klassieke kraamvrouwen Voormeting Interventie Nameting VM VM implementatie klinisch pad / NM NM STEEKPROEF Gelegenheidssteekproef Voormeting: 35 BKZ kraamvrouwen 40 klassiekekraamvrouwen Nameting: 54 BKZ kraamvrouwen 54 klassieke gematchte kraamvrouwen 54 klassiekekraamvrouwen met tegenovergesteldepariteit INCLUSIECRITERIA Vaginale bevalling Verblijf van maximaal 2 nachten en driedagen in het ziekenhuis na de bevalling Follow-up door De Bakermat Kraamvrouwkan Nederlands spreken, lezen en schrijven Kraamvrouwgeeft toestemming EXCLUSIECRITERIA Sectiocaesarea Ernstigecomplicaties tijdensde bevallingbij moeder of baby Ernstige complictaties tijdens vroeg postpartum bij moeder of baby Medischeindicatievoor verder ziekenhuisverblijf

4 FASEN ONDERZOEK Fase1: Descriptief (15/9/ /12/2001) Fase2: Ontwikkeling klinisch pad ( 2/11/ /1/2002) Fase3: Implementatieklinisch pad (1/2/2002 1/7/2002) FASE 1 : DESCRIPTIEF Literatuurstudie vroeg postpartum ontslag Dossieranalyse UZ / HH / Bakermat Voormeting 35 BKZ kraamvrouwen en baby s 40 klassieke kraamvrouwen en baby s Fase4: Analyse en evaluatie (2/7/ /10/2002) FASE 2 : ONTWIKKELING KLINISCH PAD Ontwikkeld op basis van: literatuurstudie dossieranalyse resultaten voormeting consensus DEFINITIE KLINISCH PAD = verzameling van methoden en hulpmiddelen om de leden van het multidisciplinair team om elkaar af te stemmen en taakafspraken te maken voor een specifiekepatiëntenpopultatie = concretisering van zorgprogrammamet doel kwalitatieveen efficiëntezorgverlening = middel om patiëntgericht programma op systematischewijzete plannen en op te volgen (definitienetwerk Klinischepaden) MOEDER adressogram moeder Kraamzorg Leuven STRUCTUUR KLINISCH PAD Deel A : moeder Deel B: baby Deel C : ontslagcriteria Anamnese KLINISCH PAD VOOR BEVALLINGEN MET EEN KORT ZIEKENHUISVERBLIJF VOORGESCHIEDENIS: Allergie: Thuismedicatie:.. Operaties: Ziekten: Verloskundig:.. Verloop huidige zwangerschap:.. Psycho-sociaal:. BEVALLING: Bevallen op.. /.. /.. om..u.. A P G M Arbeid: qspontaan qinductie Analgesie: qgeen qcse/epidurale Verloswijze: qspontaan qventouse qforceps Perineum: qintact qepisiotomie qruptuur gegevens over bevalling Bloedgroep, bloedname, POSTPARTUM Bloedgroep en rhesusfactor:. Aftekenen:. Rhesusprofylaxis gegeven door:. datum en uur:. aftekenen:.. Bloedname op.. /.. /.. Hgb =.. mg / dl Urinecultuur afegnomen op../.. /.. ONTSLAG UIT HET ZIEKENHUIS op:. /. /. om.. u... gynaecoloog: qontslagonderzoek door: qoutcomecriteria voldaan, behalve:.. qvoorschrift anticonceptie qvoorschrift andere medicatie stempel bevallingverantwoordelijke qdocumenten verzekering ingevuld qvoorschrift kiné q Afspraak consultatie na 6 weken:. qmedicatie die thuis verder genomen mag worden.. Ontslaginfo gynaecoloog en vroedvrouw Vroedvrouw: qontslaginformatie BKZ gegeven q Controle rhesusprofylaxis qoutcomecriteria voldaan Aandachtspunten voor vroedvrouw thuis:

5 MOEDER 1. GVO 2. Vitale parameters 3. Verloskundigeparameters 4. Perineum 5. Borsten 6. Pijn 7. Hygiëne 8. Mobiliteit 9. Voeding 10. Medicatie 11. Psychosociaal 12. Bijzondereaandachtspunten en observaties GVO DAG 0. /. /. DAG 1. /. /. DAG 2. /. /. GVO ( ) opnamegesprek & info ( ) opnamegesprek & info ( ) info voeding moeder ( ) opnameduur BKZ ( ) info voeding moeder ( ) info rust ( ) info rust ( ) info rust ( ) info bloedverlies ( ) info bloedverlies ( ) info bloedverlies ( ) info hardheid baarmoeder ( ) info hardheid baarmoeder ( ) info hardheid baarmoeder ( ) info plassen ( ) info plassen ( ) info plassen ( ) info spoelen ( ) info spoelen ( ) info spoelen ( ) info pijn en pijnmedicatie ( ) info pijn en pijnmedicatie ( ) info pijn en pijnmedicatie ( ) DAG 0. /. /. DAG 1. /. /. DAG 2. /. /. DAG 3. /. /. DAG 4. /. /. GVO ( ) opnamegesprek & info ( ) opnamegesprek & info ( ) info voeding moeder ( ) info voeding moeder ( ) bekkenbodemspieroef. ( ) opnameduur BKZ ( ) info voeding moeder ( ) info rust ( ) info zitbad ( )... ( ) info rust ( ) info rust ( ) info bloedverlies ( ) info stuwing ( )... ( ) info bloedverlies ( ) info bloedverlies ( ) info hardheid baarmoeder ( ) bekkenbodemspieroef. ( )... ( ) info hardheid baarmoeder ( ) info hardheid baarmoeder ( ) info plassen ( ) info stoelgang ( )... ( ) info plassen ( ) info plassen ( ) info spoelen ( )... ( )... ( ) info spoelen ( ) info spoelen ( ) info pijn en pijnmedicatie ( )... ( )... ( ) info pijn en pijnmedicatie ( ) info pijn en pijnmedicatie ( ) ( )... ( )... Vitale parameters uur uur uur uur uur VK: P P P P P P t.. t t t t t BD. BD BD BD BD BD Verlosk. parameters uur uur uur uur uur VK: BMI:. BMI BMI BMI BMI BMI hardh:. hardh. hardh. hardh. hardh. hardh. lochia:. lochia lochia lochia lochia lochia Verloskundige ( ) hemorroïden: ( ) hemorroïden: ( ) hemorroïden: ( ) hemorroïden: ( ) hemorroïden: observaties ( ) varices:.. ( ) varices:.. ( ) varices:.. ( ) varices: VAS...( ) varices:... ( ) andere:.. ( ) andere:.. ( ) andere:.. ( ) andere:...( ) andere:... Perineum ( ) gezwollen: 24 u ijs ( ) normale heling episio / rupt.( ) normale heling episio / rupt. ( ) normale heling episio/rupt. ( ) normale heling episio/rupt. pijn ( ) hematoom: ( ) gezwollen:. ( ) gezwollen:. ( )..( ).. ( ) normale heling episio / rupt. ( ) hematoom: ( ) hematoom: ( )..( ).. ( ). ( ). ( ). ( )..( ).. ( ). ( ). ( ). ( )..( ).. Borsten ( ) BV met volledige hulp ( ) BV met volledige hulp ( ) BV met starthulp ( ) BV zelfstandig ( ) BV zelfstandig ( ). ( ) BV met starthulp ( ) BV zelfstandig ( ) kloven: lansinoh en info ( ) kloven: lansinoh en info ( ). ( ) kloven: lansinoh en info ( ) kloven: lansinoh en info aanleggen aanleggen ( ).aanleggen aanleggen ( )..( ).. ( ). ( ). ( ). ( )..( ).. Pijn ( ) VAS-score pijn: ( ) VAS-score pijn: ( ) VAS-score pijn: ( ) VAS-score pijn: ( ) VAS-score pijn: waar?: waar?: waar?: waar?: waar?: Uitscheiding ( ) spontaan geplast:.u. ( ) spontaan geplast ( ) spontaan geplast ( ) spontaan geplast ( ) spontaan geplast ( ) zo nodig sondage: u. ( ) plasproblemen:. ( ) plasproblemen:. ( ) plasproblemen:. ( ) plasproblemen:..... ( ) stoelgang ( ) stoelgang ( ) stoelgang ( ) stoelgang Hygiëne ( ) bedbad ( ) douche ( ) douche ( ) douche ( ) douche ( ) douche ( ) zitbad ( ) zitbad ( ) vulvaspoeling door vrvr ( ) zelfspoeling door kraamvr. ( ) zelfspoeling door kraamvr. ( )zelfspoeling door kraamvr. ( )zelfspoeling door kraamvr. Medicatie ( ) zelfspoeling door kraamvr. ( ) ( ) ( ) ( ) Mobiliteit ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Voeding ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Medicatie ( ) infuus: ( )..co Dafalgan 500 mg PO ( )..co Dafalgan 500 mg PO ( )..co Dafalgan 500mg PO( )..co Dafalgan 500mg PO Psychosociaal Observaties en bijzondere aandachtspunten ( ) 2 co Dostinex PO bij FV ( )..co Dafalgan 1g PO ( )..co Dafalgan 1g PO ( )..co Dafalgan 1g PO ( )..co Dafalgan 1g PO ( )..co Dafalgan 500 mg PO ( )..co Brufen 400 mg PO ( )..co Brufen 400 mg PO ( )..co Brufen 400 mg PO ( )..co Brufen 400 mg PO ( )..co Dafalgan 1g PO ( ). ( ). ( ). ( ). ( )..co Brufen 400 mg PO ( ). ( ). ( ). ( ). ( ). ( ). ( ). ( ). ( ). ( ). ( ). ( ). ( ). ( ). ( ) vragenlijst babyblues Vragenlijst babyblues BABY 1. GVO 2. Zelfstandigheidstraining 3. Parameters 4. Observaties 5. Gewicht 6. Uitscheiding 7. Medicatie 8. Kleur 9. Onderzoeken 10. Voeding 11. Bijzondereaandachtspunten ONTSLAGCRITERIA Deel voor de gynaecoloog Deel voor de pediater Deel voor de vroedvrouw ONTSLAGCRITERIA KRAAMVROUW vaginale partus geen koorts (< 37,5 C) normale pols (60 /min 90 /min) normale bloeddruk (> 9/5 - < 14/9 cmhg) normale ademhaling normale lochia harde baarmoederfundus adequaat plassen goedeevolutieepisiotomie tolereert eten en drinken Rhogam gegeven indien nodig

6 ONTSLAGCRITERIA BABY eenling geen perinataleverwikkelingen weken zwsleeftijd geboortegewicht 2700g en 4000g vitale tekens stabiel sinds12 uur urine en stoelgang gehad minstens 2 succesvollevoedingen normaal klinisch onderzoek niet zichtbaar geel of geen geleverkleuring van de navelstrengstomp Hep B status en bloedgroep met directe coombs gekend Guthriegepland opvolgonderzoek (7de dag) gepland PSYCHOSOCIALE EN OMGEVINGS- FACTOREN, ZELFSTANDIGHEID EN INFO normale emotionele en psychische toestand heeft info gekregen, begrijpt deze en kan ze toepassen regeling voor opvang en ondersteuning thuis scenario voor urgenties overlopen familie, gezondheidszorgers beschikbaar na ontslag met kennis over voeding, icterus en dehydratatie moeder kan zelfstandig temperatuur meten en interpreteren voeding geven verluieren moeder kent alarmsignalen info over wiegendood en slaaphouding FASE 3 : IMPLEMENTATIE KLINISCH PAD Implementatie klinisch pad Nameting FASE 4 : EVALUATIE EN RESULTATEN Demografischevariabelen Verloskundigevariabelen Klinisch padkompas DEMOGRAFISCHE VARIABELEN Geen verschillen tussen BKZ klassiek: Burgerlijke staat Woonsituatie Werksituatie kraamvrouw Werksituatie partner Opleidingsniveau kraamvrouw Opleidingsniveau partner VERLOSKUNDIGE VARIABELEN BKZ kraamvrouwen significant meer multiparae(74% 35%) significant minder analgesiebijbevalling (40% 73%) significant meer borstvoeding (94% 65%) Geen verschil tussen BKZ klassiek: arbeid zwangerschapsduur verloswijze episiotomie

7 KLINISCH PAD COMPAS Evaluatievan klinisch pad a.h.v. klinisch padkompas RESULTATEN 2 belangrijke vergelijkingen vergelijking BKZ voor en na pad vergelijking BKZ klassiek klinische outcome indicatoren service indicatoren kost indicatoren proces indicatoren I. KLINISCHE OUTCOME INDICATOREN Gemetenopdag 0 t.e.m. dag 5 postpartum 1. problemen bij borstvoeding 2. bijvoeding bij borstvoeding 3. gewicht baby 4. bilirubinecontrole Gemeten op dag 2 en dag 5 postpartum 1. pijn 2. heling perineum 3. hemorroïden 4. zelfstandigheidin babyzorg 5. rust en slaap 6. verloop voeding baby 7. helingvan de navel o Babyblues EFFECTEN KLINISCH PAD BKZ tepelkloven (40% -21%) matigetot ernstigepijn (44% -21%) normale heling episio/ruptuur (72% -98%) volledig zelfstandig in babyzorg optimale voedingbaby (80% 91%) baby s die10% afvallen (17% -7%) bijvoeding bij borstvoeding (47% -38%) KLINISCH PAD: Geen effect op: hemorroïden (20%) kwaliteit van rust en slaap (dag/nacht) heling van de navel (95%) Babyblues (10 15%) VERGELIJKING BKZ - KLASSIEK BKZ minder tepelhoedjes (5% -32%) minder afkolven (23% -2 %) minder moeizameborstvoeding (30% - 12%) minder bijvoeding (72% -30%) minder fototherapie (20% 2%) zelfstandiger in babyzorg op dag 2

8 II. SERVICE INDICATOREN Tevredenheid van de kraamvrouw Tevredenheid van de partner Patiëntenpreferentie gemeten d.m.v. vragenlijsten 3 weken na de bevalling 1. TEVREDENHEID KRAAMVROUW QUOTE-vragenlijst = quality of care through thepatients eyes belangvragen ervaringsvragen TEVREDENHEID? BELANGRIJKSTE KWALITEITSASPECTEN -KRAAMVROUW - WEL belangrijk WEL ervaren WEL belangrijk NIET ervaren NIET belangrijk WEL ervaren NIET belangrijk NIET ervaren 1. Professioneleen bekwamehulpverleners (8,7) 2. Informatieover onderzoeken (8,6) 3. Naar vragen luisteren (8,1) 4. Goede opvolging, oog voor complicaties (7,8) 5. Waar thuis verder op letten (7,5) 6. Onderling goedecommunicatie (7,5) 7. Voldoende tijdnemen (7,4) 8. Voldoende hulp bij voeding baby (7,1) 9. Papierenin orde bij ontslag (7,0) 10. Vriendelijkheid (6,9) 11. Op de hoogtevan toestandbij opname (6,9) 12. Wanneer opnieuw opconsultatie (6,9) MINST GOEDE ERVARINGEN -KRAAMVROUW - neg. ervaring 1. Aanwie vertrek melden 77 % 5,1 2. wachten opontslagonderzoek 71 % 6,5 3. zichzelf voorstellen: vrvrziekenhuis 65 % 5,7 4. uur van vertrek meedelen 60 % 5,4 5. info over verblijfsduur 59 % 4,9 6. tegenstrijdige raad: pediaters 56 % 6,8 7. bezoekurengerespecteerd 54 % 4,7 8. huisarts op de hoogte 52 % 5,6 9. info werkingkraamafdeling 51 % 6,4 10. papa kan overnachten 51 % 3,9 belang VERSCHILLEN BELANG EN ERVARINGEN -BKZ EN KLASSIEK- Belangrijkheid geen groteverschillen tussen BKZ en klassiek zelfdekwaliteitsaspecten worden even belangrijk gevonden Ervaring BKZ: minder goede ervaringen met betrekking tot vroedvrouwen ziekenhuis en artsen t.o.v. klassiek

9 BELANGRIJKSTE ASPECTEN -PARTNER- 1. best mogelijkezorgen (9,0) 2. professioneel en bekwaam (8,8) 3. voldoendetijd voor vrouw en baby (8,4) 4. vrouwtevreden (7,8) 5. voldoendeuitleg en info (6,6) MINST GOEDE ERVARINGEN -PARTNERneg. ervaring 1. mogelijkheid te overnachten 55 % 3,7 2. betrekkenin zorg (vrvrzh) 47 % 5,7 3. betrekkenin zorg (pediaters) 43 % 5,7 belang 4. uitlegadministratie (ZH) 41 % 5,5 5. info en uitleg (vrvr ZH) 36 % 6,6 VERSCHILLEN BELANG EN ERVARINGEN -BKZ EN KLASSIEK- Belang: geen groteverschillen tussen partners BKZ en klassiek zelfde aspecten worden even belangrijk gevonden Ervaring: partners BKZ minder goede ervaringen m.b.t. vroedvrouwen en artsen ziekenhuis dan klassiek TEVREDENHEID KRAAMHULP Belangrijkeaspecten: zelfstandig werken deskundig en bekwaam voldoende initiatief drong zich niet op aandacht voor andere gezinsleden inleven in gezinssituatie Hogebelangscores / quasi geen negatieve ervaringen 3. PATIËNTENPREFERENTIE Vertaaldevragenlijst midwifery care versus medical care Algemenevragen MIDWIFERY VS MEDICAL CARE klassiek M BKZ klassiek TO midwifery care

10 WANNEER KEUZE VOOR VERBLIJFSDUUR GEMAAKT? REDENEN KEUZE VERBLIJFSDUUR vóór de zwangerschap tijdens de zwangerschap op de kraamafdeling Klassiek «multi» Klassiek «primi» BKZ 68% 59% 55% 21% 32% 43% 11% 9% 3% BKZ liever thuis meer rust thuis anderekinderen thuis gezin weer compleet huishouden w georganiseerd teveel bezoek in ZH papa laten meegenieten bevallen ziek klassiek meer rust in ZH medischeverzorging bij complicaties in ZH anderekinderen thuis niets doen bezoek in ZH ontvangen hulp aanpassen aan baby OPNIEUW KIEZEN VOOR BKZ, KLASSIEK? III. PROCES - INDICATOREN 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% klassiek primi kassiek multi BKZ klassiek BKZ Verblijfsduur in ziekenhuis Aantal bezoeken vroedvrouwthuis Aantal dagen kraamhulp BKZ VERBLIJFSDUUR IN ZIEKENHUIS 60% 50% KRAAMZORG Gemiddeld6 bezoeken van de vroedvrouwthuis Gemiddeld8 dagen kraamhulp 40% 30% 20% 10% 0% dag 0 dag 1 dag 2 Dag postpartum

11 INFORMATIEOVERDRACHT Voormeting: verpleegdossier moeder ziekenhuis verpleegdossier baby ziekenhuis kaart Bakermat Nameting: klinisch pad IV. KOST INDICATOREN Patiëntenstandpunt analyse patiëntenfacturen ZH kraamzorg Standpunt ziekenfonds analyse facturen aan ziekenfonds Standpunt ziekenhuis nieuwe financiering BESLUIT BKZ = veilig alternatief voor klassiek ziekenhuisverblijf Klinische outcomes en tevredenheid zijn even goed of beter bij BKZ dan bij klassiek verblijf (nergens slechter) Klinisch pad Evidence based care Hoge kwaliteit van zorg Goede informatiedoorstroming KANTTEKENINGEN NETWERK KLINISCHE PADEN 21 Vlaamse ziekenhuizen Vergelijken klinische outcomes (benck-marking) 2007 : Slechts 3 ziekenhuizen werken NIET met een klinisch pad voor postpartum PRDBS Percieved readiness for discharge after birth scale Weiss, Ryan & Lokken (2006)

12 BORSTVOEDING EN BKZ Onderzoek MCKeever et al (2002) RCT : Vergelijking borstvoedingssucces tussen klassiek ziekenhuisverblijf en kort ziekenhuisverblijf met follow-up Significant meer exclusieve borstvoeding en betere borstvoeding bij kort verblijf met follow-up