Aortaklepvervanging en screening op kwetsbaarheid

Transcriptie

1 Klinische les Aortaklepvervanging en screening op kwetsbaarheid Floor van den Hanenberg, Gideon Mairuhu, C.J. (Kees) Kalisvaart, Jan Baan en Andrea B. Maier Dames en Heren, Rond de 3% van de algemene populatie ouder dan 75 jaar heeft een aortaklepstenose. 1 Tot voor kort bestonden er voor patiënten met een ernstige symptomatische aortaklepstenose 2 behandelingsmogelijkheden: conservatief of chirurgisch. Recent is de minder invasieve transkatheter-aortaklepvervanging ( transcatheteraortic valve implantation, TAVI) geïntroduceerd. TAVI is een goed alternatief voor zowel inoperabele patiënten als patiënten met een hoog risico op complicaties bij een conventionele open-hartoperatie. 2,3 Toch is het belangrijk om ook patiënten die een TAVI ondergaan te screenen op kwetsbaarheid. In deze klinische les demonstreren wij deze screening. Patiënten met een symptomatische aortaklepstenose die niet in aanmerking komen voor een chirurgische aortaklepvervanging en conservatief behandeld worden, hebben een 1-jaarsoverleving van gemiddeld 50%. 2 Hoewel de vermindering van mortaliteit door een chirurgische behandeling of TAVI indrukwekkend is, is het mortaliteitscijfer bij patiënten met een hoog operatierisico na jaar nog altijd rond de 25%. 3 Het is daarom belangrijk die patiënten te identificeren die weinig of geen voordeel zouden hebben van een ingreep of bij wie de kansen op overleving en de kwaliteit van leven mogelijk toenemen door additionele interventies. Hiermee kan men onnodige, risicovolle en tevens vaak kostbare interventies voorkomen. De kosten van een TAVI bedragen momenteel ongeveer per ingreep. In de huidige praktijk maken cardiologen standaard operatierisico-inschattingen met diverse scoringssystemen, zoals de Society of Thoracic Surgeons(STS)-score en de EuroSCORE (tabel 1). Deze zijn ontwikkeld voor de cardio-thoracale chirurgie, maar niet specifiek voor TAVI. De vraag is of dit de meest geëigende instrumenten zijn om een goede risico-inschatting te maken bij kwetsbare patiënten. Slotervaartziekenhuis, Amsterdam. Afd. Cardiologie: drs. F. van den Hanenberg, aios klinische geriatrie; drs. G. Mairuhu, cardioloog. Kennemer Gasthuis, afd. Klinische geriatrie, Haarlem. Dr. C.J. Kalisvaart, klinisch geriater. AMC, afd. Cardiologie, Amsterdam. Dr. J. Baan, interventiecardioloog. VU medisch centrum, afd. Interne Geneeskunde, sectie Ouderengeneeskunde, Amsterdam. Prof.dr.dr. A.B. Maier, internist-ouderengeneeskunde. Contactpersoon: prof.dr.dr. A.B. Maier (a.maier@vumc.nl). Wij willen het belang van het screenen op kwetsbaarheid illustreren aan de hand van 2 casussen. De patiënten werden gescreend op kwetsbaarheid met een beperkt Comprehensive geriatric assessment (CGA). Patiënt A, een 77-jarige man, had last van kortademigheid die optrad bij matige inspanning (NYHA-klasse II). Bij echocardiografisch onderzoek bleek hij een ejectiefractie van 35% te hebben. Er was sprake van geringe pulmonale hypertensie en van een chronische nierinsufficiëntie met een glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) van NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7381 1

2 TABEL 1 Factoren die worden meegewogen in de EuroSCORE 5 factor patiëntgerelateerde factoren leeftijd geslacht nierfunctie vaatlijden verminderde mobiliteit eerdere cardiale chirurgie chronische longziekten actieve endocarditis kritieke preoperatieve staat insulineafhankelijke diabetes mellitus hartgerelateerde factoren NYHA-klasse CCS-klasse 4 (angina in rust) linkerventrikelfunctie recent myocardinfarct pulmonale hypertensie operatiegerelateerde factoren urgentie soort ingreep (CABG, non-cabg) chirurgie van de thoracale aorta CCS = Canadian Cardiovascular Society; CABG = coronaire bypasschirurgie. 51 ml/min per 1,73 m 2. Zijn verdere voorgeschiedenis vermeldde reumatoïde artritis. Patiënt was hierdoor zeer slecht ter been; zowel binnens- als buitenshuis maakte hij gebruik van een rollator. We stelden de diagnose ernstige symptomatische aortaklepstenose. De EuroSCORE II bedroeg 2,51%, wat betekent dat hij een laag operatierisico had. Naast het berekenen van de EuroSCORE II screenden wij patiënt op kwetsbaarheid met een CGA. Er bleek sprake van een verminderd uithoudingsvermogen en een verlaagde fysieke activiteit: patiënt zat bijna de gehele dag in een stoel. Anamnestisch leek er sprake van een beginnende dementie en zijn Mini-mental state examination (MMSE)-score was 24 van de 30 punten. Er was geen sprake van gewichtsverlies en zijn BMI was 23 kg/m 2. Hij was traag op de Timed up and go (TUG)-test (> 20 s) en er was sprake van een duidelijk verminderde handknijpkracht van 18 kg (referentiewaarde: > 30 kg voor mannen met een BMI 24 kg/m 2 ).Vanwege een zeer beperkte mobiliteit werd hij 3 keer per week geholpen bij het douchen en had hij hulp in het huishouden. Ondanks een lage voorspelde mortaliteit volgens de EuroSCORE II waren er zowel op fysiek als cognitief domein aanwijzingen voor kwetsbaarheid. Na het schetsen van de mogelijke complicaties zag patiënt zelf af van een TAVI. Patiënt B, een 87-jarige vrouw, had een eenmalige wegraking toen zij aan het wandelen was. Daarnaast had zij tijdens haar gymnastiekles steeds vaker last van kortademigheid (NYHA-klasse II). Haar voorgeschiedenis vermeldde een mammacarcinoom waarvoor zij 10 jaar geleden met succes was behandeld met een operatie en met chemo- en radiotherapie. Tevens had patiënte diabetes mellitus type II waarvoor zij sinds kort insuline gebruikte. Bij echocardiografisch onderzoek bleek zij een ejectiefractie van 30% te hebben. Het laboratoriumonderzoek toonde een chronische nierinsufficiëntie met een GFR van 45ml/min per 1,73 m 2. We stelden de diagnose ernstige symptomatische aortaklepstenose. De berekende EuroSCORE II bedroeg 10,24% (hoog operatierisico). Bij het CGA waren er geen aanwijzingen voor cognitieve stoornissen (MMSE-score: 29/30 punten). Bij lichamelijk onderzoek bleek er sprake van ondergewicht: patiënte had een BMI van 18 kg/m 2 zonder dat zij het afgelopen jaar gewicht had verloren. Zij ging nog 3 keer per week naar gymnastiekles en voelde zich fit. De TUGtest verrichte zij in minder dan 20 s en zij had een handknijpkracht van 24 kg (referentiewaarde: 17 kg voor vrouwen met een BMI 23 kg/m 2 ). In adl was zij geheel zelfstandig. Wel kreeg zij 1 keer per week hulp in het huishouden. Ondanks een hoog mortaliteitsrisico volgens de Euro SCORE II waren er geen aanwijzingen voor kwetsbaarheid op fysiek dan wel cognitief domein. Zij werd aangemeld voor TAVI en deze procedure verliep zonder complicaties. Beschouwing De 2 casussen laten zien dat de mate van kwetsbaarheid van een patiënt niet altijd overeenkomt met het voorspelde risico op mortaliteit zoals berekend met de gebruikte scoringssystemen binnen de cardio-thoracale chirurgie. Ondanks een laag voorspeld mortaliteitsrisico op basis van de EuroSCORE II kan een patiënt zeer kwetsbaar zijn en vice versa. Risicostratificatie Op dit moment worden in Nederland alle patiënten die in aanmerking komen voor een aortaklepvervanging besproken in een hartteam. Om het mortaliteitsrisico te voorspellen van een open-hartoperatie maken de leden gebruik van diverse scoringssystemen, zoals de logistische of additieve EuroSCORE, de nieuwe EuroSCORE II 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7381

3 en de STS-score. Deze scoringssystemen zijn dus niet specifiek ontwikkeld voor een transkatheter-aortaklepvervanging. Kwaliteit van leven of functionaliteit zijn geen onderdeel hiervan. Uit onderzoek is gebleken dat beide scoresystemen niet optimaal werken bij hoogrisicopatiënten met een gemiddelde leeftijd boven de 80 jaar en bij wie sprake is van comorbiditeit. 3,4 Dit kan deels verklaard worden door het feit dat de Euro SCORE gebaseerd is op een cohort van bijna patiënten met een gemiddelde leeftijd van 62,5 jaar; slechts 10% van de patiënten was ouder waren dan 75 jaar. 5 Ook zijn de operatieve technieken inmiddels veranderd en verbeterd, en is de perioperatieve zorg geoptimaliseerd. Naast deze factoren blijkt uit zeer recente literatuur dat specifieke geriatrische condities, die niet worden meegenomen in deze scores, grote impact kunnen hebben op de prognose bij oudere patiënten. 6-8 Kwetsbaarheid In de literatuur wordt vaak het begrip frailty, ofwel kwetsbaarheid, gebruikt om patiënten met complexe problemen te beschrijven. Kwetsbaarheid is het gevolg van een verstoring in meerdere, onderling gerelateerde systemen, wat resulteert in een afname van de reservecapaciteit van de patiënt. Hierdoor ontstaat een verhoogde gevoeligheid voor negatieve effecten van diverse stressoren, zoals een acute ziekte of interventie. Kwetsbaarheid vergroot het risico op negatieve gezondheidsuitkomsten en geeft daarmee een verhoogd risico op functieverlies. 9,10 Kwetsbaarheid is niet hetzelfde als het hebben van comorbiditeit of het hebben van beperkingen in het dagelijks functioneren. Wel bestaat er overlap tussen deze groepen. De prevalentie van kwetsbaarheid neemt toe met de leeftijd: van 4% bij 65-jarigen tot 26% bij 85-jarigen; de prevalentie is ook hoger onder vrouwen dan onder mannen. 9 Er is momenteel nog geen consensus over de definitie van kwetsbaarheid en de daarbij behorende klinische meetinstrumenten. De meest gebruikte criteria zijn de criteria van Fried et al., 10 en die van Rockwood et al. 11 Andere screeningsinstrumenten die gebruikt worden zijn onder andere de Groningen frailty indicator (GFI) en de Identification of seniors at risk - hospitalized patients (ISAR- HP). Met deze criteria kunnen verschillende groepen patiënten als kwetsbaar worden aangemerkt. Binnen het wetenschappelijk onderzoek wordt vaak gebruikgemaakt van de criteria van Fried et al. Volgens deze definitie is kwetsbaarheid een klinisch syndroom dat meetbaar is aan de volgende 5 kenmerken: gewichtsverlies, afname loopsnelheid, vermoeidheid, lage fysieke activiteit en lage handknijpkracht. Als een patiënt aan 3 of meer van deze criteria voldoet, is er sprake van kwetsbaarheid (tabel 2). Kwetsbaarheid is geassocieerd met TABEL 2 Criteria voor kwetsbaarheid volgens de definitie van Fried et al. 10 * criterium gewichtsverlies zwakte verminderd uithoudingsvermogen of vermoeidheid afname loopsnelheid lage fysieke activiteit uitleg zonder opzet 5 kg of 5% of meer van het lichaamsgewicht afgevallen in het afgelopen jaar afgenomen handknijpkracht gemeten met een handdynamometer; afkapwaarden afhankelijk van geslacht en BMI bevestigend antwoorden op de vragen: kost alles wat u doet moeite? kost het u moeite op gang te komen? langzamer lopen dan 0,76 m/s bij mannen en vrouwen respectievelijk minder dan 383 en 270 kcal/week * Een patiënt is kwetsbaar als aan 3 of meer van bovenstaande 5 criteria wordt voldaan. overlijden, ziekenhuisopnames, vallen, en achteruitgang in adl en mobiliteit. 10 Voorspellende waarde van kwetsbaarheid In de afgelopen 2 jaar zijn er 3 prospectieve monocentrische cohortstudies verschenen die zich specifiek richten op de predictieve waarde van kwetsbaarheid en de prognose na een TAVI. 6-8 Een Zwitserse onderzoeksgroep keek naar de associatie tussen kwetsbaarheid en mortaliteit en complicaties na een TAVI bij 100 patiënten met een ernstige aortaklepstenose die allen ouder waren dan 70 jaar; de gemiddelde leeftijd was 84 jaar. Naast de STSscore en EuroSCORE werd gebruikgemaakt van een kwetsbaarheidsindex die bestond uit een Mini nutritional assessment (MNA), Mini-mental state examination, Timed up and go -test, adl gemeten met de Katz-schaal, instrumentele(i)-adl met de schaal van Lawton en Brody, en een vragenlijst over mobiliteit. Patiënten die kwetsbaar waren hadden ruim 8 keer zo veel kans om binnen 30 dagen na een TAVI te overlijden als patiënten die niet kwetsbaar waren; de 1-jaarsmortaliteit was bijna 4 keer zo hoog voor patiënten die kwetsbaar waren. Van de kwetsbaarheidsparameters waren een afwijkende TUG-test en MNA het sterkst geassocieerd met complicaties en mortaliteit na TAVI. De oddsratio (OR) van de 30-dagenmortaliteit na TAVI bij patiënten met een MNA-score < 12 punten was 10,41 (95%-BI: 1,23-88,12; p = 0,02) vergeleken met patiënten met een MNA-score 12; voor patiënten met een TUG-test > 20 s was de OR NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7381 3

4 Leerpunten De transkatheter-aortaklepimplantatie (TAVI) is een goed alternatief voor patiënten met een ernstige aortaklepstenose die inoperabel zijn of die een hoog operatierisico hebben. De huidige scoringssystemen, de EuroSCORE en de Society of Thoracic Surgeons(STS)-score, voorspellen het operatierisico onvoldoende bij een oudere, kwetsbare patiëntenpopulatie. Risicostratificatie voor TAVI zou geoptimaliseerd kunnen worden door het toevoegen van parameters die kwetsbaarheid aangeven. Alle ouderen met een ernstige aortaklepstenose zouden moeten worden gescreend op kwetsbaarheid door ten minste een Timed up and go -test en Mini nutritional assessment af te nemen en de serumalbuminewaarde te bepalen. Als deze afwijkend zijn, adviseren wij de patiënt te verwijzen naar een klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde voor een Cognitive geriatric assessment. 13,77 (95%-BI: 1,62-117; p = 0,004) vergeleken met patiënten met een TUG-test 20 s. De onderzoekers concludeerden dat de kwetsbaarheidsindex een onafhankelijke voorspeller was van mortaliteit en complicaties na TAVI. Risicostratificatie zou volgens hen geoptimaliseerd kunnen worden door de STS-score of EuroSCORE te combineren met kwetsbaarheidsparameters. 6 Dezelfde onderzoeksgroep publiceerde tevens een onderzoek waarin de functionele uitkomsten na TAVI werden onderzocht. 8 Functionele achteruitgang werd hierbij gedefinieerd als een afname van adl na TAVI. Zowel de EuroSCORE als de STS-score waren in dit onderzoek niet-significant geassocieerd met achteruitgang in het functioneren. Een hoge kwetsbaarheidsscore was wel significant geassocieerd met afname in functionaliteit. Patiënten die kwetsbaar waren hadden ruim 3 keer zo veel kans op achteruitgang in het functioneren na een TAVI in vergelijking met patiënten die niet kwetsbaar waren. Van de kwetsbaarheidsparameters waren een afwijkende TUG-test, MNA en vragenlijst over mobiliteit het sterkst geassocieerd met achteruitgang in functionaliteit. 8 Een Amerikaanse groep keek ook naar kwetsbaarheid en de invloed daarvan op de mortaliteit en complicaties na TAVI. 7 De onderzoekers maakten gebruik van een deel van de patiënten die geïncludeerd waren in de PART NER-trial (PARTNER staat voor Placement of aortic transcatheter valves ). 3 De studiepopulatie bestond uit 159 hoogrisicopatiënten, ouder dan 60 jaar met een symptomatische aortaklepstenose die een TAVI ondergingen. De gemiddelde leeftijd was 86 jaar. De kwetsbaarheidsindex die de onderzoekers gebruikten was gebaseerd op loopsnelheid, handknijpkracht, serumalbuminewaarde en adl gemeten met de Katz-schaal. Kwetsbaarheid was in dit onderzoek geassocieerd met een langere ziekenhuisopname na de interventie. Behoudens significante bloedingen was kwetsbaarheid niet geassocieerd met andere complicaties rond de procedure. Kwetsbaarheid was wel significant geassocieerd met een toename van de 1-jaarsmortaliteit. Patiënten die kwetsbaar waren hadden een 3 keer verhoogd risico op overlijden binnen 1 jaar na de procedure. De serumalbuminewaarde als een van de componenten van kwetsbaarheid was hierbij het sterkst gecorreleerd met mortaliteit (kwartiel van serumalbumine, hazardratio: 1,51; 95%-BI: 1,03-2,21; p = 0,03). 7 Door kwetsbare patiënten te identificeren is het mogelijk om samen met de cardioloog en de klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde een goede afweging te TABEL 3 Aanbevolen kwetsbaarheidparameters test beschrijving testscore Timed up and go -test Mini-nutritional assessment meten van de snelheid waarmee een patiënt opstaat vanuit een stoel, 3 m loopt, zich omdraait, terugloopt en weer gaat zitten meten van de voedingstoestand met een vragenlijst die bestaat uit een screeningsgedeelte en een uitgebreide analyse; als iemand < 12 punten scoort op de screeningsvragenlijst bestaat er een risico op ondervoeding en volgt de uitgebreide vragenlijst waarbij men nog eens 16 punten kan scoren > 20 s: afwijkend screeningsscore (maximaal 14 punten) < 12 punten: risico op ondervoeding totale vragenlijst (maximaal 30 punten) punten: gezonde voedingstoestand 17-23,5 punten: risico op ondervoeding < 17 punten: ondervoeding serumalbumine maat voor ondervoeding < 35 g/l: mogelijk sprake van ondervoeding g/l: niet-afwijkend 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7381

5 maken met betrekking tot de keuze van de behandeling. Hierbij zal aandacht moeten zijn voor de levensverwachting, de kwaliteit van leven en de verwachte verbetering van het functioneren na de interventie. Andere diagnosen met een mogelijk slechte prognose moeten worden uitgesloten. Onnodige risicovolle en tevens vaak kostbare interventies kunnen zo worden voorkomen. Als er besloten wordt tot een ingreep, zal er een individueel behandelplan moeten worden opgesteld om perioperatieve risico s te beperken. Door additionele interventies, zoals bijvoorbeeld het aanpakken van ondervoeding en delierpreventie, zou het risico op complicaties en mortaliteit mogelijk gereduceerd kunnen worden. Verder onderzoek naar de meerwaarde van het afnemen van een CGA bij patiënten die in aanmerking komen voor een TAVI zou dit moeten uitwijzen. na de ingreep. De huidige risicoscores, de EuroSCORE en STS-score, lijken deze risico s onvoldoende in kaart te brengen. Naast het berekenen van deze risicoscores adviseren wij bij patiënten ouder dan 70 jaar de mate van kwetsbaarheid vast te stellen door ten minste een Timed up and go -test en Mini nutritional assessment af te nemen en de serumalbuminewaarde te bepalen. Als deze afwijkend zijn (tabel 3), adviseren wij de patiënt te verwijzen naar de klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde voor een Cognitive geriatric assessment. In de toekomst zal moeten blijken of ook andere screeningsinstrumenten gebruikt kunnen worden om kwetsbare patiënten te identificeren. Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren zijn online beschikbaar bij dit artikel. Dames en Heren, kwetsbare patiënten die een transkatheter-aortaklepvervanging ondergaan hebben een verhoogd risico op perioperatieve complicaties en op mortaliteit in vergelijking met niet-kwetsbare patiënten. Tevens blijken deze patiënten vaker in functie achteruit te gaan Aanvaard op 28 mei 2014 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7381 > Kijk ook op Literatuur 1 Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, Gottdiener JS, Scott CG, Enriquez- Sarano M. Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet. 2006;368: Makkar RR, Fontana GP, Jilaihawi H, et al. Transcatheter aortic-valve replacement for inoperable severe aortic stenosis. N Engl J Med. 2012;366: Smith CR, Leon MB, Mack MJ, et al. Transcathetervssurgicalaorticvalvereplacement in high-risk patients. N Engl J Med. 2011;364: Rosenhek R, Iung B, Tornos P, et al. ESC Working Group on Valvular Heart Disease Position Paper: assessing the risk of interventions in patients with valvular heart disease. Eur Heart J. 2012;33: Roques F, Nashef SA, Michel P, et al. Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of patients. Eur J Cardiothorac Surg. 1999;15: Stortecky S, Schoenenberger AW, Moser A, et al. Evaluation of multidimensional geriatric assessment as a predictor of mortality and cardiovascular events after transcatheter aortic valve implantation. JACC Cardiovasc Interv. 2012;5: Green P, Woglom AE, Genereux P, et al. The impact of frailty status on survival after transcatheter aortic valve replacement in older adults with severe aortic stenosis: a single-center experience. JACC Cardiovasc Interv. 2012;5: Schoenenberger AW, Stortecky S, Neumann S, et al. Predictors of functional decline in elderly patients undergoing transcatheter aortic valve implantation (TAVI). Eur Heart J. 2013;34: Clegg A, Young J, Iliffe S, Olde Rikkert M, Rockwood K. Frailty in elderly people. Lancet. 2013;381: Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56:M Rockwood K, Mitnitski A. Frailty in relation to the accumulation of deficits. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007;62: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7381 5