De horizon verlegd. Het inkoopbeleid van CZ Multidisciplinaire zorg 2015

Transcriptie

1 De horizon verlegd Het inkoopbeleid van CZ Multidisciplinaire zorg 2015 Sector Huisartsenzorg, Versterking eerste lijn en Ketenzorg juni 2014

2 Inhoudsopgave Voorwoord 3 Leeswijzer 4 1. Externe ontwikkelingen Nieuwe bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2. Het CZ inkoopbeleid Multidisciplinaire zorg 2015/ De CZ strategie Kernpunten CZ inkoopbeleid multidisciplinaire zorg Aandachtspunten contractering Start van nieuw zorgprogramma Belangrijke data voor zorggroepen De doorontwikkeling van Integrale zorg Differentiatie van zorgverlening aan de hand van een individueel zorgplan en zelfmanagement Leefstijlaanpassing Samenwerken met medisch specialisten, gemeenten en lokale organisaties Realisatie van zorg door alle disciplines en no show 14 Bijlage 1 Inkoopkaders DM2, COPD en VRM Bijlage 2 Formats 17 Bijlage 3 ZO! 18 2

3 Voorwoord We staan met elkaar aan de vooravond van een nieuwe huisartsenfinanciering, een stelselwijziging en een aantal belangrijke ontwikkelingen in de eerstelijn. Zoals minister Schippers in haar voorhangbrief van 19 mei 2014 schrijft, zal met het oog op de vergrijzing, de toename van het aantal mensen met een of meer chronische ziekten, de stelselwijzigingen in de langdurige zorg en de GGZ en de toename van de gewenste verschuiving van de 2 e naar de 1 e lijn, de vraag naar eerstelijnszorg groeien. De basis- en de chronische zorg zal in belangrijke mate in de buurt moeten worden opgebouwd. Om al deze ontwikkelingen aan te kunnen is een sterke goed georganiseerde eerstelijn nodig. Een eerstelijn waarin de verschillende professionals samenwerken en van waaruit verbindingen worden gemaakt naar de gemeenten, GGD-en en ziekenhuizen. Om zo ervoor te kunnen zorgen dat mensen uiteindelijk zoveel mogelijk zelf verantwoordelijkheid nemen voor hun gezondheid en hen daarbij te helpen. In het zorgbeleid van CZ is de afgelopen jaren veel aandacht besteed aan de professionalisering en versterking van de eerste lijns zorg. Wij menen dat alleen de goed georganiseerde huisarts de centrale rol kan vervullen in de eerste lijn. Naast allerlei randvoorwaarden, is behoefte aan een samenwerkingsverband die de eerstelijns zorg weet te coördineren en de zorgprofessional kan faciliteren bij de uitvoering van de nieuwe taken en verantwoordelijkheden. CZ heeft de opkomst van de zorggroepen vanaf het begin gesteund en heeft meegewerkt aan de ontwikkeling van de eerste ketenzorg-dbc's in Nederland. Door de samenwerking tussen het veld en CZ zijn in alle (kern)regio's totaal 34 zorggroepen ontstaan, die één of meerdere zorgprogramma's leveren voor chronisch zieken. Tijdens de consultatiebijeenkomsten die dit voorjaar hebben plaatsgevonden zijn de resultaten van de evaluatie van CZ van de integrale zorginkoop over de jaren aan u gepresenteerd. Hierbij is gekeken naar de effecten op kwaliteit, kosten en doelmatigheid van de zorg. Uit deze evaluatie blijkt dat veel is bereikt, maar dat er nog steeds verbetering mogelijk is ten aanzien van de gewenste resultaten. Een verdere versterking van de bestuurskracht van zorggroepen kan hier ons inziens een belangrijke bijdrage aan leveren. Tijdens de consultatiebijeenkomsten hebben wij ook een aantal belangrijke beleidsthema s met u besproken, te weten de voorgestelde nieuwe bekostiging naar het drie segmentenmodel, zorg op maat, Zelfzorg Ondersteund! (verhogen van de patiëntenparticipatie, zelfmanagement, informed consent, gezamenlijke besluitvorming), organisatie van zorggroepen en substitutie (RTA's). De eerste uitwerking voor 2015 vindt u in dit inkoopkader voor de multidisciplinaire zorg terug. De verdere ontwikkeling vraagt om een doelgerichte dialoog en samenwerking tussen partijen op landelijk niveau, maar ook tussen zorgroepen en CZ. Alleen door met elkaar de uitdagingen te inventariseren, te bespreken en hier een gezamenlijk vervolg aan te geven, kan een kwalitatief goede en doelmatige integrale zorg en het hierbij ondersteunende nieuwe bekostigingsmodel verder worden ingevuld en geïmplementeerd. We zien er naar uit samen met u verder op weg te gaan om deze doorontwikkeling tot een succes te maken. Kary Heldoorn Manager Huisartsenzorg, Versterking eerste lijn en Ketenzorg, CZ Groep 3

4 Leeswijzer Op het moment van vaststellen van dit inkoopkader is de nieuwe beleidsregel Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg nog niet definitief vastgesteld door de NZa. Tevens is de invulling van de drie segmenten in de nieuwe financieringsstructuur nog niet geconcretiseerd en is hier landelijk nog overleg over gaande. Onder voorbehoud van aanpassingen op voornoemde twee punten hebben wij het inkoopkader 2015 vastgesteld. Mogelijk volgen er nog aanpassingen naar aanleiding van de landelijke besluitvorming die zijn weerslag hebben op dit kader en de overeenkomst. 1 Externe ontwikkelingen 1.1 Nieuwe bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg Met ingang van 1 januari 2015 wordt er een nieuwe bekostiging voor huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg ingevoerd. Deze bekostiging is ondersteunend aan een duurzaam, betaalbaar en kwalitatief hoogstaande gezondheidszorg. De afgelopen anderhalf jaar is veelvuldig overleg geweest tussen VWS, huisartsen, zorggroepen, LHV, InEen en ZN om te komen tot dit nieuwe bekostigingsmodel. Vier uitgansgpunten vormen de kern van het nieuwe bekostigingsmodel, te weten: 1. Continueren van de basisvoorziening huisartsenzorg 2. Inzet op multidisciplinaire samenwerking om de complexere zorgvragen op een samenhangende integrale manier op te kunnen vangen. 3. Omslag in gang zetten van belonen van (gezondheids)uitkomsten in plaats van verrichtingen 4. Ruimte bieden voor zorgvernieuwing en de inzet van E-Health om substitutie, zelfzorg en preventie te ondersteunen. Om dit te kunnen realiseren is een nieuw bekostigingsmodel ontworpen met drie segmenten. Segment 1: Basisvoorziening huisartsenzorg Segment 2: Programmatische multidisciplinaire zorg Segment 3: Resultaatbeloning en zorgvernieuwing Het schematisch overzicht ziet er als volgt uit: 4

5 Met ingang van 1 januari 2015 wordt een eerste stap gezet in het gefaseerd toewerken naar het eindmodel waarbij populatiegebonden afspraken gemaakt gaan worden op zorgzwaarte. Het streven is dat op de middellange termijn segment 1 de basisvoorziening huisartsenzorg bestaat uit inschrijvingen, segment 2 uit programmatische multidisciplinaire zorg naar zorgzwaarte en kosten regionale afspraken (populatiebreed) en segment 3 uit resultaatsbeloning en zorgvernieuwing. Het nieuwe model zal dus niet ineens volledig geïmplementeerd zijn. Na 1 januari 2015 zullen nog belangrijke stappen gezet moeten worden. Daarvoor is tussen partijen op de verschillende segmenten een ontwikkelagenda opgesteld. In dit document wordt het inkoopkader van segment 2 beschreven en de daaraan verbonden afspraken in segment 3 voor het jaar In het kader van de ontwikkelagenda zullen mogelijk nog wijzigingen volgen. 5

6 2 Het CZ inkoopbeleid multidisciplinaire zorg 2015/ De CZ strategie In het strategische zorgbeleid van CZ zijn de volgende speerpunten leidend, te weten; scherpe zorginkoop, regisseur van zorg en begeleiden van verzekerden in de zorg. Voor 2015 vertaalt zich dit in de volgende hoofddoelstellingen: het aantoonbaar verbeteren van de kwaliteit van de zorg; de kosten voor de verzekerden beheersbaar houden; de toegang tot de benodigde zorg waarborgen; CZ zichtbaar maken in de (regionale) zorg, door middel van het concept "Regio-regie". Daarnaast wil CZ bij de inkoop 2015 en 2016 inzetten op het concept vraagsturing. Hierbij worden verzekerden op basis van hun zorgvraag gestimuleerd om het meest effectieve zorgpad te kiezen. De verzekerden worden hierbij ondersteund via de polis of begeleidingsdiensten van CZ. Ook wil CZ zorgaanbieders, als onderdeel van het inkoopbeleid, stimuleren om op effectieve/doelmatige wijze zorg te leveren die past bij de zorgvraag. Dit beleid wordt ondersteund door de inzet van instrumenten zoals praktijkvariatie, substitutie, intersectoraal inkopen van zorg en het ontwikkelen van benchmarkinformatie. Door in te zetten op vraagsturing verwacht CZ een verbetering op de betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg. CZ wil zich graag samen met u inspannen om dit beleid het komende jaar verder vorm te geven. 2.2 Kernpunten CZ inkoopbeleid multidisciplinaire zorg 2015 Voor 2015 zijn de volgende (basis-)kernpunten in het zorginkoopbeleid opgenomen: 1. Afstemming van zorg en kosten van regionale eerste- en tweedelijns zorgorganisaties; 2. Transparante kwaliteit van zorg aan de hand van betrouwbare indicatoren; 3. Transparante zorg- en organisatiekosten in de begroting en financiële verantwoording; 4. Zorg- en organisatiekosten in lijn brengen met de realisatie van de best-practices; 5. Meerjarencontract 2015/2016; 6. Inkoopkaders 2015 Segment 2; 7. Belonen S3; 8. Verhouding S2 tot S3; 9. Zelfzorg Ondersteund (ZO!); 10. Voetzorg; 11. GGZ en Ouderenzorg; 12. NZa beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg. 1. Afstemming van zorg en kosten tussen regionale eerste- en tweedelijns zorgorganisaties Samenwerking en afstemming van de zorg tussen eerste- en tweedelijns zorgverleners is cruciaal om zinnige en zuinige zorg te realiseren. CZ zal in 2015 actief sturen op het concretiseren van de RTA's en het initiëren van regionale tripartite overleggen om de zorg en de inkoop hiervan in de eerste en tweede lijn concreet op elkaar af te stemmen. Zorggroepen hebben de verantwoordelijkheid om specifieke afspraken te maken met medisch specialisten over (terug-)verwijzing en deze ook concreet vast te leggen. Het overleggen van de door de betrokken partijen (herziene) ondertekende RTA s is een voorwaarde voor het aangaan van een overeenkomst met CZ. Intern wordt er binnen CZ gewerkt aan kengetallen om de kosten voor DM2, COPD en VRM in de eerste en tweede lijn inzichtelijk te maken en zicht te krijgen op de gewenste substitutie. CZ streeft er tevens naar om frequenter terugkoppelinformatie aan zorggroepen te geven wat meer inzicht geeft in onder andere 6

7 substitutie vanuit de tweede lijn en aantallen reguliere consulten naast het zorgprogramma. CZ verwacht de terugkoppelingsinformatie in augustus 2014 voor het eerst aan zorggroepen toe te kunnen sturen. 2. Transparante kwaliteit van zorg aan de hand van betrouwbare indicatoren Tot en met 2014 heeft CZ ten aanzien van de aanlevering van de proces- en uitkomstindicatoren een tweesporenbeleid gevolgd, te weten de CZ uitvraag en de landelijke uitvraag. Met ingang van 2015 zal CZ zich conformeren aan de landelijke uitvraag en zal de eigen uitvraag over het jaar 2015 komen te vervallen 1. De Landelijke Organisatie voor Ketenzorg (LOK) heeft in 2011 het initiatief genomen om over 2010 een landelijke benchmark te ontwikkelen op het gebied van chronische zorg die door eerstelijns zorggroepen geboden wordt. Benchmarking van ketenzorg is geen doel op zich, maar een methodiek om betere ketenzorg te realiseren in termen van de inhoudelijke kwaliteit, patiëntgerichtheid en doelmatigheid door te vergelijken, te analyseren en vervolgens te verbeteren. De benchmark geeft stuurinformatie op twee niveaus: voor afspraken tussen verzekeraar en zorgaanbieder over continue verbetering van de kwaliteit van zorg; als input voor de uitvoering van de PDCA-cyclus door de zorggroep met haar individuele zorgverleners. Op basis van de succesvolle samenwerking tot nu toe is het de gedeelde ambitie om de samenwerking tussen zorgverzekeraars, ZN en InEen 2 rondom de inhoud, gebruik en financiering van de benchmark verder te verdiepen. Om hier concreet invulling aan te geven, zijn partijen een traject met elkaar aangegaan om gezamenlijk een businessplan voor de Benchmarking van Ketenzorg uit te werken. In dit plan zijn ook de ontwikkel- en uitbreidingswensen voor de korte en lange termijn benoemd. Om deelname en gebruik van de benchmark te bevorderen, is het van belang dat de benchmark een stevigere positie krijgt in de evaluatie van de afspraken tussen verzekeraars en zorggroepen. Hiertoe worden de volgende stappen ondernomen: Verbeteren betrouwbaarheid en vergelijkbaarheid: Wegnemen weerstand tegen deelname door te zorgen voor een eerlijke vergelijking (betrouwbaar en vergelijkbaar); Verankeren van de benchmark in de contractuele relatie: De benchmark wordt vanaf 2015 door zorgverzekeraars en zorggroepen als het primaire verantwoordingsinstrument gehanteerd. Deelname aan de benchmark wordt een voorwaarde voor een ketenzorgcontract met zorgverzekeraars en dus ook met CZ. Afgestemde communicatie richting zorggroepen: Op de contracteercyclus afgestemd tijdpad bepalen en zowel vanuit InEen als zorgverzekeraars bij zorggroepen aandringen op (tijdige) aanlevering van de data. Concreet betekent dit voor zorggroepen voor de inkoop 2015: - Deelname aan de landelijke benchmark is voor zorggroepen een voorwaarde voor de overeenkomst 2015 multidisciplinaire zorg (s2); - De zorggroep levert over het verslagjaar 2015 op naam, tijdig en volledig aan in de juiste formats van de landelijke benchmark voor alle zorgprogramma's waarvoor in 2015 een overeenkomst met CZ is afgesloten; - Met de verplichte deelname aan de landelijke benchmark komt het onderdeel proces en uitkomstindicatoren in het verantwoordingsdocument te vervallen. Zorggroepen leggen, net als in 2014, over verslagjaar 2015 verantwoording af middels het verantwoordingsdocument over de besteding van de financiële middelen (afhankelijk van de omzet vergezeld van een controleverklaring dan wel rapport van feitelijke bevindingen door een externe accountant). 1 De CZ uitvraag komt te vervallen onder voorwaarde dat de landelijke uitvraag en benchmark tijdig beschikbaar is, dat deze benchmark voor CZ voldoende inzicht en informatie op zorggroepniveau biedt voor het voeren van de evaluatiegesprekken en het kunnen belonen in laag S3 en dat de afgesproken ontwikkel en uitbreidingswensen conform planning wordt opgepakt en ingevuld. 2 Vanaf 1 januari 2014 vormen de LOK, LVG en VHN samen InEen. 7

8 3.Transparante zorg- en organisatiekosten in de begroting en financiële verantwoording Ook de wijze van aanlevering van de begroting en financiële verantwoording is identiek aan 2014, waarbij door zorggroepen digitaal wordt aangeleverd via de CZ formats Wat betreft het begrotingsformat is van belang dat deze wordt aangepast nadat er overeenstemming is bereikt over de tarieven voor zorg- en overheadkosten. De begrotingscijfers worden namelijk bij de evaluatie gebruikt om aan de hand van de realisatiecijfers te berekenen of en zo ja, hoeveel er moet worden terugbetaald aan CZ. Uit de evaluatie van voorgaande jaren is gebleken dat er een substantieel deel aan no show bestaat. In de landelijke benchmark wordt het aandeel niet geregelde zorg inzichtelijk. Daarnaast worden in de NZa beleidsregel voorwaarden gesteld aan de registratie van contactmomenten. Deze twee items zal CZ monitoren en bespreken in evaluatie- en contracteringsgesprekken. 4. Zorg- en organisatiekosten in lijn brengen met de realisatie van de best-practices Wat nieuw is ten opzichte van voorgaande jaren is dat CZ uiterlijk 15 augustus 2014 aan de zorggroep een passend aanbod zal doen voor het jaar In dit aanbod is rekening gehouden met het inkoopkader 2015 inclusief wijzigingen, voornoemde werkgebied brede data, de realisatie van de zorggroep in voorgaande jaren en de resultaten van de zorggroep in de benchmark. Tijdens de daaropvolgende contracteringsgesprekken zal het aanbod besproken worden. Indien u in aanvulling op het aanbod van CZ nog wijzigingen heeft en/of voornemens bent binnen de kaders een nieuw zorgprogramma aan te bieden kunt u uw voorstel voor de inhoud en begroting voor 1 september aan CZ kenbaar maken via uw regionale inkoper huisartsenzorg. 5. Meerjarencontract 2015/2016 Uit de consultatiebijeenkomsten is gebleken dat zorggroepen de voorkeur geven aan het sluiten van een meerjarenovereenkomst. CZ heeft besloten hieraan gehoor te geven en zal aan zorggroepen een tweejarig contract aanbieden voor de multidisciplinaire zorg (s2) voor de jaren 2015 en Op het moment van het opstellen van dit inkoopkader was de nieuwe beleidsregel voor huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg alleen in concept beschikbaar. Zoals op dit moment beschreven in de conceptbeleidsregel is het overeen te komen tarief voor S2A een tarief per kwartaal en heeft een looptijd van 1 januari tot en met 31 december van enig jaar. Het is partijen toegestaan meerjarige contracten te sluiten, en daarin voor elk jaar van de looptijd van het contract een jaartarief en eventueel aanvullende afspraken overeen te komen. Dit betekent dat het tarief voor het jaar 2015 zal worden vastgesteld. Voor het jaar 2016 zal het tarief opnieuw moeten worden overeengekomen en kunnen op basis van landelijke wijzigingen en de verschillende doorontwikkelagenda aanvullende afspraken worden opgenomen in de overeenkomst. 6. Inkoopkaders 2015 Segment 2 Het tweede segment richt zich op multidisciplinaire eerstelijnszorg, waarbij naast de huisartsenzorg ook andere disciplines betrokken zijn om een integrale behandeling te leveren. S2A beschrijft de ketenprestaties voor multidisciplinaire samenwerking bij chronische zorg waarbij binnen S2A vooralsnog twee prestaties zijn vastgesteld DM/VRM en COPD/Astma. CZ vindt het samenvoegen van de S2A prestaties niet echt een logische tussenstap naar het eindmodel waarin populatiegebonden afspraken gemaakt gaan worden naar zorgzwaarte. Uit de definitieve NZa beleidsregel zal blijken of er per zorgprogramma nog een deelprestatie beschikbaar blijft of dat de prestaties daadwerkelijk zullen worden samengevoegd. Daarnaast is CZ van mening dat niet alle prestaties (in het bijzonder VRM voor de verzekerden met een verhoogd risico op HVZ en astma) voldoen aan de gestelde 8

9 vereiste van multidisciplinaire eerstelijnszorg waarbij naast huisartsenzorg ook andere disciplines betrokken zijn. Dit betekent voor de inkoop 2015 dat: DM: kan worden gecontracteerd volgens het CZ kader (N.B. wijziging voetzorg) VRM: het CZ beleid is hierin niet gewijzigd tov Dit betekent dat alleen de HVZ patiënten in het kader van VRM in S2A worden meegenomen (zie bijlage CZ kader) COPD: kan worden gecontracteerd volgens het CZ kader Astma: Op dit moment lopen er een drietal pilots op het gebied van Astma die nog niet zijn geëvalueerd. Alleen zorggroepen die aan de volgende voorwaarden voldoen kunnen mogelijk gecontracteerd worden voor het zorgprogramma Astma. De zorggroep voldoet: - aan de in 3.1. gestelde eisen voor het starten van een nieuw zorgprogramma; - aan de uitrol van het programma COPD waarbij minimaal 75% van de bij de zorggroep aangesloten huisartsen deelneemt aan COPD; - heeft de indicatoren voor COPD op orde (procesindicatoren worden volledig aangeleverd en de cruciale indicatoren voldoen aan de streefwaarden). 7. Belonen S3 Voor het jaar 2015 zijn de landelijke partijen (InEen en ZN) de volgende voorwaarden in S3 overeengekomen voor beloning van prestaties in S2. Hierbij is het Triple Aim principe (Kwaliteit, Klant en Kosten) van toepassing. Zorggroepen ontvangen een beloning voor Diabetes vanuit het derde segment als: - de zorggroep deelneemt aan de landelijke benchmark Transparante Ketenzorg over het verslagjaar 2015; - de zorggroep in het rapport Transparante Ketenzorg donkerblauw wordt aangeduid; dit betekent: dat de aangeleverde gegevens voldoen aan de landelijk vastgestelde specificaties voor datamanagement en tijdig, volledig en cf de juiste formats zijn aangeleverd; dat de gepresenteerde gegevens van de zorggroep op naam bekend zijn; - de zorggroep via de landelijk benchmark voor alle ICPC gecodeerde patiënten met diabetes aangeeft waar het hoofdbehandelaarschap ligt (onderscheid tussen medisch specialist, huisarts en niet-geregelde zorg); - de zorggroep deelneemt aan een patiëntervaringsonderzoek volgens een nog te ontwikkelen landelijke methodiek; - de zorggroep voldoet aan de 3 afgesproken procesindicatoren voor diabetes: MDRD bepaald in de afgelopen 12 maanden: tenminste 90%; funduscontrole in de afgelopen 24 maanden: tenminste 80%; voetonderzoek verricht in de afgelopen 12 maanden: tenminste 80%; Zorggroepen ontvangen een beloning voor de ketenzorg COPD vanuit het derde segment als: - de zorggroep deelneemt aan de landelijke benchmark Transparante Ketenzorg over het verslagjaar 2015; - de zorggroep in het rapport Transparante Ketenzorg donkerblauw wordt aangeduid; dit betekent: dat de aangeleverde gegevens voldoen aan de landelijk vastgestelde specificaties voor datamanagement en tijdig, volledig en cf de juiste formats zijn aangeleverd; dat de gepresenteerde gegevens van de zorggroep op naam bekend zijn; - de zorggroep via de landelijk benchmark voor alle ICPC gecodeerde patiënten met COPD aangeeft waar het hoofdbehandelaarschap ligt (onderscheid tussen medisch specialist, huisarts en nietgeregelde zorg); - de zorggroep deelneemt aan een patiëntervaringsonderzoek volgens een nog te ontwikkelen landelijke methodiek; 9

10 - de zorggroep voldoet aan de 2 afgesproken procesindicatoren voor COPD: rookgedrag vastgelegd: tenminste 80%; functioneren of gezondheidsstatus vastgelegd via MRC of CCQ: tenminste 70 %. CZ hecht veel waarde aan het realiseren van substitutie en het verbeteren van zelfzorg. In S3 wil CZ zorggroepen die actief beleid voeren op deze thema's belonen. In het contracteringsgesprek kunnen hiervoor concrete afspraken worden gemaakt voor de overeenkomst Verhouding S2 tot S3 Uiterlijk 15 augustus ontvangt u van CZ het op uw zorggroep afgestemde aanbod voor de multidisciplinaire zorg. Na de contracteringsgesprekken zal dit resulteren in een overeen te komen tarief voor Het tarief 2015 voor DM en COPD zal voor 90% worden uitbetaald via S2. De resterende 10% van het tarief DM dan wel COPD wordt uitbetaald indien voldaan is aan de voorwaarden zoals beschreven onder punt 7. Deze betaling volgt als de benchmark over verslagjaar 2015 beschikbaar is. 9. Zelfzorg Ondersteund (ZO!) In het kader van de nieuwe bekostiging is het bevorderen van zelfzorg een belangrijk onderdeel. Op het terrein van zelfmanagement is al veel ontwikkeld de afgelopen jaren. Vormen van zelfmanagement worden op veel verschillende manieren door verschillende doelgroepen en op verschillende niveaus toegepast. Toch blijft de implementatie op grote schaal ervan achter. Zelfmanagement vraagt om een nieuwe rol van de zorgprofessional nl die van coach van de patiënt. In dit kader is de coöperatie Zelfzorg Ondersteund opgericht. Deze coöperatie wil bestaande initiatieven niet vervangen of overdoen maar richt zich op het stroomlijnen en implementeren van bestaande kennis m.b.t. zelfmanagement met partijen die executiekracht hebben (tripartite, pre concurrentieel). In de eerste fase van Zelfzorg Ondersteund heeft de werkgroep inkoop zich gericht op het onderdeel om gezamenlijk de kwalitatief inhoudelijke afspraken rondom de inkoop van ondersteunde zelfzorg te stroomlijnen. Concreet betekent dit dat er voor 2015 voor alle zorgverzekeraars een aantal inkoopvoorwaarden van toepassing zijn en er een doorontwikkelagenda is afgesproken voor nadere uitwerken van inkoopvoorwaarden voor 2016 en verder. Voor het jaar 2015 betekent dit voor uw zorggroep in ieder geval: - de zorggroep ontwikkelt in 2015 een visie en vertaalt dit naar een concreet beleid op het gebied van zelfmanagement; - als eerste stap op weg naar een IZP worden in 2015 de persoonlijke zorgdoelen van de patient vastgelegd. Tijdens de contracteringsgesprekken willen wij met u hierover een concrete afspraak en bijbehorend tijdspad vastleggen. Voor de stip op de horizon van ZO! en de volledige inkoopvoorwaarden 2015 verwijzen wij u naar bijlage Voetzorg In juni 2014 is de beleidsregel overige geneeskundige zorg (BR/CU-7100) vastgesteld. Hierin is o.a. ook de voetzorg bij diabetes mellitus beschreven. Dit omvat het leveren van voetzorg aan patiënten met diabetes mellitus ter preventie of ter behandeling van voetulcera, zoals (zorginhoudelijk) beschreven in de "zorgmodule preventie diabetische voetulcera 2014" (die door de NVvP in samenwerking met ProVoet is opgesteld) en de richtlijn Diabetische Voet 2006 van de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF). De te declareren prestatie omvat het totaalpakket aan werkzaamheden binnen de zorgprofielen zoals beschreven in de "zorgmodule preventie diabetische voetulcera 2014", voor zover deze door het Zorginstituut Nederland zijn geduid als geneeskundige zorg die ten laste van de basisverzekering kan worden gebracht. De belangrijkste wijziging tov het inkoopkader 2014 zit in zorgprofiel 1 voor Simm's 1. Dit omvat alleen nog het jaarlijks gericht voetonderzoek bij zorgprofiel 1. Deze prestatie omvat anamnese, onderzoek en risico- 10

11 inventarisatie bij hoog risico op wond/amputatie met verhoogde druk. Het tarief ( 33,75) behorende bij deze prestatie is gebaseerd op een gemiddelde inspanning per voetonderzoek. Voor de goede orde merken wij op dat dit jaarlijks gericht voetzonderzoek bij zorgprofiel 1 niet hetzelfde is als de jaarlijkse voetcontrole ter bepaling van de Simm's Classificatie. Aan de zorgprofielen 2, 3 en 4 is niets veranderd ten opzichte van GGZ en Ouderenzorg S2B biedt ruimte voor partijen om programmatische zorg vorm te geven voor elementen van zorg die nog geen onderdeel uit maken van de reguliere integrale bekostiging in S2A. Het gaat hierbij om nieuwe ketens (bijvoorbeeld depressie of programmatische zorg voor kwetsbare ouderen) of nieuwe elementen van zorg binnen de bestaande ketens (bijvoorbeeld farmaceutische zorg) waarbij landelijk overeenstemming is over de aanpak en onderliggende zorgstandaarden. Veldpartijen kunnen de NZa een specifiek verzoek doen om dit segment te vullen met prestaties die aan bovenstaande voorwaarden voldoen. Segment S2B is op dit moment nog niet gevuld met prestaties. Dit betekent dat voor het jaar 2015 Ouderenzorg nog niet via segment 2 zal worden gecontracteerd. Voor de contractering van de ouderenzorg verwijzen wij u naar de overeenkomst huisartsenzorg 2015 die op dit moment wordt opgesteld. De GGZ wordt gefinancierd via Segment 1. Momenteel wordt door CZ het beleid ontwikkeld voor ouderenzorg en GGZ waarbij ook de mogelijkheid wordt onderzocht om als zorggroepen voor deze onderdelen te declareren. Dit wordt op dit moment ontwikkeld en is naar verwachting in september gereed. 12. NZa beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg Deze beleidsregel en de regeling multidisciplinaire zorg vormen de basis van de met zorggroepen te sluiten overeenkomst. Wij verwijzen u hiervoor naar de website van de NZa zodat u kennis kunt nemen van de inhoud van de definitieve beleidsregels. Onderstaand lichten wij een aantal relevante onderwerpen toe. Afspraken over zorg buiten de Zorgverzekeringswet In de NZa regeling multidisciplinaire zorg wordt een passage opgenomen van zorgonderdelen die vallen buiten de te verzekeren prestaties op grond van de Zorgverzekeringswet. Ongeacht het opnemen van afspraken van deze zorgonderdelen in het zorgprogramma en/of het tarief, zullen deze zorgonderdelen niet ten laste van de Zorgverzekeringswet mogen worden gebracht. Voor de declaratie worden twee mogelijkheden voorgesteld. CZ kiest in dit geval voor de mogelijkheid waarbij de declaratie door de individuele zorgaanbieder die de deelprestatie levert wordt gedaan. Uitzonderingen Uitgezonderd van de prestatiebeschrijving zijn de ANW-zorg, eerstelijnsdiagnostiek, geneesmiddelenzorg en hulpmiddelenzorg. SMR Geneesmiddelen verstrekt binnen een programmatische aanpak van zorg bij het Stoppen met Roken vallen onder de prestatiebeschrijving. Dit onderdeel zal nog nader worden uitgewerkt en is voor 1 september 2014 beschikbaar. Registratie contactmomenten In de regeling multidisciplinaire zorg wordt een passage opgenomen inzake de registratie van contactmomenten. De hoofdcontractant draagt zorg voor registratie van de contactmomenten tussen huisartsgeneeskundige zorgverleners en patiënt, die zorginhoudelijk verband houden met de zorg die via de ketenprestatie is ingekocht. Dit stelt de zorgverzekeraar in staat om de inspanningen van aan de ketenafspraak verbonden zorgaanbieders te monitoren en te benchmarken. Daarnaast biedt het de zorgverzekeraar een mogelijkheid om te controleren of zorg die reeds via de keten wordt bekostigd niet 11

12 separaat via de bekostigingssystematiek van de individuele zorgaanbieders in onderaannemerschap wordt gedeclareerd. Informatieplicht In de regeling wordt een passage opgenomen waarbij zowel de zorgverzekeraar als de zorgaanbieder een informatieplicht hebben ten opzichte van verzekerden c.q. patiënten over het gecontracteerde zorgprogramma. 12

13 3 Aandachtspunten contractering Start van nieuw zorgprogramma Indien een zorggroep een nieuw, volgend, zorgprogramma wil starten, gelden een aantal randvoorwaarden: 1. De indicatoren over 2013 zijn in 2014 tijdig en volledig in het CZ-format aangeleverd; 2. De financiële verantwoording over 2013 is in 2014 tijdig en volledig in het CZ-format aangeleverd; 3. Over het verslagjaar 2013 is deelgenomen aan de landelijke benchmark; 4. De begroting wordt volledig transparant in het CZ-format aangeleverd; 5. Voor het nieuwe zorgprogramma is de populatie van tevoren in kaart gebracht; 6. Vanaf de start van het nieuwe zorgprogramma wordt het individuele zorgplan opgestart; 7. De nulmeting voor het nieuwe zorgprogramma is uiterlijk 1 maand na start van het programma door de zorggroep bij CZ aangeleverd; 8. Voor het nieuwe zorgprogramma zijn de regionale transmurale afspraken (RTA s) opgesteld in samenspraak met de betrokken medisch specialisten. 3.2 Belangrijke data voor zorggroepen 15 augustus 2014 (NIEUW) Aan te leveren door CZ: - aanbod voor de contractering 2015 (rekening houdend met eerdere begrotingen, realisatie en resultaten van de zorggroep en wijzigingen voor 2015). 1 september 2014 Aan te leveren door de zorggroep: -Inhoudelijke zorgprogramma s 2015 a.h.v. inkoopkaders CZ (modulaire opbouw) -RTA s evt aanvulling op aanbod CZ d.d. 15 augustus 1 september 2014 Op te leveren door CZ: -Overeenkomst september november 2014 Gesprekken: -Contractering november 2014 Aan te leveren door de zorggroep: -Definitieve begroting 2015 in CZ-format 2015 na afronding onderhandeling Begin 2015 Aan te leveren door de zorggroep: - Deelname aan de landelijke benchmark over verslagjaar april 2015 Aan te leveren door de zorggroep: -Onderaannemers 2015 in CZ-format 1 mei 2015 Aan te leveren door de zorggroep: -Verantwoordingsdocument 2014 (indicatorenset(s), financiële verantwoording, accountantsverklaring (assurancerapport / rapport 13

14 1 juni juli 2015 Gesprekken: van feitelijke bevindingen), bestuursverklaring) -Evaluatie juli 2015 Op te leveren door CZ: -Inkoopbeleid/-kader(s) 2016, aanpassingen op kader 2016 ivm doorontwikkelagenda en landelijke wijzigingen -Begrotingsformat

15 4 De doorontwikkeling van multidisciplinaire zorg Zoals eerder beschreven wordt met ingang van 1 januari 2015 een eerste stap gezet in het gefaseerd toewerken naar een eindmodel waarbij populatiegebonden afspraken gemaakt gaan worden op zorgzwaarte. Op weg daar naartoe zullen nog vele stappen gezet gaan worden en is op verschillende terreinen een ontwikkelagenda vastgesteld. Het streven van multidisciplinaire zorg is afstemming van het totale zorgproces van de patiënt met (een) chronisch(e) ziekte(n). De primaire doelstelling van de doorontwikkeling van integrale zorg die CZ voor ogen heeft is het verhogen van de kwaliteit van zorg en het verminderen van de zorgkosten. Er zal aantoonbaar betere zorg geleverd gaan worden aan de chronisch zieke patiënt in de eerste lijn, waardoor deze nu en in de toekomst meer zorg dichtbij huis zal kunnen krijgen en minder een beroep zal hoeven doen op de tweede lijnszorg. De belangrijkste onderwerpen in het kader van de doorontwikkeling van integrale zorg in de toekomst zijn: 4.1 Differentiatie van zorgprocessen aan de hand van een individueel zorgplan en zelfmanagement Differentiatie van zorgprocessen op basis van de situatie van individuele patiënten wordt ingezet om ''zorg op maat'' te realiseren waarmee we verwachten kwalitatief betere zorg te kunnen bieden met een hogere kwaliteit van leven en een verlaging van de druk op de gezondheidszorg tot gevolg. Individuele zorgplannen ondersteunen het differentiëren van zorgprocessen en stimuleren daarnaast ook zelfmanagement van de chronisch zieke patiënt. Het verder vormgeven van het beleid rondom differentiatie en het daadwerkelijk implementeren hiervan is daarom een belangrijk doorontwikkelpunt voor CZ. 4.2 Leefstijlaanpassing Een gezonde leefstijl kan chronische ziekten voorkomen en verergering van ziekten tegengaan. Voornamelijk de mate van beweging, het eetpatroon en het rookgedrag zijn belangrijke aspecten van leefstijl die bepalend zijn voor de gezondheid van mensen. Advies over en motivatie tot een gezonde leefstijl passen goed binnen de zorgprogramma s voor DM2, COPD en VRM. CZ hecht er daarom veel waarde aan dat advies en motivatie een prominente plek krijgen in de zorgprogramma s. 4.3 Samenwerken met medisch specialisten, gemeenten en lokale organisaties Een belangrijke doelstelling van integrale zorg in de eerste lijn is het bewerkstelligen van substitutie vanuit de tweede lijn. Dit betekent enerzijds het voorkomen van onnodig verwijzen naar de tweede lijn en anderzijds het tijdig terugverwijzen naar de eerste lijn wanneer dit medisch verantwoord is. Samenwerking met medisch specialisten is een belangrijke voorwaarde om goede verwijsafspraken te maken. Samenwerking met gemeenten en lokale organisaties dragen bij aan versterking van de eerstelijns zorg waardoor patiënten met chronische ziekten nog beter bediend kunnen worden in de eerste lijn. Het maken van concrete samenwerkingsafspraken en het naleven hiervan is volgens CZ essentieel. 4.4 Realisatie van zorg door alle disciplines (onderaannemers) en no show Zorgprogramma s worden samengesteld aan de hand van zorgstandaarden waarin de kwalitatief beste zorg voor een patiënt met de desbetreffende chronische ziekte beschreven staat. De zorgprogramma s zijn sterk multidisciplinair van aard, meerdere disciplines van zorgverlening dragen bij aan de totale zorg voor de chronisch zieke patiënt. Uit de evaluatie is gebleken dat een aantal van deze disciplines, over de hele linie van zorggroepen, een onderrealisatie laat zien. CZ wil daarom de nadruk leggen op het terugdringen van deze onderrealisatie. Daarnaast is no show een factor die, evenals onderrealisatie van bepaalde disciplines, afbreuk kan doen aan de kwaliteit van zorg en die we dus graag in omvang zien afnemen. 15

16 Ten aanzien van het onderdeel no show zullen ook de volgende ontwikkelingen een rol gaan spelen. Voor de landelijke benchmark dienen voor alle ICPC gecodeerde patiënten het hoofdbehandelaarschap ingevuld te zijn (te weten HA/medisch specialist/niet geregelde zorg). Dit item van niet geregelde zorg kan in dit kader van belang worden. Daarnaast is er in de nadere regeling multidisciplinaire zorg een passage opgenomen inzake de registratie van contactmomenten die op dit punt van invloed kan zijn. 16

17 Bijlage 1 Inkoopkaders DM2, COPD en VRM 2015 De inkoopkaders voor DM2, COPD en VRM voor 2015 zijn samen met dit inkoopbeleid als aparte bijlagen van de verstuurd. Daarin is overzichtelijk weergegeven waaruit de verschillende modules per zorgprogramma bestaan en ook hoe de bepaling van de kaders van CZ zijn berekend op basis van uurtarieven en inzet van zorgverleners. De inkoopkaders zijn tevens beschikbaar via de website van CZ: Primaire preventie hart- en vaatziekten Binnen de DBC VRM wordt enkel de zorg voor patiënten met hart- en vaatziekten ingekocht. De zorg voor patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, de primaire preventie, wordt evenals in 2014 gefinancierd middels de reguliere huisartsenzorg c.q. per 2015 via segment 1 van de nieuwe bekostiging. Voetzorg 2015 In juni 2014 is de beleidsregel overige geneeskundige zorg (BR/CU-7100) vastgesteld. Hierin is o.a. ook de voetzorg bij diabetes mellitus beschreven. Dit omvat het leveren van voetzorg aan patiënten met diabetes mellitus ter preventie of ter behandeling van voetulcera, zoals (zorginhoudelijk) beschreven in de "zorgmodule preventie diabetische voetulcera 2014" (die door de NVvP in samenwerking met ProVoet is opgesteld) en de richtlijn Diabetische Voet 2006 van de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF). De te declareren prestatie omvat het totaalpakket aan werkzaamheden binnen de zorgprofielen zoals beschreven in de "zorgmodule preventie diabetische voetulcera 2014", voor zover deze door het Zorginstituut Nederland zijn geduid als geneeskundige zorg die ten laste van de basisverzekering kan worden gebracht. De belangrijkste wijziging tov het inkoopkader 2014 zit in zorgprofiel 1 voor Simm's 1. Dit omvat alleen nog het jaarlijks gericht voetonderzoek bij zorgprofiel 1. Deze prestatie omvat anamnese, onderzoek en risicoinventarisatie bij hoog risico op wond/amputatie met verhoogde druk. Het tarief ( 33,75) behorende bij deze prestatie is gebaseerd op een gemiddelde inspanning per voetonderzoek. Voor de goede orde merken wij op dat dit jaarlijks gericht voetzonderzoek bij zorgprofiel 1 niet hetzelfde is als de jaarlijkse voetcontrole ter bepaling van de Simm's Classificatie. Aan de zorgprofielen 2, 3 en 4 is niets veranderd ten opzichte van

18 Bijlage 2 Formats Format begroting Het format voor het aanleveren van de begroting is grotendeels gelijk gebleven aan het format van vorig jaar. Op de tabbladen waarop de zorg- en overheadkosten per zorgprogramma dienen te worden gespecificeerd zijn kolommen toegevoegd die de kaders van CZ weergeven. Zodoende is reeds bij het opstellen van de begroting inzichtelijk waar er overschreden of ondergerealiseerd wordt. Belangrijk aandachtspunt wat betreft de begroting is dat deze naar aanleiding van de overeengekomen tarieven wordt aangepast zodat er bij de evaluatie een correcte financiële verwerking kan plaatsvinden. Format gecontracteerde onderaannemers Het format voor het aanleveren van de gecontracteerde onderaannemers is gelijk gebleven aan het format van Format financiële verantwoording Aan het format voor de financiële verantwoording is het item No show toegevoegd. CZ wil graag meer zicht krijgen op het percentage no show en zal dit ook gaan meenemen in de financiële verwerking bij de evaluatie. Formats indicatorensets DM2, COPD en VRM Voor het verslagjaar 2015 conformeert CZ zich aan de uitvraag van indicatoren in het kader van de landelijke benchmark. De formats voor de begroting, gecontracteerde onderaannemers, financiële verantwoording en indicatorensets zijn beschikbaar via de website van CZ: 18

19 Bijlage 3 ZO! ZO! Deel B Kwalitatief inhoudelijke afstemming contractering zelfzorg 2015 versie 1 2 juni 2014.pdf ZO! Stip op de horizon versie juni 2014.pdf 19