Longtumoren. Wordt longkanker een chronische ziekte?

Transcriptie

1 Parallelsessie 2.2 Longtumoren Wordt longkanker een chronische ziekte? dr. J. Widder, radiotherapeut, afdeling Radiotherapie drs. C. Van De Wauwer, chirurg, afdeling Thoraxchirurgie dr. H. Kramer, longarts, afdeling Longziekten en Tuberculose

2 Inhoud Introductie (5 min) Diagnostiek en stadiëring (10 min) Chirurgie (10 min) Radiotherapie (10 min) Nieuwe geneesmiddelen (10 min) Afronding (5 min)

3 Introductie Dank dat u hier aanwezig bent! Longkanker is een ziekte met: - hoge incidentie - veel morbiditeit - hoge mortaliteit Multidisciplinaire zorg is een must

4 Multidisciplinaire zorg Medisch specialisten: - radioloog, nucleair geneeskundige, patholoog - longarts, chirurg, radiotherapeut Onze ondersteunende zorg: - verpleegkundige, maatschappelijk werker, diëtist, psycholoog, fysiotherapeut - secretariaat Uw ondersteunende zorg: - huisarts, verpleeghuisarts, thuiszorg

5 Polikliniek Longoncologie 8-10 dagdelen spreekuur per week 4 longartsen, 1 nurse practitioner, 1 AIOS, 1 onderzoeker Toegangstijd bij spoed <1-2 dagen Diagnostisch traject: 3-6 weken, afhankelijk van benodigde onderzoeken Streven: start therapie binnen 5 weken na eerste polibezoek

6 Tumorwerkgroep Longpanel Longarts, chirurg, radiotherapeut, radioloog, nucleair geneeskundige, patholoog 1x per week op maandagmiddag Behandelend arts draagt patiënt voor Advies van de werkgroep Vergelijkbaar longpanel via teleconferencing voor ziekenhuizen uit de regio

7 Inhoud Introductie (5 min) Diagnostiek en stadiëring (10 min) Chirurgie (10 min) Radiotherapie (10 min) Nieuwe geneesmiddelen (10 min) Afronding (5 min)

8 Longkanker in NL Per jaar ruim nieuwe patiënten met longkanker 80% niet-kleincellig, ca. 20% kleincellig 62% man, 38% vrouw Belangrijkste kanker-doodsoorzaak bij mannen en bij vrouwen Bij 85% is er een verband met roken. 1-jaarsoverleving NSCLC 45% (2007), 5-jaarsoverleving 14% (2003) Bij presentatie heeft 80% reeds gemetastaseerde ziekte

9 Pathologie 1. Kleincellig longcarcinoom (SCLC) 2. Niet-kleincellig longcarincoom (NSCLC): - plaveiselcelcarcinoom (planocellulair, squamous cell) - adenocarcinoom - grootcellig ongedifferentieerd carcinoom - grootcellig neuro-endocrien carcinoom - sarcomatoïd carcinoom - etc.

10 SCLC 1. Kleincellig longcarcinoom: - snel groeiend - paraneoplastische verschijnselen - limited disease: chemo- en radiotherapie - extensive disease: chemotherapie - initieel is de reactie op chemotherapie vaak goed

11 NSCLC 2. Niet-kleincellig longcarcinoom: - meestal minder agressief dan SCLC - stadium I en II (20%): goede kans op curatieve chirurgie - stadium III: chemo- en radiotherapie - stadium IV: chemotherapie - respons op chemotherapie soms teleurstellend - somatische genmutaties (EGFR, KRAS, PI3K, EML4/ALK) bij adenocarcinoom

12 Patiënt 58-jarige vrouw A/ sinds 6 maanden pijn linker schouder en verdikkingen vingers, duimen, polsen. 2 kg afgevallen in half jaar. Geen hoest/hemoptoë, geen dyspnoe Roken: 1-2 sigaretten per dag, 1-2 pakjaren LO/ MCP 1 t/m 5 bdz., PIP 1 t/m 5 bdz., DIP 3 links en mogelijk knie rechts wat hydrops. Geen psoriasis of huidafwijkingen. Wel pitting oedeem C/ redelijk symmetrische synovitis, geduid als jicht B/ 3 mnd. behandeld met colchicine en methotrexaat, zonder apert resultaat

13 Thoraxfoto

14 CT

15 PET

16 Handen Paraneoplastische erosieve synovitis, palmaire fasciitis en polyartritis MTx gecontinueerd

17 Bronchoscopie Bronchoscopie: - geen zichtbare tumor - spoeling - TBNA - biopt lingula onder doorlichting, bloeding, gestopt Pathologie: geen diagnose

18 Endo-echografie

19 Endo-echografie (EUS) EUS: klieren subcarinaal en tracheobronchiaal links, punctie Pathologie: adenocarcinoom

20 Mutatie-analyse Adenocarcinoom, dus genmutatie-analyse verricht, middels CT-geleide punctie CT: nu ook longmetastasen rechts Pathologie: - papillair adenocarcinoom, sterk TTF-1, keratine 7 en p63 positief - activerende mutatie in exon 21 van het EGFR-gen - resistentie-mutatie in exon 20 van het EGFR-gen

21 Behandeling Start met erlotinib 1 dd 150 mg p.o. (ondanks resistentie-mutatie) Nu, na 6 maanden: - thoracaal stabiele ziekte - synovitis/fasciitis is stabiel (met MTx) - geen bijwerkingen Bij evt. progressie: afatinib?

22 Inhoud Introductie (5 min) Diagnostiek en stadiëring (10 min) Chirurgie (10 min) Radiotherapie (10 min) Nieuwe geneesmiddelen (10 min) Afronding (5 min)

23 VATS (video-assissted thoracoscopic surgery) C. Van De Wauwer

24 VATS Minimaal invasieve long chirurgie VATS Wigresectie VATS Lobectomie

25 VATS Wigresectie

26 Indicatie Diagnostiek Hoog risico patienten Metastasectomie

27 Criteria < 3 4 cm in diameter Gelokaliseerd in het buitenste 1/3 van de long Gelegen thv de fissuur Geen intrabronchiale extensie

28 Techniek Algehele anesthesie Dubbel lumen tube of bronchus blocker Epidurale katheter of PCIA Met of zonder draadlokalisatie

29 Techniek

30 VATS wigresectie

31 Draadlokalisatie

32 VATS Lobectomie

33 Indicatie Tumors < 6 cm Goedaardige pathologie Stadium Ia - Ib

34 Relatieve contra-indicaties Contra indicaties voor open lobectomie T3 T4 tumors Tumors 6 8 cm Centrale lokalisatie Neo-adjuvante chemotherapie/radiotherapie (Sleeve lobectomie)

35 Contra-indicaties Tumors > 8 cm Mediastinale invasie Discomfort van operateur

36 Types Complete VATS Volledig minimaal invasief Geen rib spreiding Monitor Assisted VATS Hybride Rib spreiding Monitor door incisie

37 Anesthesie Algehele anesthesie Dubbel lumen tube/bronchus blocker Epidurale katheter of PCIA

38 Incisies Incisie 1 Incisie 2 Incisie 3 Incisie 4 5/6 IC midclaviculair 7/8 IC achterste axillaire lijn Trocar en camera Utility incision 4-6 cm Voor latissimus dorsi IC afhankelijk van vena pulmonalis superior/inferior Onder scapula/voor latissimus dorsi Retractie long Stapler

39 Staplen van vena pulmonalis

40

41 Voordelen Minder pijn Betere longfunctie Kortere hospitalisatie Sneller herstel Adjuvante chemotherapie

42 RADIOTHERAPIE NSCLC Vroeg stadium STADIAVERDELING NSCLC (stadium I: lymfeklieren negatief) stereotactische RT bij medisch inoperabele patiënten Locaal gevorderde stadium (stadium III: positieve mediastinale lymfeklieren) stadium I stadium II stadium III stadium IV radiotherapie in combinatie met chemotherapie SCLC RT voor +/- alle stadia i.c.m. chemotherapie

43 State of the art radiotherapie voor longkanker Individualisering van de behandeling Gebruik van 4D-CT in de voorbereiding Gebruik van FDG-PET-CT in de voorbereiding Dosis escalatie in de tumor en sparen gezonde weefsels IMRT en VMAT Nieuwe technieken voor vroeg stadium longkanker Stereotactische radiotherapie

44 State of the art radiotherapie voor longkanker Individualisering van de behandeling Gebruik van 4D-CT in de voorbereiding Gebruik van FDG-PET/CT in de voorbereiding Dosis escalatie in de tumor en sparen gezonde weefsels IMRT en VMAT Nieuwe technieken voor vroeg stadium longkanker Stereotactische radiotherapie

45 Individualisering doelvolumina o.b.v. 4D-CT

46 State of the art radiotherapie voor longkanker Individualisering van de behandeling Gebruik van 4D-CT in de voorbereiding Gebruik van FDG-PET-CT in de voorbereiding Dosis escalatie in de tumor en sparen gezonde weefsels IMRT en VMAT Nieuwe technieken voor vroeg stadium longkanker Stereotactische radiotherapie

47 Integratie van functional imaging (FDG-PET) en anatomische 4D-informatie (CT) CT FDG-PET FDG-PET/CT

48 State of the art radiotherapie voor longkanker Individualisering van de behandeling Gebruik van 4D-CT Gebruik van FDG-PET/CT Dosis escalatie in de tumor en sparen gezonde weefsels IMRT en VMAT Nieuwe technieken voor vroeg stadium longkanker Stereotactische radiotherapie

49 Dosis escalatie in de tumor en sparen gezonde weefsels Intensiteitsgemoduleerde radiotherapie (IMRT; VMAT) leidt tot optimalisatie van de dosisverdeling: mogelijkheid tot dosis-escalatie sparing van gezond weefsel 3-4 velden ~ 30 segmenten ~ 360 volume-modulated arcs

50 Dosisverdeling van een IMRT bestralingsplan

51 RT-planning: conformale RT IMRT

52 State of the art radiotherapie voor longkanker Individualisering van de behandeling Gebruik van 4D-CT Gebruik van FDG-PET/CT Dosis escalatie in de tumor en sparen gezonde weefsels IMRT en VMAT Nieuwe technieken voor vroeg stadium longkanker Stereotactische radiotherapie

53 Stereotactische radiotherapie: Hoge tumorcontrole & zeer patiëntvriendelijk Stereotactische RT: 3 8 fracties, 1 2 weken behandelduur (in plaats van vroeger 35 fracties / 7 weken) Locale tumorcontrole > 95 % Pulmonale symptomen en kwaliteit van leven beter dan na conventionele radiotherapie SABR@UMCG

54 Stereotactisch Ablatieve Radiotherapie (SABR)

55 Stereotactisch Ablatieve Radiotherapie (SABR)

56 SABR & behandeling oudere patiënten Palma D et al, JCO 2010

57 SABR bij NSCLC Stadium I (inoperable patiënten) Locale controle 97.6% (84 99%) Timmerman RB et al, JAMA 2010

58 SABR versus conventionele RT bij longkanker Stadium I NSCLC Widder J et al, IJROBP 2011

59 Radiotherapie bij longkanker 4D-CT planning Integratie functional imaging (PET-CT) in RT-planning IMRT (intensiteitsgemoduleerde RT) Stereotactische radiotherapie voor vroeg stadium NSCLC Effectiviteit Patiëntvriendelijkheid

60 Inhoud Introductie (5 min) Diagnostiek en stadiëring (10 min) Chirurgie (10 min) Radiotherapie (10 min) Nieuwe geneesmiddelen (10 min) Afronding (5 min)

61 Overleving bij longkanker Tot ca slechts beschikking over conventionele chemotherapie Beroerde overleving in stadium IV (longkanker met metastasen)

62 Genmutatie Sinds 2004 opkomst van biologicals, geneesmiddelen die specifieke celeiwitten remmen, die voor tumorgroei van belang zijn Mutaties zijn verworven veranderingen in het DNA van tumorcellen (dus niet overerfbaar), die de groei stimuleren of resistentie tegen medicatie geven De biologicals doen het vooral goed bij een genmutatie van zo n celeiwit, als de tumor dus vooral groeit door een ontspoord eiwit

63 Genmutaties

64 EGFR-mutaties

65 EGFR-remming Chinese populatie, activerende EGFR-mutatie, progressievrije overleving

66 EGFR-remming Literatuurstudie: longkanker, EGFR-mutatie positief, EGFR-remmers vergeleken met chemotherapie Progressievrije overleving: - erlotinib: 13.2 mnd. - gefitinib: 9.8 mnd. - chemotherapie: 5.9 mnd.

67 EGFR-remming Overall survival

68 Resistentie tegen EGFR-remmer Bij behandeling met EGFR-remmer kan resistentie optreden door een nieuwe mutatie in de tumorcellen. Hierdoor past de erlotinib niet meer op de EGFR Afatinib is een kleiner molecuul dat dan nog wel past op EGFR

69 Remming van andere eiwitten KRAS: sorafenib PI3K: GDC-0941 mtor: everolimus

70 EML4/ALK-translocatie EML4/ALK-fusiegen zet aan tot ongecontroleerde celgroei EML4-ALK-translocatie komt voor bij ca. 5% van de patiënten Crizotinib remt gericht EML4-ALK

71 Samenvattend De EGFR-remmers gefitinib en erlotinib zijn geregistreerd voor eerstelijns behandeling van patiënten met een EGFR-mutatie Er worden veel nieuwe op eiwitten gerichte middelen getest in de kliniek, met wisselend succes Vooral patiënten met genmutaties in de celeiwitten lijken hiervan de profiteren

72 Waar gaan we naartoe?

73 Inhoud Introductie (5 min) Diagnostiek en stadiëring (10 min) Chirurgie (10 min) Radiotherapie (10 min) Nieuwe geneesmiddelen (10 min) Afronding (5 min)

74 Wordt longkanker een chronische ziekte? Nee en ja Nee: we hopen meer mensen definitief te genezen door vorderingen in de chirurgie en radiotherapie Ja: door moderne geneesmiddelen houden we patiënten met uitgezaaide longkanker (veel) langer in leven

75 Wat is een chronische ziekte? Ter vergelijking: 139 patiënten met ernstig vroegtijdig COPD Overleving per kwartiel van gemiddelde FEV1 (%voorspeld): - I 29.5% - II 21.3% - III 15.6% - IV 10.9%

76 Wat is een chronische ziekte? COPD EGFR-mutatie Blauw: longkanker zonder EGFR-mutatie, chemotherapie Rood: longkanker met EGFR-mutatie, erlotinib

77 Kortom We gaan de goede kant op met de behandeling van longkanker Maar er is nog een lange weg te gaan

78 Dank voor uw aandacht!

79 Bronnen Richtlijn Niet-kleincellig longcarcinoom (2.0) Eberhard DA et al. J Clin Oncol 2005: Goldstraw P et al. J Thorac Oncol 2007: Herbst RS et al. N Engl J Med 2008: Hersh CP et al. Chest 2004: Pao W et al. Clin Cancer Res 2009: Paz-Ares L et al. J Cell Mol Med 2010: Zhou C et al. Lancet Oncol 2011: