Stenose van de vena jugularis bij het paard

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar Stenose van de vena jugularis bij het paard door Naomi POLLENUS Promotoren : Prof. Dr. Gunther van Loon Klinische casusbespreking in het Dr. Dominique De Clercq kader van de Masterproef 2017 Naomi Pollenus

2

3 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

4 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar Stenose van de vena jugularis bij het paard door Naomi POLLENUS Promotoren : Prof. Dr. Gunther van Loon Klinische casusbespreking in het Dr. Dominique De Clercq kader van de Masterproef 2017 Naomi Pollenus

5 Voorwoord Een woord van dank aan de mensen wiens hulp en steun het mogelijk hebben gemaakt om dit werk neer te schrijven. Dank u, Prof. Dr. Gunther van Loon en Dr. Dominique De Clercq, om mij te begeleiden. Zonder uw kritische blik en verbeteringen had ik nooit dit resultaat kunnen bereiken. Dankjewel, mama en papa, dat jullie mij de kans hebben gegeven om deze opleiding te volgen en mij hebben gesteund bij het maken van mijn masterproef. Ook vrienden en familie verdienen hiervoor een oprechte dankjewel. Een bijzonder woord van dank aan mijn vriend voor het nalezen van dit werk en voor de eeuwige aanmoediging. Jouw steun heeft wonderen verricht.

6 Inhoudsopgave Samenvatting 1 Inleiding 2 1 Casebeschrijving Signalement Anamnese Algemeen klinisch onderzoek Bijkomend onderzoek Behandeling 4 2 Casebeschrijving Signalement Anamnese Algemeen klinisch onderzoek Bijkomend onderzoek Behandeling 7 3 Casus- en literatuurbespreking Bespreking van de symptomen Mogelijke oorzaken van stenose Bespreking van de behandeling Geneesmiddelen Percutane Transluminale Angioplastie (PTA) Alternatieve behandelingsmogelijkheden bij het paard Antitrombotica bij het paard Aanleg van collateraalcirculatie afwachten Plaatsen van een bypass-graft Plaatsen van een prothese-graft na resectie van de stenose Behandelingsmogelijkheden in de humane geneeskunde Percutane transluminale angioplastiek (PTA) Plaatsen van een stent Plaatsen van een graft Resectie van de stenose Patch-angioplastiek 22 4 Discussie 24 5 Referenties 25

7 Samenvatting Een 10-jarige KWPN ruin werd op de kliniek aangeboden met oedeem van de rechterzijde van het hoofd en opgezette bloedvaten van de rechterzijde van het hoofd en van de rechterhals. Bij palpatie van de halsvene werd echter geen pijnlijke reactie waargenomen en het dier had geen koorts. Deze problemen waren begonnen kort nadat het paard een operatie was ondergaan waarbij een katheter was geplaats. Op echografisch onderzoek werd een vernauwing van de rechter vena jugularis waargenomen in het caudale deel van de hals. Door deze vernauwing was er stase van het bloed in de vene waar te nemen. Om de stenose te verhelpen, werd percutane transluminale angioplastiek toegepast waarbij een ballonkatheter in de vene werd geplaatst en werd gedilateerd ter hoogte van de stenose. Door deze ingreep nam de vernauwing af en verdwenen de symptomen. In dezelfde zomer werd een 9-jarige KWPN ruin met dezelfde symptomen aangeboden waarbij de bevindingen op echografisch onderzoek gelijkaardig waren. Hier was echter geen sprake van katheters of injecties. Er werd daarom een traumatische oorsprong vermoed. De ruin werd op dezelfde manier behandeld met gelijkaardige resultaten. Een veneuze vernauwing kan ook op andere manieren behandeld worden. Er is echter nog niet veel onderzoek uitgevoerd waarbij deze alternatieve behandelingen bij het paard werden toegepast. Om deze reden worden in het verdere werk ook de behandelingen van stenose in de humane geneeskunde aangehaald. Enkele veelbelovende methoden zijn het gebruiken van een graft of het toepassen van patch-angioplastiek. Keywords : Vena jugularis, stenose, percutane transluminale angioplastiek, grafts, patch-angioplastiek 1

8 Inleiding Bij vernauwing van een bloedvat spreekt men van een stenose. Een veneuze stenose wordt bij het paard voornamelijk waargenomen in de vena jugularis omdat dit het meest gebruikte bloedvat is voor intraveneuze injecties en voor het plaatsen van katheters. Indien deze handelingen foutief gebeuren en er veel schade berokkend wordt in de vene, kan dit leiden tot een reactie van de venenwand met een stenose tot gevolg. Aangezien de halsvene zo oppervlakkig ligt, kan de beschadiging van de venenwand ook gebeuren door uitwendig trauma. De stenose kan zorgen voor een minder goede afvloei van het veneus bloed met oedeemvorming in het omliggende weefsel en opzetting van de bloedvaten tot gevolg. Er zijn niet veel technieken beschreven om deze stenose bij paarden te verhelpen. We bespreken eerst twee casussen, waarbij we ingaan op de diagnosestelling, de behandeling en de resultaten hiervan. Daarna worden andere behandelingsmethoden voor stenose bij het paard besproken. Als laatste gaan we ook dieper in op de aanpak in de humane geneeskunde. Sommigen van deze technieken zouden namelijk toegepast kunnen worden in de diergeneeskunde van het paard. 2

9 1 Casebeschrijving Signalement Een KWPN ruin van 9 jaar werd aangeboden op de vakgroep Interne Geneeskunde van de Grote Huisdieren van de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke. 1.2 Anamnese Het paard was gedurende 5 jaar in het bezit van de eigenaar en had eerder geen problemen ondervonden. Hij werd 4 jaar voor opname gecastreerd waarbij geen complicaties waren opgetreden. Als werk deed hij dressuur op internationaal niveau. Het paard had 6 weken voor opname een zwelling onder de kin en een dag later ook rond het rechter oor. Op een later tijdstip was ook de rechter vena jugularis gedilateerd. Zijn gedrag en eetlust bleven normaal, maar hij was een beetje kalmer tijdens het werk. In het begin werd hij behandeld met een topicale zalf, maar zonder succes. Op echografie van de vene was niets abnormaals te zien. Op bloedonderzoek kon geen infectie waargenomen worden. Het paard bleef last hebben van een intermitterende opzetting van de bloedvaten op de rechterzijde van het hoofd en een dilatatie van de rechter vena jugularis. Initieel werd het eten op de grond gelegd, maar sinds de problemen optraden, werd gebruik gemaakt van een hooinet. Uit de hele anamnese bleek dat het paard in of voor de periode dat de problemen optraden geen intraveneuze injecties gekregen had. 1.3 Algemeen klinisch onderzoek Het paard was in goede conditie. De rechter vena jugularis was gedilateerd langsheen het craniale 3/4 e van de hals. De vene stond onder spanning maar was niet pijnlijk en er zijn geen tekenen van trombose of flebitis. Het caudale deel van de rechter vena jugularis kon niet opgezet worden met afklemmen van de vene. Bij auscultatie was in deze regio een duidelijk gemurmel te horen wat wijst op een turbulente bloedvloei. Zowel de temperatuur van 37,3 C, de pols van 32 slagen per minuut en de ademhalingsfrequentie van 20 per minuut waren normaal. De normaalwaarden zijn voor temperatuur 37-38,2 C, voor pols slagen per minuut en voor ademhaling ongeveer 16 keer per minuut. Er waren verder ook geen afwijkingen te vinden. 1.4 Bijkomend onderzoek Op echografisch onderzoek werd bevestigd dat het craniale 3/4 e deel van de vene gedilateerd was met een doorsnede van 21mm. De wand van de vene was niet verdikt. In de vene kon men een vloeistof waarnemen met een wolkachtig echogeen aspect in, wat wijst op rouleauxvorming ten gevolge van de stase. De afstand tussen de venenwand en de huid was in deze regio 7mm. In het caudale vierde deel van de vene kon een stenose waargenomen worden. Hierbij waren de intima en de media duidelijk verdikt en kon men op echografie een echogeen aspect waarnemen in de venenwand wat wijst op fibrose. De doorgang ter hoogte van de stenose was 2,3mm. De stenose zelf was ongeveer 25mm lang en bevond zich 10 cm voor de borstingang (figuur 1). De afstand tussen de venenwand en de huid in deze zone was 15mm ten gevolge van oedeem en fibrose van het subcutaan weefsel. Proximaal van de stenose was de vene normaal. 3

10 Figuur 1 : Stenose van de rechter vena jugularis met een lengte van 22,3mm en een dikte van 5,7mm. Door gebruik te maken van Doppler kan men (te) trage flow van het bloed (donkerblauw) en turbulentie (afwisseling van lichtblauw en oranje) waarnemen. 1.5 Behandeling Vanaf dag 1 werd het hooi in een hooiruif gegeven. Op dag 7 werd een dilatatie met behulp van een ballonkatheter uitgevoerd (figuur 2). Hierbij werd een ballonkatheter van 10mm en daarna van 14mm gebruikt. Het paard werd voor de ingreep gesedeerd met een combinatie van Domosedan (detomidine hydrochloride 10mg/ml IV met een dosis van 0,01mg/kg) en Dolorex (butorfanol 10mg/ml IV met een dosis van 0,01mg/kg). Er werd sedatie bijgegeven tijdens de ingreep. Figuur 2 : Ballonkatheter van 10mm nadat deze twee maal gedurende drie minuten onder een druk van 8 bar werd opgezet ter hoogte van de stenose. Merk de insnoering in de ballon op waar de stenose heeft gezeten. 4

11 Om de ballonkatheter op zijn plaats te kunnen brengen, werd een 9F-introducer ingebracht in het craniale derde van de vene. Via deze introducer werd eerst een microtip katheter (Gaeltec, UK) ingebracht om de druk te meten bij het paard met een normale hoofdhouding. Deze druk bedroeg 5 mmhg bij meting boven de stenose. Na verwijderen van de microtip katheter werd een guidewire via de introducer aangebracht in de vene tot voorbij de stenose. Eerst werd de ballonkatheter van 10mm over de guidewire geschoven tot deze door de stenose werd omvat. Deze ballon werd tweemaal gedurende drie minuten onder een druk van 8 bar gedilateerd met een fysiologische zoutoplossing. Ondanks de hoge druk in de ballon die de vene ter hoogte van de stenose dilateerde, bleef de stenose echografisch zichtbaar en werd de ballon van de ballonkatheter ingesnoerd. Dit was zichtbaar na het verwijderen van de ballonkatheter uit de vene (figuur 2). Als tweede werd de ballonkatheter van 14mm over de guidewire geschoven tot deze door de stenose was omvat en werd gedurende drie minuten onder een druk van 8 bar gezet. Na het verwijderen van de ballonkatheter werd de druk opnieuw waarbij een drukdaling werd waargenomen Figuur 3 : Na de ballon dilatatie is de stenose van de rechter vena jugularis afgenomen waarbij de doorsnede van het bloedvat van 2,3 mm gedilateerd is tot 4,7mm. Vanaf de dag van de ingreep kreeg het paard gedurende 1 dag Emdofluxin (Flunixine meglumine intraveneus aan een dosis van 1,1 mg/kg/dag) gevolgd door 3 dagen Fynadine pasta (Flunixine meglumine p.o. aan een dosis van 1,1 mg/kg/dag), gedurende 7 dagen Clexane (Enoxaparine subcutaan aan een dagelijkse dosis van 150 mg) en gedurende 11 dagen Ibutop (Ibuprofen transdermaal aan een dosis van 50mg per gram gel). Op dag 9 was de doorgang van de stenose 4,3mm. Op dag 14 werd nog een echografische controle uitgevoerd waarbij de doorgang 4,7mm breed was (figuur 3). Er was ook minder zwelling van de vena jugularis dan ervoor. Er moest 6 weken later een hercontrole worden ingepland. Op dag 17 mocht het paard de kliniek verlaten. 5

12 Na het verlaten van de kliniek werd een rustperiode van 10 dagen ingelast waarbij het paard aan de hand gestapt kon worden. Daarna mocht het paard losgelaten worden in een paddock of licht werk verrichten in de piste. De eerste 4 weken na ontslag uit de kliniek mocht het hooi op de grond gelegd worden. Vanaf het moment dat men terug harder met het paard ging werken, moest het hooi terug in een hooinet of hooiruif gegeven worden. Of het paard terug in de competitie mocht treden, zou de hercontrole thuis 6 weken na ontslag uit de kliniek uitwijzen. 2 Casebeschrijving Signalement Een KWPN ruin van 10 jaar werd aangeboden op de vakgroep Interne Geneeskunde van de Grote Huisdieren van de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke. 2.2 Anamnese Na een operatie, die 9 maanden voor opname plaatsvond, had het paard last van een flebitis van de rechter vena jugularis. Sinds de operatie trad er af en toe een zwelling op van de rechterzijde van de hals en het hoofd. Deze zwelling trok niet meer weg sinds enkele dagen voor opname. Echografisch kon geen trombus vastgesteld worden. Wel was er een erge stuwing van de vene waarbij de venenwand onregelmatig en verdikt was. Er werd tot nog toe enkel behandeld met Hirudoid (mucopolysacchariden en polysulfaat) en Dolobene gel (Dimethyl Sulfoxide, Na-Heparine en Dexpanthenol). 2.3 Algemeen klinisch onderzoek Tijdens het klinisch onderzoek werd vastgesteld dat het dier een zwelling van de rechterzijde van het hoofd en bijhorende bloedvaten had. Deze zwelling was het meest uitgesproken in de masseterstreek. In tegenstelling tot de linker vena jugularis, die goed opgezet kon worden en ook weer goed leegliep, was de rechter vena jugularis gedilateerd over een verloop van het craniale 3/4 e van de hals en kon deze niet zichtbaar gemaakt worden in het caudale 1/4 e van de hals. Er was muceuze neusvloei waar te nemen. Verder werden geen afwijkingen gevonden tijdens het klinisch onderzoek. Een temperatuur van 37,6 C, een goed geslagen pols van 44 slagen per minuut en een costo-abdominale ademhaling van 16 inhalaties per minuut vielen binnen hun referentiewaarden. 2.4 Bijkomend onderzoek Om een beter beeld te kunnen krijgen over wat er gaande was in de rechter vena jugularis werd een echografisch onderzoek uitgevoerd. Tijdens dit onderzoek werd waargenomen dat het craniale deel van de vene tot op het hoofd gedilateerd was. De wand van de vene was licht verdikt. De vene was gevuld met een vloeistof, waar men ten gevolge van de stase rouleauxvorming kon waarnemen op echografie als een wolkvormig echogeen aspect. De afstand van de vene tot aan de huid was in deze regio 4-5mm. 6

13 In het caudale vierde deel was een duidelijke vernauwing aanwezig waarbij de tunica intima en de tunica media duidelijk verdikt waren en een echogeen aspect hadden, wat wijst op fibrose. De doorgang ter hoogte van deze stenose is 1mm en licht gekronkeld door aanwezigheid van een kleine trombus. De afstand van de venenwand tot aan de huid bedroeg in dit deel 9-12mm. De stenose had een lengte van 15mm en was 10cm voor de borstingang gelegen. Proximaal van deze stenose had de vene een normaal aspect. 2.5 Behandeling Vanaf dag 1 werd de voordroog in een ruif gegeven. De 2 e dag werd de stenose verholpen aan de hand van een ballondilatatie. Hierbij ging het inbrengen van de introducer heel moeilijk doordat de wand van de vene craniaal van de stenose verdikt en sterk fibrotisch was. Om deze reden werd een extra dilatator gebruikt om de introducer sheath te kunnen inbrengen. Bij de dilatatie werd gebruik gemaakt van een 10mm ballonkatheter (figuur 4) die 3 maal gedurende 3 minuten werd gedilateerd onder een druk van 10 bar en van 12 bar. Zelfs bij een druk van 12 bar was de stenose nog duidelijk zichtbaar op echo. Na de eerste dilatatie was er een doorgang van 4,8mm. Na de laatste dilatatie bedroeg deze 7,9mm (figuur 5). De dilatatie had gezorgd voor een drukdaling van 30mmHg naar 5mmHg in het distale deel van de hals. De kleine trombus die in de doorgang aanwezig was, werd kort na de dilatatie groter Figuur 4 : Verpakking van de ballonkatheter van 10mm die werd waarbij deze tot 8 cm naar gebruikt bij de dilatatie. distaal van de stenose liep. Vanaf de dag van de ingreep kreeg het paard gedurende 3 dagen Penikel (Procaïne benzylpenicilline IE/ml aan een dosis van 5ml/100kg), gedurende 4 dagen Fynadine pasta (Flunixine meglumine p.o. aan een dosis van 1,1mg/kg) en gedurende 9 dagen Clexane (Enoxaparine subcutaan aan een dagelijkse dosis van 150mg) en Ibutop (Ibuprofen transdermaal aan een dosis van 50mg per gram gel). Gedurende zijn hele periode op de kliniek had het paard een steunbandage rond de hals. Op dag 3, dag 6 en dag 9 werd een echografische controle uitgevoerd. Tijdens deze controles werd waargenomen dat de trombus geleidelijk minder echogeen werd en dat er halfweg de trombus trombolyse optrad wat wijst op vermindering van de omvang. Op dag 9 mocht het paard de kliniek verlaten. Er werd aangeraden om het paard 6-8 weken later opnieuw echografisch te onderzoeken. 7

14 Thuis moest het paard nog op box blijven gedurende 10 dagen. Gedurende deze 10 dagen was het wel toegestaan het paard aan de hand te stappen. De daaropvolgende dagen mocht het paard weer in de paddock losgelaten worden en was lichte arbeid weer mogelijk op voorwaarde dat inbuigen van de hals werd vermeden. Men had aangeraden om de voordroog in een hooiruif of een hooinet te geven. De eerste dag thuis werd een startdosis van 7g Aspirine (Acetylsalicylzuur) gegeven. De daaropvolgende dagen werd 3g Aspirine 1x/dag gegeven gedurende 4 weken. Figuur 5 : Echografie van de rechter vena jugularis na de laatste dilatatie waarbij de doorsnede van het bloedvat 7,9mm bedraagt ter hoogte van de stenose. 8

15 3 Casus- en literatuurbespreking 3.1 Bespreking van de symptomen De zwelling van de kin en van de rechterzijde van het hoofd is ontstaan door een verhoogde druk in de vena jugularis, craniaal van de stenose. Door deze drukverhoging gaat vocht uit de bloedbaan treden en krijgt men oedeemvorming in het omliggende subcutane weefsel (Bonagura en Reef, 2004). De dilatatie van de rechter vena jugularis en de opzetting van de bloedvaten op de rechterzijde van het hoofd kan eveneens verklaard worden aan de hand van een hogere druk in de vene aan de craniale zijde van de stenose. Doordat bij palpatie de gedilateerde vene ingedrukt kan worden, er geen warmte waargenomen kan worden en het dier er niet pijnlijk op reageert, suggereert men dat het niet om een flebitis of thromboflebitis gaat (Bonagura en Reef, 2004). Op echografie werd ook geen trombus waargenomen (met uitzondering van een lichte onregelmatigheid ter hoogte van de stenose in één geval). Beide paarden waren niet suf en hadden geen koorts, waardoor septicemie ook uitgesloten kan worden. 3.2 Mogelijke oorzaken van stenose Een stenose in de venenwand ontstaat nadat deze wand beschadigd is geweest en als reactie hierop gaat verdikken. Beschadiging van de venenwand kan zijn ten gevolge van aanprikken van de vene, een katheter die langs de venenwand schuurt, een bacteriële infectie die zich in de venenwand heeft genesteld, indien uitwendig trauma de venenwand heeft gekneusd of indien er gedurende lange tijd een trombus aanwezig is geweest in de vene. Ook stase van het zuurstofarm bloed kan reactie van de venenwand uitlokken doordat het zorgt voor een vergroting van diameter van het bloedvat (Baldwin et al., 2012; Amankwah, 2015). Bij één van deze paarden was uitwendig trauma mogelijk de oorzaak, daar de stenose zich bevond op de plaats waar de hals van het paard tegen de bovenrand van de staldeur terecht kwam. Bij het andere paard is waarschijnlijk een flebitis of een thromboflebitis ontstaan t.g.v. katheterisatie of inspuiting bij een operatie die maanden voor opname had plaatsgevonden. Indien het om een tromboflebitis ging, is het mogelijk dat er reeds trombolyse was opgetreden tegen dat de symptomen voor het eerst zichtbaar waren waardoor niet meer uit te maken viel of het een flebitis of een tromboflebitis was. Een stenose kan het gevolg zijn van een trombus. Indien een trombus langere tijd aanwezig blijft in de vene (doordat er geen behandeling werd ingesteld of wanneer het niet werd opgemerkt) kan er een ontstekingsreactie met fibrose in de venenwand ontstaan (Baldwin et al., 2012). Dit wordt ook wel het posttrombotisch syndroom (PTS) genoemd (Deatrick et al., 2011 ; Baldwin et al., 2012). Symptomen van PTS zijn zwelling en pijn (Deatrick et al., 2011). Indien men een stenose en een trombus gelijktijdig kan waarnemen in een vene, is het moeilijk om uit te maken wat er eerst was. Een trombus kan namelijk niet alleen de oorzaak zijn van een veneuze stenose, maar ook een gevolg ervan (Iwuchukwu en Constanza, 2015) 9

16 Bacteriën kunnen in de vene en in de venenwand terecht komen op verschillende manieren. De kiemen worden ingebracht bij inspuiting van geneesmiddelen of bij plaatsing van een katheter waarbij de naald gecontamineerd is. De katheter is ook een toegangspoort voor huidbacteriën die via de katheter in de vena jugularis terecht komen en zo de venenwand infecteren (Gardner et al., 1991). Streptococcus spp., coagulase-negatieve Staphylococcus spp., Pseudomonas spp., Enterobacter spp. en Corynebacterium spp. zijn de meest voorkomende kiemen die via deze weg een flebitis of septicemie veroorzaken (Tan et al., 2003). Wanneer de venenwand beschadigd raakt ten gevolge van een katheter of bij inspuiting van een geneesmiddel, krijgt men eerst een ontstekingsreactie met mogelijk trombusvorming. Na verloop van tijd kan dit evolueren in proliferatie van het gladde spierweefsel en verdikking van de venenwand (Agarwal et al., 2007). Katheters waar polytetrafluorethyleen in verwerkt zit, geven sneller een (trombo)flebitis dan deze met polyurethaan (Müller et al., 2016). De stenose dient gedifferentieerd te worden van een tromboflebitis, wat vaak voorkomt bij het paard. Hierbij ontstaan de symptomen ten gevolge van een trombus die de afvloei van het bloed tegengaat waarbij het lumen vernauwd is of volledig wordt afgesloten door de trombus. Thromboflebitis kan ontstaan ten gevolge van (langdurige) katheterisatie van de vene, verkeerde inspuittechniek of inspuiting van bepaalde geneesmiddelen die een irriterende werking op de venenwand hebben (Dias en Neto, 2013; Young en van Loon, 2014). Calciumgluconaat, fenylbutazone en oxytetracycline behoren tot deze groep van irriterende geneesmiddelen (Dias en Neto, 2013). 3.3 Bespreking van de behandeling Geneesmiddelen Clexane Clexane is een humaan geneesmiddel met een antitrombotische werking. Dit product wordt gebruikt bij behandeling van of ter preventie van diverse cardiovasculaire aandoeningen. De actieve stof in dit product is enoxaparine, dat behoort tot de groep van de anticoagulantia. Enoxaparine is een heparine met een laag moleculair gewicht. Enoxaparine is niet terug te vinden in diergeneeskundige geneesmiddelen. Om deze reden werd een humaan product gebruikt bij het paard. De indicatie die in deze case van toepassing is, is de preventie van thrombosevorming (Hirsh et al., 2001). Één van de voordelen van heparines met een laag moleculair gewicht t.o.v. gewone heparines is dat het een voorspelbaardere farmacokinetiek heeft. Hierdoor hoeft men geen bloedstalen te nemen ter opvolging van de stollingstijden indien de dosis gegeven wordt a.d.h.v. het lichaamsgewicht. Een ander voordeel is dat deze heparines minder risico geven op bloeding, trombocytopenie, hyperkaliëmie en osteoporose in vergelijking met de gewone heparine (Majerus en Tollefsen, 2001). Het risico op bloeding stijgt indien dit product wordt gebruikt in combinatie met andere antitrombotica of met niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen (Papich 2016d). Als antidotum wordt protamine gebruikt. Deze molecule bindt op heparine waardoor zijn anticoagulerend effect wordt geneutraliseerd (Majerus en Tollefsen, 2001). 10

17 Emdofluxin Emdofluxin is een diergeneeskundig geneesmiddel dat behoort tot de groep van de niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen, ook wel NSAID s genoemd. NSAID s worden gebruikt als antiflogistica en analgetica (Papich, 2016e). Deze werkingen worden bekomen doordat de prostaglandineproductie wordt stilgelegd t.g.v. inhibitie van de cyclo-oxygenase-enzymen. Ulceraties van het gastro-intestinaal stelsel en een verlengde bloedingstijd zijn de belangrijkste bijwerkingen van de NSAID s (Budsberg, 2015). Om deze reden mag men niet te lang en niet aan een te hoge dosis behandelen. Wegens hun synergistische werking op de bloedstolling, mogen NSAID s niet gegeven worden in combinatie met anticoagulantia. Flunixine meglumine is de actieve stof in dit product. Dit product is geregistreerd voor paarden en wordt intraveneus toegediend aan een dosis van 1,1mg/kg eenmaal per dag. Er is een verschil tussen de plasmaconcentraties en de concentratie van het product ter hoogte van het ontstoken weefsel (Lees en Higgins, 1985). Deze NSAID werd in deze case toegepast als ontstekingsremmer. Fynadine Fynadine is een diergeneeskundig geneesmiddel dat tot de groep van de NSAID s behoort. Fynadine heeft dezelfde actieve stof als Emdofluxin, namelijk Flunixine meglumine. Dit product is geregistreerd bij paarden en wordt per os toegediend onder pastavorm. Het werd om dezelfde reden toegepast als Emdofluxin. Ibutop Ibutop is een humaan geneesmiddel.. De actieve stof in dit product is Ibuprofen. Ibuprofen is een NSAID behorende tot de groep van de propionzuurderivaten (Roberts en Morrow, 2001). NSAID s hebben een analgetische, antipyretische en antiflogistische werking doordat ze de productie van prostaglandinen stilleggen (Budsberg, 2015). Er bestaat geen diergeneeskundig middel waar ibuprofen in verwerkt wordt, waardoor men is overgeschakeld naar een humaan product. Ibutop is een gel die lokaal wordt aangebracht. De indicatie die in deze case van toepassing is voor het aanbrengen van ibutop is het behandelen van een inflammatoire aandoening. Penikel Penikel is een diergeneeskundig geneesmiddel behorende tot de groep van de beta-lactam antibiotica. De actieve stof in dit geneesmiddel is procaïne benzylpenicilline. Er zijn echter geen diergeneeskundige geneesmiddelen voorzien voor het paard waarin procaïne benzylpenicilline in verwerkt zit. Hier werd dus gebruik gemaakt van het cascadesysteem. Penikel werd in deze case ingezet als preventief middel tegen infectie (Papich, 2016g). De aanwezigheid van een trombus in één geval geeft een hoger risico op infectie. Benzylpenicillines hebben een breed spectrum met een bactericiede activiteit tegen tal van GRAM+ kiemen, aeroben en anaeroben kiemen en bepaalde GRAM- kiemen, maar zijn wel gevoelig aan betalactamase producerende kiemen (Petri, 2001). 11

18 Aspirine Aspirine is een humaan geneesmiddel met als actieve stof acetylsalicylzuur. Deze NSAID geeft een analgetisch en anti-inflammatoir effect en wordt gebruikt om de aggregatie van de bloedplaatjes tegen te gaan (Cambridge et al., 1991 ; Broome et al., 2003 ; Papich, 2016a). De analgetische en antiinflammatoire eigenschappen zijn vooral zichtbaar bij een hogere dosis terwijl anti-aggregatie zichtbaar blijft bij lagere dosissen (Cambridge et al., 1991 ; Papich, 2016a). Aspirine wordt bij paarden niet veel gebruikt om zijn analgetische en anti-inflammatoire eigenschappen omdat het maar een korte halfwaardetijd heeft, die varieert tussen 5 uur en 5,7 uur na orale toediening (Buntenkötter et al., 2017) en minder dan een uur bedraagt na intraveneuze toediening (Broome et al., 2003). Om de plasmaconcentraties in het bloed zodanig hoog te houden dat aspirine een anti-inflammatoir effect heeft, zou men om de 2 uur een dosis van 35mg/kg moeten toedienen via de orale weg (Broome et al., 2003). Het tegengaan van de aggregatie daarentegen is niet afhankelijk van de hoeveelheid aspirine die in het bloed aanwezig is. Eenmaal een bloedplaatje is blootgesteld aan acetylsalicylzuur, zal voor de rest van zijn levensduur het cyclo-oxygenase geïnhibeerd zijn door de irreversibele binding (Cambridge et al., 1991 ; Broome et al., 2003) Percutane Transluminale Angioplastie (PTA) Percutane transluminale angioplastiek is een behandeling waarbij een ballonkatheter in een vene of arterie wordt opgeblazen ter hoogte van de stenose. Door de druk van de ballon wordt de stenose als het ware opengetrokken (Aburahma en Stone, 2015). De uitvoering van deze techniek werd beschreven in de casusbeschrijving. De voordelen van deze techniek zijn dat het minder invasief is dan het plaatsen van een stent of een graft en sneller uitgevoerd kan worden (bij deze cases werd de ingreep op een staand gesedeerd paard uitgevoerd). Een nadeel van deze uitvoering is dat er redelijk snel herstenose kan optreden. Venen zijn gevoeliger voor herstenosen dan arteriën (Gaudino et al., 2005). Ook is het mogelijk dat de stenose niet genoeg gereduceerd kan worden met behulp van een ballonkatheter wegens de sterke weerstand van een fibrotische ring, zoals het geval was in de eerste case bij een druk van 8 bar. 12

19 3.4 Alternatieve behandelingsmogelijkheden bij het paard Antitrombotica bij het paard In België zijn er geen antitrombotische geneesmiddelen geregistreerd voor paarden. In deze case werden humane producten gebruikt, nl. enoxaparine en acetylsalicylzuur. Anti-aggregantia Aggregatie van bloedplaatjes kan geïnduceerd worden door 3 componenten, nl. collageen, adenosinedifosfaat (ADP) en tromboxaan A 2 (TXA 2 ). Tromboxaan A 2 wordt gevormd uit arachidonzuur door een cyclooxygenase (COX) (Cambridge at al., 1991 ; Brainard et al., 2011). Anti-aggregantia gaan trombosevorming verhinderen door de aggregatie, geïnduceerd door één van deze 3 componenten, tegen te gaan. Aspirine, ook wel acetylsalicylzuur genoemd, voorkomt aggregatie geïnduceerd door tromboxaan A 2 doordat deze irreversibel bindt op het cyclooxygenase met een verhindering van de omzetting van arachidonzuur naar tromboxaan A 2 (Cambridge et al., 1991 ; Broome et al., 2003 ; Brainard et al., 2011). Dit effect werd bij het paard gedurende zeven dagen bekomen wanneer werd behandeld met acetylsalicylzuur aan een dosis van 5mg/kg/dag gedurende 5 dagen (Brainard et al., 2011) alsook bij een dosis van 4mg/kg waarbij het effect wel van minder lange duur was (Cambridge et al., 1991). In hoeverre aspirine een invloed heeft op de aggregatie, geïnduceerd door collageen, is nog niet volledig duidelijk. In de studie van Brainard et al. (2011) werd een significante daling van de collageengeïnduceerde aggregatie in de eerste 24 uur waargenomen ten gevolge van aspirine, terwijl Cambridge et al. (1991) deze daling als niet significant hebben aangeduid. Clopidogrel is een anti-aggregantia, behorende tot de groep van de thiënopyridines (Jacob et al., 2012). Dit geneesmiddel gaat de aggregatie van de bloedplaatjes, geïnduceerd door ADP, tegengaan door zijn antagonistische werking op de ADP-receptor van het bloedplaatje (Brainard et al., 2011). Dit effect werd bij het paard bekomen vanaf 6 uur na een eerste toediening tot 6 dagen na het ophouden van de therapie (Brainard et al., 2011 ; Roscher et al., 2015 ; Papich, 2016b). De duur van dit effect werd bekomen bij een dosis van 2mg/kg/dag (Brainard et al., 2011) en bij een startdosis van 6-6,5mg/kg op dag één en een onderhoudsdosis van 1,2-1,4 mg/kg gedurende 4 dagen (Roscher et al., 2015). Of clopidogrel ook een daling van de collageen-geïduceerde aggregatie geeft, is nog niet met zekerheid te zeggen. Brainard et al. (2011) namen een daling van collageen-geïnduceerde aggregatie waar terwijl Roscher et al. (2015) dit niet konden waarnemen. Volgens deze laatsten gaf clopidogrel ook een inhibitie van de tromboxaan-geïnduceerde aggregatie, zoals besproken bij aspirine. Anticoagulantia Heparine is een anticoagulantia die zijn werking uitvoert door een stijging van antithrombine-iii gemedieerde inhibitie van de synthese en activatie van factor Xa te induceren (Feige et al., 2003 ; Papich, 2016f). 13

20 Laag-moleculaire heparines hebben een extra werking tegen het stollingscascade door ook te binden op thrombine (factor IIa). Hun werking tegen Xa is echter minder dan niet-gefractioneerde heparine (Papich, 2016c ; Papich, 2016d). In de beschrijving van de techniek, uitgevoerd door Rijkenhuizen en Swieten (1998), werd gebruik gemaakt van niet-gefractioneerde heparine oplossing waarbij 250 IE werd verdund met 100ml 0,9% fysiologische zoutoplossing om de graft te spoelen en werd voor het wegnemen van de vena saphena 100IE/kg lichaamsgewicht toegediend. Dezelfde dosis kwam aan bod in het onderzoek van Monreal en Cesarini (2009). Moore en Hinchcliff (1994) onderzochten de farmacokinetiek en de klinische toepassingen van heparine. Hierbij werd een initiële dosis van heparine van 150 IE/kg lichaamsgewicht subcutaan gegeven. Vanaf de tweede toediening, die 12 uur later werd toegediend, was de dosis verlaagd naar 125 IE/kg lichaamsgewicht. Het paard werd zes maal behandeld aan deze dosis om de 12 uur. Vanaf de zevende toediening werd heparine aan een dosis van 100 IE/kg lichaamsgewicht gegeven. Welch et al. (1992) maakten gebruik van heparine aan een dosis van 40 tot 90 IE/kg lichaamsgewicht, maar dit werd driemaal per dag subcutaan toegediend. Bijwerkingen van heparine, waargenomen bij het paard, waren anemie, bloeding, thrombocytopenie, agglutinatie van de erythrocyten en een pijnlijke zwelling op de injectieplaats (Moore en Hinchcliff, 1994 ; Feige et al., 2003 ; Monreal en Cesarini, 2009 ; de la Rebière de Pouyade et al, 2009). De laag-moleculaire heparines, zoals enoxaparine en dalteparine, zijn heparines met kleinere molecules nadat ze zijn gescheiden van niet-gefractioneerd heparine door middel van solventextractie of gelfiltratie (Feige et al., 2003). De la Rebière de Pouyade et al. (2009) heeft de effectiviteit van enoxaparine, wat ook in deze case werd gebruikt, onderzocht. Een dagelijkse dosis van 0,35mg/kg lichaamsgewicht was genoeg om trombusvorming tegen te gaan, wat iets lager is dan de dosis die Monreal en Cesarini (2009) gebruikten, nl. 0,5mg/kg/dag subcutaan gedurende 3-4 dagen. Een voordeel van deze laag-moleculaire heparine was dat het bij een lage dosis minder snel wordt uitgescheiden en een hogere biologische beschikbaarheid had. In tegenstelling tot nietgefractioneerde heparine, dat twee- tot driemaal per dag toegediend moest worden, moest enoxaparine maar eenmaal per dag subcutaan ingespoten worden. Indien men echter dalteparine toepaste als therapie, werd ondervonden dat het geneesmiddel aan een dosis van 50IE/kg enkel profylactisch werkte indien het tweemaal per dag werd toegediend (Whelchel et al., 2013). Volgens de la Rebière de Pouyade et al. (2009) was er bij laag-moleculaire heparines ook een lager risico op het ontstaan van bijwerkingen ten opzichte van niet-gefractioneerde heparine, wat werd bevestigd door het onderzoek van Feige et al. (2003). Volgens Armengou et al. (2010) hadden veulens echter een hogere dosis van laag-moleculaire heparines nodig dan adulte paarden om een gelijk effect te bekomen. In hun onderzoek kreeg één groep veulens 50 IE/kg/dag dalteparine subcutaan toegediend gedurende 3 dagen. Dit was dezelfde dosis als bij het volwassen paard, zoals ook beschreven staat in het onderzoek van Monreal en Cesarini (2009). De andere groep werd behandeld met een dosis van 100 IE/kg/dag dalteparine subcutaan gedurende 3 dagen. De veulens die dezelfde dosis als volwassen paarden kregen, hadden echter onvoldoende antifactor-xa-activiteit in het plasma aanwezig, terwijl bij de veulens die een dubbele dosis kregen deze wel in orde was. 14

21 Geneesmiddelen die direct de factor Xa inhiberen, zoals rivaroxaban, beginnen op te komen in de humane geneeskunde. In een studie van Rodríguez-Pozo et al. (2017) werd nagegaan of de dosissen in de humane geneeskunde gelijkaardige effecten konden tewerkstellen bij het paard. In dit onderzoek werden tien paarden gedurende 4 dagen oraal behandeld met 0,125mg/kg/dag. Er was één paard van de tien die plasmaconcentraties had binnen de waarden dat het product werkt, nl. 0,1-0,2 IE/ml. Bij de andere paarden werd deze concentratie enkel bereikt indien gelijktijdig dalteparine werd gebruikt. De enige vitamine K-antagonist die bij paarden is onderzocht, is warfarine. Warfarine verhindert de productie van vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren II, VII, IX en X (Vrins et al., 1983). Na een intraveneuze toediening van 0,75mg/kg lichaamsgewicht werd het warfarine gebonden aan plasmaproteïnen (Thijssen et al., 1983). De hoeveelheid die bij paarden aan de proteïnen bindt, ligt lager dan bij de mens (Vrins, 1983). Er werd pas na 60 uur een hypotrombogenisch effect waargenomen (Thijssen et al., 1983). Dit hypotrombogenisch effect duurde maar 30 uur (Thijssen et al., 1983 ; Byars et al., 1986). Hetzelfde werd waargenomen na orale toediening van 1g warfarine bij veulens (Thijssen et al., 1983). De bijwerking na toediening van warfarine was bloeding (Scott et al., 1980). Vitamine K 1 (fylloquinon) werd toegediend als antidoot, waarbij een dosis van 100mg de duur van het effect verminderde naar 12 uur (Scott et al., 1980 ; Byars et al., 1986) Aanleg van collateraalcirculatie afwachten Indien de vena jugularis voor het zuurstofarme bloed geen optie meer is om van het hoofd naar het hart te gaan, moet het bloed een andere weg zoeken om afgevoerd te worden uit het hoofd. Vaak is alleen de vena jugularis externa aangetast waardoor afvoer van bloed mogelijk is via de vena jugularis interna. Bij het paard is geen vena jugularis interna aanwezig waardoor dit mechanisme, dat bij andere diersoorten wel als een oplossing gezien wordt, niet van toepassing is (Wiemer et al., 2005) In de humane geneeskunde zijn er alternatieve wegen ontdekt waarlangs het veneuze bloed afgevoerd kan worden. Er ontstaat een collaterale circulatie die begint aan de basis van de schedel en langsheen de wervels en de halsspieren naar de vena subclavia loopt. Deze collaterale circulatie kon reeds waargenomen worden 4 weken na chirurgisch afbinden van de venae jugulares internae en externae (Ensari et al., 2008). In de diergeneeskunde is er reeds onderzoek uitgevoerd naar het ontstaan van collaterale circulaties bij schapen, honden en katten in het arteriële systeem. In het arteriële systeem werd, na afbinden van de a. carotis communis, opgemerkt dat er een collaterale circulatie ontstaat aan dezelfde zijde als het afgebonden bloedvat (May, 1968; Maloney et al., 1968). Ook hier wordt de collaterale circulatie aangelegd vanuit de vertebrale bloedvaten en de bloedvaten van de halsspieren (May, 1968). Warfarine zou vorming van de collateraalcirculatie bevorderen (Vrins et al., 1983). Of de collaterale circulatie in het veneuze systeem van het paard op gelijkaardige manier wordt aangelegd en hoelang dit zal duren, zal verder onderzoek moeten uitwijzen. 15

22 3.4.3 Plaatsen van een bypass-graft Bij deze chirurgische ingreep gaat men een vene, arterie of synthetische graft op de aangetaste vene plaatsen via een einde-aan-zijde anastomose om een trombose of vernauwing te omzeilen waarbij het bloed omgeleid kan worden via deze weg. In de literatuur kan men weinig tot geen studies vinden waarin beschreven staat hoe deze techniek wordt toegepast bij het paard. Rijkenhuizen en Swieten (1998) hebben deze ingreep uitgevoerd bij 3 paarden waarbij ze de vena saphena van het contralaterale been gebruikten als graft. Men is hier als volgt te werk gegaan: Voor aanvang van de operatie moest het paard gedurende 24u vasten. Nadat het paard premedicatie had gekregen en onder anesthesie werd gebracht, werd het dier op zijlig geplaatst met de aangetaste vene naar boven. Voor deze ingreep werd gebruik gemaakt van 2 chirurgische teams waarbij het eerste team te werk ging ter hoogte van de vena jugularis en het andere team ter hoogte van de vena saphena. Aan de mediale zijde van het achterbeen werd een huidincisie gemaakt over een lengte van 50cm. De incisie volgde het verloop van de vena saphena. Het begin was gelokaliseerd op de plaats waar de vena saphena tussen de musculus sartorius en de musculus pectineus verdwijnt. Het einde was ter hoogte van het proximale intertarsaalgewricht gelokaliseerd. Hierna werd de vene vrijgeprepareerd en werden takken die uitmondden in deze vene afgebonden en doorgesneden. Vooraleer de vene zelf werd losgesneden, heeft men deze eerst gespoeld met een heparine oplossing waarbij 250 IE werd opgelost in 100ml 0,9% fysiologische zoutoplossing. Hierna werd het bloedvat aan de proximale en aan de distale zijde afgebonden en doorgesneden. Nadat deze uit het been werd getild, werd het nog eens gevuld met de heparine-oplossing waarbij men ook kon controleren op lekkage van het bloedvat (figuur 6). De incisie aan de mediale zijde van het achterbeen werd gesloten. Figuur 6 : De vena saphena van het contralaterale achterbeen. De vene is hier gevuld met een heparineoplossing (uit Rijkenhuizen en Swieten, 1998). 16

23 Zoals in figuur 7 zichtbaar is, werd er hoogte van de vena jugularis werd een huidincisie gemaakt. Indien het om een trombose ging, werd de vene over het volledige verloop van de trombose zichtbaar gemaakt. Indien het om een stenose ging, werd aan de distale en aan de proximale zijde van de stenose maar een deel van de gezonde vene blootgelegd. Er werden op het gezonde deel van de vene klemmen geplaatst. De vena jugularis werd zowel distaal als proximaal van de stenose of trombose longitudinaal ingesneden waarbij de incisies naar lateraal gericht waren. De vena saphena werd eveneens aan zijn uiteinden longitudinaal ingesneden over een lengte van 5mm. Vooraleer de graft werd vastgehecht aan de vena jugularis, moest men er zeker van zijn dat de venenkleppen dezelfde richting volgden als deze van de halsvene. De graft werd via een einde-aan-zij anastomose vastgemaakt aan de vena jugularis a.d.h.v. een doorlopende hechting die de volledige wand van de vene penetreert. Hierbij werd gebruik gemaakt van een monofilament. Vooraleer het andere einde van de vena jugularis aan de halsvene werd vastgehecht, werd de graft onderhuids naar de andere incisie getrokken. Na het verwijderen van de klemmen werd gecontroleerd of er geen lekkage aanwezig was ter hoogte van de anastomosen. Bij twee van de drie paarden was er geen faciaal oedeem meer waar te nemen na zwaardere inspanning en konden de paarden terug op gelijkaardig niveau werken als voordien. Bij het derde paard was het oedeem niet meer waar te nemen in rust maar stootte het terug op na inspanning. Dit was het gevolg van een trombus die na de operatie is ontstaan. Figuur 7 : Één van de anastomoseplaatsen op de vena jugularis in geval van een stenose. De halsvene is zichtbaar na het plaatsen van een wondspreider. Er zijn klemmen op de halsvene geplaatst. In de vena jugularis (aangeduid men een dunne pijl) is een longitudinale incisie gemaakt. De vena saphena (aangeduid met een dikke pijl) wordt eerst vastgehecht op de anastomoseplaats en daarna onderhuids doorgetrokken naar de andere anastomoseplaats. Linkerzijde van de foto is naar het hoofd gericht (uit Rijkenhuizen en Swieten, 1998). 17

24 3.4.4 Plaatsen van een prothese-graft na resectie van de stenose In het onderzoek van Cannon et al. (1983) werd onderzocht in hoeverre gewoven dacron als prothese gebruikt kon worden ter hoogte van de vena jugularis van het paard ter behandeling van een verstopping ten gevolge van thromboflebitis. In dit onderzoek ging men als volgt te werk: De prothese werd voor de operatie gevuld met gestold bloed afkomstig van het paard waaruit een klonter werd gevormd. Op deze manier werd de gewoven matrix van de prothese opgevuld met fibrine. Vooraleer de prothese werd aangebracht op de vena jugularis, werd de klonter eruit verwijderd. Nadat het paard onder anesthesie werd gebracht en het operatieveld werd voorbereid, werd in het middelste deel van de hals een huidincisie met een lengte van 20 cm gemaakt en de vena jugularis werd vrijgeprepareerd. Op het proximale deel van de vene werd een klem gezet. Nadat het bloed uit de vene was gemasseerd, werd ook op het distale deel een klem gezet. Het proximale deel werd opengesneden en aan de prothese vastgemaakt aan de hand van poolhechtingen, die op zes uur en op twaalf uur werden geplaatst. De prothese werd aan de hand van een doorlopende hechting vastgemaakt aan de uiteinden van de vena jugularis waarbij de hechtingen zowel de prothese als de vene volledig penetreerden (figuur 8). Na het sluiten van de vene, werd deze Figuur 8 : Plaatsen van een prothese (donkergrijs) in de vena gedurende enkele minuten onder jugularis na resectie van de verstopping (naar Cannon et al., observatie gehouden om te 1983) controleren of bloeding zou optreden. In deze periode werd opgemerkt dat de uiteinden van de vene aan de prothese begonnen te trekken waardoor deze in lengte verdubbelde. De spierlaag en de huid werden gesloten. Postoperatief werd gedurende drie dagen behandeld met Penicilline en Fenylbutazone. Als anticoagulantia werden Heparine en Coumadine gegeven. Gedurende 4 tot 38 dagen werden de paarden gecontroleerd aan de hand van echografie ter controle van de diameter van de vene en de lengte van de prothese. 18

25 Bij autopsie van de paarden, die tussen dag 4 en 38 plaatsvonden, werd nagegaan welke veranderingen de prothesen en de venen hadden ondergaan. Macroscopisch kon men een laagje op de prothese zien liggen. In sommige gevallen werd septische tromboflebitis of trombusvorming waargenomen. Microscopisch kon men de septische tromboflebitis bevestigen bij waarneming van bacteriën, necrotisch debris en ontstekingscellen die in een netwerk van fibrine vastzaten. In de andere prothesen werden alleen ontstekingscellen waargenomen in het netwerk. Bij sommige prothesen kon endothelialisatie waargenomen worden, al was deze bij geen enkele prothese volledig. Wiemer et al. (2005) hebben onderzoek uitgevoerd naar andere soorten grafts die gebruikt kunnen worden als prothese. Hierbij werd gebruik gemaakt van zowel natuurlijke als synthetische grafts. De natuurlijke allograften, bestaande uit venae jugulares van geslachte paarden, werden uit het slachthuis aangevoerd, de synthetische grafts waren te verkrijgen in de handel en de autograft was de vena saphena van het contralaterale been van het geopereerde paard zelf. De venae jugulares werden een kwartier na het doden van het slachtdier op een steriele manier weggenomen en in een zout-ampicillineoplossing van 0,1% geplaatst. Een maand na het plaatsen van de graften werden deze verwijderd en onderzocht. De natuurlijke allograften worden onderverdeeld in vier groepen. De eerste groep bestaat uit verse allograften, die binnen de drie uur in de proefdieren werden geïmplanteerd. Na verwijdering werd bij deze allograften een aanvaardbare doorgankelijkheid waargenomen ondanks dat er een ontstekingsreactie te zien was op de intima en de media van de graft. Aan de buitenzijde waren ze omringd met veel fibreus weefsel. De tweede groep zijn allograften die werden bevroren bij een temperatuur van -20 C gedurende 7 dagen en terug opgewarmd tot 37 C voor het implanteren. Na verwijdering en onderzoek van deze graften werd waargenomen dat ze een aanvaardbare doorgankelijkheid hadden. Op de intima was lichte fibrinevorming te zien en was er een ontstekingsreactie aanwezig. De derde groep van allograften werd gefixeerd in glutaaraldehyde gedurende drie dagen. Onderzoek na het verwijderen van de graft wees uit dat er een aanvaardbare doorgankelijkheid was met een milde proliferatie van de intima en lichte trombusvorming. In de vierde groep werden de allograften behandeld met cryotherapie en gedurende onbekende duur bewaard bij -150 C. Voor implantatie werden ze terug opgewarmd tot 37 C. Onderzoek achteraf wees uit dat er een aanvaardbare doorgankelijkeheid was met een aanvaardbare proliferatie van de intima met lichte trombusvorming. Polytetrafluoroethyleen (PTFE) en small-intestine-submucosa (SIS) waren de synthetische allograften. PTFE had een goede doorgankelijkheid. Aan de binnenzijde van de graft was vorming van een neointima te zien. Aan de buitenzijde was fibreus weefsel waar te nemen zonder ontstekingsreactie. SIS-allograften waren omringd met veel fibreus weefsel en hadden een slechte doorgankelijkheid ten gevolge van een erge ontstekingsreactie met erge proliferatie van de intima en trombusvorming. De verse autograft, nl. de vena saphena, had een aanvaardbare doorgankelijkheid met een matige proliferatie van de intima en lichte trombusvorming. In tabel 1 worden andere eigenschappen van de verschillende grafts overlopen. 19

26 Tabel 1: Eigenschappen van de grafts waarbij + goed is, ± gemiddeld en slecht. De scoren die erbij horen zijn respectievelijk 2,1 en 0 en zijn tussen haakjes geplaatst (naar Wiemer et al., 2005) In de humane geneeskunde werden, in plaats van de vena saphena, ook de aorta als arteriële graft en de vena femoralis als veneuze graft gebruikt (Lee et al., 2010 ; Etkin et al., 2016) 3.5 Behandelingsmogelijkheden in de humane geneeskunde Percutane transluminale angioplastiek (PTA) In de humane geneeskunde wordt PTA veel toegepast bij patiënten die regelmatig dialyse moeten ondergaan. Bij veel van deze patiënten wordt een arterioveneuze fistel of graft geplaatst om makkelijker toegang te krijgen tot het circulatiestelsel. Bij een arterioveneuze fistula wordt een vene doorgesneden en vastgemaakt met een eind-aan-zij anastomose aan zijn corresponderende arterie (figuur 9a). Hierbij moet wel rekening gehouden worden dat het veneuze bloed via een andere vene afgevoerd kan worden. Bij een arterioveneuze graft wordt een verbinding gemaakt tussen de vene en zijn gelijklopende arterie zonder het verloop ervan te onderbreken (figuur 9b). Één van de complicaties die hierbij kan optreden, is veneuze stenose. Bij de AVgraft komt de stenose voor ter hoogte van wordt verbonden met de a. brachialis. Het veneuze bloed dat Figuur 9 : Arterioveneuze fistula waarbij de vena cephalica de veneuze anastomose terwijl bij de AVfistula deze kan voorkomen op de normaal via de vena cephalica wordt afgevoerd, wordt hier omgeleid via de vena brachialis (A) ; Arterioveneuze graft waarbij de a. brachialis en de v. brachialis verbonden zijn aan anastomoseplaats en in de vene zelf. elkaar (uit Cherukuri en Gahtan, 2015). Stenosen komen meer voor bij AV-grafts dan bij een AV-fistulae (Cherukuri en Gahtan, 2015). Men moet er dus rekening mee houden dat het plaatsen van een graft of het creëren van een fistula om stenosen in de bloedvaten te vermijden bij herhaaldelijke dialyse bij de mens, of mogelijk bij paarden die regelmatig plasma geven, de aandoening die men probeert te vermijden als complicatie kan hebben. 20

27 De eerste keuze van behandeling die wordt toegepast in de humane geneeskunde in het geval van veneuze stenosen is PTA (Kundu en Modabber, 2011). Hierbij wordt de diameter van de ballonkatheter tot 20% meer opgeblazen dan de diameter van de vene (Iwuchukwu en Costanza, 2015). Slagingspercentages van PTA zijn 60-90% na 3 maanden, 45-65% na 6 maanden, 30-45% na een jaar en 25,5% na 2 jaar (Christidou et al., 2006 ; Bakken et al., 2007). Een belangrijk nadeel van PTA is dat herstenose vaak optreedt (Iwuchukwu en Costanza, 2015) vooral indien het gaat om een elastische stenose (Kundu en Modabber, 2011). Bij een elastische stenose heeft men vooral proliferatie van het endotheel, mogelijk met inmenging van gladde spiercellen van de tunica media, terwijl bij een niet-elastische stenose er vooral fibrose van de venenwand optreedt (Iwuchukwu en Costanza, 2015). Hoe men deze herstenose gaat aanpakken, is afhankelijk van het interval tussen de eerste PTA en de herstenose. Wanneer de herstenose pas opkomt na 3 maanden, wordt opnieuw PTA toegepast. Indien de herstenose binnen 3 maanden na de PTA voorkomt, wordt een stent geplaatst in zoverre de grootte van de stenose dit toelaat. Indien de stenose te groot is, wordt overgegaan op patch angioplastiek of het plaatsen van een graft (Iwuchukwu en Costanza, 2015) Plaatsen van een stent Het plaatsen van stents is de tweede keuze van aanpak bij veneuze stenose (Kundu en Modabber, 2011 ; Iwuchukwu en Costanza, 2015). Stents kunnen op twee manieren geplaatst worden. Om de nodige diameter aan te nemen, kan de stent op een ballon geplaatst worden en via een introducer sheath in het bloedvat aangebracht worden waar, na uitzetten van de ballon, de stent de juiste diameter aanneemt. De andere mogelijkheid is dat de stent zelf uitzet tot de juiste diameter (Vaidyanathan, 2015). De stent heeft, net als bij PTA het geval was, een bredere diameter dan deze van de vene (Iwuchukwu en Costanza, 2015). Nadelen van stents zijn dat ze doorheen de tijd in diameter kunnen afnemen of afbreken met loslating en migratie als mogelijk gevolg. Doordat de stent permanent in het bloedvat aanwezig is, kan dit een bodem zijn voor bacteriële groei waarbij Staphylococcus aureus en methiciline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) de voornaamste kiemen zijn die op bacteriologisch onderzoek werden teruggevonden. Ondanks dat deze aandoening maar zelden voorkomt, is het toch aangeraden om preventief antibioticum toe te dienen bij deze ingreep (Bosman et al., 2013). Door de druk van de stent op het endotheel van het bloedvat, zal het endotheel hyperplasie gaan vertonen (Vogel en Parise, 2004). Deze proliferatie is nodig om de stent af te zonderen van de bloedvloei en op te nemen in de wand van het bloedvat (Curcio et al., 2011). Indien de lamina elastica interna van de bloedvatwand scheurt, zullen gladde spiercellen van de tunica media gaan ingroeien in de intima met vorming van een neointima. Het ontstaan van deze neointima kan leiden tot herstenose van de vene. De vorming van een neointima, ten gevolge van proliferatie van glad spierweefsel, kan voorkomen worden door stents te gebruiken die gecoat zijn met polymeren die de proliferatie van gladde spiercellen tegengaan (Curcio et al., 2011). 21

28 De slagingspercentages van een stent zijn gelijkaardig als deze van PTA (Quinn et al., 1995). Indien de stent werd geplaatst als behandeling van een herstenose die optrad na toepassing van PTA, zijn de percentages beter. In dit geval komt er geen herstenose voor in 95,4% van de gevallen na 3 maanden, in 79% van de gevallen na 6 maanden, in 74% van de gevallen na een jaar en in 62,8% van de gevallen na 2 jaar (Christidou et al., 2006). Ook zou het plaatsen van een stent betere resultaten geven dan PTA indien het om een elastische stenose gaat (Kundu en Modabber, 2011). Zowel bij PTA als bij het plaatsen van stents is herhaling van de behandeling nodig na een bepaalde tijd (Aytekin et al., 2002 ; Bakken et al., 2007) Plaatsen van een graft Het plaatsen van grafts wordt in de humane geneeskunde onder andere toegepast om stenose van de coronaire arteriën te omzeilen. Zowel de technieken als andere soorten grafts werden reeds in 3.4. beschreven Resectie van de stenose De voornaamste reden om resectie van een stenose uit te voeren, zijn infecties en tumorvorming. Bij infectie dient dit gecombineerd te worden met behandeling met een breedspectrum antibioticum, zoals aminoglycosiden (Iwuchukwu en Costanza, 2015). Doordat een deel van de vene wordt weggehaald, ontstaat er een grotere spanning op de vene. Of deze spanning overbrugd kan worden, is afhankelijk van hoeveel ertussenuit is gesneden. Als deze spanning te groot is, kan men ook gebruik maken van een prothese (Bachmann et al., 2006). Herstenose is een vaak voorkomend probleem bij resectie (Rerkasem en Rothwell, 2011). Er kan proliferatie van het bloedvatwand ontstaan als reactie op de beschadiging van de wand. Aangezien de volledige wand van het bloedvat wordt doorgesneden, is er een onderbreking van de lamina elastica interna met vorming van een neointima (Curcio et al., 2011). Hierdoor kan het weghalen van één stenose aan de basis liggen voor het ontstaan van twee stenosen. Door deze proliferatie, zelfs al zou het niet tot herstenose leiden, moet het bloedvat een minimale diameter hebben om een succesvolle resectie uit te voeren (Rerkasem en Rothwell, 2011) Patch-angioplastiek Patch-angioplastiek is een techniek waarbij de bloedvloei wordt hersteld door een pleistergraft in de wand van het bloedvat aan te brengen waardoor het bloedvat een grotere diameter krijgt. Deze techniek wordt veel toegepast in de humane geneeskunde om stenose van het bloedvat ten gevolge van een vasculaire ingreep tegen te gaan (Rerkasem en Rothwell, 2011). Als pleister kunnen verschillende natuurlijke weefsels gebruikt worden, waaronder veneus weefsel van de vena saphena of de vena jugularis externa, arterieel weefsel van de aorta, de arteria thoracica interna of de arteria pulmonalis en bovien pericard. (Matsagas et al., 2006 ; Rerkasem en Rothwell, 2011 ; Stone et al., 2011 ; Harling et al., 2012 ; Etkin et al., 2016). In de diergeneeskunde werd ook al de fascia lata van mens en hond gebruikt (Benzel et al., 1992). Als synthetische pleister kan men bij de mens polytetrafluoroethyleen, dacron, polyesters of polyurethaan gebruiken (Ao et al., 2000 ; Stone et al., 2011). Bij de hond werd ook onderzoek uitgevoerd naar sugarcaan biopolymeer (Romero de Barros- Marques et al., 2012). Bij het schaap wordt, net als in de humane geneeskunde, gebruik gemaakt van polyurethaan, polyesters en PFTE (Ao et al., 2000) 22

29 Na plaatsen van de pleister in de arterie of vene wordt er vaak een neointima gevormd in de wand van het bloedvat. Deze is, net als de gewone intima van het bloedvat, opgebouwd uit endotheelcellen waarbij gladde spiercellen van de tunica media zich hierin gaan vermengen. Bij de neointima hebben deze cellen een hogere proliferatie-activiteit dan bij de gewone tunica intima van het bloedvat (Curcio et al., 2011; Ito et al., 2014). Indien deze proliferatie zeer uitgesproken is, kan dit leiden tot vernauwing van het bloedvat, zoals reeds is beschreven bij het plaatsen van stents. Op de pleister kan men geen endotheelcellen of gladde spiercellen waarnemen (Ito et al., 2014). Een andere belangrijke complicatie bij deze techniek is infectie met gram-positieve bacteriën. Hierbij kunnen methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), methicilline-sensitieve Staphylococcus aureus (MSSA), methicilline resistente Staphylococcus epidermis (MRSE) en Enterobacter aerogenes geïsoleerd worden. De infectie treedt gemiddeld binnen de 60 dagen na operatie op. Andere complicaties die kunnen optreden zijn purulente of sereuze uitvloei, abcesvorming, pseudoaneurysma, rupturen, hematoomvorming, thrombusvorming of bloedingen. (Rerkasem en Rothwell, 2011 ; Stone et al., 2011). 23

30 4 Discussie De behandeling van stenose van de vena jugularis die werd toegepast bij deze twee cases, namelijk percutane transluminale angioplastiek, kon niet vergeleken worden met andere studies daar er in de literatuur geen onderzoeken terugvonden werden die deze techniek gebruikten ter behandeling van stenose van de halsvene bij het paard. De alternatieve behandelingen bij het paard, beschreven in deze studie, werden door een kleine groep van onderzoekers uitgevoerd. Het plaatsen van een bypass-graft bij het paard werd enkel onderzocht door Rijkenhuizen en Swieten (1998). Gelijkaardige onderzoeken zouden uitgevoerd moeten worden om te controleren waarin het onderzoek resulteert wanneer er een kleine aanpassing in aanpak wordt doorgevoerd en, indien er geen aanpassingen worden doorgevoerd, men dezelfde resultaten bekomt. Hetzelfde geldt voor het toepassen van prothese-grafts. Cannon et al. (1983) zijn de enigen die een gedetailleerde beschrijving hebben gegeven van de chirurgische ingreep waarbij een prothese op de vena jugularis van het paard wordt geplaatst. Wiemer et al. (2005) hebben dit onderzoek aangevuld door te onderzoeken welke soorten grafts gebruikt kunnen worden in deze behandeling en wat de resultaten van de verschillende grafts zijn. Als we kijken naar het ontstaan van een collateraalcirculatie bij het paard, kunnen we enkel vermoeden hoe dit verloopt door te kijken naar onderzoeken uitgevoerd bij andere diersoorten of bij de mens. Ik heb echter geen studie gevonden die dit onderzocht heeft bij het paard. Antitrombotica zijn nog niet geregisteerd voor het paard in België, al hebben onderzoeken hier al meer duidelijkheid in gecreëerd en bekomen verschillende onderzoeken gelijkaardige resultaten. Om iedere groep van antitrombotica te kunnen toepassen bij de behandeling van het paard, is verder onderzoek alsnog vereist. De humane geneeskunde is reeds verder geëvolueerd indien het gaat om behandelen van stenosen in bloedvaten. Er zijn enkele veelbelovende methoden bij de mens besproken die een goed alternatief zouden kunnen zijn bij het paard waarbij minder snel herstenose zal optreden in vergelijking met de methoden die nu worden toegepast. Degene die het meest voldoet aan deze eigenschap, is patchangioplastiek. In hoeverre deze techniek succesvolle resultaten zal geven bij het paard, zal verder onderzoek moeten uitwijzen. Bij een dergelijke ingreep dient ook een gepaste anticoagulatie therapie gegeven te worden waarover momenteel de kennis ook nog beperkt is. 24

31 5 Referenties Abu Rahma A.F., Stone P.A. (2015). Chapter 1: Diagnosis and Imaging. In: Gahtan V., Costanza M.J. (editors). Essentials of Vascular Surgery for the General Surgeon, Springer, New York, p Agarwal A.K., Patel B.M., Haddad N.J. (2007). Central Vein Stenosis: A Nephrologist s Perspective. Seminars in Dialysis 20, p Amankwah K.S. (2015). Chapter 17: Central Venous Access. In: Gahtan V., Costanza M.J. (editors). Essentials of Vascular Surgery for the General Surgeon, Springer, New York, p Ao P.Y., Hawthorne W.J., Vicaretti M., Fletcher J.P. (2000). Development of intimal hyperplasia in six different vascular protheses. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 20, p Armengou L., Monreal L., Delgado M.A., Rios J., Cesarini C., Jose-Cunilleras E. (2010). Lowmolecular-weight heparin dosage in nowborn foals. Journal of Veterinary Internal Medicine 24, p Aytekin C., Boyvat F., Yagmurdur M.C., Moray G., Haberal M. (2004). Endovascular stent placement in the treatment of upper extremity central venous obstruction in hemodialysis patients. European Journal of Radiology 49, p Bachmann J., Michalski C.W., Martignoni M.E., Büchler M.W., Friess H. (2005). Pancreatic resection for pancreatic cancer. HPB 8, p Bakken A.M., Protack C.D., Saad W.E., Lee D.E., Waldman D.L., Davies M.G. (2007). Long-term outcomes of primary angioplasty and primary stenting of central venous stenosis in hemodialysis patients. Journal of Vasculary Surgery 45, p Baldwin J.F., Sood V., Elfline M.A., Luke C.E., Dewyer N.A., Diaz J.A., Myers D.D., Wakefield T., Henke P.K., Arbor A. (2012). The role of urokinase plasminogeen activator and plasmin activator inhibitor-1 on vein wall remodeling in experimental deep vein thrombosis. Journal of vascular surgery 56, p Benzel E.C., McMillan R., Fowler M.R., Landreneau M.D., Kesterson L., Payne D.L. (1992). Histological comparison of autogenous canine fascia lata, gore-tex, lyophilized human fascia lata and autogenous canine vein for vascular patch material in a canine arteriotomy model. Neurosurgery 31, p Bonagura J.D., Reef V.B. (2004). Chapter 8: Disorders of the cardiovascular system. In: Reed S.M., Bayly W.M., Sellon D.C. (editors) Equine internal medicine, second edition. Saunders, Philadelphia, p Bosman W.M.P.F., Borger van der Burg B.L.S., Schuttevaer H.M., Thoma S., Hedeman Joosten P.P. (2013). Infections of Intravascular Bare Metal Stents: A Case Report and Review of Literature. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 47, p

32 Brainard B.M., Epstein K.L., LoBato D., Kwon S., Papich M.G., Moore J.N. (2011). Effects of clopidogrel and aspirin on platelet aggregation, thromboxane production; and serotonin secretion in horses. Journal of Veterinary Internal Medicine 25, p Broome T.A., Brown M.P., Gronwall R.R., Casey M.F., Meritt K.A. (2003). Pharmacokinetics and plasma concentrations of acetylsalicylic acid after intravenous, rectal, and intragastric administration to horses. The Canadian Journal of Veterinary Resaerch 67, p Budsberg S.C. (2015). Chapter 8: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs. In: Gaynor J.S., Muir W.W. Handbook of veterinary pain management, third edition, Elsevier Mosby, St.-Louis, p Buntenkötter K., Osmers M., Schenk I., Schänzer W., Machnik M., Düe M., Kietzmann M. (2017). Pharmacokinetics and in vitro efficacy of salicylic acid after oral administration of acetylsalicylic acid in horses. BMC Veterinary Research 13:28, p Byars T.D., Greene C.E., Kemp D.T. (1986). Antidotal effect of vitamin K1 against warfarin-induced anticoagulation in horses. American Journal of Veterinary Research 47, p Cambridge H., Lees P., Hooke R.E., Russell C.S. (1991). Antithrombotic action of aspirin in the horse. Equine Veterinary Journal 23, p Cannon J.H., Rantanen N.W., Grant B.D., Keck M.T. (1983). Jugular venous prothesis on the horse: a preliminary report. Journal of Equine Veterinary Science 3, p Chen C.Y., Liang H.L., Pan H.B., Chung H.M., Chen W.L., Fang H.C. (2003). Metallic stenting for treatment of central venous obstruction in hemodialysis patients. Journal of chinese medical association 66, p Cherukuri A.R., Gahtan V. (2015). Chapter 18: Arteriovenous hemodialysis access. In: Vivian Gahtan and Micheal L. Costanza (editors). Essentials of vascular surgery for the general surgeon. Springer, New York, p Christidou F.P., Kalpakidis V.I., Iatrou K.D., Zervidis I.A., Bamichas G.I., Gionanlis L.C., Natse T.A., Sombolos K.J. (2006). Percutaneous transluminal angioplasty (PTA) and venous stenting in hemodialysis patients with vascular access-related venous stenosis or occlusion. Radiography 12, p Curcio A., Torella D., Indolfi C. (2011). Mechanisms of Smooth Muscle Cell Proliferation and Endothelial Regeneration After Vascular Injury and Stenting. Circulation Journal 75, p Deatrick K.B., Elfline M., Baker N., Luke C.E., Blackburn S., Stabler C., Wakefield T.W., Henke P.K., Arbor A. (2011). Posttrombotic vein wall remodeling: preliminary observations. Journal of vascular surgery 53, p

33 De la Rebière de Pouyade G., Grulke S., Detilleux J., Salciccia A., Verwilghen D.R., Caudron I., Gangl M., Serteyn D.D.A. (2009). Evaluation of low-molecular-weight heparin for the prevention of equine laminits after colic surgery. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 19, p Dias D.P.M., Neto J.C.L. (2013). Jugular thrombophlebitis in horses: A review of fibrinolysis, trombus formation, and clinical management. Canadian Veterinary Journal 54, p Dolente B.A., Beech J., Lindborg S., Smith G. (2005). Evaluation of risk factors for development of catheter-associated jugular thrombophlebitis in horses: 50 cases ( ). Journal of American Veterinary Medicin Association 227, p Ensari S., Kaptonoglu E., Tun K., Gün T., Beskonakli E., Celikkanat S., Dere H., Cekirge S. (2008). Venous outflow of the brain after bilateral complete jugular ligation. Turkish Neurology 18, p Etkin Y., Foley P.J., Wang G.J., Guzzo T.J., Roses R.E., Fraker D.L., Drebin J.A., Jackson B.M. (2016). Successful venous repair and reconstruction for oncologic resections. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders 4, p Feige K., Schwarzwald C.C., Bombeli T. (2003). Comparison of unfractioned and low molecular weight heparin for prophylaxis of coagulopathies in 52 horses with colic: a randomised double-blind clinical trial. Equine Veterinary Journal 35, p Gardner S.Y., Reef V.B., Spencer P.A. (1991). Ultrasonographic evaluation of horses with thrombophlebitis of the jugular vein: 46 cases ( ). Journal of the American Veterinary Medical Association 199, Gaudino M., Cellini C., Pragliola C., Trani C., Burzotta F.,Schiavoni G., Nasso G., Possati G. (2005). Arterial versus venous bypass grafts in patients with in-stent restenosis. Circulation 112, p.i265-i269. Harling L., Sepehripour A.H., Ashrafian H., Lane T., Jarral O., Chikwe J., Dion R.A.E., Athanasiou T. (2012). Surgical patch angioplasty of the left main coronary artery. European Journal of Cardio- Thoracic Surgery 42, p Hirsh J., Warkenitin T.E., Raschke R., Granger C. Ohman E.M., Dalen J.E. (2001). Heparin and lowmolecular-weight heparin: mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing consideration, monitoring, efficacy, and safety. Chest journal 119, p Ito M., Niiya Y., Uchine H., Nakayama N., Mabuchi S., Houkin K. (2014). Irregular neointimal lining with prominent proliferative activity after carotid patch angioplasty: an autopsy case report. World neurosurgery 82, p. 240E1-240E6. Iwuchukwu C.O., Costanza M.J. (2015). Chapter 19: Access Complications. In: Gahtan V., Costanza M.J. (editors). Essentials of Vascular Surgery for the General Surgeon, Springer, New York, p

34 Jacob S., Dunn B.L., Qureshi Z.P., Bandarenko N., Kwaan H.C., Pandey D.K., McKoy J.M., Barnato S.E., Winters J.L., Cursio J.F., Weiss Y., Raife T.J., Carey P.M., Sarode R., Kiss J.E., Danielson C., Ortel T.L., Clark W.F., Rock G., Matsumoto M., Fujimura Y., Zheng X.L., Chen H., Chen F., Armstrong J.M., Raisch D.W., Bennett C.L. (2012). Ticlopidine-, Clopidogrel-, and Prasugrel-Associated Thrombotic Thrombocytopenic Purpura: A 20-year review from the Southern Network on Adverse Reactions (SONAR). Seminars in Thrombosis and Hemostasis 38, p Kundu S., Modabber M. (2011). Treatment of Central Venous Obstruction in the Dialysis Patient: Patient Considerations and Treatment Options. Journal of Radiology Nursing 30, p Lee D.Y., Mitchell E.L., Jones M.A., Landry G.J., Liem T.K., Sheppard B.C., Billingsley K.G., Moneta G.L. (2010). Techniques and results of pertal vein/superior mesenteric vein reconstruction using femoral and saphenous vein during pancreaticoduodenectomy. Journal of Vascular Surgery 51, p Lees P., Higgins A.J. (1985). Clinical pharmacology and therapeutic uses of non-steroid antiinflammatory drugs in the horse. Equine Veterinary Journal 17, p Majerus P.W., Tollefsen D.M. (2001). Chapter 55: anticoagulant, thrombolytic, and antiplatelet drugs. In: Hardman J.G., Limbird L.E., Gilman A.G. (editors) The pharmacological basis of therapeutics, tenth edition. The McGraw-Hill companies, New Haven, Connecticut, p Maloney P.L., Doku H.C, Shepherd N.J. (1968). Collateral circulation of the head and neck in living dogs. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology 26, p Matsagas M.I., Bali C., Arnaoutoglou E., Papakostas J.C., Nassis C., Papadopoulos G., Kappas A.M. (2006). Carotid Endarterectomy with Bovine pericardium patch angioplasty: mid-term results. Annals of Vascular Surgery 20, p May N.D.S. (1968). Experimental studies of the collateral circulation in the head and neck of sheep (Ovis aries). Journal of Anatomy 103, p Monreal L., Cesarini C. (2009). Coagulopathies in horses with colic. Veterinary Clinics of North America: Equine Practice 25, p Moore B.R., Hinchcliff K.W. (1994). Heparin: A review of its Pharmacology and Therapeutic Use in Horses. Journal of Veterinary Internal Medicine 8, p Müller C.D.V.S., Lübke-Becker A., Doherr M.G., Gehlen H. (2016). Influence of different types of catheters on the development of diseases of the jugular vein in 45 horses. Journal of equine veterinary science 46, p Papich M.G. (2016a). Aspirin. In : Rudolph P. and Gower J. (editors). Saunders handbook of veterinary drugs: small and large animals, fourth edition. Saunders, Missouri, p

35 Papich M.G. (2016b). Clopidogrel. In : Rudolph P. and Gower J. (editors). Saunders handbook of veterinary drugs: small and large animals, fourth edition. Saunders, Missouri, p Papich M.G. (2016c). Dalteparin. In : Rudolph P. and Gower J. (editors). Saunders handbook of veterinary drugs: small and large animals, fourth edition. Saunders, Missouri, p Papich M.G. (2016d). Enoxaparin-Sodium. In : Rudolph P. and Gower J. (editors). Saunders handbook of veterinary drugs: small and large animals, fourth edition. Saunders, Missouri, p Papich M.G. (2016e). Flunixin-meglumine. In: Rudolph P. and Gower J. (editors). Saunders handbook of veterinary drugs: small and large animals, fourth edition. Saunders, Missouri, p Papich M.G. (2016f). Heparin-Sodium. In : Rudolph P. and Gower J. (editors). Saunders handbook of veterinary drugs: small and large animals, fourth edition. Saunders, Missouri, p Papich M.G. (2016g). Penicillin G. In : Rudolph P. and Gower J. (editors). Saunders handbook of veterinary drugs: small and large animals, fourth edition. Saunders, Missouri, p Petri W.A. (2001). Chapter 45: Antimicrobial agents penicillins, cephalosporins and other β-lactam antibiotics. In: Hardman J.G., Limbird L.E., Gilman A.G. (editors). The pharmacological basis of therapeutics, tenth edition. The McGraw-Hill companies, New Haven, Connecticut, p Quinn S.F., Schuman E.S., Demlow T.A., Standage B.A., Ragsdale J.W., Green G.S., Sheley R.C. (1995). Placement in the treatment of venous stenosis in patients undergoing hemodialysis: intermediate results. Journal of Vascular and Interventional Radiology 6, p Rerkasem K., Rothwell M. (2011). Systematic review of randomized controlled trials of patch angioplasty versus primary closure and different types of patch materials during carotid endarterectomy. Asian Journal of Surgery 34, p Rijkenhuizen A.B.M., van Swieten H.A. (1998). Reconstruction of the jugular vein in horses with post thrombophlebitis stenosis using saphenous vein graft. Equine veterinary journal 30, p Robert L.J., Morrow J.D. (2001). Chapter 27: Analgesic-antipyretic and antiinflammatory agents and drugs employed in the treatment of gout. In: Hardman J.G., Limbird L.E., Gilman A.G. (editors) The pharmacological basis of therapeutics, tenth edition. The McGraw-Hill companies, New Haven, Connecticut, p Rodríguez-Pozo M.L., Armengou L., Monreal L., Viu J., Cesarini C., Jose-Cunilleras E. (2017). Evaluation of an oral direct factor Xa inhibitor anticoagulant in healthy adult horses. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 27, p Romero de Barros-Marques S., Marques-Lins E., Sodré de Albuquerque M.C., Lamartine de Andrade- Aguiar J. (2012). Surgarcane biopolymer patch in femoral vein angioplasty on dogs. Journal of Vascular Surgery 55, p

36 Roscher K.A., Failing K., Moritz A. (2015). Inhibition of platelet function with clopidogrel, as measured with a novel whole blood impedance aggregometer in horses. The Veterinary Journal 203, p Scott E.A., Byars T.D., Lamar A.M. (1980). Warfarin anticoagulation in the horse. Journal of the American Veterinary Medical Association 177, p Stone P.A., Srivastava M., Campbell J.E., Mousa A.Y., Hass S.H., Kazmi H., Dearing D.D., Aburahma A.F. (2011). A 10-year experience of infection following carotid endarterectomy with patch angioplasty. Journal of Vascular Surgery 53, p Tan R.H.H., Dart A.J., Dowling B.A. (2003). Catheters: a review of the selection, utilization and complications of catheters for peripheral venous acces. Australian Veterinary Journal 81, p Thijssen H.H., van den Bogaard A.E., Wetzel J.M., Maes J.H., Muller A.P. (1983). Warfarin pharmacokinetics in the horse. American Journal of Veterinary Research 44, p Vaidyanathan S. (2015). Chapter 19: Deep Vein Obstruction: Management Strategies. In: Gloviczki P., Dalsing M.C., Eklof B., Moneta G.L., Wakefield T.W. (editors) Handbook of venous disorders, third edition, Hodder Arnold, London, p Vogel P.M., Parise C.P. (2004). Smart stent for salvage of hemodialysis access grafts. Journal of vascular & interventional radiology 15, p Vrins A., Carlson G., Feldman B. (1983). Warfarin: A review with emphasis on its use in the horse. Canadian Veterinary Journal 24, p Welch R.D., Watkins J.P., Taylor T.S., Cohen N.D., Carter K. (1992). Disseminated Intravascular Coagulation Associated with Colic in 23 Horses ( ). Journal of Veterinary Internal Medicine 6, p Whelchel D.D., Tennent-Brown B.S., Giguère S., Epstein K.L. (2013). Pharmacodynamics of Multi- Dose Low Molecular Weight Heparin in Healthy Horses. Veterinary Surgery 42, p Wiemer P., Gruys E., van Hoeck B. (2005). A study of seven different types of grafts for jugular vein transplantation in the horse. Research in Veterinary Science 79, p Young E.l., van Loon G. (2014). Chapter 32: Diseases of the heart and vessels. In: Hinchcliff K.W., Kaneps A.J., Geor R.J. (editors), Equine sports medicine and surgery, second edition, Saunders Elsevier, Philadelphia, p

37 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar Abortus ten gevolge van navelstrengtorsie en strangulatie van de navelstreng rond de hals van het veulen door Naomi POLLENUS Promotoren : Dr. Jan Govaere Klinische casusbespreking in het Dierenarts Margot Van de Velde kader van de Masterproef 2017 Naomi Pollenus

38

39 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

40 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar Abortus ten gevolge van navelstrengtorsie en strangulatie van de navelstreng rond de hals van het veulen door Naomi POLLENUS Promotoren : Dr. Jan Govaere Klinische casusbespreking in het Dierenarts Margot Van de Velde kader van de Masterproef 2017 Naomi Pollenus

41 Voorwoord Een woord van dank aan de mensen wiens hulp en steun het mogelijk hebben gemaakt om dit werk neer te schrijven. Dank u, Dr. Jan Govaere en dierenarts Margot Van de Velde, om mij te begeleiden. Zonder uw kritische blik en verbeteringen had ik nooit dit resultaat kunnen bereiken. Dankjewel, mama en papa, dat jullie mij de kans hebben gegeven om deze opleiding te volgen en mij hebben gesteund bij het maken van mijn masterproef. Ook vrienden en familie verdienen hiervoor een oprechte dankjewel. Een bijzonder woord van dank aan mijn vriend voor het nalezen van dit werk en voor de eeuwige aanmoediging. Jouw steun heeft wonderen verricht.

42 Inhoudsopgave Samenvatting 1 Inleiding 2 1 Casusbeschrijving Signalement Anamnese Algemeen klinisch onderzoek Bijkomend onderzoek Behandeling 5 2 Casus- en literatuurbespreking Bespreking van de symptomen Oorzaken van abortus Embryonale sterfte Foetale sterfte Anatomische beschrijving van de navelstreng Torsie van de navelstreng Differentiatie tussen strangulatie en torsie van de navelstreng Paard Herkauwers Kleine huisdieren Varken Mens 21 3 Discussie 22 4 Referenties 23

43 Samenvatting Een 25-jarige BWP-merrie, die gedurende 5 maanden drachtig was, werd op de kliniek aangeboden met kolieksymptomen. Tijdens het klinische onderzoek werd een verhoogde ademhalingsfrequentie gecombineerd met een oppervlakkige ademhaling waargenomen. Op rectaal onderzoek stelde men vast dat er verplaatsing van het colon over de miltnierband en obstipatie in het colon aanwezig was. De vrucht vertoonde geen teken van leven. Door middel van echografisch onderzoek werd vastgesteld dat er geen hartslag meer aanwezig was en dat het craniale deel van de cervix een uitstulping van de allantoïs omvatte. De merrie werd onder observatie geplaatst in afwachting van abortus en begeleid tijdens de abortus-procedure. Bij het daaropvolgende onderzoek van de vrucht en de placenta werd snel duidelijk dat de vrucht was afgestorven ten gevolge van veelvuldige torsie van de navelstreng waarbij de navelstreng rond de nek van het veulen gestranguleerd zat. Er worden verschillende oorzaken van abortus besproken bij het paard. Door de placenta en de vrucht te onderzoeken, kan men echter al veel te weten komen over de mogelijke oorzaak van de abortus. Abnormaliteiten van de navelstreng en afwijkingen in de vascularisatie kunnen echter alleen onderkend worden indien men een goede kennis heeft van het normale aspect. Het is belangrijk om een torsie te differentiëren van een strangulatie, want de gevolgen zijn niet bij alle diersoorten hetzelfde. Sleutelwoorden: abortus, navelstreng, anatomie, torsie, strangulatie 1

44 Inleiding Indien de navelstreng om zijn eigen as draait, spreekt men van een torsie. Bij het paard zijn torsies echter niet noodzakelijk pathologisch. Wanneer de navelstreng zich om een extremiteit of rond het lichaam van de vrucht wentelt, spreekt men van een strangulatie. In hoeverre deze als normaal bestempeld kunnen worden, is afhankelijk van diersoort tot diersoort. In de masterproef wordt eerst een casuïstiek besproken waarna dieper in wordt gegaan op de mogelijke oorzaken van abortus in de verschillende stadia van de dracht bij het paard. Daarna wordt de anatomische opbouw van de navelstreng onder de loep genomen, waarop de verschillende vascularisatietypes een grote invloed kunnen uitoefenen. In hoeverre zowel de torsie als de strangulatie als pathologisch aangeduid kunnen worden bij de verschillende diersoorten, wordt als laatste uitgediept. 2

45 1 Casusbeschrijving 1.1 Signalement Een 25-jarige BWP-merrie werd aangeboden op de vakgroep Inwendige Ziekten van de Grote Huisdieren aan de faculteit van Merelbeke. 1.2 Anamnese Het paard was bij aankomst op de kliniek ongeveer 5 maanden drachtig nadat kunstmatige inseminatie werd toegepast met diepvriessperma. Ze heeft al eerder veulens gehad, maar hoeveel is niet geweten. De dag voor aankomst op de kliniek was de merrie onrustig waarbij ze veel ging neerliggen en terug ging rechtstaan. De ochtend voor aankomst had ze nog gemest. Deze mest had een normaal aspect. In hoeverre het paard in orde was met de vaccinaties is niet geweten. Thuis had de dierenarts reeds een rectale palpatie en een echografisch onderzoek uitgevoerd. Het paard was behandeld met een spasmolyticum, had 5 liter paraffineolie opgegoten gekregen via een nasofaryngeale sonde en werd regelmatig gestapt. 1.3 Algemeen klinisch onderzoek Tijdens het klinisch onderzoek werden enkele afwijkingen waargenomen. Er waren versterkte ademhalingsgeluiden te horen bij auscultatie van de longen, gecombineerd met een oppervlakkige ademhaling en een verhoogde ademhalingsfrequentie van 44 ademhalingen per minuut. De submandibulaire lymfeknopen waren duidelijk voelbaar en er was lichte sereuze neusvloei aanwezig. Er werd rechts een verhoogde buikspanning opgemerkt. Dorsocaudaal aan deze zijde waren de borborygmen minder goed waar te nemen. 1.4 Bijkomend onderzoek Echografisch en rectaal onderzoek Tijdens transabdominaal echografisch onderzoek werd geconstateerd dat er contractiele dunne darmen aanwezig waren en een kleine hoeveelheid vrij buikvocht. Bij de rectale palpatie werd opgemerkt dat er mest in het colon tenue zat en dat deze over de miltnierband gelegen was. In het rechter colon werd een obstipatie vastgesteld. In het rectum zelf was er mest aanwezig. Gynaecologisch onderzoek Bij rectaal onderzoek van het voortplantingsstelsel werd pulsatie op beide arteriae uterinae gevoeld, werd opgemerkt dat er veel allantoïsvocht aanwezig was in de baarmoeder en dat het veulen niet bewoog. Met behulp van transabdominale echografie kon het veulen met vruchtvliezen en vruchtwater in beeld gebracht worden en werd duidelijk dat er geen hartslag meer aanwezig was. Om na te gaan of het veulen werkelijk was gestorven, werd een foetaal ECG genomen. Ook hier werd er geen foetale respons waargenomen. Men voorspelde dat de merrie binnen de twee dagen zou gaan aborteren. 3

46 Één dag na aankomst in de kliniek werd op echografische controle via rectale benadering vastgesteld dat het craniale deel van de cervix openstond waarin er een uitstulping van de allantoïsblaas te zien was. Via rectale benadering kon met dopplerechografie achterhaald worden dat er geen bloedstroom meer aanwezig was in de navelstreng. Onderzoek van de placenta en de vrucht Nadat de merrie had geaborteerd, werden de vruchtvliezen en de vrucht onderzocht op de vakgroep Voortplanting en Verloskunde van het Paard. Figuur 1 : Vrucht en vruchtzakken zijn samen afgekomen (linkerfoto) waarbij men doorheen de intacte amnionzak reeds de strangulatie kan waarnemen. Na het openen van de amnionzak (rechterfoto) kan niet enkel de strangulatie rond de hals van het veulen duidelijk waargenomen worden maar kan men ook zien dat de navelstreng een groot aantal torsies heeft waarbij het amniondeel donkerrood kleurt. Zowel de vrucht als de vruchtvliezen wogen 2 kg en de vrucht had een kruinstuitlengte van 35cm. De chorionale zijde van de placenta had een paars-rode kleur en er waren vaatinjecties zichtbaar. Op de allantoïszijde waren geen afwijkingen zichtbaar. Het amnion was volledig donkerrood gekleurd. De navelstreng had een lengte van 81 cm vooraleer de torsies eruit waren gehaald, waarvan 42 cm in het amniondeel gelegen was en 39 cm in het allantoïsdeel. In het amniondeel waren er 4 draaiingen met de wijzer mee en in het allantoïsdeel 5 draaiingen met de wijzer mee. De eerste centimeters van het allantoïsdeel aan de zijde van de placenta waren gestranguleerd en al deels afgescheurd. 4

47 Na ontrollen was de navelstreng verlengd tot 91 cm, waarvan 51 cm in het amniondeel en 40 cm in het allantoïsdeel. Er was oedeem aanwezig over de volledige lengte van de navelstreng. De navelstreng was vastgehecht aan de basis van de niet-drachtige hoorn. Bij onderzoek van de vrucht was de indruk van de navelstreng in de hals van het veulen waar te nemen, zoals is omkaderd in figuur 2. Het abdomen van het veulen was gevuld met een minimale hoeveelheid vocht, dat donkerrood tot bruin kleurde. De ingewanden waren algemeen geïnfarceerd. Figuur 2 : in de hals van het veulen kan men op de plaats waar de strangulatie heeft gezeten een indeuking waarnemen. 1.5 Behandeling Bij aankomst van de merrie op de kliniek, kreeg ze 30 ml Buscopan compositum (natriummetamizol aan 500mg/ml en butylhyoscine bromide aan 4mg/ml aan een dosis van 5ml/100kg) intraveneus ingespoten. Nadat op de kliniek was vastgesteld dat het veulen niet meer leefde, werd de merrie onder toezicht geplaatst. Het paard werd uitgevast ten gevolge van de obstipatie in het rechter colon. Twee dagen na binnenkomst in de kliniek werd de merrie s middags behandeld met 2ml oxytocine (10IE/ml aan een dosis van 10-75IE voor een paard), 10ml buscopan compositum en 600mg Cytotec (Misoprostol). Anderhalf uur later aborteerde de merrie. De abortus verliep vlot doordat de cervix redelijk goed ontsloten was. Er was echter lichte manipulatie nodig om de vrucht en vruchtzak door het geboortekanaal te krijgen. Vrucht en vruchtzakken kwamen gezamenlijk af (zie figuur 1). Een uur na de abortus werd de baarmoeder gespoeld met 6 flessen ringer lactaat waarbij ze werd behandeld met 1ml oxytocine om de lediging van de baarmoeder te bevorderen. De dagen na de abortus werden geen tekenen van ontsteking in de baarmoeder waargenomen via rectaal onderzoek. De daaropvolgende dagen kon men een involutie van de baarmoeder waarnemen. 5

48 Drie dagen na de abortus werd nogmaals 3 liter paraffineolie via een nasofaryngeale sonde opgegoten omdat bij rectaal onderzoek werd opgemerkt dat het colon weer over de miltnierband gelegen was en dat erin harde mestballen aanwezig waren. Een dag later heeft het paard gemest en was alles terug in orde. Om een volgende obstipatie te voorkomen, werd geadviseerd om een tandonderzoek te laten uitvoeren aangezien lange vezels in de mest waren teruggevonden en het paard een afwijkend kauwgedrag vertoonde gedurende haar verblijf op de kliniek. Als voedingsadvies werd aangehaald om de merrie voordroog à volonté te geven en te voorkomen dat ze teveel stro zou opnemen. Dit kon best gecombineerd worden met kortvezelige voeding (luzerne of grasmix), laxatieve voeding (mash), voldoende vers water, goed geweekte bietenpulp en maïsolie. 6

49 2 Casus- en literatuurbespreking 2.1 Bespreking van de symptomen Er zijn twee mogelijke verklaringen voor de kolieksymptomen die de merrie vertoonde vooraleer ze naar de kliniek werd gebracht. De eerste verklaring omvat de verplaatsing en de obstipatie van het colon (Steel en Gibson, 2002). Een merrie vertoont echter ook kolieksymptomen bij een naderende abortus (Schaer et al., 2014a). Andere symptomen die kunnen wijzen op een naderende abortus zijn vaginale uitvloei bij bacteriële infecties (Macpherson et al., 2007) of vroegtijdige melkproductie bij placentitis of tweelingdracht (Macpherson et al., 2007; Brinsko et al., 2011). Tijdens het onderzoek op kliniek werd vastgesteld dat de foetus was afgestorven en dat de cervix gedeeltelijk open stond met een uitstulping van de allantoïsblaas zichtbaar in het craniale deel. In dit geval kan men niet achterhalen of de vrucht reeds was afgestorven op de eerste dag van de kolieksymptomen, noch of de verplaatsing en de obstipatie van het colon reeds aanwezig waren. Het feit dat er dezelfde ochtend normale mest gepasseerd was en dat er nog mest aanwezig was in het colon tenue bij aankomst in de kliniek, kan erop wijzen dat het eerder om een naderende abortus ging dan op gastro-intestinale problemen. De oppervlakkige ademhaling en verhoogde ademhalingsfrequentie kunnen verklaard worden door de dracht. Aangezien de baarmoeder plaats inneemt in de buikholte, stijgt de intra-abdominale druk waardoor expansie van de longen moeilijker verloopt door de verhoogde druk tegen het diafragma (Schaer en Orsini, 2014b). Opgezette submandibulaire lymfeknopen gecombineerd met een sereuze neusvloei wijst op irritatie van de bovenste luchtwegen. Enkele mogelijke oorzaken zijn influenza, rhinopneumonie, equine virale arteritis, aandoeningen van de trachea of pneumonie (Ainsworth en Hackett, 2004). Men kan bij deze case in het achterhoofd houden dat de merrie mogelijk niet gevaccineerd is tegen influenza en rhinopneumonie, aangezien de vaccinatiestatus hier niet gekend is. 2.2 Oorzaken van abortus Embryonale sterfte Men spreekt van embryonale sterfte bij paarden indien de vrucht afsterft tussen de bevruchting van de eicel en 40 dagen dracht (Vanderwall en Newcombe, 2007; Brinsko et al., 2011). Ongeveer 20% van alle merries verliezen hun vrucht ten gevolge van embryonale sterfte (Brinsko et al., 2011). Deze percentages zijn echter afhankelijk van onder andere de leeftijd van de merrie. Bij jongere merries komt embryonale sterfte voor in 10-20% van de gevallen, terwijl dit bij oudere merries kan oplopen tot 70%. Van deze 70% komt embryonale sterfte vooral voor in de eerste en tweede week van de dracht (Vanderwall en Newcombe, 2007). Er zijn drie verschillende factoren die tot embryonale sterfte kunnen leiden, nl. de maternale of interne factor, de externe factor en de embryonale factor. 7

50 De verschillende maternale of interne factoren zijn leeftijd en conditie van de merrie, lactatie, aandoeningen van de baarmoeder en progesterondeficiëntie. Externe factoren die een invloed kunnen hebben op de overleving van het embryo zijn stress, voeding, manipulatie van het embryo bij bijvoorbeeld embryotransplantatie. Embryonale sterfte kan ook voorkomen indien het embryo zelf morfologische defecten of chromosomale afwijkingen heeft (Vanderwall en Newcombe, 2007; Brinsko et al., 2011). Indien de merrie onvoldoende voedingsstoffen of energie heeft om de dracht te onderhouden, kan dit leiden tot embryonale sterfte. Een tekort aan voedingsstoffen kan ontstaan indien de merrie nog in lactatie is of wanneer endometritis aanwezig is (Brinsko et al., 2011). Wanneer na de bevruchting niet genoeg embryotrofische stoffen of te hoge concentraties van embryotoxische stoffen in de eileider aanwezig zijn, kan het embryo reeds afsterven in het oviduct (Brinsko et al., 2011). Gedurende de lactatie zouden er ook veranderingen plaatsvinden in de hormoonconcentraties, waaronder een lager gehalte aan progesteron (Vanderwall en Newcombe, 2007). Embryonale sterfte wordt vaker gezien bij oudere merries door een hogere kans op defecte oöcyten en door een verandering in de conformatie van het voortplantingsstelsel met hogere kans op infectie en minder goede drainage (Brinsko et al., 2011). Ook zou het moment van insemineren het verschil tussen leven en dood kunnen zijn. In een studie van Woods et al. (1990) hadden merries die binnen de 24u na ovulatie werden geïnsemineerd, hogere incidenties van embryonale sterfte dan merries die voor de ovulatie werden geïnsemineerd. Ondanks dat men de rede nog niet heeft kunnen achterhalen, vermoedt men dat de eicel bij postovulatoire inseminatie een vertraagde ontwikkeling heeft en daardoor de drachtherkenning soms niet op tijd plaatsvindt (Vanderwall en Newcombe, 2007). Na aankomst in de baarmoeder kunnen endometritis, endometriale cysten op de plaats van fixatie of periglandulaire fibrose leiden tot afsterven van het embryo (figuur 3) (Brinsko et al., 2011). Bij acute endometritis ontstaat er een influx van neutrofielen in het lumen van de baarmoeder. Vochtopstapeling in de baarmoeder is een reactie op de aanwezigheid van deze ontstekingscellen of op de aanwezigheid van een infectie en heeft als doel de baarmoeder te zuiveren. Figuur 3: Overzicht van de aandoeningen van de baarmoeder die kunnen leiden tot embryonale sterfte. (naar Vanderwall en Newcombe, 2007) 8

51 Bij iedere gezonde merrie komt een ontstekingsreactie in de baarmoeder voor nadat sperma wordt ingebracht. Normaal zijn merries in staat om deze ontstekingscellen tussen de 24 en 48 uur uit de baarmoeder te verwijderen. Dit is echter niet mogelijk bij verminderde contracties van de baarmoeder, bij een verminderde lymfedrainage of bij een abnormale conformatie van de baarmoeder. Indien er vocht, ten gevolge van endometritis, aanwezig is op het moment van inseminatie of dekken, wordt de motiliteit en leefbaarheid van de spermacellen benadeeld. Indien er nog steeds een ontstekingsreactie aanwezig is op het moment dat de bevruchte eicel aankomt in de baarmoeder en het corpus luteum gevoelig wordt voor prostaglandine, zal er luteolyse plaatsvinden ten gevolge van het prostaglandine van de ontsteking en zal er embryonale sterfte optreden (Vanderwall en Newcombe, 2007). Bij chronische endometritis neemt men een influx van lymfocyten waar ten gevolge van een verandering in de baarmoeder. Deze vorm van endometritis komt dus niet alleen voor bij infectie, maar ook bij een normale verandering, zoals dracht, en zal dus niet leiden tot embryonale sterfte (Vanderwall en Newcombe, 2007). De aanwezigheid van periglandulaire fibrose en cysten, wordt vaker gezien bij oudere merries. Cysten kunnen leiden tot embryonale sterfte doordat ze de motiliteit van de vrucht verminderen waardoor de drachtherkenning dus niet zal plaatsvinden. Een andere mogelijkheid is dat de goede stofwisseling tussen vrucht en moeder wordt verhinderd indien de vrucht zich net naast een cyste innesteld (Vanderwall en Newcombe, 2007). Progesteron is het hormoon dat ervoor zorgt dat de dracht stand houdt. Indien dit hormoon aan een te lage concentratie aanwezig is, kan dit leiden tot embryonale sterfte (Vanderwall en Newcombe, 2007 ; Brinsko et al., 2011). Er kan een rem op de productie van progesteron ontstaan wanneer er geen erkenning van de vrucht plaatsvindt, wanneer de merrie onder stress staat met een verlaagde progesteronproductie als gevolg, wanneer het corpus luteum niet voldoende progesteron produceert of wanneer luteolyse wordt geïnduceerd door ontsteking van de baarmoeder, zoals hoger beschreven (Vanderwall en Newcombe, 2007 ; Brinsko et al., 2011). Stress zorgt, zoals eerder vermeld, voor een verlaagde progesteronproductie (Brinsko et al., 2011). Deze verlaagde productie kan het gevolg zijn van een verhoogde concentratie van corticoïden, aangemaakt in de bijnier. Indien merries ondervoed zijn op moment van bevruchting, hebben ze onvoldoende energie en voedingsstoffen om de dracht te onderhouden (Vanderwall en Newcombe, 2007 ; Brinsko et al., 2011). Via de voeding kunnen ze ook toxines en micro-organismen opnemen die schadelijk zijn voor de vrucht (Vanderwall en Newcombe, 2007 ; Brinsko et al., 2011). Het is mogelijk dat de merrie in hetzelfde seizoen opnieuw drachtig wordt aangezien de endometriale cups nog niet tot ontwikkeling zijn gekomen in de eerste 40 dagen van de dracht (Brinsko et al., 2011). 9

52 2.2.2 Foetale sterfte Indien de vrucht afsterft na 40 dagen dracht, spreekt men van foetale sterfte. Indien sterfte. Bij afsterven van de vrucht tussen dag 40 en het einde van de dracht, kan men een onderscheid maken tussen vroege foetale sterfte en late foetale sterfte. Men spreekt van vroege foetale sterfte indien de vrucht afsterft tussen 40 dagen en 150 dagen dracht (Brinsko et al., 2011). In tabel 1 en 2 wordt een overzicht gegeven van de verschillende oorzaken van abortus bij het paard. Tabel 1: Infectieuze oorzaken van abortus bij het paard (uit Whitwell, 2011) 10

53 Tabel 2: Niet-infectieuze oorzaken van abortus bij het paard (uit Whitwell, 2011) Enkele vasculaire oorzaken van abortus zijn afsnoering van de bloedstroom naar de vrucht ten gevolge van baarmoedertorsie of torsie van de navelstreng en loslating van de placenta ten gevolge van een infectie of oedeem (Brinsko et al., 2011; Laugier et al., 2011). Abortus ten gevolge van een verhindering van de bloedstroom kan ook gebeuren bij aanwezigheid van het gecalcificeerde overschot van de dooierzak. Wanneer de dooierzak begint te calcificiëren, gaan de bijhorende weefsels hyperplasie en hypertrofie vertonen. Hierdoor ontstaat een sferische massa met een geossificeerde wand en gevuld met vocht. Indien deze restanten een bepaalde grootte aannemen, kunnen ze als een gesteelde massa aan het allantoïsdeel van de navelstreng gaan hangen. Dit kan leiden tot een mechanische onderbreking van de bloedvloei met abortus tot gevolg (Schlafer, 2004; Pozor, 2016a). Indien de merrie ondervoed raakt tijdens de dracht of ernstig ziek wordt, zal de bloedaanvoer in orde zijn, maar zijn er niet genoeg voedingsstoffen of teveel toxische stoffen aanwezig waardoor de vrucht alsnog zal afsterven (Brinsko et al., 2011 ; Laugier et al., 2011). Wanneer er sprake is van een dracht in het corpus van de baarmoeder, zijn de baarmoederhoornen onderontwikkeld waardoor placentainsufficiëntie kan optreden met groeivertraging of afsterven van de vrucht als gevolg (Laugier et al., 2011). 11

54 Een placenta die niet goed functioneert, kan fataal zijn voor de vrucht (Brinsko et al., 2011). Placentitis is één van de meest voorkomende oorzaken van abortus waarbij de placenta onvoldoende bloed naar de vrucht kan aanvoeren (Brinsko et al., 2011). Placentitis kom vooral in het laatste deel van de dracht voor (Smith et al., 2003). Infectieuze aandoeningen die leiden tot abortus bij het paard werden reeds veel besproken in de literatuur. Equine Herpes Virus (EHV) 1 en 4 kunnen abortus veroorzaken in de laatste drie maanden van de dracht (Smith et al., 2003). Bij niet-gevaccineerde paarden kan dit leiden tot een abortusstorm. Dit werd echter niet waargenomen indien de merries gevaccineerd waren voor en tijdens de dracht (Smith et al., 2003). Bij een experimentele infectie met EHV-1 werd vroegtijdige loslating van de placenta waargenomen met mogelijk een red-bag-delivery als gevolg (Smith et al., 2003). Equine Virale Arteritis wordt ook aangehaald als virale oorzaak van abortus (Laugier et al., 2011). De kiemen die aan de basis van placentitis gelegen zijn, zijn Escherichia coli en Streptococcus zooepidemicus. Deze kiemen geven een ascenderende infectie waarbij vooral het cervicale deel van de placenta is aangetast. Andere kiemen die in de literatuur worden aangehaald zijn Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Rhodococcus equi, Listeria, Enterobacter agglomerans en een nocardioforme actinomyceet. (Hong et al., 1993; Smith et al., 2003; Laugier et al., 2011). De laatste twee geven een uitgebreide en exsudatieve placentitis ter hoogte van de overgang van het corpus van de baarmoeder naar de hoornen (Hong et al., 1993; Smith et al., 2003). In een casereport van Johnson et al. (2012) werden Mycobacterium spp. geïsoleerd na abortus bij een 25-jarige merrie. Het duidelijkste symptomen voorafgaand aan de abortus waren oedeem van het allantochorion zonder placentaloslating en een verdikt amnion. Bij onderzoek van de placenta na de abortus was het allantochorion verdikt en werden verschillende met vocht gevulde uitzakkingen waargenomen op de allantoïszijde van de navelstreng, de allantoïs aan de amnionzijde en het allantochorion. In 1991 werden door Cline et al. reeds een case besproken van abortus ten gevolge van Mycobacterium avium. Bacteriële infecties die leiden tot abortus kunnen ook voorkomen zonder aanwezigheid van placentitis. De vrucht kan ook afsterven bij aanwezigheid van een foetale septicemie (Laugier et al., 2011). Abortussen ten gevolge van bacteriële infecties zijn waargenomen in alle stadia van de dracht, maar komen gemiddeld voor rond 240 dagen dracht (Laugier et al., 2011). Schimmels die placentitis kunnen geven zijn Aspergillus spp., waaronder Aspergillus fumigatus, Absidia spp. en Mucor spp. (Smith et al., 2003; Laugier et al., 2011). Bij schimmelinfecties werd chronische placentitis ter hoogte van de cervixster waargenomen waarbij deze bedekt is met een bruin tot geel exsudaat (Hong et al., 1993 ; Laugier et al., 2011). Er zijn schimmels die geen chronische placentitis geven. Histoplasma spp. veroorzaken een multifocale granulomateuze placentitis en Candida spp. een diffuse necrotiserende en proliferatieve placentitis (Hong et al., 1993). In 2001 en 2002 werd in Kentucky een abortusstorm waargenomen. Het eigenaardige aan deze storm was dat de merries in verschillende stadia van de dracht zaten. Bij deze merries konden pericarditis en unilaterale uveïtis met blindheid als gevolg waargenomen worden. Aangezien initieel de oorzaak niet achterhaald kon worden, werd deze ziekte aangeduid als Mare Reproductive Loss Syndrome. De uiteindelijke oorzaak bleek een rups te zijn die in 2001 en 2002 in grotere aantallen aanwezig was dan in andere jaren (LeBlanc, 2003; Brinsko et al., 2011). 12

55 De foetus is het gevoeligst voor teratogene factoren bij aanvang van de foetale periode van de dracht. Hoe ouder de foetus wordt, hoe minder gevoelig het zal zijn voor deze factoren (Brinsko et al., 2011). Wanneer de vrucht congenitale anomalieën heeft, waaronder stoornissen in de ontwikkeling van het zenuwstelsel, het bewegingsstelsel, het spijsverteringsstelsel en het ademhalingsstelsel, kan dit leident tot abortus (Laugier et al., 2011). Indien er sprake is van tweelingdracht, kan dit leiden tot chronische placenta-insufficiëntie met groeivertraging of afsterven van de vrucht tot gevolg (Smith et al., 2003). Chronische placenta-insufficiëntie kan ook voorkomen indien de placenta oedemateus is ten gevolge van ontsteking (Laugier et al., 2011; Schlafer, 2011). 2.3 Anatomische beschrijving van de navelstreng De navelstreng wordt gevormd op dag 50 van de dracht. Wanneer de allantoïsblaas begint te expanderen, zal deze om het amnion heen uitbreiden en uiteindelijk samenkomen aan de ventrale zijde van de foetus (figuur 4). Ter hoogte van de ductus vitellinus omvatten het amnion en de allantoïs de restanten van de dooierzak, die grotendeels wordt opgenomen door de foetus, en de ductus vitellinus (McGeady et al., 2006 ; Wilsher et al., 2011). De bloedvaten, die in deze bindweefselstreng gelegen zijn, ontstaan uit mesodermale cellen van het allantoïs (Wilsher et al., 2011). Figuur 4: Vorming van de navelstreng (naar McGeady et al., 2006). De lengte van een normale navelstreng op het einde van de dracht is bij het volbloedpaard gemiddeld 55 cm, met een variatie van 36 cm tot 83 cm (Whitwell, 1975; Whitwell en Jeffcott, 1975; Schlafer, 2004). Bij dravers liggen deze waarden iets meer verspreid met een variatie van 29 tot 87 cm (Whitehead et al., 2005). Bij pony s liggen deze waarden lager, met een gemiddelde van 41 cm en een variatie van 30 cm tot 48 cm (Wilsher et al., 2011). De navelstreng wordt opgedeeld in een amniondeel en een allantoïsdeel, zoals waar te nemen in figuur 5 (Schlafer, 2004 ; Wilsher et al., 2011). Deze opdeling van de navelstreng komt ook voor bij honden en katten (McGeady et al., 2006). 13

56 De samenstelling van het amniondeel is verschillend dan deze van het allantoïsdeel. In het amniondeel van de navelstreng is de urachus aanwezig, die loopt van de blaas van de foetus tot in de allantoïsblaas (Schlafer, 2004 ; Wilsher et al., 2011). Over zijn verloop kunnen dilataties voorkomen, die zichtbaar zijn als dunwandige uitzakkingen in de navelstreng (Whitwell en Jeffcott, 1975 ; Schlafer, 2004). Een mogelijke verklaring voor deze dilataties zijn de stenoses van de urachus die ontstaan wanneer de navelstreng rond zijn eigen as draait (Whitwell en Jeffcott, 1975). De bloedvaten die aanwezig zijn in dit deel van de navelstreng bestaan uit één vene en twee arteriën (Schlafer, 2004 ; Wilsher et al., 2011). In het amniondeel kan ook een restant teruggevonden worden van de vitelline bloedvaten, een restant van de dooierzak en een restant van het extraembryonale coeloom, dat zichtbaar is als een gladwandige holte en wordt aangeduid als het infundibulum (Wilsher et al., 2011). Er zijn reeds cases besproken waarin Figuur 5 : De opbouw van de navelstreng bij het paard : (a) In het slecht één arterie aanwezig is in allantoïsdeel van de navelstreng lopen twee arteriën (UA) en twee het amniongedeelte, met al dan venen (UV). Op de overgang naar het amniondeel, gekenmerkt door niet een invloed op de het amnion (Am), fuseren de twee venen waardoor in het amniondeel gezondheid van het veulen maar één vene (UV) aanwezig is en twee arteriën (UA). (b) Het (Wilsher et al., 2011 ; Kumar et zuurstofrijke bloed wordt aangevoerd via de venen (rode stippellijn) al., 2013), of waarbij één arterie en wordt het zuurstofarme bloed afgevoerd via de arteriën (blauwe stippellijn). (uit Wilsher et al., 2011). was geatrofieerd en de andere werd opgesplitst ter hoogte van de overgang van het amniondeel naar het allantoïsdeel (Wilsher et al., 2011). Ook is het mogelijk dat er twee venen en twee arteriën aanwezig zijn over het volledige verloop van de navelstreng (Wilsher et al., 2011). In het amniondeel is maar één vene aanwezig omdat de twee venen, die in het allantoïsdeel lopen, samenkomen op de overgang (Schlafer, 2004 ; Wilsher et al., 2011). Bij andere dieren is deze anastomose zichtbaar op de plaats waar de bloedvaten in het abdomen van de foetus verdwijnen (McGeady et al., 2006). De venen in het allantoïsdeel van de navelstreng ontstaan op hun beurt uit een deel takken die van de drachtige hoorn, de niet-drachtige hoorn en het corpus van de placenta komen (Wilsher et al., 2011 ; Kumar et al., 2013). Via deze weg wordt zuurstofrijk bloed aangevoerd naar het veulen, wat in figuur 5 zichtbaar is als een rode stippellijn (Wilsher et al., 2011). 14

57 De twee arteriën die in het allantoïsdeel lopen, splitsen zich op in verschillende takken en volgen daarbij het verloop van de bijhorende venen. In een case, beschreven door Wilsher et al. (2011), kwamen in het allantoïsdeel van de navelstreng 3 venen voor die bij het verderzetten van hun verloop richting het veulen samenkwamen in één vene in het amniondeel. Bij de geboorte van het veulen breekt de navelstreng af ter hoogte van een natuurlijke inkeping op enkele centimeters verwijderd van de buikwand van het veulen. Dit, in combinatie met vasospasme waarbij de elastische vezels in de bloedvaten het lumen toeduwen, voorkomt overvloedig bloeden uit de navelstreng (Schlafer, 2004 ; McGeady et al., 2006). Het is normaal dat de navelstreng enkele keren om zijn eigen as draait (Smith et al., 2003). Dit moet echter onderscheiden worden van een pathologische navelstrengtorsie, waarbij de wentelingen de bloedvaten toeduwen en er geen passage van het bloed meer mogelijk is (Schlafer, 2004). Aan de buitenzijde van de navelstreng, ter hoogte van het amniondeel, kunnen amnionplaques voorkomen. Dit zijn kleine gekeratiniseerde, uitstekende plaques die ook terug te vinden zijn aan de binnenzijde van het amnion. Zij bestaan microscopisch uit epitheelcellen van het amnion die squameuze metaplasie hebben ondergaan (Schlafer, 2004) en de inhoud bevat een hoge concentratie aan glycogeen (McGeady et al., 2006). Op de plaats van uitmonding van de navelstreng in het allantochorion, kunnen pockets voorkomen die vanuit de allantoïsblaas uitstulpen, ook wel allantochorionic pouches genoemd. Dit zijn necrotische restanten van de endometriale cups (Schlafer, 2004 ; Pozor, 2016a). De endometriale cups produceren vanaf dag 40 tot dag 100 van de dracht het equine chorionic gonadotropin (ecg) wat een placentaal hormoon is met dezelfde werking als het luteïniserend hormoon en verantwoordelijk is voor de ovulaties en luteïnisatie van ovariële follikels met vorming van accessoire corpora lutea. Degeneratie van de endometriale cups begint op dag 80 waarbij sommige ingesloten worden door weefsel van de allantochorion met vorming van deze allantochorionic pouches (Pozor, 2016a). Figuur 6 : Verschillende vascularisatietypes in de placenta van het paard (naar Pozor, 2016a) 15

58 Hoe de bloedvaten hun verloop verder zetten in het allantochorion, is afhankelijk van waar de foetus zich in het begin van de dracht bevond. Indien deze reeds van in het begin in de drachtige hoorn aanwezig was, zal er een vascularisatietype 1 waargenomen kunnen worden. Hierbij kan men aan de allantoïszijde waarnemen dat één arterie en één vene naar de drachtige hoorn gaan en de anderen naar de niet-drachtige hoorn en het baarmoederlichaam. Indien het veulen tijdens de dracht verandert van hoorn, zal vascularisatie type 2 zichtbaar zijn waarbij één arterie en één vene naar de nietdrachtige hoorn lopen en de andere vene en arterie naar de drachtige hoorn en het baarmoederlichaam (Whitehead et al., 2005 ; Wilsher et al., 2011 ; Pozor, 2016a). Dit vascularisatietype wordt geassocieerd met een verlengde navelstreng (Whitehead et al., 2005 ; Pozor, 2016a). Vascularisatie type 3 is een abnormale vascularisatie. Zoals in figuur 6 waargenomen kan worden, hebben de bloedvaten van de navelstreng hier geen vaste indeling naar verschillende zones in de placenta, zoals wel het geval is bij type 1 en 2. Dit type wordt mogelijk geassocieerd met tweelingdracht (Pozor, 2016a). De navelstreng moet vastgehecht zijn aan de basis van de drachtige hoorn (Pozor, 2016a) of aan de bifurcatie van de drachtige hoorn en de niet-drachtige hoorn aan de dorsale zijde van de baarmoeder (Wilsher et al., 2011). Wilsher et al. (2009) hebben enkele uitzonderingen besproken waarbij in één van de cases de navelstreng 15 cm van de top van de niet-drachtige baarmoederhoorn vasthechtte. Het vascularisatietype dat bij deze case werd waargenomen, had een gelijkaardige indeling als bij het vascularisatietype 2. Hierbij was er één arterie en één vene die naar het baarmoederlichaam, de drachtige hoorn en de basis van de niet-drachtige hoorn liepen. De andere arterie en vene liepen dan enkel naar de top van de niet drachtige hoorn. Het patroon dat de bloedvaten volgden, was niet het enige afwijkende aan deze navelstreng. De bloedvaten die naar de top van de nietdrachtige hoorn liepen, waren Figuur 7: Vasthechting van de navelstreng bij het paard. In normale omstandigheden (A-B-C) is het embryo (E) op dag 22 zichtbaar aan opvallend smaller dan deze die de ventrale zijde en ligt de dooierzak (YSC) aan de dorsale zijde van naar de rest van de placenta de bevruchte eicel. Wanneer de allantoïsblaas begint uit te breiden, liepen. Dit soort vascularisatie met vorming van het allantochorion (AC), wordt het embryo naar had echter geen nadelige dorsaal geduwd waardoor uiteindelijk de navelstreng dorsaal gaat gevolgen voor het veulen. vasthechten. In abnormale omstandigheden (D-E-F) gebeurt echter het omgekeerde. (naar Wilsher et al., 2009) 16

59 Bij een tweede case was de navelstreng vastgehecht aan de ventrale zijde van de baarmoeder, ter hoogte van de curvatura van de drachtige hoorn. Het veulen van deze merrie werd dood in de stal teruggevonden. Een mogelijke oorzaak is dat het veulen zijn eigen bloedstroom heeft toegeduwd door de ventrale ligging van de navelstreng. Bij een volgende dracht van deze merrie werd de ontwikkeling van het embryo gevolgd om na te gaan waar de navelstreng zou vasthechten. Zoals in figuur 7 te zien is, is het embryo eerst aan de ventrale zijde van de vrucht zichtbaar. Na vorming van het allantochorion werd deze echter naar dorsaal geduwd waardoor de navelstreng zich aan de dorsale zijde ging vasthechten. Bij de tweede case werd het embryo initieel waargenomen aan de dorsale zijde van de vrucht waarna deze naar ventraal werd geduwd bij de vorming van het allantochorion met een ventrale aanhechting als gevolg. De merrie heeft later in de dracht geaborteerd door een onbekende oorzaak. In een onderzoek van Kumar et al. (2013) werd een microscopisch onderzoek van de navelstreng uitgevoerd. Hierbij was zichtbaar dat de arterie een dikkere wand had dan de vene. Deze vene was opgebouwd uit een tunica intima, een lamina elastica interna, een tunica media en een tunica adventitia. Het endotheel van de tunica intima was opgebouwd uit één rij van cellen met een eosinofiel cytoplasma en een basofiele kern die in het lumen van het bloedvat uitpuilt. Deze cellen lagen op een basaalmembraan. Het subendotheliale deel van de tunica interna kon ongesplitst worden in een binnenste laag die rijk is aan proteoglycaan en een buitenste laag opgebouwd uit glad spierweefsel en elastische vezels. De lamina elastica interna was onregelmatig en bevatte een kleine hoeveelheid elastische vezels. De tunica media bestond uit glad spierweefsel met een verschillende oriëntatie, fibroblasten, korte elastische vezels en collageenvezels. De tunica adventitia, die dikker was dan de tunica media, was opgebouwd uit circulaire en longitudinale lagen van glad spierweefsel, fibroblasten, een kleine hoeveelheid elastische vezels en collageenvezels met een verschillende densiteit is de verschillende delen van de tunica adventitia. Er was meer collageen aanwezig richting de longitudinale laag van glad spierweefsel en richting de periferie. De matrix die de venen in de navelstreng omringd, werd aangeduid als Wharton s jelly. In deze matrix werden vooral collageenvezels, fibroblasten, andere bindweefselcellen en een groot aantal capillairen teruggevonden. De densiteit van de collageenvezels en fibroblasten verhoogde bij benadering van de bloedvaten en verlaagde naar de buitenzijde toe. Naar de anastomose toe, werd bij één vene de verschillende lagen moeilijker onderscheidbaar en was het lumen niet meer zichtbaar. De tunica adventitia was nog steeds dikker dan de tunica media, maar dunner vergeleken met de tunica adventitia die meer naar het allantochorion gericht was. De distributie van collageenvezels en elastische vezels was ook minder uitgesproken. 17

60 De arterie van de navelstreng had een gelijkaardige opbouw als de vene. De subendotheliale laag was echter groter. De lamina elastica interna was beter uitgebouwd dan bij de vene en bevatte meer elastische vezels. Bij de arterie was de tunica media ongeveer even groot of iets groter dan de tunica externa. Tussen de tunica media en de tunica adventitia werden enkele elastische vezels waargenomen, die een overblijfsel zouden kunnen zijn van de lamina elastica externa. De tunica Figuur 8: De verschillende structuren van de navelstreng. A: een adventitia was hier opgebouwd uit histologisch preparaat van een umbilicale arterie waar, na kleuring longitudinaal georiënteerde gladde met Crossman s trichoomkleuring, de collageenvezels blauw spiervezels, die losser van elkaar aankleuren. B: een histologisch preparaat van het urachuskanaal kwamen te liggen bij benadering met Crossman s trichoomkleuring waarop zichtbaar is dat het van de periferie. De concentratie kanaal is afgelijnd met een kubisch tot cilindrisch epitheel (paars) aan collageenvezels was het en omringd is met collageen (blauw). C: Een coupe van Wharton s jelly na HE-kleuring waarop zichtbaar is dat erin collageen, grootst in de tunica adventitia, bloedvaten en zenuwcellen aanwezig zijn (naar Kumar et al., 2013). minder in de tunica interna en het minst in de tunica media (figuur 8). De concentratie aan elastische vezels verhoogde naar de tunica adventitia toe waarbij de concentraties in de tunica media en de tunica adventitia gelijkaardig waren. In de Wharton s jelly rond de arteriën waren er meer capillairen zichtbaar aan de periferie in vergelijking met deze van de vene. Ook het gehalte aan glad spierweefsel en fibroblasten lag hoger. Hier werden ook zenuwcellen waargenomen (figuur 8). Naar de anastomose toe versmalde, net als bij de vene, het lumen van de arterie. Het lumen van het urachuskanaal was afgelijnd met een kubus- tot cilindervormig epitheel waarbij de basofiele kern in het midden van de cel was waar te nemen en granules in het eosinofiele cytoplasma zichtbaar waren. Deze cellen werden omgeven door bindweefsel waarin vooral collageenvezels aanwezig waren. Er waren weinig bloedvaten aanwezig in de matrix rond het urachuskanaal (figuur 8). 18