Multidisciplinaire aanpak van radiotherapeutische wonden: pijnbestrijding, protocols en praktijk. Epidermis. Radiotherapie en de huid

Transcriptie

1 Struktuur van de huid Multidisciplinaire aanpak van radiotherapeutische wonden: pijnbestrijding, protocols en praktijk de huid bestaat uit: epidermis dermis hypodermis de huid omvat: vasculaire strukturen zenuwen haren, zweetklieren en talgklieren Caroline Verschueren Hilde Beele 24 maart Dermis Epidermis Papillaire laag en Reticulaire laag Dunne laag: 30 tot 300 µm bevat Verschillende lagen: bloedvaten en lymfevaten str. basale str. spinosum str. granulosum str. lucidum str. corneum zenuwen en tastzinorganen adnexen (epithelialisatie!) haarfollikels, talgklieren, zweetklieren Nieuwvorming van huid vanuit str. basale => migratie tot in str. corneum over periode van +/- 14 d. 2 2 functie: stevigheid en elasticiteit van de huid Radiotherapie en de huid Doelstelling van radiotherapie: Gerichte impact op tumoraal volume met hoog voltage x-stralen Minimale expositie van gezond weefsel aan de bestraling Impact van radiotherapie: DNA-schade => stop van replicatie => celdood sublethale schade => celbeschadiging zonder celdood => herstel 1

2 Radiotherapie en de huid Radiotherapie en de huid Impact van radiotherapie: DNA-schade => stop van replicatie => celdood sublethale schade => celbeschadiging zonder celdood => herstel Therapeutische ratio ~ de mate van capaciteit van de normaal weefsel om sublethale DNA-schade te herstellen versus de snel delende tumorale cellen Snel delende gezonde weefsels zijn ook radiosensitief: bv. Huid Gastro-intestinale mucosa Behandelingsgebonden factoren: Fractie-grootte (toegediende dosis/behandelingssessie) Totale radiatie-dosis Behandelde weefselvolume Aard van de irradiatie Al dan niet geassocieerde chemotherapie Patiënt gerelateerde factoren: Leeftijd Infectie van eventuele wonde (bv. heelkundige tumor-excisie) Roken Genetische constitutie Locatiegebonden factoren: Meer schade in plooien (tangentiële straal distributie => bolus) Vroege huidletsels Ontstaan binnen de 90 dagen na start van radiotherapie: Erytheem (week 2-4) (gr. 1) Productie van cytokines => inflammatie => erytheem Droge desquamatie (week 3-6) (gr. 2) met schilfering en jeuk Vermindering van het aantal stamcellen in de basale laag Destructie van de talgklieren => droge huid Destructie van de haarfollikels => epilatie Stimulatie van epidermale melanocyten => hyperpigmentatie Vochtige desquamatie (week3-6) (gr. 3) met oppervlakkige wonde Volledige uitputting van stamcellen van basale laag Ulceratie/ necrose (gr. 4) erytheem Droge desquamatie Vochtige desquamatie

3 Huidnecrose of ulceratie Laattijdige huidletsels Ontstaan na meer dan 90 dagen na beëindigen van de bestraling Eerder gerelateerd met fibroblasten en dermis Atrofie Verminderde fibroblastpopulatie en reabsorptie van collageenvezels Fibrose Stimulatie van atypische fibroblasten, o.a. met TGF-β => productie van dens fibreus weefsel => induratie Pigmentverschuivingen: Stimulatie van de pigmentcellen => hyperpigmentatie Eradicatie van de pigmentcellen => hypopigmentatie Telangiëctasieën Verlies van endotheliale cellen en verdunning van de dermis => zichtbare bloedvatjes Dermale necrose Hoge dosis => microvasculaire veranderingen => ischemie => wonden Chronische radiodermitis (laattijdige letels) Aanpak van radiotherapeutische wonden Complexe problematiek (cfr. techniciteit) Acute en chronische problematiek => Wenselijkheid voor multidisciplinaire aanpak Cel oncologische wonden en werkgroep acute radiodermitis Cel oncologische wonden: verschillende werkgroepen: Acute radiodermitis, Oncologische ulcera, Letsels tgv extravasatie Huiddefecten tgv de chemotherapie. Werkgroep Acute radiodermitis is een multidisciplinaire werkgroep (radiotherapeut, dermatoloog, verpleegkundigen radiotherapie-oncologie, vpk specialist oncologie) is antwoord op de nood aan verpleegstandaarden voor acute stralingswonden. wondzorg = vpk handeling

4 Werkgroep acute radiodermitis staat in voor het ontwikkelen en regelmatig evalueren van standaarden, een wondzorgfiche een patiëntenbrochure ontwikkelde en inmiddels geïmplementeerde standaarden Patiënt en familie informeren over de huidverzorging tijdens en na uitwendige radiotherapie ter preventie van radiodermitis Behandeling van acute radiodermitis bij patiënten met uitwendige radiotherapie Jeuk bij acute radiodermitis Pijn bij acute radiodermitis verpleegproblemen Bloeding bij acute radiodermitis Infectie bij acute radiodermitis Patiënt en familie informeren over de huidverzorging tijdens en na uitwendige radiotherapie ter preventie van radiodermitis Doel Efficiëntie Uniformiteit Zelfzorg stimuleren Patiënt en familie kennen de aandachtspunten Wat kan de pt doen om de huidreacties in te perken? Vooraf info inwinnen ivm geplande RT en over de mogelijke risicofactoren Mondelinge en schriftelijke info verstrekken Informatiebrochure verstrekken Leidraad bij mondelinge infoverstrekking Waarom mogelijks huidreacties? Welke huidreacties? Wanneer? Hoe lang? Wanneer arts of vpk raadplegen? Wat kan de pt zelf doen om de huidreacties in te perken? Tijdens de RT periode dagelijks huid inspecteren zachte zeep/douche-olie & lauw water deppen ipv wrijven huidplooien droog houden (evt. haardroger (koude lucht)) elektrisch scheerapparaat hydraterende crème aanbrengen 2xd losse katoenen kledij geen kleefpleister/ether niet krabben geen zon/wind/koude Wat kan de pt doen om de huidreacties in te perken? Behandeling van acute radiodermitis bij patiënten met uitwendige radiotherapie Na de RT periode Doel 2x/week huid inspecteren lijnen RT nt afwassen (wrijving) hydraterende crème aanbrengen 1 jaar na RT niet zonnen druk en wrijving vermijden huid beschermen tg wind en koude Acute radiodermitis beperken Acute radiodermitis tijdig herkennen Acute radiodermitis correct en uniform behandelen Patiënt en familie correct informeren

5 Beoordeling van de acute huidletsels Acties huid/wondzorg per graad Zijn er beïnvloedende factoren aanwezig bij het ontstaan van acute huidreacties? De graad van de acute radiodermitis beoordelen Graad 1 erytheem Graad 2 droge desquamatie Graad 3 natte desquamatie (Graad 4 necrose) Erytheem basis huidhygiëne: bestraalde zone 1x daags wassen met bij voorkeur een doucheolie irritatie lokaal voorkomen huidplooien droog houden een lipofiele crème aanbrengen (2x daags), goed inmasseren neutrale shampoo bij geïrriteerde hoofdhuid rapportage wondzorgplan: uitzicht, uitgebreidheid, symptomen, + behandeling (min. 2x per week) Acties huid/wondzorg per graad Acties huid/wondzorg per graad Droge desquamatie Natte desquamatie Basis huidhygiëne Lipofiele crème aanbrengen (3 tot 4x daags) Bij jeuk: Lipofiele crème met ureum aanbrengen Eventueel corticoiden crème Zie verpleegprobleem jeuk Rapportage wondzorgplan: observeer dagelijks de huidreactie (kleur, uitgebreidheid letsel, pijn, jeuk, ) Stop de hydraterende crème/corticoïd crèmes thv natte letsels Huidletsel reinigen Onder de douche (lauw) Met NaCl 0,9% Bij pijn: vochtige omslagen aanbrengen Losliggende korsten voorzichtig verwijderen Let op bij verwijderen van het verband Geen kleefpleisters aanbrengen in het bestraald gebied Wondkweek om infectie uit te sluiten (gele korsten) Natte desquamatie Wat met huidplooien? Atraumatisch verband aanbrengen Siliconeverbanden Mepitel : pt wordt nog bestraald, verwijderen tijdens de bestraling (boluseffect), dagelijks huidletsel reinigen + huidinspectie, mag tot 3 dagen gebruikt worden, verband reinigen met NaCl 0,9% + secundair verband (geen Melolin) Mepilex Lite : toepassen per casus, nog nood aan verdere evidentie Verbanden blijven moeilijk ter plaatse Gebruik maken van netverbanden, zwachtels, siliconestrip (Mepitac ) Nood aan casuïstiek: Evaluatie van toegepaste methoden noodzakelijk Plaats voor eosine, povidoniood lotio Standaarden in de toekomst aanvullen Geïmpregneerd verband (Jelonet ) 2x daags wondverzorging of dubbele laag aanbrengen Goedkoop verband

6 Vermijd het gebruik van eosine Acties huid/wondzorg per graad Huidnecrose of ulceratie Zelden = diep paarsachtig erytheem en exsudatie, symptomen van vochtige desquamatie, korstvorming, acute necrose Cave bloedingen! Stop RT Bij zuivere necrose: hydrogels, vochtige omslagen Voorzichtig verwijderen van het verband om bloedingen te voorkomen Zelden spontane genezing Verpleegproblemen bij acute radiodermitis Acties bij jeuk 1. Jeuk 2. Bloeding 3. Pijn 4. Infectie Preventief: Jeukanamnese, jeukpatroon Katoenen kledij, geen zeep, huid goed drogen, huid soepel houden, nagelverzorging, vochtige en koele omslagen, katoenen handschoenen, omslagen Curatief 2x daags vochtige en koele omslagen (NaCl 0,9%) Bij vochige desquamatie met veel exsudaat: absorberende verbanden en wisselen wanneer verzadigd Geen kleefpleisters Gesloten zones: lipofiele crème met ureum Indien nodig: orale antihistaminica Acties bij bloeding Preventief: Korsten niet verwijderen bij reiniging van de wonde: wondreiniging dmv spoelen Deppen, niet wrijven Voorkom beschadiging door instrumentarium Bescherm tegen spontane bloedingen dmv een verband Jeuk voorkomen (krabletsels) Curatief: ingedroogde verbanden losweken met NaCl 0,9% licht kompressief verband (zwachtel) Oefen manuele druk uit op de plaats van de bloeding lokaal ijszakjes om de bloeding te stelpen door afkoeling bij massieve bloedingen: arts (indien nodig coagulatie) Gebruik alginaatverbanden (vb. Kaltostat ) slechts bij de beëindiging van de radiotherapie (gevaar voor een boluseffect t.h.v. de huid indien ter plaatse tijdens de bestraling). Bevochtig de alginaten steeds met NaCl 0,9% bij droge wonden. Verwijder het verband pas bij verzadiging. Gebruik van absorberende en hemostatische verbanden (vb. Hemocol, Surgicel, Gelfoam ) duur dus af te wegen

7 Acties bij pijn Curatief: Preventieve acties oorzaak? wondkweek pijnanamnese afleiding tijdens de wondverzorging voorzichtigheid en geduld Laat de patiënt eventueel zelf het oud verband verwijderen. Bevochtig de verbanden steeds met NaCl 0,9% of water bij verkleving in het wondbed. Breng 2xd vochtige omslagen aan. Gebruik niet-verklevende en niet-traumatiserende verbanden. Voorkom een droog wondmilieu: hydrogel Voorkom maceratie van de wondranden. Breng geen kleefpleisters aan in het wondgebied. Let op met een te hoge druk bij het gebruik van zwachtels. Beperk verbandwissels zoveel mogelijk. Systemische pijnmedicatie voor de wondzorg en/of continu op medisch voorschrift. Behoud een vochtig wondmilieu bij de wondzorg. Gebruik hydrogels (verkoelend en pijnverlagend) Gebruik een siliconeverband Bij sterk exsuderende wonden met pijn: alginaatverbanden of hydrofiber verbanden (vb.aquacel ) + secundair verband Draineer de wonden (hematoom, wondvochtophoping, abcedatie). Bestrijd de infectie Acties bij infectie Preventief: Zorg voor een goede voedingstoestand. Wondkweek: bacteriologische status. Meet dagelijks de lichaamstemperatuur. Neem bij koorts wondkweken af. Gebruik geen occlusieve verbanden. Verwijder het verband wanneer de pijn, de zwelling en de koorts toenemen: degelijke wondinspectie Curatief: Overleg met de behandelende arts. Op voorschrift van de arts een systemische en/of lokale behandeling. Spoel de wonde veelvuldig en grondig. Gebruik lokale antiseptica. Gebruik antibacteriële zalven op medisch voorschrift (vb.braunol, Iso-Betadine, Flagyl, Fucidine. Gebruik antibacteriële verbanden op medisch voorschrift (vb.iso-betadinetulle, Braunoltulle, Fucidinetulle ). Breng vochtige omslagen aan Praktische afspraken binnen de verschillende diensten Praktische afspraken binnen de verschillende diensten Patiëntenbrochure Beschikbaarheid van de standaarden op intranet De wondzorg ambulant Graad 1 & 2 Aanbrengen lipofiele crème Stimuleren zelfzorg pt Graad 3 Mepitel of Jelonet? De wondzorg wordt uitgevoerd door de vpk op poli radiotherapie Jelonet (2xd): thuisvpk of vpk van de hospitalisatie Status huidletsel rapporteren in het wondzorgplan Gebruik van een wondzorgplan Voor de thuiszorg en de perifere ziekenhuizen Intern communicatiemiddel Meegeven naar de bestraling Voorlopig nog papieren versie Elektronisch patiëntendossier (vnl. hospitalisatie)

8 2007: Patiënte, 93 jaar Voorgeschiedenis: Ontwikkeling van kleine nieuwe tumor op de linker wang Patiënte weigert heelkundige wegname Bijkomende bestraling met ontstaan van grotere open wonde Weliswaar geen maligniteitskenmerken 1988: Spinocellulair epithelioom thv de middenste ooghoek links Wegname van de tumor en bestraling => geen wonden Naderhand recidief van tumor met verwijdering van het oog en de omliggende orbita Vlotte genezing, geen wondproblemen Patiënte 78 jaar Therapieresistente wonden op de beide voeten Doorgedreven anamnese: Op kinderleeftijd behandeling met radiotherapie omwille van voetzoolwratten Chronische schade door radiotherapie Geen effect van behandeling met klassieke actieve wondverbanden Probleem van niet genezing (E in TIME concept) Gebruik van biologische wondverbanden: Vervorming van de voet Therapieresistente wonden indien radiotherapie jaren geleden (minder goede fractionering) Behandeling met keratinocyten-enten => heling

9 Besluit