Oost West, Thuis Best ; voorkomen of uitstellen van definitieve institutionalisatie van kwetsbare ouderen; een uitdaging!

Transcriptie

1 Oost West, Thuis Best ; voorkomen of uitstellen van definitieve institutionalisatie van kwetsbare ouderen; een uitdaging! Prof. Jos Schols Hoogleraar ouderengeneeskunde, UM

2 Opbouw presentatie Het beeld van de vergrijzing even kort getoond; Hoe gezond zijn ouderen in ons land; De rol van het ziekenhuis, verpleeghuis en de thuiszorg in de ouderenzorg...; welke transitie is gaande? Het geriatrisch model 2012; hoe zit het met de medische zorg voor ouderen in ons land; Waar willen we naar toe met de medische/paramedische zorg voor ouderen in ons land? Eerstelijn, huisarts en kwetsbare ouderen; de toekomstige rol van de huisarts..; Epiloog

3 Levensverwachting vanaf geboorte sterk gestegen sinds Mannen Vrouwen periode leeftijd

4 ?

5 Vanwaar deze stijging? 19e eeuw: afname zuigelingen- en kindersterfte hygiëne! 1e helft 20e eeuw: afname sterfte (jong-) volwassen leeftijd openbare voorzieningen! 2e helft 20e eeuw: start afname sterfte op oudere leeftijd medische zorg!

6 Het beeld van de vergrijzing

7 Het probleem is bekend

8 Maar neemt in omvang toe!

9 Wanneer ben je oud?

10 Nederland wordt ouder inwoners 14.9% > 65 jaar 10.5% jaar 3.5% > 80 jaar CBS 2010

11 De levenspiramide.!!

12 Hoe gezond zijn de ouderen? Belangrijkste somatische ziekten: coronaire hartziekten, beroerte, COPD, kanker, diabetes mellitus, kanker, rheumatische klachten en visusstoornissen Langdurig lichamelijke beperkingen: jaar: > 30% jaar: ~ 75% 85 plus: ~ 95% Depressie: jarigen: 15% Dementie: jarigen: 11% RIVM en SCP

13 Oudere patiënten met een chronische aandoening hebben vaak meerdere aandoeningen (Multimorbiditeit) % personen met MCA in eerstelijns praktijken aantal ziektes > 65 jr > 75 jr > van Weel & Schellevis, Lancet, 2006; 357:

14 Wel gewonnen jaren, maar niet allemaal gezonde jaren!

15 Het profiel van de chronisch zieke, veelal geriatrische, patiënt: Multi-problematiek ( vaak cure en care-problematiek) Naast hoofddiagnose is er frequent co-morbiditeit Polyfarmacie Vaak spelen vragen t.a.v. wonen, welzijn en zorg.. Zorgorganisatieproblemen: - vaak meerdere zorgaanbieders,professionals etc. betrokken..; dat kan leiden tot problemen t.a.v. de communicatie, coördinatie, complementariteit en continuïteit, in en van de zorg.

16 Als je naar de problematiek van zieke en hulpbehoevende ouderen kijkt, zou je soms inderdaad denken..:.het zou oneindig veel leuker zijn als je op je tachtigste geboren werd en langzaam achttien zou worden Mark Twain (30 november april 1910)

17 Vitaal oud worden is dan ook een reële en begrijpelijke wens van velen

18 De medische consumptie van ouderen Percentage personen in de bevolking met minimaal 1 contact met een medisch specialist per jaar *) totaal Leeftijd e.o *) Hieronder vallen niet de contacten tijdens een opname Bron: CBS statline

19 Percentage personen in de bevolking dat minimaal 1 keer per jaar is opgenomen in een ziekenhuis *) totaal Leeftijd e.o *) minimaal verblijf 1 nacht Bron: CBS statline

20 De rol van het ziekenhuis, verpleeghuis en de thuiszorg in de ouderenzorg

21 Ziekenhuis (vroeger)

22 Vroeger Gering therapeutisch arsenaal: Hart-en vaatziekten (myocardinfarct) Ziekten van maag- en darm (ulcus) Infectieziekten (Pneumonie, TBC) BEDRUST

23 Ziekenhuis tegenwoordig Groot diagnostisch en therapeutisch arsenaal: - Hart-en vaatziekten: interventies - Maag- en darmziekten: zuurremmers - Infectieziekten: antibiotica AMBULANT

24 Zorg in Ziekenhuizen

25 vb: MUMC+ ± 50% van de opgenomen patiënten 65 jaar ± ¾ van de verpleegdagen wordt gemaakt voor patiënten 65 jaar Gemiddelde opnameduur daalt jaarlijks (± 8 dagen) Veel behandelingen worden in dagbehandeling of ambulant uitgevoerd Dit staat haaks op de veelal chronische zorgbehoefte van de oudere (geriatrische) patiënt...

26 Conclusie Het ziekenhuis speelt slechts een geringe rol in de chronische ouderenzorg Desondanks vaak frequente ziekenhuisopnames en heropnames van fragiele ouderen Vaak onnodige opnames ook...! Ondoelmatige inzet zorgprofessionals en van de zorg Kosten ineffectief

27 Er was altijd een logische chronische zorgketen: Mantelzorg Informele zorg Eerstelijnszorg / Thuiszorg Verzorgingshuiszorg (met daarbij aanleunzorg) Verpleeghuiszorg bron: Heyne G et al 1995; Schols JMGA 2000

28 Chronische zorg in Nederland: > 2,4 miljoen mensen > 65 jaar > Nederlanders zijn ouder dan 80 jaar verpleeghuisplaatsen ,- euro p.j. per gebruiker verzorgingshuisplaatsen ,- euro p.j. per gebruiker 3. Thuiszorg 10% van de 65+ -ers ( ) heeft CIZ-indicatie voor thuiszorg; 5.000,- euro p.p.p.j. gemiddeld per 65- plusser

29 De rol van het ziekenhuis, verpleeghuis en de thuiszorg in de ouderenzorg

30 het gesticht..voorheen een logisch maatschappelijk fenomeen!!!!

31 toen ruischten de habijten ; een verdwenen maatschappelijk fenomeen!!

32 Overgang naar het gemiddelde verpleegtehuis in 70-er jaren; weer een maatschappelijk fenomeen!

33 Erfenis 70-er jaren... het gezin als hoeksteen van de maatschappij begint te verdampen moet en gaat de maatschappij zich ontwikkelen tot een zorgzame samenleving??

34 het opberghuis.. bleef een maatschappelijk fenomeen

35 .. dat hield imagoprobleem in stand..

36 Echter vanuit ontwikkeling zijn er ook goede kanten!

37 Ontwikkelingen intramurale care... < 1968 : opberg- en opvangfunctie 1968 : AWBZ > 1968 : verpleeghuis (intramuraal) > 1970 : dagbehandeling > 1990 : verpleeghuiszorg buiten de muren begint zich te ontwikkelen > 2000 : > aandacht voor normalisatie en maatschappelijke integratie

38 Enkele gegevens: SIVIS/LZV Ca. 345 verpleeghuizen bedden somatisch en psychogeriatrisch opnames per jaar man : vrouw = 1:2 (gemiddelde leeftijd > 80) Som. patienten: 65% uit ziekenhuis (40.000) 25% vanuit thuis Psychoger. patienten: 53% vanuit thuis (20.000) 23% uit verzorgingshuis

39 Kenmerken verpleeghuispatiënten: Somatische patienten hoofddiagnosen: Cerebrovascular accident (26%) Andere neurologische ziekten ( 7%) Aandoeningen bew.apparaat (30%) (*fracturen 25%; andere locomotore problemen 5%) Maligniteiten ( 8%) Overig (29%) Psychogeriatrische patienten hoofddiagnose: Dementiesyndroom (90%)

40 Kenmerken verpleeghuispatiënten: De gemiddelde verpleeghuispatiënt is een erg fragiele en dus kwetsbare patiënt. Naast de hoofdiagnose is er vaak sprake van aanzienlijke co-morbiditeit en polyfarmacie. De somatische en psychogeriatrische aandoeningen leiden tot aanzienlijke beperkingen en handicaps, welke het autonoom functioneren letterlijk tot in de ziel aantasten.

41 Kenmerken verpleeghuispatiënten: Verhouding patiënt : professional = 1 : 1 2/3 van de patiënten is niet in staat om informed consent te geven! Niet te onderschatten belangrijke rol van de verwanten!

42 Verpleeghuisfuncties: (intramuraal): -Revalidatie/reactivering (w.o. partner in CVA-ketenzorg) -Chronisch somatische zorg (complexe zorg/palliatieve zorg) -Psychogeriatrische zorg -Palliatieve zorg -Respijtzorg en crisisinterventie -Bijzondere zorg: AIDS, MS, Beademing, Chorea van Huntington, Korsakow etc. (semimuraal): DAGBEHANDELING (extramuraal): EXTRAMURALE VERPLEEGHUISZORG IN DIVERSE VERSCHIJNINGSVORMEN.

43 ZORGCONCEPT: integraal assessment van elke patiënt (probleem-georiënteerde benadering) integraal zorgplan voor elke patiënt (SFMPC) multifactoriële interventie/behandeling regelmatige evaluatie van de zorg Verpleeghuiszorg is multidisciplinaire, cyclisch geëvalueerde, systematische zorg! Hertogh CMPM, 1997.

44 En balanceren tussen belangrijke cure and care beslissingen!!

45 Outcome Het hedendaagse verpleeghuis is voor veel patiënten al lang niet meer de ultieme leefomgeving: - 50% van de opgenomen somatische patiënten (20.000) komt voor revalidatie en keert daarna weer terug naar huis of naar een verzorgingshuis! = short-stay patiënten (~ 3-6 months) - de rest van de somatische patiënten en de meerderheid van de psychogeriatrische patiënten blijft na opname definitief in het verpleeghuis, tot aan hun dood. = long-stay patiënten (~ 1-1,5 year)

46 Verpleeghuizen hebben hun eigen multidisciplinaire teams -specialisten ouderengeneeskunde -verpleegkundigen -verzorgenden -fysiotherapeuten -ergotherapeuten -logopedisten -diëtisten -psychologen -maatschappelijk werkenden -geestelijk verzorgers -activiteitenbegeleiders etc.

47 Professionele ontwikkelingen tot 1968: accent op verpleging nadien: 1990: naast basiszorg toenemende medische, paramedische en psychosociale profilering opening eigen register voor verpleeghuisartsen (erkenning specialisme) unieke medische as: huisarts verpleeghuisarts (SO) klinisch geriater > 1990: extramurale profilering van de expertise van het verpleeghuis

48 We zouden de goede kanten van de verpleeghuiszorg best wat vaker (hebben) mogen uitbaten!!

49 Hoe dan ook.. Bij veel mensen bestaat grote angst om uiteindelijk hulpbehoevend in een zorginstelling opgeborgen te worden en daarbij je eigenheid te verliezen!!

50 De chronische zorg vaak slecht in beeld!! Idem in buitenland

51 Alle fragiele ouderen in een instelling stoppen zou ook uit kostenoogpunt onhaalbaar zijn

52 Chronische zorg: overheidsbeleid (gericht op kostenbeheersing!!!) van adipeuze (zwaarlijvige) AWBZ naar afgeslankte AWBZ + WMO

53 Bovendien.: De moderne oudere zorgvrager wil kiezen; een evident maatschappelijk fenomeen... Dus.

54 Bedden in intramurale gezondheidszorg

55 Is het instituut dan helemaal uit.?

56 Institutionele ouderenzorg (verpleeghuis- en verzorgingshuiszorg) gaat veranderen... en is in de toekomst alleen nog maar bedoeld voor fragiele ouderen die echt niet meer in hun eigen woonomgeving kunnen blijven!

57 Uitgangspunt - Fragiele ouderen moeten zo lang mogelijk in hun eigen leefomgeving kunnen blijven om er hun eigen leven te kunnen blijven leiden.! - Dat sluit ook aan bij het cliëntperspectief!

58 Mensen met een chronische ziekte, w.o. kwetsbare ouderen willen tegenwoordig het liefste zo lang mogelijk in de eigen woonomgeving blijven en aldaar zorg op maat ontvangen!

59 MAAR ook voor hen die dan uiteindelijk toch op institutionele zorg zijn aangewezen, omdat het gewoon niet anders meer kan, is de verpleeghuiszorg aan het veranderen

60 De omgeving van de institutionele zorg is aan het veranderen... Traditionele verpleeghuizen lijken op ziekenhuizen ; Cliënten verblijven er op 4-beds kamers en overdag in een van de grote dagverblijven Weinig privacy en weinig ruimte voor eigen leven ; en onderworpen aan het institutionele regime!

61 Zij die op institutionele zorg aangewezen blijven, willen bevrijd worden van het juk van het dwingende zorgregiem; en ze willen meer privacy alsmede het recht op een eigen daginvulling;. meer ruimte dus voor eigen leven!

62 Vermaatschappelijking van de zorg! Er bestaat in instellingen een steeds groter streven om vanuit het dominante medisch zorgmodel te komen tot een juist evenwicht tussen wonen, zorg en welzijn! De-institutionalisering en normalisatie van zorg.

63 Mensen moeten hun eigenheid kunnen behouden.

64 Hoe toont zich die instellingstransformatie, in een tijd van wellicht niet altijd toekomstbestendige financiering..? Instellingen werken aan deconcentratie en spreiding van beddencapaciteit ; dichter bij de oorspronkelijke woonomgeving van hun cliënten Allerlei woonzorgvarianten.

65 1. Vermaatschappelijking van de long-stay institutionele zorg Reductie van grote instituten tot kleinschaligere en gedifferentieerde woonzorgcomplexen e/o kleinschalige woonvormen, die mooi verspreid zijn over de wijken en dorpen in de regio én die wel of niet dichtbij een instituut nieuwe stijl gelegen zijn. Gedifferentieerde zorg, van thuiszorg t/m reguliere verpleeghuiszorg Een eigen appartement / ruime wooneenheid voor elke cliënt inclusief faciliteiten voor kleinschalige zorg, om hem/haar ruimte voor eigen leven te bieden en om de cliënt de mogelijkheid te bieden vast te houden aan vroegere leefgewoonten.

66 Aandacht voor hospitality-aspecten Het devies voor het personeel: met behoud van professionele kwaliteit weer normaal leren doen in een genormaliseerde omgeving...!

67 Moderne PG-zorg: Kleinschalige woonvorm in veilige omgeving

68 2. Toekomstige verpleeghuis NIEUWE STIJL wordt een compacter zorg-expertisecentrum met regionale uitstraling en verbijzondert dus Het oorspronkelijke instituut voor chronische zorg (verpleeghuis) wordt een plaats voor tijdelijke herstelzorg -kortdurende revalidatie / herstelzorg -ziekenhuisverplaatste zorg herstelkliniek En in beperktere mate een plaats voor specifieke doelgroepzorg -(m. Huntington, palliatieve zorg, gerontopsychiatrische zorg, zorg voor jong dementerenden etc.)

69 De rol van het ziekenhuis, verpleeghuis en de thuiszorg in de ouderenzorg

70 Echter.het staat vast dat.. de meeste chronische ouderenzorg zal in de toekomst plaatsvinden in de thuissituatie. specifieke verpleeghuiszorg wordt sterk gericht op tijdelijke herstelzorg en empowerment van kwetsbare ouderen!

71 Thuiszorg Kwetsbare en hulpbehoevende ouderen zullen veel langer in hun eigen woonomgeving blijven dan vroeger; (pm: overheidsbeleid t.a.v. ZZPs) Een deel van de ziekenhuiszorg zal, ook door de technologische mogelijkheden, naar de eerstelijn (kunnen) verschuiven... De zorgzwaarte thuis neemt fors toe Dit zal nadrukkelijk om support van de eerstelijn vragen...

72 Vragen Is de samenleving daar klaar voor? Is de Nederlander daar klaar voor? Is de zorg daar klaar voor?

73 Hoofdbrekens... RIVM en CBS: al jaren toekomstverkenningen! Het adagium: voorbereiden op vergrijzingsgolf! Kenmerken hedendaagse maatschappij: - individualisering staat centraal - oud is nog steeds niet in Vraag: hoe moeten we wonen, zorg en welzijn van zorgbehoevende ouderen en chronisch zieken op maatschappelijk verantwoorde wijze regelen.?

74 wonen anno woningbestand i.h.a. onvoldoende levensloopbestendig. het traditionele verzorgingshuis is geen echte aanlokkelijke woonomgeving meer en heeft op dat gebied geen bestaansrecht meer. verpleeghuizen zijn nooit woonplekken geweest

75 welzijn anno vereenzaming en isolatie gevoelens van onveiligheid verlies sociale contacten outcast-gevoelens ouderen en chronisch zieken waar is de oprechte mantelzorg gebleven? welzijnsvoorzieningen vaak versnipperd vrijwilligerswerk vaak onder druk en

76 Past het overheidsbeleid wel bij het beeld van de sociaal-culturele ontwikkelingen? Splinter

77 Hoe welkom zijn kwetsbare burgers in onze samenleving? EN Zijn er straks nog voldoende formele en informele zorgers?

78 Het voorgestane beeld: vermaatschappelijking van de zorg van aanbod gestuurde zorg naar vraag gestuurde zorg + de-institutionalisering, normalisatie en integratie volwaardig burgerschap voor chronisch zieken uitkomstmaat: kwaliteit van leven!

79 Het idee erachter is zeker goed! Meer ruimte voor eigen leven en handhaven eigen leefstijl ; ook indien kwetsbaar en hulpbehoevend! Evenredige aandacht voor wonen, welzijn, sociale participatie en zorg! Versterken community care en streven naar civil society..!

80 De voorgestane trend vereist: - Zeer veel inspanningen van woningcorporaties om adequate, aangepaste (levensloopbestendige) woningen te realiseren - Veel investering in adequate sociale voorzieningen die fragiele ouderen zolang mogelijk in staat stellen tot optimale sociale participatie... (TrekkersROL gemeenten / WMO )

81 Ouderenzorg verandert in een tijd waarin OOK VANUIT ZORGPERSPECTIEF duidelijk wordt dat dit echt moet! Wat hebben we chronisch zieke en geriatrische patiënten nu immers op zorggebied in Nederland te bieden? Antwoord: een geëchelonneerde en gebrekkig geïntegreerde zorg, die erg ingewikkeld is voor de geriatrische patiënt!

82 zorg anno Voor patiënt -nog te weinig patiëntgericht -niet echt integraal -echelonnering -wachtlijstproblematiek weinig tijd voor echte Voor hulpverlener ontmoeting!! -bureaucratie -ervaren hoge werkdruk/burn out -arbeidsmarktproblematiek

83 in de toekomst is daarvoor toenemende samenwerking nodig: Zorg: Wonen:!!! ziekenhuis verpleeghuis verzorgingshuis thuiszorg woningcorporaties Welzijn: welzijnsorganisaties

84 En voldoende thuiszorgwerkers! % Thuiszorgwerkers / 1000 Ziekenhuis ligdagen / 1000 Longitudinal Aging Study Amsterdam (Portrait et al 2010)

85 Nodig in de zorg is dus. - Echt versterken van de thuiszorg(!) en - Combineren van de complementaire power van de institutionele zorg en de thuiszorg - Betere medische samenwerking

86 Het geriatrisch model 2012; hoe zit het met de medische zorg voor ouderen in ons land...

87 Het geriatrisch model 2012 Specialist ouderengeneeskunde... Huisarts Sociaal-geriater GGZ-ambulant RIAGG Verpleeghuisarts Verpleeghuis Dagbehandeling Care Huisarts Aantekening ouderengeneeskunde Klinisch geriater Algemeen ziekenhuis Polikliniek Cure Internist Aandachtsgebied ouderengeneeskunde

88 Huidige situatie Medische zorg voor ouderen gefragmenteerd. Huisarts verantwoordelijk voor medische zorg gezonde ouderen; Huisarts ook verantwoordelijk voor behandeling en regie m.b.t. kwetsbare ouderen thuis en in verzorgingshuis; Medisch specialisten: specifieke diagnostiek en behandeling Verpleeghuisarts : intramuraal + sporadisch consultatie op (SOG) verzoek van huisarts en soms beetje behandelen ( rommelen in de marge )

89 Knelpunten: Onvoldoende geriatrische kennis in 1e lijn... Onvoldoende preventie, diagnostiek en behandeling t.b.v. kwetsbare ouderen thuis en in verzorgingshuizen.. Coördinatie en regieproblemen rond zorg in 1e lijn;. een vacuüm; nog geen echte integrale ouderenzorg in eerstelijn... Te weinig afstemming rond diagnostiek en behandeling van kwetsbare ouderen in ziekenhuizen; Het schort aan afstemming binnen de medisch geriatrische as en aan regievoering door de totale geriatrische keten heen.

90 Gewetensvraag is dan: hoe moeten we ons idealistisch streven naar een optimale, integrale en goed ondersteunde wijkzorg realiseren?..in een tijd waarin meer sprake is van concurrentie en waarin professionals nog nauwelijks geleerd hebben om goed samen te werken.!

91 Gezondheidsraad : Rapport Multimorbiditeit! Het moet anders met de (medische) zorg voor kwetsbare ouderen.! Op weg naar samenhangende zorg voor ouderen met complexe multimorbiditeit!

92 Gezondheidsraad 2 5 opgaven t.b.v. ouderen met multimorbiditeit: - tijdige signalering van de gezondheidsrisico s van complexe multimorbiditeit; - regie over de zorg aan de individuele patiënt met complexe multimorbiditeit moet in de eerstelijn; - meer en structureel specialistisch advies en ondersteuning door de tweede (ZH) en derde lijn (VH en GGZ); - toepassing van specifieke kennis in de kliniek of in andere moderne (klinische) intramurale omgevingen (herstelkliniek, hospice, verpleeghuis nieuwe stijl, GGZ etc.); - realiseren betere onderlinge afstemming en samenwerking.

93 Randvoorwaarden: Gezondheidsraad 3 - Beschikbaarheid en toegankelijkheid van medische -en zorginformatie (EPD); - Meer aandacht voor interdisciplinaire opleiding en nascholing (inhoudelijk en m.b.t. samenwerking ); - Meer onderzoek gericht op multimorbiditeit en alles wat daarmee samenhangt; - Extra middelen voor huisarts; én voor ondersteuning door 2 e en 3 e -lijns professionals én voor voldoende, goed opgeleide verpleegkundigen in de totale geriatrische zorgketen! De overheid heeft dit advies overgenomen en middelen ter beschikking gesteld om hieraan te werken > NPO!!

94 Eerstelijn, huisarts en kwetsbare ouderen ; toekomstige rol van huisarts

95 Wat te doen?! Ouderenzorg is veel meer care dan cure Ouderenzorg dient in handen te zijn van de huisarts mits: Er keuzes zijn voor de huisarts Hulp aanwezig is bij het maken van keuzes Er adequate ondersteuning aanwezig is (PO) Ouderengeneeskundigen genoegen nemen met voornamelijk een adviserende rol! Ouderengeneeskundigen bereid zijn consultatief en adviserend op te treden in de 1 e lijn!

96 Kenmerken van ouderenzorg in de huisartspraktijk; wat weet de ha al? Intensiever contact: - meer visites - langere contactduur Gemiddelde contactfrequentie per jaar - gemiddeld: plussers: 19.6 Gezondheidsraad: rapport Multimorbiditeit bij ouderen NIVEL: Tweede Nationale Studie

97 Ouderenzorg in de huisartspraktijk organisatorische knelpunten Reactief ad hoc beleid, geen gestructureerde aanpak van hoog risico ouderen Grote overgang tussen thuis- en ziekenhuiszorg, weinig mogelijkheden tot consultatie Onvoldoende invulling van de beoogde rol als zorgcoördinator Onduidelijkheid over rol in verzorgingshuizen NHG Standpunt; Gezondheidsraad rapport; Rapport Clientenbelang

98 Regie voeren betekent Actief beleid m.b.t. ouderen in huisartspraktijk Het begint met het opsporen van kwetsbare ouderen

99 Ontwikkeling van frailty 1978: Charles F. Fahey: introductie van de term frail elderly Personen die meestal, maar niet altijd, een hogere leeftijd hebben dan 75 jaar en die vanwege een opeenstapeling van diverse voortdurende problemen frequent ondersteuning nodig hebben om het hoofd te kunnen bieden aan het dagelijks leven...

100 Frailty, comorbidity, disability (Fried et al., 2004)

101 Definitie van frailty (conceptueel) Smal Bijvoorbeeld: Een biologisch syndroom van een verminderde reserve en weerstand tegen stressoren, dat het resultaat is van dalingen van diverse fysiologische systemen, en dat gevoeligheid voor ongewenste uitkomsten veroorzaakt. Bron: Fried et al. 2001

102 Definitie van frailty (operationeel) Fried et al. (2001) criteria om fragiliteit vast te stellen: Gewichtsverlies Uitputting Inactiviteit Traagheid Zwakte Frail 3

103 Definitie van kwetsbaarheid Fragiliteit is een dynamische toestand waarin een individu verkeert die tekorten heeft in één of meerdere domeinen van het menselijk functioneren (lichamelijk, psychisch, sociaal), die onder invloed van een diversiteit aan variabelen worden veroorzaakt en die de kans op het optreden van ongewenste uitkomsten vergroot. Gobbens, Luijkx, Wijnen, Schols 2008

104 Tilburg Frailty Indicator (TFI) Een gebruiksvriendelijk screeningsinstrument (vragenlijst, zelfrapportage) Twee delen: - Determinanten: 10 - Componenten: 15

105

106 Naar verwachting komen er nog veel kwetsbare ouderen

107 Gezond Breekbaar Gebroken! Veel aandacht voor frailty en vooral ook voor preventie van frailty

108 Waarom identificatie van de frail elderly? Relatie frailty met disability, morbidity en mortality Toename van de vraag naar zorg bij frailty Geschat wordt dat procent van de 65-jarigen kwetsbaar is en dat dit percentage oploopt tot 45% rond de 85 jaar Geriatrische interventies zouden het meest kosteneffectief zijn in deze kwetsbare populatie.

109 Hoe kunnen breekbare ouderen zolang mogelijk thuis blijven? Zo vroeg mogelijk kwetsbaarheid detecteren; Zo vroeg mogelijk starten met interventies ter vermindering van kwetsbaarheid en gericht op totale cliëntsysteem; Creëren van een veilige omgeving thuis; Sociale participatie van patiënt en naasten zolang mogelijk bevorderen.

110 En dan.?

111 Verpleegkundige taken in huisartspraktijk (door PO/NP.. samen met HA) tbv. ouderen organiseren Opsporen kwetsbare ouderen t.b.v. tijdige signalering van de gezondheidsrisico s van complexe multimorbiditeit TraZAG: Transmuraal Zorg Assessment Geriatrie Maastricht of Tilburg Frailty Indicator (TFI) of Groningen Frailty Indicator (GFI) of Easycare Instrument (Nijmegen) Breed functioneel assessment Zorgplandefinitie en coördinatie Begeleiding patiënt en mantelzorgers Voortdurend Vinger aan de pols Monitoren en ondersteunen van kwetsbare resp. hulpbehoevende ouderen.

112 Huisarts en anderen? Hoe organiseer en evalueer ik het zorgplangestuurde zorgproces rondom de oudere in relatie met de thuiszorg ( evt. via PO..) en met eerstelijns paramedici? Waarvoor en hoe wil ik ondersteuning van de specialist ouderengeneeskunde? Idem m.b.t. klinisch geriater?

113 Wat wil de huisarts bij geriatrische patiënten thuis? Hulp bij ziekte- en zorgdiagnostiek? Hulp bij crisis? Hulp bij beslissingen? Adviezen?.

114 Consultatiemodel Modellen Geriatrisch spreekuur in de huisartspraktijk

115 Het model Maastricht Eén verwijspunt ter ondersteuning van de huisarts en diens systeem van huisartsenzorg Eén team IO,SO,SG en gespecialiseerde geriatrische vpk-en (tzt. uitbreiden met specifiek geriatrisch geschoolde paramedici uit eerstelijn en verpleeghuis) Het team besluit (door wie) welke interventie: Huisbezoek met (medisch e/o zorginhoudelijk) zorgplanadvies Korte opname zkhs Korte opname vph ter diagnostiek Opname herstelzorg met mogelijkheid tot versnelde diagnostiek in het zkhs Opname in vph..

116 Dit alles t.b.v. aging in place!

117 EPILOOG

118 Er is een transformatieproces in de ouderenzorg aan de gang 3 issues: 1. Adequaat inspelen op demografische ontwikkelingen; 2. Normaal als het kan (THUIS) en bijzonder als het echt moet; 3. Kostenbeheersing en kosteneffectiviteit.

119 Kernthema s zijn:... De zorg-/serviceverlening moet: - liefst vraaggestuurd zijn.. - op maat gemaakt zijn.. - leefstijlbestendig zijn.. - plaatsvinden in een levensloopbestendige woonomgeving met behoud van mogelijkheden voor maatschappelijke participatie.. - van hoge en transparante kwaliteit zijn.. - duurzaam en betaalbaar blijven..

120 Hoe noemen we dat ook al weer? EERST: NU: normalisatie en de-institutionalisering vermaatschappelijking Eigenlijk betekent het: de cliënten dat teruggeven wat wij zelf zo vanzelfsprekend vinden en wat we ze eerst afgenomen hebben

121 Hoe toont zich die transformatie nu, in een tijd van nog geen toekomstbestendige financiering..? Empowerment van fragiele ouderen met promoten van informele en formele thuiszorg ; de overheid die van de wieg tot het graf ondersteunt, is niet meer... Instellingen normaliseren en maken de eigen zorg kleinschaliger; waar mogelijk ook extramuralisatie van zorg ; Ideële, niet-competitieve samenwerking tussen thuiszorg en vernieuwende instellingszorg moet, aansluitend op gebundelde sociale wijkzorg, leiden tot optimale integrale wijkzorg...; Kwaliteit, veiligheid en continu kostenbewustzijn.

122 We zijn bezig onze ouderenzorg te verbouwen en een brug te slaan naar de toekomst

123 Ideale ouderenzorg = een optimale, kwalitatief verantwoorde, echte integrale zorg, waarin proactief en ook gedurende het totale verloop van ziekte(n) e/o fasen van hulpbehoevendheid steeds op het juiste moment, door de juiste persoon/instantie de juiste zorg wordt geboden in een zorgmodel waarin een optimale samenwerking en afstemming bestaat tussen intra- en extramurale zorgaanbieders, woningcorporaties, welzijnsorganisaties, professionals en vrijwilligers en niet te vergeten de ouderen zelf, die op zijn minst ook zelf een stuk regie in handen willen blijven houden, ook als ze kwetsbaar raken...!!

124 Hopelijk zullen we in een maatschappelijk debat dilemma s aan de orde durven stellen! Ageism; de oudere is niet populair! Kosten; de oudere is te duur?! Wat mogen we van de (oudere) burger zelf verwachten? Welke materiële en immateriële ondersteuning mogen we van de samenleving en de overheid verwachten? Welke performance wordt verwacht van de professional? Kwaliteitsdiscussie (prijs : kwaliteit?); wat is goede zorg ons waard?

125 Werken aan innovatie blijft geboden, terwijl tijdens de verbouwing en nieuwbouw de zorg doorgaat Aan de basis van dit alles moet een voortdurende drive liggen om ontwikkelingen te monitoren en te evalueren; en vooral ook, om daarvan te leren... Zo bouwen we aan een toekomstbestendige ouderenzorg...!

126 Die proactief is voor deze oudere

127 Maar ook voor deze ouderen

128 En deze...

129 En als de breekbaarheid toeneemt...

130 Om de participatie goed te houden, ook als het dreigt fout te lopen

131 En als het al bijna niet meer over houdt...

132 Of het einde nadert..

133 En het regeringsbeleid?

134 In ieder geval..! De overheid wil af van de Nanny State ; de pamperende overheid! Ouderen moeten zelf het heft in handen nemen... Zorgverleners idem!

135 Alle actoren moeten uit hun schulp komen en aan de gang gaan! Geen eenheidsworst..! Innoveren met behoud van het goede uit het verleden. Accepteer regionale verschillen en hoop op visionaire zorgverzekeraars.

136 Dank voor Uw aandacht!