GezondheidsManagement

Transcriptie

1 PARAMEDISCHE TRAININGSBEGELEIDING bij lage rugproblematiek Om u enig inzicht te geven in de uitgangspunten en (therapeutische) begeleiding bij lage rugpijn zoals bij Paramedicum gehanteerd worden bij de begeleiding van mensen met lage rugpijnklachten, geven wij hieronder de tekst weer van de lezing die een van onze medewerkers heeft gehouden op het BackTech-congres, mei 1995 te Rotterdam (Erasmus-universiteit). De bronnen waarop het volgende is gebaseerd, zijn voornamelijk proefschriften waarmee diverse onderzoekers op betreffende onderwerpen zijn gepromoveerd! Het is aan te bevelen om deze tekst uit te printen, en van uw vragen en opmerkingen in de kantlijn te voorzien. Lage rugpijn is een van de meest voorkomende klachten waarmee mensen zich melden bij de huisarts en/of fysiotherapeut.` Het overgrote deel (+ 90%) betreft aspecifieke klachten; slechts 10% van alle bij de huisarts aangeboden lage rugpijn-klachten kent een specifiek karakter (Hoekstra 1982), en slechts daar weer 10% van behelst dermate ernstige pathologie dat specialistische consultatie noodzakelijk is (Chavannes 1992, Remerie 1992). Lage rugklachten zijn een van de omvangrijkste en duurste oorzaken van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid in Nederland (en niet alleen daarbinnen). In 1990 werd 1,4 miljoen aan arbeidsongeschiktheidsuitkering en kosten t.g.v. ziekteverzuim per werkuur uitgegeven wegens lage rugpijn (van Doorn 1995, Maljers 1995). Lage rugpijn is een multifactoriëel bepaalde klacht die tussen de 52 en 80% van de Nederlandse bevolking ooit bij de huisarts bracht (Chavannes 1992). Niet alleen medische factoren spelen een rol; ook sociaal-economische factoren en persoonsgebonden factoren zijn indicatief voor de prognose bij acute lage rugpijn (Chavannes 1992). Ook verzekerings-technische en ergonomische factoren hebben significante invloed op de ziekteduur, ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid (van Doorn 1995). Bij het formuleren van een behandelbeleid bij (aspecifieke) lage rugpijn dient een duidelijk onderscheid gemaakt te worden in acute lage rugpijn en chronische (recidiverende) lage rugpijn. Acute lage rugpijn: Het natuurlijk beloop van acute lage rugpijn is zeer gunstig; meer dan driekwart van alle patiënten is binnen een maand van zijn/haar rugpijn af, met of zonder behandeling! Bij 90% van alle mensen met aspecifieke lage rugpijn duurt de aanval korter dan 1-6 weken en geneest vanzelf (Haanen 1984). De NHG-standaard voor acute lage rugpijn van het Nederlands Huisartsen Genootschap adviseert huisartsen in Nederland dan ook om de patiënt met acute lage rugpijn te begeleiden met een standaard oefenschema met eenvoudige mobiliserende oefeningen, een continue dosering paracetamol in de eerste twee weken en, zonodig, een paar dagen bedrust.

2 Chavannes geeft in zijn proefschrift (1992) aan dat fysiotherapeutische begeleiding geen toegevoegde waarde heeft boven de NHG-standaard, en zelfs aanleiding kan geven tot somatisch fixatie, en daarmee een verlenging van het ruglijden! In zijn prospectieve, enkelblind gecontroleerde en gerandomiseerde studie werden geen significante verschillen gevonden op de variabelen pijn, aantal recidieven, duur van de recidieven en het optreden van radiculaire uitstraling wanneer de volgende 3 interventies met elkaar vergeleken werden: voorlichting/pijnstillers/oefenprotocol o.l.v. een fysiotherapeut voorlichting/pijnstillers/placebo ultra geluidbehandeling door een fysiotherapeut, en voorlichting/pijnstillers (zelfmedicatie) Het proefschrift van de huisarts Arie Faas (1993) ademt een zelfde strekking. Op basis van verschillende (internationale) studies naar het effect van fysiotherapeutische interventies in de acute fase van lage rugpijn, lijkt de fysiotherapie haar bestaansrecht te verliezen. Onlangs gaven de hoogleraren Helders en Rothstein openlijk aan dat fysiotherapeuten zullen moeten erkennen dat 80 tot 90% van de lijders aan acute lage rugpijn geen behandeling nodig heeft!! (Hermans 1995). In de acute fase van lage rugpijn (= eerste 2 weken) dient accent gelegd te worden op de differentiaaldiagnostiek om ernstige pathologie uit te sluiten (vergelijking met hoest-grieplongontsteking). "Fysiotherapeuten moeten weten wie ze willen behandelen en hoe", aldus Rothstein. Geen fysiotherapie van betekenis dus in de (sub-)acute fase. Wat dan wel? Voor hierop ingegaan kan worden dienen eerst een aantal begrippen nauwkeurig omschreven te worden. Hierbij is aansluiting gezocht bij het 'consensus'-congres "Een actieve aanpak van lage rugpijn" in oktober 1992, Papendal (zie Backx 1993). * Lage rugpijn is pijn in het lendengedeelte van de rug, en/of het bovenste bekkengebied. * Naar de duur van de pijnklacht kan een onderscheid gemaakt worden in: acute lage rugpijn < 1 week sub-acute lage rugpijn 1 tot 6 weken sub-chronische lage rugpijn 6 weken tot 3 maanden chronische lage rugpijn > 3 maanden Deze indeling is van belang om het behandelbeleid op te kunnen afstemmen. Zoals reeds aangegeven is in de eerste 1-6 weken (acute en sub-acute fase) het natuurlijk beloop van de lage rugpijn prognostisch dermate gunstig dat volstaan kan worden met voorlichting en eenvoudige pijnmedicatie. Echter, rugpijn die na 6 weken nog aanwezig is, dreigt een multifactoriëel probleem te worden waarbij de gevolgen van de kwaal steeds verder toenemen. Tal van epidemiologische studies (o.a. Haanen 1984) wijzen uit, dat de kans op een afglijden naar chroniciteit na 6 weken exponentieel toeneemt.

3 Chronische aspecifieke lage rugpijn (CALR): Lage rugpijn die langer duurt dan drie maanden, zonder dat somatische pathologie gevonden kan worden die de klacht(en) kan verklaren. (Consensus congres Papendal, 1992) Chronische aspecifieke lage rugpijn: Lage rugpijn, welke langer duurt dan 6 weken of frequent recidiveert (= terugkeert), wijst in toenemende mate op een slechte prognose. Als dit bovendien gepaard gaat met ziekteverzuim, dan neemt de kans op volledig herstel nog sterker af. Na een half jaar ziekteverzuim vanwege lage rugpijn is de kans op terugkeer in het arbeidsproces ongeveer 30-55%, en na twee jaar is deze kans vrijwel nul (McGill, Nachemson, Rosenboom in van Doorn, 1995). Naast de 'puur tijdsgebonden' factoren staan ook andere (prognostische) factoren in relatie met een ongunstig beloop: medisch meerdere voorafgaande rugpijn-episoden (hoge recidief-frequentie) langdurig en sluipend begin van de klacht-episode radiculaire uitstraling sociaal-economisch lager socio-economisch milieu lager onderwijsniveau alleenwonend persoonsgebonden neurotisch gedrag rookgedrag Met een toenemende kans op chroniciteit naarmate de tijd verstrijkt zijn de volgende uitgangspunten voor het behandelbeleid van belang: acute pijn (< 1 week): geruststelling / voorlichting / continue pijnmedicatie / gedoseerde bedrust (< 2 dagen) sub-acute rugpijn (1-6 weken): voorlichting / terugkeer naar werk / rugscholing en training belastbaarheid sub-chronische rugpijn (6 weken - 3 maanden): intensieve screening op risicofactoren zowel medisch als ook psychosociaal / intensieve trainingsinterventie met cognitief gedragsmatige aanpak / 'workhardening' / psychosociale interventies waar nodig chronische rugpijn (> 3 maanden): multidisciplinaire aanpak / revalidatie- / cognitief gedragsmatig pijnprogramma (o.a. intensieve belastbaarheidstraining)

4 STOORNISSEN, BEPERKINGEN, HANDICAPS "We zullen af moeten van het fysiotherapeutische focus op alleen de bestrijding van pijnklachten. Waar het echt om draait, is wat fysiotherapeuten bereiken op het gebied van genezing of opheffing van beperkingen." Hiermee raakt de Amerikaanse hoofdredacteur van het vakblad Physical Therapy Rothstein aan het groeiend inzicht dat het accent van fysiotherapeutische interventies niet alleen gericht moet zijn op het aanpakken van stoornissen zoals pijn, stijfheid, bewegingsvermindering en spierzwakte. De kern van de behandeling dient gericht te zijn op functieherstel in de zin van het verminderen van beperkingen in het dagelijks functioneren en, zo mogelijk ook handicaps in het sociaalmaatschappelijk functioneren. De vraag of vermindering van pijn (en zeker chronische pijn) doelstelling moet zijn van therapeutische begeleiding, wordt de laatste jaren in toenemende mate in twijfel getrokken. (Vrancken 1989, Linssen 1990, Winter 1990, Remerie 1992) Bij chronische pijnproblematiek, en dus ook bij chronische lage rugpijn, zijn nociceptie, pijngewaarwording, pijnbeleving en pijngedrag dermate met elkaar verstrengeld geraakt, dat een multidisciplinaire aanpak als onontkoombaar geacht wordt. Pijn staat dan niet meer als een fenomeen op zich, maar manifesteert zich als een gesteldheid met enorme intrapsychische en psychosociale consequenties voor de patiënt en diens' omgeving. Zowel arts, fysiotherapeut, psycholoog, ergotherapeut, maatschappelijk werk, anesthesist en activiteitenbegeleider zijn inmiddels vaste kerndiscipline's in revalidatiecentra die "pijnprogramma's" aanbieden. Een van de essentiële onderdelen van dergelijke pijnprogramma's is de intensieve training van de lichamelijke conditie en belastbaarheid (o.a. Winter 1992). Er bestaat een hoge correlatie tussen een grote algemene (romp)spierkracht en het niet hebben van lage rugpijn. Omgekeerd wordt ook wel gesproken van het 'deconditioning syndrome' (naar Mayer, 1987 in Backx 1993) waarbij pijn aanleiding geeft tot inactiviteit welke weer leidt tot afname van de algehele spierkracht en algemeen uithoudingsvermogen, wat weer hoog correleert met het hebben van lage rugklachten. Tijdens de belastbaarheidtraining (kracht, duurkracht en algemeen uithoudingsvermogen) leert de rugpijnpatiënt deze 'deconditioning' te doorbreken. Bovendien leert de patiënt zich goed te stabiliseren tijdens rugbelastende situaties, en deze goed op te vangen. Er kan hierbij goed gebruikt gemaakt worden van apparatuur voor krachttraining. Vergroting van de fysieke belastbaarheid, met daarin geïntegreerd een stuk rugscholing, lijken nieuwe interventiemogelijkheden voor de fysiotherapeut die meer recht doen aan moderne inzichten inzake lage rugpijn, en recht doen aan de specifieke deskundigheid van de fysiotherapeut op het terrein van het bewegend functioneren van de mens.

5 In de trainingsbegeleiding is een cruciale rol weggelegd voor fysiotherapeuten. Zij zijn de meest geschikte discipline vanwege hun kennis van het functioneren en dysfunctioneren van het houdings- en bewegingsapparaat van mensen. Een gediplomeerde LO-er (lichamelijke opvoeding) of CIOS-er heeft wel de kennis van trainingsleer en inspanningsfysiologie, maar mist de mogelijkheid om fysiek dysfunctioneren in de context van de pathologie te zien. De fysiotherapeut heeft deze mogelijkheid wel. Echter alleen met deze kennis is de fysiotherapeut er nog niet (van Gestel 1992). De 'trainings-therapeut' zal bovendien moeten beschikken over een ruime kennis van, en een brede ervaring moeten hebben in de vakgebieden inspanningsfysiologie en trainingsleer. Daarenboven zal hij/zij een duidelijke visie ontwikkeld moeten hebben over de denkkaders meerdimensionaal belasting-belastbaarheids-model en (psychologische) coping-strategieën; deze zijn onmisbaar om de trainingsleer te kunnen integreren met de (patho-)fysiologie. Genoemde kennisdomeinen worden niet standaard onderwezen in het basiscurriculum fysiotherapie; de fysiotherapeut die zich wil bekwamen in Paramedische Trainingsbegeleiding / Medisch Fitness / Fysiofitness / Fysiosport (of welke naam er ook aan gegeven wordt) zal zich moeten bijscholen in de ontbrekende kennisdomeinen.